Приказ от 12 марта 2012 г. N 216н об утверждении формы расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование на случай
| скачать Зарегистрировано в Минюсте РФ 20 марта 2012 г. N 23544 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ от 12 марта 2012 г. N 216н ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ РАСЧЕТА ПО НАЧИСЛЕННЫМ И УПЛАЧЕННЫМ СТРАХОВЫМ ВЗНОСАМ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ НА СЛУЧАЙ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И В СВЯЗИ С МАТЕРИНСТВОМ И ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ^ ОБЕСПЕЧЕНИЯ И ПОРЯДКА ЕЕ ЗАПОЛНЕНИЯ В целях реализации пункта 2 части 9 статьи 15 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2009, N 30, ст. 3738; 2010, N 31, ст. 4196; N 49, ст. 6409; N 50, ст. 6597; 2011, N 1, ст. 40; N 29, ст. 4291; N 49, ст. 7057) и пункта 1 статьи 24 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, 31, ст. 3803; 2003, N 6, ст. 508, N 17, ст. 1554; 2009, N 30, ст. 3739) приказываю: 1. Утвердить: форму расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения (форма - 4 ФСС) согласно приложению N 1; порядок заполнения формы расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения (форма - 4 ФСС) согласно приложению N 2. 2. Установить, что настоящий приказ применяется с представления расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения, начиная с I квартала 2012 года. 3. Признать утратившим силу: приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. N 156н "Об утверждении формы расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения, и порядка ее заполнения" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 16 марта 2011 г. N 20129); приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22 ноября 2011 г. N 1385н "О внесении изменений в порядок заполнения формы расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения (форма - 4 ФСС), утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. N 156н" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 30 декабря 2011 г. N 22849). Министр Т.ГОЛИКОВА Приложение N 1 к приказу Минздравсоцразвития России от __________ N _____ Представляется не позднее 15-го числа календарного месяца, следующего за отчетным периодом, в территориальный орган Фонда социального страхования Российской Федерации Форма-4 ФСС Регистрацион- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ный номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │/│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Стр. │ │ │ │ страхователя └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ Код │ │ │ │ │ │ подчиненности └─┴─┴─┴─┴─┘ РАСЧЕТ по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения Номер ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ корректи- │ │ │ │ Отчетный период │ │ │/│ │ │ Календарный год │ │ │ │ │ ровки └─┴─┴─┘ (код) └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ (03 - I кв.; 06 - полугодие; (000 - исходная, 09 - 9 месяцев; 12 - год/01, 02 ┌─┐ 001 и т.д. - и т.д. - при обращении за Прекращение │ │ номер выделением необходимых средств деятельности └─┘ корректировки) на выплату страхового обеспечения) ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ (Полное наименование организации, обособленного подразделения/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица) Код ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ по │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ^ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Код ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ по │ │ │.│ │ │.│ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ОКВЭД └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ОГРН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ^ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Номер ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ контактного │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ телефона └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ┌───────────────┐ Шифр ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ Адрес регистрации страхователя │ │ │ │/│ │ │/│ │ │ └───────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───────────────┐ корпус ┌─────────────┐ квартира ┌───────────────┐ │ │ (строение) │ │ (офис) │ │ └───────────────┘ └─────────────┘ └───────────────┘ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ Численность работников │ │ │ │ │ │ │ Расчет │ │ │ │ стр. └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ представлен на └─┴─┴─┘ из них: ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ с приложением ┌─┬─┬─┐ женщин │ │ │ │ │ │ │ подтверждающих │ │ │ │ листах └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ документов или └─┴─┴─┘ их копий на ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ работающих инвалидов │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ работающих, занятых на ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ работах с вредными и (или) │ │ │ │ │ │ │ опасными производственными └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ факторами ─────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────── Достоверность и полноту сведений, │ Заполняется работником Фонда указанных в настоящем расчете, │Сведения о представлении расчета подтверждаю │ ┌─┬─┐ ┌─┐ 1 - страхователь, │ Данный расчет │ │ │ │ │ 2 - уполномоченный представитель │ представлен └─┴─┘ └─┘ страхователя │ (код) 3 - правопреемник │ │ с приложением ┌─┬─┬─┐ ┌───────────────────────────────────────┐│ подтверждающих │ │ │ │ листах │ ││ документов или └─┴─┴─┘ └───────────────────────────────────────┘│ их копий на (Ф.И.О. руководителя организации, │ индивидуального предпринимателя, │ физического лица, представителя │ страхователя) │ │ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │ Подпись _____ Дата │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │ │ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │ М.П. │ │Дата ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ Документ, подтверждающий полномочия │представления │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │ представителя │расчета <1> └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ ┌───────────────────────────────────────┐│ │ ││________________ ________________ └───────────────────────────────────────┘│ (Ф.И.О.) (Подпись) -------------------------------- <1> Указывается дата представления расчета лично или через представителя, при отправке по почте - дата отправки почтового отправления с описью вложения, при представлении в электронном виде - дата отправки, зафиксированная транспортным (почтовым) сервером. ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ Регистрационный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │/│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ стр. │ │ │ │ номер └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ страхователя ┌─┬─┬─┬─┬─┐ Код │ │ │ │ │ │ подчиненности └─┴─┴─┴─┴─┘ ^ ВЗНОСАМ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ НА СЛУЧАЙ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И В СВЯЗИ С МАТЕРИНСТВОМ И ПРОИЗВЕДЕННЫМ РАСХОДАМ ^ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И В СВЯЗИ С МАТЕРИНСТВОМ Таблица 1 (руб. коп.) ┌──────────────────────────────┬──────┬─────┐┌───────────────────────────────┬──────┬─────┐ │ Наименование показателя │ Код │Сумма││ Наименование показателя │ Код │Сумма│ │ │строки│ ││ │строки│ │ ├──────────────────────────────┼──────┼─────┤├───────────────────────────────┼──────┼─────┤ │ 1 │ 2 │ 3 ││ 1 │ 2 │ 3 │ ├──────────────────────────────┼──────┼─────┤├───────────────────────────────┼──────┼─────┤ │Задолженность за страхователем│ 1 │ ││Задолженность за │ │ │ │на начало расчетного периода │ │ ││территориальным органом Фонда │ │ │ │ │ │ ││на начало расчетного периода │ 12 │ │ │ │ │ │├─────┬─────────────────────────┼──────┼─────┤ │ │ │ ││в том│за счет превышения │ │ │ │ │ │ ││числе│расходов │ 13 │ │ │ │ │ ││ ├─────────────────────────┼──────┼─────┤ │ │ │ ││ │за счет переплаты │ │ │ │ │ │ ││ │страховых взносов │ 14 │ │ ├──────────────────────────────┼──────┼─────┤├─────┴─────────────────────────┼──────┼─────┤ │Начислено к уплате страховых │ │ ││Расходы на цели обязательного │ │ │ │взносов │ │ ││социального страхования │ │ │ ├───────────────────────────┬──┤ │ │├────────────────────────────┬──┤ │ │ │на начало отчетного периода│ │ │ ││ на начало отчетного периода│ │ │ │ ├───────────────────────────┼──┤ │ │├────────────────────────────┼──┤ │ │ │за последние три месяца │ │ │ ││за последние три месяца │ │ │ │ │отчетного периода │ │ │ ││отчетного периода │ │ │ │ ├───────────────────────────┼──┤ │ │├────────────────────────────┼──┤ │ │ │ 1 месяц │ │ │ ││ 1 месяц │ │ │ │ ├───────────────────────────┼──┤ │ │├────────────────────────────┼──┤ │ │ │ 2 месяц │ │ │ ││ 2 месяц │ │ │ │ ├───────────────────────────┼──┤ │ │├────────────────────────────┼──┤ │ │ │ 3 месяц │ │ 2 │ ││ 3 месяц │ │ 15 │ │ ├───────────────────────────┴──┼──────┼─────┤├────────────────────────────┴──┼──────┼─────┤ │Начислено страховых взносов по│ │ ││Уплачено страховых взносов │ │ │ │актам проверок │ │ │├────────────────────────────┬──┤ │ │ ├───────────────────────────┬──┤ │ ││на начало отчетного периода │ │ │ │ │на начало отчетного периода│ │ │ │├────────────────────────────┼──┤ │ │ ├───────────────────────────┼──┤ │ ││за последние три месяца │ │ │ │ │за последние три месяца │ │ │ ││отчетного периода │ │ │ │ │отчетного периода │ │ │ │├────────────────────────────┼──┤ │ │ ├───────────────────────────┼──┤ │ ││(дата, N платежного │ │ │ │ │ 1 месяц │ │ │ ││поручения) │ │ │ │ ├───────────────────────────┼──┤ │ │├─────────────┬──────────────┼──┤ │ │ │ 2 месяц │ │ │ ││ 1 месяц │ │ │ │ │ ├───────────────────────────┼──┤ │ │├─────────────┼──────────────┼──┤ │ │ │ 3 месяц │ │ 3 │ ││ 2 месяц │ │ │ │ │ ├───────────────────────────┴──┼──────┼─────┤├─────────────┼──────────────┼──┤ │ │ │Начислено страховых взносов │ │ ││ 3 месяц │ │ │ 16 │ │ │страхователем за прошлые │ │ │├─────────────┴──────────────┴──┼──────┼─────┤ │расчетные периоды │ 4 │ ││Списанная сумма задолженности │ │ │ ├──────────────────────────────┼──────┼─────┤│страхователя │ 17 │ │ │Не принято к зачету расходов │ │ │├───────────────────────────────┼──────┼─────┤ │территориальным органом Фонда │ │ ││Всего (сумма строк 12 + 15 + 16│ │ │ │за прошлые расчетные периоды │ │ ││+ 17) │ 18 │ │ ├───────────────────────────┬──┤ │ │├───────────────────────────────┼──────┼─────┤ │на начало отчетного периода│ │ │ ││Задолженность за страхователем │ │ │ ├───────────────────────────┼──┤ │ ││на конец отчетного (расчетного)│ │ │ │за последние три месяца │ │ │ ││периода │ 19 │ │ │отчетного периода │ │ │ │├───────────────────────────────┼──────┼─────┤ ├───────────────────────────┼──┤ │ ││в том числе недоимка │ 20 │ │ │ 1 месяц │ │ │ │└───────────────────────────────┴──────┴─────┘ ├───────────────────────────┼──┤ │ │ │ 2 месяц │ │ │ │ ├───────────────────────────┼──┤ │ │ │ 3 месяц │ │ 5 │ │ ├───────────────────────────┴──┼──────┼─────┤ │Получено от территориального │ │ │ │органа Фонда в возмещение │ │ │ │произведенных расходов │ │ │ ├───────────────────────────┬──┤ │ │ │на начало отчетного периода│ │ │ │ ├───────────────────────────┼──┤ │ │ │за последние три месяца │ │ │ │ │отчетного периода │ │ │ │ ├───────────────────────────┼──┤ │ │ │ 1 месяц │ │ │ │ ├───────────────────────────┼──┤ │ │ │ 2 месяц │ │ │ │ ├───────────────────────────┼──┤ │ │ │ 3 месяц │ │ 6 │ │ ├───────────────────────────┴──┼──────┼─────┤ │Возврат (зачет) сумм излишне │ │ │ │уплаченных (взысканных) │ │ │ │страховых взносов │ 7 │ │ ├──────────────────────────────┼──────┼─────┤ │Всего (сумма строк 1 + 2 + 3 +│ │ │ │+ 4 + 5 + 6 + 7) │ 8 │ │ ├──────────────────────────────┼──────┼─────┤ │Задолженность за │ │ │ │территориальным органом │ │ │ │Фонда на конец отчетного │ │ │ │(расчетного) периода │ 9 │ │ ├─────┬────────────────────────┼──────┼─────┤ │в том│за счет превышения │ │ │ │числе│расходов │ 10 │ │ │ ├────────────────────────┼──────┼─────┤ │ │за счет переплаты │ │ │ │ │страховых взносов │ 11 │ │ └─────┴────────────────────────┴──────┴─────┘ Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю ________________ ________________ (Подпись) (Дата) ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ Регистрационный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │/│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ стр. │ │ │ │ номер └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ страхователя ┌─┬─┬─┬─┬─┐ Код │ │ │ │ │ │ подчиненности └─┴─┴─┴─┴─┘ ^ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И В СВЯЗИ С МАТЕРИНСТВОМ Таблица 2 (руб. коп.) ┌─────────────────────────────────┬─────┬──────────┬──────────────────────┐ │ Наименование статей │ Код │Количество│ Расходы │ │ │строк│ дней, ├─────┬────────────────┤ │ │ │ выплат, │всего│ в т.ч. за счет │ │ │ │ пособий │ │ средств, │ │ │ │ │ │финансируемых из│ │ │ │ │ │ федерального │ │ │ │ │ │ бюджета │ ├─────────────────────────────────┼─────┼──────────┼─────┼────────────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ ├─────────────────────────────────┼─────┼──────────┼─────┼────────────────┤ │ ВЫПЛАТА ПОСОБИЙ │ │ │ │ │ │По временной нетрудоспособности │ │ │ │ │ │ (число случаев (_____________)) │ 1 │ │ │ │ ├─────────────────────────────────┼─────┼──────────┼─────┼────────────────┤ │ из них: │ │ │ │ │ │ по внешнему совместительству │ │ │ │ │ │ (число случаев (_____________)) │ 2 │ │ │ │ ├─────────────────────────────────┼─────┼──────────┼─────┼────────────────┤ │ По беременности и родам │ 3 │ │ │ │ │ (число случаев (_____________)) │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────┼─────┼──────────┼─────┼────────────────┤ │ из них: │ │ │ │ │ │ по внешнему совместительству │ │ │ │ │ │ (число случаев (_____________)) │ 4 │ │ │ │ ├─────────────────────────────────┼─────┼──────────┼─────┼────────────────┤ │Единовременное пособие женщинам, │ │ │ │ │ │вставшим на учет в медицинских │ │ │ │ │ │учреждениях в ранние сроки │ │ │ │ │ │беременности │ 5 │ │ │ X │ ├─────────────────────────────────┼─────┼──────────┼─────┼────────────────┤ │Единовременное пособие при │ │ │ │ │ │рождении ребенка │ 6 │ │ │ X │ ├─────────────────────────────────┼─────┼──────────┼─────┼────────────────┤ │Ежемесячное пособие по уходу за │ │ │ │ │ │ребенком │ │ │ │ │ │(количество получателей │ 7 │ │ │ │ │(_______)) │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────┼─────┼──────────┼─────┼────────────────┤ │ в том числе: │ │ │ │ │ │ по уходу за первым ребенком │ │ │ │ │ │ (количество получателей (___))│ 8 │ │ │ │ ├─────────────────────────────────┼─────┼──────────┼─────┼────────────────┤ │ по уходу за вторым и │ │ │ │ │ │ последующими детьми │ │ │ │ │ │ (количество получателей (___))│ 9 │ │ │ │ ├─────────────────────────────────┼─────┼──────────┼─────┼────────────────┤ │Оплата 4-х дополнительных │ │ │ │ │ │выходных дней для ухода за │ │ │ │ │ │детьми-инвалидами │ 10 │ │ │ │ ├─────────────────────────────────┼─────┼──────────┼─────┼────────────────┤ │Социальное пособие на погребение │ │ │ │ │ │или возмещение стоимости │ │ │ │ │ │гарантированного перечня услуг по│ │ │ │ │ │погребению │ 11 │ │ │ │ ├─────────────────────────────────┼─────┼──────────┼─────┼────────────────┤ │ИТОГО (сумма строк 1 + 3 + 5 + 6 │ │ │ │ │ │+ 7 + 10 + 11) │ 12 │ X │ │ │ └─────────────────────────────────┴─────┴──────────┴─────┴────────────────┘ Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю ________________ ________________ (Подпись) (Дата) ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ Регистрационный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │/│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ стр. │ │ │ │ номер └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ страхователя ┌─┬─┬─┬─┬─┐ Код │ │ │ │ │ │ подчиненности └─┴─┴─┴─┴─┘ Расчет базы для начисления страховых взносов Таблица 3 (руб. коп.) ┌───────────────────────────────┬─────────┬──────────┬────────────────────┐ │ Наименование показателя │ Код │ Всего │ В том числе за │ │ │ строки │ с начала │последние три месяца│ │ │ │расчетного│ отчетного периода │ │ │ │ периода ├──────┬──────┬──────┤ │ │ │ │ 1 │ 2 │ 3 │ │ │ │ │месяц │месяц │месяц │ ├───────────────────────────────┼─────────┼──────────┼──────┼──────┼──────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ ├───────────────────────────────┼─────────┼──────────┼──────┼──────┼──────┤ │Суммы выплат и иных │ 1 │ │ │ │ │ │вознаграждений, начисленных в │ │ │ │ │ │ │пользу физических лиц в │ │ │ │ │ │ │соответствии со статьей 7 │ │ │ │ │ │ │Федерального закона от 24 июля │ │ │ │ │ │ │2009 г. N 212-ФЗ │ │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────┼─────────┼──────────┼──────┼──────┼──────┤ │Суммы, не подлежащие обложению │ 2 │ │ │ │ │ │страховыми взносами в │ │ │ │ │ │ │соответствии со статьей 9 │ │ │ │ │ │ │Федерального закона от 24 июля │ │ │ │ │ │ │2009 г. N 212-ФЗ │ │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────┼─────────┼──────────┼──────┼──────┼──────┤ │Суммы, превышающие предельную │ 3 │ │ │ │ │ │величину базы для начисления │ │ │ │ │ │ │страховых взносов, │ │ │ │ │ │ │установленную в соответствии │ │ │ │ │ │ │со статьей 8 Федерального │ │ │ │ │ │ │закона от 24 июля 2009 г. │ │ │ │ │ │ │N 212-ФЗ │ │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────┼─────────┼──────────┼──────┼──────┼──────┤ │Итого база для начисления │ 4 │ │ │ │ │ │страховых взносов (стр. 1 - │ │ │ │ │ │ │стр. 2 - стр. 3) │ │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────┼─────────┼──────────┼──────┼──────┼──────┤ │ из них: │ 5 │ │ │ │ │ │ сумма выплат и иных │ │ │ │ │ │ │ вознаграждений физическим │ │ │ │ │ │ │ лицам, являющимся инвалидами │ │ │ │ │ │ │ I, II, III группы │ │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────┼─────────┼──────────┼──────┼──────┼──────┤ │ сумма выплат и иных │ 6 │ │ │ │ │ │ вознаграждений, производимых │ │ │ │ │ │ │ физическим лицам в связи с │ │ │ │ │ │ │ осуществлением │ │ │ │ │ │ │ фармацевтической деятельности│ │ │ │ │ │ │ аптечными организациями и │ │ │ │ │ │ │ индивидуальными │ │ │ │ │ │ │ предпринимателями, имеющими │ │ │ │ │ │ │ лицензию на фармацевтическую│ │ │ │ │ │ │ деятельность │ │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────┼─────────┼──────────┼──────┼──────┼──────┤ │ сумма выплат и иных │ 7 │ │ │ │ │ │ вознаграждений членам │ │ │ │ │ │ │ экипажей судов, │ │ │ │ │ │ │ зарегистрированных в │ │ │ │ │ │ │ Российском международном │ │ │ │ │ │ │ реестре судов, за исполнение │ │ │ │ │ │ │ трудовых обязанностей члена │ │ │ │ │ │ │ экипажа судна │ │ │ │ │ │ └───────────────────────────────┴─────────┴──────────┴──────┴──────┴──────┘ Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю ________________ ________________ (Подпись) (Дата) ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ Регистрационный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │/│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ стр. │ │ │ │ номер └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ страхователя ┌─┬─┬─┬─┬─┐ Код │ │ │ │ │ │ подчиненности └─┴─┴─┴─┴─┘ Сведения, необходимые для применения пониженного тарифа для уплаты страховых взносов плательщиками страховых взносов, указанными в пункте 3 части 1 статьи 58 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ <1> Таблица 3.1
