«Челябинская государственная медицинская академия» icon

«Челябинская государственная медицинская академия»


Смотрите также:
«Челябинская государственная медицинская академия Росздрава»...
«Челябинская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального...
Рез тернии к звездам материалы 64 й итоговой межвузовской научной студенческой конференции...
«Челябинская государственная медицинская академия Росздрава»...
«Челябинская государственная медицинская академия»...
Их коррекция церулоплазмином у больных...
Медико-организационные и экономические аспекты оптимизации госпитализации больных шизофренией...
Челябинск
«Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и...
Учебно-методический комплекс дисциплины (модуля) По дисциплине- патологическая анатомия...
«Пермская государственная медицинская академия имени академика Е. А...
«Пермская государственная медицинская академия им академика Е. А. Вагнера Росздрава»...



Загрузка...
скачать


На правах рукописи

УДК 616.211-089:614.2


ШИШЕВА АННА КИРИЛЛОВНА


СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

ПРИМЕНЕНИЯ ЭНДОСКОПИИ В СОВРЕМЕННОЙ РИНОЛОГИИ


14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

14.01.03 - Болезни уха, горла и носа


АВТОРЕФЕРАТ


диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Москва - 2012


Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.


^ Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Тюков Юрий Аркадьевич

доктор медицинских наук

Коркмазов Мусос Юсуфович


Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

^ Сырцова Людмила Ефимовна

доктор медицинских наук, профессор

Магомедов Магомед Маллаевич


Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития России


Защита состоится 27 февраля 2012 г. в 10 час. на заседании диссертационного совета Д 462.001.03 при Федеральном медицинском биофизическом центре им. А.И. Бурназяна ФМБА России по адресу: 123098, г. Москва, ул. Маршала Новикова, д. 23, ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России, 2-й этаж, конференц-зал


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке при Федеральном медицинском биофизическом центре им. А.И. Бурназяна ФМБА России по адресу: 123182,г. Москва, ул. Живописная, д. 46


Автореферат разослан «___» _____________ 2012 г.


Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Корчажкина Наталья Борисовна


^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Концепция развитие здравоохранения в современной России предусматривает научное обоснование и совершенствование клинико-организационных форм специализированной медицинской помощи (Поляков И.В., 2004; Орёл В.И., 2006; Шевченко Ю.Л.,2006; Янов Ю.К., 2006,2009; Вишняков Н.И., 2009 и др.). Реализация национальных программ в сфере здравоохранения предполагает переход на первоочередное использование технологий, эффективность и экономическая целесообразность которых доказана.

Патология носа и околоносовых пазух на сегодняшний день имеет важное медико-социальное значение. С середины ХХ столетия во всем мире наметилась неуклонная тенденция к росту числа данных заболеваний, чему способствовало ухудшение экологической обстановки, увеличение количества респираторных аллергенов, прогрессирующее снижение местного и общего иммунитета у людей. Постепенно изменилась структура состава больных с ЛОР патологией: болезни носа и околоносовых пазух прочно заняли первое место.

Согласно результатам проведенных исследований острым гнойным риносинуситом ежегодно заболевают около 15,0% взрослого и 5-10% детского населения (Крюков А.И., 2002; Полшкова Л.В., 2005; Рязанцев С.В. 2007).

Хронической патологией носа и пазух страдает 10-20% населения, а отдельные симптомы отмечаются у 40,0% опрошенных (Н.И. Ильина, 1997;Sibbald B., 1998, Клешнин Д.А., 2005). В последнее десятилетие заболеваемость хроническими синуситами на тысячу населения увеличилась в три раза, а удельный вес госпитализируемых больных ежегодно возрастает на 1,5-2,0% (Г.З. Пискунов, 2002). Количество новых случаев полипозного риносинусита в России по данным обращаемости составляет около 70 тыс. в год (Лопатин А.С., 2011).

Goetzel и соавт. в своем исследовании, проведенном в 2003 году, называют хронический риносинусит (ХРС) одним из десяти самых дорогих в экономическом отношении заболеваний. Подобного анализа в России не проводилось.

Традиционным методом хирургического лечения гнойных и полипозных форм риносинуситов длительное время считался радикальный способ оперативного вмешательства. При этом предполагается, что удаление слизистой оболочки устраняет и заболевание. На практике так не происходит. Функциональные эндоскопические и микроскопические методы хирургического лечения преследуют цель устранить возникшие в результате заболевания патофизиологические изменения слизистой оболочки и исправить нарушения архитектоники полости носа, которые способствуют возникновению и рецидиву заболевания. Как показывает опыт без эндоскопической техники это невозможно.

Клиническая эффективность применения данных методик доказана отечественными и зарубежными исследованиями в течение последних десятилетий (Wigand M., 1990, 2010; Kennedy D.W., 1992; Козлов В.С., 1997; Палажук О.А., 2009). Вместе с тем, не проводилось оценка экономической эффективности использования эндоскопической техники при лечении патологии носа и придаточных пазух в условиях сложившейся системы организации специализированной медицинской помощи в России.

