Оптимизация методов хирургического лечения больных с деформацией носовой перегородки 14. 01. 03 болезни уха, горла и носа icon

Оптимизация методов хирургического лечения больных с деформацией носовой перегородки 14. 01. 03 болезни уха, горла и носа



Смотрите также:
Функциональные и эстетические аспекты диагностики и реконструктивного хирургического лечения...
Функциональные и эстетические аспекты диагностики и реконструктивного хирургического лечения...
Задачи по оказанию доврачебной помощи при неотложных состояниях 48 акушерство 48...
Морфологические и клинические аспекты травматических носовых кровотечений 14. 00...
Морфогенез слизистой оболочки полости носа человека в раннем постнатальном онтогенезе и его...
Эффективность местного применения антибактериальных препаратов при синуситах у детей 14. 00...
Оглы лазерохирургия и иммунокоррегирующая терапия в комплексном лечении респираторного...
А. С. Лопатин, заведующий кафедрой болезней уха, горла и носа мма им. И. М. Сеченова...
Хронический пиелонефрит у детей, осложненный нарушением слуха 14. 01. 08 педиатрия 14. 01...
А. С. Лопатин, заведующий кафедрой болезней уха, горла и носа гоу впо «Первого мгму им. И. М...
Методика лазериндуцированной интерстициальной термотерапии в хирургическом лечении заболеваний...
«Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия»...



скачать


На правах рукописи


МОРОЗОВ АЛЕКСАНДР ИГОРЕВИЧ


ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ДЕФОРМАЦИЕЙ НОСОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ


14.01.03 – болезни уха, горла и носа


Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Ярославль – 2012


Диссертационная работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Ярославская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации


^ Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Козлов Владимир Сергеевич


Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Карпова Елена Петровна


доктор медицинских наук, профессор ^ Лопатин Андрей Станиславович


Ведущая организация: ГБУЗ Научно-практический Центр оториноларингологии Департамента здравоохранения города Москвы.


Защита состоится “07“ февраля 2012 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д.208.071.03 при ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Минздравсоцразвития России», по адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная д. 2/1.


С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Минздравсоцразвития России», по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, д. 19.

Автореферат разослан “ 27 “ декабря 2011 г.


Ученый секретарь

диссертационного совета Мосин И.М.


^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Деформация носовой перегородки является одним из наиболее часто встречающихся патологических состояний полости носа, которое может приводить к нарушению его функций (И.Б.Солдатов, 1997; С.Н.Авдеева, 2006; Н.В.Бойко, 2007; В.С.Куницкий с соавт., 2007; R.Mladina, 1987; E.H.Huizing, J.M.Groot, 2003; M.C.Su et al., 2004). Длительное нарушение носового дыхания приводит к целому ряду проблем, включая развитие различных форм хронического ринита, синуситов, патологии среднего уха и слуховой трубы, глотки, гортани, а также нижних отделов дыхательных путей, может вызывать целый ряд неврологических расстройств, нарушений желудочно-кишечного тракта, а также отрицательно влиять на функцию сердечно-сосудистой системы (Е.П.Карпова с соавт., 1989; Д.Ф.Шамсиев, 2001; А.И.Крюков с соавт., 2008; Н.А.Дайхес с соавт., 2009; Z.M.Motesaddi et al., 2008). По данным R.Mladina, деформация перегородки носа встречается почти у 90% взрослого населения (R.Mladina, 1997). Единственный способ лечения деформаций перегородки носа – хирургический (В.И.Морохоев, 1993). В настоящее время операции по поводу данной патологии составляют значительный процент от общего числа хирургических вмешательств в оториноларингологической практике (А.С.Лопатин, 1993; Ю.А.Устьянов, 2007; В.В.Павлов, И.Н.Вахрамеев, 2009). В послеоперационном периоде нередко возникают такие осложнения, как кровотечения, перфорации перегородки носа, атрофия слизистой оболочки носа при травмировании резцовой артерии, флотация перегородки при ее избыточной резекции, седловидная деформация спинки носа, травмирование ситовидной пластинки с последующей риноликвореей, гематома, абсцесс перегородки, синехии полости носа (А.С.Лопатин, 1986, Г.З.Пискунов, С.З.Пискунов, 2002; О.Ю.Мезенцева, 2005).

Развитие новых технологий в оториноларингологии позволяет с новых позиций подойти к вопросам эндоназальной хирургии. В настоящее время на смену обширным органо-разрушающим операциям приходят более щадящие методики с использованием эндоскопической и микроскопической техники. Использование операционного микроскопа в хирургии среднего уха и гортани давно уже стало повседневной нормой. Однако в эндоназальной хирургии микроскоп до настоящего времени не нашел достаточного количества сторонников.

Еще в 1958 H.Heermann впервые применил микроскоп при операциях в полости носа, описав при этом резекцию крючковидного отростка. Использование микроскопа в ринохирургии в нашей стране впервые было предложено Б.В. Шеврыгиным в 1971 году. Однако им не было описано методики микрохирургического вмешательства на носовой перегородке. С тех пор в отечественной литературе крайне мало публикаций по применению микроскопа во внутриносовой хирургии. Здесь уместно упомянуть статьи С.Я.Косякова, 2003; В.С.Козлова и А.А.Шиленкова, 2003; в которых была описана сама возможность выполнения микрохирургического вмешательства на перегородке, но не было детального описания техники, отсутствовала доказательная база. В связи с вышеизложенным, существует необходимость в проведении исследования по оценке эффективности и степени травматичности выполнения хирургических вмешательств на перегородке носа под контролем операционного микроскопа.

