Морфологические и клинические аспекты травматических носовых кровотечений 14. 00. 02 анатомия человека 14. 00. 04 болезни уха, горла и носа icon

Морфологические и клинические аспекты травматических носовых кровотечений 14. 00. 02 анатомия человека 14. 00. 04 болезни уха, горла и носа



Смотрите также:
Морфогенез слизистой оболочки полости носа человека в раннем постнатальном онтогенезе и его...
Функциональные и эстетические аспекты диагностики и реконструктивного хирургического лечения...
Функциональные и эстетические аспекты диагностики и реконструктивного хирургического лечения...
Задачи по оказанию доврачебной помощи при неотложных состояниях 48 акушерство 48...
Эффективность местного применения антибактериальных препаратов при синуситах у детей 14. 00...
Оглы лазерохирургия и иммунокоррегирующая терапия в комплексном лечении респираторного...
А. С. Лопатин, заведующий кафедрой болезней уха, горла и носа мма им. И. М. Сеченова...
Патогенетические аспекты поражения улитки и реабилитация слуха при остром среднем отите...
Хронический пиелонефрит у детей, осложненный нарушением слуха 14. 01. 08 педиатрия 14. 01...
Оптимизация методов хирургического лечения больных с деформацией носовой перегородки 14. 01...
А. С. Лопатин, заведующий кафедрой болезней уха, горла и носа гоу впо «Первого мгму им. И. М...
Методика лазериндуцированной интерстициальной термотерапии в хирургическом лечении заболеваний...



страницы:   1   2
скачать

На правах рукописи




Петров Владислав Владимирович









МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ

АСПЕКТЫ ТРАВМАТИЧЕСКИХ

НОСОВЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ




14.00.02 – анатомия человека

14.00.04 – болезни уха, горла и носа.


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук


Волгоград - 2006

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Астраханская

государственная медицинская академия» Росздрава




^

Научные консультанты:

  • доктор медицинских наук, профессор Молдавская Анна Аркадьевна


- доктор медицинских наук, профессор Храппо Нина Степановна

^ Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный

деятель науки РФ Соколов Владимир Васильевич

- доктор медицинских наук, профессор Тарасова Наталья Валерьевна

- доктор медицинских наук Лазько Алексей Евгеньевич

^ Ведущая организация: Научно - исследовательский институт

морфологии человека Р А М Н, г. Москва.

Защита состоится 28 июня 2006 года в 9 часов

на заседании диссертационного совета Д 208.008.01

при Волгоградском государственном медицинском университете

(400066, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1).


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского

государственного медицинского университета.


Автореферат разослан 26 м а я 2006 года.


Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор С.И. Зайченко
^
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Одной из важнейших научно-клинических проблем в ринологии являются носовые кровотечения, разнообразие этиологии, патогенеза, клинических проявлений, особенностей диагно-стики и терапии которых позволяют относить их к общеклинической проблеме (Баркаган З.С.,1988; Солдатов И.Б.,1997; Корж Г.М.,2000; Бойко Н.В., Волков А.Г.,2001). Наибольшие трудности возникают при лечении больных, у которых кровотечения из носа упорно рецидиви-руют (Фейгин Г.А.,1998; Аксенов В.М.,1996; Арефьева Н.А., Пискунов Г.З.,1998), что наиболее характерно для травматических носовых кро-вотечений (Пискунов С.З.,1999; Плужников М.С.,2003; Anony V.,2000).

За последние годы неуклонно увеличивается количество лицевых повреждений и черепно-мозговых травм (Гринев М.В.,1997; Загайнова Н.С.,2001; Енин И.П.,2001; Gassuer R.al.,2000). В связи с особенностями топографии повреждения лицевой области и черепно-мозговая травма часто (65–90%) носят характер сочетанной патологии (Иргер И.М., 1982; Фаизов Т.Т.,1988; Чумаков Ф.И.,1988; Harat M.,2000; Jager T.E., 2005) и, в большинстве случаев (54%-73%), сопровождаются носовыми геморрагиями (Фрегатов И.Д.,1991; Погосов В.С.,1998; Архипова Ю.В., 2000). В этом аспекте носовые кровотечения и их осложнения играют важнейшую роль в патогенезе травматической патологии, приводя к значительной кровопотере, тяжелым формам анемии, геморрагическо-му шоку, развитию локальных и внутричерепных гнойно-воспалитель-ных осложнений (Камнева А.И.,1972; Благовещенская Н.С.,1994; Смир-нов В.А.,2000; Fenton S.T.,2005).

Патогенетические аспекты травматических носовых кровотечений, особенно их рецидивов, остаются практически не изученными. Актуа-льным является исследование функциональных особенностей микро-циркуляции и особенно факторов, влияющих на нее: системы гемос-таза, процессов липопероксидации, кининовой активности, а также оп-ределение роли данных механизмов в патогенезе рецидивов носовых кровотечений при кранио-фациальных травмах (Петров В.В.,2004).

Важнейшим аспектом, обуславливающим специфику клинических проявлений носовых геморрагий травматического генеза, являются ана-томические особенности сосудистой системы полости носа (Есипов А.А.,1981; Куприянов В.В.,1975; Пискунов Г.З.,2000). Анализ литера-туры показал, что наиболее изучены особенности топографии крупных магистральных сосудов: наружной и внутренней сонной артерии, верх-нечелюстной и основно-небной артерий (Быкова В.П.,1975; Благове-щенская Н.С., Коновалов А.Н.,1984; Сапин М.Р.,1993; Гаворонский И. В.,2000). Однако, повреждения крупных магистральных стволов отно-сительно редки, а рецидивы кровотечений при травмах наиболее часто обусловлены повреждениями сосудов слизистой оболочки различных отделов полости носа (Митин Ю.В.,1990; Плужников М.С. с соавт., 1994). Исследования зональных особенностей микрососудистого русла полости носа немногочисленны (Пискунов С.З., Харченко В.В.,2000). В то же время, изучение клинической анатомии слизистой оболочки по-лости носа имеет важное значение как для диагностики, так и для хи-рургического лечения пациентов с травматическими носовыми кровоте-чениями (Лопатин А.С.,1992; Плужников М.С. с соавт.,1994; Пискунов Г.З.,1998; Мансур Кайсар Ильяс,1989).

Важным и актуальным научно-клиническим аспектом проблемы травматических носовых кровотечений в современных условиях являет-ся тот факт, что фациально-краниальная травма, сопровождающаяся на-зальной геморрагией, часто протекает на фоне острой или длительной алкогольной интоксикации (Фаизов Т.Т.1988; Горюшкин И.И.,1990; Ко-миссарова И.А.,1999; Подымова С.Д.,2001; Tesini D.A.,2000). Морфоло-гические аспекты и патогенетическая значимость данного антропоген-ного фактора в настоящее время для оториноларингологии практически не изучена. Нельзя исключить, что алкоголизация может играть важ-ную роль в патогенезе рецидивов травматических носовых геморрагий.

Изложенная позиция определила выбор темы диссертационного ис-следования.

^ Цель работы: оптимизация лечебно-диагностической тактики при травматических носовых кровотечениях на основе изучения структур-но-функциональных предпосылок и клинико-патогенетических особен-ностей данного вида патологии.

^ Задачи исследования:

  1. Изучить специфику ангиоархитектоники слизистой оболочки по-

лости носа;

  1. Выявить морфометрические особенности микрососудистого русла

слизистой оболочки различных отделов полости носа, определить

их клиническое значение в патогенезе травматических носовых

кровотечений;

  1. Изучить морфологию слизистой оболочки и микрососудистого

русла полости носа при травматических носовых геморрагиях;

  1. Исследовать особенности структуры слизистой оболочки и микро-

сосудистого русла полости носа при травматических носовых кро-

вотечениях на фоне интоксикации алкоголем;

  1. Исследовать морфо-функциональные особенности микроциркуля-

торного русла и состояние его регуляторных механизмов при трав-

матических носовых геморрагиях;

  1. Изучить системный и локальный (эндоназальный) гемостаз, сосу-

дистую проницаемость и гемореологию при травматических носо-

вых кровотечениях;

  1. Выявить специфику эндоназального кровотока и его взаимосвязь с

внутричерепной гемодинамикой при травматических носовых кро-

вотечениях;

  1. На основе морфологических и клинических исследований усовер-

шенствовать диагностику и разработать оптимальные методы кон-

сервативного и хирургического лечения травматических носовых

кровотечений.

