«Пермская государственная медицинская академия им академика Е. А. Вагнера Росздрава» icon

«Пермская государственная медицинская академия им академика Е. А. Вагнера Росздрава»


Смотрите также:
«Пермская государственная медицинская академия имени академика Е. А. Вагнера»...
«Пермская государственная медицинская академия имени академика Е. А. Вагнера»...
«Пермская государственная медицинская академия имени академика Е. А...
«Пермская государственная медицинская академия имени академика Е. А. Вагнера Росздрава»...
Заболеваниях органов малого таза...
«Пермская государственная медицинская академия имени академика Е. А...
«Пермская государственная медицинская академия имени академика Е. А...
«Пермская государственная медицинская академия имени академика Е. А...
«Пермская государственная медицинская академия имени академика Е. А...
«Пермская государственная медицинская академия имени академика Е. А...
«Пермская государственная медицинская академия имени академика Е. А. Вагнера Росздрава»...
«Пермская государственная медицинская академия имени академика Е. А. Вагнера Росздрава»...



Загрузка...
скачать



На правах рукописи


ПАРАНДЕЙ

ОКСАНА РОСТИСЛАВОВНА


ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ ОБЪЕМНОЙ СКОРОСТИ ВЫБРОСА КРОВИ

И ЕЕ ОСОБЕННОСТИ У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА


14.00.06 – кардиология


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Пермь

2008


Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия

им. академика Е.А. Вагнера Росздрава»


^ Научный руководитель

доктор медицинских наук профессор Зубарев Михаил Анатольевич


Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Василец Любовь Михайловна (ГОУ ВПО

« ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера Росздрава» )

доктор медицинских наук Щербенев Владимир Михайлович (ПККБ № 2 « Институт Сердца», филиал НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН)

^

Ведущая организация


ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»


Защита диссертации состоится «___» __________ 2008 г. в ______ час. на заседании диссертационного совета Д 208.067.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу : 614990, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39.


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 614000, г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26.


Автореферат разослан « ___ »_______2008 г.


Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор В.В. Щекотов


^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Вариабельность сердечного ритма (ВСР) и артериального давления (АД) интенсивно изучается на протяжении последних 30 лет во всем мире. На сегодняшний день доказано, что пониженная ВСР в острую фазу инфаркта миокарда (ИМ) является достоверным независимым предиктором развития аритмических осложнений, в том числе внезапной смерти (Вариабельность сердечного ритма. Стандарты измерения, физиологической интерпретации и клинического использования. Методические рекомендации Рабочей группы Европейского Кардиологического Общества и Северо-Американского общества стимуляции и электрофизиологии, 1996 г.). Повышенная вариабельность артериального давления (АД) у больных гипертонической болезнью (ГБ) прямо коррелирует с ранними повреждениями органов – мишеней ( Ж.Д. Кабалава, 2002).

В последние годы появились работы, посвященные изучению вариабельности ударного объема (УО) сердца ( B. Shramek, V.Valenta, 1998, К.Toska, 1993; J. Zibert, 1999; А.А. Антипова, В.В.Щекотов, М.А. Зубарев, 2004). Понятие «ударный объем сердца» эквивалентно понятию «выброс крови за одно сердечное сокращение» (А. Katz, 1977; O.Kedem, 1999; P.L.Marino, 1991). Являясь одним из важнейших параметров гемодинамики, УО не является неизменным в покое при измерении его от сокращения к сокращению сердца (beat-to-beat) (B.Shramek, V.Valenta, 1998; К.Toska, 1993). Из всех инструментальных методов мониторирования гемодинамики от сокращения к сокращению в течение определенного времени наиболее приемлемым является импедансометрический метод (R.J. Gastfriend, J.Van de Water ,1986; M.L.Appel, R.D. Berger,1989; C. Gancy , 2003). Изучение вариабельности выброса крови (ударного объема сердца) от сокращения к сокращению в покое у больных ГБ импедансометрическим методом, а именно с помощью тетраполярной грудной реографии, показало, что вариабельность УО зависит от стадии заболевания и этот показатель может быть использован с целью оценки диастолической функции сердца и степени ремоделирования (А.А. Антипова, В.В.Щекотов, М.А. Зубарев, 2004). Было доказано, что вариабельность ударного объема изменяется под влиянием терапии ГБ и определение вариабельности УО в динамике может быть использовано для оценки эффективности проводимого лечения.

Однако использованная в то время методика имеет недостаток, так как импедансометрическая формула определения УО включает в себя показатель времени изгнания крови (Ти), точность вычисления которого затруднительна (Ю.Т.Пушкарь, 1977; М.А.Зубарев, 1993; В.М. Хаютин c соавт., 2007).

Вариабельность выброса крови от сокращения к сокращению в покое при ИБС, и, в частности, при инфаркте миокарда, на сегодняшний день практически не изучена. Учитывая социальную и экономическую значимость ИМ, необходимость ранней оценки риска развития его осложнений, представляется актуальным изучение проблемы вариабельности выброса крови от сокращения к сокращению в покое у больных ИМ. Это предопределило цели и задачи нашего исследования.

^ Цель исследования

Разработать простой метод определения вариабельности выброса крови от сокращения к сокращению в покое и изучить ее особенности у здоровых лиц и у больных инфарктом миокарда.

^ Задачи исследования

1. Разработать метод оценки вариабельности выброса крови в покое «от сокращения к сокращению» ( beat-to-beat).

2. Оценить вариабельность выброса крови в покое у лиц без заболеваний сердечно-

cосудистой системы.

3. Оценить вариабельность выброса крови в покое у больных ИМ, в том числе в зависи-

мости от его локализации, наличия или отсутствия зубца Q и наличия осложнений.

  1. Определить вариабельность выброса крови в покое у больных ИМ в динамике

течения заболевания.

