Экономический и Социальный Совет icon

Экономический и Социальный Совет



скачать



Организация Объединенных Наций




ECE/MP.WH/WG.1/2010/L.1−EUR/10/56335/IX



Экономический
и Социальный Совет


Distr.: 

6 April 2010

Russian

Original: 




Европейская экономическая комиссия

Всемирная организация здравоохранения
Европейское региональное бюро


^ Совещание Сторон Протокола по проблемам
воды и здоровья к Конвенции по охране и
использованию трансграничных
водотоков и международных озер


Рабочая группа по проблемам воды и здоровья

^ Третье совещание

Женева, 27−28 мая 2010 года

Пункт 4 предварительной повестки дня

Системы наблюдения и раннего предупреждения,
планы действий в чрезвычайных ситуациях и
потенциал в области реагирования


Проект руководства по вопросам политики по наблюдению за связанными с водой заболеваниями

^ Записка, подготовленная Председателем Целевой группы по наблюдению1>

Информация общего характера и предлагаемые действия Рабочей группы

1. Настоящий документ был подготовлен во исполнение решения первой сессии Совещания Сторон, согласно которому Целевой группе по наблюдению, возглавляемой правительством Италии, было поручено подготовить руководящие принципы создания, внедрения и оценки эффективности систем наблюдения за связанными с водой заболеваниями (см. программу работы на
2007−2009 годы, принятую на первом совещании Сторон, ECE/MP.WH/2/Add.5−
EUR/06/5069385/1/Add.5).

2. По просьбе Совещания Сторон Целевая группа определила необходимость в подготовке следующих руководящих материалов:

а) техническое руководство по созданию, внедрению и оценке эффективности систем наблюдения за связанными с водой заболеваниями (информационный документ 1);

b) руководящие принципы по вопросам политики по созданию, внедрению и оценке эффективности систем наблюдения за связанными с водой заболеваниями.

3. Содержание и главная идея руководящих принципов по вопросам политики были согласованы участниками второго совещания Целевой группы (28−29 апреля 2009 года, Рим).

4. Первый проект руководящих принципов по вопросам политики был представлен второму совещанию Рабочей группы по проблемам воды и здоровья (Женева, 2−3 июля 2009 года).

5. На втором совещании Рабочей группы участники представили замечания по проекту и поручили Целевой группе подготовить окончательный вариант руководящих принципов по вопросам политики и представить его третьему совещанию Рабочей группы (см. ECE/MP.WH/WG.1/2009/2−EUR/09/5086340/4).

6. Настоящий документ был обсужден и доработан на третьем совещании Целевой группы по наблюдению, состоявшемся в Дурресе, Албания, 11−12 февраля 2010 года. Руководящие принципы, доработанные с учетом итогов обсуждения Целевой группой, представлены в приложении к настоящему документу.

7. Рабочая группа, как ожидается, представит замечания по проекту руководящих принципов по вопросам политики, в частности проведет обсуждение и примет решение об окончательной сфере охвата и содержании этого документа, определит пути и средства подготовки его окончательного варианта и организует его представление в качестве официального документа второй сессии Совещания Сторон.

Приложение

Проект руководящих принципов по вопросам политики по наблюдению за связанными с водой заболеваниями

Содержание

Стр.

I. Проблема 4

II. Планы по обеспечению безопасности воды 5

III. Юридические обязательства в отношении наблюдения за заболеваниями 6

А. Обязательства по Протоколу по проблемам воды и здоровья 6

В. Наблюдение и Международные медико-санитарные правила (2005 год) 8

С. Наблюдение и совокупность стандартов Европейского союза 8

IV. Система наблюдения за связанными с водой заболеваниями 9

V. Меры по созданию эффективной системы наблюдения за связанными с водой
заболеваниями 10

А. Местный уровень 11

В. Региональный уровень 12

С. Национальный уровень 12

VI. Как система наблюдения за связанными с водой заболеваниями должна
работать на практике 13

А. Готовность 13

В. Реагирование 14

VII. Оценка эффективности системы наблюдения за связанными с водой
заболеваниями 17

VIII. Национальные примеры 18

А. Наблюдение за связанными с водой заболеваниями в Армении 19

В. Опыт Словакии в области межсекторального сотрудничества
в вопросах охраны и рационального использования водных ресурсов 20

С. Норвегия − пример взаимодополняемости мониторинга качества
воды и системы обнаружения вспышек заболеваний 21

D. Хорватия 23

Е. Венгрия 24

F. Германия 25

^ I. Проблем

1. Загрязненная питьевая вода, не прошедшая надлежащей очистки, может являться переносчиком ряда факторов риска для потребителей, таких как патогенные микроорганизмы, химические вещества, включая цианотоксины, а также радиоактивные вещества.

2. Заболевания, связанные с водой, по-прежнему являются одной из основных проблем здравоохранения в мире. От диарейных заболеваний каждый год умирает около 2 млн. человек, это − главным образом дети в развивающихся странах. На них приходится 17% смертей детей в возрасте до пяти лет, при этом расчетная срединная величина составляет 3,2 эпизода на ребенка в год. 94% этого бремени заболеваний можно отнести к окружающей среде, что включает небезопасную воду, отсутствие канализации и низкий уровень гигиены. Кроме того, серьезные вспышки таких заболеваний, как холера, тиф и гепатит А, могут возникать в результате загрязнения питьевой воды фекалиями.

3. Вопросам выявления и расследования вспышек переносимых водой заболеваний уделяется повышенное внимание. Вполне вероятно, что большинство болезней, вызываемых загрязненной водой, не приобретает характера эпидемий. Установление того, что эти болезни связаны с водой, − трудная задача. Большинство систем наблюдения за диарейными заболеваниями не позволяет провести различие между болезнями водного происхождения и болезнями, вызываемыми другими причинами.

4. Кроме того, в последние годы серьезную озабоченность вызывает проблема возникающих патогенных факторов. Возникающие патогенные факторы включают различные группы микроорганизмов, недавно обнаруженные микроорганизмы (например, для связанных с водой патогенных микроорганизмов: Cryptosporidium parvum, Legionella pneumophila); микроорганизмы, с недавно обнаруженными патогенными мутациями (enterohaemorrhagic E. coli); микроорганизмы, в отношении которых было недавно установлено, что они вызывают хорошо известное заболевание (вирусный гепатит Е); и микроорганизмы, в отношении которых была недавно установлена их связь с хорошо известным злокачественным или дегенеративным заболеванием (Helicobacter pylori). Увеличение количества связанных с водой заболеваний, вызываемых возникающими патогенами, связано с увеличением количества людей со сниженной иммуннокомпетентностью, увеличением возраста (демографический переход) и мобильности населения, а также новыми и сложными видами технического применения воды, к примеру в зубоврачебной практике, системах кондиционирования воздуха, градирнях и гидромассажных ваннах.

5. Вспышки заболеваний, связанных с питьевой водой, часто приводят к инфекционному заражению большого количества потребителей, которые могут составлять значительный процент от населения общины.

6. Поверхностные воды, используемые для питья, как правило, являются главным переносчиком человеческих заболеваний. В отличие от подземных вод, поверхностные водоемы в большей степени подвержены загрязнению отходами животноводства, пастбищных хозяйств в результате сброса канализационных стоков и удаления опасных веществ.

7. В рамках Европейского региона ВОЗ существуют четкие различия между разными географическими районами по уровню смертности и заболеваемости, обусловленными вспышками связанных с водой заболеваний.

8. Свыше 30 миллионов случаев вспышек связанных с водой заболеваний можно ежегодно предотвратить с помощью адекватных мер в области водоснабжения и санитарии. Инвестиции в водоснабжение и санитарию дают гораздо больший эффект, чем инвестиции, непосредственно связанные с расходами на лечение этих человеческих патологий.

