«Владивостокский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»
скачатьНа правах рукописиШекуноваОльга Ивановна УПРУГО-ЭЛАСТИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА АОРТЫ И ЦЕНТРАЛЬНАЯ ГЕМОДИНАМИКА ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ И ЕЕ СОЧЕТАНИИ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА 14.01.04 – внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Владивосток – 2010 Работа выполнена в ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» ^ доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой терапии ФПК Владивостокского государственного медицинского университета НЕВЗОРОВА Вера Афанасьевна ^ доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской терапии Владивостокского государственного медицинского университета ДУБИКОВ Александр Иванович доктор медицинских наук, заведующая лабораторией восстановительного лечения Дальневосточного научного центра Физиологии и патологии дыхания – НИИ медицинской климатологии и восстановительного лечения АНТОНЮК Марина Владимировна ^ : ГОУ ВПО «Амурская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации», кафедра факультетской терапии, г.Благовещенск. Защита диссертации состоится « » 2010 года в _____ часов на заседании диссертационного совета К.208. 007.01 при «Владивостокском государственном медицинском университете» по адресу: 690002, г. Владивосток, ул. Проспект Острякова, 2. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке «Владивостокского государственного медицинского университета». Автореферат разослан “ ________ “ ________________ 2010 года. Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент Шестакова Н.В. ^ Актуальность темы. Сочетанные соматические болезни являются одной из актуальных проблем современной медицины, особенно в возрастной группе после 50 лет [Н. А. Кароли, 2007]. Общность факторов риска позволяет отнести сочетание хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и ишемической болезни сердца (ИБС) к типичным примерам сочетанной кардиореспираторной патологии, часто встречающейся в клинической практике [С.Н. Авдеев, 2007]. Крупные исследования доказали, что одной из ведущих причин смертности при ХОБЛ являются сердечно-сосудистые катастрофы [D.D. Sin, 2003]. В настоящее время патогенетические механизмы, ведущие к усилению сердечно-сосудистого риска при ХОБЛ и ее сочетании с ИБС, остаются недостаточно изученными. Согласно современным шкалам оценки кардиоваскулярного риска повышение жесткости (ригидности) крупных артерий может рассматриваться в качестве предиктора сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности в различных популяциях [Я.А. Орлова, 2006; S. Laurent, 2007]. В то же время данные, касающиеся изучения состояния жесткости аорты и ее клиническое значение при сочетанной кардиореспираторной патологии в литературе недостаточно освещены. В настоящее время установлено, что функциональные нагрузочные пробы, а именно выполнение физических нагрузок (ФН) и применение нитроглицерина (НГ), вызывает ряд изменений в показателях упруго-эластических свойств сосудистой стенки [Е.А. Демченко, 2006]. На сегодняшний день, несмотря на высокий научный и практический интерес, исследование резервных возможностей сердечно-сосудистой системы с помощью функциональных проб с физической нагрузкой и нитроглицерином при ХОБЛ и ее сочетании с ИБС не проводилось. Цель исследования: охарактеризовать состояние эластических свойств аорты во взаимосвязи с показателями центральной гемодинамики при ХОБЛ и ее сочетании со стабильной стенокардией в покое и при проведении функциональных проб с физической нагрузкой и нитроглицерином. Задачи исследования: 1. Провести комплексную оценку артериальной ригидности по показателям скорости распространения пульсовой волны, индекса аугментации и относительных индексов коронарной перфузии при ХОБЛ в сочетании со стабильной стенокардией. 2. Определить особенности состояния основных маркеров жесткости аорты с использованием функциональных проб с физической нагрузкой и нитроглицерином при ХОБЛ в сочетании со стабильной стенокардией. 3. Методом неинвазивной артериографии оценить состояние центрального и пульсового давления в аорте и изучить их взаимосвязь с маркерами сосудистой жесткости при ХОБЛ, ассоциированной со стабильной стенокардией. 4. Изучить состояние гемодинамики большого и малого кругов кровообращения во взаимосвязи с механическими свойствами аорты при ХОБЛ в сочетании со стабильной стенокардией. 