Патогенетическое и клинико диагностическое значение индукторов апоптоза каспазы 9 и fas-l в плановом достижении ответа на терапию гливеком у больных хроническим миелолейкозом 14. 01. 04 внутренние болезни icon

Патогенетическое и клинико диагностическое значение индукторов апоптоза каспазы 9 и fas-l в плановом достижении ответа на терапию гливеком у больных хроническим миелолейкозом 14. 01. 04 внутренние болезни



Смотрите также:
Клинико-диагностическое и прогностическое значение индукторов апоптоза-каспазы 9 и sfas L в...
Влияние концентрации гливека в плазме крови и режима терапии на достижение оптимального ответа и...
Клинико диагностическое значение исследования функционального состояния сосудистого эндотелия...
Роль полиморфных вариантов генов, участвующих в рецепторном пути индукции апоптоза ( fadd...
25-29 апреля 2011 года...
Клинико-функциональные особенности и терапевтическая тактика при билиарно й недостаточности у...
Редакционная статья...
Клинико-патогенетическое значение генетических модификаций и нарушения иммунорегуляторных...
Клинико-патогенетическое значение свободнорадикальных процессов у детей...
Клинико патогенетическое обоснование местного и системного воздействия низкоинтенсивного...
Нарушение состава кишечной микрофлоры в механизмах формирования клинических проявлений у больных...
Клинико-функциональная характеристика и возможности восстановительного лечения больных...



скачать


На правах рукописи


КОВАЛИНСКАЯ ИРИНА СЕРГЕЕВНА


ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ И КЛИНИКО - ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИНДУКТОРОВ АПОПТОЗА КАСПАЗЫ 9 И FAS-L В ПЛАНОВОМ ДОСТИЖЕНИИ ОТВЕТА НА ТЕРАПИЮ ГЛИВЕКОМ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ МИЕЛОЛЕЙКОЗОМ


14.01.04 – внутренние болезни


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук


Астрахань – 2012

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации


^ Научный руководитель кандидат медицинских наук, доцент

Заклякова Людмила Владимировна


Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Ефремова Ольга Алексеевна


доктор медицинских наук, профессор

^ Осадчук Алексей Михайлович



Ведущая организация: Государственное бюджетное

образовательное учреждение высшего

профессионального образования

«Волгоградский государственный

медицинский университет»

Министерства здравоохранения и

социального развития Российской

Федерации


Защита состоится « ___ » _________ 2012 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.005.01 при ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (414000 г. Астрахань, ул. Бакинская, 121)


С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации


Автореферат разослан « ___ » ___________ 2012 г.


Учёный секретарь

диссертационного совета Д 208.005.01

кандидат медицинских наук, доцент Л.В. Заклякова


^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ


Актуальность темы

На современном этапе развития гематологии претерпели значительные изменения взгляды на многие проблемы диагностики, мониторинга, лечения и прогноза больных хроническим миелолейкозом (ХМЛ). Однако, несмотря на достигнутые за последнее десятилетие успехи терапии ХМЛ (развитие полных генетических и молекулярных ремиссий), в связи с применением ингибиторов тирозинкиназ, у части больных заболевание прогрессирует до бластного криза (Туркина А.Г., Хорошко Н.Д., 2008).

Цитогенетический маркер заболевания - хромосомная транслокация t(9;22),(q34;q11), называемая филадельфийской хромосомой (Ph+). В результате данной транслокации образуется химерный ген BCR-ABL, продукт которого - белок р210 является тирозинкиназой с повышенной активностью. Тирозинкиназы - энзимы, опосредующие множество биологических эффектов, ведущим из которых является усиление пролиферации и снижение апоптоза в гемопоэтических предшественниках (Волкова М.А., 2004).

Развитие лейкоза и  опухолевый рост являются следствием дисбаланса между пролиферацией клеток и программированной клеточной смертью (Барышников А.Ю., 2001). Центральным звеном в механизме апоптоза является протеолитическая система, включающая семейство белков, называемых каспазами. Активация каспаз ведет к запуску протеолитического каскада реакций, ведущих к гибели клетки. Активатором рецепторного пути апоптоза является Fas/Apo-1 антиген (CD95) - гликопротеин из семейства рецептора фактора некроза опухоли и его лиганд - Fas-лиганд (Владимирская Е.Б., 2002, Райхлин Н.Т., 2002). Устойчивость опухоли к действию цитостатических препаратов остается одной из основных проблем в лечении гемобластозов. До настоящего времени остается открытым вопрос, какие механизмы влияют на устойчивость Ph-позитивных клеток к апоптозу (Ставровская, А.А., 2002, Туркина А.Г., Хорошко Н.Д., 2007). Клинических работ по изучению индукторов апоптоза – каспазы 9 и sFas – L у больных ХМЛ, получающих гливек в литературе нет. В связи с этим, выбранная для исследования тема, является актуальной и имеет как теоретическое, так и практическое значение.


^ Связь темы с основным планом научной работы учреждения

Тема диссертационной работы является фрагментом комплексной темы: «Современные аспекты диагностики, мониторинга лечения и прогноза у больных хроническим миелолейкозом в отдельных популяциях Южного Федерального округа», номер госрегистрации - 01201000902, протокол №45 Центральной проблемной комиссии от 26.10.2009 г., утверждена на Учёном совете 09.12.2009 г.

Комплексная тема выполняется в рамках Проблемы ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России: «Белки-маркёры и молекулярные основы патологических процессов», Код ГРНТИ 31.27.03.


Цель исследования

Выявить патогенетическое и клинико-диагностическое значение взаимосвязи развития плановых клинических, цитогенетических и молекулярных ответов на терапию гливеком у больных хроническим миелолейкозом и концентрации в сыворотке крови маркеров индукции апоптоза каспазы 9 и sFAS-L.