9. С точки зрения здравоохранения химическое загрязнение питьевой воды в целом играет гораздо менее значимую роль в сравнении с микробиологическим загрязнением. Тем не менее в определенных ситуациях ряд химических веществ (например, нитрат, фторид, мышьяк) могут достигать весьма высоких концентраций и представлять проблему, вызывающую озабоченность в обществе.

10. Надзор за состоянием здоровья населения и поощрение адекватных профилактических мер − два главных и взаимодополняющих инструмента, которые могут с успехом применяться для обеспечения достаточного качества и количества воды, необходимой для обеспечения и поддержания здоровья человека.

^ II. Планы по обеспечению безопасности вод

11. Метод оценки риска и управления риском, рекомендованный в третьем издании Руководства ВОЗ по обеспечению качества питьевой воды для управления рисками на всех этапах водоснабжения от водозабора до потребления воды, называется планом по обеспечению безопасности воды. Опыт, накопленный в области оценки, управления и профилактики рисков может эффективно использоваться для сокращения и минимизации количества заболеваний, связанных с водой. Хорошо известно, что:

а) сырую воду необходимо защищать от загрязнения в водосборном районе;

b) воду из поверхностных и мелководных водоемов необходимо всегда предварительно обрабатывать перед использованием для питьевых целей, а подземные воды из глубоких скважин следует обрабатывать только в случае их загрязнения; чем выше уровень загрязнения сырой воды, тем более эффективной должна быть технология водоочистки;

c) питьевая вода должна контролироваться по основным факторам риска, при этом особое внимание должно уделяться микробиологическому качеству; в параметры контроля должно быть также включено химическое качество воды;

d) лица, отвечающие за обеспечение безопасного питьевого водоснабжения и системы мониторинга, должны иметь соответствующее образование и проходить специальную подготовку.

12. В этой связи одним из наиболее важных инструментов обеспечения безопасности воды является план обеспечения безопасности воды ВОЗ, который представляет собой подход, ориентированный на предупреждение и сокращение загрязнения водных источников, и уменьшение использования водоочистных технологий для устранения загрязнения. Планы по обеспечению безопасности воды должны разрабатываться для каждой отдельной системы питьевого водоснабжения, независимо от ее мощности. Основные элементы плана по обеспечению безопасности воды (ПБВ) включают:

a) создание группы по подготовке ПБВ;

b) подготовка документации и описания района водоснабжения;

c) проведение оценки опасностей и определение характеристик риска для выявления того, каким образом опасные компоненты могут попасть в систему водоснабжения;

d) оценка существующей или планируемой системы, включая ее описание и структурную схему;

e) определение контрольных мер по снижению риска и управлению им;

f) определение способов наблюдения за осуществлением контрольных мер в целях обеспечения приемлемого функционирования ПБВ;

g) установление процедур проверки эффективности ПБВ и достижения целевых показателей в области здоровья;

h) разработка вспомогательных программ, включая обучение, методы гигиены, стандартные оперативные процедуры, модернизация и усовершенствование, исследования и разработки;

i) разработка процедур управления, включая корректирующие действия, для нормальных и чрезвычайных условий;

j) введение документационных и коммуникационных процедур; эти процедуры могут оказывать значительное влияние на эффективность некоторых процессов ликвидации загрязнения;

k) проведение периодических обзоров эффективности каждого ПБВ.

14. Обзор и согласование ПБВ должны производиться с участием органа, отвечающего за охрану здоровья населения, с тем чтобы предусмотренное в них качество воды отвечало установленным целевым показателям в области здравоохранения.

^ III. Юридические обязательства в отношении наблюдения за заболеваниям

А. Обязательства по Протоколу по проблемам воды и здоровья

15. Стороны Протокола по проблемам воды и здоровья обязаны выполнять ряд обязательств, касающихся обеспечения наблюдения за связанными с водой заболеваниями.

16. Пункт 2 статьи 6 Протокола гласит:

В этих целях каждая из Сторон устанавливает и публикует национальные и/или местные целевые показатели в отношении норм и уровней результативности, которые необходимо достигать или поддерживать для обеспечения высокого уровня защиты от заболеваний, связанных с водой. Эти целевые показатели периодически пересматриваются. При этом они предусматривают соответствующие практические и/или другие меры для участия общественности на транспарентной и справедливой основе и обеспечивают должный учет результатов участия общественности. За исключением тех случаев, когда общегосударственные или местные обстоятельства делают их ненужными для предотвращения, ограничения и сокращения степени распространения заболеваний, связанных с водой, такие целевые показатели, среди прочего, охватывают:

a) качество снабжаемой питьевой воды с учетом Руководства по контролю качества питьевой воды, разработанного Всемирной организацией здравоохранения;

b) сокращение масштабов вспышек и случаев заболеваний, связанных с водой.

[…].

17. Cогласно пункту 3 статьи 6,"в течение двух лет с момента приобретения статуса Стороны Протокола каждая Сторона устанавливает и публикует целевые показатели, упомянутые в пункте 2 настоящей статьи, а также контрольные сроки их достижения".

18. В дополнение к текущему наблюдению, Протокол в статье 8 также содержит конкретные положения, касающиеся систем реагирования:

"1. Каждая из Сторон надлежащим образом обеспечивает:

a) создание, совершенствование или обслуживание комплексных национальных и/или местных систем надзора и раннего предупреждения для:

i) выявления вспышек или случаев заболеваний, связанных с водой, или значительной угрозы таких вспышек или случаев, в том числе возникающих в результате загрязнения воды или чрезвычайных погодных явлений;

ii) быстрого и четкого уведомления соответствующих государственных органов о таких вспышках, случаях или угрозе;

iii) распространения среди населения, которое может пострадать, - в случае любой неминуемой угрозы здоровью людей, обусловленной болезнью, связанной с водой, - всей информации, имеющейся в распоряжении государственных органов и могущей помочь населению принять меры по предотвращению и снижению ущерба;

iv) предоставления на рассмотрение соответствующих государственных органов и, в соответствующих случаях, общественности рекомендаций, касающихся профилактических и восстановительных мероприятий;

b) тщательную и своевременную подготовку комплексных национальных и местных планов действий в чрезвычайных ситуациях для реагирования в случаях возникновения таких вспышек, случаев и угроз.

2. Системы надзора и раннего предупреждения, планы действий в чрезвычайных ситуациях и возможности по реагированию на возникновение заболеваний, связанных с водой, могут сочетаться с аналогичными механизмами, относящимися к другим областям.

3. В течение трех лет с момента приобретения статуса Стороны Протокола каждая Сторона вводит в действие системы надзора и раннего предупреждения, планы действий в чрезвычайных ситуациях и обеспечивает возможности по реагированию, упомянутые в пункте 1 настоящей статьи".

^ B. Наблюдение и Международные медико-санитарные правила (2005 год)

19. Международные медико-санитарные правила2 являются международным правовым инструментом, обязательным для 194 стран мира, включая все государства − члены ВОЗ. Их целью является оказание содействия международному сообществу в деле предотвращения и принятия мер реагирования на критические опасности для здоровья людей, которые потенциально могут пересекать границы и угрожать людям во всем мире. Медико-санитарные правила вступили в силу 15 июня 2007 года.