5. Оценить показатели жесткости центральных артерий при ХОБЛ в сочетании со стабильной стенокардией с учетом уровней гипоксемии и параметрами функции внешнего дыхания. Научная новизна Получены новые данные о состоянии жесткости аорты при сочетанной кардиореспираторной патологии: ХОБЛ и ИБС. Продемонстрирована возможность использования функциональных проб с ФН и НГ для дифференциальной диагностики ХОБЛ и сочетанной кардиореспираторной патологии. Установлены различия в состояние аортального систолического и пульсового давления при сочетании ХОБЛ со стабильной стенокардией и изолированной ХОБЛ. Определено наличие прямой корреляционной связи между увеличением степени жесткости аорты и развитием диастолической дисфункции левого желудочка при сочетанной кардиореспираторной патологии. Практическая значимость На основе результатов исследования обоснована необходимость комплексного обследования упруго-эластических свойств аорты и центральной гемодинамики у больных при ХОБЛ в сочетании со стабильной стенокардией. Для оценки степени кардиоваскулярного риска при сочетании ХОБЛ и стабильной стенокардии наиболее значимо увеличение относительных индексов коронарной перфузии и периода изгнания ЛЖ, рост центрального и пульсового артериального давления и индекса его соответствия периферическому АД. При ХОБЛ в сочетании со стабильной стенокардией исследование артериальной ригидности с применением функциональных проб с ФН и НГ позволяет выявить скрытые в покое нарушения сосудистой жесткости. Их применение может быть использовано в дифференциальной диагностики сочетанной кардиореспираторной патологии и изолированной ХОБЛ. Апробация результатов работы Материалы научно-исследовательской работы доложены: на IX- Тихоокеанской научно – практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием « Человек и лекарство», Владивосток, 2008; на V Дальневосточном Конгрессе «Человек и лекарство» с международным участием, Владивосток, 2008; на XVIII Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания, Екатеринбург, 2008; на XIX Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания, Москва, 2009; на XIX Европейском конгрессе по болезням органов дыхания, Берлин, 2008. Дизайн исследования одобрен Независимым Междисциплинарным Этическим комитетом ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет Росздрава». Внедрение результатов работы Работа выполнена в рамках Государственного контракта № 14.740.11.0186 от 15 сентября 2010 года на выполнение научно-исследовательских работ в рамках Федеральной целевой программы «Научные и научно-педагогические кадры инновационной России» на 2009-2013 годы. Материалы исследования внедрены в работу следующих лечебно-профилактических учреждений города Владивостока и Приморского края: МУЗ «ГКБ №1 г. Владивостока», МУЗ «Городской Аллерго-респираторный центр». Материалы диссертации используются в учебном процессе (в лекциях и на практических занятиях) при подготовке студентов и врачей на кафедре терапии факультета повышения квалификации с курсами клинико-лабораторной и функциональной диагностики. По материалам диссертации 12 научных работ в региональной, центральной и международной печати, из них 2 статьи в журналах, предусмотренных списком ВАК РФ, 10 тезисов. Объем и структура диссертации Работа изложена на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы исследования, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 13 таблицами и 11 рисунками. Список литературы содержит 229 литературных источников, из них 75 принадлежат отечественным и 155 зарубежным авторам. Основные положения, выносимые на защиту:
^ Объем и методы исследования. Для изучения эластических и функциональных свойств аорты было обследовано 114 пациентов со стабильным течением ХОБЛ, находившихся на стационарном лечении в пульмонологическом, кардиологическом отделениях ГКБ № 1 и амбулаторном лечении в аллерго-респираторном центре г. Владивостока в течение 2008-2009 гг. Основную группу (60 пациентов) составили лица с ассоциированным течением ХОБЛ и ИБС, стабильной стенокардией напряжения I-II ФК (Национальные рекомендации, 2008) и ХСН I-II ФК (Национальные рекомендации 2007). В качестве сравнения обследовано 54 пациента изолированной ХОБЛ, сопоставимых по полу и возрасту. В качестве контроля обследовано 30 некурящих добровольцев. Оценка степени тяжести ХОБЛ проводилась согласно