^ Цель исследования.

Повышение эффективности хирургического лечения больных с деформацией носовой перегородки.

Задачи исследования.

  1. Изучить особенности методики хирургического вмешательства на перегородке носа под контролем операционного микроскопа.

  2. Оценить эффективность хирургии перегородки носа с применением операционного микроскопа.

  3. Объективно сравнить степень травматичности септопластики с применением микроскопа и без такового путем измерения концентрации C-реактивного белка в сыворотке крови.

  4. Разработать новый инструмент для операций на перегородке носа.

  5. Разработать компьютерную программу, позволяющую моделировать различные типы деформаций носовой перегородки и пути их хирургической коррекции.

^ Научная новизна.

1) Впервые научно доказано, что хирургическое лечение деформаций перегородки носа с применением микроскопа резко снижает травматичность вмешательства, количество осложнений, улучшает результаты операции.

2) Впервые в литературе объективно доказано снижение степени травматичности септопластики, выполненной под микроскопическим контролем, по сравнению с хирургией без оптических систем, методом измерения концентрации С-реактивного белка сыворотки крови высокочувствительным количественным методом.

3) Разработан новый инструмент – модифицированный распатор-отсос для операций на перегородке носа, повышающий удобство и эффективность работы хирурга.

4) Впервые в отечественной ринологии разработана трехмерная компьютерная программа, позволяющая моделировать различные типы деформаций перегородки носа и пути их хирургической коррекции.

^ Научно-практическое значение.

Использование микроскопа, а также предложенного варианта распатора-отсоса и компьютерной модели полости носа в сочетании с описанной техникой хирургии повысит эффективность выполнения септопластики по сравнению с традиционными методами операции. Данное исследование улучшит качество специализированной помощи больным с различными типами деформаций перегородки носа, и патологией носовых раковин, уменьшит степень травматичности операций и снизит частоту возникновения осложнений. Результаты, полученные при проведении диссертационного исследования, можно рекомендовать для введения в клиническую практику отделений оториноларингологии, занимающихся коррекцией деформаций перегородки и внутриносовых структур.


^ Внедрение результатов исследования в практику.

Материалы исследования используются в работе следующих лечебных учреждений: отделений оториноларингологии ГБУЗ ОКБ г. Ярославля, ФГБУ ЦКБ с поликлиникой УД Президента РФ г. Москва, а также в учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами и врачами последипломного образования на кафедре оториноларингологии ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

^ Апробация диссертации.

Материалы диссертации доложены на следующих конференциях: «Актуальные вопросы оториноларингологии» (2008), VII Всероссийская научно-практическая конференция «Наука и практика в оториноларингологии» (2008), 50 научно-практическая конференция, посвященная 60-летнему юбилею Ярославской областной клинической больницы (2008), Заседание общества оториноларингологов г. Москвы (2009), Заседание общества оториноларингологов Ярославской области, (2009, 2011), Всероссийская научно-практическая конференция «Прикладная и фундаментальная наука – Российской оториноларингологии» (2010), Ежегодная конференция Российского общества ринологов (2010), 52 научно-практическая конференция Ярославской областной клинической больницы (2010). Апробация диссертации состоялась на межкафедральном заседании кафедр оториноларингологии, стоматологии, глазных болезней и онкологии ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» 13.05.11, протокол заседания № 90.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 5 – в центральных рецензируемых изданиях, определенных ВАК. Получен патент на полезную модель № 93663 (заявка №2010100220/22); зарегистрирован в Государственном реестре полезных моделей Российской Федерации 10.05.10.


Объем и структура диссертации.

Диссертационная работа изложена на 156 страницах и состоит из введения, шести глав, общего заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 206 библиографических источников, в том числе 124 работы отечественных и 82 - зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 48 рисунками и 13 таблицами.

^ Основные положения, выносимые на защиту.

1) Использование микроскопа в хирургии перегородки носа повышает эффективность выполнения операции по сравнению с традиционным методом септопластики. Снижается риск развития интраоперационных, а так же ранних и поздних послеоперационных осложнений. Снижается кровопотеря. Улучшаются результаты хирургии.

2) По данным исследования С-реактивного белка сыворотки крови объективно доказано снижение степени травматичности септопластики при использовании микроскопа, по сравнению с хирургией без применения оптических систем.

^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика обследованных больных и методов исследования. Основу клинического анализа составили результаты обследования 100 (73 мужчины и 27 женщин) пациентов в возрасте от 16 до 63 лет с деформацией носовой перегородки и различной патологией носовых раковин, которые находились на хирургическом лечении в ЛОР-отделении ГУЗ ЯО ОКБ с 2007 по 2010 г. Все больные были разделены на две клинические группы. В основную группу включен 51 пациент, которым операция выполнена под контролем микроскопа. В контрольную - 49 больных, хирургическое вмешательство которым выполнялось без применения оптических систем (с использованием налобного осветителя). Пациенты распределялись в исследуемые группы случайным образом.