^ Задачи исследования

1. Провести анализ достижения клинических ответов согласно критериям ELN-2009 у больных хроническим миелолейкозом в контрольных точках лечения гливеком 6, 12, 18 месяцев терапии и цитогенетического, молекулярного ответов в дополнительный срок - 24 месяца терапии

2. Выявить влияние некоторых медико-биологических факторов на результаты лечения гливеком больных хроническим миелолейкозом в первые 24 месяца терапии

3. Определить концентрацию каспазы 9 и sFAS-L в сыворотке крови в контрольной группе здоровых доноров

4. Выявить взаимосвязь концентрации каспазы 9 в сыворотке крови больных хроническим миелолейкозом и достижения клинических, цитогенетических и молекулярных ответов в срок до 24 месяцев терапии гливеком

5. Определить клинико - диагностическое и прогностическое значение концентрации индуктора апоптоза - sFas-L в достижении клинических, цитогенетических и молекулярных ответов у больных хроническим миелолейкозом в срок до 24 месяцев терапии гливеком

^ Научная новизна исследования

Впервые определены нормальные значения концентрации индукторов апоптоза - каспазы 9 и sFas-L в сыворотке крови в контрольной группе у доноров Астраханской области и сопоставлены с концентрацией их у больных ХМЛ.

Впервые доказано однонаправленное участие в патогенезе ХМЛ двух индукторов апоптоза – каспазы 9 и sFAS-L.

Активация апоптоза имеет патогенетическое значение для элиминации Ph+ клона, медикаментозно обусловлена применением гливека.

Доказано участие каспазозависимого и FAS-индуцированного апоптоза на самых ранних этапах терапии: на 6 месяцев повышена концентрация при всех видах ответа на лечение гливеком, что обусловлено наличием Ph+ клона. Повышение концентрации каспазы 9 и sFAS-L в сыворотке крови больных хроническим миелолейкозом компенсаторное - прогностически благоприятно, направлено на элиминацию Ph+ клона.

Впервые доказана активация каспазозависимого и FAS-опосредованного апоптоза в 18 месяцев терапии при эскалации дозы гливека до 600 мг в сутки для преодоления первичной и вторичной резистентности к препарату.

Установлено, что пролонгация терапии гливеком с увеличением его дозы при сохранении БМО/ПМО, достигнутого в 18 месяцев лечения и доказанного молекулярно-генетическим исследованием, к 24 месяцам терапии впервые приводит к нормализации концентрации как каспазы 9, так и sFAS-L, что свидетельствует об элиминации Ph+ клона клеток.

^ Практическая ценность исследования

Проведённый мониторинг лечения гливеком больных ХМЛ с различным сроком предлеченности в популяции больных Астраханской и Волгоградской областей выявил увеличение количества больных с неудачей терапии гливеком к 18 месяцам (по сравнению с 6-ю и 12-ти месяцами) терапии за счёт развития первичной или вторичной резистентности к препарату.

Повышение концентрации каспазы 9 и sFAS-L в сыворотке крови на ранних этапах терапии ХМЛ при большой массе Ph+ клона прогностически благоприятно и способствует элиминации патологического клона.

Повышение дозы гливека до 600 мг на 18 месяцев терапии в связи с первичной и вторичной резистентностью к препарату стимулирует казпазозависимый и FAS-опосредованный апоптоз, что выражается в повышении концентрации данных маркёров в сыворотке крови. Самые высокие значения концентрации sFAS-L (3-х кратное против нормы) в сыворотке крови больных ХМЛ способствуют достижению оптимальных ответов и БМО/ПМО, что патогенетически оправдано и прогностически благоприятно.

Нормальную концентрацию sFAS-L и каспазы 9 в сыворотке крови больных ХМЛ с достижением БМО/ПМО к 24 месяцам лечения следует рассматривать как благоприятный признак, подтверждающий элиминацию Ph+ клона

Определение концентрации каспазы 9 служит дополнительным прогностическим тестом, характеризующим патогенез ХМЛ (наличие или элиминацию Ph+ клона клеток) на всех ранних точках мониторирования болезни (6-24 месяца).

Определение концентрации каспазы 9 и sFAS-L в сыворотке крови методом твёрдофазного иммуноферментного анализа - доступный, экономичный тест, который может выполняться в лечебно-профилактическом учреждении.


^ Основные положения, выносимые на защиту

  1. Несмотря на длительную предлеченность, терапия гливеком у больных ХМЛ приводит к редукции Ph-позитивного клона и восстановлению Ph-негативного кроветворения у 44% больных к 24 месяцам лечения

  2. Выявлено влияние на частоту достижения полных цитогенетических ответов на 24 месяца терапии гливеком низкого прогностического риска по J.Sokal

  3. Доказаны патогенетическое и клинико-диагностическое значение концентрации каспазы 9 и sFAS-L в сыворотке крови у больных ХМЛ с неудачей терапии, оптимальным, субоптимальным ответах на терапию гливеком в контрольных точках 6, 12, 18 месяцев

  4. Выявлена взаимосвязь концентрации каспазы 9 и sFAS-L в сыворотке крови у больных ХМЛ и достижения полного цитогенетического и большого/полного молекулярных ответов на 24 месяца терапии гливеком

  5. Определение концентрации индукторов апоптоза каспазы 9 и sFAS-L у больных ХМЛ, получающих лечение гливеком, является дополнительным патогенетическим и прогностическим критерием течения заболевания

^ Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику работы гематологической службы Государственного учреждения здравоохранения «Александро-Мариинская областная клиническая больница» г. Астрахани, в лекционный материал кафедры факультетской терапии и профессиональных болезней с курсом последипломного образования ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития Российской Федерации.

^ Публикации и апробация работы

Основные положения диссертации представлены на Российской научно-практической конференции «Терапевтические проблемы пожилого человека» (г. Санкт-Петербург, 2009 года), итоговых научно-практических конференциях сотрудников академии, врачей города и области (г. Астрахань, 2009г., 2010г., 2011г.), конференции «Лекарство и здоровье человека» (г. Астрахань, 2010г., 2011г.), конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения опухолевых заболеваний крови и лимфатической ткани» (г. Санкт-Петербург, 2010г., 2011г.). По материалам диссертации опубликовано 18 научных работ, в т.ч., 4 работы в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ. Работа апробирована на межкафедральном заседании ГБОУ ВПО АГМА.


^ Структура и объем работы

Диссертация изложена на 132 страницах машинописи и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 79 отечественных и 126 иностранных источников. Текст диссертации иллюстрирован 28 таблицами, 27 рисунками и 4 клиническими примерами


^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследование проспективное, продольное. Наблюдение за больными хроническим миелолейкозом проводилось в гематологическом отделении, консультативной поликлинике Государственного учреждения здравоохранения «Александро-Мариинская областная клиническая больница» г. Астрахани и в поликлинике Государственного учреждения здравоохранения Волгоградский областной клинический онкологический диспансер №1» в период с 2007 по 2010 гг.