критериям GOLD (2008), основанным на снижении функциональных показателей функции внешнего дыхания после бронходиллятационного теста. Наличие и степень дыхательной недостаточности (ДН) оценивались по результатам сатурации кислорода крови (SаО2) с использованием пальцевого пульсоксиметра 9500 Onyx (Nonin Medical, США). Диагноз ИБС, стабильной стенокардии напряжения I-II функционального класса диагностировали с учетом клиники, данных анамнеза, наличия факторов риска, данных электрокардиографии, эхокардиографии в соответствии с критериями Национальных рекомендаций 2007 г. Функциональный класс ХСН определяли, согласно Национальным рекомендациям 2008 г. Для определения толерантности пациентов к физической нагрузке проводили тест с 6-минутный ходьбой. В зависимости от степени выраженности респираторных нарушений, пациенты разделены на 6 подгрупп в соответствии с рекомендациями GOLD (2008): 1-я- 29 пациентов ХОБЛ I стадией в сочетании со стабильной стенокардией; 2-я - 35 пациентов с ХОБЛ II стадией в сочетании со стабильной стенокардией; 3-я - 26 пациентов с III стадией ХОБЛ в сочетании со стабильной стенокардией, 4-я - 11 пациентов изолированной ХОБЛ I стадии, 5-я - 23 пациента изолированной ХОБЛ II стадии, 6-я – 20 пациентов изолированной ХОБЛ III стадии. В исследование не включали больных с гемодинамически значимыми нарушениями ритма и проводимости, наличием в анамнезе нарушения мозгового кровообращения, постинфарктного кардиосклероза, с тяжелой (II Б – III) стадией ХСН, сахарным диабетом, хронической почечной или печеночной недостаточностью, онкологическими заболеваниями, острыми и хроническими воспалительными заболеваниями в фазе обострения. Методы исследования
Оценка состояния эластических и функциональных свойств аорты проводилась методом неинвазивной артериографии на аппарате TensioClinic TL1 (“TensioMed”, Венгрия). Параметры, характеризующие эластичность/жесткость аорты, определяли по основным маркерам сосудистой ригидности: СПВА и ИА. Автоматически измеряли длительность периода изгнания левого желудочка (ПИЛЖ), время прохождения отраженной пульсовой волны по аорте, данные о величине артериального давления (АД) и частоте сердечных сокращений (ЧСС). На кривой диастолического давления рассчитывались систолический и диастолический индексы площади (ИПС и ИПД, %) с учетом длительности периода изгнания и ЧСС, как показатели объемно-временного соотношения перфузии коронарных артерий в периоды систолы и диастолы по отношению друг к другу. Рассчитывали соотношение ИПС/ИПД, демонстрирующее изменение значения систолической коронарной перфузии. С учетом длительности периода изгнания ЛЖ и ЧСС дополнительно рассчитывали индекс периода изгнания ЛЖ – ИПИ, косвенно отражающий состояние диастолической функции миокарда ЛЖ (ДДЛЖ), по формуле: ИПИ (мс) = 1,65×ЧСС+ПИЛЖ [Т. Weber, 2006].
Использовался способ, разработанный Т.А. Бродской с соавторами (Регистрационное удостоверение ФС № 2008121453 / 025400), для функциональной оценки состояния жесткости аорты с применением проб с физической нагрузкой и нитроглицерином в покое и с последующей повторной оценкой показателей жесткости аорты после проб методом неинвазивной артериографии с помощью артериографа TensioClinic TL1 (TensioMed, Венгрия): А) сразу после пробы с физической нагрузкой - тест 3-минутной ходьбы (дорожка Тредмил, 4 км/ч (3,0-3,5 МЕТ)) и Б) через 3 минуты после пробы с нитроглицерином – прием 0,5 мг сублингвально. Период между пробами составляет 20-30 минут. Изменение СПВА, ИА и ИПС/ИПД после проб оценивали в процентном отношении к исходной величине: ^ ФН – СПВАпокоя)×100% / СПВАпокоя. Аналогично рассчитывались ΔИА (%) и ΔИПС/ИПД (%).
Изучение состояния систолического и пульсового давления в аорте определяли методом неинвазивной артериографии с использованием лицензионного программного обеспечения «TensioMed» с учетом разницы между брахиальным и аортальным ИА, скоростными показателями распространения пульсовых волн в аорте и плечевой артерии. Пульсовое и центральное давление в аорте вычисляли автоматически с использованием характеристик пульсовой волны. Разницу между САД, определенным в аорте и в плечевой артерии (ΔСАД), находили простым вычитанием по формуле: ΔСАД (мм рт. ст.) = САД в аорте – САД в плечевой артерии. Вычисляли индекс соответствия (ИС, у.е.) центрального САД периферическому по формуле: ИС (усл. ед.) = (САД в аорте / САД в плечевой артерии) × 100.