Всем больным было проведено комплексное обследование. В него вошли: анализ жалоб, которые оценивались в баллах по визуально аналоговой шкале (все визиты); передняя риноскопия (все визиты); видеоэндоскопия полости носа с документацией результатов на жестком диске персонального компьютера (до операции, 1 неделя, 1 и 6 месяцев после хирургии); компьютерная томография полости носа и ОНП в коронарной и аксиальной проекциях с шагом 5 мм на догоспитальном этапе; исследование дыхательной функции и архитектоники полости носа методами передней активной риноманометрии и акустической ринометрии (до операции, через 1 и 3 месяца после хирургии). Кроме того, для определения степени травматичности того или иного метода хирургии, фиксировалась интраоперационная кровопотеря, определялись показатели С-реактивного белка сыворотки крови до, на первые, седьмые и четырнадцатые сутки после хирургии. В раннем послеоперационном периоде (до 7 дней) пациенты наблюдались ежедневно (визиты Т0 – Т7). В позднем – на четырнадцатые сутки, а также через один, три и шесть месяцев после хирургического вмешательства (визиты Т8 – Т11). Таким образом, пациенты находились под динамическим наблюдением в течение шести месяцев.

Через шесть месяцев после операции на осмотр явились 79 больных (79%). В послеоперационном периоде оценивалось наличие и степень выраженности отека слизистой оболочки, фибринозного налета, корок, наличие и характер отделяемого. Кроме того проводился подсчет количества послеоперационных осложнений, остаточных деформаций перегородки, синехий полости носа. Полученные при этом данные были сравнены и проанализированы в обеих клинических группах.

Статистическую обработку исследования произвели на IBMPC совместимом компьютере с помощью программ STATISTICA (Data analysis software system, StatSoft, Inc. 2008) версия 8.0 и MedCalk (Frank Shoonjans, 2007) версия 9.3.7.0 в среде WINDOWS. Показатели, распределение которых соответствовало нормальному уровню, оценивали методами вариационной статистики. При попарном сравнении показателей использовали корреляционный анализ. Различия показателей считали достоверными, если при попарном сопоставлении соответствующих показателей в основной группе и группах сравнения уровень значимости составлял менее 0,05 (р<0,05).


^ Использование виртуальной модели полости носа

в клинической практике.

Одним из ключевых моментов успеха в лечении любого заболевания является полноценное взаимопонимание между доктором и пациентом. С ростом общеобразовательного уровня населения постепенно уходит «слепое» доверие врачу в вопросах, касающихся здоровья, тем более, если предстоит оперативное лечение. Больной четко хочет знать: что и как ему будет выполняться. Нами была разработана компьютерная трехмерная модель полости носа (рис.1), на базе которой снят небольшой ролик для пациентов со схематическим описанием анатомии полости носа и этапов операции.



^ Рис. 1. Варианты деформаций перегородки носа, построенные с помощью виртуальной модели.

При использовании разработанной нами компьютерной программы в работе с пациентами, последние четко осознают серьезность их проблемы. Только после просмотра видеоролика, пациенты в 100% случаев получили детальное представление о том, как будет выполняться хирургическое вмешательство. Для всех больных просмотр ролика оказался достаточным для принятия осознанного решения о необходимости операции. В некоторых случаях, когда в ходе обследования у пациентов были обнаружены сложные, комбинированные деформации перегородки носа, мы так же использовали данную программу для построения трехмерной модели полости носа конкретного пациента. Благодаря этому, еще на дооперационном этапе, имелась возможность детально продумать весь ход хирургического вмешательства. А при необходимости, посоветоваться с коллегами и выслушать их мнение о необходимости применения того или иного доступа, разреза, техники септопластики. Все это схематически отображалось на компьютерной модели. Таким образом, идя на операцию, оториноларинголог уже имел в голове четкий, поэтапно продуманный план действий, что, в итоге, уменьшало риск возможных осложнений, а также повышало комфорт работы хирурга. Необходимо отметить, что данная модель также широко используется нами как учебное пособие для подготовки молодых специалистов-оториноларингологов. Программа нашла широкое применение в клинической практике ЛОР-врачей Ярославской области, г. Москвы и других регионов РФ.

^ Методика хирургического вмешательства на перегородке носа.

Всем пациентам с деформацией носовой перегородки выполнены септопластика по методике M.Cottle (M.Cottle et al., 1958) с некоторыми модификациями и двухсторонняя подслизистая вазотомия в сочетании с латерализацией и, при необходимости, биполярной коагуляцией задних концов нижних носовых раковин. При наличии буллезной деформации средних носовых раковин выполнялась резекция латеральной порции раковин.

В основной группе данные вмешательства осуществлялись под контролем операционного микроскопа OPMI-MDU S-21 фирмы Zeiss (Германия). В контрольной группе операции осуществлялись по аналогичной методике, но без использования оптических систем. Ниже описана использованная нами техника микроскопической хирургии перегородки носа.

Все операции выполнялись нами под эндотрахеальным наркозом. Положение больного – лежа на спине. Голова запрокинута кзади и слегка повернута вправо – к хирургу. При этом воображаемая линия, проведенная от кончика носа к наружному слуховому проходу, должна быть перпендикулярна оси операционного стола.