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю ________________ ________________ (Подпись) (Дата) -------------------------------- <1> Представляется плательщиками страховых взносов, производящими выплаты и иные вознаграждения физическим лицам, являющимся инвалидами I, II или III группы. ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ Регистрационный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │/│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ стр. │ │ │ │ номер └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ страхователя ┌─┬─┬─┬─┬─┐ Код │ │ │ │ │ │ подчиненности └─┴─┴─┴─┴─┘ Расчет соответствия условий на право применения пониженного тарифа для уплаты страховых взносов плательщиками страховых взносов - общественными организациями инвалидов, указанными в пункте 3 части 1 статьи 58 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ <1> Таблица 4 ┌─────────────────────────┬─────┬──────────┬──────────────────────────────┐ │ Наименование │Код │ Всего с │ В том числе за последние три │ │ показателя │стро-│ начала │ месяца отчетного периода │ │ │ки │расчетного├─────────┬──────────┬─────────┤ │ │ │ периода │ 1 месяц │ 2 месяц │ 3 месяц │ ├─────────────────────────┼─────┼──────────┼─────────┼──────────┼─────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ ├─────────────────────────┼─────┼──────────┼─────────┼──────────┼─────────┤ │Численность членов │ 1 │ │ │ │ │ │организации, всего (чел.)│ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼─────┼──────────┼─────────┼──────────┼─────────┤ │ из них: │ 2 │ │ │ │ │ │ численность инвалидов │ │ │ │ │ │ │ и их законных │ │ │ │ │ │ │ представителей (чел.) │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼─────┼──────────┼─────────┼──────────┼─────────┤ │Удельный вес численности │ 3 │ │ │ │ │ │инвалидов и их законных │ │ │ │ │ │ │представителей в │ │ │ │ │ │ │численности членов │ │ │ │ │ │ │организации (%) │ │ │ │ │ │ │(стр. 2 / стр. 1) x 100 │ │ │ │ │ │ └─────────────────────────┴─────┴──────────┴─────────┴──────────┴─────────┘ Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю ________________ ________________ (Подпись) (Дата) -------------------------------- <1> Представляется общественными организациями инвалидов (их региональными и местными отделениями), в том числе созданными как союзы общественных организаций инвалидов, среди членов которых инвалиды и их законные представители составляют не менее 80 процентов. ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ Регистрационный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │/│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ стр. │ │ │ │ номер └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ страхователя ┌─┬─┬─┬─┬─┐ Код │ │ │ │ │ │ подчиненности └─┴─┴─┴─┴─┘ Расчет соответствия условий на право применения пониженного тарифа для уплаты страховых взносов плательщиками страховых взносов, указанными в пункте 3 части 1 статьи 58 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ <1> Для организаций, уставный капитал которых полностью состоит из вкладов общественных организаций инвалидов Таблица 4.1 ┌──────────────────────────────┬─────┬──────────┬─────────────────────────┐ │ Наименование показателя │Код │ Всего с │ В том числе │ │ │стро-│ начала │ за последние три месяца │ │ │ки │расчетного│ отчетного периода │ │ │ │ периода ├────────┬────────┬───────┤ │ │ │ │1 месяц │2 месяц │3 месяц│ ├──────────────────────────────┼─────┼──────────┼────────┼────────┼───────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ ├──────────────────────────────┼─────┼──────────┼────────┼────────┼───────┤ │Среднесписочная численность, │ 1 │ │ │ │ │ │всего (чел.) │ │ │ │ │ │ ├──────────────────────────────┼─────┼──────────┼────────┼────────┼───────┤ │ из них: │ 2 │ │ │ │ │ │ среднесписочная │ │ │ │ │ │ │ численность инвалидов (чел.)│ │ │ │ │ │ ├──────────────────────────────┼─────┼──────────┼────────┼────────┼───────┤ │Удельный вес инвалидов в │ 3 │ │ │ │ │ │среднесписочной численности │ │ │ │ │ │ │(%) │ │ │ │ │ │ │(стр. 2 / стр. 1) x 100 │ │ │ │ │ │ ├──────────────────────────────┼─────┼──────────┼────────┼────────┼───────┤ │Фонд оплаты труда, │ 4 │ │ │ │ │ │всего (руб.) │ │ │ │ │ │ ├──────────────────────────────┼─────┼──────────┼────────┼────────┼───────┤ │ из него: │ │ │ │ │ │ │ заработная плата инвалидов │ 5 │ │ │ │ │ │ (руб.) │ │ │ │ │ │ ├──────────────────────────────┼─────┼──────────┼────────┼────────┼───────┤ │Удельный вес заработной │ │ │ │ │ │ │платы инвалидов (%) │ 6 │ │ │ │ │ │(стр. 5 / стр. 4) x 100 │ │ │ │ │ │ └──────────────────────────────┴─────┴──────────┴────────┴────────┴───────┘ Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю ________________ ________________ (Подпись) (Дата) -------------------------------- <1> Представляется организациями, уставной капитал которых полностью состоит из вкладов общественных организаций инвалидов и в которых среднесписочная численность инвалидов составляет не менее 50 процентов, а доля заработной платы инвалидов в фонде оплаты труда составляет не менее 25 процентов. ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ Регистрационный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │/│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ стр. │ │ │ │ номер └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ страхователя ┌─┬─┬─┬─┬─┐ Код │ │ │ │ │ │ подчиненности └─┴─┴─┴─┴─┘ Расчет соответствия условий на право применения пониженного тарифа для уплаты страховых взносов плательщиками страховых взносов, указанными в пункте 6 части 1 статьи 58 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ Для организаций, осуществляющих деятельность в области информационных технологий (за исключением организаций, заключивших с органами управления особыми экономическими зонами соглашения об осуществлении технико-внедренческой деятельности и производящих выплаты физическим лицам, работающим в технико-внедренческой особой экономической зоне или промышленно-производственной особой экономической зоне) Таблица 4.2
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю ________________ ________________ (Подпись) (Дата) -------------------------------- <1> В соответствии с пунктом 9 Положения о государственной аккредитации организаций, осуществляющих деятельность в области информационных технологий, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 6 ноября 2007 г. N 758 "О государственной аккредитации организаций, осуществляющих деятельность в области информационных технологий" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 46, ст. 5597; 2009, N 12, ст. 1429; 2001, N 3, ст. 542). ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ Регистрационный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │/│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ стр. │ │ │ │ номер └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ страхователя ┌─┬─┬─┬─┬─┐ Код │ │ │ │ │ │ подчиненности └─┴─┴─┴─┴─┘ Расчет соответствия условий на право применения пониженного тарифа страховых взносов плательщиками страховых взносов, указанными в пункте 8 части 1 статьи 58 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ <1> Таблица 4.3
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю _________________ ____________ (Подпись) (Дата) -------------------------------- <1> К плательщикам страховых взносов согласно пункту 8 части 1 статьи 58 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ относятся организации и индивидуальные предприниматели, применяющие упрощенную систему налогообложения, основным видом экономической деятельности (классифицируемым в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности ОК 029-2001 (КДЕС Ред. 1) которых являются: а) производство пищевых продуктов (код ОКВЭД 15.1 - 15.8); б) производство минеральных вод и других безалкогольных напитков (код ^ в) текстильное и швейное производство (код ОКВЭД 17, 18); г) производство кожи, изделий из кожи и производство обуви (код ОКВЭД 19); д) обработка древесины и производство изделий из дерева (код ОКВЭД 20); е) химическое производство (код ОКВЭД 24); ж) производство резиновых и пластмассовых изделий (код ОКВЭД 25); з) производство прочих неметаллических минеральных продуктов (код ОКВЭД 26); и) производство готовых металлических изделий (код ОКВЭД 28); к) производство машин и оборудования (код ОКВЭД 29); л) производство электрооборудования, электронного и оптического оборудования (код ОКВЭД 30 - 33); м) производство транспортных средств и оборудования (код ОКВЭД 34, 35); н) производство мебели (код ОКВЭД 36.1); о) производство спортивных товаров (код ОКВЭД 36.4); п) производство игр и игрушек (код ОКВЭД 36.5); р) научные исследования и разработки (код ОКВЭД 73); с) образование (код ОКВЭД 80); т) здравоохранение и предоставление социальных услуг (код ОКВЭД 85); у) деятельность спортивных объектов (код ОКВЭД 92.61); ф) прочая деятельность в области спорта (код ОКВЭД 92.62); х) обработка вторичного сырья (код ОКВЭД 37); ц) строительство (код ОКВЭД 45); ч) техническое обслуживание и ремонт автотранспортных средств (код ^ ш) удаление сточных вод, отходов и аналогичная деятельность (код ОКВЭД 90); щ) транспорт и связь (код ОКВЭД 60 - 64); ы) предоставление персональных услуг (код ОКВЭД 93); э) производство целлюлозы, древесной массы, бумаги, картона и изделий из них (код ОКВЭД 21); ю) производство музыкальных инструментов (код ОКВЭД 36.3); я) производство различной продукции, не