В последние десятилетия экономические аспекты оценки эффективности лечения стали одной из важных проблем клинической медицины.

Необходимость экономического анализа эффективности медицинских вмешательств определяется несколькими обстоятельствами: быстрыми темпами роста стоимости лечения наиболее распространенных заболеваний; появлением альтернативных методов лечения одного и того же заболевания, с одинаковым клиническим эффектом, но разной стоимостью; несоответствием между объемами финансирования специализированной медицинской помощи и потребностью в современных методах лечения.

Таким образом, актуальность темы определяется внедрением малоинвазивных методов лечения ЛОР-патологии и необходимостью оценки экономической эффективности эндоскопических эндоназальных вмешательств в ринохирургии, а так же разработки лечебно-организационных мероприятий широкого внедрения этих методик в клиническую практику.

^ Цель исследования: научное обоснование оптимизации системы организации госпитальной медицинской помощи при заболеваниях верхних дыхательных путей на основе анализа социально-экономической эффективности эндоскопических вмешательств в ринохирургии.

^ Задачи исследования:

1. Провести анализ распространенности заболеваний верхних дыхательных путей в современных условиях.

2. Дать социально - гигиеническую характеристику больных с патологическими состояниями полости носа и околоносовых пазух, и выявить медико-социальные факторы роста ринопатологии.

3. Оценить организацию и качество оказания специализированной помощи в условиях крупного промышленного города.

4. Провести сравнительную оценку экономической эффективности классических и эндоскопических ринохирургических вмешательств.

5. Совершенствовать систему организации медицинской помощи, разработать показания для госпитализации и стандарты оказания медицинской помощи при заболеваниях верхних дыхательных путей с использованием малоинвазивных методик.

^ Научная новизна:

1. Дана социально-гигиеническая характеристика больных, страдающих заболеваниями носа и околоносовых пазух, и выявлены социальные и медицинские факторы роста заболеваемости риносинуситами в современных условиях.

2. Впервые проведена оценка экономической эффективности использования эндоскопических методов в ринохирургии.

3. Разработаны стандарты оказания медицинской помощи при риносинуситах на основе современных методов хирургических вмешательств.

4. На основе показаний для госпитализации предложена организационная система оказания медицинской помощи больным, в условиях поликлиники и стационара с применением современных методов обследования и оперативного лечения.

^ Научно-практическая значимость

В результате исследования произведена социально-гигиеническая оценка качества оказания оториноларингологической помощи, обоснована экономическая эффективность применения современных функциональных методов ринохирургии в сравнении с традиционными методами.

Внедрение научно обоснованной системы оказания медицинской помощи в условиях поликлиники и стационара повышает доступность специализированной помощи и позволяет освободить приемные отделения городских стационаров от выполнения функции амбулаторного приема.

Разработаны и внедрены единые показания для плановой и экстренной госпитализации в муниципальные учреждения здравоохранения, что повышает эффективность использования круглосуточных коек.

Региональные стандарты специализированной медицинской помощи при заболеваниях носа и околоносовых пазух позволяют довести долю малоинвазивных ринохирургических вмешательств до 70,0%.

^ Основные положения, выносимые на защиту:

1. В основе повышения уровня заболеваемости верхних дыхательных путей за последнее десятилетие лежат опережающие темпы роста болезней носа и околоносовых пазух, как результат реализации влияния социальных и медицинских факторов.

2. Оценка социально-экономической эффективности ринохирургических вмешательств на основе разработанных стандартов и показаний для госпитализации при оказании специализированной медицинской помощи пациентам с заболеваниями носа и околоносовых пазух.

3. Стационарзамещающая система оказания специализированной ЛОР-помощи с расширенным использованием эндоскопических методов диагностики и лечения заболеваний носа и околоносовых пазух позволяет снизить экономические издержки, без снижения качества оказания медицинской помощи.

^ Внедрение результатов исследования:

- результаты исследования используются Управлением здравоохранения и лечебно-профилактическими учреждениями на территории Челябинского городского округа - подготовлено информационное письмо «Показания для госпитализации и стандарты оказания специализированной медицинской помощи больным с ринопатологией ».

- единые показания к госпитализации пациентов с заболеваниями верхних дыхательных путей утверждены и применяются в ЛОР стационарах города и оториноларингологическом отделении областной клинической больницы

- полученные данные введены в учебный процесс на кафедрах оториноларингологии, общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, в курсе «Система организации специализированной медицинской помощи» при обучении студентов и слушателей циклов повышения квалификации.

