«Республиканский центр лечебной физкультуры и спортивной медицины» icon

«Республиканский центр лечебной физкультуры и спортивной медицины»



Смотрите также:
Гуз «Республиканский центр лечебной физкультуры и спортивной медицины» Минздравсоцразвития...
«Республиканский центр лечебной физкультуры и спортивной медицины»...
«Республиканский центр лечебной физкультуры и спортивной медицины»...
Нормативные документы...
Учебная программа курса переподготовки согласовано директор гу «Республиканский методический...
И врачебный контроль...
Положение о проведении Республиканского конкурса «Русская народная игрушка»...
1 врачебный контроль...
Экспериментальное изучение влияния лечебной физкультуры на экмоционально- волевой фон детей с...
Герпетическая инфекция как психосоматическое расстройство...
«Республиканский научно-практический центр радиационной медицины и экологии человека»...
Комплекс лечебной физкультуры по группам: общеукрепляющий, дыхательный, опорно...



скачать
На правах рукописи


Токарева

Зоя Никодимовна


Распространенность и особенности проявлений метаболического синдрома во взрослой популяции города Чебоксары


14.01.05 - кардиология


АВТОРЕФЕРАТ


диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Москва 2010

Работа выполнена в ГУЗ «Республиканский центр лечебной физкультуры и спортивной медицины» (Чебоксары), ГУЗ «Республиканский кардиологический диспансер» Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики и ФГУ “Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Росмедтехнологии (Москва).


^ Научный руководитель:

доктор медицинских наук Мамедов М. Н.


Официальные оппоненты:


доктор медицинских наук, профессор Аронов Д. М.


доктор медицинских наук, профессор Задионченко В. С.


^ Ведущая организация:


ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет


Защита состоится «_____»______________2010 г. в ____ час. на заседании диссертационного совета Д 208.016.01 при ФГУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Росмедтехнологии (101990, Москва, Петроверигский пер., 10)


С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале ФГУ «ГНИЦ профилактической медицины».


Автореферат разослан «___»__________________2010 г.


Ученый секретарь

диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Н.В.Киселева


^ Список сокращений и условных обозначений.

АГ артериальная гипертония

АД артериальное давление

АО абдоминальное ожирение

б балл

ВГН высокая гликемия натощак

ВОЗ Всемирная Организация Здравоохранения

ГИ гиперинсулинемия

ГЛП гиперлипопротеидемия

гр группа

ГТГ гипертриглицеридемия

ГУЗ Государственное учреждение здравоохранения

ГХС гиперхолестеринемия

ГНИЦ ПМ Государственный научно-исследовательский центр профилактической

медицины

ДАД диастолическое артериальное давление

ДЛП дислипидемия

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИМТ индекс массы тела

ИМ инфаркт миокарда

ИР инсулинорезистентность

ЛВП липопротеиды высокой плотности

ЛНП липопротеиды низкой плотности

МИ мозговой инсульт

МС метаболический синдром

МФД Международная Федерация Диабета

нд недостоверно

нед недель

НТГ нарушение толерантности к глюкозе

ОТ окружность талии

ОХС общий ХС

ПривФО Приволжский федеральный округ

САД систолическое артериальное давление

СД -2 сахарный диабет 2 типа

СД сахарный диабет

ССЗ сердечно-сосудистые заболевания

ССО сердечно-сосудистые осложнения

ССР сердечно-сосудистый риск

ст. степень

сут сутки

ТГ триглицериды

ТТГ тест толерантности к глюкозе

ФА физическая активность

ФР факторы риска

ХС холестерин

ч час

чел человек

ЧР Чувашская республика

ЧСС частота сердечных сокращений

ЭКГ электрокардиограмма

ARIC Atherosclerosis Risk in Communities Study

АТР III National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III, III

отчет Национальная образовательная программа США по холестерину

SCORE Systematic Coronary Risk Evaluation


^ Общая характеристика работы

Актуальность темы. По данным эпидемиологических исследований, проведенных в последние 20 лет продемонстрировано, что в популяции взрослого населения СД, ожирение, ГЛП и АГ часто встречаются в сочетании (Оганов Р.Г., 2001, et аl., Assmann G., 1993). В 1988 г. американский ученый Reaven G. опубликовал работу о синдроме ИР, суть которого заключается в том, что вышеперечисленные ФР имеют тесную патогенетическую связь. В частности, ИР/ГИ служат запускающим механизмом каскада метаболических нарушений. Были выполнены около10 проспективных исследований, свидетельствующих о том, что ИР является независимым ФР ССЗ (Сунцов Ю.И., 2000, Lakka H.M., 2006). Позже в исследование Botnia Study показано, что у пациентов с МС риск развития ССО 2-3 раза выше по сравнению с лицами без МС (Isomaa B., 2001). С появлением новых критериев ATP III 2001 в различных странах мира были проведены широкомасштабные, эпидемиологические исследования по выявлению МС. Обзор литературных данных демонстрирует, что в целом, во взрослой популяции, МС имеет место у 10-25% (Zimmet P., 2003, Standl E. 2005). Клинические проявления МС имеют возрастные, половые и этнические особенности (Чазова И.Е., 2007). В США доминирующим компонентом МС служит ожирение, в Европе – ДЛП, а в африканских странах – АГ (Мамедов М.Н. 2008).

В России эпидемиологические или крупные клинические исследования, посвященные изучению распространенности МС малочисленны. По данным Российского эндокринологического научного центра из 855 пациентов с ожирением у 72% было АО, 40% АГ, 30% ДЛП и 12% НТГ. Распространенность МС составила 46% согласно критериям ATP III (43% пациентов в возрасте <45 лет и 48% пациентов в возрасте ≥45 лет) и 36% согласно критериям МФД (Дедов И.И., 2007). По данным отдела метаболических нарушений ГНИЦ ПМ среди пациентов с высоким ССР  45% имеют МС, что свидетельствует об актуальности этой проблемы в реальной клинической практике (Оганов Р.Г., 2006).

Для разработки эффективных мер по диагностике, лечению и профилактике МС необходимы сведения о его распространенности в популяции, а также клинических особенностях проявления МС.
^

Цель. Изучить распространенность и особенности МС в случайной выборке взрослого населения отдельно взятого города ПривФО (г.Чебоксары, Чувашия).