^ Научная новизна исследования

  1. Впервые разработан импедансометрический метод оценки вариабельности выброса

крови от сокращения к сокращению в покое по вариабельности объемной скорости

выброса крови (ОСВ).

  1. С помощью разработанного метода изучены особенности вариабельности ОСВ у здоровых лиц и больных ИМ.

  2. Изучены особенности вариабельности ОСВ у больных ИМ в зависимости от его локализации, наличия или отсутствия зубца Q, наличия осложнений.

  3. Изучены особенности вариабельности ОСВ у больных ИМ в динамике течения заболевания.

^ Практическая значимость исследования

Разработан импедансометрический метод оценки вариабельности объемной скорости выброса крови в покое от сокращения к сокращению. Метод может применяться для оценки динамики течения заболевания в подостром периоде ИМ и для оценки прогноза развития повторных эпизодов острого коронарного синдрома (ОКС) в течение последующего года после перенесенного первого ИМ.

^ Основные положения, выносимые на защиту

  1. Разработан и апробирован импедансометрический метод определения вариабельности объемной скорости сердечного выброса на основании изменчивости амплитуды первой производной грудной тетраполярной реограммы.

  2. С помощью данного метода установлено наличие вариабельности объемной скорости выброса крови в покое у здоровых лиц и больных инфарктом миокарда, при этом у больных в остром и подостром периодах инфаркта миокарда имеет место достоверно более низкая вариабельность этого показателя.

  3. Вариабельность объемной скорости выброса крови у больных инфарктом миокарда зависят от обширности некроза, проведения тромболитической терапии в первые сутки ИМ, от наличия осложнений в остром и подостром периодах заболевания.

  4. Оценка вариабельности объемной скорости выброса в динамике перед выпиской из

стационара позволяет судить о возможности развития повторных острых

коронарных событий в течение последующего года после перенесенного инфаркта

миокарда.

^ Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в клиническую практику отделения для лечения больных инфарктом миокарда городской клинической больницы № 4 г. Перми и процесс преподавания на кафедре пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава».

^ Степень личного участия

Вклад автора заключается в непосредственном участии в разработке методики определения вариабельности объемной скорости выброса крови импедансометрическим способом, в планировании, организации и проведении исследования, клиническом обследовании больных, проведения анализа кардиоритмограмм и анализа вариабельности объемной скорости выброса крови, статистической обработке результатов, анализе полученных данных, подготовке публикаций по теме диссертации.

Апробация

Апробация диссертации проведена на заседании научного координационного совета по кардиологии и терапии и кафедр: госпитальной терапии №1, терапии и семейной медицины ФПК и ППС, поликлинической терапии ГОУ ВПО «ПГМА им.ак. Е.А. Вагнера Росздрава» 4 июня 2008 г. Основные положения работы были изложены в материалах и обсуждены на I Всероссийском конгрессе физиологов ( Сочи, 2005 г.), заседании юбилей-ной сессии ГОУ ВПО «ПГМА им.ак. Е.А. Вагнера Росздрава» (Пермь, 2006), XIII Меж-дународной конференции по Электрическому Импедансу (Грац, Австрия, 2007), Первой Российской конференции по импедансометрии ( Пермь, 2008). Получено решение о выдаче патента от 19.05.2008 по заявке № 200 712 1030/14 от 04.06.2007 «Способ определения вариабельности сердечного выброса»

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе в журналах цитируемых ВАК - 1 статья, а также тезисы доклада - в зарубежной печати.

^ Объем и структура работы

Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объемом 125 печатных страниц и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендация и списка литературы, который содержит 182 наименования работ, в том числе 63 отечественных и 119 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 45 таблицами, 18 рисунками, 1 схемой.


^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Обследован 91 пациент, находившийся на лечении в специализированном отделении для лечения больных инфарктом миокарда городской клинической больницы № 4 г. Перми

(ГКБ № 4) за период с октября 2004 по декабрь 2006 года; а также 26 человек без признаков заболевания сердечно-сосудистой системы (ЗССС). В соответствии с поставленной целью и задачами при подборе пациентов для исследования определялись следующие критерии включения в основную группу: 1) мужской пол; 2) подтвержденный первый инфаркт миокарда; 3) синусовый ритм; 4) письменное добровольное согласие на участие в исследовании. Пациент исключался из исследования в случае: 1) несоответствия критериям включения; 2) наличия в анамнезе перенесенных ранее ИМ и/или ОНМК; 4) наличия сахарного диабета, нарушений функции щитовидной железы, тяжелой дыхательной или печеночно-почечная недостаточность, злокачественных новообразований; 5) наличия нарушений ритма и проводимости сердца на момент исследования; 6) наличия острой сердечной недостаточность II-IV ФК по Killip и Kimball (1967) или застойной сердечная недостаточности на момент включения в обследование; 7) возраста старше 66 лет; 8) отказа от участия в исследовании.

Диагноз ИМ считался достоверным при наличии 2-х из 3-х общепринятых критериев:

1) возникновение приступа боли в грудной клетке, характерной для ишемии миокарда длительностью 30 минут и более; 2) характерная динамика ЭКГ; 3) положительный тропониновый тест (Национальные Рекомендации по лечению острого коронарного синдрома, 2001).

Диагноз Q–позитивного ИМ был установлен в 71 случае (78,0 %), диагноз Q-негативного ИМ – в 20 случаях (22%). ЭКГ- признаки ИМ передней стенки ЛЖ наблюдались у 43 обследованных (47,3 %), а ЭКГ- признаки ИМ задней стенки ЛЖ – у 48 (52,7%). Течение ИМ в ранний период заболевания привело к развитию осложнений у 30 больных (33 %). У 21 больного из 91 (23,08 %), во время госпитализации течение ИМ осложнилось развитием ранней постинфарктной стенокардии (РПСт), причем чаще (в 61,9 %) это осложнение возникало у больных ИМ передней локализации, в то время, как при ИМ задней стенки ЛЖ оно было отмечено лишь в 38,1%. Замедленная динамика ЭКГ и/или появление дискинезии на ЭХО КГ как признаки формирующейся острой аневризмы сердца зарегистрированы у 6 больных (6,6%), все - при локализации ИМ на передней стенке ЛЖ. У 3 из обследованных нами пациентов течение ИМ в острейшую фазу осложнилось развитием альвеолярного отека легких, что составило 3,3%.