^ Научная новизна. Подробно изучена структура и морфометрии-ческие особенности слизистой оболочки полости носа; впервые под-робно изучена топографическая анатомия сосудистого русла переднего отдела перегородки носа (зоны Киссельбаха-Литтла) и разработана его клинико-мофрологическая классификация; детально исследованы осо-бенности ангиоархитектоники и морфометрические особенности мик-рососудистого русла слизистой оболочки различных отделов полости носа; впервые, с учетом специфики зональной организации и морфоме-триических показателей микрососудистого русла, дано анатомическое обоснование особенностей клинического течения травматических носо-вых кровотечений;

впервые выявлены морфологические особенности слизистой обо-лочки и микрососудистого русла полости носа при травматических но-совых кровотечениях; впервые изучена специфика структурной органи-зации, морфометрические особенности слизистой оболочки и микросо-судов полости носа при травматических носовых геморрагиях на фоне алкогольной интоксикации; впервые создана экспериментальная мо-дель алкогольной ринопатии, доказана ее клиническая значимость (как морфологической предпосылки) в патогенезе рецидивов травматичес-ких носовых геморрагий;

детально изучено состояние микроциркуляторного русла слизис-той оболочки полости носа и его регуляторных механизмов (биологи-чески активных веществ крови, кининовой системы, процессов липопе-роксидации) при травматических носовых кровотечениях; впервые дана развернутая характеристика всех звеньев гемостаза на системном и локальном (эндоназальном) уровнях, выявлены особенности процессов внутрисосудистого свертывания крови (ЛВС- и ДВС синдромов) при рецидивах травматических носовых кровотечениях; изучено значение нарушений гемореологии и сосудистой проницаемости в патогенезе ре-цидивов травматических носовых кровотечений; представлены подро-бные сведения о специфике эндоназальной гемодинамики и особенно-стях кровотока в системе внутренней сонной артерии в аспекте их соп-ряженности при травматических носовых кровотечениях;

впервые, с учетом анатомических критериев и патофизиологичес-ких особенностей, разработана клинико-анатомическая классификация травматических носовых кровотечений; впервые предложено разверну-тое морфологическое и патогенетическое обоснование принципов гемо-статической терапии и оптимальных вариантов хирургической коррек-ции травматических носовых кровотечений.

^ Практическая значимость. Результаты клинико-морфологических исследований имеют существенное значение для анатомии и оторино-ларингологии, а также вносят значительный вклад в патанатомию, гис-тологию и патофизиологию слизистой оболочки полости носа челове-ка, подтверждая концепцию о функциональном единстве слоев и мик-роструктур слизистой оболочки носа, его парности как органа, и осо-бенностях его функционирования в условиях патологии - при травма-тических носовых кровотечениях;

Данные о патологических изменениях на клеточном (перекисное окисление липидов), тканевом (морфологические исследования), орган-ном (ринореогарфия) и организменном уровнях (оценка вегетативной регуляции сосудистого тонуса) уточняют патогенез изменений в сли-зистой оболочке полости носа при травматических носовых крово-течениях и их особенности на фоне алкогольной интоксикации;

Установлено, что фоновую алкогольную интоксикацию следует рассматривать как фактор риска в прогнозировании рецидивов травма-тических носовых кровотечений;

Результаты морфологических и клинических исследований могут служить основой для понимания основных патофизиологических меха-низмов и обоснования положений теории патогенеза рецидивов травма-тических носовых кровотечений;

Разработанная систематика сосудистых структур зоны Кисельбаха-Литтла и клинико-морфологическая классификация травматических носовых геморрагий может быть использована в практической деятель-ности врача-оториноларинголога.

Результаты морфологических и клинических исследований могут быть использованы для разработки методов адекватной диагностики, в том числе при эндоскопическом обследовании полости носа. Разрабо-тан алгоритм диагностической тактики при травматических носовых геморрагиях;

Полученные клинико-анатомические данные позволяют обосновать оптимальные принципы гемостатической терапии и адекватные мето-ды хирургической коррекции, в том числе эндоназальные вмешательс-тва, при носовых кровотечениях травматического генеза. Разработан новый способ остановки носовых геморрагий и алгоритм лечебной так-тики при данном виде патологии.

^ Основные положения, выносящиеся на защиту:

1. Слизистая оболочка полости носа имеет сложную структурную организацию. Различные участки слизистой оболочки полости носа имеют морфо-функциональные особенности, которые наиболее полно проявляются в организации и морфометрических показателях микросо-судистого русла.

2.Зональные особенности архитектоники и топографии сосудов слизистой оболочки полости носа обуславливают специфику клиничес-ких проявлений травматических носовых кровотечений, а различия морфометрических показателей и диссимметрия сосудистого русла мо-гут служить анатомической предпосылкой к возникновению рецидивов носовых геморрагий при травмах эндоназальных структур.

3.При длительной алкогольной интоксикации изменения слизистой оболочки и микрососудистого русла полости носа характеризуются де-генеративными изменениями (атрофия, дистрофия). При кранио-фаци-альных травмах эти изменения являются морфологической предпосыл-кой к возникновению рецидивов носовых кровотечений.

4.В сосудистом русле слизистой оболочки носа при травматичес-ких носовых кровотечениях, преимущественно рецидивирующего ха-рактера, возникают явления «кризиса микроциркуляции» и процессы тромбообразования. Эти изменения свидетельствуют о внутрисосудис-том свертывании крови (ВССК). Универсальным механизмом рециди-вов травматических носовых геморрагий является синдром локального внутрисосудистого свертывания крови (ЛВС-синдром).

5.Ведущими патогенетическими механизмами развития микроцир-куляторных нарушений и процессов внутрисосудистого свертывания крови при травматических носовых кровотечениях являются наруше-ния гемостаза, реологии крови, дисфункция регуляторных механизмов гемомикроциркуляторного русла (кинин-калликреиновой системы, био-логически активных веществ, процессов липопероксидации, вегетатив-ной регуляции), а также изменения проницаемости сосудистой стенки.

6.Патология гемостаза и расстройства микроциркуляции способс-твуют нарушению эндоназального кровотока, что является одним из факторов патогенеза рецидивов травматических носовых кровотечений.

7.Диагностику и лечение травматических носовых кровотечений, особенно их рецидивов, необходимо осуществлять с учетом морфоло-гических предпосылок и патогенетических механизмов. Основным в лечении рецидивов травматических носовых геморрагий является кор-рекция гиперкоагуляции, ЛВС-синдрома и микроциркуляторных расст-ройств, а также улучшение регенераторного потенциала мукоперихонд-рия полости носа.

^ Апробация работы: Основные положения работы доложены на международном конгрессе «Практический врач» (г.Дагомыс,2002); за-седании областного научно-медицинского общества оториноларинголо-гов (г.Астрахань,2003,2004); общебольничных практических конферен-циях МУЗ ГКБ №3 (г. Астрахань,2004,2005,2006); Общероссийской на-учной конференции с международным участием «Современные пробле-мы науки и образования» (г.Москва,2004); III Международной научно-практической конференции «Практикующий врач», Италия,2004); Меж-дународной научно-практической конференции «Современные пробле-мы экспериментальной и клинической медицины» Тайланд,2005); Меж- дународной научно-практической конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы медицины и биологии» (Тунис,2005); Междуна-родной научно-практической конференции «Медицинские, социальные и экономические проблемы сохранения здоровья населения» (Турция, 2005); Общероссийской научно-практической конференции «Диагнос-тика, терапия, профилактика социально значимых заболеваний челове-ка» (Иркутск,2005); Международной научно-практической конферен-ции «Фундаментальные и прикладные исследования в медицине» (Гре-ция,2005); Общероссийской научно-практической конференции с меж-дународным участием «Проблемы морфологии. Теоретические и кли-нические аспекты»- устный доклад (г.Астрахань,2005); межкафедраль-ной конференции сотрудников АГМА (2006).

^ Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в работу лечебно-профилактических учреждений г. Астраха-ни (МУЗ ГКБ №3); используются при проведении научно-практических конференций для работников здравоохранения, при обучении врачей Астраханской области на рабочих местах и лекциях для работников практического здравоохранения на факультете постдипломной подго-товки и усовершенствования врачей Астраханской государственной ме-дицинской академии; в учебном процессе на кафедрах: топографичес-кой анатомии и оперативной хирургии, травматологии и ортопедии с курсом военно-полевой хирургии, военной и экстремальной медицины АГМА, а также на кафедрах оториноларингологии Волгоградского го-сударственного медицинского университета, Дагестанской государст-венной медицинской академии, Башкирского государственного меди-цинского университета, Северо-Осетинской государственной медицин-ской академии.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 29 печатных ра-бот (из них 7- в центральной печати), 4 методических рекомендации, 1 монография. (13 работ приняты в печать).

^ Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 307 листах компьютерного текста и состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы, вклю-чающего 352 источника, из которых 246- отечественных и 106- иност-ранных. Текст диссертации иллюстрирован 46 таблицами, 36 рисун-ками, 7 схемами, 2 алгоритмами, 3 выписками из историй болезни.

^ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Полному клиническому обследованию подвергнуто 213 пациентов с травматическими носовыми кровотечениями в возрасте от 18 до 45 лет: мужчин-146, женщин- 67. С учетом характера носового кровотече-ния и специфики травмы пациенты разделены на 2 группы:

^ Основная группа – больные с травматическими носовыми кровоте-чениями (n=103). Из них у 54 человек (52,4%) носовые геморрагии бы-ли однократными (ОТНК), у 49 пострадавших– носили рецидивирую-щий характер (47,6%).

^ Группа сравненияпациенты с носовыми кровотечениями трав-матического генеза на фоне алкогольной интоксикации (n=118). Среди них- у 47,4% (56 больных) геморрагии были однократными, у 62 (52,6%) имели склонность к рецидивам (РТНК).

^ Контрольную группу составили 33 здоровых добровольца.

Морфологические исследования включали изучение структуры и микрососудистого русла слизистой оболочки полости носа на аутоп-сийном и биопсийном материале с измерением диаметров артериол, толщины стенок вен, удельной площади сосудов, индекса Керногана. Морфометрию слоев мукоперихондрия полости носа проводили с по-мощью окулярной линейки по методу Автандилова Г.Г. (1990). Мате-риал окрашивали по Ван-Гизон и гематоксилином-эозином. Срезы, тол-щиной 5 мкм, изучались на большом универсальном световом микро-скопе «NU» (Германия), оснащенном цветной телекамерой «Pixera»: оку-ляр х 12,5; объективы х 10, 25, 63, 100.

Сравнительное морфологическое исследование структур полости носа (перегородка носа, носовые раковины) проводилось по принципу их клинической значимости в аспекте кранио-фациальных травм.


^ Распределение материала для морфологических исследований.

Исследуемые

категории

материал

Отделы полости носа

ПН

Н Н Р

С Н Р

всего

Нормальная

слизистая

оболочка носа

аутопсия

74

74

74

222

Слизистая оболочка носа при ТНК

биопсия

72

13

10

95

Слизистая оболочка носа при алкогольной интоксикации

аутопсия

53

53

53

159

биопсия

35

13

10

58

ТНК- травматические носовые кровотечения, ННР- и СНР – нижняя и

средняя носовые раковины, ПН – перегородка носа.


Ангиоархитектонику перегородки носа - зону Киссельбаха-Литтла исследовали методом контактной микрориноскопии на аппарате «МЛК-1» и в проходящем свете с помощью оптического световода «Олимп».

Экспериментальные исследования проводили на крысах семейства “Vistar Albino”. Изучали состояние слизистой оболочки и сосудов поло-сти носа при алкогольной интоксикации. Крыс разделили на 3 группы:

1 группа – половозрелые крысы (15 экземпляров), возраст живот-ных 7 месяцев, средний вес крыс в среднем составил 320 гр., к концу опыта возраст животных составил 10 мес.

2 группа – молодые крысята (15 экземпляров), возраст- 3 месяца, средний вес- около 180 гр., возраст к концу опыта- 5 месяцев .

В обеих группах 5 крыс- пьют 0,5% р-р алкоголя; 5 особей- упот-ребляют 1% р-р алкоголя; 5 животных– пьют обычную воду (контроль).

В эксперименте исследовали морфологию и морфометрические по-казатели слизистой оболочки и сосудов носоглоточной камеры крыс.

Систему гемокоагуляции оценивали по показателям количества тромбоцитов (в камере Горяева), их агрегационной активности с АДФ (по Шитиковой), длительности кровотечения (по Дюке), а коагулогра-фические исследования проводились на коагулометре «КG-1» (фирма CORMAY, Чехия). Процессы паракоагуляции изучали на многоканаль-ном спектрофотометре MULTISKAN МСС\340 (LAB-SISTEMS, Фин-ляндия), а также методом встречной иммунодиффузии (по Нильсону).

Уровень биологически активных веществ крови определяли флюо-рометрическими методами по А.А. Меньшикову (1987). Функциональ-ное состояние калликреин-кининовой системы крови оценивалось по способу Пасхиной Т.С. (1973). Процессы перекисного окисления липи-дов изучали по уровню малонового диальдегида (по K.Jagi) и содержа-нию каталазы (по М.А. Каралькову).

Исследование реологии крови включали определение морфо-функ-циональных свойств эритроцитов (световая микроскопия, кондуктомет-рический метод) и показателей гематокрита. Процессы сосудистой про-ницаемости изучали путем оценки содержания белка и жидкости в ар-териальной и венозной крови верхней конечности (по Казначееву В.П.).

Гемодинимику полости носа изучали методом экстраназальной рео-ринографии в носо-лобном отведении на аппарате GATEWEY (фирма «Ceneral Electric», USA). Исследования дополняли изучением гемодина-мики в бассейне внутренней сонной артерии методом транскраниаль-ной допплерографии в режиме цветного дуплексного сканирования.

Результаты исследований подвергались статистической обработке с помощью компьютерной программы Microsoft Excel.


^ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

I. Микрососудистое русло полости носа в аспекте проблемы

травматических носовых кровотечений.

Изучение клинической анатомии слизистой оболочки и сосудистой системы полости носа имеет важное прикладное значение для рино-логии. Общая структура слизистой оболочки полости носа представле-на поверхностным эпителием, базальной мембраной, собственной сое-динительнотканной пластинкой. В глубоких отделах слизистой оболоч-ки полости носа визуализируются железистые структуры и сосудисто-нервные образования (кавернозные полости, магистральные артерии, вены, лимфатические сосуды и нервные волокна). Полученные данные не противоречат исследованиям Быковой В.П.,1975; Сапина М.Р.,1997.


а^ . Слизистая оболочка нижней носовой б. Кавернозная полость средней носовой

раковины в норме. Аутопсия. раковины в норме. Аутопсия.

Окраска гематоксилином - эозином. Окраска гематоксилином - эозином.

Увеличение х 320 Увеличение х 800


Микроциркуляторное русло слизистой оболочки полости носа по-строено в соответствии с архитектоникой ее эпителиальных и соедини-тельнотканных элементов. Магистральные (глубокие) артерии и веноз-ные коллекторы располагаются надхрящнично и надкостнично, в фиб-розных тканях - в виде сосудистых или сосудисто-нервных пучков. Для крупных артерий преобладающим является дихотомический тип ветв-ления. Артерии относятся к мышечному типу, так как их стенка имеет толстую медию и развитую внутреннюю эластическую мембрану. Вены также относятся к сосудам мышечного типа и не содержат клапанов.

Следующий основной уровень артериальных сосудов расположен около кавернозных полостей и железистых комплексов. В толще преи-мущественно поверхностных участков железистого слоя располагаются сосуды артериолярного и прекапиллярного типов, в дальнейшем обра-зующих самостоятельные капиллярные сети, связанные между собой: подэпителиальную, околожелезистую и собственной пластинки.

Таким образом, сосудистое русло слизистой оболочки полости носа имеет 3 основных уровня организации: сосуды перихондрального (пе-риостального) слоя - расположенные глубоко и имеющие крупный диа-метр; сосуды железистого слоя; сосуды подэпителиального слоя. Выяв-ленные особенности морфо-функциональной организации ангиоархи-тектоники слизистой оболочки полости носа принципиально отлича-ются от мнения Харченко В.В. (2000), который предложил выделять 4-й уровень организации сосудистого русла слизистой оболочки полости носа - сосуды секреторного отдела мукоперихондрия. Мы считаем, что выделение данного слоя сосудов не вполне правомочно, так как железы и их секреторные отделы (протоки), включая сосуды, являются единым морфо-функциональным комплексом. Сосуды, сопровождающие секре-торные отделы желез, по сути, являются ответвлениями сосудов желез-истого слоя и далеко не всегда четко прослеживаются как самостоя-тельный слой сосудов, что, на наш взгляд, свидетельствует о варианте сруктурной организации сосудов железистого слоя.