^ Апробация работы

Основные результаты исследования докладывались на: - областной научно-практической конференции отоларингологической службы Челябинской области «Новое в диагностике и лечении заболеваний ЛОР-органов» (г. Челябинск, декабрь 2009);

- III-ей конференции Уральского федерального округа «Актуальные вопросы патологии верхних дыхательных путей и уха» (г. Челябинск, февраль 2010);

- Всероссийской научно-практической конференции «Прикладная и фундаментальная наука – российской оториноларингологии» (г. Санкт-Петербург, апрель 2010);

- Российской научно-практической конференции с международным участием «Достижения и перспективы развития микрохирургии уха и верхних дыхательных путей» (г. Оренбург, сентябрь 2011);

-Межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологической службы «Современная оториноларингология: наука и практика» (г. Челябинск, октябрь 2011);

- заседаниях Челябинского областного общества оториноларингологов (март 2010, апрель 2011)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 3 в журналах, включенных в перечень ведущих научных рецензируемых журналов и изданий, утвержденный ВАК РФ. Получен патент на полезную модель № 111748, бюллетень №36 от 27.12.2011 Федерального института по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам. Получен патент на полезную модель № 111003, бюллетень №34 от 10.12.2011 Федерального института по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам.


^ Личный вклад автора

Составление плана и программы исследования, разработка анкет для выполнения социологического исследования осуществлено лично автором. Организация сбора, статистическая обработка и анализ первичного материала выполнялись при непосредственном участии автора. Обзор литературы, изложение полученных данных, оформление глав диссертации, формулировка выводов, разработка рекомендаций, их апробация и внедрение проведено автором самостоятельно.

^ Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, трех глав с изложением результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и двух приложений. Работа изложена на 159 страницах машинописного текста и иллюстрирована 42 таблицами, 4 рисунками и 2 схемами. Список литературы содержит 182 источника, в том числе 63 иностранных авторов.

^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, определены цель и задачи исследования, изложена научная новизна и практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

^ В первой главе представлен обзор отечественной и зарубежной литературы, посвященный проблемам распространенности заболеваний верхних дыхательных путей, структуры ЛОР – патологии, освещены современные подходы и эффективность лечения заболеваний носа и околоносовых пазух, приведены основные методы оценки клинико-экономической эффективности медицинских вмешательств.

^ Во второй главе представлены организация, материалы и методы исследования. Базой для проведения настоящего исследования явилась оториноларингологическая служба г. Челябинска, включая государственные и муниципальные учреждения здравоохранения.


Цель исследования





Научное обоснование системы организации специализированной оториноларингологической помощи при заболеваниях верхних дыхательных путей на основе анализа клинико-экономической эффективности эндоскопических вмешательств в ринохирургии.




Задачи исследования




Провести анализ уровня распространенности заболеваний верхних дыхательных путей в современных условиях




Дать социально-гигиеническую характеристику больных с патологическими состояниями носа и околоносовых пазух




Оценить организацию и качество оказания специализированной помощи в условиях крупного промышленного города




Провести сравнительную оценку экономической эффективности традиционных и эндоскопических ринохирургических вмешательств




Разработать систему организации мед. помощи, показания для госпитализации, стандарты оказания медицинской помощи при заболеваниях верхних дыхательных путей с использованием малоинвазивных методик




Методы исследования





статистический




математический




аналитический




экономический




Клинико-катамнестический




Социально- гигиенический




Сравнительного анализа




Объект наблюдения






Пациенты, с заболеваниями носа и околоносовых пазух.





Объем наблюдения





Статистические учетные формы № 30, 39

с 2005 по 2010 годы в количестве 116 форм,

12992 единиц информации.




Опрос больных, находившихся на стационарном лечении МУЗ ГКБ №1, МУЗ ГКБ №6, НУЗ ДКБ №2-

450 анкет




1042 формы №003/у –

карты экспертной оценки качества и эффективности лечения

14588 единиц информации



Схема 1. Дизайн исследования

Объектом исследования были выбраны больные, находившиеся на стационарном лечении в городских многопрофильных больницах, госпитализированные в специализированные оториноларингологические отделения с заболеваниями носа и околоносовых пазух.

Материалы исследования включали: официальные статистические данные Министерства здравоохранения и социального развития Челябинской области и Российской Федерации, учетные и отчетные формы ЛПУ г. Челябинска; собственные первичные документы (специально разработанные анкеты и карты оценки качества и эффективности лечения).

Периодом исследования выбраны последние пять лет: 2006-2010 гг.

В схеме 1 представлена Программа исследования, которая отражает цель, задачи, методы, объекты, объемы исследования и источники информации.

В работе использованы статистический, социально-гигиенический, аналитический и экономический методы анализа.