Правильное выполнение местной анестезии является исключительно важным моментом, во многом предопределяющим успех дальнейшей операции. За 20-30 минут до начала хирургии в общий носовой ход с двух сторон вводятся ватные тампоны, пропитанные 2% раствором дикаина (либо лидокаина) с адреналином. После того, как больного ввели в наркоз, тампоны удаляли и выполняли инфильтрационную анестезию 1% раствором лидокаина с адреналином в соотношении 1 : 200000. Введение анестетика начинали непосредственно в кожу перед каудальным отделом четырехугольного хряща инсулиновым шприцом, использование которого дает возможность выполнить максимальное количество инъекций, не нанося при этом травмы слизистой оболочке. Далее анестезируется слизистая поочередно всех отделов перегородки справа и слева. При этом особое внимание уделяли зонам кровоснабжения перегородки. В условиях микрохирургии анестетик вводили непосредственно в слизистую оболочку. Под микроскопом четко видно, как она при этом бледнеет. Необходимо подчеркнуть, что введение раствора анестетика под надхрящницу или под надкостницу является нежелательным. Количество местного анестетика не должно превышать 10 мл.

По завершении анестезии скальпелем №15 выполняли полупроникающий разрез кожи по каудальному краю перегородки до хряща с переходом на дно полости носа слева или справа. Обнаженный край хряща захватывали лапчатым пинцетом. Данным инструментом хрящ хорошо фиксируется, что позволяет хирургу, с помощью скальпеля и распатора-отсоса, быстро войти в пространство под надхрящницей. Острым трезубым крючком сестра оттягивала каудальный край разреза. Далее производили разрез соединительной ткани до хряща с противоположной стороны. При помощи распатора-отсоса начинали отслойку слизистой оболочки вместе с надхрящницей от края каудального отдела четырехугольного хряща. Именно здесь микроскоп дает неоспоримые преимущества перед обычным зрением, так как трех или пятикратное увеличение позволяет четко разделить хрящ и надхрящницу. Учитывая тот факт, что между хрящом и надхрящницей нет сосудов, дальнейший ход оперативного вмешательства становится практически бескровным.

Если между листками слизистой нет рубцовых изменений, полное обнажение всего костно-хрящевого остова перегородки, вплоть до хоан, занимает всего 1-2 минуты. При наличии рубцов, переломов хряща и даже его отсутствии в результате предшествующих травм или резекций перегородки, микроскоп дает возможность прецизионно разделить все рубцы и фрагменты сломанного хряща. В некоторых случаях, связанных с высоким артериальным давлением, проблемами со свертываемостью крови, другими интеркурентными заболеваниями, кровотечение может быть более выраженным. Однако, в условиях микроскопического контроля, кровотечение любой интенсивности не мешает ходу операции. В этом имеется неоспоримое преимущество перед эндоскопическими вмешательствами на перегородке, где даже минимальная геморрагия создает существенное препятствие для нормальной визуализации операционного поля.

Выполнение септопластики на современном этапе развития для большинства ринологов невозможно без использования распатора-отсоса. Существует множество модификаций этого инструмента, выпускаемых различными фирмами. Однако не все они соответствуют желаемым требованиям. Для повышения удобства при работе хирурга с распатором-отсосом мы несколько модифицировали данный инструмент. В нашем варианте он выполнен из двух частей, соединенных между собой подвижным герметичным резьбовым соединением. На дистальной части выполнен опорный флажок для удобства удержания. Кромка режущей части находится в плоскости, параллельной оси распатора. Сама же режущая часть выполнена в виде закругленного острия копья. Особая форма режущей части и нахождение ее в плоскости параллельной оси распатора значительно облегчают попадание в нужный слой при отсепаровке слизистой оболочки. А возможность поворачивать наконечник вокруг своей оси в операционном поле, облегчает процесс выделения деформированных фрагментов перегородки в трудных участках (рис.2).


1


2

3

4


Рис.2. Схема предложенной модели распатора отсоса (1 – кончик отсоса в виде закругленного острия копья; 2 – плоскость среза наконечника, параллельная плоскости инструмента; 3 – опорный флажок; 4 – подвижное резьбовое соединение).

Все вышеперечисленное делает отсепаровку слизистой и выделение деформированных фрагментов перегородки носа более удобными, а также сводит к минимуму риск травмы слизистой оболочки. Благодаря тому, что инструмент разборный, его проще прочистить в случае необходимости во время операции, а также легче обработать операционным сестрам после ее окончания. На описанный инструмент получен патент на полезную модель.

Далее производили выделение деформированного участка костно-хрящевого каркаса перегородки носа. Зачастую, при наличии массивных костных гребней и истонченной на их вершине слизистой, риск порвать мукоперихондриальный лоскут в этой зоне очень велик. Имея же на вооружении микроскоп, мы могли предвидеть данную ситуацию и избежать избыточной травмы. В подобных случаях необходимо прибавить степень увеличения микроскопа и тупым распатором аккуратно выделить гребень сверху и снизу. Иногда гребень лучше предварительно сломать и сместить деформированную часть медиально, что уменьшает степень натяжения слизистой, а следовательно, и риск ее разрыва.