Были изучены 72 амбулаторные карты больных ХМЛ. Длительность лечения гливеком составила от 1 до 24 месяцев. Продолжительность заболевания до начала терапии гливеком была от 0 до 87 месяцев. Все больные имели клинико-морфологическое и цитогенетическое подтверждение диагноза хронического миелолейкоза. Характер ответа на лечение определялся согласно критериям Европейского общества по изучению хронического миелолейкоза European Leukemia Net (ELN-2009). На момент диагностики заболевания и при проведении мониторинга терапии гливеком проводились следующие исследования: общий анализ крови, миелограмма, стандартное цитогенетическое исследование костного мозга, при необходимости - флуоресцентная in situ гибридизация хромосом(FISH), молекулярно-генетическое исследование крови методом ПЦР в режиме реального времени. Анализ групп риска проводился по J.Sokal (1984г.).

Используя критерии включения и исключения из исследования, была сформирована группа из 54 больных хроническим миелолейкозом. Возраст больных колебался от 23 до 78 лет, большинство составили лица среднего возраста (41-60 лет). Средний возраст составлял 55±1,88 лет, соотношение мужчин и женщин в исследовании 1:1(27 мужчин и 27 женщин). Критерии включения: хроническая фаза хронического миелолейкоза (определялась согласно рекомендациям ВОЗ-2008); терапия гливеком в течение 24 месяцев (без учёта предлеченности и длительности заболевания до назначения гливека). Критерии исключения: больные ХМЛ, не получающие гливек или получающие гливек менее 24 месяцев; пациенты в стадии акселерации и бластного криза; пациенты с сопутствующей патологией, при которой может повышаться концентрация маркеров апоптоза sFasL и каспазы 9 (ревматоидный артрит, токсический эпидермальный некролиз, онкозаболевания, множественная миелома, неходжкинская лимфома, заболевания печени). Перед включением в исследование всеми пациентами подписывалось информированное согласие.

Концентрацию индукторов апоптоза sFas-L и каспазы 9 в сыворотке крови определяли с помощью иммуноферментного набора фирмы Bender MedSystems (Австрия), используя аппаратуру для иммуноферментного анализа (Universal Microplate Reader, Auto Strip Waiher, VORTEMP BIO-TEK INSTRUMENTS, INC).

В контрольную группу вошли 30 здоровых доноров: 20 мужчин и 10 женщин, сопоставимые по возрасту группе больных ХМЛ, жители Астраханской области. Статистическая обработка данных проводилась при помощи статистической программы STATISTIСA 7. Для каждого показателя и групп наблюдения вычисляли среднее значение, ошибку средней арифметической. Учитывая объем наблюдений, при статистических расчетах использовались формулы для малых групп. Был использован непараметрический метод статистической обработки - критерий Манна-Уитни. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимали равным 0,05.


^ Результаты исследования и обсуждение

Наблюдение за больными ХМЛ проводилось в амбулаторных и стационарных условиях. Начальная доза гливека в хронической фазе заболевания составляла 400 мг/сут. При недостижении плановых цитогенетических и молекулярных ответов в срок (согласно критериям ELN-2009) или потере полного гематологического, полного цитогене- тического и большого молекулярного ответов доза гливека повышалась до 600 мг/сутки. Эффективность терапии гливеком оценивалась согласно рекомендациям ELN-2009. Так как исследование началось в 2006 году, согласно критериям ELN-2006 - первая контрольная точка оценки цитогенетического ответа была в 6 месяцев терапии гливеком. На первом этапе работы оценивался клинико-гематологический ответ через 3 месяца терапии гливеком (полный гематологический ответ достигнут у 83,3% больных, не удалось его получить у 16,7% больных).

Согласно рекомендациям ELN-2009, через 6 месяцев терапии для определения вида клинического ответа необходимо оценить гематологический и цитогенетический ответы. Через 6 месяцев терапии гливеком оптимальный ответ достигнут у 55,6%, субоптимальный у 11,1% больных ХМЛ. Неудача терапии зафиксирована у 33,3% больных. В следующей контрольной точке - 12 месяцев терапии гливеком значительно снизился процент достижения оптимального ответа с 55,6% до 35,2%. Снижение произошло за счет перехода больных в группу субоптимального ответа и неудачи терапии. Процент достижения субоптимального ответа вырос с 11,1% до 20,4%, неудачи терапии с 33,3% до 44,4%. Согласно критериям ELN-2009, через 18 месяцев лечения гливеком оптимальным считается достижение большого молекулярного ответа. Через 18 месяцев терапии гливеком оптимальный ответ достигнут у 25,9%, субоптимальный у 18,5% больных ХМЛ. Неудача терапии зафиксирована у 55,6% больных. Анализируя полученные данные, мы пришли к выводу: максимальный процент (55,6%) оптимального ответа регистрируется в 6 месяцев терапии, прогрессивно снижается к 18 месяцам в два раза - до 25,9%. Неудача терапии, в свою очередь, вырастает с 33,3% до 55,6% (рис.1).





Рисунок 1. Динамика ответов в различные сроки лечения

На момент начала терапии всем больным был назначен гливек в дозе 400 мг/сут. С 6 месяцев терапии растет число пациентов, получающих гливек в дозе 600 мг в связи с недостижением оптимального ответа с 18% до 69% в 24 месяца. На рисунке 2 представлен анализ динамики увеличения дозы гливека с 400 мг до 600 мг.




Рисунок 2. Динамика увеличения дозы гливека


Далее мы проанализировали структуру ответа у больных ХМЛ через 18 месяцев терапии гливеком, так как планируемый через 18 месяцев терапии ответ – большой молекулярный ответ.


