Клинико-функциональные особенности и терапевтическая тактика при билиарно й недостаточности у больных хроническим бескаменным холециститом в сочетании с сахарным диабетом 2 типа 14. 00. 05 внутренние болезни

скачать На правах рукописи ДАНИЛОВА МАРИЯ ЛЕОНИДОВНА КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ БИЛИАРНОй НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ БЕСКАМЕННЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ В СОЧЕТАНИИ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА 14.00.05 – внутренние болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Самара – 2009 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» ^ Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Трусов Виктор Васильевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Осипов Юрий Александрович доктор медицинских наук, профессор ^ Сиротко Илья Иванович Ведущая организация: ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Защита состоится « » 2009 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.05 при Самарском государственном медицинском университете (443079, г. Самара, ул. Карла Маркса, 165 «Б»). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171). Автореферат разослан « » 2009 г. Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Н.О. Захарова ^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. В настоящее время сахарный диабет (СД) является одной из наиболее важных проблем здравоохранения, бросающей вызов в равной степени, как эндокринологам, так и врачам других специальностей. По прогнозам ВОЗ и МДФ, численность больных СД к 2025 г. возрастет в 1,5 раза и составит 380 млн. человек (М.В. Шестакова, И.И. Дедов, 2009). Это относится в основном к СД 2 типа, доля которого среди других форм диабета составляет 85-90% (Ю.И. Сунцов, И.И. Дедов, Л.Л. Болотская, 2006; А.С. Аметов, О.Л. Соловьева, 2007; C.R. Kahn et al., 2006; F. Peters Harmel, R. Mathur, 2008). Внимание исследователей и клиницистов издавна привлекает нарушение функции печени при сахарном диабете, как к важному органу, принимающему участие во всех процессах, связанных с жизнедеятельностью организма. Особенно важная роль печени отводится в углеводном обмене, чему посвящено большое количество научно-исследовательских работ, результаты которых способствовали созданию современных высокоэффективных препаратов, успешно применяемых в лечении диабета (Г. Уильямз, Д. Пикап, 2003; А.С. Аметов, 2005; S.H. Hsia, M.B. Davidson, 2002; C.R. Kahn, 2006). Вместе с тем процесс секреции желчных кислот, являющийся наиболее специфической функцией печени, остается мало освященным при данном заболевании. Несмотря на то, что история изучения билиарной патологии при СД берет свое начало с 50-х годов 20-ого века, многие вопросы, касающиеся частоты распространения, особенности клиники, течения заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей, функционального состояния билиарной системы до настоящего времени являются мало исследованными. Следует указать, что в имеющейся немногочисленной литературе предоставлены статистические данные в основном по частоте холелитиаза, в то время как частота докаменной стадии у больных СД остается не изученной. В последние годы сформулировано такое понятие, как билиарная недостаточность (БН), являющееся более широким, чем литогенность желчи и включающее в себя клинические особенности (В.А. Максимов, А.Л. Чернышев, К.М. Тарасов, 2008). Тесная анатомическая и функциональная связь билиарной системы с поджелудочной железой делают проблему изучения клинических и биохимических проявлений билиарной патологии при СД еще более актуальной. В свою очередь, изучение хронического бескаменного холецистита (ХБХ) в контексте проблемы БН, позволяет найти более полное объяснение вопросов патогенеза холелитиаза, часто встречающегося у больных СД 2 типа (Ю.А. Крстич, 2004; В.А. Максимов, 2008; M. Kawai, 2002; S.J. Fisher, 2004). В настоящее время достигнуты значительные результаты в лечении больных СД с патологией гепатобилиарной системы, но остаются и проблемы, в том числе проблема избыточного применения лекарств. Известно, что пациенты с СД часто перегружены медикаментозной терапией основного заболевания и его осложнений (О.Б. Давыдова, 2002; А.Н. Ильницкий, 2003; В.В. Трусов, М.А. Филимонов, И.А. Казакова, 2005; Я.С. Циммерман, 2009). В связи с этим еще более актуальным становится применение курортных факторов в комплексном лечении заболеваний печени и желчного пузыря у данной категории больных, в частности минеральных вод, каждая из которых уникальна и заслуживает индивидуального изучения с учетом физико-химического состава (В.