Задачи работы:

1. Изучить распространенность МС в целом во взрослой популяции, среди мужчин и женщин, а также в различных возрастных категориях.

2. Провести анализ частоты распространения МС в зависимости от уровня образования, социального статуса и образа жизни.

3. Выявить клинические особенности МС во взрослой популяции.

4. Оценить ассоциации МС с клиническими проявлениями атеросклероза и СД.
^

Научная новизна


В отдельно взятом городе Чебоксары ПривФО впервые было выполнено эпидемиологическое исследование в случайной выборке взрослого населения с целью выявления частоты распространения МС.

Впервые в России на региональном уровне определены возрастные, половые и социальные особенности МС. Представлена полная картина клинических проявлений МС.

Определена ассоциация МС с различными ССЗ и СД на популяционном региональном уровне.
^

Практическая значимость

На основе полученных результатов разработаны рекомендации по диагностике МС при проведении дополнительной диспансеризации трудоспособного населения, приказ Минздравсоцразвития России №188 от 22.03.2006г.


Разработаны анкеты и внедрены в «Школах метаболического синдрома», «Школах пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском», «Школах пациентов с артериальной гипертонией» в лечебно-профилактических учреждениях и Центрах здоровья Минздравсоцразвития Чувашии.

Разработаны рекомендации по оптимизации профилактических мероприятий подпрограммы «Сахарный диабет» целевой республиканской программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями в ЧР (2010 – 2011 гг.)».

Внедрение. Результаты работы помогли в организации Школы пациента с МС в лечебно-профилактических учреждениях Минздравсоцразвития Чувашии в 2006 - 2009 гг; они внедрены в научно-практическую деятельность отдела медицинской профилактики ГУЗ «Республиканский центр лечебной физкультуры и спортивной медицины» Минздравсоцразвития Чувашии.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 работ, из них 3 - в журналах, рекомендованных ВАК; утверждены Минздравсоцразвития Чувашии 01.12.10г. и изданы методические рекомендации «Школа метаболического синдрома».

Основные результаты работы были доложены на Международных и Всероссийских конгрессах и форумах: Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний» – (Москва 2005), I Национального конгресса терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» – «Предварительные результаты одномоментного эпидемиологического исследования по распространенности метаболического синдрома среди взрослого населения Чувашской Республики» (Москва 2006г.), III Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения метаболического синдрома» - (Москва 2006.), II Международном конгрессе по предиабету и метаболическому синдрому - (Барселона 2007), Российского национального конгресса кардиологов «Повышение качества и доступности кардиологической помощи» - (Москва 2008), III Международном конгрессе по предиабету и метаболическому синдрому – (Ницца 2009).

^ Апробация диссертации: Основные материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на межотделенческой конференции ФГУ «ГНИЦ ПМ» Росмедтехнологии по апробациям кандидатских диссертаций 18 ноября 2009 г.

^ Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, 4 глав, включающих: обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение; заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 45 отечественных и 89 иностранных источников. Работа изложена на 104 страницах печатного текста, иллюстрирована 15 таблицами и 9 рисунками.


^ Материалы и методы исследования


Формирование выборки

Для проведения одномоментного эпидемиологического исследования – проекта «ПРИМА» среди взрослого населения в г.Чебоксары Чувашской республики между ФГУ «ГНИЦ ПМ» Росмедтехнологии и Минздравсоцразвития Чувашии было подписано Соглашение №01/01 – 1027 от 22.11.2005г.

Для выполнения работы была сформирована группа исследователей методом случайной выборки – участковые терапевты и врачи общей практики в количестве 30 чел. Дизайн исследования разработан в ГНИЦ ПМ с участием канд. физ.-мат. наук А.Д.Деева.

Согласно протоколу в каждом из 30 врачебных участках методом случайной выборки отобраны по 60 респондентов, всего 1800 человек; 749 мужчин и 1051 женщин, в возрасте 30-69 лет. В целом, отклик на исследование составил 88,7%.

На первом этапе по анкете, включающей семейный анамнез, наследственность, статус курения, потребление алкоголя, уровень ФА, характер питания, опросник Роуза, психологический и диабетический статусы, анкетирование по течению АГ и сопутствующим заболеваниям, принимаемым лекарствам были опрошены 1718 человек. В дальнейшем 148 респондентов (8,7%) по различным причинам не участвовали в проведении инструментальных и биохимических исследований.


Критерии МС

Для диагностики МС использовали определение экспертной комиссии АТР III отчета Национальной образовательной программы США по холестерину 2001 и МФД 2005.

Согласно критериям АТР III 2001 наличие  3 из 5 нижеперечисленных факторов позволяет диагностировать МС: АО, если ОТ у мужчин > 102 см, у женщин > 88см; АГ, если уровень САД 130 мм рт ст. и/или ДАД  85 мм рт ст.; ГТГ, при концентрации ТГ > 1,7 ммоль/л; низкий уровень ХС ЛВП < 1 ммоль/л для мужчин и 1,3 ммоль/л для женщин; гипергликемия, если уровень глюкозы в плазме крови натощак  6,1 ммоль/л.

Согласно критериям МФД для диагностики МС в качестве главного компонента рассматривается АО (ОТ у мужчин > 94 см, у женщин > 80 см) в сочетании с  2 и более компонентами из нижеперечисленных: АГ, если уровень САД 130 мм рт ст. и/или ДАД  85 мм рт ст.; ГТГ, при концетрации ТГ > 1,7 ммоль/л; низкий уровень ХС ЛВП < 1 ммоль/л для мужчин и 1,3 ммоль/л для женщин; гипергликемия, если уровень глюкозы в плазме крови натощак  6,1 ммоль/л.

Для оценки распространенности МС в случайной выборке городской популяции использовали два критерия. В дальнейшем, для оценки ассоциации МС с различными социальными факторами, а также определения его клинических особенностей были использованы критерии АТР III.

^ Стандартный опрос

Стандартный опрос проводили по специально разработанной сотрудниками ФГУ «ГНИЦ ПМ» для данного исследования анкете на основании анкет ARIC, ВОЗ и ГНИЦ ПМ. Информация и сведения о респонденте конфиденциальные. Доступ к этим документам имеет непосредственный исследователь, руководители на местах, координаторы и руководитель проекта – д.м.н. Мамедов М.Н.