20. Согласно Правилам, каждое государство-участник должно создавать, укреплять и поддерживать основные возможности в области здравоохранения на первичном, промежуточном и национальном уровнях для выявления, оценки, уведомления и сообщения о событиях, и оперативного и эффективного реагирования на риски для здоровья населения и чрезвычайные ситуации. Принципиально новым элементом в этой новой правовой рамочной основе для охраны общественного здоровья является обязательное требование ко всем государствам-членам создавать, укреплять и поддерживать основные возможности в области здравоохранения для проведения эпиднадзора и как можно более оперативного принятия ответных мер. В Правилах определен двухэтапных процесс содействия государствам-участникам в планировании выполнения своих обязательств по созданию возможностей в области общественного здравоохранения:

а) этап 1 − 15 июня 2007 года − 15 июня 2009 года: к 15 июня 2009 года государства-участники должны оценить способность имеющихся у них национальных структур и ресурсов удовлетворять требованиям к основным возможностям в области эпиднадзора и ответных мер, указанным в приложении 1А Правил. По итогам этой оценки государства-участники должны разработать национальные планы действий и обеспечить наличие и функционирование этих основных возможностей по всей стране. ВОЗ оказывает содействие в проведении этих оценок и обеспечивает руководство в вопросах разработки содержания и структуры национальных планов;

b) этап 2 − 15 июня 2009 года − 15 июня 2012 года: к 15 июня 2012 года ожидается, что в каждом государстве-участнике будут созданы возможности в области эпиднадзора и ответных мер, указанные в приложении 1А. Государства-участники, испытывающие трудности в осуществлении своих планов, могут обратиться с просьбой о продлении этого срока на два года до 15 июня 2014 года в целях выполнения их обязательств, предусмотренных в приложении 1А. В исключительных обстоятельствах Генеральный директор ВОЗ может предоставить отдельному государству-участнику возможность продления срока еще на два года до 15 июня 2016 года для выполнения его обязательств.

^ С. Наблюдение и совокупность стандартов Европейского союз

21. Вопросы наблюдения за эпидемиологической ситуацией в Европейском союзе (ЕС) регулируются положениями решения 2119/98/ЕС Европейского парламента и Совета от 24 сентября 1998 года, в котором устанавливается система эпидемиологического наблюдения и контроля за инфекционными заболеваниями в Сообществе, теперь ЕС. Это Решение вступило в силу 3 января 1999 года.

22. В решении Комиссии 2000/96/ЕС от 22 декабря 1999 года об инфекционных заболеваниях, подлежащих первоочередному включению в сеть наблюдения Сообщества на основании решения 2119/98/ЕС Европейского парламента и Совета (опубликовано в качестве документа под номером С (1999) 4015), содержится перечень инфекционных заболеваний и конкретных проблем для здоровья человека, которые подлежат охвату. К их числу, в частности, относятся: вирусный гепатит (гепатит А), болезни, переносимые с продуктами питания и водой, связанные с окружающей средой (кампилобактериоз, криптоспоридиоз, лямблиоз, энтерогеморрагическая этерихия коли, шигиллиоз и др.), а также серьезные завезенные заболевания (холера, малярия). Система наблюдения за инфекционными заболеваниями в рамках Европейской информационной системы по общественному здравоохранению (ЕИСОЗ) определяется как промежуточный механизм технического осуществления. Решение 2000/96/ЕС вступило в силу 1 января 2000 года.

23. Решение 2002/253/ЕС Комиссии от 19 марта 2002 года содержит определения для целей представления информации об инфекционных заболеваниях в Сеть Сообщества в соответствии с решением 2119/98/ЕС Европейского парламента и Совета. Это решение делает обязательным представление данных по ряду заболеваний, включая, в частности, кампилобактериоз, холеру, криптоспоридиоз, энтерогеморрагические инфекции коли, лямблиоз, вирусный гепатит А, легионеллëз, малярию, сальмонеллëз, шигиллиоз, а также тиф и паратиф. Информация о текущей работе в странах в области представления данных о заболеваниях координируется через Кадастр ресурсов по инфекционным заболеваниям. Решение 2002/253/ЕС вступило в силу с 1 января 2003 года.

^ IV. Система наблюдения за связанными с водой заболеваниями

24. Системы наблюдения за основными инфекционными заболеваниями были созданы и внедрены практически во всех странах в Европейском регионе ВОЗ. Вместе с тем, они зачастую не включают конкретные наблюдения за заболеваниями, связанными с водой. Введение специальных систем наблюдения за связанными с водой заболеваниями позволит получить дополнительный эффект, поскольку такие системы способны:

a) выявлять заболевания, передаваемые с водой (эти заболевания, как правило, трудно выявить с помощью нынешней системы наблюдения);

b) определять или оценивать бремя связанных с водой заболеваний;

c) использовать данные и информацию для выявления общин, в которых существуют проблемы, касающиеся связанных с водой заболеваний. Особенно полезными могут быть картирование источников потенциального заражения и выявление рисков;

d) содействовать интервенционным мерам по контролю и профилактике связанных с водой заболеваний;

e) направлять ресурсы на районы с приоритетными потребностями;

f) оценивать эффективность мер в области воды и санитарии с точки зрения снижения заболеваемости.

25. Системы наблюдения за связанными с водой заболеваниями могут быть особенно полезными в странах с ограниченными ресурсами, в которых разрабатываемые меры должны быть осуществимыми, эффективными и экономичными. Например:

a) информация о случаях брюшного тифа может указывать на необходимость проведения адресных кампаний по вакцинации в конкретных географических районах;

b) информация об эпидемическом или эндемичном лямблиозе и криптоспоридиозе в общинах, использующих для водоснабжения поверхностную воду, может указывать на необходимость фильтрации воды, поскольку хлорирование не является достаточно эффективным методом борьбы с этими патогенами. Вместе с тем, не все страны имеют возможность выявлять криптоспородиоз и лямблиоз в своих лабораториях. В этих районах необходимо в срочном порядке укрепить лаборатории; при этом также рекомендуется производить обеззараживание используемой для бытовых целей воды в районах с высоким риском;

с) информация о вспышках переносимых водой заболеваний в водопроводных системах с надлежащей очисткой воды может указывать на проблемы, связанные с проникновением посторонних вод в систему распределения и указывать на необходимость поддержания стабильного водного давления или принятия дополнительных мер, таких, как бустерное хлорирование в распределительной системе или дополнительная очистка воды на уровне домохозяйств; информация о высоком уровне гельминтных инфекций может указывать на необходимость модернизации системы канализации и повышения доступности воды для общих гигиенических целей;

d) информация о появлении синдрома синюшного ребенка в том или ином районе может указывать на необходимость контроля и сокращения концентрации нитрата в питьевой воде.

^ V. Меры по созданию эффективной системы наблюдения за связанными с водой заболеваниями

26. Система наблюдения в рамках общественного здравоохранения − это осуществление на постоянной и системной основе сбора, анализа и интерпретации данных о состоянии здоровья населения в целях описания и мониторинга воздействий на здоровье.

27. Наблюдение за связанными с водой заболеваниями должно быть включено в общие системы наблюдения за вспышками инфекционных заболеваний. Система наблюдения за вспышками переносимых водой заболеваний должна, в частности, включать метод для установления того факта, что вспышка заболевания действительно вызвана загрязнением воды.

28. Для создания систем наблюдения за переносимыми водой заболеваниями можно использовать несколько подходов в зависимости от подлежащих сбору данных, необходимой оперативности их сбора и анализа, а также имеющихся кадровых и финансовых ресурсов.

29. Система наблюдения может охватывать широкий спектр потенциальных воздействий на здоровье − от асимптоматических инфекций, конкретных симптомов и заболеваний до случаев смерти.

30. Согласно итогам первого совещания Сторон Протокола по проблемам воды и здоровья (Женева, Швейцария, 17−19 января 2007 года), связанные с водой заболевания можно определить как приоритетные в тех случаях, когда они характеризуются высоким эпидемическим потенциалом, как, например, в случае холеры, заболеваний, связанных с энтерогеморрагическими инфекциями коли, вирусным гепатитом А, бациллярной дизентерией и брюшным тифом. Новыми болезнями являются болезни, характеризующиеся высокой скоростью распространения в затрагиваемой группе населения или наблюдаемые в странах, где они прежде отсутствовали. К их числу принадлежат кампилобактериоз, криптоспоридиоз, лямблиоз и легионеллез.

31. Местные заболевания − это заболевания, которые не встречаются на всей территории страны, однако могут потенциально оказывать значительное локальное воздействие. Они включают метемоглобинанемию, арсеникоз, вирусные инфекции (в частности, связанные с норовирусами) и паразитарные заболевания.