М. Боголюбов, 2002; Р.Р. Бадретдинов, 2005; А.Н. Разумов, И.П. Бобровницкий, 2006; А.В. Скибицкий, В.И. Скибицкая, 2008; Е.В. Владимирский, 2009). В течение ряда лет в санатории «Металлург», одной из известных бальнеологических здравниц Удмуртской Республики, используется при лечении заболеваний желудка, поджелудочной железы, кишечника питьевая маломинерализованная сульфатно-хлоридно-натриевая минеральная вода источника №1. Изучение эффективности минеральной воды №1 санатория «Металлург» при билиарной недостаточности у больных ХБХ и СД 2 типа не проводилось. Решению выше обозначенной проблемы, от которой зависит разработка научно-обоснованных рекомендаций по диагностике БН у больных СД 2 типа и лечебному применению минеральной воды санатория «Металлург» с целью профилактики развития холелитиаза у данной категории больных посвящено настоящее исследование. ^ Цель исследования. Изучить особенности клинического течения билиарной недостаточности при хроническом бескаменном холецистите у больных сахарным диабетом 2 типа и дать клинико-патогенетическое обоснование применения минеральной воды источника №1 санатория «Металлург» в комплексной терапии данной сочетанной патологии. ^ Задачи исследования. На основании анализа распространенности патологии желчевыводящих путей изучить клинику и особенности течения билиарной недостаточности при хроническом бескаменном холецистите у больных сахарным диабетом 2 типа. Исследовать объемно-временные показатели желчи и определить степень билиарной недостаточности при многофракционном дуоденальном зондировании в зависимости от вида нарушения моторики и тонуса желчевыводящих путей, состояния холесекреции у больных СД 2 типа. Оценить клинические эффекты и провести коррекцию билиарной недостаточности при хроническом бескаменном холецистите у больных СД 2 типа комплексным лечением с применением маломинерализованной минеральной воды санатория «Металлург». Изучить в динамике показатели эхохолецистографии и радионуклидной гепатобилисцинтиграфии и проанализировать механизмы лечебного действия минеральной воды источника №1 санатория «Металлург» у изучаемой категории пациентов. Оценить показатели качества жизни при билиарной недостаточности у больных сахарным диабетом 2 типа в процессе комплексной терапии. ^ Научная новизна работы. Впервые проведен анализ структуры билиарной патологии и ее распространенности у больных СД 2 типа. Впервые выявлены и изучены клинико-биохимические проявления билиарной недостаточности, а также показана ее роль в формировании клинической картины ХБХ у больных СД 2 типа. С помощью комплекса методик разработан алгоритм диагностики билиарной недостаточности и степени ее выраженности у больных СД 2 типа. В работе впервые доказано, что БН при диабете соответствует средней степени тяжести и протекает малосимптомно. Получены убедительные доказательства того, что маломинерализованная сульфатно-хлоридно-натриевая минеральная вода (источника №1) санатория «Металлург» Удмуртской республики обладает достаточно выраженным лечебным действием при ХБХ у больных СД 2 типа и может включаться в комплекс реабилитационных и профилактических мероприятий при данной сочетанной патологии с целью коррекции билиарной недостаточности. Установлено, что ведущим механизмом лечебного действия минеральной воды источника №1 санатория «Металлург» является не только нормализация моторно-тонических нарушений желчевыводящих путей, но и улучшение процессов желчеобразования в печени, о чем свидетельствует повышение коллоидной стабильности пузырной и печеночной желчи и восстановление внешнесекреторной функции печени у больных СД 2 типа. Полученная положительная динамика процессов желчеобразования и желчевыведения свидетельствует о патогенетическом действии применяемого лечения. Применение минеральной воды санатория «Металлург» на фоне пероральной сахароснижающей терапии приводит к улучшению показателей углеводного обмена у больных СД 2 типа, в частности снижает уровень постпрандиальной гипергликемии, амплитуду гликемических колебаний в течение суток. Включение минеральной воды в комплексное лечение хронического бескаменного холецистита значительно улучшило качество жизни больных СД 2 типа. ^ Практическая значимость работы. Практическому здравоохранению предложена программа по исследованию клинико-функционального состояния желчевыводящей системы у больных СД 2 типа, определению роли билиарной недостаточности на ранних этапах литогенеза. Проведено обоснование применения минеральной воды источника №1 санатория «Металлург» в комплексной терапии ХБХ и коррекции имеющейся при этом заболевании