Для выявления социально-гигиенических причин роста ринологических заболеваний и их хронизации проведено социально-гигиеническое исследование – анонимное анкетирование пациентов. Разработанные анкеты содержали три группы вопросов: вопросы, касающиеся объективного положения и статуса опрашиваемого; вопросы о заболевании, с которым пациент находился на лечении в ЛОР – отделении, наличии сопутствующих заболеваний; вопросы, предназначенные для изучения мнения о доступности амбулаторной и стационарной помощи. В анкетировании приняли участие 450 пациентов, находившихся на стационарном лечении в городских многопрофильных больницах, с заболеваниями носа и околоносовых пазух.

Репрезентативность выборки рассчитывалась по общепринятым формулам (А.М. Мерков, Л.Е. Поляков, 1974). Использовалась бесповторная случайная выборка: один пациент заполнял анкету только один раз. Обработка анкет осуществлялась с помощью программы «STATISTICA 7.0» (Боровиков В.П., 2001). Достоверность различий оценивалась по критерию Стьюдента «t». Уровень порога значимости принимался достоверным при р<0,05.

В процессе анализа качества и эффективности госпитального этапа оказания специализированной помощи была проведена выкопировка сплошным методом данных медицинских карт стационарных больных (форма № 003/у), проходивших лечение с патологией носа и околоносовых пазух в ЛОР стационарах за полный календарный год. Всего было исследовано 1042 карты.

После составления аналитических таблиц, осуществлялся расчет относительных величин, характеризующих структуру ринопатологии, оценивалась эффективность оказания помощи на этапах лечения, анализировались сроки и исходы заболеваний.

Для оценки сравнительной экономической эффективности традиционных и малоинвазивных хирургических вмешательств была отобрана группа из 141 пациента, страдающих хроническим риносинуситом (ХРС). В первую подгруппу вошли 73 пациента, оперированные по стандартным методикам. Вторую подгруппу составили 68 человек, оперированных с применением эндоскопической техники. В результате проведенных расчетов были сопоставлены средние сроки госпитального и амбулаторного лечения (А.И. Вялков, 2005).

Для расчета экономической эффективности использован метод анализа эффективности затрат. Данная методика позволяет определить экономические последствия ХРС, как на индивидуальном уровне, так и на уровне общества (ОСТ 91500.14.0001-2002).

^ Третья глава исследования посвящена оценке уровня распространенности заболеваний верхних дыхательных путей по данным обращаемости.

За период исследования с 2005 по 2010 гг. число первичных обращений в амбулаторно-поликлинические учреждения г. Челябинска по поводу заболеваний ЛОР–органов увеличилось на 20,4%, что в абсолютном выражении составляет 48,0 тысяч. Уровень госпитализации вырос на 14,3% с 5,6 на тысячу населения в 2006 году до 6,4 на тысячу населения в 2010 году.

В структуре оториноларингологической заболеваемости ведущее место занимают болезни носа и околоносовых пазух, составляя 37,0%. Прирост заболеваний носа и околоносовых пазух в динамике за указанный период составил 10,0%, гортани - 1,1%, опухолей и травм ЛОР органов – 0,9%. Болезней уха в практике оториноларингологов стало меньше на 5,7%, а заболеваний глотки - на 4,9%.




Рис. 1. Структура заболеваний ЛОР–органов


В процессе анализа госпитального этапа оказания специализированной медицинской помощи установлено, что оперативные вмешательства, произведенные в полости носа и пазух, занимают лидирующее место. Оперативному вмешательству подвергаются около половины пациентов, госпитализированных с данной патологией. За изучаемый период наблюдается рост как абсолютного числа хирургических вмешательств с 1090 до 1310 по городу в целом, так и оперативной активности по лечебным учреждениям на 5,9%. Возрастает не только количество больных с патологией носа и околоносовых пазух, но и количество пациентов, требующих хирургического вмешательства.

Использование методов функциональной эндоскопической и микроскопической хирургии расширило возможности и показания для операций. Все это, в свою очередь, требует анализа существующей в настоящее время потребности в амбулаторной и стационарной помощи больным данной категории.

Одним из важных социально-экономических показателей является заболеваемость с временной утратой трудоспособности. Весомую долю патологических состояний, приводящих к временной утрате трудоспособности, составляют болезни органов дыхания, что представлено в таблице 1.

Таблица 1

Динамика заболеваемость с временной утратой трудоспособности (число случаев и дней на 100 работающих)


Показатели

Годы

2006

2007

2008

2009

2010

случ

дни

случ

дни

случ

дни

случ

дни

случ

дни

Всего по заболеваниям ЛОР - органов


1,1


9,9


1,0


8,8


0,9


7,8


0,9


8,1



1,0


9,4

из них при заболеваниях

носа и околоносовых пазух


0,5


4,5


0,5


4,4


0,6


5,2


0,5


4,5


0,6


5,6


При общем росте заболеваемости ЛОР – патологией за указанный период наблюдается снижение количества выданных больничных листов в 2008, 2009гг. и уменьшение длительности одного случая. Но при этом следует отметить, что количество листов нетрудоспособности, выданных при заболеваниях носа и околоносовых пазух, увеличилось за тот же период на 8,6% (р<0,05) и составило в 2010г. 60,0% от всех выданных ЛОР – врачами больничных листов. Таким образом, можно констатировать, что болезни носа и околоносовых пазух являются ведущей причиной временной утраты трудоспособности пациентов с ЛОР патологией.