Анкета включала: паспортные данные, антропометрические данные, статус курения, употребление алкоголя, сведения о наследственной отягощенности по ССЗ и СД, ФА, питание, психологический статус, состояние основных систем и органов согласно анамнезу, перенесенные заболевания и операции, наличие хронических заболеваний, климактерический статус для женщин, биохимические показатели, форма для расшифровки ЭКГ в покое.

ФА оценивали как нормальную ФА (положение сидя < 5 ч в день и ходьба пешком ежедневно не < 30 мин и/или занятия физкультурой не < 2 ч. в нед. и малоподвижный образ жизни (положение сидя >5 ч в день и ходьба пешком ежедневно < 30 мин. и/или занятия физкультурой < 2 ч в нед или ходьба пешком ежедневно < 30 мин. и занятия физкультурой < 2 ч в нед.).

Характер питания определяли с помощью вопросника ВОЗ, включающего, вопросы по частоте питания, приему поваренной соли, углеводов, животных жиров и белков. Нарушения питания оценивали легкой ст (один из видов нарушения углеводного, жирового и минерального обменов), средней ст – 2 вида нарушения питания, выраженной ст – 3 нарушения и здоровое питание в случае отсутствия вышеуказанных нарушений.

Уровень стресса определялся с помощью вопросника Reeder L. 1969г., содержащего бальную оценку психоэмоциональной реакции и поведения пациента на работе и в личной жизни. Уровень фактического хронического стресса в зависимости от суммарного значения баллов обозначали как высокий (1-2,0б), средний (2,01-3,0б), низкий (3,01-4,0б) или отсутствие стрессовой реакции (0б).

^ Клинико-инструментальные исследования

Антропометрическое обследование: МТ фиксировалась с точностью до 0,1 кг; рост оценивался с помощью ростомера, без обуви и верхней одежды, с точностью до одного см. ИМТ (индекс Кетле) рассчитывали как отношение МТ (кг) к квадрату роста (м2). Согласно рекомендациям ВОЗ ОТ измеряли между краем нижнего ребра и крестцовым отделом подвздошной кости с точностью до 0,1 см; в норме ОТ у мужчин < 102 см, у женщин < 88, согласно критериям АТР III 2001.

Измерение АД ртутным манометром с точностью до 2 мм рт ст. двукратно с интервалом 5 мин в положении сидя в покое. САД фиксировали при появлении 1 тона Короткова (I фаза), ДАД - при исчезновении тонов (V фаза). Для анализа использовали среднюю величину двух измерений. В анкету вносили данные о ЧСС (уд/мин).

Всем респондентам регистрировали ЭКГ в покое в 12 стандартных отведениях. Расшифровка ЭКГ проводилась по специальной схеме, специально разработанной для этого исследования на основании стандартов Миннесотского кода (США).

ИБС диагностировали исходя из данных анамнеза, физикального и инструментального обследования, включая стандартный опросник ВОЗ на выявление болей в грудной клетке при физическом напряжении и наличие перенесенного ИМ по изменениям на ЭКГ согласно Миннесотскому коду.

^ Лабораторные исследования

Анализы выполняли централизованно в лаборатории государственного учреждения здравоохранения «Республиканский кардиологический диспансер» г.Чебоксары Минздравсоцразвития Чувашии, прошедшего федеральную стандартизацию.

Кровь для анализов брали из локтевой вены утром натощак после 12ч голодания с минимальной венозной окклюзией в вакутейнеры или пробирки.

^ Липиды крови. Содержание ОХС, ТГ и ХС ЛВП (ммоль/л) в сыворотке определяли с помощью ферментных наборов фирмы ²Human² на автоанализаторе биохимическом автоматическом ²ALCYON 160² (серия 14161416), метод фотоколориметрический по конечной точке CHOD – PAP (реактивы фирмы HUMAN). ХС ЛНП вычисляли по формуле Friedwald W.T. 1982: ХС ЛНП (ммоль/л) = О ХС - (ТГ/2,2 + ХС ЛВП).


ТТГ проводили после ночного голодания в течение 8-12 ч. После забора крови натощак испытуемый менее чем за 5 мин выпивал 75г глюкозы, растворенной в 250-300 мл воды. Через 2 ч. осуществлялся повторный забор крови.

Концентрацию глюкозы в плазме венозной крови определяли глюкозооксидазным методом на фотоэлектроколориметре КФК-3.

Согласно критериям ВОЗ уровень глюкозы натощак 6,1 ммоль/л рассматривается как гипергликемия натощак, ее концентрация через 2 ч. после ТТГ 7,8 ммоль/л как постпрандиальная гипергликемия.

ССР оценивался в процентах с помощью европейской шкалы SCORE и на основании следующих параметров: возраст, пол, статус курения, уровень САД и ОХС. Низким считают суммарный риск < 1%, умеренным 1 - 4%, высоким – 5-10%, очень высоким > 10%


^ Статистическая обработка данных

Ввод полученных данных в ГУЗ «Республиканский центр лечебной физкультуры и спортивной медицины» производился в системе ACCESS MS OFFICE, их редактирование и статистический анализ осуществлялись в системе статистического анализа и извлечения информации SAS (Statistical Analysis System) сотрудником ФГУ «ГНИЦ ПМ» Деевым А.Д..

Описательные числовые характеристики исследуемых переменных: средние, частоты, стандартные отклонения и стандартные ошибки - выходят с помощью процедур PROC SUMMARY, PROC UNIVARIATE, PROC FREQ.

Используются стандартные критерии значимости: c2, t-тест Стьюдента (двухвыборочный) и критерий Фишера (F-тест) дисперсионного анализа.


^ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.


Распространенность МС в случайной выборке городской популяции

Во взрослой популяции отдельно взятого города ПривФО по критериям ATP III МС выявлен у 314 человек, что составляет - 20,6% (рисунок 1).

Среди женщин МС имеет место у 226 (23,8% от общего числа женщин), тогда как среди мужчин МС – у 88 чел (14,2% от общего числа мужчин), различие достоверно (p<0,0001).