32. Система наблюдения может быть ориентирована на выявление отдельных случаев или вспышек заболеваний. Она может обеспечивать мониторинг по широким категориям воздействий на здоровье, таким, как диарейные заболевания или по нескольким конкретным патогенам, таким, как брюшной тиф, гепатит, холера или легионеллез.

33. Необходимо осуществлять сбор, анализ и интерпретацию данных наблюдений. Органы здравоохранения должны быть информированы, с тем чтобы затем выдавать разрешения на проведение соответствующих мероприятий. В большинстве систем наблюдения сбор информации осуществляется на местном уровне. Затем она направляется региональным и национальным органам здравоохранения, которые проводят обобщение и анализ данных. Результаты анализа данных включаются в отчеты, которые представляются национальным и местным органам здравоохранения. В ряде стран эти отчеты также предоставляются общественности и таким международным организациям, как ВОЗ и неправительственные организации (НПО). Сборщики данных должны понимать цель системы наблюдения, прилагать все усилия для решения поставленных задач и видеть подтверждение того, что собранная ими информация используется для улучшения здоровья населения.

^ A. Местный уровен

34. В рамках местного органа здравоохранения может быть создана группа по ликвидации вспышек эпидемий под руководством работника системы здравоохранения, непосредственно подчиненного директору местного отдела здравоохранения. Группа по ликвидации вспышек заболеваний должна включать в свой состав представителей водохозяйственных и санитарных органов, водного департамента регионального природоохранного агентства, а также эксперта по вопросам гигиены и экологической медицины.

35. В случае возникновения вспышки связанного с водой заболевания местная группа по ликвидации вспышки должна:

a) проанализировать имеющуюся информацию о вспышке;

b) выявить подвергающееся риску население;

c) определить меры по борьбе с заболеванием;

d) оперативно и в надлежащем объеме проинформировать население;

e) принять меры по мобилизации персонала и ресурсов.

36. Хорошо зарекомендовал себя метод увязки данных системы регулярного наблюдения за состоянием здоровья с данными о качестве и сети водоснабжения в том же районе. Имеется ряд примеров, показывающих как такой подход работает на практике. Примеры включают:

a) использование географических информационных систем для картирования случаев заболеваний по отношению к географическим границам различных водных систем в целях определения того, является ли уровень заболеваемости у людей, пользующихся водой из одного источника, выше по сравнению с другими группами;

b) анализ временных рядов, в которых сообщения о заболеваниях увязываются с результатами регулярных измерений качества воды в целях установления факта повышения уровня заболеваемости после ухудшения качества воды;

c) перспективные исследования и более активные наблюдения в районах с заведомо низким качеством питьевой воды.

37. Ключевой вопрос состоит в возможности обеспечения объединения данных о качестве воды и состоянии здоровья. Во многих странах надзор в сфере здравоохранения и мониторинг качества воды относятся к сферам ведения различных министерств. В некоторых случаях коммуникация между ними может быть далека от идеальной. Национальным правительствам следует поощрять обмен соответствующими данными между различными ведомствами или министерствами, отвечающими за надзор за состоянием здоровья населения и мониторинг безопасности воды.

^ В. Региональный уровен

38. Группа по ликвидации вспышек эпидемий с аналогичными функциями может быть создана на региональном уровне. В случае возникновения эпидемии связанного с водой заболевания группа решает следующие задачи:

a) подготовка уведомления, направляемого национальным органам;

b) подготовка доклада для направления региональным органам, отвечающим за принятие соответствующих мер;

c) содействие, при необходимости, проведению дополнительных эпидемиологических и экологических исследований;

d) предоставление достаточной информации населению;

e) представление замечаний по результатам наблюдения и аналитических данных местной группе по ликвидации вспышки заболевания в целях поддержания заинтересованности и сотрудничества между сборщиками и поставщиками данных.

^ С. Национальный уровен

39. На национальном уровне группа по борьбе со вспышками заболеваний должна включать в свой состав представителей следующих секторов: здравоохранения, охраны окружающей среды, водных сетей и канализации, а также сельского хозяйства, в том числе животноводства и аквакультуры. Группа по ликвидации вспышек заболеваний, возглавляемая работником системы здравоохранения, должна решать следующие задачи:

а) подготовка уведомлений о связанных с водой заболеваниях и информирования общественности;

b) картирование связанных с водой заболеваний в национальном масштабе с применением, по возможности, географических информационных систем;

с) выявление наиболее критических районов или ситуаций;

d) оценка бремени связанных с водой заболеваний;

е) передача информации о связанных с водой заболеваниях на международный уровень;

f) организация обучения и образовательные инициативы;

g) содействие проведению конкретных обследований;

h) предоставление заключений по результатам наблюдения и аналитических материалов региональной группе по ликвидации вспышек заболеваний в целях поддержания мотивации и сотрудничества;

i) оценка функциональности Всей системы наблюдения;

j) подготовка отчета, направляемого национальным органам здравоохранения, отвечающим за меры по ликвидации заболеваний;

k) координация мероприятий в случае трансграничных водоемов.

^ VI. Как система наблюдения за связанными с водой заболеваниями должна работать на практике

А. Готовность

40. Прежде всего местная группа по ликвидации вспышек заболеваний должна быть хорошо подготовлена для выявления вспышек связанных с водой заболеваний и адекватного реагирования в случае, когда такие вспышки имеют место.

41. Группа по ликвидации вспышек заболеваний должна регулярно собираться для укрепления доверия и устранения коммуникационных барьеров. В самом начале процесса для обеспечения постоянного присутствия представителей каждого соответствующего учреждения необходимо установить правила замещения представителей.

42. При создании системы наблюдения крайне важно учитывать местные особенности и акцентировать внимание на критических районах и ситуациях. Население сельских районов и группы населения с низким доходом с меньшей вероятностью охватываются системой наблюдения, что связано с их ограниченным доступом к медицинскому обслуживанию. В ряде случае для получения объективных данных о бремени заболеваний в этих группах населения необходимо использовать альтернативные методы активного наблюдения. Системы наблюдения за переносимыми водой заболеваниями с большей вероятностью выявляют масштабные вспышки, происходящие в крупных системах муниципального водоснабжения, что связано с большим количеством заболевших людей, а также их более широким доступом к системе медицинского обслуживания и диагностическим лабораториям, которые могут выявить заболевание и сообщить о нем.

43. Менее крупные водохозяйственные предприятия могут подвергаться большему риску возникновения проблем, связанных с переносимыми водой заболеваниями, поскольку качество воды на этих предприятиях может контролироваться с меньшей периодичностью, сами предприятия могут быть в меньшей степени оснащены очистными технологиями, а операторы могут быть менее квалифицированными и работать лишь неполный рабочий день. Однако выявлять вспышки переносимых водой заболеваний, причиной которых являются небольшие водохозяйственные предприятия, гораздо сложнее ввиду того, что количество заболевших людей может быть меньше, они могут иметь ограниченный доступ к медицинскому обслуживанию, при этом коммуникация с региональными или национальными органами здравоохранения может быть затруднена.

44. В то же время в некоторых случаях, если вспышка заболевания происходит в небольшом сообществе, к примеру, в доме престарелых, когда заболевают 20 из 40 его обитателей, ее распознать легче в сравнении с крупными вспышками в больших общинах (например, вспышка криптоспоридиоза в Милуоки в 1993 году была выявлена, когда число заболевших достигло уже 200 000 человек, т.е. заболеванием была охвачена половина населения).

^ B. Реагировани

45. Этап реагирования в процессе ликвидации вспышки можно разделить на следующие шаги:

а) исходное событие: обнаружение и подтверждение вспышки;

b) быстрые ответные действия: объявление о вспышке заболевания, оперативное предварительное описательное исследование факторов опасности, первоначальные и непосредственные контрольные меры;

с) анализ: углубленное аналитическое исследование факторов опасности, непрерывная переоценка контрольных мер;

d) нормализация: окончание вспышки и объявление о нормализации ситуации;

е) заключительный этап: оценка, официальный отчет, уроки на будущее.