Следует отметить, что в ходе выполнения операции мы пытались максимально сохранить целостность четырехугольного хряща, т.к. он является одной из важнейших функциональных структур перегородки. В большинстве случаев выпрямление его достигали путем выполнения двух маневров. Во-первых, это горизонтальный разрез четырехугольного хряща в передне-нижних отделах, начиная от каудального края. Разрез выполняли с помощью ножниц Heymann непосредственно над премаксиллярным гребнем, либо (в случае отсутствия деформации в этой зоне) сразу по границе прикрепления хряща к spina nasalis anterior. При этом деформированную часть хряща резецировали, либо из него выкраивали и затем удаляли узкую полоску шириной 1-2 мм. Во-вторых, это вертикальный разрез, выполняемый при помощи серповидного ножа, либо скальпеля, на границе прикрепления четырехугольного хряща к сошнику и перпендикулярной пластинке решетчатой кости. В этой зоне также выкраивали узкую полоску хряща. В большом проценте случаев эти два приема позволяли выпрямить четырехугольный хрящ и поставить его по средней линии. Далее проводили удаление оставшихся деформированных участков костно-хрящевого каркаса. Причем использование операционного микроскопа позволило резецировать только необходимый минимум тканей, и тем самым нанести меньшую травму. Удаленные деформированные участки перегородки исправляли при помощи специального инструмента - крушилки Cottle. Выпрямленные фрагменты хряща и кости при необходимости реимплантировали между листками слизистой в том месте, откуда они были удалены. Перегородку прошивали одним или двумя матрацными швами. Далее производили ушивание кожного разреза.

Необходимо отметить, что микроскоп имеет прямой пучок света, поэтому, если он находится в фиксированном положении, невозможно осмотреть весь объем полости носа. Таким образом, чтобы визуализировать верхние, средние и нижние отделы полости носа, необходимо постоянно перемещать оптическую головку и менять угол осмотра. В противном случае, имеется риск оставить часть деформированных фрагментов костно-хрящевого каркаса перегородки носа неисправленными и не добиться желаемого результата хирургии. Начинать оперировать с микроскопом надо под минимальным увеличением. В процессе хирургии, при необходимости, можно перейти на большее увеличение. К примеру, чтобы осмотреть задние отделы перегородки и полости носа, при манипуляциях в зоне среднего носового хода и клеток решетчатого лабиринта. Выполнение септопластики под микроскопом значительно снижает риск повреждения слизистой оболочки. Тем не менее, травмы ее возможны. Микроскоп позволяет наложить узловые швы на слизистую оболочку даже на глубине 5 и более сантиметров. Для сшивания применяли викрил 4.0 или 5.0. Ушитый разрыв слизистой в подавляющем большинстве случаев не приводил к образованию перфорации.

По завершении хирургического вмешательства в полости носа устанавливали резиновые пальчиковые тампоны. Ведение послеоперационного периода осуществляли по схеме, предложенной А.А.Шиленковым в 2000 году. Схема включала удаление тампонов из полости носа через сутки после операции, ежедневное проведение туалета полости носа с использованием электроотсоса, носовые души и мазевые аппликации метилурациловой мазью. Выписка пациентов осуществлялась на 7-е сутки после хирургического лечения.

^ Результаты исследований и их обсуждение.

Обе клинические группы были сравнимы по полу и возрасту. Среднее суммарное значение жалоб до операции у пациентов основной группы составило 15,12±0,94 баллов, контрольной - 13,09±0,88 баллов (р=0,117249). По данным видеоэндоскопии полости носа средний балл в основной группе составил 7,08±0,32; в контрольной 6,68±0,29 баллов (р=0,761042). По результатам компьютерной томографии полости носа и околоносовых пазух на визите Т0 в основной группе среднее значение составило 14,92±0,78 баллов, в контрольной - 14,4±0,86 баллов (р=0,656540). Таким образом, по всем вышеперечисленным показателям достоверной разницы между группами на догоспитальном этапе зафиксировано не было, что говорит об однородности клинических групп.

По данным, полученным при анализе среднего суммарного значения субъективных жалоб пациентов, определяется резкое их увеличение в первые сутки после операции (до 25,52±1,16 и 27,45±0,94 в основной и контрольной группе соответственно). Это объясняется жалобами, характерными для периода выхода из наркоза, болями в области носа, отсутствием носового дыхания, обоняния, головными и лицевыми болями, вызванными наличием передней тампонады полости носа; выраженным отеком слизистой оболочки и использованием пращевидной повязки после удаления тампонов.

В дальнейшем суммарная оценка жалоб пациентов начинает снижаться и к третьим суткам достигает практически дооперационного уровня. На этом этапе достоверной разницы между группами получено не было. К седьмым суткам после операции суммарная оценка жалоб в основной группе достигает 6,27±0,67 баллов, что достоверно ниже данного показателя в контрольной группе - 8,45±0,75 (р=0,03225). Подобная же тенденция сохраняется и на четырнадцатые сутки после операции (3,89±0,55 баллов в основной и 5,52±0,53 в контрольной группе, где р=0,015609). А также через три месяца после хирургии (1,89±0,44 баллов в основной и 3,0±0,39 баллов в контрольной группе, р=0,009435). Таким образом, нормализация субъективного состояния пациентов, а также улучшение функционального состояния полости носа в основной группе наступает быстрее, чем в контрольной. В группе пациентов, оперированных под микроскопом нет достоверной разницы по сумме жалоб между визитами Т9, Т10 и Т11. У больных же оперированных только с использованием налобного осветителя, достоверной разницы нет только между визитами Т10 и Т11. Из этого следует, что субъективно полная нормализация клинической картины в основной группе наблюдалась через один месяц после хирургии, что существенно раньше по сравнению с контрольной группой – через три месяца. Динамика суммарной оценки субъективных жалоб представлена на диаграмме (рис.3).



Рис.3. Диаграмма динамики изменения жалоб пациентов в исследуемых группах в течение шести месяцев (Т0-до операции, Т7-седьмые сутки после, Т8-2 недели, Т9-1 месяц,Т10-3месяца, Т11-шесть месяцев после хирургии).