Рисунок 3. Мониторинг терапии гливеком через 18 месяцев терапии гливеком


Как представлено на рисунке 3, процент достижения ПЦО через 18 месяцев терапии гливеком составляет 44,4%, отсутствие ПЦО регистрируется у 56,6% больных. БМО регистрируется у 25,9% больных, не достигают БМО 74,1% больных. Для более детального анализа ответа на терапию гливеком и влияния увеличенной дозы гливека, был проведен анализ цитогенетических и молекулярных ответов в дополнительной контрольной точке лечения - 24 месяца в исследуемой группе больных. Представленная на рисунке 4 диаграмма демонстрирует, что процент достижения ПЦО через 24 месяца терапии гливеком составляет 44,4%, отсутствие ПЦО регистрируется у 56,6% больных. БМО регистрируется у 42, 6% больных, не достигает БМО 57,4% больных. Таким образом, мы видим, что увеличение дозы гливека улучшает результаты лечения за счет увеличения глубины ответов – увеличилось количество БМО с 25,9% до 42,6%.




Рисунок 4. Мониторинг терапии гливеком через 24 месяца


Однако, несмотря на увеличение дозы гливека до 600 мг, остается группа больных, резистентных к лечению гливеком.

С целью поиска предикторов ответа на терапию гливеком нами был проведен сравнительный анализ влияния на результаты лечения некоторых клинических показателей: возраста на момент диагностики заболевания, общей длительности заболевания, предлеченности, групп риска по J.Sokal в 2-х контрольных точках исследования: 1 - на 18 месяцев лечения гливеком - конечная точка оценки клинического ответа, согласно критериям ELN-2009; 2 – на 24 месяца терапии гливеком - конечная контрольная точка оценки терапии согласно цели нашего исследования. Мы изучили взаимосвязь перечисленных выше параметров с цитогенетическим и молекулярным ответами. Достоверных различий не получено. Анализируя данные результаты, мы пришли к выводу, что ответ на терапию гливеком на ранних этапах лечения (до 24 месяцев терапии) не зависит от возраста на момент диагностики заболевания, общей длительности заболевания, предлеченности. Продолжая поиск возможных факторов, влияющих на исход лечения, мы проанализировали группы риска по J.Sokal. Проведенный анализ показал, что в общей группе обследованных больных с низким риском - 45%, с промежуточным риском - 33%, с высоким риском - 22% больных ХМЛ. Далее мы проанализировали – оказывает ли влияние степень риска по J.Sokal в нашем исследовании на результаты лечения.

Таблица 1

Анализ результатов лечения больных ХМЛ на 18 месяцев терапии гливеком в зависимости от групп риска по J.Sokal


Ответ

на лечение

Группа риска по J.Sokal

Низкий

Промежуточный

Высокий

Оптимальный ответ (1)

35,7%*

35,7%

28,6%*

Субоптимальный ответ (2)

70,0%**

20,0%**

10,0%**

Неудача терапии (3)

40,0%*

36,7%

23,3%*

Примечание:

* - p<0,05, достоверность различия показателей с группой

**- p<0,05, достоверность различия показателей в группах риска

Представленный анализ выявил, что при всех видах ответа на терапию преобладают больные с низким риском. Анализ цитогенетического ответа на 24 месяца терапии гливеком в зависимости от группы риска J.Sokal показал, что процент достижения полного цитогенетического ответа значительно выше у больных с низким риском по шкале J.Sokal (рисунок 5).





Рисунок 5. Характер цитогенетических ответов на 24 месяца лечения в зависимости от прогностических факторов J.Sokal


Проведенный нами анализ не позволил ответить на следующие вопрос: почему одни больные отвечают оптимальным ответом на лечение, а другие демонстрируют резистентность? Этот вопрос требует поиска причины столь разных ответов. В связи с тем, что одним из основных механизмов развития ХМЛ является снижение апоптоза, а залогом его успешной терапии является усиление апоптоза с помощью ингибитора тирозинкиназ (гливека), мы поставили перед собой задачи изучить в этом аспекте два индуктора апоптоза: каспазу 9 и sFAS-L.


^ Изучение концентрации индуктора апоптоза каспазы 9 в сыворотке крови больных ХМЛ

На первом этапе работы изучена концентрация каспазы 9 в сыворотке крови 30 здоровых доноров. Показатели варьировали в диапазоне от 0,97 до 4,17 ng/ml. Среднее значение каспазы 9 составило 2,03±0,13 ng/ml. Данный результат принят за норму (контрольная группа).

Нами был проведен сравнительный анализ концентрации каспазы 9 у больных ХМЛ на различных сроках лечения гливеком с учетом критериев ответа на терапию. Следуя данным критериям, мы определили концентрацию каспазы 9 в стандартных контрольных точках лечения – 6, 12, 18 месяцев терапии (таблицы 2, 3, 4). Учитывая ответ на терапию, больные были разделены на три группы: оптимальный ответ, субоптимальный ответ, неудача терапии.

Таблица 2

Концентрация каспазы 9 в сыворотке крови у больных ХМЛ в контрольной точке 6 месяцев терапии гливеком

Концентрация каспазы 9, ng/ml


Контрольная

группа (n=30)

Оптимальный

ответ (n=30)


Субоптимальный

ответ (n=6)


Неудача терапии

(n=18)

2,03±0,13

2,74±0,04

2,07±0,01

2,93±0,04


Достоверность различия

p<0,05

p>0,05

p1<0,05

p<0,05

p2<0,05

p3>0,05

Примечание: р – достоверность различия показателей по сравнению с контролем

р1 - достоверность различия показателей группы субоптимального ответа по сравнению с группой оптимального ответа

р2 – достоверность различия показателей группы неудачи терапии по сравнению с группой субоптимального ответа

р3 - достоверность различия показателей группы неудачи терапии по сравнению с группой оптимального ответа


Анализ таблиц 2, 3, 4 свидетельствует о том, что на ранних сроках терапии больных ХМЛ (большая масса Ph+) клона, концентрация индуктора апоптоза каспазы 9 повышена и при оптимальном ответе, и при неудаче терапии. Неудача терапии – это присутствие Ph+ клона. Оптимальный ответ на ранних этапах терапии, безусловно, также свидетельствует о наличии Ph+ клона (на 6 мес. – нет ещё ПЦО, на 12 мес. – нет ещё БМО/ПМО, на 18 мес. даже при наличии только что достигнутого БМО/ПМО, есть остаточная - минимальная болезнь, не определяемая в настоящее время существующими методами диагностики). Поэтому повышение концентрации каспазы 9 имеет диагностическое (свидетельствует о наличии Ph+ клона) и патогенетическое значение (необходимая, «по требованию» активация апоптоза по данному пути). При субоптимальном ответе объяснимых значений не получено (либо – норма на 6 мес. терапии, либо достоверное снижение).