46. Исходное событие: этот термин охватывает широкий спектр ситуаций, к примеру:

а) рост числа случаев конкретного заболевания, подозреваемым переносчиком которого является вода, зарегистрированных в системе наблюдения (эту информацию могут представить местный медицинский персонал и больницы);

b) превышение допустимых норм микробиологического или химического загрязнения проб питьевой воды; во всех таких случаях необходимо всегда объявлять тревогу и принимать срочные меры (информацию должны представлять местные лаборатории);

с) соответствующие технические сбои в системах водоочистки или водораспределения приводят к нарушению технологии водоочистки (водные сети должны уведомлять о таких сбоях);

d) нештатные ситуации в водосборном районе, например транспортная авария, чрезмерный объем осадков или смыв, наводнение, аварии, связанные с канализационными системами и хранилищами навозной жижи (информацию должны представлять природоохранные органы и водохозяйственные предприятия);

е) жалобы от групп потребителей из одной зоны водоснабжения, касающиеся изменений органолептических свойств водопроводной воды (информацию должны представлять водохозяйственные предприятия).

47. Кроме того, аптекам следует сообщать о повышенном спросе на конкретные лекарственные препараты, а учебные заведения и предприятия должны уведомлять о необычно высоком уровне неявки.

48. Быстрые ответные действия: при любом исходном событии необходимо сразу же созвать первое совещание группы по ликвидации вспышек заболеваний. Группа с помощью описательных эпидемиологических методов должна обобщить данные о заболевших людях и их болезни, следуя принципу: Кто? Когда? Где? Необходимо сформулировать определение первого случая заболевания. Оно основывается на заболевании (клинические симптомы, лабораторные результаты), временном периоде по датам начала вспышки и географической локализации очага вспышки. Основные результаты описательного исследования − эпидемическая кривая и эпидемическая карта с указанием важной информации о времени и месте. На основе этой информации производится оценка эпидемиологического риска и выдвигается гипотеза о причинах вспышки. Последний элемент имеет важное значение для осуществления контрольных мер и подготовки аналитического исследования.

49. В случае наводнения необходимо учесть все потенциальные последствия для здоровья: непосредственные последствия для здоровья, включая смерть от утопления, ранения, диарею, трансмиссивные болезни, включая болезни, переносимые домашними животными, респираторные инфекции, кожные и глазные инфекции, психические проблемы, а также другие косвенные последствия, такие как ущерб здоровью и объектам водной инфраструктуры, загрязнение пищевой цепочки, разрушение жилищ и перемещение населения.

50. Основной целью этого этапа является сокращение риска путем оперативного осуществления предварительных контрольных мер. Необходимо устранить неисправности систем обеззараживания воды; в соответствующих случаях могут оказаться полезными дополнительные методы дезинфекции. В некоторых случаях необходимо задействовать альтернативный источник водоснабжения. Необходимо принять меры для того, чтобы лица в группе высокого риска не употребляли воду (целесообразно выявить такую группу и учреждения заблаговременно), при этом водопользователи перед употреблением воды могут очищать ее должным образом с помощью бытовых средств.

51. Информация должна поступать населению только от одного лица, уполномоченного группой по ликвидации вспышек заболеваний; разумеется, целесообразно, чтобы этим человеком был профессионал в данной области.

52. Анализ: углубленный анализ ситуации основывается на применении двух подходов:

а) для оценки риска вспышек связанных с водой заболеваний могут использоваться различные аналитические эпидемиологические и санитарные исследования: экологические методы, временные ряды, исследования типа "случай − контроль", ретроспективные обследования различных групп населения, вмешательство и серологические исследования;

b) подробное эколого-гигиеническое обследование местности, в которой произошла вспышка, в том числе района водозабора, очистной установки и распределительной сети, может помочь в разработке гипотезы о причинах вспышки. Основным инструментом этого подхода является картирование, дополняемое результатами анализа по стандартным химическим и микробиологическим параметрам проб сырой воды, обработанной воды, дезинфицированной воды и воды в точке поступления к потребителю.

53. На аналитическом этапе необходимо произвести критическую оценку последующей динамики эпидемиологической ситуации: возникают ли новые случаи заболеваний? Снижается или увеличивается частотность заболеваний? Остается уровень заболеваемости неизменным или снижается? Необходимо постоянно переоценивать непосредственные меры контроля. Следует разработать рекомендации в отношении долгосрочных мер контроля.

54. В этом анализе необходимо также учитывать такие долгосрочные последствия, как тип и степень загрязнения водного источника, продолжительность эпизода загрязнения, сезонная характеристика времени, когда имело место загрязнение, новые проблемы в области управления отходами и индивидуальные гигиенические условия населения.

55. Нормализация: Прежде чем объявить о нормализации ситуации, необходимо ответить на следующие вопросы:

а) Полностью ли понятны причины вспышки заболевания?

b) Были ли реализованы эффективные меры по ограничению вспышки?

с) Отмечаются ли новые случаи заболевания с учетом инкубационного периода?

d) Удовлетворяют ли результаты пробоотбора микробиологическим и химическим требованиям как минимум в течение трех дней?

56. ^ Заключительный этап: Наконец, группа по ликвидации вспышек заболеваний может официально объявить населению об окончании вспышки. Работа группы завершается подготовкой официального доклада о вспышке заболевания. Необходимо оценить эффективность ликвидации последствий вспышки: Какие средства оказались действенными? Какие элементы могли быть улучшены? Какие уроки можно извлечь из допущенных ранее ошибок? Кроме того, следует произвести оценку затрат на ликвидацию последствий вспышки, с тем чтобы руководители имели представление о масштабах экономии при принятии адекватных профилактических мер. В заключение необходимо обобщить извлеченные уроки, с тем чтобы предупредить или по крайней мере более эффективно ликвидировать последствия будущих вспышек.

^ VII. Оценка эффективности системы наблюдения за связанными с водой заболеваниям

57. Результаты работы системы наблюдения можно в целом оценить по следующим критериям: чувствительность, своевременность, репрезентативность и качество данных. Чувствительность системы − это ее способность выявлять отслеживаемые события. Система наблюдения должна быть достаточно чувствительной, чтобы регистрировать как изменения в количестве заболеваний, так и высокий постоянный уровень спорадических случаев заболеваний. Оперативность системы наблюдения за переносимыми водой заболеваниями может быть оценена по времени, которое проходит с момента распознавания случая или вспышки переносимого водой заболевания до его регистрации в системе. Собираемые данные в системе наблюдения должны отражать реальную ситуацию в группе населения, охватываемого системой наблюдения. В целях проверки полноты и точности собранных в системе данных могут производиться оценки качества данных в соответствии с международными нормами.

58. Большинство людей, не имеющих доступа к улучшенным источникам водоснабжения, проживают в сельских районах (шесть из семи). Это означает, что 1,1 млрд. людей не имеют доступа к воде. Сельские общины в развивающихся и развитых странах в наибольшей степени страдают от вспышек переносимых водой заболеваний. Обеспечение этих людей безопасным и надежным водоснабжением является важной долгосрочной целью, достижение которой позволит улучшить состояние здоровья и принесет экономические выгоды.

59. Внедрение специализированных систем наблюдения за состоянием водоснабжения в сельских районах может привести к значительному снижению уровня заболеваемости и смертности от диареи, а также от других связанных с водой заболеваний, если параллельно будут приняты соответствующие меры по обеспечению водоснабжения.

60. Как правило, за решение этого вопроса в сельских районах отвечает местный орган. Например, следует создать местную группу по ликвидации вспышек заболеваний в соответствии с организационными принципами и функциями, указанными выше. Эти органы должны также нести ответственность за реализацию основных компонентов планов по обеспечению безопасности воды, с тем чтобы питьевая вода имела надлежащее качество.