Морфометрические показатели артериального русла слизистой обо-лочки полости носа также имеют ряд особенностей. Наружные и внут-ренние диаметры поверхностных артерий в среднем по всем зонам по-лости носа существенно не различались, хотя по сравнению с перего-родкой носа были достоверно больше. Наружные и внутренние диамет-ры глубоких артерий преобладали в средней носовой раковине, чем в перегородке носа и нижней носовой раковине.


^ Морфометрия микрососудов слизистой оболочки полости носа


Показатели

перегородка

носа

нижняя носовая раковина

средняя носовая

раковина

Н Д П А (мкм)

26,5 + 1,7

31,4 + 3,6

38,3 + 5,1 *

В Д П А (мкм)

14,3 + 1,8

19,6 + 2,6

23,3 + 2,7 *

И К П А

0,62 + 0,05

0,28 + 0,05 *

0,48 + 0,05 **

Н Д Г А (мкм)

34,2 + 3,7

44,2 + 3,5

58,3 + 3,1 ^

В Д Г А (мкм)

14,8 + 2,1

26,7 + 2,8 *

38,5 + 3,8 **

И К Г А

0,61 + 0,03

0,34 + 0,02 *

0,46 + 0,03 *

У П П А (%)

1,3

1,7

2,2 ^

У П Г А (%)

1,5

2,3 *

3,1 ^

У П А (%)

2,6

3,7 *

4,6 ^

У П В (%)

14,0

22,0 *

29,0 ^

И У П В/А

5,1

5,8

6,9 ^

НДПА и ВДПА- наружный и внутренний диаметры поверхностных артерий; НДГА и ВДГА- наружный и внутренний диаметры глубоких артерий; ИКПА

и ИКГА- индексы Керногана для поверхностных и глубоких артерий; УППА

и УПГА- удельные площади поверхностных и глубоких артерий; УПА и УПВ- удельные площади артерий и вен; ИВА – индекс удельной площади вен к удельной площади артерий. Знак *- различия с перегородкой носа; **- с нижней раковиной; ^ - с перегородкой носа и нижней раковиной.


Наиболее специфичным морфометрическим показателем сосудов является индекс Керногана. Значение данного показателя было наибо-льшим в носовых раковинах (с преобладанием в средней раковине), на-именьшим - в перегородке носа (р < 0,05).

Удельные площади, занимаемые артериямии венами, также оказа-лись существенно выше в средней носовой раковине, особенно в срав-нении с перегородкой носа, в основном, за счет глубоких сосудов.

Особое строение имеет венозное русло слизистой оболочки носа, которое преимущественно представлено кавернозными полостями. Стенки каверн соответствуют строению вен мышечного типа и имеют неравномерную толщину. Важной анатомической особенностью кавер-нозных сосудов являются разнообразные видоизменения интимы, среди которых при микроскопии визуализировались 4 основных варианта: безмышечные интимальные образования и три вида миоинтимальных структур (валикообразные изменения внутренней оболочки каверны, полиповидные миоинтимальные выпячивания и контрлатерально рас-положенные мышечные утолщения интимы).

Наибольшая насыщенность кавернозными структурами выявлена в носовых раковинах, причем, удельная площадь кавернозных полостей, соотношение удельной площади венозных сосудов и артерий наиболь-шее в средней носовой раковине, а в перегородке носа и нижней носо-вой раковине- примерно одинаковое. В межжелезистой зоне и глубоких отделах собственной пластинки располагаются сосуды оттока – постка-пиллярные и собирательные венулы. Выявленные особенности морфо-логической организации кавернозных структур слизистой оболочки но-са не противоречат более ранним исследованиям (Харченко В.В.,1999).

Таким образом, по всем участкам слизистой оболочки полости носа наибольшие отличия имеют особенности кровеносного русла. Структу-рами полости носа с большей насыщенностью сосудистыми образова-ниями является средняя носовая раковина, что принципиально отлича-ется от существующего мнения о преобладании гемодинамического по-тенциала нижней носовой раковины (Фейгин Г.А., Кузьник Б.И.,1989; Фонс Хименез Лоурдес,1980). Эту особенность мы хотели бы отметить особо: в клиническом отношении это во многом объясняет тот факт, что при травматических повреждениях костных структур латеральной стенки полости носа (клеток решетчатой пазухи, боковых скатов носа), переломах основания черепа с повреждением решетчатой кости крово-течения из носа часто проявляют склонность к рецидивированию, что вполне объясняется более интенсивным кровоснабжением слизистой оболочки данной анатомической области. Кроме того, наличие в раз-личных отделах слизистой оболочки полости носа кавернозных коллек-торов, имеющих интимальные клапанные образования, а также специ-фика кровотока в них при кранио-фациальных травмах, с нашей точки зрения взгляд, могут обуславливать анатомические предпосылки для развития синдрома локального внутрисосудистого свертывания крови (ЛВС), который является ведущим механизмом патогенеза рецидивов травматических носовых кровотечений.


^ II. Сравнительная анатомия сосудистого русла слизистой оболочки полости носа и ее клиническое значение в аспекте проблемы травматических носовых кровотечений.

Морфометрические показатели сосудистого русла слизистой оболо-чки правой и левой половин полости носа имеют некоторые отличия друг от друга, что свидетельствует об их диссимметрии. При проведе-нии морфометрии поверхностных и глубоких артерий разных половин полости носа в целом выявлено:

  • преобладание наружного и внутреннего диаметров глубоких арте-рий справа. Однако, их интегральный показатель- индекс Керногана свидетельствует о равнозначности этих показателей с обеих сторон по-лости носа.

  • диаметры поверхностных артерий преобладают в правой нижней носовой раковине, причем, их наружные и внутренние диаметры доми-нируют преимущественно в задних ее отделах. Но преобладание непро-порционально за счет большей толщины стенок сосудов правой нижней носовой раковины, о чем свидетельствует меньшее значение индекса Керногана.

Для сосудов слизистой оболочки нижних носовых раковин харак-терна правосторонняя диссимметрия, проявляющаяся преобладанием морфометрических параметров кровеносных сосудов: удельная площа-дь артерий и вен, а также вено-артериальный индекс превалируют в правой нижней носовой раковине по сравнению с левой. Полученные нами результаты отличаются от исследований Харченко В.В.(1999), ко-торый описал равнозначность вено-артериального индекса нижних но-совых раковин разных половин полости носа.

При морфометрии сосудов средней носовой раковины нами, хотя и выявлено преобладание наружных и внутренних диаметров артерий справа, но достоверных отличий по индексу Керногана мы не наблю-дали. В то же время, суммарная удельная площадь артерий была выше, чем в нижней носовой раковине и относительно более выражена в пра-вой средней носовой раковине в сравнении как с левой, так и в сопос-тавлении с показателями нижней носовой раковины. В передних и в за-дних отделах сохраняется диссимметрия артерий справа.

^ Морфометрия микрососудов нижних носовых раковин.

Показатели

Правая половина носа

Левая половина носа

Н Д П А (мкм)

38,7 + 1,9 *

28,1 + 1,3

В Д П А (мкм)

26,6 + 1,7 *

15,8 + 1,4

И К П А

0,29 + 0,04

0,39 + 0,03 *

Н Д Г А (мкм)

47,4 + 1,9 *

38,3 + 1,1

В Д Г А (мкм)

32,4 + 1,2 *

22,9 + 1,3

И К Г А

0,22 + 0,04

0,26 + 0,09

У П А (%)

4,7 *

3,8

У П В (%)

32,3 *

24,4

И В/А

6,3 *

5,6


НДПА и ВДПА- наружный и внутренний диаметры поверхностных артерий;

НДГА и ВДГА -наружный и внутренний диаметры глубоких артерий; ИКПА

и ИКГА- индексы Керногана для поверхностных и глубоких артерий; УПА и

УПВ- удельные площади артерий и вен; ИВА –индекс удельной площади вен

к удельной площади артерий. ^ Знак * - достоверность p<0,05.


Венозное русло средних носовых раковин также имеет свои анато-мические особенности. Удельная площадь вен в средних раковинах вы-ше, чем в нижних. Но, в отличие от последних, вено-артериальный ин-декс достоверно выше слева, что свидетельствует о левосторонней дис-симметрии сосудистых структур. Наибольшие значения диссимметрии морфометрических показателей отмечены в задних отделах средних но-совых раковин.