Таблица 3

Концентрация каспазы 9 в сыворотке крови у больных ХМЛ в контрольной точке 12 месяцев терапии гливеком

Концентрация каспазы 9, ng/ml

Контроль(n=30)

Оптимальный

ответ (n=19)

Субоптимальный

ответ (n=11)

Неудача терапии

(n=24)

2,03±0,13

2,71±0,09

1,68±0,10


2,89±0,06


Достоверность различия

p<0,05


p<0,05

p1<0,05


p<0,05

p2<0,05

p3>0,05

Примечание: р – достоверность различия показателей по сравнению с контролем

р1 - достоверность различия показателей группы субоптимального ответа по сравнению с группой оптимального ответа

р2 – достоверность различия показателей группы неудачи терапии по сравнению с группой субоптимального ответа

р3 - достоверность различия показателей группы неудачи терапии по сравнению с группой оптимального ответа


Таблица 4

Концентрация каспазы 9 в сыворотке крови у больных ХМЛ в контрольной точке 18 месяцев терапии гливеком

Концентрация каспазы 9, ng/ml

Контроль

(n=30)

Оптимальный

ответ (n=14)

Субоптимальный

ответ (n=10)

Неудача терапии

(n=30)

2,03±0,13

2,70±0,07


1,86±0,17

2,87±0,05


Достоверность различия

p<0,05


p<0,05

p1<0,05


р<0,05

p2<0,05

p3>0,05

Примечание: р – достоверность различия показателей по сравнению с контролем

р1 - достоверность различия показателей группы субоптимального ответа по сравнению с группой оптимального ответа

р2 – достоверность различия показателей группы неудачи терапии по сравнению с группой субоптимального ответа

р3 - достоверность различия показателей группы неудачи терапии и оптимального ответа

При анализе терапии гливеком на 24 месяца: у больных как достигших, так и не достигших ПЦО, концентрация каспазы 9 повышена (2,27±0,04 ng/ml и 2,45±0,03 ng/ml) соответственно; во втором случае достоверно по отношению к контролю), патогенетически оправдана.

При анализе концентрации каспазы 9 в зависимости от молекулярных ответов через 18 месяцев терапии гливеком выявлено достоверное повышение концентрации каспазы 9 по сравнению с контролем в исследуемых группах как при наличии, так и при отсутствии БМО/ПМО. К этому сроку была проведена эскалация дозы гливека до 600 мг в сутки в связи с резистентностью к препарату у 69% больных, поэтому активация апоптоза медикаметозно обусловлена и имеет положительное значение для улучшения результатов лечения в более поздние сроки. Достоверных различий между группами больных ХМЛ, достигших БМО/ПМО и не достигших БМО, не обнаружено (2,70±0,07 ng/ml и 2,53±0,05 ng/ml соответственно).

Далее мы проанализировали изменение концентрации каспазы 9 в данных группах больных ХМЛ в срок 24 месяца терапии гливеком в зависимости от достижения и недостижения БМО/ПМО (2,12±0,02 ng/ml и 2,48±0,05 ng/ml соответственно). Анализируя результаты, мы видим первую достоверную цифру концентрации каспазы, не отличающуюся от нормы только через 24 месяца при наличии БМО/ПМО. Речь идёт об элиминации опухолевого клона.


^ Изучение концентрации индуктора апоптоза sFAS-L в сыворотке крови больных ХМЛ


Среднее значение FAS-L в контрольной группе составило 0,11±0,01 ng/ml.

В результате проведенного анализа, определено, что концентрация sFAS-L у больных ХМЛ на 6 месяцев лечения гливеком выше контроля при всех видах ответа на терапию. Достоверных различий между группами больных с оптимальным (0,15±0,04 ng/ml), субоптимальным ответом (0,15±0,02 ng/ml) и неудачей терапии (0,16±0,01 ng/ml) нет.

Это указывает на участие FAS-опосредованного апоптоза в самых ранних процессах ответа на лечение гливеком больных ХМЛ.

Как представлено в таблице 5, наибольшее значение концентрации sFAS-L в срок 12 месяцев терапии гливеком зарегистрировано у больных с неудачей терапии 0,17±0,01 ng/ml.


Таблица 5

Концентрация sFAS-L в сыворотке крови у больных ХМЛ в контрольной точке 12 месяцев терапии гливеком

Концентрация sFAS-L, ng/ml

Контроль (n=30)

Оптимальный ответ

(n=19)

Субоптимальный

ответ (n=11)

Неудача терапии

(n=24)

0,11±0,01

0,12±0,01

0,13±0,01

0,17±0,01

Достоверность различия

p>0,05


p>0,05

p1>0,05


p<0,05

p2<0,05

p3<0,05

Примечание: р – достоверность различия показателей по сравнению с контролем

р1 - достоверность различия показателей группы субоптимального ответа по сравнению с группой оптимального ответа

р2 – достоверность различия показателей группы неудачи терапии по сравнению с группой субоптимального ответа

р3 - достоверность различия показателей группы неудачи терапии по сравнению с группой оптимального ответа


Достоверное увеличение концентрации sFAS-L в сыворотке крови больных ХМЛ на 18 месяцев лечения гливеком (табл. 6) определено у всех больных, особенно в группе с оптимальным ответом на терапию 0,32±0,12 ng/ml. Объяснение этому можно найти, вернувшись к данным по мониторингу терапии: в срок 6 месяцев терапии гливеком больных с оптимальным ответом было 30 (55,6%), с неудачей терапии 18 (33,3%). К 18 месяцам больных с оптимальным ответом – 14 (25,9%), значительно увеличилось количество больных с неудачей терапии 30 (55,6%).