билиарной недостаточности у больных СД 2 типа. Маломинерализованная минеральная вода курорта «Металлург» способствует улучшению коллоидной стабильности желчи, что указывает на возможность применения ее с целью профилактики холелитиаза у больных СД 2 типа на курорте, а также в условиях стационарного и амбулаторного наблюдения. Разработана тактика применения данной минеральной воды, обоснованы дозы и установлены сроки лечения. Применение курортных факторов санатория «Металлург», не заменяя дието – и сахароснижающей терапии, является важным дополнительным методом лечения больных, направленным как на регулирование обменных процессов при диабете, так и на предупреждение появления и прогрессирования его осложнений. ^ Внедрение результатов работы. Результаты работы внедрены в практическую деятельность гастроэнтерологического отделения и в работу поликлинического звена гастроэнтерологической службы муниципального учреждения здравоохранения медико-санитарной части «Ижмаш», а также в лечебный процесс ОАО санаторий «Металлург». Материалы диссертации используются в преподавании на терапевтических кафедрах в ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия». ^ Основные положения, выносимые на защиту. Хронический бескаменный холецистит у больных СД 2 типа встречается с частотой 53%. Клиника и течение имеют свои особенности: при обострении ХБХ протекает с минимальными клиническими проявлениями. У больных ХБХ в сочетании с СД 2 типа в отличие от пациентов с ХБХ без сопутствующего диабета имеется более выраженное торможение холатообразовательного процесса. На фоне этого развивается билиарная недостаточность средней степени тяжести. Выявление билиарной недостаточности, ее наличие и степень выраженности, является необходимым условием формирования диагностической программы при заболеваниях гепатобилиарной системы у больных СД 2 типа. Курсовое лечение маломинерализованной сульфатно-хлоридно-натриевой водой санатория «Металлург» с целью коррекции билиарной недостаточности при ХБХ у больных СД 2 типа является патогенетически обоснованным. Нормализация моторно-тонических нарушений деятельности желчевыделительной системы и снижение литогенности желчи свидетельствуют об улучшении желчеобразовательной функции печени и уменьшении застойных явлений в желчном пузыре. ^ Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на выездном пленуме Научного общества гастроэнтерологов России по актуальным вопросам билиарной патологии (Ижевск, 2006), на региональных научно-практических конференциях с международным участием, посвященных 20-летию санатория «Ува» (Ува, 2007) и 50-летию санатория «Металлург» (Ижевск, 2008), на Четырнадцатой Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2008), на III, IV, V межвузовских научных конференциях молодых ученых (Ижевск, 2006, 2007, 2008), седьмом межрегиональном медико-социальном форуме «Диабет. Человек. Общество», посвященному 75-летию ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» (Ижевск, 2009), заседаниях республиканского общества эндокринологов, терапевтов. Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 работ, из них в центральной печати – 6, в зарубежных изданиях – 1, в рецензируемых журналах ВАК – 2. ^ Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (234 отечественных и 120 зарубежных источников). Диссертация изложена на 186 страницах машинописного текста, иллюстрирована 24 таблицами и 18 рисунками, 4 фотографиями. ^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Научная работа проводилась в специализированном гастроэнтерологическом отделении, расположенном на базе крупной МУЗ медико-санитарной части «Ижмаш» г. Ижевска Удмуртской Республики. В соответствии с поставленными задачами в структуре работы выделено несколько этапов. На первом этапе проведена оценка распространенности билиарной патологии у больных СД 2типа. В связи с этим было проведено сплошное исследование, основу которого составило изучение структуры заболеваний желчевыводящих путей на основании ретроспективного анализа 1030 историй болезни больных СД 2 типа, находящихся на стационарном лечении в специализированных эндокринологических стационарах г. Ижевска. Среди 1030 обследованных больных СД 2 типа было 567 женщин и 463 мужчины в возрасте от 38 до 63 лет (средний возраст – 51,2±3,1 года). В зависимости от состояния углеводного обмена в фазе компенсации находилось 71% пациентов с СД 2 типа (уровень HbA1c 6,4±0,2%), в фазе субкомпенсации – 29% (HbA1c 7,8±0,1%). Полученные результаты анализа морфофункционального состояния билиарной системы свидетельствуют о том, что в половине случаев сопутствующей