В результате проведенного социально-гигиенического исследования установлено, что большинство больных с заболеваниями носа и околоносовых пазух - лица трудоспособного возраста (94,0%) не зависимо от пола.

Преимущество составляют пациенты занятые физическим трудом (32,2%), занятые умственным трудом (26,0%) и равным сочетанием физического и умственного труда (22,9%). Выявлен высокий удельный вес пациентов мужского пола, имеющих вредные привычки и проявляющих низкую медико-социальную активность, что связано в первую очередь с самолечением и как результат поздней обращаемостью за медицинской помощью (72,3%).

Среди пациентов, находящихся на стационарном лечении незначительно преобладают мужчины (56,2%).

Установлена сильная корреляционная зависимость между частотой эпизодов ОРВИ у данной группы пациентов и наличием у них симптомов хронического поражения носа и ОНП (r=+0,85+0,009). Чем чаще респонденты болеют вирусными инфекциями, тем выше доля установленных диагнозов хронического ринита или синусита.

Установлена зависимость между характером трудовой деятельности и наличием хронической патологии носа и пазух. Хронические заболевания чаще встречаются у пациентов, занятых физическим трудом или сочетанием физического и умственного труда, при этом полученные данные соответствуют уровню пациентов, имеющих профессиональную вредность (29,5%).

Связь заболеваний верхнечелюстных пазух с патологией зубов верхней челюсти обусловлена анатомически. На фоне снижения доступности стоматологической помощи, как социального фактора, отмечается рост патологии околоносовых пазух. В процессе исследования установлена связь между частотой посещения стоматолога и заболеваемостью синуситами (r=+0,83+0,007). Больные, не посещающие стоматолога в связи с отсутствием финансовой возможности, на 28,5% чаще других имеют заболевания пазух носа.

Анализируя уровень организации специализированной помощи, мы предлагали пациентам оценить доступность и удовлетворенность ими оказанной амбулаторной и стационарной помощью.

Хотя половина респондентов (53,0%) указали на абсолютную доступность для них амбулаторной специализированной помощи, значительная доля (28,7%) отметили трудности при ее получении. Обращает на себя внимание тот факт, что около трети больных хотели бы лечиться в условиях дневного стационара (35,9%), но существующая на сегодняшний день система организации специализированной помощи городскому населению и количество коек дневного стационара не позволяют обеспечить это в полной мере.

^ В четвертой главе диссертации представлены результаты анализа системы организации и качества специализированной медицинской помощи больным с заболеваниями носа и околоносовых пазух.

Специализированную оториноларингологическую помощь в г. Челябинске оказывают 20 отоларингологических кабинетов, развернутых на базе больниц и поликлиник города, городской консультативно-диагностический ЛОР центр, 3 сурдологических кабинета.

Работа оториноларингологической службы до февраля 2011г. регламентировалась Приказом МЗ СССР от 22.07.87 № 902. В соответствии с новыми нормативами (Приказ Минздравсоцразвития РФ № 155 от 28.02.2011, приложение №3) укомплектованность амбулаторной службы города врачами оториноларингологами на 2011 составляет 43,0%.

В 2010г. количество посещений к оториноларингологам в городе Челябинске составило 357,5 тыс. Оказание населению качественной, доступной специализированной оториноларингологической помощи на современном уровне требует увеличения количества специалистов в 2 раза.

Оснащение 70,0% ЛОР кабинетов поликлиник не соответствует обозначенным в Приказе №155 нормативам, хотя следует отметить, что 52,0% кабинетов имеют эндовидеоскопическую аппаратуру.

Госпитальная помощь представлена четырьмя оториноларингологическими отделениями общей мощностью 130 коек круглосуточного пребывания больных. За последние 5 лет сокращено 40 круглосуточных коек. При круглосуточных стационарах развернуто 25 коек дневного пребывания. Обеспеченность ЛОР - койками соответствует средним показателям по РФ.

В результате анализа работы приемных отделений ЛОР стационаров при общем большом количестве обращений (13,5 тыс. в год) установлен низкий процент больных нуждающихся в госпитализации (45%). При этом в 35,4% случаев пациенты обращаются за помощью самостоятельно. Госпитализируется из них около трети (35%). Приемные покои городских стационаров перегружены и в значительной степени выполняют функции поликлинического приема, что лишний раз свидетельствует о низкой доступности для населения города амбулаторной специализированной помощи. Установлен также низкий процент госпитализаций среди пациентов, доставленных скорой медицинской помощью (26%). Это, в свою очередь, указывает на проблемы в сортировке больных диспетчерской службой, а также об отсутствии навыков диагностики и оказания неотложной помощи при ЛОР патологии у бригад скорой и неотложной медицинской помощи.

