Клинико-иммунологические аспекты патогенеза хронического гепатита с и пути оптимизации терапии 14. 01. 09 инфекционные болезни
| скачать На правах рукописи Понежева Жанна Бетовна Клинико-иммунологические аспекты патогенеза хронического гепатита С и пути оптимизации терапии 14.01.09 – инфекционные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2011 Работа выполнена на кафедре инфекционных болезней Кабардино-Балкарского государственного университета им. Х.М. Бербекова Федерального агентства по образованию и науке Российской Федерации Научный консультант: Заслуженный деятель науки КБР, доктор медицинских наук, профессор ^ Официальные оппоненты: Заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор ^ Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Грачева Нина Михайловна доктор медицинских наук, профессор ^ Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Защита состоится «___» ___________ 2011г. в________часов на заседании диссертационного совета Д 208.114.01 ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора (111123, г.Москва, ул. Новогиреевская, д.3а) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора. Автореферат разослан «____» _____________ 2011 г. Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Александр Васильевич Горелов ВведениеАктуальность проблемы. Среди хронических заболеваний печени вирусный гепатит стоит на первом месте и составляет 40-60% от общего числа больных хроническим гепатитом (Ющук Н.Д. с соавт., 2000; Шахгильдян И.В. с соавт., 2003; Мухин Н.А., 2004). Установлено, что через 10 лет от момента инфицирования у 5-10% больных ХГС формируется цирроз печени, а через 20-30 лет уже у 20%-25% больных (Сорисон С.Н., 1997; Покровский В.И. с соавт., 2003; Лобзин Ю.В., 2005). Оценка летальности при хронических заболеваниях печени свидетельствует, что доля смертей от ХГС составляет около 70% случаев (Игнатова Т.М., 2000, с соавт., 2005; Серов В.В. с соавт., 2002, 2004; Никонов Е.Л. с соавт., 2006). В мире насчитывается более 175 миллионов человек, инфицированных вирусом гепатита С (около 1%) (Серов В.В., 2004; Блюм Х.Е., 2005; Шахгильдян И.В. с соавт., 2009). Значимость ХГС обусловлена высоким уровнем заболеваемости, ростом числа вирусоносителей и изменением возрастной структуры инфицированных с преобладанием лиц молодого возраста (Лучшев В.И. с соавт., 2004; Мухин Н.А., 2005; Нагоев Б.С. с соавт., 2005). Большую опасность вызывает сложившаяся эпидемиологическая обстановка по вирусным гепатитам в связи с ростом наркомании, среди которых риск заражения по данным ВОЗ составляет от 50 до 90%, тогда как в обычной популяции заболеваемость не превышает 5% (Михайлов М.И. с соавт., 1999; Радченко В.Г. с соавт., 2004; Никитин И.Г., 2000; Нагоев Б.С. с соавт., 2010). В изучении патогенеза и естественного течения HCV-инфекции достигнуты значительные успехи: сформированы основные представления о механизме репликации вируса. Показано, что в исходе острой инфекции ключевую роль играет клеточный иммунный ответ (Покровский В.И.,1994; Майер К.П., 2000; Ивашкин В.Т., 2003, Жданов К.В., 2004; Каминский Ю.В. с соавт., 2005), а в исходе хронической инфекции скорость и интенсивность развития фиброза печени (Ющук Н.Д. с соавт., 2000; Мухин Н.А, 2005; Никитин В.Ю. с соавт, 2007). Доказано, что HCV обладает высокой степенью генетической изменчивости и антитела, образующиеся к поверхностным антигенам вируса не обладают вируснейтрализующими свойствами, достаточными для его элиминации (Маммаев С.Н. с соавт., 2002; Блюм Х.Е., 2005; Буеверов А.О. с соавт., 2005). В течение последнего десятилетия быстрыми темпами развивались генные методы диагностики HCV-инфекции, позволившие добиться определения генетического материала вируса в минимальных концентрациях и доказать способность его репликации в лимфоцитах крови и других тканях помимо ткани печени (Ющук Н.Д. с соавт., 2000; Лакина Е.И., 2002; Игнатова Т.М., 2005). Клинические проявления ХГС многообразны и зависят от биологических свойств вируса и особенностей их взаимодействия с иммунной системой человека (Хаитов Р.М. с соавт., 2000; Каминский Ю.В. с соавт, 2006; Нагоев Б.С с соавт., 2010). Разработано относительно эффективное лечение комбинацией пегилированного интерферона и рибавирина, позволяющее добиться устойчивого вирусологического ответа у 50-60% больных ХГС (Ющук Н.Д. с соавт. 2000; Жданов К.В. с соавт., 2002; Михайлов М.