Данное наблюдение подтверждается и при оценке эндоскопической картины полости носа пациентов. Эндоскопия незаменима в констатации факта присутствия в полости носа отека слизистой оболочки и патологического секрета, а также его локализации. Эндоскопический метод в отличие от традиционной передней риноскопии позволил детально изучить задние отделы полости носа. Уже к седьмым суткам после операции отмечается значительное уменьшение средней суммы баллов, отражающих патологические особенности полости носа, наблюдаемые при выполнении оптической эндоскопии по сравнению с исходной картиной. В основной группе данное значение было достоверно ниже (р=0,033954) и составило 0,73±0,28 баллов, в контрольной же - 2,0±0,28 баллов. Та же тенденция отмечалась и через 1 месяц после операции (0,18±0,06 и 0,76±0,15 баллов соответственно в основной и контрольной группах, где р=0,041325). Более того, в основной клинической группе, в отличие от контрольной, не было получено статистически достоверной разницы по данному показателю между визитами Т9 и Т11 (р>0,05). Все вышеперечисленное свидетельствует о более быстрой нормализации эндоскопической картины полости носа пациентов в основной группе (1 месяц), по сравнению с контрольной (6 месяцев после операции). Следует отметить, что хотя среднее суммарное значение эндоскопической картины в контрольной группе и выше; однако, через 6 месяцев после операции в обеих исследуемых группах достоверных различий зафиксировано не было (рис.4).



^ Рис. 4. Динамика изменения эндоскопической картины на различных визитах (Т0-до операции, Т7-седьмые сутки после, Т9-1 месяц после хирургии, Т11-шесть месяцев).

При анализе эндоскопической картины полости носа отдельно от других признаков производили подсчет количества остаточных деформаций перегородки носа. В основной клинической группе на визите через месяц после хирургического лечения зафиксировано 4 случая (8%) наличия остаточной деформации перегородки. В контрольной в 12 случаях (24%), что достоверно выше (р=0,030326). Большинство этих деформаций были выражены не резко и находились в задних отделах (2 в основной и 10 в контрольной группе), а также в верхних отделах перегородки носа (2 в основной и 2 в контрольной группе). Они не несли за собой значимого затруднения носового дыхания, что отражается в данных компьютерной риноманометрии. Однако эти деформации могут приводить к затруднению вентиляции области соустья клиновидной пазухи, задних клеток решетчатого лабиринта, области устья слуховых труб, что может повлечь за собой развитие соответствующей патологии. Таким образом, отдаленные результаты хирургии в целом сопоставимы по показателям эндоскопической картины, однако в контрольной группе зафиксировано большее число остаточных деформаций перегородки.

В процессе исследования проводилась оценка ряда ключевых параметров в ходе хирургического вмешательства, таких как количество разрывов слизистой оболочки с одной и с двух сторон, необходимость реимплантации хрящевых фрагментов, количество швов, накладываемых на перегородку, а также интраоперационная кровопотеря. Благодаря возможности осматривать полость носа в ходе операции под увеличением и лучшей освещенности всех ее отделов, которые дает микроскоп, удалось снизить количество нежелательных моментов, которых каждый хирург пытается избежать.

Во-первых, это кровотечение. В условиях узости и глубины операционного поля хорошая визуализация его является определяющим моментом в качестве проводимой хирургии. Благодаря технике выполнения местной анестезии в слизистую оболочку, а также микрохирургии перегородки носа, удалось снизить среднюю кровопотерю в ходе оперативного вмешательства с 39±0,42 мл в контрольной группе до 16±0,19 мл в основной (р<0,05).

Во-вторых, в условиях микрохирургии снизилось количество разрывов мукоперихондрия. Частота встречаемости односторонних разрывов в основной группе составила 32,65%, что достоверно ниже аналогичного показателя в контрольной группе – 54,17% (р=0,033774). Снизилось и количество двухсторонних разрывов. В контрольной клинической группе они зафиксированы в 16,67% случаев. В основной же значительно реже, всего в 2,04% (р=0,013804). Вполне естественно, что хирурги старались по возможности ушить образовавшиеся разрывы слизистой оболочки. При анализе количества швов, потребовавшихся в ходе хирургии, получено статистически достоверное большее их количество в контрольной группе – в среднем 2,23±0,16, по сравнению с основной - 1,43±0,08 швов (р=0,000023). В основной группе в 100% случаев потребовалось наложить не более двух швов. В контрольной - этот процент составил 64,59%, а в 35,41% случаев возникла необходимость в наложении трех и четырех швов на перегородку носа, что привело к увеличению длительности операции. Все вышеперечисленное доказывает меньшую инвазивность выполнения микроскопической септопластики по сравнению с традиционным методом хирургии.