Все пациенты основной группы получали стандартную терапию инфаркта миокарда, включавшую в том числе и бета-адреноблокаторы ( метопролола тартрат в суточной дозе от 50 до 150 мг, под контролем ЧСС), тромболизисная терапия была выполнена 19 пациентам (20,9%) Группу сравнения составили 26 человек, не страдающих ЗССС, сопоставимых по возрасту и индексу массы тела.

Для достижения поставленной цели наряду с общеклиническими исследованиями применяли следующие методы.

^ Исследование центральной гемодинамики. Всем пациентам ИМ и лицам группы сравнения проводилось полиреокардиографическое исследование гемодинамики (ПРКГ). Полиреокардиографическое исследование гемодинамики осуществлялось по методике М.А. Зубарева (М.А. Зубарев, 1993) с помощью программно-аппаратного диагностического комплекса Полиреокардиограф- 01- Пермь, серийно выпускаемого АО Пермская научно- производственная приборостроительная компания (сертификат РОСС RU. ИМО 2. В08519, лицензия № 10471104). Запись и оценка ПРКГ осуществлялись непосредственно автором данного исследования под руководством проф. М.А. Зубарева и доц. А.А. Думлера. Полиреокардиограмма (ПРКГ) включает в себя синхронную регистрацию следующих кривых: 1) объемной реограммы (РЕО), 2) дифференциальной реограммы (ДР), 3) рео-граммы ускорения (РУ), 4) разностной реограммы (РР), 5) фонокардиограммы (ФКГ), 6) одного отведения ЭКГ. Анализируя кривые ПРКГ, определяли ударный объем крови по формуле гетерогенной модели грудной клетки И.А. Гундарова и соавт. ( И.А. Гундаров. 1983). Объемную скорость выброса крови определяли по формуле: ОСВ = УО/ Ти , мл/c ( С.Б. Фельдман, 1976 г., Л.Б.Иванов, В.А.Макаров, 2000 г.).

Оценка вариабельности объемной скорости выброса крови (ОСВ) проводилась на основании анализа пятиминутной записи вариабельности амплитуды систолической части кривой ДР, при этом вычислялось значение ОСВ в каждом кардиоцикле, а вариабельность ОСВ за 5 минут оценивалась с помощью математического анализа по показателям Мо, АМо, ВР и SDNN (рис 1).



Рис. 1. Вид рабочего окна определения вариабельности ОСВ с построением ГГ и СГ

^ Анализ вариабельности ритма сердца методом кардиоритмографии (КРГ)

Одновременно с оценкой вариабельности ОСВ по кривой ЭКГ осуществлялся анализ продолжительности всех интервалов RR за 5 минутный период непрерывной записи. Динамический ряд значений RR, полученных за этот период, подвергался статистической обработке с помощью математического анализа ( Р.М. Баевский, 1984) по показателям Мо RR, АМо RR, ВР, SDRR. На основании полученных за 5 минут данных с помощью программного обеспечения « Полиреокардиографа- 01- Пермь» строились гистограммы (ГГ) и скатерограммы (СГ) распределения интервалов RR, а также ГГ и СГ распределения ОСВ.

^ Условия проведения исследования вариабельности объемной скорости выброса крови и вариабельности сердечного ритма были следующими: исследование проводили натощак или спустя 1,5 - 2 часа после еды в первую половину дня (с 11 до 13 часов), в тихом помещении, где поддерживалась постоянная температура на уровне 20-22 градусов Цельсия ( Г.В. Рябыкина, А.В. Соболев, 1996). Для достижения равномерного дыхания с частотой 16 дыхательных движений в 1 минуту использовался метроном. Перед началом исследования имел место 5 минутный период адаптации, после чего в течение следующих 5 минут производилось непосредственно исследование.

^ Эхокардиографическое исследование. Всем обследованным было произведено эхокардиографическое исследование (ЭХОКГ). Исследования проводились врачами ультразвуковой диагностики, специализирующимися на ЭХОКГ, использовался аппарат «Aloka-500», Япония. Обследование проводилось из общепринятых позиций по стандартным методикам, производилась оценка региональной сократимости ЛЖ методом сегментов в соответствии с рекомендациями Американской ассоциации эхокардиографии, производилась оценка клапанного аппарата (Н.Шиллер, М.А. Осипов, 1993 г.).

^ Тест шестиминутной ходьбы. В качестве нагрузочного теста с целью оценки функционального статуса пациентов основной группы использовался тест шестиминутной ходьбы (ТШХ) по стандартной методике. ТШХ оценивался в соответствии с рекомендациями New-York Heart Association (NYHA, 1964) и Американского Торакального Общества (ATS, 2002) .

^ Дизайн исследования. Исследование являлось открытым проспективным параллельным. В соответствии с поставленной целью и задачами после проведения первичного комплекса обследования, оценки критериев включении и исключения, пациентам проводился ТШХ, ПРКГ, оценивалась вариабельность ОСВ и вариабельность сердечного ритма. Методом простой рандомизации были выбраны 30 больных (33% от общего числа обследованных основной группы), у которых исследование выполнялось дважды: на 5-7 сутки и на 12-14 сутки от развития ИМ, перед выпиской из стационара, перед каждым исследованием проводился ТШХ. Контроль повторных госпитализаций в отделения кардиологического профиля по поводу развития повторных эпизодов острого коронарного синдрома (ОКС) производился в течение последующего года после перенесенного ИМ путем телефонного опроса пациентов основной группы, а также по поиску в единой компьютерной базе данных ГКБ № 4.