Ультразвуковое исследование сердца проводили на аппарате «Sonoline versa plus» (Siemens, Германия) с использованием датчика с частотой 2,75 МГц с регистрацией двухмерной эхокардиограммы и допплерэхокардиограммы в импульсном режиме. ^ Полученные результаты обрабатывались на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ Statistica 6,0, с вычислением средней арифметической (M), её ошибки (±m), ошибки относительной величины (±m%). Среди методов обработки использовали критерий Манна-Уитни, ранговый критерий Спирмена. Для выявления связи между отдельными показателями применяли метод линейного корреляционного анализа, при котором прямую или обратную связь оценивали по коэффициенту корреляции. В случае неправильного распределения использовали непараметрические критерии. Статистически значимыми считались различия, при которых коэффициент доверительной вероятности (р) был ниже 0,05. Р  езультаты исследования и их обсуждение. На сегодняшний день известно, что определение скорости распространения пульсовой волны в аорте, является «золотым стандартом» изучения состояния жесткости сосудов [S. Laurent, 2006]. Наряду с увеличением СПВА, в последние годы для оценки риска сердечно-сосудистых осложнений приобрел значение новый показатель жесткости сосудов - индекс аугментации [M.E. Safar, 2007]. По данным литературы увеличение ИА характеризует более высокое периферическое сосудистое сопротивление, а низкие отрицательные значения ИА указывают на высокую функциональную активность эндотелия периферического артериального русла [Laurent, 2006]. Согласно анализу состояния упруго-эластических свойств аорты в общей группе при ХОБЛ, ассоциированной со стабильной стенокардией обнаружено повышение жесткости аорты, в виде достоверного увеличения скорости пульсовой волны в аорте (12,31±0,9 м/с) и повышения индекса аугментации (-5,96±3,12 %), по сравнению с контролем (5,8±1,1; р<0,05 и -68,9±8,2; р<0,001) и изолированной ХОБЛ (7,2±0,82; р<0,05 и -28,6±7,4; р<0,001). Установлено, что в группах пациентов при ХОБЛ в сочетании со стабильной стенокардией увеличение СПВА не зависит от стадии ХОБЛ (рисунок 1). При изолированной ХОБЛ показатели СПВА в зависимости от стадии не различаются между собой и не имеют достоверной разницы с контролем.  Примечание: * разница достоверна по сравнению с контролем; # - между группами ХОБЛ+ИБС и изолированной ХОБЛ при р<0,05 ^ При ХОБЛ в сочетании со стабильной стенокардией показатели индекса аугментации так же, как и СПВА не зависят от стадии ХОБЛ (рисунок 2). При изолированной ХОБЛ I стадии показатели ИА сопоставимы с контрольными значениями (р>0,05). По мере прогрессирования стадии ХОБЛ при II и III стадиях установлено увеличение ИА (р<0,05 по сравнению с контролем).  Примечание: * разница достоверна по сравнению с контролем; # - между группами ХОБЛ+ИБС и изолированной ХОБЛ при р<0,05; **## - р<0,001 Рисунок 2. Показатели ИА при различных стадиях ХОБЛ  Примечание: * разница достоверна по сравнению с контролем при р<0,05; ** - р<0,001 Рисунок 3. Показатели ИПС/ИПД при различных стадиях ХОБЛ По данным исследования выяснено, что в контрольной группе показатель ИПС/ИПД меньше 1 и составляет 0,805±0,2, характеризуя ведущее значение диастолической перфузии в нормальном коронарном кровообращении (рисунок 3). По мере прогрессирования ХОБЛ как при изолированном течении, так и при сочетании со стабильной стенокардией увеличивается вклад систолической перфузии в коронарное кровоснабжение, о чем свидетельствует возрастание ИПС к ИПД по сравнению с контролем (р<0,05). Достоверных различий в показателях ИПС/ИПД между группами пациентов при ХОБЛ I, II, III стадии в сочетании со стабильной стенокардией и изолированной ХОБЛ I, II, III стадии так же не установлено (р>0,05). Принимая во внимание, предполагаемый вклад бронхиальной обструкции в повышение