^ Морфометрия микрососудов средних носовых раковин.

показатели

Правая половина носа

Левая половина носа

Н Д П А (мкм)

41,2 + 2,1 *

30,1 + 1,7

В Д П А (мкм)

28,9 + 2,2 *

16,8 + 1,4

И К П А

0,42 + 0,04

0,33 + 0,04

Н Д Г А (мкм)

56,1 + 1,4 *

42,7 + 1,2

В Д Г А (мкм)

37,7 + 1,4 *

26,8 + 1,2

И К Г А

0,41 + 0,3

0,37 + 0,4

У П А (%)

5,2 *

4,4

У П В (%)

34,1

31,8

И В А

6,4

7,3 *

Знак * - различия показателей достоверны (р<0,05).

Передние концы средней носовой раковины слева характеризуют-ся значительной величиной вено-артериального коэффициента, по срав-нению с правой, а справа выше индекс Керногана.

В морфометрических параметрах сосудистого русла слизистой обо-лочки перегородки носа полной билатеральной диссимметрии не выяв-лено. Достоверно отличается только индекс Керногана (0,66+0,02), пре-обладающий слева (p<0,05).

Таким образом, сравнительный морфометрический анализ артери-альных сосудов показал, что в задних отделах полости носа по абсо-лютным и относительным параметрам преобладают глубокие артерии, а в передних - поверхностные артерии и венозные структуры. Данные морфометрии свидетельствуют о наличии билатеральной и росто-кау-дальной диссимметрии сосудистого русла полости носа. С клинической точки зрения, разность морфометрических критериев и, как следствие, неодинаковое кровенаполнение сосудов (гемодинамическая нагрузка) различных половин и отделов полости носа, может являться одним из факторов, обуславливающих особенности клинического течения носо-вых кровотечений при травмах различных отделов полости носа. Мор-фометрические показатели обуславливают более выраженный характер и склонность к рецидивам носовых кровотечений из задних отделов по-лости носа. Диссимметрию кровотока и кровенаполнения сосудов мик-роциркуляторного русла слизистой оболочки полости носа, а также ее зональные особенности необходимо учитывать при диагностике (оцен-ка данных ринореографии) и оказании медицинской помощи пациен-там с рецидивами травматических носовых кровотечений.


^ III. Топографическая анатомия зоны Киссельбаха-Литтла и ее значение в аспекте проблемы травматических носовых геморрагий

Важнейшей анатомической областью полости носа, имеющей су-щественное клиническое значение, является зона Киссельба-Литтла – крупнопетлистая сосудистую сеть, расположенная в переднем отделе перегородки носа. Сосудистые структуры этой зоны располагаются в слизистой оболочке в три слоя: крупные сосуды– в перихондоральном, сосуды среднего калибра- в железистом, капилляры- в подэпителиаль-ном слое. Данная область наиболее часто является источником носовых геморрагий, особенно при воздействии травмирующего фактора на среднюю лицевую зону.

При исследовании сосудистой сети зоны Киссельбаха–Литтла в 52,7% наблюдений микрососуды были доступны для осмотра без при-менения специальной аппаратуры; у другой части пациентов (47,3%) сосуды четко определялись лишь при использовании оптики.

При передней риноскопии наблюдалась различная локализация со-судистого рисунка: почти в половине случаев (54,8%) поверхностно расположенная сосудистая сеть локализовалась в передненижнем отде-ле носовой перегородки (наиболее типичная локализация); у части пациентов (36,5%) поверхностные сосуды указанной зоны наиболее четко визуализировались в передневерхнем ее отделе; и в значительно меньшей степени (8,7%) была отмечена срединная локализация микро-сосудистого рисунка.

При проведении сравнительной оценки направления различных сосудистых типов организации зоны Киссельбаха-Литтла было выяв-лено 2 основные ее разновидности: распространение сосудов в кранио-каудальном (72%) и каудально-краниальном (28%) направлениях. Сосу-ды имели различную пространственную ориентацию: дорсо-вентраль-ную (62,3%) и, значительно реже, вентро-дорсальную (34,7%). Типич-ным направлением сосудов переднего отдела перегородки носа являл-ось кранио-каудальное с дорсо-вентральной ориентацией.

Следующим аспектом изучения микроваскулярного русла зоны Киссельбаха-Литтла стали характер и типы ветвления сосудов. Наибо-лее часто наблюдалось проксимальное ветвление (70,9%), в меньшей степени- дистальный характер ветвления сосудов. По типу ветвления встречались магистральный (одиночный), рассыпной (множественный) и смешанный типы сосудистого рисунка.


^ Статистические критерии топографии сосудов

Зоны Киссельбаха - Литтла


к р и т е р и и

х а р а к т е р и с т и к а

%

Возможность визуализации

- Расположены поверхностно

- Визуализируются оптически

52,7

47,3

Локализация

сосудов


- Передневерхнее

- Передненижнее

- Переднесрединное

54,8

36,5

8,7

Направление сосудов

- Кранио-каудальное

- Каудально-краниальное

72

28

Ориентация сосудов

- Дорсо-вентральная

- Вентро-дорсальное

- Промежуточная

62,3

34,7

3,2

Характер ветвления

- Проксимальное

- Дистальное


70,9

29,2

Типы ветвления

- Магистральный

- Рассыпной

- Смешанный

67,7

22,5

9,6

Симметрия

- Билатеральная симметрия

- Билатеральная диссимметрия


25,8

74,2

Аномальные сосуды

- Аномальных сосудов нет

- Есть аномальные сосуды


72,7

27,3


При раздельном исследовании сосудистого рисунка правой и ле-вой половины полости носа по типам ветвления, локализации сосудис-той сети и ее направлению только в 25,8% случаев выявлено их относи-тельное совпадение (билатеральная симметрия), у остальных (74,2%) отмечалось различие по данным критериям (билатеральныя диссиммет-рия).

^ У части обследованных удалось обнаружить присутствие аномаль-ных образований (27,3%),
которые были представлены единичными те-леангиомами, отдельными варикозно расширенными сосудами, сетью мелких сосудов. Наблюдалась передневерхняя (47,7%); передненижняя (29,6%) и переднесредняя (22,7%) локализация патологических ангио-форм.


Результаты микрориносокпического исследования позволили раз-работать клинико-анатомическую классификацию микрососудов подэ-пителиального слоя зоны Киссельбаха-Литтла, включающую система-тику сосудов по указанным выше критериям. Классификация может служить анатомической основой для разработки щадящих методов хи-рургического лечения рецидивов травматических носовых геморрагий.

Изучив специфику топографии кровеносного русла переднеперего-родочной области носа, мы разработали морфологическое обоснование оптимальных вариантов ангиотомии как наиболее щадящего и функ-ционального метода хирургического лечения рецидивов носовых кро-вотечений при травмах переднеперегородочной области носа. Суть ме-тодики в том, что во время ангиотомии пересекается не только сосуд, непосредственно являющийся источником кровотечения, но и все при-носящие сосуды, наиболее близко прилегающие к нему. Применяемый нами принцип хирургического лечения носовых кровотечений при тра-вмах передне-перегородочной области носа прошел успешную апроба-цию в клинике МУЗ ГКБ №3 гор. Астрахани на 56 пациентах. Практи-чески у всех больных после операции отмечен стабильный гемостаз. Предлагаемый нами подход к выполнению ангиотомий при рецидивах травматических носовых кровотечений принципиально отличается от варианта операции, когда «пересекается только аномальный сосуд, идущий к кровоточащей зоне» (Ю.В. Митин с соавт., 1990).


^ IV. Морфология микрососудистого русла и слизистой оболочки

полости носа при травматических носовых кровотечениях.

Как известно, одним из основных факторов, предрасполагающих к возникновению рецидивов носовых кровотечений различной этиоло-гии, являются различные изменения слизистой оболочки и сосудистой стенки полости носа. При гистологическом исследовании биопсийного материала (фрагменты мукоперихондрия передней трети носовой пере-городки), взятого у пациентов с однократными носовыми кровотече-ниями, обусловленных лицевыми травмами или черепно-мозговыми повреждениями, существенных изменений структуры слизистой обо-лочки полости носа и ее микрососудистого русла нами не обнаружено.

При травматических носовых кровотечениях рецидивирующего ха-рактера изменения мукоперихондрия носа были значительно более вы-раженными и при микроскопии проявлялись четко прослеживаемыми явлениями окклюзии микроциркуляторного русла агрегатами и агглю-тинатами форменных элементов крови, преимущественно эритроцитов, что свидетельствовало о «предтромботической готовности» микровас-кулярного русла.