^ Статистическая обработка материалов исследования. Статистическая обработка материала проводилась с помощью программных продуктов «Biostat», «Statistica 6.0» . При выборе метода анализа учитывался характер нормальности распределения признака. Для описания данных при нормальном распределении использовались средние значения и стандартное отклонение средней (M ± σ) в случае отклонения распределения от нормального для характеристики групп и различий между ними в каждой выборке использовались непараметрические методы. Для проверки гипотезы о равенстве средних использовались: t-критерий Стьюдента при нормальном распределении, а при распределении, отличном от нормального - непараметрический критерий Манна-Уитни. Достоверность различий частот оценивали с помощью критерия χ². Различия признавались значимыми при уровне р < 0,05. Сравнение 2-х и более групп по качественному признаку, а также сравнение групп по бинарному признаку производилось с помощью построения таблиц сопряженности. Отношение шансов события в одной группе к шансам этого же события в другой группе (ОШ) вычисляли по формуле: ОШ= (а/b)/( c/d).Относительный риск (OР) рассчитывали по формуле: ОР = [a/(a+b)]/[c/(c+d). Расчет эффективности диагностического теста проводился по следующим формулам: диагностическая чувствительность (ДЧ) - доля больных, у которых выявляется признак, a/(a+c),в %; диагностическая специфичность (ДС) – частота отсутствия признака у здоровых людей, d/(d+b), в %; диагностическая эффективность (ДЭ)= (ДЧ + ДС)/ 2; прогностическая ценность положительного результата (ПЦПР) – частота совпадения с наличием события, a/(a+b) в %, прогностическая ценность отрицательного результата (ПЦОР) – частота совпадения с отсутствием события, d/(c+d) в %. В связи с тем, что референтная оценка носила альтернативный характер, а результаты исследований имели количественное выражение, использовался такой параметр, как точка разделения. Точку разделения определяли как величину оптимального сочетания чувствительности и специфичности метода, для чего были построены кривые зависимости чувствительности от вероятности ложноположительных результатов ( ROC- Curves).
^ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Для оценки сократимости сердца мы использовали объемную скорость выброса крови (ОСВ) - один из гемодинамических показателей, отражающих сократимость миокарда и определяющийся по формуле: ОСВ = УО/Ти (Фельдман С.Б.,1976г., Иванов Л.Б, Макаров В.А., 2000г.). Импедансометрическим методом УО определяется по формуле И.А. Гундарова (1983): УО = 0,9∙К ∙ρ∙Q²· L· Ad· Ти/Z ², где 0,9 – поправочный коэффициент, обусловленный наложением электродов, К – размерный коэффициент, ρ - величина удельного сопротивления крови ( Ом ·см), Q – периметр грудной клетки ( см),

L – межэлектродное расстояние ( см), Z – базовый импеданс (Ом), Аd – амплитуда систолической части ДР ( Ом/c), Ти – длительность фазы изгнания крови (с). Таким образом, формула для определения ОСВ импедансометрическим методом может быть записана в виде : ОСВ = 0,9∙К ∙ρ∙Q²· L· Ad / Z ², где все показатели соответствуют таковым формулы И.А. Гундарова для определения УО. Исходя их вышеизложенного, величина ОСВ может быть легко оценена с помощью ПРКГ (М.А. Зубарев, 1993), так как для ее оценки не требуется определение Ти. По результатам 5-ти минутного мониторирования ПРКГ проводился анализ вариабельности ОСВ. Полученные нами результаты определения вариабельности ОСВ представлены в таблице 1. Учитывая не Гауссовский характер распределения полученных данных, для оценки достоверности различий между группами по вариабельности ОСВ был использованы непараметрический критерий Манна – Уитни. Установлено, что вариабельность объемной скорости выброса крови в покое имеет место в обеих группах, но в группе больных ИМ на 12-14 сутки от начала заболевания имеется статистически значимо более высокий показатель АМо ОСВ (р=0,001), что свидетельствует о меньшей вариабельности ОСВ у больных ИМ.

Таблица 1
^

Вариабельность объемной скорости выброса у больных инфарктом


миокарда и в группе сравнения

Показатели вариабельности



Больных ИМ

n = 91

Группа

сравнения

n = 26



р

(Манн-Уитни)

ВР ОСВ, мл/c

48,68 ± 24,86



47,19 ± 29,2

NS

SD ОСВ, мл/ с


8,89 ± 4,4



7,86 ± 4,87



NS

АМо ОСВ, (%)

38,8 ± 23,85

22,8 ± 10,95



0,001



Учитывая не Гауссовский характер распределения полученных данных, были определены медиана (Ме), а также верхний и нижний квартили для значений АМо в обеих группах. Результаты представлены в таблице 2.


Таблица 2

Распределение АМо в обследованных группах по медиане и квартилям

Показатели

Больные ИМ, n = 91

Группа сравнения, n = 26

Амо, %

38,8 ± 23,85

22,8 ± 10,95

Медиана, %

32,72

17,85

Верхний квартиль, %

18,41

14,25

Нижний квартиль, %

51,22

33,0

Установлено, что АМо у половины обследованных больных ИМ находилась в пределах от 18,41 до 51,22 %, при медиане равной 32,72 % и амплитуде ряда от 10,2 до 90,4 %, в то время как АМо у половины обследованных лиц без признаков заболеваний сердечно- сосудистой системы находилась в пределах от 14,25 до 33,0%, при медиане равной 17,85% и амплитуде ряда от 9,18 до 44,2%, различия достоверны ( р = 0,001).

По результатам 5-ти минутного мониторирования ЭКГ проводился анализ вариабельности сердечного ритма на коротких отрезках записи. Установлено, что вариабельность ритма сердца у больных ИМ на 12-14 сутки от начала заболевания статистически значимо ниже, чем у лиц без заболеваний сердечно- сосудистой системы по показателям ВР R-R и SDRR (р=0,0001), это соответствует данным литературы. По показателю АМо R-R различия статистически не достоверны (р = 0,66). Результаты представлены в таблице 3.