61. Группы по ликвидации вспышек заболеваний должны также выполнять следующие задачи, если таковые уже не входят в сферу ответственности других органов, таких, как местные органы здравоохранения:

а) проведение разъяснительной работы среди сельских жителей по вопросам качества воды и переносимых водой заболеваний;

b) укрепление потенциала органов здравоохранения в области проведения анализа проб воды на местах с использованием упрощенных комплектов для тестирования и особенно учреждений, отвечающих за управление деятельностью в их соответствующем районе;

с) создание лабораторий для анализа воды в отдельных социально значимых учреждениях, таких, как школы и сельские больницы;

d) принятие незамедлительных корректирующих действий в случае обнаружения загрязнения проб воды;

е) выбор адекватных источников питьевого водоснабжения, отвечающих целевым показателям качества воды, таким, как показатели, определенные в Руководстве ВОЗ по обеспечению качества питьевой воды;

f) обеспечение высокоэффективной, непрерывной и адекватной очистки сырой воды на железнодорожном транспорте.

62. Результаты многих исследований указывают на то, что использование бытовых систем очистки воды и безопасных хранилищ позволяет снизить количество диарейных заболеваний на 39%. С учетом этого можно добиться значительных результатов в области сокращения количества переносимых водой заболеваний за счет принятия следующих мер на уровне домохозяйств:

а) кипячение − самый распространенный способ обеззараживания воды в условиях домохозяйства;

b) обеззараживание в точке потребления с добавлением хлора в жидком виде или в виде таблеток в питьевую воду в защищенной емкости может являться недорогим решением;

с) фильтрация воды − еще один способ очистки воды; очистка воды с помощью керамических фильтров, часто имеющих серебряное покрытие для предупреждения развития бактерий, является эффективным способом удаления многих микробов и других взвешенных частиц; этот метод также улучшает эстетические свойства воды для потребителей;

d) инсоляция воды − размещение воды, разлитой в чистые одноразовые пластиковые бутылки под солнечным светом в течение дня, как правило, на крыше дома;

е) комбинированный подход − использование порошков или таблеток для коагуляции и флоккуляции осадка в воде с последующей определенной по времени обработкой дезинфектантом; этот метод особенно эффективен для очистки мутной воды.

63. Вместе с тем очистка воды должна также сопровождаться мерами по обеспечению ее безопасного хранения. Эту задачу можно решить путем использования емкостей с узкими горловинами, оборудованными такими приспособлениями, как пробка или кран для защиты накапливаемой воды от загрязнения. Эти меры имеют особую значимость, поскольку зачастую микробиологическое качество питьевой воды снижается после сбора.

64. Наконец, значительные результаты с точки зрения охраны здоровья могут быть достигнуты за счет санитарно-гигиенической пропаганды.

^ VIII. Национальные пример

65. В последующем разделе руководящие указания проиллюстрированы примерами, взятыми из Сторон, которые участвовали в работе вспомогательных органов, учрежденных в рамках Протокола по проблемам воды и здоровья, в частности Целевой группы по наблюдению за связанными с водой заболеваниями.

^ А. Наблюдение за связанными с водой заболеваниями в Армени

66. В Армении наблюдение за связанными с водой заболеваниями осуществляется Государственной гигиенической и противоэпидемической инспекцией Министерства здравоохранения. Системы наблюдения за связанными с водой заболеваниями включают надзор за качеством питьевой воды и системы эпидемиологического надзора, предназначенные для профилактики и оценки вспышек заболеваний.

67. Надзор за качеством питьевой воды осуществляется путем установления норм санитарно-эпидемической безопасности, разработки санитарных и эпидемиологических правил и норм, а также гигиенических норм и осуществления контроля за их исполнением. Санитарные правила и гигиенические нормы определяют стандарты экологической безопасности и критерии опасности для населения, а также требования, касающиеся благоприятных условий для деятельности человека. Действующие санитарно-гигиенические нормы и правила содержатся в следующих документах: а) "Гигиенические требования к качеству воды централизованных систем питьевого водоснабжения" и b) "Зоны санитарной охраны источников водоснабжения и водопроводов хозяйственно-питьевого назначения".

68. Регулярный и ситуационный мониторинг качества питьевой воды осуществляется Государственной гигиенической и противоэпидемической инспекцией. Мониторинг качества питьевой воды обеспечивается оператором системы водоснабжения.

69. Проблемы включают отсутствие подробных правил, регламентирующих состояние окружающей среды, требований к мониторингу, а также устаревшие лабораторные методологии контроля качества. Требования действующих санитарно-гигиенических правил исполняются не в полной мере, особенно требования, касающиеся оконтуривания источников питьевого водоснабжения, кадастра потенциально крупных источников загрязнения воды и разработки программ предупреждения заражения водных источников. Ввиду отсутствия достоверных данных об уязвимости источников к загрязнению не выполняются надлежащим образом предусмотренные в правилах требования, касающиеся определения видов химического загрязнения для мониторинга, а также проведения подробного химического анализа воды в источнике в соответствии с оценкой "загрязнитель-чувствительность".

70. Армения сталкивается с проблемами вторичного загрязнения воды, связанного с износом водозаборных структур, очистных сооружений, распределительных водопроводов, перебоями в водоснабжении и обнаружением утечек.

71. Проблемы в области связанных с водой заболеваний включают:

а) отсутствие эффективных лабораторных методов контроля качества воды;

b) отсутствие гидрогеологического кадастра потенциальных источников химического заражения источников питьевой воды;

с) отсутствие данных об уязвимости источников и подробного анализа водных ресурсов на основе оценки уязвимости;

d) отсутствие надежной информации о загрязнении радионуклидами, вирусами Cryptosporidium и Legionella, а также об их воздействии на здоровье населения.

72. Кроме того, необходимо принять ряд мер по укреплению и повышению профессионального уровня в рамках адресных программ обучения:

а) необходимо укрепить и активизировать межсекторальный обмен данными и информацией;

b) в рамках деятельности по предупреждению и оценке вспышек связанных с водой заболеваний системы наблюдения должны стать более комплексными и включать сбор данных, обмен информацией и эпидемиологические исследования, меры по ликвидации вспышек должны предусматривать оценку ретроспективных данных, а также нынешнего состояния;

с) целевые системы наблюдения за связанными с водой заболеваниями нуждаются в укреплении и улучшении.

^ В. Опыт Словакии в области межсекторального сотрудничества в вопросах охраны и рационального использования водных ресурсо

73. Вопросами охраны водных ресурсов и рационального управления ими в Словакии занимается Министерство окружающей среды в сотрудничестве главным образом с Министерством здравоохранения, Министерством сельского хозяйства и Министерством финансов в качестве источника финансирования.

74. Основным законом, обеспечивающих защиту водных ресурсов в Словакии, является Закон о воде (№ 364) от 13 мая 2004 года. В этот закон полностью интегрированы положения законодательства ЕС в данной области.

75. Главным органом, ведающим вопросами управления водными ресурсами государства в соответствии с вышеуказанным законодательством, является Министерство окружающей среды. Оно отвечает за интеграцию во внутреннее законодательство и осуществление директив ЕС, касающихся воды, за исключением директив о питьевой воде и водоемах для купания, которые относятся к сфере ведения Министерства здравоохранения. 6 декабря 2001 года правительство приняло решение № 1138 о комплексной стратегии гармонизации законодательства Словацкой Республики в разделе экологии, который определяет межсекторальное сотрудничество.

76. Министерство сельского хозяйства разработало кодекс надлежащей сельскохозяйственной практики, обеспечивающий охрану воды от нитратов за счет осуществления положений Директивы Совета 91/676/ЕЕС о защите вод от загрязнений нитратами из сельскохозяйственных источников (Директива по нитратам), и несет ответственность за осуществление ее положений. Министерство окружающей среды определяет чувствительные и уязвимые районы.