По критериям МФД МС выявлен у 28,5% (n=447) респондентов, что статистически значимо больше (p<0,0001) по сравнению с диагностикой МС согласно ATP III.

Среди женщин МС встречается в 2 раза чаще - 35,5% (n=337) по сравнению с мужчинами - 17,8% (n=110), (p<0,0001).

Примечание: p<0,0001 достоверное различие по частоте МС, определенной по двум критериям: ATP III и МФД

Рис. 1 Распространенность МС в популяции взрослого населения по двум критериям: ATP III и МФД

В большинстве случаев у пациентов с МС имели место критерии и ATP III и МФД. 39,4% (n=176) пациентов с МС, по критериям МФД, не вошли в число пациентов МС, диагностированным по критериям ATP III. С другой стороны, 13,4% пациентов с МС, по критериям ATP III, не были включены в гр пациентов с МС, диагностированным по критериям МФД. В дальнейшем, в исследование для оценки ассоциации МС с различными социальными факторами, а также для определения его клинических особенностей будут использованы критерии ATP III.

Анализ распространенности МС как среди мужчин, так и среди женщин в различных возрастных категориях показывает, что с возрастом вероятность распространения основных симптомов МС увеличивается. Если среди мужчин в возрасте 30-39 лет МС выявлен у 3,2% респондентов, то в 40-49 лет и 50-59 лет число пациентов увеличивается трехкратно и составляет 12,2 % (p<0,02 по возрастной категории 40-49 лет) и 14,6% (p<0,004 по сравнению с возрастной категорией 50-59), соответственно. В старшей возрастной категории (60-69 лет) каждый пятый мужчина имел МС (22,6%), что достоверно часто по сравнению с лицами в возрасте 30-39 и 40-49 лет (p<0,001 и p<0,03 соответственно). Аналогичная закономерность характерна для женщин. Если в возрастном диапазоне 30-39 лет частота МС составляет < 5%, то начиная с 40-49 лет отмечается достоверное увеличение его распространенности до 17%. В возрасте 50-59 лет и 60-69 лет каждая третья женщина имеет МС – 30,8% и 36,7% соответственно, что статистически значимо по сравнению с возрастными категориями 30-39 и 40-49 лет (таблица 1).

Таблица 1.

Распространенность МС в различных возрастных категориях


Возрастная категория

Мужчины

Женщины




n

Лица с МС

n (%)

n

Лица с МС

n (%)

30-39 лет

94

3 (3,2%)

148

7(4,7%)

40-49 лет

197

24 (12,2%)

270

45 (16,7%)

50-59 лет

206

33 (14,6%)


354

109 (30,8%)


60-69 лет

124

28 (22,6%)


177

65 (36,7%)



Анализ гендерных особенностей распространенности МС демонстрирует, что в целом, среди женщин он распространен на 40% чаще, что особенно заметно в двух возрастных категориях: 50-59 и 60-69 лет (p<0,002 и p<0,05, соответственно), по сравнению с мужчинами идентичного возраста.

^ Анализ частоты МС в зависимости от уровня образования, социального статуса и образа жизни

В настоящем исследовании была изучена частота МС в зависимости от широкого спектра социальных факторов, образа жизни и образовательного ценза.

Исходно в исследование были включены лица различных национальностей и этнических гр. Большинство – (67,7%) из них составили респонденты чувашской национальности, одна треть – (29,5%) русские, тогда как представители других национальностей составили < 3%, в их число входили татары, украинцы, белорусы и др. Анализ распространенности МС среди двух национальностей, составляющих большинство, показывает, что среди чувашей МС выявлен в 18% случаев, тогда как среди русских каждый четвертый имел основные симптомы МС (p<0,05). Среди мужчин чувашской национальности в 12% случаев регистрируется МС, среди мужчин русской национальности этот показатель достоверно больше, составляя 19% (p<0,03). Среди женщин чувашской национальности распространенность МС в 2 раза чаще – 22,6% по сравнению с мужчинами - 11,7% (p<0,0002). Среди русских мужчин и женщин распространенность МС статистически не различается и составляет 19% и 26,4%, соответственно.

С целью определения частоты МС среди лиц с различным семейным положением респонденты были распределены в 4 гр: женатые (замужние), холостые, разведенные и вдовцы. Результаты исследования показали, что среди женатых, каждый пятый – (20%) имел МС, среди холостых 14%, среди разведенных 18%, тогда как самая высокая распространенность МС зарегистрирована среди вдовцов – 28,3%. Между мужчинами и женщинами с различным семейным положением МС встречается с одинаковой частотой, исключение составляет гр женщин, состоящих в браке – 23,8% vs 15% (p<0,002).

В таблице 2 представлены сведения о распространенности МС в зависимости от статуса курения. В целом, среди курильщиков (лица, выкуривающие хотя бы одну сигарету/папиросу в сут) МС встречается достоверно меньше (11,3%) по сравнению с некурящими – 21,6%, (p<0,0008) и бросившими курить – 24,5%, (p<0,002). Эта тенденция более наглядно продемонстрирована среди мужчин, и по сравнению с женщинами, среди курящих и некурящих мужчин МС встречается достоверно часто.

Таблица 2.

Распространенность МС среди курильщиков


Статус курения

Мужчины

Женщины





n

Лица с МС,

n (%)


n

Лица с МС,

n (%)

Курят

267

27 (10 %)

25

6 (24%)

Не курят

209

27(12,9%)

914

216 (23,6%)

Бросили курить

144

34 (23,6%)

11

4 (36,4%)


Для обнаружения связи МС с употреблением алкоголя пациенты были распределены на 2 гр, в зависимости от статуса приема алкоголя: лица не употребляющие и употребляющие алкоголь. Среди лиц, не употребляющих алкоголь или употребляющих в низких дозах МС встречается достоверно чаще по сравнению с лицами, употребляющими выше пороговых доз – 21,1% и 8,8%, соответственно (p<0,009).

В одномоментном, эпидемиологическом исследовании изучена ассоциация частоты МС с изменением образа жизни. С этой целью анализированы данные по ФА, питанию и уровню стресса среди респондентов. В целом, 50,9% респондентов ведут малоподвижный образ жизни. Распространенность МС среди респондентов ведущих малоподвижный образ жизни составляет 21,8%, а среди лиц с нормальной ФА – 18%. Различия между ними нд.