Таблица 6

Концентрация sFAS-L в сыворотке крови у больных ХМЛ в контрольной точке 18 месяцев терапии гливеком

Концентрация sFAS-L, ng/ml

Контроль (n=30)

Оптимальный ответ

(n=14)

Субоптимальный ответ (n=10)

Неудача терапии

(n=30)

0,11±0,01

0,32±0,12

0,15±0,02

0,16±0,01

Достоверность различия

p<0,05

p<0,05

p1<0,05

p<0,05

p2>0,05

p3<0,05

Примечание:

р – достоверность различия показателей по сравнению с контрольной группой

р1 - достоверность различия показателей группы субоптимального ответа по сравнению с группой оптимального ответа

р2 – достоверность различия показателей группы неудачи терапии по сравнению с группой субоптимального ответа

р3 - достоверность различия показателей группы неудачи терапии по сравнению с группой оптимального ответа

Следует отметить также, что именно в срок 18 месяцев большинство пациентов (69%) стали получать гливек в дозе 600 мг (в срок 6 месяцев получали 18% больных). В данном случае мы видим дозозависимую, медикаментозно обусловленную активацию FAS-ассоциированного апоптоза при всех видах ответа. Самая высокая концентрация sFAS-L (3-х кратно увеличенная к норме) отмечена при достижении самого лучшего – оптимального ответа. Таким образом, высокая концентрация sFAS-L на увеличение дозы гливека (одним из механизмов действия, которого является активация апоптоза) - прогностически благоприятна, может способствовать преодолению резистентности к гливеку. Как следует из анализа, проведённого выше, с 18 месяцев до 24 месяцев количество БМО увеличилось с 25,9% до 42, 6%. Далее мы сравнили уровни концентрации sFAS-L у больных, достигших и не достигших полного цитогенетического ответа в контрольных точках лечения 12 и 24 месяца терапии.

Таблица 7

Анализ концентрации sFAS-L у больных, достигших и не достигших полного цитогенетического ответа

Ответ на лечение

Концентрация sFAS-L

Контроль

12 мес.

24 мес.

ПЦО

0,11±0,01 ng/ml

(n=19)

0,12±0,04

(n=24)

0,12±0,01

Нет ПЦО

0,11±0,01 ng/ml

(n=35) 0,16±0,01*; **


(n=30) 0,18±0,01 *; **

Примечание:*р <0,05, достоверность различия показателей по сравнению с контролем

**р1<0,05, достоверность различия показателей между группами ПЦО и нет ПЦО


Проведенный анализ показал, что концентрация sFAS-L достоверно повышена по сравнению с контролем в группе больных с отсутствием ПЦО в контрольных точках оценки лечения гливеком – 12 и 24 месяца, что свидетельствует как о наличии Ph+ клона, так и о запуске апоптоза «по потребности». В группе больных с ПЦО статистически значимых различий с контрольной группой нет.

Далее мы изучили уровень концентрации sFAS-L в зависимости от достижения молекулярного ответа. Как представлено в таблице 8, у больных, достигших БМО/ПМО в срок 18 месяцев, регистрируется 3-х кратное повышение концентрации sFAS-L, подтверждая максимальную активность процессов FAS-опосредованного апоптоза именно в этот период (на увеличение дозы гливека до 600 мг). У больных с отсутствием БМО/ПМО также сохраняются высокие значения концентрации sFAS-L (как и на всех сроках в группе неудачи терапии).

Таблица 8

Концентрация sFAS-L у больных ХМЛ с различным молекулярным ответом через 18 месяцев терапии гливеком

Молекулярный ответ

Концентрация sFAS-L

Контроль (n=30)

18 мес.


БМО/ПМО

0,11±0,01 ng/ml

(n=14)

0,32±0,12 *; **


Нет БМО/ПМО


0,11±0,01 ng/ml

(n=40)

0,16±0,01 *; **


Примечание:

* p<0,05, достоверность различия показателей по сравнению с контрольной группой

**р1<0,05, достоверность различия показателей между группами БМО и нет БМО/ПМО


На заключительном этапе работы мы изучили уровень концентрации sFAS-L в зависимости от достижения молекулярного ответа через 24 месяца терапии.

Таблица 9

Концентрация FAS-L у больных ХМЛ с различным молекулярным ответом через 24 месяцев терапии гливеком

Молекулярный ответ

Концентрация sFAS-L

Контроль

(n=30)

24 мес.


ПМО/БМО

0,11±0,01 ng/ml

0,11±0,01 (n=23)


Нет БМО/ПМО

0,11±0,01 ng/ml

0,16±0,01 *; ** (n=31)


Примечание:

* p<0,05, достоверность различия показателей по сравнению с контрольной группой

**р1<0,05, достоверность различия показателей между группами БМО и нет БМО/ПМО

Проведенный анализ показал, что только к сроку 24 месяца после медикаментозно индуцированного апоптоза по FAS-опосредованному пути (с помощью увеличения дозы гливека до 600 мг в 18 месяцев терапии) были получены нормальные значения концентрация sFAS-L у больных, достигших БМО/ПМО. Речь идёт об элиминации опухолевого клона. Концентрация sFAS-L достоверно повышена по сравнению с контролем в группе больных с отсутствием БМО/ПМО (наличие Ph+ клона, необходимая и патогенетически обусловленная активация апоптоза).

Сравнительный анализ концентрации sFas-L и каспазы 9 у больных ХМЛ, получающих лечение гливеком. Из проведенного выше анализа (таблицы 2,3,5) на 6, 12, 18 месяцев терапии следует, что изучаемые индукторы апоптоза sFas-L и каспаза 9 работают однонаправлено – зарегистрировано повышение их концентрации по сравнению с контрольной группой как у больных ХМЛ с оптимальным ответом, так и у больных ХМЛ с неудачей терапии гливеком. Ранние этапы терапии проводятся у больных с большой массой Ph+ клона, когда естественный апоптоз подавлен и индуцируется исключительно гливеком. Поэтому, выявленная нами активация апоптоза по каспазозависимому и FAS-опосредованному путям (повышение концентрации каспазы 9 и sFas-L в сыворотке крови), отражает патогенез ХМЛ (наличие Ph+ клона) и прогностически благоприятна.

На 18 месяцев терапии концентрация sFas-L у больных ХМЛ с неудачей терапии достоверно повышена к контролю, но в 2 раза достоверно ниже по сравнению с группой оптимального ответа. Это свидетельствует о связи высокой концентрации sFas-L и достижения самого лучшего результата терапии гливеком – оптимального. Концентрация каспазы 9 в данный срок продолжает оставаться выше контроля в обеих группах.