И. с соавт., 2002; Маевская М.В., 2007). В настоящее время ХГС представляет актуальную медико-социальную проблему ввиду его повсеместного распространения, возможности развития серьезных осложнений, значительного экономического ущерба, нерешенности многих вопросов противовирусной терапии, недостаточной ее эффективности и высокой стоимости (Блохина Н.П., 2003; Онищенко Г.Г., 2002; Шахгильдян И.В. с соавт., 2009). Несмотря на большие достижения в изучении патогенеза ХГС, остается много нерешенных вопросов в области диагностики, профилактики и лечения этой инфекции. Трудности в распознавании ХГС связаны с частым малосимптомным течением и наличием только морфологических изменений в ткани печени (Майер К.П., 2000; Лучшев В.И с соавт., 2004). Многие вопросы, касающиеся механизмов повреждающего действия гепатотропных вирусов на печень, роли иммунной системы в прогрессировании патологии, остаются открытыми. Таким образом, дальнейшее уточнение иммунопатогенеза ХГС и идентификация иммунологических критериев прогрессирования и критериев благоприятного ответа на терапию является актуальной медицинской проблемой. Особое значение приобретает создание дифференциально-диагностических и прогностических критериев течения и исходов ХГС, разработанных на изучении и анализе показателей неспецифического, клеточного и гуморального звеньев иммунитета и поиск новых путей оптимизации ПВТ. Учитывая обозначенный ряд нерешенных вопросов, определены цели и задачи исследования. ^ Выяснение патогенетических механизмов хронического гепатита С путем комплексного исследования различных звеньев иммунитета, разработка дополнительных критериев течения и прогноза, оптимизация терапии. ^
^ Проведено комплексное исследование иммунной системы с анализом функционального состояния СФМ, гуморального, клеточного иммунитета у больных ХГС с учетом клинико-лабораторных и вирусологических параметров, в ходе которого определены патогенетически значимые взаимосвязи процессов активации СФМ и апоптоза иммунокомпетентных клеток, выявлены корреляции ключевых цитокинов с рядом клинико-лабораторных синдромов и с показателями иммунитета в зависимости от стадии и генотипа HCV. Разработан алгоритм иммунологического обследования больных ХГС, определены дополнительные иммунологические критерии диагностики течения, прогноза, исходов заболевания. Изучена функциональная активность системы фагоцитирующих мононуклеаров при ХГС и впервые в эксперименте показана роль макрофагов в регенерации печени. На различных моделях экспериментального гепатита изучено действие аминофталгидрозида (АФГ) и мурамилдипептида (МДП) и впервые получено морфологическое подтверждение гепатопротективного и иммуномодулирующего эффектов выбранных препаратов. Научно обосновано применение и изучена эффективность аминофталгидрозида (АФГ) и мурамилдипептида (МДП) в комплексной терапии ХГС. ^ Углубленное изучение механизмов иммунопатогенеза ХГС с позиций активации СФМ, клеточного иммунитета и ключевых цитокинов выявило иммунологические диагностические критерии прогрессирования заболевания, что может служить дополнительным критерием диагностики течения, выбора метода и контроля эффективности терапии ХГС Предложен перечень иммунологических критериев для диагностики и прогнозирования течения и исходов ХГС. Обоснован выбор АФГ, МДП и предложены пути оптимизации патогенетической терапии при ХГС. ^ . Результаты диссертационной работы доложены на многих научно-практических конференциях, конгрессах, опубликованы в печати и внедрены в практику Республиканского центра инфекционных болезней (РЦИБ). Основные положения диссертации используются при проведении учебных циклов для ординаторов и аспирантов на кафедре инфекционных болезней и в процессе обучения студентов медицинского факультета КБГУ по темам: «Парентеральные вирусные гепатиты», «Хронические вирусные гепатиты», «Хронический гепатит С», «Иммунитет и иммунореактивность», «Неспецифическая резистентность и иммунитет». Материалы работы включены в методическое пособие «Цитокины в клинике инфекционных болезней» (2008г.), в монографии «Хронические вирусные гепатиты: иммунопатогенетические, клинико-диагностические и терапевтические аспекты» (2005г.), «Современные клинико-иммунологические аспекты патогенеза хронического гепатита С» (2010г.). По результатам исследований получен патент №2266118 гос.