СД 2 типа билиарной патологии выявлен ХБХ, который был диагностирован у 546 (53%) пациентов. Эхографические признаки наличия конкрементов в желчном пузыре были обнаружены у 247 (24%) больных диабетом. Немногим меньше оказалась группа пациентов, перенесших холецистэктомию – 237 (23%) больных. Учитывая длительность заболевания СД 2 типа, установлено, что большая часть пациентов (58%) страдало данной эндокринологической патологией в течение от 1 до 10 лет. При анализе стажа СД 2 типа и билиарной патологии, следует отметить более выраженные темпы прогрессирования последней по мере роста продолжительности диабета. По частоте встречаемости той или иной билиарной патологии относительно длительности заболевания СД 2 типа получены следующие данные. Так ХБХ чаще всего диагностировался у пациентов, болеющих СД 2 в течение от 1 до 10 лет. Наибольшая частота желчнокаменной болезни выявлена среди больных со стажем СД от 11 до 15 лет. При продолжительности заболевания СД 2 типа свыше 15 лет растет количеств холецистэктомий, проведенных по поводу ЖКБ. У подавляющего большинства больных СД 2 типа, помимо сопутствующей патологии гепатобилиарной системы, выявлены заболевания и других органов пищеварения. Наиболее часто у пациентов имелся сопутствующий диагноз хронического панкреатита (73,7%), хронического дискинетического колита (42,1%). При проведении фиброгастродуоденоскопии у обследованных также были выявлены следующие изменения в слизистой оболочке: у 303 (29,4%) - атрофический гастрит, у 283 (27,5%) - язвенная болезнь, у 202 (19,6%) - отек и гиперемия слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, у 51 (4,9%) - единичные подслизистые геморрагии и (или) эрозии, у 101 (9,8%) -гастродуоденальный рефлюкс, у 51 (4,9%) - полипы. Явления эзофагита отмечены у 39 (3,9%). Второй этап работы был посвящен изучению особенностей течения билиарной патологии, в частности ХБХ, у больных СД 2 типа. Проведено целенаправленное обследование 127 пациентов с верифицированным диагнозом ХБХ и СД 2 типа в возрасте от 36 до 65 лет (средний возраст - 51±1,5 лет), в том числе 78 женщин и 49 мужчин. Продолжительность заболевания СД 2 типа в среднем составила 7,8±1,6 лет, ХБХ - 6,2±1,3 лет. Группу сравнения составили 85 пациентов с ХБХ без сопутствующего диабета (55 женщин и 30 мужчин), с длительностью данного заболевания желчного пузыря - 6,8±1,7 лет. Все госпитализируемые пациенты с СД 2 типа находились на диспансерном наблюдении в эндокринологическом центре г. Ижевска, расположенном на базе МУЗ МСЧ «Ижмаш», прошли школу диабета и были ориентированы на участие в научно-исследовательской программе. На третьем этапе работы проведены обоснование целесообразности и оценка эффективности применения минеральной воды источника №1 санатория «Металлург» в комплексной терапии данной билиарной патологии у больных СД 2 типа. Для оценки различных видов терапии ХБХ при СД 2 типа была сформирована выборочная совокупность из числа больных предыдущей ступени исследования путем случайной и типологической выборки. Группу наблюдения составили 72 больных ХБХ и СД 2 типа, которым в условиях специализированного гастроэнтерологического отделения МУЗ МСЧ «Ижмаш» на фоне традиционной медикаментозной терапии ХБХ был добавлен курсовой (24 дня) прием маломинерализованной сульфатно-хлоридно-натриевой минеральной воды санатория «Металлург». Назначение проводилось индивидуально в оптимальной суточной дозе 3,5 мл/кг (не менее 200мл) 3 раза в день. При гипомоторике желчного пузыря рекомендованная температура воды 37оС, при гипермоторике – 45оС. Время приема минеральной воды назначалось в зависимости от активности желудочной секреции. Группу сравнения составили 55 пациентов с ХБХ и СД 2 типа, получающие только медикаментозное лечение данной билиарной патологии, включающее инъекционное введение препаратов: М-холиноблокатор (платифиллин), витамины группы «В» и внутренний прием: ферменты (мезим-форте внутрь по 1 таблетке 3 раза в время еды в течение трех недель), спазмолитики (дюспаталин внутрь по 1 капсуле 2 раза за 20 минут до еды утром и вечером) и желчегонные препараты (аллохол внутрь по 1 таблетке 3 раза в день после еды в течение трех недель). Сформированные группы больных были практически одинаковы по возрасту, полу, длительности и степени тяжести заболевания, не отличались по частоте выявления сопутствующих заболеваний и осложнений, клинико-лабораторным параметрам на момент включения в исследование. До начала лечения и через 24 дня после комплексного лечения в обеих группах проводилось детальное клиническое, лабораторное и инструментальное обследование по специальной