Для того, чтобы более объективно доказать справедливость данного суждения, было проведено исследование показателей С-реактивного белка (С-РБ) сыворотки крови высокочувствительным количественным методом. В ответ на любое повреждение в организме развивается целый комплекс физиологических реакций, направленных на локализацию очага повреждения и скорейшее восстановление нарушенных функций. Этот сложный процесс в совокупности составляет понятие острой фазы воспаления. Центральным компонентом которой является С-РБ. Это наиболее чувствительный и специфичный клинико-лабораторный индикатор степени выраженности травмы, а также воспаления и некроза различных тканей организма. Базовые концентрации С-РБ до хирургии были идентичными (в основной группе 0,72мг/л, в контрольной – 0,74 мг/л, р=0,929644). В первые сутки после операции происходит выраженный подъем этого показателя. В основной группе до уровня 19,06±3,41 мг/л, в контрольной – 34,02±2,58 мг/л, что достоверно выше (р=0,001127). В дальнейшем, в раннем послеоперационном периоде происходило постепенное снижение показателей С-РБ. На седьмые сутки после операции в основной группе исследуемый показатель снизился до 2,38±0,53 мг/л, что достоверно ниже (р=0,034451), нежели в контрольной (4,14±0,60 мг/л). К четырнадцатым суткам после хирургии показатели С-РБ приближаются к исходным. В основной группе достоверной разницы между показателями до операции и через две недели после нет. В контрольной же уровень С-РБ через 14 дней все еще достоверно выше базовой концентрации. График динамики С-РБ в обеих группах представлен на рисунке 5.



Рис. 5. График, демонстрирующий изменение показателей С-РБ в исследуемых группах (Т0-до операции, Т1-первые сутки после, Т7-седьмые сутки, Т8-две недели после хирургии).


Таким образом, благодаря исследованию сыворотки крови, мы получили объективные данные, говорящие о снижении травматичности септопластики в группе больных, оперированных под микроскопом.

После перенесенной септопластики, течение послеоперационного периода в исследуемых группах было неравнозначным по целому ряду критериев. Анализ данных по послеоперационным осложнениям показал, что достоверные различия были получены при подсчете количества дефектов слизистой оболочки в раннем послеоперационном периоде. В основной группе они наблюдались значительно реже, чем в контрольной (р<0,05). Гематомы перегородки носа в основной группе возникли в 2 случаях (4%), в контрольной - в 5 (10,2%) случаях. Все они были дренированы и в течение двух-трех дней наступило выздоровление. Послеоперационные кровотечения зафиксированы в 1 (2%) и 2 (4,1%) случаях соответственно в основной и контрольной группе. Все они были остановлены передней тампонадой носа пальчиковыми тампонами, которая ставилась на одни сутки. Данные пациенты в раннем послеоперационном периоде так же получали гемостатическую терапию. Перфорация перегородки носа в основной группе зафиксирована в 1 (2%) случае. В контрольной группе перфорации перегородки носа в послеоперационном периоде появились в 4 случаях (8,2%). Таким образом, у пациентов, септопластика которым выполнялась под микроскопическим контролем, отмечалось меньшее количество послеоперационных осложнений, меньшее число перфораций перегородки носа.

Были получены объективные данные о функции носового дыхания пациентов благодаря выполнению передней активной риноманометрии. Динамика дыхательной функции полости носа в раннем и позднем послеоперационном периоде не зависела от вида хирургического вмешательства. Уже через 1 месяц после операции в исследуемых группах отмечалось достоверное улучшение носового дыхания, показателей СОП и СС до и после вазоконстрикции. А через 3 месяца данные показатели приблизились к возрастным нормам. При этом динамика изменения СОП и СС в обеих группах была приблизительно одинаковой.

Показатели акустической ринометрии также не зависели от вида хирургического вмешательства. В обеих клинических группах ОМППС1 до и после вазоконстрикции достоверно увеличивался в послеоперационном периоде на визитах Т9 и Т10 (р<0,05). ОМППС2 до и после вазаконстрикции по сравнению с визитом Т0 достоверно менялся только на визите Т10 (p<0,05). Общий объем полости носа как до, так и после приема сосудосуживающих капель достоверно (р<0,05) менялся как через один, так и через три месяца после хирургического лечения. Полученные данные свидетельствуют о том, что в функциональном состоянии хирургия перегородки под микроскопическим контролем не уступает операции без применения оптических систем.

ВЫВОДЫ

1. В условиях выполнения септопластики под микроскопическим контролем значительно улучшается визуализация операционного поля, улучшается качество хирургии. Это позволило снизить частоту односторонних разрывов слизистой оболочки с 54,17% в контрольной группе до 32,65% в основной (р<0,05); а также двухсторонних разрывов (с 16,67% до 2,04%, р<0,05). Отмечено снижение интраоперационной кровопотери с 39±0,42 мл в контрольной до 16±0,19 мл в основной группе (р<0,05).

2. При использовании операционного микроскопа, достоверно снизилось количество остаточных и вторичных деформаций перегородки носа по данным эндоскопии в отдаленном послеоперационном периоде (с 24% в контрольной до 8% в основной группе). В более ранние сроки происходила нормализация эндоскопической картины полости носа и субъективная нормализация общего состояния пациентов. В функциональном отношении (по данным передней активной риноманометрии и акустической ринометрии) показатели в группе больных, прооперированных под микроскопическим контролем равнозначны таковым в группе оперированных по традиционной методике.

3. При оценке количественных показателей С-реактивного белка сыворотки крови, получены объективные данные, свидетельствующие о снижении травматичности септопластики, выполняемой под контролем операционного микроскопа, по сравнению с хирургическим вмешательством, выполняемым без применения оптических систем. Показатели С-реактивного белка в первые сутки поле операции в основной группе составили 19,06±3,41 мг/л, в контрольной – 34,02±2,58 мг/л, что достоверно выше (р<0,05). На седьмые сутки после операции в основной группе исследуемый показатель снизился до 2,38±0,53 мг/л, что также достоверно ниже, нежели в контрольной - 4,14±0,60 мг/л.