реестр РФ от 20.12.2005 и принята на рассмотрение 26.04.2010 заявка на патент «Метод лечения токсического гепатита в эксперименте». Публикации. По материалам диссертационной работы опубликовано 67 научных работ, из них – 12 в изданиях, рекомендуемых ВАК. ^ Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на ежегодных научных конференциях медицинского факультета КБГУ (2004-2011), на международной научно-практической конференции «Проблемы клиники, диагностики, терапии гепатитов» г.Харьков 2005, 2007, 2008, 2010гг; на 1,2,3,4 Южнороссийских научно-практических конференциях с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России» г.Геленджик, 2005, 2006, в г.Сочи 2008, 2010; на российской научно-практической конференции «Инфекционные болезни: проблемы здравоохранения и военной медицины», г. Санкт-Петербург 2006, на международном евро-азийском симпозиуме по инфекционным болезням в г. Витебск, 2008г; на 1 и 2 всероссийских конгрессах по инфекционным болезням г. Москва, 2009.-2010гг., на научно-практической конференции «Проблемы семейного здоровья» г. Владикавказ, 2008; на международной конференции «Фундаментальные проблемы морфологии в клинической медицине», 2009г; международный конгресс по вирусным гепатитам г. Харьков, 2009; в г. Махачкала на ежегодных Всероссийских научно-практических конференциях «Актуальные вопросы инфекционных болезней в клинике, стандарты диагностики и лечения» 2006-2010гг; на совместной международной конференции и дискуссионного научного клуба «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии», Украина, Ялта, 2010г; на межрегиональном форуме «Актуальные вопросы аллергологии и иммунологии – междисциплинарные проблемы» г. Санкт-Петербург, 2010; на 4 съезде научного общества специалистов клинической лабораторной диагностики «Клиническая лабораторная наука - практике: первое десятилетие 21 века» г. Москва, 2010г. Диссертация апробирована на совместной научной конференции кафедр инфекционных болезней, микробиологии, вирусологии и иммунологии и Кабардино-Балкарского республиканского центра инфекционных болезней (РЦИБ) 27 января 2011г. Работа апробирована на заседании апробационного совета ФГУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора 24. 02.2011 г. ^ Диссертация изложена на 250 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 463 наименований работ (223 на русском языке и 240 на иностранном). Работа иллюстрирована 25 рисунками, 6 схемами, 37 таблицами и 9 клиническими примерами. Содержание работыПод наблюдением находилось 264 больных ХГС в возрасте от 18 до 60 лет, средний возраст 33,4± 2,1, из них мужчин 167 (63,3%) и женщин – 97(36,7%). %). Все больные наблюдались не менее 3х лет. Контрольную группу составили 45 здоровых лиц (в возрасте 18 - 45 лет). Диагноз ХГС устанавливался на основании эпидемиологических, клинико-лабораторных данных и подтверждался выявлением специфических маркеров инфицирования HCV методом ИФА, а также детекцией РНК ВГС методом ПЦР у всех больных. Для выполнения намеченного плана использовались различные методы исследования, которые указаны в таблице 1: общепринятое лабораторное исследование в гепатологическом отделении; цитокиновый профиль включал исследование ИЛ-1β, -4, -6, -10, -12, ФНО-α в сыворотке крови ИФА методом с использованием тест-систем НПО «Протеиновый контур», развернутый ИФН-статус с определением чувствительности к препаратам ИФН, индукторам ИФН и иммуномодуляторам проводили в соответствии с методическими рекомендациями «Определение ИФН-статуса в цельной крови у людей при массовых обследованиях» от 23.03.89. (С. С. Григорян, Ф. И. Ершов, 1996). Изучение врожденного иммунитета с определением СD16+, СD14+, функциональной активности фагоцитов в НСТ-тесте по стандартной методике Stuart с соавт. (1975) в модификации Нагоева Б.С (1980) и фагоцитарной активности, исследование клеточного иммунитета с определением субпопуляций СD3+, СD4+, СD3+CD56+, СD8+, CD19+, ИРИ, маркеров активации СD25+, апоптоза иммунокомпетентных клеток (СD95+ на моноцитах, лимфоцитах) методом проточной цитометрии с помощью моноклональных антител. Определение IgA, IgM, IgG методом радиальной иммунодиффузии по Манчини (1965) и ЦИК методом преципитации в полиэтиленгликоле. Пункционная чрезкожная биопсия печени проведена 32 больным ХГС, а эластометрия – 38 пациентам. Объем и перечень исследований указаны в таблице 1. Таблица 1
|
плохо
1отлично
2 