Таблица 3

Вариабельность интервалов R-R у лиц у больных инфарктом миокарда

и группы сравнения ( М ± σ)

Показатели вариабельности

Больные ИМ

n = 91

Группа

сравнения

n = 26



р

ВР RR, c

0,15 ± 0,02



0,32 ± 0,07

0,0001

SDRR, с


0,02 ± 0,002



0,06 ± 0,004



0,0001

АМо RR (%)

55,11 ± 16,97

45,50 ± 15,06



NS

Изучение повторяемости разработанного нами импедансометрического метода оценки вариабельности ОСВ в покое на коротких записях показало, данный метод обладает высокой повторяемостью как у лиц без заболеваний сердечно- сосудистой системы, так и у здоровых лиц. Результаты представлены в таблице 4 и таблице 5.

Таблица 4

Оценка повторяемости метода определения вариабельности объемной скорости

выброса крови у обследованных лиц группы сравнения

Измерение

М ( среднее)

σ

F

р

№ 1

23,71

20,1



< 0,0001


0,98

№ 2

23,58

18,8


Таблица 5
^
Оценка повторяемости метода определения вариабельности объемной
скорости выброса у больных ИМ

Измерение

М ( среднее)

σ

F

р

№ 1

41,69

18,9



0,002


0,96

№ 2

41,97

19,17

Изучение повторяемости метода оценки вариабельности сердечного ритма на 5 минутных записях также обнаружило высокую повторяемость метода в обеих группах обследованных ( р = 0,9 в группе сравнения и р = 0,73 в группе больных ИМ).

Анализ графических форм гистограмм ( ГГ) распределения ОСВ в обеих группах показал, что ГГ ОСВ больных ИМ и ГГ ОСВ лиц без патологии сердечно- сосудистой системы различались по форме. Были выделены следующие типы ГГ ОСВ: 1) тип I, cимметричные ГГ (рис.2) и 2) тип II, ассимметричные ГГ (рис.3). При этом ГГ I типа встречались преимущественно (в 96,2 %) у лиц без ЗССС, в то время как ГГ II типа – преимущественно (в 82,4 %) больных ИМ на 12-14 сутки от развития заболевания, различия статистически значимы (χ² = 51,45; p<0,0001). Результаты представлены в таблице 6.

Таблица 6

Распределение ГГ по типам у больных ИМ и в группе сравнения

Типы ГГ

Больные ИМ, n = 91

Лица без ЗССС,

n =26

Χ²

р

I тип, симметричные

16

25


51,45


<0,0001

II тип,

асимметричные

75

1




Рис.2. ГГ ОСВ I типа : симметричная ГГ




Рис.3. ГГ ОСВ II типа : ассиметричная ГГ

Ассимметричные ГГ, в свою очередь, были представлены несколькими вариантами:1)резко мономодальная (эксцессивная) ГГ, где АМо≥50%; 2) мономодальная ГГ, где 30%< АМо< 50%; 3) бимодальная ГГ, где АМо ≥ 30%; 4) полимодальная ГГ, где АМо ≤ 30%;5) амодальная безвершинная ГГ (мода отсутствует). У больных ИМ на 12-14 сутки от развития заболевания статистически значимо чаще встречались резко мономодальный ( экцессивный) ( рис.4) и амодальный (безвершинный) ( рис.5) варианты ГГ , р = 0,02 и р =0,01, соответственно (таблицы 7 и 8). Эти варианты ГГ ОСВ были названы «патологическими».

Таблица 7

Распределение патологического резко мономодального варианта ГГ II типа

у больных ИМ и в группе сравнения

Резкомономодальный

Больные ИМ, n = 91

Лица без ЗССС,

n =26

Χ²

Р

Есть

21

0


51,45


<0,0001

Нет

70

26



Таблица 8

Распределение патологического амодального варианта ГГ II типа у больных ИМ

и в группе сравнения

Амодальный

Больные ИМ, n = 91

Лица без ЗССС, n =26

Χ²

P

Есть

29

1


51,45


<0,0001

Нет

62

25





Рис.4. ГГ ОСВ II типа : резко мономодальный вариант ГГ ( АМо > 50%)




Рис.5. ГГ ОСВ II типа : амодальный вариант ГГ ( мода отсуствует)

Скатерограммы (СГ) распределения ОСВ в обеих группах также различались по форме. По аналогии с типами форм СГ RR нами были выделены следующие формы СГ ОСВ:

1) облаковидное рассеяние точек по всему полю, с нечеткими краями–облаковидная форма СГ, 2) плотное сгущение точек на периферии поля с четкими краями–точкообразная форма CГ, 3) промежуточная между облаковидной и точкообразной форма (рис.6-8).СГ облаковидной формы регистрировались чаще в группе сравнения, а точкообразные СГ регистрировались только в группе больных ИМ и не регистрировались в группе сравнения, различия статистически достоверны (p=0,006), эта форма СГ была названа «патологической».



Рис.6. СГ ОСВ облаковидной формы




Рис.7. СГ ОСВ точкооразной формы



Рис.8. СГ ОСВ промежуточной формы

Проводилось изучение показателей вариабельности cердечного ритма и вариабельности ОСВ в зависимости от наличия или отсутствия зубца Q на ЭКГ. Для этого больные ИМ были разделены на 2 подгруппы: подгруппу больных с Q-позитивным ИМ (n= 71) и подгруппу с Q-негативным ИМ (n=20). Обе подгруппы были сравнимы по возрасту и величинам УО крови, выявлена статистически значимая разница по показателю ФВ. Проводилось сравнение вариабельности сердечного ритма между подгруппой больных Q-позитивным ИМ и подгруппой больных Q- негативным ИМ по показателю АМо R-R и сравнение вариабельности ОСВ по показателю АМо ОСВ. Результаты представлены в таблице 9.