Анализ госпитального этапа оказания специализированной помощи больным с патологией носа и ОНП выявил, что первое место в структуре заболеваний принадлежит острым риносинуситам - 36,1%. При этом установлено, что 16,5% больных госпитализируются без достаточных показаний, и могут лечиться амбулаторно.

Практически 100% пациентов с острым риносинуситом лечатся консервативно. Ведущая роль в терапии острых бактериальных синуситов принадлежит антимикробным препаратам. В 51% случаев выявлено нерациональное назначение антибактериальных лекарственных средств.

Второе место в структуре госпитальной ринологической патологии принадлежит искривлениям носовой перегородки – 25,8%, часто в сочетании с хроническим ринитом. Эти нозологии лечатся оперативно, но современные малоинвазивные методы хирургических вмешательств, применяются лишь в 15,2% случаев.

Третье место среди заболеваний носа и околоносовых пазух занимают хронические риносинуситы - 20,5%. Отсутствие единой тактики и подходов к лечению данной нозологии приводит к тому, что часть пациентов лечат консервативно (29,0%), часть оперируют по стандартным методикам (31,8%) и лишь в 39,2% случаев применяется функциональная эндоскопическая синусохирургия. Клиническая эффективность современных функциональных методов ринохирургии в сочетании с топической кортикостероидной терапией доказана российскими и зарубежными ринологами. И, даже учитывая наличие относительных противопоказаний у ряда пациентов, около 70% пациентов с хроническими риносинуситами могут лечиться с применением эндоскопических и микроскопических техник.

Таким образом, существующая на сегодня система организации медицинской помощи не позволяет в полной мере реализовать потребности пациента, так как затрудняет использование современных методов диагностики и лечения.

^ В пятой главе диссертации проведена сравнительная оценка клинико-экономической эффективности методов ринохирургии и представлено научное обоснование системы организации специализированной медицинской помощи в условиях крупного промышленного города.

Ведущим показанием для применения метода функциональной эндоскопической микрохирургии на сегодня являются хронические риносинуситы, как полипозные так и гнойные формы. Для оценки сравнительной социально-экономической эффективности стандартных и малоинвазивных методов ринохирургии была сформирована группа из 141 больного с хроническим риносинуситом, подвергшихся оперативному вмешательству. Из исследования были исключены пациенты с ХРС, получавшие консервативное лечение, а также больные, у которых в анамнезе уже были варианты оперативных вмешательств по поводу данного заболевания. Выборка является репрезентативной, составляя 32,5% среди всех пациентов с заболеваниями носа и пазух, оперированных в 2009 году. Для оценки результатов лечения и расчета затрат в каждой группе пациенты были распределены на две подгруппы: больные хроническим полипозным риносинуситом и больные хроническим гнойным риносинуситом.

Внутри групп пациенты были ранжированы по полу и возрасту. В первой группе средний возраст составил 43,9+2,2 года, во второй 42,3+3,1. По половому составу в первой группе мужчины составили 58,9%, женщины 41,1%. Во второй - 55,9% и 44,1% соответственно. Все пациенты были оперированы впервые.

В таблице 2 представлены средние сроки стационарного лечения пациентов в зависимости от характера проведенного им оперативного вмешательства.

Таблица 2

Распределение оперированных больных хроническим риносинуситом

по средним срокам стационарного лечения (дни)

Тип вмешательства

Число пациентов

Средний срок

госпитального лечения (дни)

Традиционное

73

8,4 + 1,8*

из них с хроническим

полипозным риносинуситом

43

6,6 + 0,8*

из них с хроническим

гнойным риносинуситом

30

11,0 + 0,6*

Малоинвазивное

68

4,4 + 0,7*

из них с хроническим

полипозным риносинуситом

47

3,8 + 0,5*

из них с хроническим

гнойным риносинуситом

21

5,7 + 0,9*

Всего

141

6,5 + 1,7

* - р<0,05

Средние сроки стационарного лечения составили 6,5 дней. При этом в случае применения стандартных подходов эти сроки в два раза выше, чем при малоинвазивных методах вмешательств - 8,4 и 4,4 соответственно.

Абсолютное большинство пациентов выписаны из стационара с улучшением, с открытым больничным листом, для дальнейшего ведения в условиях поликлиники или дневного стационара. На следующем этапе были проанализированы сроки лечения пациентов, перенесших оперативное вмешательство, в амбулаторных условиях. Средний срок амбулаторного долечивания больных составил 5,6 дня. Разница в сроках лечения в зависимости от метода оперативного вмешательства еще более очевидна, и составляет 8,4 дня при стандартных вмешательствах и 2,5 при малоинвазивных.