В целом, в случайной выборке лиц трудоспособного возраста 24% не имели нарушения питания, тогда как у 41% выявлены легкие нарушения, у 27% средние нарушения и у 8% выраженные нарушения питания.

Среди лиц с нормальным питанием МС диагностировали в 14,6% случаев, среди респондентов с легким нарушением питания МС - в 19,2% случаях.

Отмечается статистически значимое увеличение числа пациентов с МС среди респондентов со средним нарушением питания – 22% (p<0,02 по сравнению с лицами без нарушения питания). Наиболее часто МС встречается в гр с выраженным нарушением питания – 32,2%, что достоверно чаще по сравнению с лицами с нормальным и легким нарушением питания (p<0,0005 и p<0,01 соответственно) (таблица №3).

Таблица 3

Выявление связи между МС и нарушением питания


Нарушение питания

Мужчины

n (%)

Женщины

n (%)

Нормальное питание

114 чел

262 чел

12 (10,5%)

43 (16,4%)

Легкое

нарушение

235 чел

404 чел

30 (12,8%)

93 (23%)

Среднее нарушение

197 чел

231 чел

25 (12,7%)

70 (30,3%)***

Выраженное нарушение

75 чел

52 чел

21 (28%)**

20 (38,5%)***


Примечание. ** p<0,01, *** p<0,005 достоверность различия по частоте МС между нормальным питанием и различной степенью нарушения питания.

В случайной выборке среди лиц трудоспособного возраста каждый второй респондент подвержен к стрессу средней ст, каждый четвертый высокой ст, тогда как низкую ст. стресса имеют 11% респондентов. Среди лиц, имеющих низкий стресс, около 28% имеют основные проявления МС, тогда как среди лиц, подверженных стрессу средней и высокой ст. МС выявляется в 20% и 17,5% случаев, соответственно (таблица 4).


Таблица 4.

Распространенность МС среди лиц с различной ст. выраженности стресса



Ст стресса

Мужчины

Женщины

Низкая

n =62

n =111

12 (19,3%)

36 (32,4%)

Средняя

n =303

n =474

42 (13,9%)

116 (24,5%) p2

Высокая

n =242

n =347

32 (13,2%)

71 (20,5%) p1 p3


Примечание. p1<0,05, p2<0,03 достоверность различия по частоте МС между мужчинами и женщинами с различной ст стресса; p3<0,05 достоверность различия по частоте МС среди женщин с низкой и высокой ст. стресса.


Среди лиц с высшим образованием МС встречается у 17,4%, со специальным образованием у 19,9% и у лиц со средним и незаконченным образованием в 21,8% случаев. Среди женщин со средним образованием МС диагностируют достоверно чаще по сравнению с женщинами с высшим образованием (p<0,05). Среди женщин со специальным и средним образованием частота МС выше по сравнению с мужчинами 22,8% vs 14,2% (p<0,05) и 28,3% vs 13,6% (p<0,0005), соответственно (таблица 5).

Таблица 5.

МС среди лиц с различным уровнем образования


Статус образования

Мужчины

Женщины





n

Лица с МС,

n (%)


n

Лица с МС,

n (%)

Высшее

158

24 (15 %)

226

43 (19%)

Специальное

204

29 (14,2%)

395

90 (22,8%) p2

Среднее и незаконченное

258

35 (13,6%)

329

93 (28,3%)

p1 p3


Примечание. p1<0,05 достоверность различия между женщинами с различным образовательным цензом; p2<0,04, p3<0,0005 достоверность различия между мужчинами и женщинами с различным образовательным цензом

На рисунке 2. представлены данные о распространенности МС среди лиц с различным статусом трудоустройства, как среди мужчин, так и среди женщин. В целом, среди неработающих (большинство из которых люди пенсионного возраста и домохозяйки) МС встречается в 2 раза чаще по сравнению с работающими лицами – 29,4% и 14,9%, соответственно (p<0,00001).


Примечание. p1<0,004, p2<0,00001 достоверность различия среди работающих и

неработающих, p3<0,01, достоверность различия между мужчинами и женщинами

^

Рис. 2 Распространенность МС у лиц с различным статусом трудоустройства




Особенности клинических проявлений МС

В исследуемой выборке МС существуют 15 вариантов МС. В целом, наибольшее число пациентов с МС – 61,5% (n=193) имеют 3 его компонента, у 28,7% (n=90) обнаружены 4 компонента МС, тогда как 5 компонентов МС были установлены у 9,8% (n=31) респондентов (рисунок 3).



Рис.3 Частота сочетания различных компонентов МС в случайной выборке городской популяции


Среди женщин МС с 5 компонентами встречается в 3 раза чаще по сравнению с мужчинами. При 3 – компонентном МС частыми признаками являются АГ, АО и ДЛП. Однако среди мужчин 53% имеют МС без АО (ОТ <102 см), тогда как аналогичная ситуация среди женщин (ОТ<88 см) зарегистрирована в 24,8% случаях.

С целью определения особенностей клинических проявлений МС были проанализированы гемодинамические и антропометрические показатели, включая ИМТ и ОТ, параметры липидного обмена, а также показатели углеводного обмена, как среди мужчин, так и среди женщин. В целом, компоненты МС встречаются в следующей последовательности: 68,8% - низкий уровень ХС ЛВП, 65,3% – ГТГ, 65% – АО по критериям ATP III, 65% – АГ и 45,2% – гипергликемия.

^ Нарушение липидного обмена

Нарушение липидного обмена – одно из важных проявлений МС. Известно, что  80% пациентов с МС имеют те или иные виды ДЛП. В среднем у 76,7% лиц с МС была диагностирована ГХС различной ст выраженности. Среди мужчин ГХС имела место в 64,7% случаев, среди женщин – в 81,4%. Каждый второй пациент с МС (52%) имел мягкую ГХС, тогда как умеренная ГХС обнаружена у 18,5%, а выраженная ГХС у 6% пациентов. Эта тенденция отмечается как среди мужчин, так и среди женщин, среди мужчин 33% имеют нормальный уровень ОХС, у женщин - 18,6%.