Таблица 9

Сравнение АМо RR и АМо ОСВ в зависимости от наличия зубца Q на ЭКГ

Показатель, %

ИМ с зубцом Q

ИМ без зубца Q

р

АМо R-R

54,26 ± 17,89

56,41± 15,10

0,63

АМо ОСВ

42,64 ± 23,96

30,2 ± 20,32

0,04

Как видно из таблицы, у больных Q-позитивным ИМ АМо ОСВ достоверно выше, чем АМо ОСВ у больных Q-негативным ИМ. В то же время, статистически значимых различий по величинам АМо R-R между подгруппами выявлено не было. Анализ распределения «патологических» вариантов ГГ ОСВ II типа в зависимости от наличия или отсутствия зубца Q на ЭКГ показал, что оба «патологических» варианта ГГ ОСВ одинаково часто встречались как у больных Q-позитивным ИМ, так и у больных Q-негативным ИМ, р=0,39.

Проанализированы формы СГ ОСВ в зависимости от наличия зубца Q на ЭКГ. Установлено, что в обеих подгруппах регистрировались все формы СГ, р = 0,14.

Проводилось изучение показателей вариабельности сердечного ритма и ОСВ в зависимости от локализации ИМ, для чего обследованные основной группы были разделены на две под- группы, при этом ИМ передней стенки ЛЖ был зарегистрирован у 43 больных, ИМ задней стенки ЛЖ – у 48. Обе подгруппы были сравнимы по возрасту и ИМТ, различались по величинам УО крови, р =0,01, и по значениям ФВ, р = 0,01. Полученные нами данные свидетельствуют о том, что вариабельность сердечного ритма по показателям SD RR, ВР RR и АМо RR и вариабельность ОСВ по показателям SD ОСВ, ВР ОСВ и АМо ОСВ не зависят от локализации ИМ. Проанализированы ГГ ОСВ в зависимости от локализации ИМ на передней или задней стенках ЛЖ. вариант патологической ГГ ОСВ зависит от локализации ИМ : при ИМ передней стеки ЛЖ достоверно чаще регистрируется амодальный вариант ГГ ОСВ, при ИМ задней стенки ЛЖ – резко мономодальный вариант ГГ ОСВ, р = 0,01. В то же время, встречаемость «не патологических» вариантов ГГ ОСВ не зависит от локализации ИМ: полимодальный, мономодальный и бимодальный варианты регистрировались в обеих подгруппах, значимой разницы нет, р=0,79.

Проанализированы СГ ОСВ в зависимости от локализации ИМ, преобладания какой-либо одной формы СГ ОСВ ни в одной из подгрупп не выявлено.

Проводилось изучение показателей вариабельности ОСВ в зависимости от характера осложнений, для чего были выделены следующие подгруппы больных: 1) больные с острой левожелудочковой недостаточностью (ОЛЖН) при поступлении, 2) больные с развитием ранней постинфарктной стенокардии (РПСт), 3) больные с формирующейся аневризмой сердца (АС). Течение ИМ в ранний период заболевания привело к развитию осложнений у 30 больных (33 %), из них у 21 больного (70,0 %), во время госпитализации течение ИМ осложнилось развитием ранней постинфарктной стенокардии (РПСт), причем это осложнение возникло у 13 больных ИМ передней стенки ЛЖ ( 62%) и у 8 больных ИМ задней стенки ЛЖ ( 38 %). Замедленная динамика ЭКГ и/или появление дискинезии на ЭХО КГ как признаки формирующейся острой аневризмы сердца зарегистрированы у 6 больных (20,0 %), все - при локализации ИМ на передней стенке ЛЖ. Течение ИМ в острейшую фазу осложнилось развитием альвеолярного отека легких у 3 из обследованных нами пациентов, что составило 10,0%, столь небольшой процент ОЛЖН среди наших пациентов был обусловлен дизайном обследования. Не выявлено статистически значимой разницы между подгруппами по возрасту (р = 0,88) и по ФВ

(р = 0,06). Согласно полученным нами данным, наличие ОЛЖН в первые сутки ИМ влияет на вариабельность сердечного ритма по показателю АМо R-R и на вариабельность ОСВ по показате-лю АМо ОСВ при определении этих показателей на 12-14 сутки от развития заболевания. Наличие РПСт не влияет на вариабельность сердечного ритма по показателю АМо R-R, но влияет на вариабельность ОСВ по показателю АМо ОСВ. При наличии осложнений ИМ симметричные ГГ (I типа) не регистрируются. Наличие РПСт и формирующейся АС влияет на то, какая форма «патологической» ГГ ОСВ будет чаще регистрироваться: при РПСт ЛЖ преобладает резко мономодальный вариант, при АС - амодальный вариант. На частоту встречаемости «не патологических» вариантов ГГ ОСВ, а также на форму СГ ОСВ локализация ИМ не влияет.

Проводилось изучение показателей вариабельности ОСВ в зависимости от проведения тромболизисной терапии, для чего больные были поделены на 2 подгруппы: подгруппа больных, которым был проведен тромболизис, n=19 ( 20,9%), и подгруппу больных, которым тромболизис не был проведен , n =72 ( 79,1 %). В качестве тромболитического препарата использовалась стрептокиназа в дозе 1,5 млн ЕД. Установлено статистически значимая разница между подгруппами: на 12-14 сутки от развития заболевания АМо ОСВ у больных в подгруппе тромболиза достоверно ниже, чем АМо ОСВ у больных без такового : 36,34 ± 21,06 против 45,6 ± 18,6, р = 0.02.