Для оценки экономической эффективности применения эндоскопических методов ринохирургии были рассчитаны: экономическая эффективность от сокращения сроков стационарного лечения, экономическая эффективность от сокращения сроков амбулаторного лечения и общая экономическая эффективность, которая составила 2млн. 500 тысяч рублей в год.

Был рассчитан также показатель приращенной эффективности затрат (CEA). За единицу эффективности было принято устранение симптомов заболевания. В итоге, для достижения клинического результата при применении традиционных методов ринохирургических вмешательств необходимо затратить дополнительно 319 рублей, в сравнении с эндоскопическими операциями (на одного пациента).

Исходя из проведенного в работе клинико-экономического анализа качества и эффективности оказания специализированной помощи на догоспитальном и госпитальном этапах, целесообразным является организация при существующем городском оториноларингологическом центре коек дневного стационара и центра амбулаторной ринохирургии. Создание этой структуры позволит повысить качество и доступность ЛОР помощи, снизит издержки от необоснованной госпитализации и затраты на содержание дорогостоящей круглосуточной койки, расширит перечень услуг, минимизирует возможность развития внутрибольничных инфекций (схема 2).

В работе рассчитаны площади, необходимые для создания центра, оснащение, штатное расписание, представлен перечень возможных хирургических вмешательств.

В последние годы на федеральном уровне был утвержден ряд стандартов по оказанию медицинской помощи больным с ЛОР патологией. Из них более 20 стандартов касаются болезней уха и гортани, и только четыре – болезней носа и ОНП. Приказ Минздравсоцразвития РФ № 228 от 22.11.2004 «Об утверждении стандарта медицинской помощи при аллергических ринитах», №289 от 29.11.2004 «Об утверждении стандарта медицинской помощи при синуситах», № 805 от 29.11.2006 «Об утверждении стандарта медицинской помощи при злокачественных образованиях носа и околоносовых пазух», № 209 от 28.03.2007 «Об утверждении стандарта медицинской помощи при искривлении носовой перегородки». Эти стандарты, принятые более пяти лет назад, не охватывают весь спектр ринологических заболеваний, не соответствуют сегодняшним возможностям. Так, стандарт по риносинуситам касается только амбулаторно-поликлинической помощи, стандарта при кистах и мукоцеле околоносовых пазух нет. Таким образом, данные стандарты можно рассматривать лишь как базовый минимум.

Внедрение единых региональных медико-экономических стандартов, устанавливающих правила оказания медицинской помощи при различных нозологических формах ЛОР патологии, призвано упорядочить деятельность врача с одной стороны и повысить качество, доступность и безопасность для пациента с другой.


Схема 2

Система организации медицинской помощи

по профилю оториноларингология в условиях крупного

промышленного города


^ ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП




Скорая неотложная помощь





Первичная медико – санитарная помощь




Специализированная амбулаторно-поликлиническая помощь




Бригада скорой и неотложной медпомощи, врач травмпункта




Врач терапевт, педиатр,

врач общей практики





Врач

оториноларинголог





Центр амбулаторной ринохирургии




Дневной стационар





Консультативно-диагностическая поликлиника




Сурдологическая, фониатрическая помощь





Врач сурдолог, фониатр




^ ГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП





Отделение профпатологии




Приемное отделение многопрофильного городского стационара




Онкологический диспансер





Стационарное оториноларингологическое отделение, ЛОР койки в хирургическом отделении





Здоровые

Пациенты «Д» группы



В результате проведенного исследования разработаны медицинские стандарты при заболеваниях носа и околоносовых пазух (8 нозологий) с учетом региональных возможностей специализированной оториноларингологической службы.

Обоснованы и утверждены единые для городских отделений показания для плановой и экстренной госпитализации, что позволило повысить эффективность использования круглосуточных коек.


ВЫВОДЫ

1. Распространенность заболеваний верхних дыхательных путей в городе Челябинске по данным обращаемости за медицинской помощью составляет 274,5 случаев на тысячу населения, с выраженной тенденцией роста на 20,4% за период исследования. Основное место среди ЛОР- патологии занимают болезни носа и околоносовых пазух, составляя 36,5 %, с динамикой ежегодного прироста.

2. Абсолютное большинство пациентов с заболеваниями носа и околоносовых пазух (94,0%) – лица трудоспособного возраста, что на 60,2% формирует показатели заболеваемости с временной утратой трудоспособности при патологии ЛОР-органов. Определяющими факторами, приводящими к хроническому течению заболеваний, являются сниженный иммунитет к вирусным заболеваниям верхних дыхательных путей, профессиональные вредности, низкая доступность стоматологической помощи.

3. Совершенствование системы организации ЛОР-помощи включает создание центра амбулаторной ринохирургии при дневном стационаре, что повышает доступность специализированной помощи и освобождает приемные отделения городских стационаров от выполнения функции амбулаторного приема.