Через 24 месяца терапии ХМЛ гливеком впервые происходит достоверная нормализация концентрации каспазы 9 и sFas-L при достижении БМО/ПМО (доказанных цитогенетическим и молекулярно-генетическим методами), что свидетельствует об элиминации Ph+ клона и хорошем прогнозе заболевания (исчез повод для активации апоптоза).


ВЫВОДЫ

1. У больных ХМЛ оптимальный ответ в 6 месяцев терапии гливеком достигнут у 56% больных, прогрессивно снижаясь к 18 месяцам в 2 раза за счёт развития первичной и вторичной резистентности к препарату. Пролонгация терапии и увеличение дозы гливека способствуют к 24 месяцам увеличению полных цитогенетических и больших/полных молекулярных ответов (44% и 43% соответственно).

2. На 24 месяца терапии возраст больных ХМЛ, длительность заболевания и предлеченность не оказывают влияния на любой достигнутый ответ. Выявлено влияние на достижение полного цитогенетического, большого/полного молекулярного ответов низкого прогностического риска по J.Sokal.

3. Средние значения каспазы 9 и sFAS-L в сыворотке крови в контрольной группе здоровых лиц составили 2,03±0,13 ng/ml и 0,11±0,01 ng/ml соответственно.

4. Применение гливека у больных ХМЛ с большой массой Ph+ клона на начальных этапах терапии (6-12 месяцев) приводит к активации каспазозависимого пути апоптоза, к стабильному повышению концентрации каспазы 9 в сыворотке крови как при неудаче терапии, так и оптимальном ответе (на 12 месяцев достигнут ПЦО, но ещё нет БМО/ПМО). Повышение концентрации каспазы 9 в сыворотке крови на ранних этапах мониторинга терапии отражает патогенез ХМЛ (наличие Ph+ клона) и имеет положительное прогностическое значение. Первая нормальная концентрация каспазы 9 регистрируется при наличии БМО на 24 месяца терапии, что свидетельствует об элиминации патологического клона клеток.

5. Доказана (равнозначная каспазозависимому) индукция апоптоза по FAS-опосредованному пути. Концентрация sFAS-L повышена при всех видах клинического ответа, начиная с 6 месяцев терапии, отражает наличие Ph+ клона и имеет благоприятное прогностическое значение. На 18 месяцев терапии (в связи с первичной и вторичной резистентностью к гливеку у 69% больных) повышение доза гливека до 600 мг способствовало усилению медикаментозно индуцированного апоптоза. Это сопровождалось повышением концентрации sFAS-L при всех видах клинического ответа, но самая высокая концентрация (3-х кратно повышенная к норме) способствовала достижению самых лучших ответов на 18 месяцев – оптимального и БМО/ПМО. Аналогично каспазе 9, на 24 месяца терапии гливеком регистрируются первые нормальные значения sFAS-L при достижении ПЦО, БМО/ПМО, что свидетельствует об элиминации Ph+ клона


^ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендована пролонгация терапии гливеком с увеличением дозы до 600 мг в случае неудачи терапии гливеком (при отсутствии возможности трансплантации костного мозга и перевода больных на ингибиторы тирозинкиназ II поколения). Повышение дозы гливека способствует достижению полного цитогенетического ответа через 24 месяца лечения у 44%, большого молекулярного ответа у 43% больных ХМЛ.

2. Определение концентрации каспазы 9 и sFAS-L может быть использовано в качестве дополнительного критерия оценки основного звена патогенеза ХМЛ (выраженности активации апоптоза при наличии Ph+ клона).

3. Определение концентрации каспазы 9 и sFAS-L рекомендуется проводить в стандартных контрольных точках мониторинга лечения гливеком больных ХМЛ (диагностируя, по данным «золотых стандартов» - цитогенетическим и молекулярно-генетическим исследова-ниям, наличие ответов на терапию на каждый этап мониторинга).

4. Считать нормальными значениями sFAS-L - 0,11±0,01 ng/ml; каспазы 9 - 2,03±0,13 ng/ml.

5. Повышение концентрации каспазы 9 и sFAS-L в сыворотке крови на ранних этапах терапии ХМЛ при большой массе Ph+ клона следует считать прогностически благоприятным фактором по элиминации патологического клона.

6. Повышение дозы гливека до 600 мг на 18 месяцев терапии в связи с резистентностью к препарату особенно усиливает FAS-опосредованный апоптоз. Самые высокие значения концентрации sFAS-L в сыворотке крови способствуют достижению уже к 24 месяцам оптимальных ответов и БМО/ПМО.

7. Нормальную концентрацию sFAS-L и каспазы 9 в сыворотке крови больных ХМЛ с достижением БМО/ПМО к 24 месяцам лечения следует рассматривать как благоприятный признак, подтверждающий элиминации Ph+ клона


^ СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Опыт применения ингибитора тирозинкиназы первого поколения у больных хроническим миелолейкозом / Е.Г. Овсянникова, Л.В. Заклякова, А.К.Сарсенгалиева, Д.А. Лунев, И.С. Ковалинская, Э.Б. Накстхоева, З.М. Исрапилова // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. – 2009. – № 2/1. – С. 278

2. Анализ цитогенетического ответа у больных хроническим миелолейкозом в Астраханской области / Е.Г. Овсянникова, И.С. Ковалинская, З.М. Исрапилова и др. //Астраханский медицинский журнал. – 2010. – Т. 5. – № 3. – С. 97-99.

3. Овсянникова, Е.Г. Инициаторы апоптоза каспаза 9 и sFAS-L – роль в оценке исходов терапии хронического миелолейкоза/Е.Г.Овсянникова, И.С.Ковалинская, Л.В.Заклякова // Астраханский медицинский журнал. - 2011.-Т.6.- №2.- С.136-139.

4. Овсянникова, Е.Г. Значимость определения концентрации каспазы 9 и sFas-L для прогноза хронического миелолейкоза / Е.Г.Овсянникова, И.С. Ковалинская, Л.В.Заклякова // Современные проблемы науки и образования. – 2011. – № 6; URL: www.science-education.ru/100-4964 (дата обращения: 30.11.2011).

5. Некоторые статистические показатели по хроническому миелолейкозу в Волгоградской области / К.Д. Капланов, Т.Ю. Клиточенко, Е.Г. Овсянникова, А.К. Джумагалиева, И.С. Ковалинская, Д.А. Лунев // Труды Астраханской государственной медицинской академии. – 2009. – Т. 40 (LXIV). – С. 238.