сосудистой жесткости нами проведен корреляционный анализ между показателями сосудистой жесткости и параметрами функции внешнего дыхания у пациентов при сочетанной кардиореспираторной патологии. Полученная взаимосвязь между увеличением СПВА, ИА и снижением ОФВ1 не может быть принята во внимание, поскольку находится не в предполагаемом отрицательном диапазоне, а имеет прямую зависимость с низкой степенью достоверности (r=0,40, р<0,05 и r=0,44, р<0,05). В то же время обнаружена обратная тесная взаимосвязь между показателями бронхиальной обструкции и относительными индексами условий коронарной перфузии (r= -0,87, р<0,05). В ряду факторов, способствующих формированию жесткости крупных сосудов при ХОБЛ и ее сочетании со стабильной стенокардией, рассматривают гипоксемию [М.С. Кочкина, 2005; M.E. Safar, 2007]. Хроническая гипоксемия способствует возникновению структурно-функциональных изменений в стенках сосудов с нарушением упруго-эластических свойств аорты. В нашем исследовании ведущий показатель сосудистой жесткости – СПВА имеет тесную обратную взаимосвязь с уровнем гипоксемии (r= -0,79, р<0,001). Так же обнаружена взаимосвязь между индексом ИПС/ИПД и интервалом ИПИ и стадией гипоксемии (r=-0,81, р<0,05 и r= -0,73, соответственно р<0,001). Таким образом, при ХОБЛ ассоциированной со стабильной стенокардией установлено ухудшение состояния эластических свойств аорты в виде усиления ее жесткости по сравнению с изолированной ХОБЛ и контрольной группой, что может быть рассмотрено в качестве дополнительного маркера более высокого сердечно-сосудистого риска. Помимо традиционного определения параметров артериальной жесткости в покое, мы исследовали упруго-эластические свойства аорты после проб с ФН и НГ. При сочетанной кардиореспираторной патологии начиная с I стадии ХОБЛ установлено резкое снижение реактивности аорты по сравнению с контролем (Δ СПВА - -3,28±3,1 % и +21,6±2,7, % соответственно р<0,001) и изолированной ХОБЛ (+11,4±2,1, р<0,001). Достоверных отличий между пациентами внутри группы при ХОБЛ I, II, III стадии, ассоциированной со стабильной стенокардией в показателях ∆СПВА не установлено (р>0,05). Полученная динамика показателей ∆СПВА при сочетанной кардиореспираторной патологии может быть объяснена снижением реактивности более жесткой аорты. Кроме того, результаты нашего исследования показали, что при ХОБЛ в сочетании со стабильной стенокардией уже при I стадии ХОБЛ установлена более низкая активность сосудистого эндотелия по сравнению с изолированной ХОБЛ и контролем, о чем свидетельствует достоверная разница в показателях Δ ИА (-0,08±2,7 %; 8,2±1,4 %, соответственно р<0,001 и 10,9±4,8 %, соответственно р<0,05). Достоверных отличий в показателях Δ ИА между группами пациентов при ХОБЛ I, II, III стадии, ассоциированной со стабильной стенокардией не выявлено (р>0,05). Получены существенные различия между обследуемыми группами в ответ на ФН в показателях индексов ИПС/ИПД. Так, при ХОБЛ в сочетании со стабильной стенокардией, особенно при III стадии его нарастание превысило контрольный уровень в 15 раз, свидетельствуя о резком ухудшении условий коронарной перфузии в ответ на физическую нагрузку (рисунок 4).  Примечание: * разница достоверна по сравнению с контролем; # - между группами ХОБЛ+ИБС и изолированной ХОБЛ при р<0,05; **## - р<0,001 ^ В отличие от пробы с физической нагрузкой при сочетанной кардиореспираторной патологии реакция сосудов на нитроглицерин менее выражена и характеризуется недостаточным снижением показателей ∆СПВА (-9,28±1,9 %) и ∆ИА (-3,28±3,1 %), по сравнению с контролем (-20,85,3, р<0,05 и -39,54,6, р<0,05) и изолированной ХОБЛ (-23,5±4,2, р<0,001 и -29,9±1,7, р<0,05). В ответ на прием НГ у пациентов при ХОБЛ в сочетании со стабильной стенокардией не происходит улучшение условий коронарной перфузии. Так, ∆ИПС/ИПД в этой группе пациентов достоверно ниже чем при изолированной ХОБЛ (+5,83±2,6 % и +33,2±4,3 %, соответственно р<0,05) и в контроле (+26,16,7 %, р<0,05 ). Можно предположить, что в этом случае наиболее заметно страдает эндотелийнезависимая вазодилятация сосудистой стенки, в том числе в связи с потерей чувствительности гладких миоцитов к воздействию нитроглицерина. Согласно последним рекомендациям, наиболее точно отражает сердечно-сосудистый риск не брахиальное, а центральное АД, которое в норме ниже, чем брахиальное АД на 10-20 мм.