У 30 больных (33 %) основной группы обследование проводилось в динамике дважды: на 5-7 сутки от начала ИМ и на 12-14 сутки (перед выпиской из стационара). По локализации ИМ эту подгруппу составили 17 больных с ИМ задней стенки ЛЖ (56,6%) и 13 больных с ИМ передней стенки ЛЖ (43,4%). В динамике оценивались результаты ТШХ, результаты исследования вариабельности ОСВ И ВСР. Установлено, что пройденная больными при выполнении ТШХ дистанция достоверно возрастает у больных ИМ задней стенки ЛЖ с первой по вторую неделю от развития заболевания, однако не смотря на наличие прироста ТШХ, в том числе – статистически значимое при задней локализации ИМ, не выявлена разница в показателях АМо ОСВ и АМо ВСР, зарегистрированных в конце первой и в конце второй недели от развития ИМ. Мы полагаем, это может быть обусловлено небольшим сроком наблюдения.

Анализировались типы ГГ ОСВ в зависимости от сроков, прошедших от момента развития ИМ. Выявлено, что у больных ИМ задней стенки ЛЖ в период с 5-7 по 12-14 сутки от развития заболевания имеет место статистически достоверная динамика ГГ распределения ОСВ в виде увеличения количества симметричных, Гаусовских, ГГ I типа. Иными словами, у этих больных к концу второй недели ( перед выпиской из стационара) имеет место процесс «нормализации» ГГ ОСВ. Проанализирована динамика облаковидной («не патологической») и точкообразной («патологической») форм СГ ОСВ по срокам обследования в зависимости от локализации ИМ. Установлено, что у больных ИМ вне зависимости от его локализации на 12-14 сутки ИМ имеет место тенденция к трансформации патологических форм СГ в непатологические, иными словами – к нормализации СГ.

Катамнестически к госпитализации проанализированы все случаи повторных госпитализаций обследованных больных в инфарктное отделение ГКБ 4 в течение года после перенесенного ИМ. Выявлено, что 17,6 % (n =16) из обследованных больных в течение года были госпитализированы повторно. Поводам явился острый коронарный синдром (ОКС) в виде рецидивирующего ИМ, повторного ИМ или нестабильной стенокардии. Ретроспективно проанализированы значения показателя АМо ОСВ, зарегистрированные на 12-14 сутки первой госпитализации у больных с повторными эпизодами ОКС и у больных без повторных эпизодов ОКС в течение последующего года. Выявлено, что значения АМо ОСВ на 12-14 сутки первого ИМ были статистически достоверно выше у тех больных ИМ, у которых в дальнейшем в течение года имели место повторные эпизоды ОКС: 54,04 ± 21,03 против 30,33 ± 15,35, p = 0,01 ( Манн-Уитни). Ретроспеспективно проанализированы значения показателя АМо ВСР, зарегистрированные на 12-14 сутки первой госпитализации у больных с повторным ОКС. Эти значения сравнивались со значениями АМо ВСР больных без повторных ОКС в течение последующего года. Не выявлено разницы в значениях АМо ВСР, зарегистрированных на 12-14 сутки первого ИМ между данными подгруппами больных: 57,35 ± 16,39 против 55,79 ± 12,19 , р =0,45 ( Манн- Уитни). Вычислено отношение шансов и относительный риск развития повторного ОКС в течение последующего года после ИМ при АМо ОСВ ≥ 40% на 12-14 сутки первого ИМ. Отношение шансов равно 123,07; относительный риск составляет 47,7. Результаты представлены в таблице 10.

Построена кумулятивная кривая, найдена точка разделения, равная 40 %, при этом диагностическая чувствительность метода (ДЧ) равна 88%, диагностическая специфичность (ДС) равна 93%, ПЦПР = 61,5%, ПЦОР = 98,7%, диагностическая эффективность метода (ДЭ) равна 90,5%.

Таблица 10

Определение отношения шансов развития повторного ОКС в течение последующего

года после перенесенного первого ИМ по величине АМо ОСВ на 12-14 сутки ИМ


Величина АМо ОСВ




Повторное ОКС

есть

Повторного ОКС нет



≥ 40%


Есть


8


5


Нет



1



77

Всего

исследований




91





ВЫВОДЫ

1. Разработан и апробирован импедансометрический способ определения вариабельности выброса крови в покое от сокращения к сокращению по вариабельности объемной скорости выброса крови. Метод прост и обладает повторяемостью.


2. Разработанным нами методом выявлено наличие вариабельности объемной скорости выброса крови в покое у лиц без заболеваний сердечно-сосудистой системы и у больных инфарктом миокарда, при этом у последних она достоверно ниже, что было подтверждается методом временного анализа и геометрическим методом. Выявлены следующие закономерности: 1) у лиц без заболеваний сердечно- сосудистой системы гистограмма распределения ОСВ симметричная, АМо = 22,8 ± 10,95 % , скатерограмма имеет форму «облака», 2) у больных ИМ гистограмма распределения ОСВ асимметричная, АМо=38,8± 23,85%, скатерограмма имеет форму «точки» или форму, «промежуточную» между «точкой» и «облаком».


  1. ИМ с зубцом Q на ЭКГ ( Q-позитивные) характеризуются более низкой

вариабельностью ОСВ, чем ИМ без зубца Q на ЭКГ (Q – негативные). Локализация ИМ влияет на варианты ГГ ОСВ : при ИМ передней стенки ЛЖ преобладает амодальный вариант ГГ ОСВ, при ИМ задней стенки ЛЖ - резко мономодальный вариант. Осложненное течение ИМ снижает вариабельность ОСВ: ОЛЖН в первые сутки ИМ приводит к сохранению более низкой вариабельности ОСВ в течение последующих 12-14 дней; развитие ранней постинфарктной стенокардии сопровождается сни-жением вариабельности ОСВ с преобладанием резко мономодального варианта ГГ.


  1. Сохраняющаяся низкая вариабельность ОСВ к концу 2-й недели ИМ ( значение

АМо ОСВ ≥ 40%) достоверно повышает риск развития повторного эпизода острого коронарного синдрома в течение последующего года.