77. Осуществление положений Директивы 2006/7/ЕС Европейского парламента и Союза от 15 февраля 2006 года об управлении качеством воды для купания и отмене Директивы 76/106/ЕЕС обеспечивается в сотрудничестве с Министерством здравоохранения и Министерством окружающей среды. Министерство здравоохранения и Министерство окружающей среды совместно определяют пригодность водоемов для купания.

78. Министерство окружающей среды и его представители на местах сотрудничают с местными органами власти в вопросах выдачи разрешений отдельным экономическим субъектам в целях установления предельных объемов выбросов во исполнение Директивы Совета 76/464/ЕЕС от 4 мая 1976 года о загрязнении, вызываемом определенными опасными веществами, сбрасываемыми в водную среду Сообщества. В целях ликвидации промышленного загрязнения окружающей среды Министерство окружающей среды сотрудничает с другими такими органами, как НПО "Ассоциация промышленной экологии".

79. Положения Директивы Совета 91/271/ЕЕС от 21 мая 1991 года об очистке городских сточных вод осуществляются водохозяйственными службами и местными органами власти, однако они реализуются в соответствии с планом развития системы общественного водоснабжения и канализации на территории Словацкой Республики. Этот план был принят во внимание правительством. В его подготовке принимали участие представители Ассоциации городов и коммун Словакии (ZMOS), которые представляют более 96% всех муниципальных образований.

80. Министерство окружающей среды осуществляет планы по уменьшению риска наводнений, которые разрабатываются, реализуются и обновляются в сотрудничестве с представителями ZMOS.

81. Предупреждения наводнений и ликвидация их последствий входят в сферу ответственности Центральной комиссии по защите от наводнений. Председателем комиссии является министр окружающей среды; функции его заместителя исполняет министр внутренних дел. Членами комиссии являются все остальные министры, которые тесно сотрудничают в рамках решения задач в их соответствующих сферах компетенции. Министр окружающей среды приглашает заинтересованные стороны для участия в дискуссии и подготовке таких ключевых документов, как План развития государственной системы водоснабжения и государственных канализационных систем на территории Словацкой Республики, а также планов по уменьшению риска наводнений. В дополнение к представителям городов и общин для участия в этой работе также приглашаются НПО. Документы Министерства окружающей среды и Министерства здравоохранения публикуются на их вебсайтах и открыты для замечаний.

82. Знакомить общественность с проблемами окружающей среды помогает международный кинофестиваль фильмов, посвященных тематике устойчивого развития (ЭКОТОПФИЛЬМ). Главный организатор фестиваля − агентство ЭКОТОПФИЛЬМ, которое сотрудничает с другими партнерами, представляющими 13 министерств правительства Словакии, столицу − Братиславу и НПО.

83. Министерство здравоохранения и Министерство окружающей среды сотрудничают в деле осуществления положений Протокола по проблемам воды и здоровья. В 2003 году оба министерства подготовили национальный доклад о положении дел в области осуществления Протокола, включая целевые показатели и целевые сроки, который был одобрен правительством и утвержден в 2005 году. Этот документ в 2006 году был заменен национальными целевыми показателями.

^ С. Норвегия − пример взаимодополняемости мониторинга качества воды и системы обнаружения вспышек заболевани

84. Существующая нормативная система, основанная на положениях Директивы Совета 98/83/ЕС о качестве вод, предназначенных для потребления человеком, предписывает определенную частотность пробоотбора, в соответствии с которой проверку проходит один литр из 600 млн. литров воды, подводимых потребителю. Если сравнить это с протяженностью дороги между Римом и Осло, то такая периодичность будет эквивалентна ежегодному изучению 5 мм на шоссе протяженностью 2 008 км. В этой связи едва ли может вызвать удивление тот факт, что только лишь методами анализа воды не было выявлено ни одной вспышки заболевания, хотя анализ проб воды является мощным инструментом ретроспективного установления корреляции между вспышкой заболевания и качеством питьевой воды.

85. Норвегия постепенно выработала нормативный подход, аналогичный концепции плана обеспечения безопасности воды:

а) Правила гигиенической безопасности 1951 года: защита источников, очистка воды в соответствии с необходимостью (ранний пример двойной безопасности);

b) Правила гигиенической безопасности 1995 года: наличие, как минимум, двух ступеней санитарной защиты в отношении всех типов загрязнителей;

с) Правила 2001 года: минимальное наличие двух ступеней санитарной защиты в отношении всех типов загрязнителей (многоступенчатая система защиты).

86. Хотя в основе нынешней системы предупреждения вредного воздействия на здоровье лежат планы по обеспечению безопасности воды, не следует забывать о недостатках этой системы, которые могут приводить к сбоям (см. рис. 1, представленный Норвежским институтом здравоохранения).

^ Рис. 1
Многоступенчатая система защиты



Многоступенчатая система защиты.
Важно избежать следующей ситуации:

Источник/защита

Угрозы

Очистка воды

Инспекции

Прочее

Возможный ущерб

^ Сбои, возникающие в результате наличия "дырок" в системе


87. Важное значение имеет понимание возможностей, а также слабых мест систем надзора за организмами-индикаторами. Такие традиционные показатели, как E. coli, бактерии группы кишечной палочки и кишечный энтерококк, обычно считаются эффективными показателями по основным патогенам, таким как Vibrio cholera, Shigella dysenteriae или Salmonella typhi, поскольку они обладают схожими характеристиками выживания в воде и сопоставимыми показателями чувствительности к дезинфекции. Вместе с тем ряд патогенных микроорганизмов может противостоять дезинфекции лучше, чем классические организмы-индикаторы. Примерами таких более устойчивых патогенов являются вирусы (норовирусная инфекция), простейшие (Giardia intestinalis, Cryptosporidium parvum, Entamoeba sp.) и даже некоторые бактерии (спорогенные бактерии).

88. Примеры сбоев системы включают вспышку лямблиоза в Хордаланде (Берген) в 2004−2005 годах, когда система наблюдения не сумела своевременно выявить вспышки (см. рис. 2, представленный Норвежским институтом здравоохранения.)

Р

Выявление вспышки

Начало вспышки

Система наблюдения не выдала
сигнал "раннего предупреждения"

январь

февраль

март

апрель

май

июнь

июль

август

сентябрь

октябрь

ноябрь

декабрь

январь

февраль

март

апрель

май

июнь

июль

август

сентябрь

октябрь

ноябрь

декабрь



ис
. 2
Вспышки лямблиоза



^ Месяцы (2004−2005)


89. В данном случае территория водосборного бассейна представляла собой рекреационную зону с несколькими зданиями и другими сооружениями, при этом в качестве метода обработки воды использовалось хлорирование. Вместе с тем, хотя считалось, что эти здания расположены за пределами границ водосборного района, в реальности они оказались внутри этой зоны. При разрыве канализационной трубы имело место загрязнение, однако ни система выявления загрязнений, ни обычный надзор не сумели своевременно выявить факт загрязнения и заблаговременно оповестить об опасности.

^ D. Хорвати

90. Закон о защите населения от инфекционных заболеваний ("Официальный вестник Республики Хорватия (NN60/92) определяет 75 заболеваний, подлежащих извещению; их перечень ежегодно обновляется Министерством здравоохранения. Два последующих законодательных акта имеют важное значение с точки зрения наблюдения за связанными с водой заболеваниями: Постановление о методах уведомления о возникновении инфекционных заболеваний (NN23/94) и Постановление о безопасности питьевой воды (NN182/04). В случае подозрения на инфекционное заболевание врач должен незамедлительно поставить об этом в известность местные санитарно-гигиенические и эпидемиологические отделения Национального института общественного здравоохранения. Эпидемиологическая служба Института регулярно, на еженедельной, ежемесячной и ежегодной основе, представляет Министерству здравоохранения данные о трендах в инфекционных заболеваниях, а также информацию о любых внезапных кратковременных групповых заболеваниях. Когда случаи инфекционного заболевания указывают на групповую тенденцию, выходящую за пределы местного уровня, вмешательство Института является необходимым. Оно также является обязательным в случае крупных эпидемий, эпидемий с неизвестными причинами и вспышек заболеваний, ликвидация которых сопряжена со значительными трудностями. С 2004 года проводится лабораторный анализ проб в тех случаях, когда возникает подозрение о наличии норовирусной инфекции.