рт.ст [H. D. Sesso, 2000]. В нашем исследовании в общей группе пациентов как при изолированной ХОБЛ, так и при ее сочетании со стабильной стенокардией наблюдается одновременное повышение центрального и периферического АД по сравнению с контролем (119,4±2,1 и 126,1±1,4 мм.рт.ст; 125,8±0,6 и 130±1,6 мм.рт.ст. и 110,5±7,2 и 121,4±3,8 мм.рт.ст., соответственно p<0,05). В отличие от изолированной ХОБЛ повышение центрального давления при ХОБЛ в сочетании со стабильной стенокардией не носит линейный характер и характеризуется наиболее значимым повышением при I (132,1±1,6 мм.рт.ст, p<0,05) и II (136,3±3,2 мм.рт.ст, p<0,001) стадии болезни. Тогда как при III стадии ХОБЛ эти показатели становятся достоверно ниже (109,2±3,2 мм.рт.ст, p<0,05), чем у пациентов при I и II стадии. Помимо показателей ЦАД в оценке сердечно-сосудистого риска, большое значение придается изучению состояния пульсового аортального давления [S.Laurent, 2006]. При ХОБЛ в сочетании со стабильной стенокардией в целом по группе пульсовое давление в аорте достоверно выше (56,2±3,2 мм.рт.ст.), чем при изолированной ХОБЛ (47,6±1,8 мм.рт.ст, p<0,05) и у здоровых (46,4±2,6 мм.рт.ст., p<0,05). По данным проведенного корреляционного анализа при сочетанной кардиореспираторной патологии установлены прямые связи между ЦАД и такими характеристиками сосудистой жесткости как СПВА (r=0,57, p<0,05) и ИА (r=0,62, p<0,05). Указанные взаимосвязи могут свидетельствовать о существенном влиянии избыточной артериальной жесткости на центральную гемодинамику, в частности в повышение систолического давления в аорте. При изолированной ХОБЛ и ее сочетании со стабильной стенокардией по мере прогрессирования стадии ХОБЛ разница между брахиальным и аортальным САД уменьшается (∆ САД). В группе пациентов с сочетанной кардиореспираторной патологией эта разница достоверно ниже (-4,09±1,4 мм.рт.ст.), чем при изолированной ХОБЛ (-9,23±2,4 мм.рт.ст., p<0,001 ) и в контроле (-10,92,4 мм.рт.ст., p<0,05). По мере увеличения стадии ХОБЛ увеличивается и индекс соответствия центрального давления к брахиальному (ИС) как при изолированной ХОБЛ, так и при ее комбинации со стабильной стенокардией с наибольшими значениями при III стадии болезни, что характеризует выраженную диспропорцию соотношений центрального АД к брахиальному. Различия между группами при изолированной ХОБЛ и при комбинации со стабильной стенокардией составили только у лиц при I стадии, тогда как при II и III стадии достоверных различий не обнаружено (рисунок 5).  Примечание: * разница достоверна по сравнению с контролем при р<0,05; # - между группами ХОБЛ+ИБС и изолированной ХОБЛ при р<0,05 ^ Таким образом, результаты нашего исследования подтверждают наличие взаимосвязей между нарушением упруго-эластических свойств аорты и центральной гемодинамикой. Как известно, ХОБЛ вносит свой вклад в повышение систолического давления в легочной артерии [D.M.Mannino,2003]. По данным эхокардиографического исследования установлено, что в целом по группам систолическое давление в легочной артерии (СрДЛА) при ХОБЛ в сочетании со стабильной стенокардией достоверно превышает СрДЛА у здоровых лиц (36,4±3,1 мм.рт.