4. Клинико-статистический анализ качества и эффективности госпитального звена оказания медицинской помощи больным с патологией носа и околоносовых пазух выявил, что 16,5% пациентов госпитализируются в круглосуточный стационар без достаточных показаний. Доля традиционных оперативных вмешательств в большинстве ЛОР – отделений превышает малоинвазивные операции в 3-4 раза, что снижает эффективность работы специализированного стационара. Внедрение разработанных единых по городу показаний для плановой и экстренной госпитализации в муниципальные учреждения здравоохранения повысило эффективность использования круглосуточных коек.

5. Сравнительный анализ экономической эффективности стандартных и малоинвазивных операции при хроническом риносинусите показал, что сроки послеоперационного стационарного и амбулаторного наблюдения сокращаются в два раза, общая экономическая эффективность от сокращения сроков послеоперационного лечения составила по лечебно-профилактическим учреждениям г. Челябинска 2,5 миллиона рублей в год.

6. Разработанные региональные стандарты специализированной медицинской помощи при заболеваниях носа и околоносовых пазух в условиях применения эндоскопической и микроскопической ринохирургии позволяют довести долю малоинвазивных вмешательств до 70%.


^ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Управлениям здравоохранения муниципальных образований

1. Для раннего выявления и профилактики дальнейшего роста хронической ринологической патологии оправдано включение специалистов оториноларингологов в ежегодные профилактические осмотры работающего контингента.

2. Рекомендовано внедрение предложенной системы оказания медицинской помощи больным с заболеваниями уха, горла и носа в работу городской специализированной оториноларингологической службы.

3. Работа догоспитального и госпитального звена на основе утвержденных единых показаний для плановой и экстренной госпитализации пациентов с патологией верхних дыхательных путей.

4. Обосновано более широкое применение малоинвазивных ринологических вмешательств с учетом принятия региональных медико-экономических стандартов.

^ Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Шишева А.К. Характеристика ЛОР патологии и обращаемость населения за специализированной медицинской помощью / Ю.А. Тюков // Сборник научных работ «Инновационные технологии в организации и экономике здравоохранения».- Екатеринбург, 2009. - С. 145-148.

  2. Шишева А.К. Анализ эффективности организации помощи больным с ЛОР патологией г. Челябинска / Ю.А. Тюков, М.Ю. Коркмазов, Н.В. Корнова // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Прикладная и фундаментальная наука – российской оториноларингологии» –СПб., 2010.- приложение1. - С. 61-64.

  3. Шишева А.К. Эпидемиология заболеваний верхних дыхательных путей в Челябинской области и социально-гигиеническая характеристика пациентов // Вестник оториноларингологии №2. -2011. – С. 16-18.

  4. Шишева А.К. Социально-гигиенические аспекты заболеваний носа и околоносовых пазух / М.Ю. Коркмазов, А.П. Кочеткова, Н.В. Попова // Вестник Челябинской областной клинической больницы №1(12). – 2011. -С.100-101.

  5. Шишева А.К. Малоинвазивная эндосклпическая ринохирургии и ее клинико-экономический анализ // Материалы XVIII съезда оториноларингологов России. – Том 3. – СПб, 2011. -С.310-312.

  6. Шишева А.К. Медико-организационные и экономические аспекты оптимизации оториноларингологической помощи в условиях крупного промышленного города // Российская оториноларингология №4 (53). – СПб, 2011. - С.171-174.

  7. Шишева А.К. Социально-экономические аспекты оптимизации госпитальной помощи больным с патологией носа и околоносовых пазух в условиях крупного промышленного города / М.Ю. Коркмазов // Вестник Южно-Уральского Государственного Университета -2011. - № 26 (243). – С. 62-66.


Патенты

1. Коркмазов М.Ю. Приспособление для хирургического лечения Искривления носовой перегородки / М.Ю. Коркмазов, А.К. Шишева, Н.В. Корнова и др. // Изобретения и полезные модели. №111748. – Бюллетень №36 от 27.12.2011.

2. Коркмазов М.Ю. Устройство для терапии заболеваний носа / М.Ю. Коркмазов, А.К. Шишева, Кочеткова А.П. и др. // Изобретения и полезные модели. №111003. – Бюллетень №34 от 10.12.2011.





Скачать 310,38 Kb.
оставить комментарий
Дата27.04.2012
Размер310,38 Kb.
ТипАвтореферат, Образовательные материалы
Добавить документ в свой блог или на сайт

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Разместите кнопку на своём сайте или блоге:
rudocs.exdat.com

Загрузка...
База данных защищена авторским правом ©exdat 2000-2017
При копировании материала укажите ссылку
обратиться к администрации
Анализ
Справочники
Сценарии
Рефераты
Курсовые работы
Авторефераты
Программы
Методички
Документы
Понятия

опубликовать
Загрузка...
Документы

наверх