Обнаруженные изменения микроциркуляторного русла неизбежно сопровождались формированием в сосудах слизистой оболочки поло-сти носа микро- и макротромбов. Наиболее часто визуализировались смешанные и фибриновые тромбы, а эритроцитарные и гиалиновые встречались реже. В 62% наблюдений на фоне указанных изменений визуализировались диапедезные периваскулярные кровоизлияния. Мас-сивные геморрагии в слизистую оболочку носа нередко сочетались с участками формирования микроэрозий и зон некрозов (49,2%) муко-перихондрия. Нередко при микроскопии биоптатов мукоперихондрия у пациентов с тяжелыми травмами и упорно рецидивирующими носовы-ми геморрагиями явления макротромбоза сосудов подэпителиального сосудистого сплетения сопровождались некрозами слизистой оболочки вплоть до железистого слоя.







^ Агрегаты эритроцитов и «предтромбоз» сосуда при рецидиве травматического

носового кровотечения. Мукоперихондрий перегородки носа. Биопсия.

Окраска гематоксилином - эозином. Увеличение х 320 и х 800.




Тромбоз сосуда (смешанный тромб) и очаговые некрозы мукоперихондрия

при рецидиве травматического носового кровотечения. Биопсия.

^ Окраска гематоксилином-эозином. Увеличение х 800.


Причиной формирования некрозов при рецидивах носовых гемор-рагий у пациентов с лицевыми и кранио-фациальными травмами, явля-ются выраженные микроциркуляторные нарушения в микрососудис-том русле слизистой оболочки полости носа. Микроэррозии и участки некрозов мукоперихондрия, по нашему мнению, являются морфологи-ческим субстратом развития рецидивов носовых кровотечений травма-тического генеза.


  1. ^
    Морфология слизистой оболочки и микрососудистого русла
полости носа при травматических носовых геморрагиях
на фоне алкогольной интоксикации.

При исследовании мукоперихондрия у пациентов с травматически-ми носовыми кровотечениями на фоне алкоголизации характерным был эпителиальный пласт небольшой высоты, выявлялись участки с обна-жением росткового слоя. Собственный слой мукоперихондрия был уп-лотнен, на значительном его протяжении визуализировались грубые коллагеновые волокна, количество клеточных инфильтратов было сни-жено.

Изменения микрососудистого русла слизистой оболочки различных отделов носовой полости характеризовались тенденцией к ее редукции. Базальная мембрана микрососудов мукоперихондрия определялась не всегда. Эндотелий в некоторых участках был слущен, в большинстве случаев местами дистрофически изменен. В некоторых биоптатах сли-зистой оболочки полости носа (34,2%) на протяжении сосудов встреча-лись участки десквамации и зоны пролиферации эндотелия. Встреча-лись сосуды, не содержащие форменных элементов крови (запустевшие сосуды).

Сосудистая стенка артерий была утолщенной, просвет их су-жен за счет явлений гиалиноза их стенок. В адвентиции и мышечной оболочке сосудов отмечалась фрагментация эластических и мышечных волокон. В окружении сосудов нередко визуализировались грубые кол-лагеновые и аргирофильные волокна.

Вены часто имели неравномерно истонченную стенку и находились в спавшемся состоянии. Удельный объем сосудов был меньше в 1,5 ра-за по сравнению с контролем (р<0,05).




^ Дезорганизация базальной мембраны, атрофические изменения,

диапедезные кровоизлияния редукция сосудистого русла

Увеличение х 800 Увеличение х 320

^ Мукоперихондрий перегородки носа пациента с рецидивом травматического

носового кровотечения на фоне длительной алкогольной интоксикации. Биопсия.

Окраска гематоксилином – эозином.


При макроскопическом исследовании у пациентов с длительным алкогольным анамнезом были диагностированы генерализованные суб-атрофические или локальные атрофические изменения слизистой обо-лочки носа, проявляющиеся ее истончением, сухостью, скоплением в носовых ходах вязкого секрета, образованием корок. В ряде наблюде-ний (48,7%) риноскопически определялись поверхностно расположен-ные аномальные сосуды (телеангиоэктазии, сосудистые «розетки», па-тологически извитые сосуды, сосудистая сеть) с истонченной стенкой и нередко с меняющимся на протяжении диаметром просвета.

Таким образом, травматические носовые кровотечения у лиц с отя-гощенным алкогольным анамнезом протекают на фоне дистрофичес-ких и атрофических процессов в слизистой оболочке полости носа. Длительная алкоголизация является одним из факторов риска рециди-вов носовых геморрагий при кранио-фациальных травмах. При оказа-нии медицинской помощи данной категории пациентов необходимо ис-пользование препаратов, улучшающих регенераторный потенциал му-коперихондрия (метилурацил, актовегин, солкосерин), а для тампонады полости носа целесообразно использовать биологические тампоны, сти-мулирующие локальную регенерацию.


^ VI. «Алкогольная ринопатия» как морфологическая предпосылка рецидивов носовых кровотечений травматического генеза (экспериментальное исследование).

Проведенные экспериментальные исследования показали, что пос-ле алкогольной нагрузки (90 дней) структура слизистой оболочки и со-суды полости носа крыс претерпевают ряд патоморфологических изме-нений. Хрящевые структуры претерпевают дистрофические изменения по типу хондропатии, что проявлялось изменением формы хондроци-тов, нарушением плотности их распределения в слое, явлениями вакуо-лизации, смещением или исчезновением ядер, нередко с их пикнозом.

В мышечном слое мукоперихондрия крыс в обеих группах отмече-ны сходные изменения: мышечные волокна истончаются, местами вст-речаются участки разволокнения. У молодых крысят выявляются зоны деструкции и некроза отдельных мышечных волокон, снижается плот-ность их распределения. Изменения более выражены по периферии, в меньшей степени в центральной части мышечного слоя, где преобла-дают явления отека. Здесь же отмечаются фрагменты волокон (особен-но в зоне их разволокнения), часть которых окрашивается красителями более слабо, другая более интенсивно, чем в контрольной группе. При микроскопии этих участков с максимальным увеличением определяют-ся признаки мукоидного и фибриноидного набухания.

Железистые структуры мукоперихондрия крыс также претерпева-ют ряд количественно качественных изменений. Удельная площадь же-лезистых полей достоверно меньше, по сравнению с контролем. Желе-зы теряют структурность, их дольки сморщены, местами с участками деструкции, протоки плохо визуализируются. Встречаются зоны, ли-шенные железистых структур или содержащие разрушенные их фраг-менты, трудно поддающиеся дифференцировке.

Эпителий мукоперихондрия истончен, местами с участками деск-вамации. Подслизистый слой уменьшен, снижено число клеточных ин-фильтратов. Выявляется нечеткость соединительнотканных структур. Количество сосудов снижено значительно, диаметр артерий достоверно меньше, чем в контроле. Большая часть их с истонченной мышечной оболочкой. В стенке более крупных артериальных сосудов отмечаются участки грубых коллагеновых волокон, явления фрагментации мышеч-ного слоя. Стенки вен утолщены, находятся в спавшемся состоянии. Просвет сосудов заполнен агрегатами форменных элементов крови. Яв-ления редукции сосудистого русла.




^ Эксперимент. Аутопсия.


Деструктивные изменения носо-

вой раковины крыс Vistar Albinas

в условиях алкогольной нагрузки

(продолжительность опыта 3 мес.)


^ Окраска по Ван – Гизон

Увеличение х 125


Морфологические изменения слизистой оболочки и сосудов носо-вой полости крыс Vistar были выражены в большей степени у молодых крысят при нагрузке 1% р-ром алкоголя.

Таким образом, полученные клинико-морфологические и экспери-ментальные данные свидетельствуют о том, что при длительном упот-реблении алкоголя в слизистой оболочке и стенке сосудов полости носа развиваются дистрофические и атрофические изменения с явлением редукции сосудистого русла. Эти изменения, обуславливая снижение ре-генераторного потенциала слизистой оболочки носа, являются мор-фологической предпосылкой к возникновению рецидивов носовых кро-вотечений при лицевых и черепно-мозговых травмах.


К Л И Н И Ч Е С К И Й Р А З Д Е Л И С С Л Е Д О В А Н И Й.

^ I. Система гемостаза при травматических носовых кровотечениях.