ГТГ выявлена у 65,3% пациентов с МС, при этом среди мужчин повышение концентрации ТГ обнаружено в 74% случаев, а среди женщин – в 61,3%. Каждый третий пациент с МС (33,7%) имеет мягкую ГТГ, у 26,7 % пациентов диагностирована умеренная ГТГ, тогда как выраженная ГТГ – у 4,8% лиц с МС. При сравнительном анализе между мужчинами и женщинами с МС гендерные различии по ГТГ отсутствовали.

Низкий уровень ХС ЛВП диагностирован у 68,8% пациентов с МС. Среди мужчин низкий уровень ХС ЛВП имел место в 81,8% случаев, среди женщин этот показатель несколько меньше и составляет 63,7%. Таким образом, среди женщин с МС нормальный уровень ХС ЛВП встречается в 2 раза чаще по сравнению с мужчинами – 36,35 vs 18,2% (p<0,01).

Была изучена частота распространения фенотипов ГЛП среди лиц с МС. Большинство пациентов с МС имеют комбинированную ГЛП IIb типа – 52,9%, второе место по частоте занимает II a тип ГЛП, тогда как изолированная ГТГ IV типа обнаружена у 12,4% пациентов. IV тип ГЛП среди мужчин диагностирован в 2 раза чаще по сравнению с женщинами при МС – 20,4% vs 9,3%, (p<0,02), тогда как среди женщин ГЛП IIa обнаружена чаще по сравнению с мужчинами, составляет 28,8% и 11,4% соответственно (p<0,008).

^ Избыточная МТ и ожирение среди лиц с МС

В исследовании изучена частота избыточной МТ, различных ст ожирения, а также показатели АО среди мужчин и женщин с МС. В целом, 19,5% мужчин и 12,8% женщин с МС имеют нормальную МТ. Среди мужчин с МС больше половины (57,9%) имеют избыточную МТ, ожирение 1 ст диагностировано у 21,6%, 2 ст – лишь у 1,1%, лица с ожирением 3 ст отсутствовали. Среди женщин картина несколько иная. Только каждая третья женщина (31%) имеет избыточную МТ, тогда как ожирение 1 и 2 ст выявлено у 39,4% и 14,6%, соответственно. Ожирение 3 степени имели 2,2% женщин с МС.

13% лиц с МС имеют нормальные значения ОТ по критериям МФД (мужчины < 94 см, женщины < 80 см). Другими словами у этих пациентов МС проявляется в виде сочетания нарушений липидного, углеводного обменов и АГ без АО как по критериям ATP III, так и МФД. Среди лиц с МС и нормальной МТ 50% имеют нормальные значения ОТ, 50% имеют АО по критериям МФД ОТ (94 см для мужчин и 80 см для женщин), и у 26% зарегистрировано АО по критериям ATP III ОТ (102 см для мужчин и 88 см для женщин). У пациентов с МС и избыточной МТ 14,9% имеют нормальные значения ОТ; у 84,1% – АО по критериям МФД и у 47,9% зарегистрировано АО по критериям ATP III. Пациенты с МС и ожирением I ст в 2% случаев имеют нормальные значения ОТ, у 98% диагностировано АО по критериям МФД, и 88,9% пациентов с МС имеют АО по критериям ATP III. Практически у всех женщин с МС и ожирением 2 и 3 ст имеют ОТ > 88 см.

Таким образом, увеличение МТ ассоциируется с АО как среди мужчин, так и среди женщин с МС. Однако в ряде случаев МС не сопровождается АО.

АГ у лиц с МС

В условиях первичного звена здравоохранения АГ рассматривают как “приманка” для диагностики МС. Анализ величины АД среди лиц с МС, диагностированным по критериям ATP III демонстрирует, что только 12% пациентов имеют место нормальный уровень АД. Высокое нормальное АД зарегистрировано у 22,6% пациентов с МС. У 37,9% пациентов с МС выявлена АГ I ст., у 22,6% АГ II ст., тогда как АГ III ст. обнаружена у 4,4% пациентов. В целом, такая тенденция отмечена как среди мужчин, так и среди женщин. Таким образом, среди лиц с МС отсутствуют гендерные различия по ст выраженности АГ (рисунок 4). При этом большинство лиц с МС имеют АГ I ст.




Рис.4 АГ у мужчин и женщин с МС


^ Нарушение углеводного обмена и МС

Согласно дизайну исследования всем респондентам проводили ПТТГ с целью выявления различных нарушений углеводного обмена, включая его ранние проявления. Анализ показывает, что среди лиц с МС предиабет встречается у каждого третьего пациента (29%), что в 2 раза больше по сравнению со случаями СД -15,9% (p<0,0001). Среди ранних нарушений углеводного обмена большинство имеют ВГН - 20,8%, тогда как НТГ диагностировано у 6,6% пациентов, а сочетание НТГ и ВГН имело место в 1,6% случаев. Это закономерно как для мужчин, так и для женщин, при этом статистически значимые различия отсутствуют (рисунок 5).



Примечание. p<0,001 достоверность различия по сравнению с группой НТГ, НТГ+ВГН и СД-2.

Рис. 5 Гипергликемия у мужчин и женщин с МС


^ Оценка ассоциации МС с клиническими признаками атеросклероза и СД

Одной из главных задач настоящего исследования является выявление ассоциации МС с ССЗ атеросклеротического генеза и СД-2. С этой целью проведен сравнительный анализ ассоциации МС с частотой ССЗ, обусловленные атеросклерозом и СД.

В целом, каждый третий респондент с МС на момент обследования имеет те или иные клинические признаки атеросклероза (таблица 6). В частности, среди лиц с МС, определенным по критериям ATP III, ИБС, стенокардия напряжения диагностированы у 23%, атеросклероз сосудов головного мозга – у 31%, атеросклероз нижних конечностей – у 8%. Согласно имеющейся медицинской документации ИМ и МИ имели место у 7,6% и 3,5% пациентов с МС, соответственно. Средний прогнозируемый риск ССО по шкале SCORE среди мужчин составляет  5%, что превышает аналогичный показатель по сравнению с женщинами в 1,5 раза. Среди лиц с МС, определенным по критериям ATP III, СД-2 обнаружен в 16% случаев. Аналогичный анализ связи с ССЗ, обусловленных атеросклерозом, и МС, определяемого по критериям МФД показывает, что ИБС, стенокардия напряжения диагностирована у 22%, атеросклероз сосудов головного мозга - у 29%, атеросклероз сосудов нижних конечностей – у 6% лиц с МС. У мужчин с МС суммарный ССР достоверно выше по сравнению с женщинами.