6. Результаты лечения больных хроническим миелолейкозом в Астраханской области / Е.Г.Овсянникова, Л.В.Заклякова, Л.Я. Аленчикова, И.С. Ковалинская, З.М. Исрапилова // Труды Астраханской государственной медицинской академии. - 2009. – Т. 40 (LXIV).- С.236.

7. Эффективность применения гливека у больных хроническим миелолейкозом в Волгоградской области / Л.В. Заклякова, Е.Г. Овсянникова, К.Д. Капланов, Т.Ю. Клиточенко, А.К. Сарсенгалиева, Д.А. Лунев, Э.Б. Накстхоева, З.М. Исрапилова, И.С. Ковалинская // «Лекарство и здоровье человека». Тезисы докладов VIII межрегиональной научно-практической конференции. – Астрахань. -2009. – С. 64-65.

8. Концентрация маркёров апоптоза р53 и FAS-L у больных хроническим миелолейкозом / А.К. Сарсенгалиева, Е.Г. Овсянникова, И.С. Ковалинская и др. // Вестник гематологии. – 2010. – Т. VI. – №2. – С.79-80.

9. Инновационные подходы к диагностике и прогнозированию течения хронического миелолейкоза: возможность применения генов HLA II класса и маркёров апоптоза каспазы 9, цитохрома С / Е.Г. Овсянникова, А.К. Сарсенгалиева, З.М. Исрапилова, И.С. Ковалинская и др. // Вестник гематологии.-2010.-Т.VI. - №2. - С.71-72.

10. Роль маркеров апоптоза в диагностике и прогнозировании течения хронического миелолейкоза / Е.Г. Овсянникова, И.С. Ковалинская, А.К. Сарсенгалиева и др. // Астраханский медицинский журнал /Приложение/ Материалы 7 международной научно-практической конференции «Достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины». – 2010. – Т. 5. – № 1. – С. 58-60.

11. Результаты лечения больных хроническим миелолейкозом: оценка через 24 месяца терапии гливеком / Е.Г. Овсянникова, И.С. Ковалинская, Д.А. Лунев и др. // Бюллетень Федерального центра Сердца, Крови и Эндокринологии им. В.А. Алмазова. – Тезисы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов». – С.Пб. -2010. – №2. – С. 157.

12. Оценка прогноза течения хронического миелолейкоза и токсичности гливека./ А.К.Сарсенгалиева, Е.Г. Овсянникова, И.С. Ковалинская и др. // «Актуальные вопросы медицины», Труды АГМА. -Том 41. - 2010. -С.57.

13. Значение маркёра апоптоза каспазы 9 в диагностике и прогнозировании хронического миелолейкоза/ Е.Г.Овсянникова, И.С.Ковалинская, З.М.Исрапилова и др.// Тезисы Всероссийской научно-практической конференции c международным участием «Алмазовские чтения 2011», -С.Пб. -2011.-С.7.

14.Овсянникова,Е.Г.Прогностическое значение концентрации сывороточного маркёра апоптоза FAS-L при хроническом миелолейкозе/ Е.Г.Овсянникова, И.С.Ковалинская, Т.Ю. Клиточенко // Тезисы Всероссийской научно-практической конференции c международным участием «Алмазовские чтения 2011», -С.Пб. -2011. -С.6-7.

15. Оценка эффективности гливека при лечении хронического миелолейкоза в срок до 24 месяцев терапии/ Е.Г.Овсянникова, И.С.Ковалинская, З.М.Исрапилова и др. // Материалы Х Международной научно-практической конференции «Лекарство и здоровье человека». –Астрахань. -2011.-С.79-81

16. Значение концентрации маркера апоптоза sFAS-L в оценке исходов терапии хронического миелолейкоза/ Э.Б. Накстхоева, Е.Г.Овсянникова, И.С. Ковалинская и др.// Труды Астраханской государственной медицинской академии. – Т.42 (LXVI). –2011.- С.66.

17. Ковалинская, И.С. Концентрация маркёра апоптоза каспазы 9 у больных хроническим миелолейкозом, получавших гливек в течение 24 месяцев / И.С. Ковалинская, Е.Г. Овсянникова, Л.В. Заклякова // Труды Астраханской государственной медицинской академии. – Т. 42 (LXVI).- . – Астрахань. -2011.- С.64.

18. Новые возможности диагностики и прогнозирования исходов высокотехнологичного лечения хронического миелолейкоза / Е.Г. Овсянникова, З.М. Исрапилова, Э.Б. Накстхоева, Т.Ю. Клиточеко, Д.А. Лунев, И.С. Ковалинская и др.// Тезисы международной научно-практической конференции: Многопрофильная клиника XXI века. Передовые медицинские технологии. – С.Пб.- 2011. – С. 145-146


^ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БМО/ПМО – большой/полный молекулярный ответ

ПГО – полный гематологический ответ

ПЦО – полный цитогенетический ответ

ХМЛ – хронический миелолейкоз


Ковалинская Ирина Сергеевна


ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ И КЛИНИКО — ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИНДУКТОРОВ АПОПТОЗА КАСПАЗЫ 9 И FAS-L В ПЛАНОВОМ ДОСТИЖЕНИИ ОТВЕТА НА ТЕРАПИЮ ГЛИВЕКОМ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ МИЕЛОЛЕЙКОЗОМ


14.01.04– внутренние болезни


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук


Подписано в печать . Тираж 100 экз. Заказ №

Издательство ГБОУ ВПО «Астраханская государственная

медицинская академия» Минздравсоцразвития России

414000, г. Астрахань, ул. Бакинская 121





Скачать 374,66 Kb.
оставить комментарий
КОВАЛИНСКАЯ ИРИНА СЕРГЕЕВНА
Дата12.08.2012
Размер374,66 Kb.
ТипАвтореферат, Образовательные материалы
Добавить документ в свой блог или на сайт

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Разместите кнопку на своём сайте или блоге:
rudocs.exdat.com

Загрузка...
База данных защищена авторским правом ©exdat 2000-2017
При копировании материала укажите ссылку
обратиться к администрации
Анализ
Справочники
Сценарии
Рефераты
Курсовые работы
Авторефераты
Программы
Методички
Документы
Понятия

опубликовать
Документы

наверх