программе, изложенной ниже. В рамках второго и третьего этапов научно-исследовательской работы всем больным из обследуемых и контрольных групп проводили общеклинические методы обследования, включая сбор жалоб, анамнеза, определение уровня гликемии. Кроме того, использовали специальные методы исследования. Оценка функционального состояния гепатобилиарной системы у больных ХБХ и СД 2 типа проводилась с помощью многофракционного дуоденального зондирования (МФДЗ), с определением объемно-временных показателей и последующим макро- и микроскопическим исследованием пузырной и печеночной фракций желчи. В полученных порциях определялось суммарное содержание желчных кислот и холестерина спектрофотометрическим способом (Л.Л. Громашевская с соавт., 1982) с последующим вычислением холато-холестеринового коэффициента (ХХК). Холевую кислоту определяли по методу Reinhold & Wilson в модификации В.А. Галкина, Г.И. Сторожук. Содержание билирубина проводилось модифицированным спектрофотометрическим способом Ендрассика-Грофа. Липидный комплекс по методу Г.К. Шлыгина, кальций по Моазису и Заку, С-реактивный белок – по Л.И. Фиалковскому. Общеклинические биохимические исследования проводили на базе клинической лаборатории МУЗ МСЧ «Ижмаш» (зав. лабораторией - Баулина Т.Н.). УЗИ органов брюшной полости проводилось в отделении функциональной диагностики на базе МУЗ МСЧ «Ижмаш» (зав. отделением – А.П. Гагарина) на аппарате Aloka SSD-650 (Япония) с конвексным датчиком частотой 3,5 МГц. Моторно-эвакуаторную функцию желчного пузыря исследовали методом динамической эхохолецистографии с использованием пищевого раздражителя – 2 яичных желтка. Для изучения поглотительно-экскреторной функции печени и желчного пузыря использовалась динамическая гепатобилисцинтиграфия. Исследования выполнялись на гамма-камере «МВ-9100», с использованием компьютерного обеспечения «Super-Segams» на базе ЭВМ «МВ-9101А», после внутривенного введения гепатотропного радиофармпрепарата (Бромезида Тс 99). Радионуклидные исследования проводились в радиологической лаборатории МУЗ МСЧ «Ижмаш» (зав. лабораторией – к.м.н. А.А. Зеленин). Электрохемилюминесцентное определение гормонов проводилось с помощью стандартных наборов зарубежных фирм: гастрина, кортизола с помощью анализатора Элексис 1010 фирмы «Хоффман Ля Рош». При определении гормонов использовали следующее оборудование: дозаторы «FP-11», «FP-12» (Финляндия), пробирки полистереновые и миксеры «LKB Wallac» (Швеция), центрифуги «TJ-6» фирмы «Beckman» (Австрия). Определение уровней инсулина и С-пептида в плазме крови радиоиммунологическим методом с использованием наборов Минского института биоорганической химии (Республика Беларусь). Оценка качества жизни проводилась с помощью русской версии опросника «SF-36 Health Status Survey». ^ Методы статистического анализа. Статистическую отработку данных проводили с помощью пакета программ «Statistica 6.0» и «Biostat 4.03». Для количественных признаков рассчитывались средняя величина (М) и стандартная ошибка (m). Рассчитывался коэффициент корреляции Спирмена (r). Для оценки межгрупповых различий применяли t – критерий Стьюдента. Вероятность того, что статистические выборки отличались друг от друга, существовала при p<0,05. ^ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Характеристика билиарной недостаточности у больных ХБХ, ассоциированным с СД 2 типа. В результате сбора анамнеза и физикального обследования, проведенного по специально разработанной анкете, установлено, что в клинической картине больных ХБХ с сочетанным СД 2 типа достоверно чаще, чем в группе сравнения встречалась слабоинтенсивная боль в области правого подреберья (85,8% и 16,5% соответственно, p<0,001). У пациентов с ХБХ без сопутствующего СД 2 типа наблюдались более выраженные и продолжительные боли с элементами колющих: в 31,7% выраженный болевой синдром, в 51,8% - умеренный. В группе наблюдения наиболее часто, чем в группе сравнения больные предъявляли жалобы на тяжесть в области правого подреберья, усиливающуюся после приема пищи (89,8% и 73,3% соответственно, p<0,01). Из диспепсических жалоб у пациентов с СД 2 типа и билиарной патологией доминирующее место занимала почти постоянная горечь во рту (84,3%, p<0,01). Также очень часто их беспокоили отрыжка воздухом, горечью (78,7%, p<0,01). В группе сравнения данные жалобы повторяются, но возникают реже (66,7% - горечь во рту и 60% - отрыжка). В группе наблюдения заметно чаще, чем в группе сравнения пациенты жаловались на вздутие и урчание в животе (68,5% и 53,3% соответственно, p<0,05). В обеих группах отмечалось нарушение стула: в сторону