СД-2 выявлен у 11% лиц с МС (таблица 6).

Сравнительный анализ ассоциации ССЗ атеросклеротического генеза и СД с МС, диагностированным по двум критериям не обнаружил статистически значимого различия. Аналогичный результат получен по уровню ССР как среди мужчин, так и среди женщин.

Таблица 6.

Ассоциация МС с клиническими признаками атеросклероза и СД


Клинические проявления атеросклероза и СД

МС по критериям ATP III

n (%)

МС по критериям МФД

n (%)

ИБС, стенокардия напряжения

72 (22,9%)

97 (21,7%)

ИМ

24 (7,6%)

26( 5,8%)

Атеросклероз сосудов нижних конечностей

25 (8%)

27 (6%)

Атеросклероз сосудов головного мозга

98 (31,2%)

130 (29%)

МИ

11 (3,5%)

19 (4,2%)

СД

50 (15,9%)

50 (11,2%)



Заключение

Анализ полученных в настоящей работе результатов и сопоставление их с данными российских и зарубежных исследователей позволяет сделать следующее заключение.

Метаболический синдром имеет широкое распространение в популяции взрослых лиц трудоспособного возраста. В развитых странах в среднем МС выявляется у каждого пятого взрослого человека трудоспособного возраста. В настоящем исследовании с использованием критериев ATP III получены аналогичные результаты. Расширение критериев, то есть использование критериев МФД приводит к увеличению численности лиц с МС на 10%.

С возрастом число лиц с МС увеличивается пропорционально. Среди женщин МС выявляется на 40% больше по сравнению с мужчинами. Частота МС имеет различия среди лиц различных национальностей. Среди русских МС выявляется чаще по сравнению с чувашами. Некоторые социальные факторы имеют непосредственное отношение к частоте МС. Среди безработных, вдовцов, женщин со средним образованием МС выявляется достоверно часто.

В нашей популяции не выявлена достоверная связь между такими поведенческими факторами риска как, физическая активность, высокий стресс, курение, злоупотребление алкоголя и МС, тогда как между выраженностью нарушения питания и частотой МС отмечается статистически выраженная связь.

Во взрослой популяции города Чебоксары наиболее часто встречаемыми компонентами МС являются низкий уровень ХС ЛВП, гипертриглицеридемия, абдоминальное ожирение и АГ. В целом, МС встречается в 15 вариантах.

Однако наиболее часто выявляется трехкомпонентный МС, сочетание 4 компонентов обнаружено у каждого третьего пациента с МС. К особенностям клинических проявлений МС можно отнести наличие липидной триады, абдоминального ожирения и АГ 1-2 степени. Важным моментом является то, что у 13% пациентов МС проявляется без абдоминального ожирения. Гипергликемия выявлена у каждого второго пациента с МС, из них только 29% имеет предиабет, большинство из которых имеет высокую гликемию натощак.

Важным аспектом внедрения МС в клиническую практику является его атерогенный потенциал и вклад в развитие ССЗ. Было демонстрировано, что каждый третий пациент с МС на момент проведения скрининга имеет те или иные ССЗ и их осложнения. Таким образом, подводя итог проведенной работе, можно сделать следующее заключение. Метаболический синдром является не только медицинской, но и социальной проблемой в виду широкого распространения в популяции взрослого населения. Выявление ее связи с некоторыми социальными и поведенческими факторами риска, а также изучение клинических проявлений, позволяет разработать приоритеты первичной профилактики ССЗ и сахарного диабета.

Выводы

1. В репрезентативной выборке взрослой популяции в возрасте 30-69 лет города Чебоксары у 20% диагностирован метаболический синдром по критериям III отчета Национальной образовательной программы США по холестерину,

тогда как при использовании критерия Международной федерации диабета его распространенность составляет 28% (p<0,001).

2. Установлена прямая статистическая связь между частотой распространения метаболического синдрома и возрастом. Метаболический синдром среди женщин во всех возрастных категориях встречается достоверно чаще по сравнению с мужчинами - 23,8% и 14,2%, (p<0,0001).

3. Распространенность метаболического синдрома различается среди лиц различных национальностей. Среди лиц русской национальности метаболический синдром выявлен в 25% случаев, а среди лиц чувашской национальности - в 18% случаев (p<0,05).

4. Между частотой метаболического синдрома и уровнем образования отсутствует статистически значимая связь. Среди неработающих и одиноко проживающих метаболический синдром встречается чаще.

5. В группе лиц, подверженных низкому стрессу метаболический синдром встречается у каждого третьего (28%), что достоверно больше по сравнению с лицами, подверженными к высокому стрессу 20% (p<0,01). Между частотой метаболического синдрома и нарушением питания существует статистически значимая связь, тогда как другие поведенческие факторы, такие как курение, чрезмерное злоупотребление алкоголя и малоподвижный образ жизни не связаны с частотой метаболического синдрома.

6. Наиболее часто распространенными компонентами метаболического синдрома оказались низкий уровень холестерина липопротеидов высокой плотности, гипертриглицеридемия, артериальная гипертония и абдоминальное ожирение, что составляет в среднем 65-69%. Гипергликемию натощак имеет каждый второй пациент с метаболическим синдромом. 61,5% лиц с метаболическим синдромом имеют трехкомпонентные варианты, четырехкомпонентные варианты отмечены в 28,7% случаев и пятикомпонентный метаболический синдром диагностирован в 9,8% случаев.

7. Основными клиническими проявлениями метаболического синдрома является липидная триада, избыточная масса тела и ожирение 1 степени в сочетании с абдоминальным ожирением, артериальной гипертонией I-II степеней, высокой гликемией натощак. В 13% случаев метаболический синдром проявляется без абдоминального ожирения.

8. Каждый третий обследованный с метаболическим синдромом имеет сердечно-сосудистые заболевания, среди которых наиболее часто имели место стенокардия напряжения и атеросклероз сосудов головного мозга. По оценке ассоциации метаболического синдрома с клиническими проявлениями атеросклероза критерии Международной Федерации Диабета не имеют преимуществ по сравнению с критериями III отчета Национальной образовательной программы США по холестерину.