4. Модифицированный распатор-отсос для выполнения операций на носовой перегородке (патент на полезную модель №93663) облегчает процесс отсепаровки слизистой оболочки и выделения деформированных фрагментов перегородки носа, а также сводит к минимуму риск травмы мукоперихондрия, тем самым повышает удобство работы хирурга.

5. Компьютерная программа, позволяющая показать варианты деформации перегородки носа и пути их хирургической коррекции, дает возможность на качественно новом уровне объяснять этапы операции, что способствует полноценному взаимопониманию между врачом и пациентом и более осознанному подходу последнего к согласию на хирургическое лечение. При наличии сложных, комбинированных деформаций перегородки хирург может построить виртуальную модель полости носа конкретного пациента и на дооперационном этапе продумать и обсудить все особенности предстоящего хирургического вмешательства, что в итоге уменьшает риск возможных осложнений, а также повышает эффективность операции. Виртуальная модель полости носа может быть использована и для подготовки молодых специалистов-оториноларингологов.

^ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании пациентов на предмет деформации носовой перегородки необходимо выполнение как эндоскопии полости носа, так и компьютерной томографии ОНП в коронарной и аксиальной проекциях, что позволяет оптимально оценить тип, степень выраженности деформации перегородки носа, а также исключить сопутствующую патологию ОНП и носоглотки. Оба эти исследования позволяют хирургу запланировать необходимый объем хирургического вмешательства.

2. С целью уменьшения травматичности септопластики и снижения количества послеоперационных осложнений, целесообразно выполнение хирургического вмешательства на перегородке носа под контролем операционного микроскопа используя описанную методику.

3. Для объективной оценки степени инвазивности хирургии возможно прибегнуть к исследованию количественных показателей С-реактивного белка сыворотки крови.

4. Во время выполнения септопластики, при отсепаровке слизистой и выделении деформированных фрагментов, удобнее пользоваться модифицированным распатором-отсосом.

5. Для установления полноценного взаимопонимания между врачом и пациентом и более осознанному подходу последнего к согласию на оперативное лечение, в повседневной практике оториноларинголога удобно пользоваться разработанной компьютерной моделью полости носа.

6. В сложных случаях деформаций перегородки, хирург может построить виртуальную модель полости носа конкретного пациента и на дооперационном этапе продумать и обсудить все особенности предстоящего хирургического вмешательства.

^ Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1) Морозов А.И., Козлов В.С. Особенности и преимущества выполнения хирургических вмешательств на перегородке носа под контролем операционного микроскопа // Российская оториноларингология.- 2010. -№3.- С. 112-115.

2) Морозов А.И. Пути снижения травматичности в хирургии перегородки носа // Российская ринология. – 2010. - №3.- С. 19.

3) Морозов А.И., Козлов В.С. Применение трехмерных компьютерных моделей полости носа в ринологии // Вестник оториноларингологии.- 2010.- №2.- С. 45-47.

4) Морозов А.И., Козлов В.С. Применение модифицированного распатора-отсоса в хирургии перегородки носа // Российская ринология. – 2010. - №3.- С. 19.

5) Морозов А.И., Козлов В.С. Компьютерное моделирование хирургических вмешательств при деформации перегородки носа // Вестник оториноларингологии.- 2008.- №5 (Приложение).- С. 184-185.

6) Морозов А.И., Козлов В.С. Новые подходы к хирургическому лечению больных с деформацией носовой перегородки // Вестник оториноларингологии.- 2010.- №5 (Приложение). – С. 197-198.

7) Морозов А.И., Козлов В.С. Компьютерное моделирование хирургических вмешательств при деформации перегородки носа // Материалы конференции «Актуальные вопросы оториноларингологии.- 2008.- С. 48-50.

8) Морозов А.И., Козлов В.С. Объективная оценка степени травматичности хирургических вмешательств в ринологии // Российская ринология. – 2011. - №2. – С. 75-76.

9) Морозов А.И., Жуков С.К., Шиленков А.А., Козлов В.С. Использование компьютерного моделирования в оториноларингологической практике // Материалы 50 НПК, посвященной 60-летнему юбилею ЯОКБ. – 2008. – С. 62-63.

Получен патент РФ на полезную модель «Распатор-отсос» № 93663 (заявка №2010100220/22), зарегистрировано в Государственном реестре полезных моделей Российской Федерации 10.05.10 (соавт. В.С.Козлов).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ОНП – околоносовые пазухи

С-РБ – С-реактивный белок

СОП – суммарный объемный поток

СС – суммарное сопротивление

ОМППС – объем минимальной площади поперечного сечения.





Скачать 289,61 Kb.
оставить комментарий
МОРОЗОВ АЛЕКСАНДР ИГОРЕВИЧ
Дата09.04.2012
Размер289,61 Kb.
ТипАвтореферат, Образовательные материалы
Добавить документ в свой блог или на сайт

плохо
  1
отлично
  2
Ваша оценка:
Разместите кнопку на своём сайте или блоге:
rudocs.exdat.com

Загрузка...
База данных защищена авторским правом ©exdat 2000-2017
При копировании материала укажите ссылку
обратиться к администрации
Анализ
Справочники
Сценарии
Рефераты
Курсовые работы
Авторефераты
Программы
Методички
Документы
Понятия

опубликовать
Документы

наверх