чередования запоров и диареи у пациентов с сахарным диабетом (77,2%) и с наклонностью к задержке у пациентов без данной сочетанной патологии (66,7%). При анализе клинического течения ХБХ у больных СД 2 типа отмечено латентное течение у 87 (68,5%), монотонное течение с умеренными жалобами - у 26 (20,5%), редко рецидивирующий холецистит выявлен у 14 (11%). В группе сравнения в большинстве случаев отмечено рецидивирующее течение с умеренным болевым и диспепсическим синдромами (86,7%). При объективном исследовании больных особое внимание уделялось определению болевых точек и зон на поверхности тела при пальпации и перкуссии. Таким образом, у пациентов с ХБХ и СД 2 типа при пальпации живота следует заметить менее выраженную болезненность в области правого подреберья, а также слабые положительные пузырные симптомы, которые были более интенсивными в группе сравнения (56% и 90,6% соответственно, p<0,001). По данным, полученным при проведении МФДЗ, у больных ХБХ и СД 2 типа имеются значительные нарушения моторики билиарного тракта преимущественно в виде гипокинетического типа дискинезии (65,4%, рис. 1). Рис. 1. Распределение больных ХБХ и СД 2 типа по виду дискинетических нарушений В 77,1% случаев гипокинез желчного пузыря сочетался с гипертонусом сфинктера Одди (таб. 1) и в 7,1% - с диссинергизмом сфинктерного аппарата билиарного тракта. Гиперкинетическая дискинезия желчного пузыря выявлена в 34,6% (37 пациентов). Из нарушений тонуса сфинктерного аппарата внепеченочных желчных путей, сопутствующих гиперкинезу желчного пузыря, стоит отметить гипертонус сфинктера Люткенса, который выявлен у 59,5% (22 человека) больных ХБХ с СД 2 типа (таб. 2). У больных ХБХ и СД 2 типа как с гипо-, так и с гипермоторной дискинезиями желчного пузыря и гипертонусом сфинктерного аппарата практически одинакова при различных видах дискинезии выраженность воспалительной активности желчи. В группе наблюдения в отличие от группы сравнения выявлено значительное снижение прозрачности порции «В» желчи у 70 (65,4%) пациентов (p<0,001) и достоверно чаще большое количество лейкоцитов в порции «В» (свыше 10 в поле зрения) и хлопья слизи у 88 (82,2%, p<0,01). В более половине случаев (65,4%) в порции «В» желчи определялись микролиты. ^ Таблица 1 Показатели МФДЗ у больных ХБХ и СД 2 типа при гипомоторике желчного пузыря и гипертонусе сфинктера Одди (M±m) Показатели Контрольная группа (n=20) ХБХ + СД 2 типа (n=70) ХБХ (n=32) tII фаза, мин 6,1±0,02 13,54±0,06** 11,11±0,04 VIII фаза, мл 3,86±0,02 7,00±0,01 5,32±1,04 tIII фаза, мин 3,34±0,04 8,78±0,03 5,77±0,01 HIII фаза, мл/мин 1,07±0,03 0,79±0,03 0,92±0,04 VIV фаза, мл 54,26±1,42 48,44±3,21** 52,21±2,34 tIV фаза, мин 32,18±0,09 55,32±1,21** 45,32±1,21 HIV фаза, мл/мин 1,71±0,02 0,87±0,01* 1,15±0,01 VV фаза, мл 78,34±0,51 69,23±1,16 96,43±2,12 tV фаза, мин 60 60 60 HV фаза, мл/мин 1,31±0,01 1,15±0,04 1,61±0,06 Примечание: «Р» - достоверность различия с группой сравнения, * - p<0,05, ** - р<0,01. V – количество желчи, t – время истечения, H – напряжение секреции. Таблица 2 Показатели МФДЗ у больных ХБХ и СД 2 типа при гипермоторике желчного пузыря и гипертонусе сфинктера Люткенса (M±m) Показатели Контрольная группа (n=20) ХБХ + СД 2 типа (n=37) ХБХ (n=26) VI фаза, мл 30,01±2,04 47,23±2,34 46,11±3,14 tI фаза, мин 19,24±0,11 28,11±2,08 30,03±2,06 HI фаза, мл/мин 1,56±0,02 1,68±0,02* 1,54±0,01 tII фаза, мин 6,1±0,02 5,47±0,04 5,35±0,02 VIII фаза, мл 3,86±0,02 21,05±1,21 28,14±2,10 tIII фаза, мин 3,34±0,04 6,52±0,03 7,98±0,03 HIII фаза, мл/мин 1,16±0,03 3,23±0,03 3,53±0,05 VIV фаза, мл 54,26±1,42 59,42±3,21 61,21±1,23 tIV фаза, мин 32,18±0,09 20±0,12* 25,14±0,45 HIV фаза, мл/мин 1,68±0,02 2,91±0,07** 2,43±0,01 VV фаза, мл 78,34±0,51 96,56±4,01* 111,45±2,52 tV фаза, мин 60 60 60 HV фаза, мл/мин 1,31±0,01 1,61±0,05* 1,86±0,03 Примечание: «Р» - достоверность различия с группой сравнения, * - p<0,05, ** р<0,01. V – количество желчи, t – время истечения, H – напряжение секреции. При биохимическом исследовании желчи у больных с гипомоторикой желчного пузыря в сочетании с гипертонусом сфинктера Одди в обеих фракциях желчи выявлено более выраженное, чем в группе сравнения снижение концентрации желчных кислот. Нами установлено, что ХХК в группе наблюдения был снижен по сравнению с больными ХБХ без сопутствующего диабета и составил в порции «В» - 2,69±0,02 и 4,46±0,05 соответственно (p<0,01), в порции «С» - 4,11±0,02 и 6,71±0,01 соответственно (p<0,05). У больных ХБХ и СД 2 типа с гипермоторикой желчного пузыря в сочетании с гипертонусом сфинктера Люткенса индекс литогенности был достоверно снижен по сравнению с