включенной в другие группировки (код ОКВЭД 36.6); я.1) ремонт бытовых изделий и предметов личного пользования (код ОКВЭД 52.7); я.2) управление недвижимым имуществом (код ОКВЭД 70.32); я.3) деятельность, связанная с производством, прокатом и показом фильмов (код ОКВЭД 92.1); я.4) деятельность библиотек, архивов, учреждений клубного типа (за исключением деятельности клубов) (код ОКВЭД 92.51); я.5) деятельность музеев и охрана исторических мест и зданий (код ОКВЭД 92.52); я.6) деятельность ботанических садов, зоопарков и заповедников (код ^ я.7) деятельность, связанная с использованием вычислительной техники и информационных технологий (код ОКВЭД 72), за исключением организаций и индивидуальных предпринимателей, указанных в пунктах 5 и 6 части 1 статьи 58 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ; я.8) розничная торговля фармацевтическими и медицинскими товарами, ортопедическими изделиями (код ОКВЭД 52.31, 52.32); я.9) производство гнутых стальных профилей (код ОКВЭД 27.33); я.10) производство стальной проволоки (код ОКВЭД 27.34). ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ Регистрационный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │/│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ стр. │ │ │ │ номер └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ страхователя ┌─┬─┬─┬─┬─┐ Код │ │ │ │ │ │ подчиненности └─┴─┴─┴─┴─┘ Расчет соответствия условий на право применения пониженного тарифа для уплаты страховых взносов плательщиками страховых взносов, указанными в пункте 11 части 1 статьи 58 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ Для некоммерческих организаций (за исключением государственных (муниципальных) учреждений), зарегистрированных в установленном порядке, применяющих упрощенную систему налогообложения и осуществляющих деятельность в области социального обслуживания населения, научных исследований и разработок, образования, здравоохранения, культуры и искусства (деятельность театров, библиотек, музеев и архивов) и массового спорта (за исключением профессионального) Таблица 4.4 ┌──────────────────────────────────────┬─────┬────────────────┬───────────┐ │ Наименование показателя │ Код │По итогам года, │ По итогам │ │ │строк│предшествующего │ текущего │ │ │ │ текущему │расчетного │ │ │ │ расчетному │ периода │ │ │ │ периоду │ │ ├──────────────────────────────────────┼─────┼────────────────┼───────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ ├──────────────────────────────────────┼─────┼────────────────┼───────────┤ │Сумма доходов <1>, всего (руб.) │ 1 │ │ │ ├──────────────────────────────────────┼─────┼────────────────┼───────────┤ │из них: │ 2 │ │ │ │сумма доходов в виде целевых │ │ │ │ │поступлений на содержание │ │ │ │ │некоммерческих организаций и ведение │ │ │ │ │ими уставной деятельности, │ │ │ │ │поименованной в пункте 11 части 1 │ │ │ │ │статьи 58 Федерального закона от 24 │ │ │ │ │июля 2009 г. N 212-ФЗ, определяемых в │ │ │ │ │соответствии с пунктом 2 статьи 251 │ │ │ │ │Налогового кодекса Российской │ │ │ │ │Федерации (руб.) │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────┼─────┼────────────────┼───────────┤ │сумма доходов в виде грантов, │ 3 │ │ │ │получаемых для осуществления │ │ │ │ │деятельности, поименованной в пункте │ │ │ │ │11 части 1 статьи 58 Федерального │ │ │ │ │закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ, │ │ │ │ │определяемых в соответствии с │ │ │ │ │подпунктом 14 пункта 1 статьи 251 │ │ │ │ │Налогового кодекса Российской │ │ │ │ │Федерации (руб.) │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────┼─────┼────────────────┼───────────┤ │сумма доходов от осуществления видов │ 4 │ │ │ │экономической деятельности, указанных │ │ │ │ │в подпунктах р - ф, я.4 - я.6 пункта 8│ │ │ │ │части 1 статьи 58 Федерального закона │ │ │ │ │от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ (руб.) │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────┼─────┼────────────────┼───────────┤ │Доля доходов, определяемая в целях │ 5 │ │ │ │применения части 5.1 статьи 58 │ │ │ │ │Федерального закона от 24 июля 2009 г.│ │ │ │ │N 212-ФЗ (%) (с. 2 + с. 3 + с. 4) / с.│ │ │ │ │1) x 100 │ │ │ │ └──────────────────────────────────────┴─────┴────────────────┴───────────┘ Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю ________________ ________________ (Подпись) (Дата) -------------------------------- <1> При определении объема доходов организации для проверки соответствия выполнению условий, установленных частью 5.1 статьи 58 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ, учитываются целевые поступления и гранты, поступившие и не использованные организацией по итогам предыдущих расчетных периодов. ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ Регистрационный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │/│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ стр. │ │ │ │ номер └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ страхователя ┌─┬─┬─┬─┬─┐ Код │ │ │ │ │ │ подчиненности └─┴─┴─┴─┴─┘ Расшифровка выплат, произведенных за счет средств, финансируемых из федерального бюджета Таблица 5 (руб. коп.) ┌───────────────────────┬──────┬───────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Наименование статей │ Код │ Всего │ В том числе │ │ │строки│ ├───────────────────────┬───────────────────────┬───────────────────────┬───────────────────────┬──────────────────────┤ │ │ │ │ Чернобыльская АЭС │ ПО "Маяк" │ Семипалатинский │ подразделения │ сведения о │ │ │ │ │ │ │ полигон │ особого риска │ дополнительных │ │ │ │ │ │ │ │ │ выплатах в │ │ │ │ │ │ │ │ │ соответствии с │ │ │ │ │ │ │ │ │ Федеральным законом │ │ │ │ │ │ │ │ │от 29 декабря 2006 г. │ │ │ │ │ │ │ │ │ N 255-ФЗ (зачет │ │ │ │ │ │ │ │ │ в страховой стаж │ │ │ │ │ │ │ │ │нестраховых периодов) │ │ │ ├───────┬───────┬───────┼───────┬───────┬───────┼───────┬───────┬───────┼───────┬───────┬───────┼───────┬───────┬───────┼───────┬──────┬───────┤ │ │ │число │коли- │расходы│число │коли- │расходы│число │коли- │расходы│число │коли- │расходы│число │коли- │расходы│число │коли- │расходы│ │ │ │полу- │чество │(сумма)│полу- │чество │(сумма)│полу- │чество │(сумма)│полу- │чество │(сумма)│полу- │чество │(сумма)│полу- │чество│(сумма)│ │ │ │чателей│дней, │ │чателей│дней, │ │чателей│дней, │ │чателей│дней, │ │чателей│дней, │ │чателей│дней │ │ │ │ │ │выплат,│ │ │выплат,│ │ │выплат,│ │ │выплат,│ │ │выплат,│ │ │ │ │ │ │ │ │пособий│ │ │пособий│ │ │пособий│ │ │пособий│ │ │пособий│ │ │ │ │ ├───────────────────────┼──────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼──────┼───────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │ 17 │ 18 │ 19 │ 20 │ ├───────────────────────┼──────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼──────┼───────┤ │Пособие по временной │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │нетрудоспособности │ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼──────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼──────┼───────┤ │Пособие по беременности│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │и родам │ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ X │ X │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼──────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼──────┼───────┤ │Ежемесячное пособие │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │по уходу за ребенком, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │всего (стр. 4, 5) │ 3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ X │ X │ │ │ │ X │ X │ X │ ├───────────────────────┼──────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼──────┼───────┤ │в том числе: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │по уходу за первым │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ребенком │ 4 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ X │ X │ │ │ │ X │ X │ X │ ├───────────────────────┼──────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼──────┼───────┤ │по уходу за вторым │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │и последующими детьми │ 5 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ X │ X │ │ │ │ X │ X │ X │ ├───────────────────────┼──────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼──────┼───────┤ │Социальное пособие │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │на погребение или │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │возмещение стоимости │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │гарантированного │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │перечня услуг по │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │погребению │ 6 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ X │ X │ │ │ │ X │ X │ X │ ├───────────────────────┼──────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼──────┼───────┤ │ ВСЕГО │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ (строки 1 - 3, 6) │ 7 │ │ X │ │ │ X │ │ │ X │ │ │ X │ │ │ X │ │ │ X │ │ └───────────────────────┴──────┴───────┴───────┴───────┴───────┴───────┴───────┴───────┴───────┴───────┴───────┴───────┴───────┴───────┴───────┴───────┴───────┴──────┴───────┘ Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю ________________ ________________ (Подпись) (Дата) ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ Регистрационный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │/│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ стр. │ │ │ │ номер └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ страхователя ┌─┬─┬─┬─┬─┐ Код │ │ │ │ │ │ подчиненности └─┴─┴─┴─┴─┘
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка: 