Изучение особенностей гемокоагуляции начали с исследования со-судисто-тромбоцитарного звена, который первым включается в гемо-статический процесс. В основной группе, у пациентов с однократными травматическими носовыми кровотечениями (подгруппа О-1) в систем-ном кровотоке количество тромбоцитов соответствовало норме. Агрега-ционная активность тромбоцитов и показатели длительности кровоте-чения также не изменялись. При рецидивах носовых геморрагий трав-матического генеза (подгруппа О-2) количество тромбоцитов в систем-ном кровотоке соответствовало физиологическому диапазону, а в кро-ви, взятой из полости носа в момент кровотечения, их уровень нахо-дился у нижней границы нормы. Длительность кровотечения по Дюке в эндоназальной крови была несколько выше, по сравнению с системным кровотоком, но отличия были не достоверны. Аналогичные изменения наблюдались при оценке теста на агрегацию тромбоцитов.-

При исследовании сосудисто-тромбоцитарного гемостаза в группе сравнения отмечено незначительное снижение агрегационной активнос-ти тромбоцитов в системном и зндоназальном кровотоке у 78,3% обсле-дованных с однократными кровотечениями, и, как следствие этого, не-которое удлинение длительности кровотечения по Дюке. Указанные на-рушения наиболее четко диагностировались у пациентов с носовыми кровотечениями на высоте алкогольной интоксикации и носили прехо-дящий характер. Количество тромбоцитов при однократных геморраги-ях не изменялось. При проведении тестов на сосудистую резистентно-сть у 46,7% пациентов с длительным «алкогольным стажем» отмечено появление мелкоточечных подкожных кровоизлияний.


^ Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз при травматических

носовых кровотечениях на фоне алкогольной интоксикации.

показатели

О Т Н К (алк.)

Р Т Н К (алк.)

Кровь из вены

Кровь из носа

Кровь из вены

Кровь из носа

^ Количество тромбоцитов (10/9л)

Агрегация тромбоцитов с АДФ (сек.)

Длительность кровотечения (мин).


276,3 + 21,6


15,3 + 0,5 *


5,5 + 0,4 *


277,2 + 22,4


15,1 + 0,5 *


- - -



174,1 + 17,2 *


19,5 + 0,3 *


8,1 + 0,4 *



168,7 + 18,1 *


21,2 + 0,4 *


- - -



ОТНК и РТНК – однократные и рецидивирующие травматические носовые геморрагии. Знак *- отличия от контроля и основной подгруппой (р<0,05).


У пациентов с рецидивами травматических носовых кровотечений на фоне алкогольной интоксикации патология 1-го звена гемостаза была преимущественно диагностирована при длительном алкогольном анамнезе и множественных переломах костей лицевого отдела черепа (или при сочетании лицевых и кранио-церебральных травм), носили бо-лее стойкий характер: количество тромбоцитов в системном и эндона-зальном кровотоке не различалось, однако, по сравнению с контролем и основной группой, показатель был достоверно меньше. Агрегационная активность тромбоцитов также была достоверно снижена. В сочетата-нии с некоторым уменьшением количества тромбоцитов это обуславли-вало достоверное удлинение кровотечения в пробе Дюке. Нарушения преобладали в эндоназальном кровотоке. В связи с этим важным аспек-том диагностики носовых кровотечений при травмах у данной катего-рии больных должно являться исследование показателей тромбоцитар-ного гемостаза в эндоназальном кровотоке.

При исследовании процессов гемокоагуляци у пациентов с носовы-ми геморрагиями травматического генеза в подавляющем большинстве случаев диагностировались гиперкоагуляционные изменения, которые коррелировали с характером и тяжестью травмы.

Общим для всех обследованных было ускорение времени свертыва-ния крови, уменьшение времени рекальцификации плазмы, гиперфиб-риногенемия, нарастание уровня растворимых комплексов фибрин-мо-номеров в крови (РКФМ), снижение активности антикоагулянтной сис-темы и деперссия фибринолиза.
^


Коагуляционный гемостаз при травматических

носовых кровотечениях.




Показатели


О Т Н К

Р Т Н К

Контроль


Фибриноген А г\л

5, 3 + 0, 5 *

6, 4 + 0, 6 *

3, 1 + 0, 6

Фибриноген В

2 + *

2 + *


отриц.

Этаноловый тест

2 + *


3 + *

отриц.


Рекальцификация плазмы (мин.)

82, 3 + 7, 1 *

74, 4 + 6, 8 *

118, 1 + 6, 7


Р Ф М К (мг%)

4, 7 + 0, 44 *


6, 5 + 0, 71 *

2, 2 + 0, 83

Антитромбин – 3

86,3+3,66

71,1+3,22 *

88,3+3,45

Толерантность

к гепарину

7,2+0,7 *

5,1+0,4 *

10,3+1,1

Эуглобулиновый фибринолиз

276,3+7,7*

288,9+8,7*

223,4+10,2
^

П о к а з а т е л и


Анамнез не отягощен

Острая алкогольная

интоксикация

Длительная алкогольная

интоксикация

Протромбиновый индекс %


105,1 + 4,9



109, 4 + 5, 2

84, 4 + 6, 1 *

Время свертывания крови (мин.)

2, 1 + 0, 3

3, 2 + 0, 4

4, 2 + 0, 3*



ОТНК и РТНК– однократные и рецидивирующие травматические носовые кровотечения.

Знак *- отличия от контроля (р<0,05). В контроле: ВСК – 5,4 мин (+0,4); ПТИ – 102,3% (+0,4).


Некоторые специфические отличия отмечены в показателях про-тромбинового индекса и времени свертывания крови. У пациентов с острой алкогольной интоксикацией без длительной алкогольной нагру-зки (22,3%) уровень протромбина в крови был нормальным или нес-колько повышался. При длительной алкогольной интоксикации ПТИ был достоверно ниже.

Специфика нарушений плазменной гемокоагуляции при данном виде патологии обуславливает целесообразность использования гемос-татиков, которые оказывают стимулирующее влияние на все звенья ге-мостаза, оказывают быстрый и стойкий эффект, применяться длитель-но, не вызывая при этом гиперкоагуляции. Такими препаратами явля-ются дицинон и его аналог – этамзилат. Вместе с тем, необходимо иск-лючить использование ингибиторов фибринолиза аминокапроновой кислоты (в виду склонности фибринолитической системы к депрессии и опасности прогрессирования синдрома ВССК), а также викасола, вли-яющего преимущественно на уровень протромбина в крови, который у данной группы пациентов либо не изменяется, либо повышается, уси-ливая гиперкоагуляционные нарушения гемостаза. Применение вика-сола оправданно только у пациентов с выраженной дисфункцией пе-чени. Кроме того, у данной группы пациентов гемостатическую тера-пию необходимо потенцировать назначением гепатопротекторов (кар-сил, ЛИВ-52, эссенциале) и ангиопротекторов (аскорутин). При оказа-нии медицинской помощи данной категории пациентов обязательным является выполнение проб на сосудистую резистентность, биохимичес-кое исследование функции печени (печеночные пробы, тимоловая про-ба, АСАТ, АЛАТ) и ультразвуковое исследование гепатобилиарной си-стемы.


^ II. Паракоагуляционные процессы при травматических

носовых кровотечениях.

Специфика выявленных нарушений гемостаза при травматических носовых кровотечениях обусловили необходимость изучения паракоа-гуляционных процессов. Установлено, что у большинства пациентов с носовыми геморрагиями травматического генеза, на фоне нарастающей гиперкоагуляции отмечается достоверное увеличение в сыворотке кро-ви ПДФ - продуктов деградации фибрин-фибриногена, являющихся универсальными лабораторными маркерами внутрисосудистой гемоко-агуляции. Уровень ПДФ крови коррелировал с тяжестью и характером кранио-фациальной травмы.

При однократных носовых геморрагиях, обусловленных, как пра-вило, не тяжелыми поражениями структур черепа, уровень ПДФ повы-шался незначительно, хотя и был достоверно выше показателей в конт-роле. При рецидивирующих кровотечениях ПДФ были повышены зна-чительно, причем, тенденция к увеличению сохранялась более длитель-ное время. При травматических носовых геморрагиях на фоне алкого-лизации показатели ПДФ в сыворотке крови существенно не отлича-лись от таковых в основной группе. Мы наблюдали в ряде случаев бо-лее высокие показатели ПДФ у пациентов с фоновыми нарушениями функции печени, но различия в общей массе исследований были не дос-товерны от основной группы.