больными группы сравнения и составил в пузырной фракции желчи 2,36±0,05 и 3,27±0,07 соответственно (p<0,05), в печеночной фракции - 4,23±0,02 и 6,47±0,03 (p<0,05). Одним из самых значимых факторов риска развития билиарной недостаточности является повышение литогенности желчи. Наглядно выглядит сопоставление имеющейся билиарной недостаточности в группе наблюдения и сравнения (рис.2). p<0,01 p<0,05 p<0,01 p<0,01 p>0,05 p<0,01 Гипокинез желчного пузыря Гиперкинез желчного пузыря Рис. 2. Показатели суммарного дебита желчи и ее компонентов, выделившейся в двенадцатиперстную кишку за 1 час после введения раздражителя у больных ХБХ и СД 2 типа при гипо- и гипермоторике желчного пузыря Проведенные исследования качественного состава желчи выявили достоверное снижение суммарного дебита холевой кислоты до 0,47 ммоль/л (p<0,01), что в совокупности с выше указанными данными и определенными жалобами больных ХБХ и СД 2 типа свидетельствует о средней степени тяжести билиарной недостаточности. В группе сравнения суммарный дебит холевой кислоты составил 0,89 ммоль/л, что соответствовало легкой степени билиарной недостаточности. По данным динамической эхохолецистографии у больных СД 2 типа при наличии ХБХ моторика желчного пузыря закономерно снижена по сравнению с больными группы сравнения (таб. 3). В большинстве случаев выявлен гипокинетический тип желчевыделения, характеризующийся достоверным, по сравнению с больными ХБХ без сопутствующего диабета увеличением исходного объема желчного пузыря (VO = 34,04±0,13 см3 и VO = 32,24±0,15 см3 соответственно, p<0,001). При вычислении коэффициента эффективности эвакуаторной функции желчного пузыря получены данные, которые свидетельствуют о выраженном снижении данного показателя у больных ХБХ, ассоциированным с СД 2 типа и умеренном - в группе сравнения (Кэф. = 42,42±0,31% и Кэф. = 46,41±0,54% соответственно, p<0,001). ^ Таблица 3 Показатели динамической эхохолецистографии в группах наблюдения (M±m) Показатели Контрольная группа n=18 ХБХ, n=47 ХБХ + СД 2 типа, n=82 Гипокинез, n=25 Гиперкинез, n=22 Гипокинез, n=59 Гиперкинез, n=23 VO, см3 20,56±0,23 32,24±0,15* 14,32±0,20* 34,04±0,13** 14,91±0,21* VК, см3 5,67±0,20 16,84±0,17* 6,41±0,21* 18,83±0,12** 6,09±0,25* ΔV, см3 15,78±0,19 14,36±0,14* 8,09±0,28* 13,15±0,12** 8,82±0,21* КЭФ., % 74,13±1,16 46,41±0,54* 56,95±2,37* 42,42±0,31** 59,43±3,87* Примечание: знак * - достоверность различия с контрольной группой, знак ** - достоверность различия с ХБХ без СД. VO - базальный объем желчного пузыря, VК - объем его в конце фазы опорожнения, ΔV - объем желчи выбрасываемой в двенадцатиперстную кишку, КЭФ. - коэффициент эффективности эвакуаторной функции. Проведенная динамическая гепатобилисцинтиграфия показала более выраженное замедление метаболизма в гепатоцитах у больных ХБХ и СД 2 типа, чем в группе сравнения, которое проявлялось отклонением параметров накопления (21,02±0,54 и 18,81±0,40 мин. соответственно, p<0,01) и секреции (38,09±0,15 и 36,88±0,25 мин. соответственно, p<0,001) РФП в печени. После желчегонной стимуляции статистически достоверное снижение показателей эвакуаторной функции желчного пузыря по сравнению с контролем было выявлено во всех случаях гипотонии желчного пузыря. Для больных с данной сочетанной патологией, в отличие от группы сравнения было характерно замедление накопления РФП в желчном пузыре (Т max = 62,17±0,30 и 53,71±0,35 мин. соответственно, p<0,001), а также его последующего выведения (Т ½ = 91,41±0,21 и 82,43±0,42 мин., p<0,001). У больных ХБХ, ассоциированным с СД 2 типа выявлено значительно чаще и более выраженное снижение эвакуаторной функции желчного пузыря, вплоть до его атонии. ^ Минеральная вода санатория «Металлург» в коррекции билиарной недостаточности при ХБХ у больных СД 2 типа. При анализе эффективности проводимой бальнеотерапии уделялось большое внимание динамике клинических проявлений ХБХ у больных СД 2 типа. У пациентов под влиянием комплексной терапии с использованием курсового лечения минеральной водой в условиях стационара в сравнении с группой больных, получавших только индивидуальную медикаментозную терапию, отчетливый клинический эффект проявлялся в более ранние сроки (на 4-5 день и 7-8 соответственно). Умеренный болевой синдром после лечения беспокоил только 11,1% больных ХБХ и СД 2 типа, при этом снизилась его интенсивность (p<0,001). Меньше беспокоили диспепсические явления: достоверно улучшился показатель чувства тяжести в правом подреберье, который до лечения определялся в 88,9%, после лечения – в 16,7% (p<0,001). Достоверно улучшился показатель нарушения стула, который до лечения