5. Вариабельность ОСВ не зависит от вариабельности сердечного ритма, являясь

самостоятельным физиологическим механизмом.

^ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Неинвазивный, простой и обладающий повторяемостью метод определения вариабельности объемной скорости выброса крови может быть внедрен в практику обследования больных ИМ во время их нахождения в стационаре.

2. Для анализа динамики течения ИМ во время нахождения в стационаре у всех больных рекомендуется оценивать вариабельность объемной скорости выброса крови в покое по показателю АМо на 5-7 и 12-14 сутки заболевания.

3. Для оценки риска развития повторных эпизодов острого коронарного синдрома в течение последующего года после перенесенного первого ИМ у всех больных рекомендуется определять АМо объемной скорости выброса крови на 12-14 сутки заболевания.

^ СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ

  1. Зубарев М.А. Компьютерная трансторакальная импедансная кардиография: новые подходы к массовым обследованиям работников промышленных предприятий/ М.А.Зубарев, А.А. Думлер, О.Р. Парандей // Современные аспекты промышленного здравоохранения: cборник материалов научно-практической конференции. – Пермь, 2005.- Вып.3 - С.61-63.

  2. Парандей О.Р. Вариабельность ударного объема сердца и ее зависимость от импедансометрических характеристик определения/О.Р. Парандей, М.А. Зубарев, А.А. Думлер// Научные труды I Съезда физиологов СНГ: в 2 т./ Под редакцией Р.И.Сепиашвили. – М. Медицина- Здоровье, 2005 г. – Том 2. - С. 72.

  3. Зубарев М.А. Особенности вариабельности объемной скорости выброса крови у больных инфарктом миокарда с незастойной сердечной недостаточностью /М.А.Зубарев, О.Р. Парандей, А.А. Думлер // Актуальные вопросы клинической медицины: сборник научных трудов. – Пермь: ГОУ ВПО ПГМА Росздрава, 2005. - С.137- 140.

  4. Парандей О.Р. Методологические и метрологические аспекты компьютерного импедансного определения вариабельности сократимости сердца в режиме beat-to-beat пятиминут-ных записей / О.Р. Парандей, М.А.Зубарев, В.В. Щекотов, А.А. Думлер // Материалы юбилейной научной сессии 2006 года : в 2 т. - Т.2. Клиничес-кие науки.- Пермь: ГОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.А. Вагнера Росздрава, 2006 г. – С. 28-30.

  5. Зубарев М.А. Вариабельность сократимости сердца у больных ХСН после перене-сенного инфаркта миокарда/М.А.Зубарев, О.Р. Парандей, А.А. Думлер// Новые диагностические технологии в лучевой диагностике: материалы IX симпозиума с международным участием – Российская Академия медицинских наук, 2006 г. – С.36-37.

  6. ^ Парандей О.Р. Вариабельность сократимости сердца у здоровых лиц и у больных инфаркта миокарда / О.Р.Парандей, М.А.Зубарев, А.А. Думлер // От диспансеризации к высоким технологиям: материалы Российского национального конгресса кардиологов - Приложение 1 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». – 2006 г.- Т.5. № 6. – С.280.

  7. Парандей О.Р. Вариабельность импедансометрических маркеров ударного объема крови после инфаркта миокарда – новые возможности мониторирования гемодинамики О.Р.Парандей, М.А.Зубарев // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН « Сердечно-сосудистые заболевания» - 2007.- №3 – С. 82-86.

  8. Zubarev Michael. Beat-to-beat variability of upstroke velocity, measured by an impedance cardiographic method /Michael Zubarev, Vladimir Schekotov, Oksana Parandey, Angelika Antipova, Andrey Dumler // Abstracts of 13th International Conference of Electrical Bioimpedance, 2007. – P.83.

  9. Зубарев М.А. Импедансная реография: возможности мониторирования вариабельности сердечного выброса в реальном времени / М.А.Зубарев,О.Р. Парандей, В.Е. Владимирский. // Научное и практическое значение импедансометрии в диагностике заболеваний внутренних органов: материалы Первой Российской конференции.- Приложение к Пермскому медицинскому журналу, 2008 – Т.25. – С. 74 -78.

  10. Зубарев М.А. Реокардиография: прошлое, современность, перспективы / М.А. Зубарев, В.Ю. Мишланов, О.Р. Парандей и др. // Научное и практическое значение импедансометрии в диагностике заболеваний внутренних органов: материалы Первой Российской конференции.- Приложение к Пермскому медицинскому журналу, 2008 – Т.25. – С. 7 -13.


Выражаем благодарность доктору медицинских наук профессору ГОУ ВПО

«ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава» В.В. Щекотову за помощь в разработке

методики и проведении исследования.


^ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АМо – амплитуда моды

Аd – амплитуда систолической части дифференциальной реограммы

ВСР – вариабельность сердечного ритма

ВР – вариационный размах

ГГ – гистограмма

ДР – дифференциальная реограмма

ИМ – инфаркт миокарда

КРГ - кардиоритмограмма

Мо – мода

ОКС – острый коронарный синдром

ОСВ – объемная скорость выброса крови

ПРКГ – полиреокардиография

СГ – скатерограмма

ССЗ – сердечно- сосудистые заболевания

Ти – длительность фазы изгнания крови

ТШХ – тест шестиминутной ходьбы

УО – ударный объем





Скачать 313,48 Kb.
оставить комментарий
Дата23.01.2012
Размер313,48 Kb.
ТипАвтореферат, Образовательные материалы
Добавить документ в свой блог или на сайт

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Разместите кнопку на своём сайте или блоге:
rudocs.exdat.com

Загрузка...
База данных защищена авторским правом ©exdat 2000-2017
При копировании материала укажите ссылку
обратиться к администрации
Анализ
Справочники
Сценарии
Рефераты
Курсовые работы
Авторефераты
Программы
Методички
Документы
Понятия

опубликовать
Загрузка...
Документы

наверх