^ Практические рекомендации


  1. В комплекс диспансерного обследования лиц трудоспособного возраста > 30 лет необходимо включать методы обследования для выявления МС (измерение АД, ОТ, концентрации липидов и глюкозы натощак).

  2. При выявлении МС необходимо учитывать этнические особенности, социальные и поведенческие факторы.

  3. При скрининге с целью диагностики МС должны обследоваться также лица без признаков АО.

  4. При диагностике МС необходимо проведение скрининга на наличие ССЗ атеросклеротического генеза.



^ Список работ, опубликованных по теме диссертации


  1. Токарева З.Н., Мамедов М.Н., Деев А.Д., Евдокимова А.А., Оганов Р.Г. Распространенность и особенности проявлений метаболического синдрома во взрослой городской популяции. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2010; 1: 10-14.

  2. Евдокимова А.А., Мамедов М.Н., Деев А.Д., Токарева З.Н., Еганян Р.А., Оганов Р.Г. Оценка распространенности факторов риска и определение суммарного сердечно-сосудистого риска в случайной городской выборке мужчин и женщин. Профилактическая медицина 2010; 2:

  3. M. Mamedov, A. Kontsevaya, Z. Tokareva, A.Evdokimova. Metabolic syndrome and total cardiovascular risk: synergism and controversies. Abstracts of the 3rd International Congress on Prediabetes and the Metabolic Syndrome. Journal of Diabetes. Volume 1 Supplement 1 April 2009. – S 110.

4. Токарева З.Н., Евдокимова А.А. Методические рекомендации по проведению занятий «Школа метаболического синдрома». Минздравсоцразвития Чувашии, Чебоксары 2009г; 33 с.

  1. Токарева З.Н., Евдокимова А.А., Мизурова Т.Н., Винокур Т.Ю., Юрьева Е.В., Кудряшова Н.Ф. Мамедов М.Н. Распространенность и особенности проявлений метаболического синдрома во взрослой популяции г.Чебоксары. Сборник научных трудов к 25-ю Республиканского кардиологического диспансера г. Чебоксары. (7 сентября 2008), Чебоксары, стр. 37-41.

  2. Токарева З.Н., Евдокимова А.А., Мамедов М.Н., Шальнова С.А., Оганов Р.Г. Сборник материалов Российского национального конгресса кардиологов «Повышение качества и доступности кардиологической помощи», «Распространенность метаболического синдрома среди взрослого населения в отдельно взятом городе Приволжского федерального округа». (7-9 октября 2008), Москва, стр. 368.

  3. Евдокимова А.А., Токарева З.Н., Мизурова Т.Н., Винокур Т.Ю., Кудряшова Н.Ф., Мамедов М.Н. Оценка распространенности факторов риска и определение суммарного сердечно-сосудистого риска в случайной выборке взрослого населения г. Чебоксары. Распространенность факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний среди взрослого населения г.Чебоксары. Сборник научных трудов к 25-ю республиканского кардиологического диспансера г. Чебоксары (7 сентября 2008), Чебоксары, стр. 30-34.

  4. Евдокимова А.А., Токарева З.Н., Мамедов М.Н., Шальнова С.А., Оганов Р.Г.

Сборник тезисов Российского национального конгресса кардиологов «Повышение качества и доступности кардиологической помощи», «Распространенность основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний среди взрослого населения г. Чебоксары» (7-9 октября 2008), Москва, стр. 125

  1. Mamedov M.N., Suslonova N.V., Lisenkova I.Yu., Tokareva Z.N., Evdokimova A.A., Shalnova S.A., Oganov R.G. Metabolic syndrome prevalence in Russia: preliminary results of a cross-sectional population study. Diabetes and Vascular Disease Research. 2007; 4 (Suppll): S46.

  2. Мамедов М.Н., Чепурина Н.А., Токарева З.Н., А.А.Евдокимова А.А. Снижение суммарного сердечно-сосудистого риска у больных артериальной гипертонией: роль ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента в свете новых европейских рекомендаций. РФК 2007; 3: 72 – 76.

  3. Токарева З.Н., Евдокимова А.А., Лисенкова И.Ю., Мизурова Т.Н., Винокур Т.Ю., Кудряшова Н.Ф., Суслонова Н.В. Предварительные результаты одномоментного эпидемиологического исследования по распространенности метаболического синдрома среди взрослого населения Чувашской Республики. Сборник тезисов III Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения метаболического синдрома» (21-22 ноября 2006), Москва, стр. 18.

  4. Суслонова Н.В., Мамедов М.Н., Лисенкова И.Ю., Токарева З.Н., Евдокимова А.А. Предварительные результаты одномоментного эпидемиологического исследования по распространенности метаболического синдрома среди взрослого населения Чувашской Республики. Сборник тезисов I Национального конгресса терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье», (1-3 ноября 2006), Москва, стр. 210.

  5. Лисенкова И.Ю., Чепурной М.А., Евдокимова А.А., Токарева З.Н., Михайлова В.Ю.  Опыт работы школы здоровья «Отказ от вредных привычек в Чувашской Республике». Профилактика заболеваний и укрепления здоровья 2006; 3: 27.

14. Токарева З.Н., Винокур Т.Ю., Евдокимова А.А., Иванова Г.И. Опыт проведения школ по артериальной гипертонии для пациентов Чувашии. Сборник статей и тезисов Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний» (25-26 ноября 2005), Москва, стр. 108 -109.







Скачать 352,71 Kb.
оставить комментарий
Н.В.Киселева
Дата13.03.2012
Размер352,71 Kb.
ТипАвтореферат, Образовательные материалы
Добавить документ в свой блог или на сайт

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Разместите кнопку на своём сайте или блоге:
rudocs.exdat.com

Загрузка...
База данных защищена авторским правом ©exdat 2000-2017
При копировании материала укажите ссылку
обратиться к администрации
Анализ
Справочники
Сценарии
Рефераты
Курсовые работы
Авторефераты
Программы
Методички
Документы
Понятия

опубликовать
Документы

наверх