91. В случае если анализ проб воды выявляет микробиологические или химические факторы, представляющие опасность для здоровья, все учреждения обязаны незамедлительно информировать об этом свои эпидемиологические службы. На международном уровне Хорватия информирует ВОЗ о распространенности и количестве случаев инфекционных заболеваний.

^ Е. Венгри

92. Инфекционные заболевания подлежат уведомлению, включая все заболевания, определенные как серьезные в Протоколе по проблемам воды и здоровья. Определения случаев, установленные ВОЗ, были утверждены в 1998 году.

93. Имеется три административных уровня представления данных: национальный, районный и муниципальный. На начальном этапе учреждения здравоохранения уведомляют муниципальные органы. Система представления данных в Венгрии опирается на четыре основных типа информационных источников:

a) медицинские работники представляют формуляры с информацией о случаях заболевания;

b) микробиологические лаборатории принимают участие в деятельности лабораторных систем наблюдения;

c) производится расследование спорадических случаев некоторых заболеваний с последующей стандартной обработкой результатов расследования. В случае серьезных вспышек заболеваний в течение суток должны заполняться так называемые "формы раннего уведомления";

d) по вспышкам представляется эпидемиологическая информация, поскольку по каждой вспышке заболевания должно проводиться расследование.

94. Информация о возможных вспышках передается экспертами Национальной службы здравоохранения и медицинских работников, которая отвечает за проведение расследования вспышек. Данные представляются со следующей периодичностью:

а) незамедлительный отчет − в случае подозрения на вспышку;

b) еженедельный отчет − непосредственные результаты расследования вспышки;

c) итоговый отчет − подготавливается после получения всей совокупности эпидемиологических и микробиологических данных.

95. В зависимости от убедительности данных, подтверждающих взаимосвязь между экспозицией и болезнью, вспышки подразделяются на следующие категории: предположительная (случаи заболевания человека, не подтвержденные результатами лабораторных исследований), подтвержденная на основе эпидемиологических данных (на наличие такой взаимосвязи указывает описательное эпидемиологическое исследование) и подтвержденная лабораторно (выявлен и определен этиологический агент).

96. За период 1955−2004 годов было зарегистрировано 237 вспышек переносимых водой заболеваний.


^ F. Германи

97. Система наблюдения в Германии основана на положениях Закона о защите от инфекционных заболеваний (2001 год), которые регулируют распределение ответственности между федеральным правительством и землями в области наблюдения за инфекционными заболеваниями. Шестнадцать земель принимают меры по наблюдению и отвечают за представление данных. Определение случаев возникновения подлежащих уведомлению болезней основано на определениях случаев ЕС, при этом уведомлению также подлежат большинство результатов лабораторных исследований по острым заболеваниям. Лаборатории и медработники представляют данные по подлежащим уведомлению заболеваниям независимо в местные управления здравоохранения в течение 24 часов после подтверждения заболевания. В отношении некоторых заболеваний с тяжелыми последствиями, таких как холера, местные управления здравоохранения уведомляются в случае, когда имеется подозрение на заболевание, но оно еще не подтверждено.

98. Местные управления здравоохранения представляют данные в центральное управление, которое затем в течение одной недели направляет их в национальный орган по наблюдению − Институт им. Роберта Коха. По закону период с момента подтверждения случая заболевания до публикации информации о нем в еженедельном информационном бюллетене Института им. Роберта Коха не должен превышать четырех недель. На практике этот процесс, как правило, занимает не более трех недель.

99. Выявление источника инфекции и, следовательно, определение вспышки производится на местном уровне. По запросу Институт им. Роберта Коха представляет помощь местным управлениям здравоохранения в выявлении источника инфекции. Информация о результатах таких расследований может передаваться федеральному правительству, однако это не является обязательным.

100. Действующая в Германии система позволяет эффективно выявлять даже небольшие вспышки. Поэтому 70% всех вспышек инфекционных заболеваний в Европе регистрируются как имеющие происхождение в Германии. Это обстоятельство скорее отражает качество системы наблюдения, а не сравнительный риск для здоровья в участвующих странах. В целях обеспечения высокого качества функционирования системы наблюдения работники местных и федеральных органов здравоохранения проходят ежегодную подготовку по эпидемиологической методологии, в частности по вопросам расследования вспышек.

^ Выражение признательност

Г-н Роджер Аертгерс, Европейское региональное бюро ВОЗ

Г-н Энзо Фунари, Италия

Г-жа Нана Габриадзе, Грузия

Г-н Пол Хантер, Соединенное Королевство Великобритании и Северной Ирландии

Г-н Франтишек Козичек, Чешская Республика

Г-н Арбен Луцати, Албания

Г-жа Аида Петикян, Армения

Г-жа Андреа Рехенбург, Германия

^ Документы, использованные для подготовки этих руководящих указани

ВОЗ (1959 год), Водоснабжение сельских районов и малых населенных пунктов. Серия монографий № 42, Женева.

__________ (1989) Health Guidelines for the Use of Wastewater in Agriculture and Aquaculture. Technical Report Series No. 778. Geneva.

__________ (2004 год) ^ Руководство по обеспечению качества питьевой воды, включаяющее Первое и Второе добавления к Третьему изданию, том 1 − рекомендации, Женева.

__________ (2005) Water Safety Plans: Managing Drinking-water Quality from Catchment to Consumer. Geneva.

__________ (2007). Combating Waterborne Disease at the Household Level. Geneva.

__________ (2008). Water Quality Interventions to Prevent Diarrhoea: Cost and Cost-Effectiveness. Geneva.

WHO Regional Office for Europe (2006). Final Report: Consultation on Waterborne Diseases Surveillance, 9–10 May 2006, Budapest, Hungary. Geneva.

Экономический и Социальный Совет Организации Объединенных Наций (1999 год). Протокол по проблемам воды и здоровья к Конвенции по охране и использованию трансграничных водотоков и международных озер 1992. 18 октября. MP.WAT/2000/1 – EUR/ICP/EHCO 020205/8FIN.

__________ (2007a). Наблюдение за связанными с водой заболеваниями. 5 января. ECE/MP.WH/2007/5 – EUR/06/5069385/12.

__________ (2007b) Доклад совещания Сторон Протокола по проблемам воды и здоровья к Конвенции по охране и использованию трансграничных водотоков и международных озер о работе его первого совещания (Женева, 17−19 января 2007 года). 3 июля. ECE/MP.WH/2 – EUR/06/5069385/1.



1  Настоящий документ был представлен после истечения срока представления официальной документации из-за ограниченности ресурсов.

2  Более подробную информацию см. на сайте http://www.who.int/ihr/en/, обновленную 6 апреля 2010 года.

GE.10-21805 (R) 070510 120510




Скачать 444,91 Kb.
оставить комментарий
Дата27.05.2012
Размер444,91 Kb.
ТипДокументы, Образовательные материалы
Добавить документ в свой блог или на сайт

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Разместите кнопку на своём сайте или блоге:
rudocs.exdat.com

Загрузка...
База данных защищена авторским правом ©exdat 2000-2017
При копировании материала укажите ссылку
обратиться к администрации
Анализ
Справочники
Сценарии
Рефераты
Курсовые работы
Авторефераты
Программы
Методички
Документы
Понятия

опубликовать
Документы

наверх