ст. и 20,5±3,4, соответственно p<0,05) и при изолированной ХОБЛ (32,4±2,8, p<0,001). На фоне выявленного увеличения давления в легочной артерии состояние систолической и диастолической функции ЛЖ в обследуемых группах меняется следующим образом. При изолированной ХОБЛ снижение сократительной функции ЛЖ не было выявлено ни у одного больного (рисунок 6). В то время как при сочетанной кардиореспираторной патологии по мере прогрессирования стадии ХОБЛ присутствует умеренное снижение насосной функции ЛЖ с максимальным снижением у лиц при III стадии (48,75±1,16 %), но не достигают степени систолической дисфункции ЛЖ (ФВ>45 %) ни в одной из обследуемых групп. Достоверных различий в показателях ФВ ЛЖ между группами при I, II, III стадии ХОБЛ в сочетании со стабильной стенокардией не установлено (p>0,05).  Примечание: * разница достоверна по сравнению с контролем при р<0,05, ** - р<0,001; # р<0,05, ## - р<0,001 между группами ХОБЛ+ИБС и изолированной ХОБЛ ^ В настоящее время доказано, что признаки диастолической дисфункции могут встречаться при разнообразных заболеваниях сердечно-сосудистой системы [Ю.Н. Беленков, 2002]. В нашем исследовании у пациентов при изолированной ХОБЛ диастолическая дисфункция ЛЖ (ДД ЛЖ) выявлена только при III стадии (рисунок 7). При ХОБЛ в сочетании со стабильной стенокардией, формирование ДД ЛЖ наблюдается уже при I стадии ХОБЛ с максимальным снижением соотношения пиковых скоростей Е/А у пациентов с III стадией ХОБЛ (0,76±0,06 у.е.). Нами установлено, что ухудшение систолической и диастолической функции ЛЖ при ХОБЛ, ассоциированной со стабильной стенокардией тесно коррелирует с увеличением основных маркеров сосудистой ригидности СПВА (ФВ – r= -0,68, p<0,05; Е/А – r= - 0,76, p<0,05) и ИА (ФВ – r= -0,49, p<0,05; Е/А – r= - 0,64, p<0,05) и с показателями, характеризующими условия коронарной перфузии (ФВ – r= -0,62, p<0,05; Е/А – r= - 0,54, p<0,001). Кроме того, установлена тесная обратная связь между формированием ДД ЛЖ и повышением ЦАД (r= - 0,89, p<0,05).  Примечание: * разница достоверна по сравнению с контролем при р<0,05, **р<0,001; # р<0,05, ## - р<0,001 между группами ХОБЛ+ИБС и изолированной ХОБЛ ^ Таким образом, результаты нашего исследования подтверждают наличие взаимосвязей между нарушением упруго-эластических свойств аорты и центральной гемодинамикой. Нарушения механических свойств аорты участвуют в патогенезе сердечно-сосудистых нарушений при ХОБЛ и ее сочетании со стабильной стенокардией и находятся в тесной связи с уровнем гипоксемии и ухудшения функции внешнего дыхания, что указывает на важную роль ХОБЛ в повышении сердечно-сосудистого риска. При ХОБЛ и ее сочетании со стабильной стенокардией исследование артериальной ригидности с применением функциональных проб с ФН и НГ позволяет выявить скрытые в покое нарушения сосудистой жесткости. Их применение может быть использовано в дифференциальной диагностики сочетанной кардиореспираторной патологии и изолированной ХОБЛ. ВЫВОДЫ
^
Список работ, опубликованных по теме диссертации
^ АГ – артериальная гипертензия ИА – индекс аугментации ИПД – диастолический индекс площади коронарной перфузии ИПИ – индекс периода изгнания левого желудочка ИПС – систолический индекс площади коронарной перфузии ИС – индекс соответствия центрального АД периферическому ЛЖ – левый желудочек НГ – нитроглицерин ПД – пульсовое давление СПВА – скорость пульсовой волны в аорте СрДЛА– систолическое давление в легочной артерии ФН – физическая нагрузка ЦАД – центральное артериальное давление ∆САД – разница между САД, определенным в аорте и в плечевой артерии ∆СПВА (∆ИА и ∆ИПС/ИПД) - изменение СПВА, ИА и ИПС/ИПД после функциональных проб Научное издание ШЕКУНОВА Ольга Ивановна УПРУГО-ЭЛАСТИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА АОРТЫ И ЦЕНТРАЛЬНАЯ ГЕМОДИНАМИКА ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ И ЕЕ СОЧЕТАНИИ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук 
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка: 