При изучении процессов паракоагуляции в эндоназальном кровото-ке при травматических носовых кровотечениях нами были выявлены аналогичные тенденции. Различия касались лишь уровня ПДФ, кото-рый был достоверно выше, чем в системном кровотоке. Особенно четко тенденция к нарастанию продуктов паракоагуляции в сыворотке крови отмечена при носовых кровотечениях рецидивирующего характера, ко-гда уровень ПДФ достигал высоких значений. Разница показателя в ос-новной группе и группе сравнения отсутствовала.

При количественном определении ПДФ методом Манчини у доно-ров установлено, что при однократных ТНК уровень ПДФ–Д составил 0,24+0,03 мкг/мл, ПДФ-Е- 0,56+0,04 мкг/мл (доноры- 0); при рециди-вирующих ТНК содержание ПДФ-Д соответствовало 2,53+0,17, а ПДФ-Е – 2,82+0,34 мкг/мл (доноры– 0).

При качественном использовании ПДФ в эндоназальном кровото-ке методом Нильсона у доноров (n=13) изменений показателей не выяв-лено. В основной группе (n=103) у 72,8% обследованных пациентов и 82 обследованных (69,5%) в группе сравнения (n=118) ранние ПДФ были выявлены у 34 (45,3%) и 39 (47,5%) человек соответственно, поз-дние- у 21 (28%) и 24 (29,3%), ранние и поздние ПДФ- в 26,7% (n=20) и 23,1% (n=19) случаев. При травматических носовых кровотечениях, обусловленных легкими кранио-фациальными травмами, в сыворотке крови, взятой из полости носа в момент кровотечения, ПДФ в большин-стве случаев появлялись даже при субнормальном содержании фибри-ногена А.

Уровень ПДФ в системном и эндоназальном кровотоке, а также специфика морфологических изменений мукоперихрндрия позволяет характеризовать гемостатический статус пациентов с рецидивами трав-матических носовых кровотечений как острый декомпенсированный синдром локального внутрисосудистого свертывания крови (ЛВС), ко-торый развивается на фоне субкомпенсированного ДВС-синдрома.

Эффективным способом остановки носовых кровотечений при кра-нио-фациальных травмах, осложненных синдромом ЛВС, является спо-соб введения в подслизистый слой мукоперихондрия перегородки носа или носовой раковины малых доз свежезамороженной плазмы. Данная методика позволила отказаться от парентерального введения больших доз данного гемостатика, исключить прогрессирование гиперкоагуля-ции и возможные посттрансфузионные осложнения, а также значитель-но снизить расходы на лечение. На способ оформлена патентная заявка.


^ III. Состояние регуляторных механизмов гемодинамики и гемореология при травматических носовых геморрагиях.

Важнейшим патогенетическим аспектом развития процессов ВССК, в частности, локализованного внутрисосудистого свертывания крови, при травматических носовых кровотечениях являются микроциркуля-торные нарушения.

Среди гуморальных систем, определяющих состояние перифери-ческого кровотока, важнейшее место занимает калликреин-кининовая система. У всех пациентов основной группы и группы сравнения ис-ходное содержание калликреина с высокой степенью достоверности превышает показатели контрольной группы, а уровень прекалликреина не отличался от показателей в контроле.

Учитывая широкий диапазон биологической активности кининов, мы провели выборочное исследование данной системы в условиях наг-рузочных тестов- 20 приседаний в минуту (Н..В. Петрина,1982). При однократных травматических носовых кровотечениях в ответ на нагру-зку отмечалось повышение уровня калликреина и снижение содержа-ния прекалликреина. Направленность изменений компонентов ККС со-ответствовала схеме: КК[>]/ППК[<]. Полученные нами результаты от-личаются от других данных (Волков А.Г. с соавт.,2002), в которых опи-сано 3-х типа векторальности изменений соотношения КК/ПКК при но-совых кровотечениях на фоне легких травм.

При рецидивах носовых геморрагий травматического генеза диаг-ностировано достоверное увеличение уровня калликреина и тенденция к увеличению уровня прекалликреина. При рецидивах кровотечений на фоне легких травм в подавляющем большинстве случаев тип реагирова-ния соответствовал вектору: КК(>)/ПКК(>). При рецидивах геморрагий на фоне тяжелых поражений мы наблюдали 2 типа реагирования систе-мы: вектор КК(>)/ ПКК(>) и вектор КК(>)/ПКК(<), что также отлича-ется от данных Волкова А.Г. с соавт.,2002.

Таким образом, патогенетическая терапия рецидивов травматичес-ких носовых кровотечений должна осуществляться с обязательным применением ингибиторов протеаз (контрикал, трасилол).

Важным фактором, оказывающим влияние на гемомикроциркуля-цию (тонус сосудов и процессы тромбообразования), являются процес-сы перекисного окисления липидов. При однократных геморрагиях от-мечено нарастание уровня продуктов перекисного окисления, о чем свидетельствовало достоверное увеличение концентрации МДА- мало-нового диальдегида в крови. Содержание фермента антиоксидантной защиты- каталазы также компенсаторно увеличивалось. При рецидивах кровотечений показатели достигали наибольшего значения, а антиок-сидантная защита истощалась.

Таким образом, при травматических носовых кровотечениях (пре-имущественно рецидивирующего характера) происходит активация про-цессов ПОЛ и снижение антиоксидантной защиты с нарастанием уровня продуктов окисления. С целью коррекции выявленных нарушений у данной категории больных необходимо использование анитоксидантов (токоферола), а также глютаминовой кислоты- активатора биосинтеза глютатиона фермента антиоксидантной защиты, способствующего уме-ньшению липопероксидации мембранных структур.

При исследовании содержания БАВ – биологически активных ве-ществ крови существенных изменений их исходного уровня при одно-кратных и рецидивирующих носовых кровотечениях отмечено не было. После выполнения нагрузочных тестов, преимущественно при геморра-гиях рецидивирующего характера, отмечалась тенденция к достоверно-му снижению в крови уровня дофамина, норадреналина и серотонина. Уровень гистамина в данной группе несколько увеличивался. Наиболь-шие изменения показателей БАВ зарегистрированы в эндоназальном кровотоке.

Важность изучения регуляторных механизмов микроциркуляторно-го русла продиктовано их влиянием на процессы проницаемости сосу-дистой стенки. Повышение проницаемости как для жидкости, так и для белка наблюдается в большинстве случаев при рецидивах травматичес-ких носовых кровотечений. Это свидетельствует о том, что при реци-дивирующих геморрагиях исходные показатели функции проницае-мости повышены, а адаптационные возможности значительно снижены. Изменения проницаемости сосудистой стенки следует рассматривать как важное звено патогенеза рецидивов носовых геморрагий при кра-нио-фациальных травмах и необходимо учитывать при определении лечебной тактики.

Важным фактором, оказывающим влияние на микроциркуляцию, являются реологические свойства крови. При морфологическом иссле-довании эритроцитов у пациентов с травматическими носовыми крово-течениями практически у всех обследованных мы наблюдали измене-ния их структуры. Характерным было повышение процентного содер-жания пойкилоцитов, которое наиболее резко был выражено у постра-давших с носовыми геморрагиями на фоне множественных поврежде-ний лицевого скелета и черепа. Одновременно визуализировалось по-вышенное содержание сфероцитов, стоматоцитов и эхинноцитов, не-редко обнаруживались фрагментированные формы эритроцитов. Повы-шение количества сфероцитов обуславливало увеличение среднего объ-ема эритроцитов. Выявленные изменения коррелируют с тяжестью кра-нио-фациальной травмы и практически всегда сопряжены с гиперкоа-гуляционными нарушениями гемостаза и дисфункцией регуляторных механизмов микроциркуляции.





оставить комментарий
страница1/2
Петров Владислав Владимирович
Дата30.05.2012
Размер0,66 Mb.
ТипАвтореферат, Образовательные материалы
Добавить документ в свой блог или на сайт

страницы:   1   2
отлично
  1
Ваша оценка:
Разместите кнопку на своём сайте или блоге:
rudocs.exdat.com

Загрузка...
База данных защищена авторским правом ©exdat 2000-2017
При копировании материала укажите ссылку
обратиться к администрации
Анализ
Справочники
Сценарии
Рефераты
Курсовые работы
Авторефераты
Программы
Методички
Документы
Понятия

опубликовать
Документы

наверх