определялся в 75%, после лечения - в 51,4% (p<0,01). К середине курса комплексной терапии проходила слабость и повышалась жизненная активность пациентов. На фоне комплексного лечения ХБХ с применением минеральной воды значительной улучшилось качество жизни больных СД 2 типа. В этой группе по всем базовым значениям субсфер опросника SF-36 был превышен 50 балльный барьер, что свидетельствует о достижении пациентами уровня нижней границы нормы качества жизни. Так, показатель физической активности (до лечения - 54,8±5,9 бал., после - 74,1±4,6 бал., p<0,05) и показатель роли физических проблем в ограничении жизнедеятельности (до лечения - 20,7±5,8 бал., после - 51,6±5,8 бал., p<0,001) достоверно выше в группе, получавшей бальнеотерапию. Улучшение общего физического состояния оказывало и положительный эффект на осознание своего психического здоровья (73,5±3,5 бал., p<0,001). В группе сравнения, на фоне индивидуальной медикаментозной терапии, динамика показателей всех субсфер была незначительной и не являлась достоверной. Курсовая бальнеотерапия приводила к положительным сдвигам при всех видах моторно-тонических нарушений желчевыделительной системы больных СД 2 типа. При этом отмечалось достоверное повышение напряжения выведения пузырной желчи при гипомоторике желчного пузыря (HIV = 0,96±0,02 мл/мин., p<0,01) и снижение – при гипермоторике (HV = 2,25±0,01 мл/мин., p<0,01). Достоверно уменьшалось время латентного периода при гипертонусе сфинктерного аппарата, что сопровождалось снижением напряжения секреции печеночной желчи у больных СД 2 типа (1,43±0,02 мл/мин., p<0,05). В группе сравнения также отмечена положительная динамика показателей моторно-эвакуаторной функции желчевыделительной системы, но с меньшей степенью достоверности. Улучшилось напряжение секреции IV этапа при гипомоторике ЖП - HIV = 0,89±0,01 мл/мин. (p<0,05), при гипермоторике - HIV = 2,53±0,01 мл/мин. (p>0,05). При гипермоторике ЖП улучшились время сфинктера Люткенса и холедоха до 5,67±0,02 мин. (p<0,05). Повышенная секреция печеночной желчи после лечения сохранялась VV = 95,31±5,21 мл., но была достоверно ниже исходных данных (p<0,05). После курса питьевого лечения минеральной водой санатория «Металлург» у всех больных ХБХ и СД 2 типа выявлена нормализация микроскопической картины желчи, восстановление прозрачности, уменьшение или полное исчезновение лейкоцитов, слизи, кристаллов билирубината кальция. В процессе курортного лечения минеральной водой коллоидная стабильность желчи возрастает у всех больных ХБХ и СД 2 типа с достоверным повышением холато-холестеринового коэффициента. Так в пузырной фракции ХХК увеличился при гипомоторике ЖП до 3,26±0,02 p<0,01, при гипермоторике ЖП до 2,48±0,01 p<0,01. В печеночной фракции желчи - при гипомоторике ЖП до 5,12±0,04 p<0,01, при гипермоторике ЖП до 4,94±0,03 p<0,01. В конце курсового лечения минеральной водой С-реактивный протеин был отрицательным у всех больных группы наблюдения (p<0,05). У больных СД 2 типа, получающих только медикаментозную терапию ХБХ отмечена менее выраженная положительная динамика показателей биохимического баланса желчи, сохранялась активность воспалительного процесса. Внешнесекреторная функция печени у больных ХБХ и СД 2 типа изучалась также в зависимости от вида дискинетических нарушений и оценивалась по уровню суммарного дебита желчи и ее компонентов (таб. 4). На фоне проводимой бальнеотерапии у больных ХБХ, ассоциированным с СД 2 типа наблюдается переход билиарной недостаточности из средней степени тяжести в легкую, при которой суммарный дебит холевой кислоты у больных с гипомоторикой желчного пузыря составил 0,61±0,01 ммоль/л (p<0,01). В группе пациентов с СД 2 типа, получающих только медикаментозную терапию ХБХ отмечена лишь тенденция к улучшению суммарного дебита холевой кислоты, который в конце лечения соответствовал средней степени билиарной недостаточности. Полученные данные при проведении динамической эхохолецистографии показывают, что к концу курсового лечения минеральной водой достоверно улучшается коэффициент эффективности сокращения желчного пузыря: увеличивается при гипокинетическом типе до 42,85±0,43% (p<0,001), при гиперкинетическом - до 65,06±2,38% (p<0,05). Как следствие, уменьшается количество остаточной желчи: при гипомоторике желчного пузыря до 18,34±0,21 см3 (p<0,01), при гипермоторике конечный объем желчного пузыря перестал отличаться от нормы - 5,75±0,13 см3 (p>0,05). В группе пациентов с ХБХ и СД 2 типа, получающих только медикаментозную терапию отмечена менее выраженная положительная динамика. Таблица 4 Динамика показателей суммарного дебита желчи и ее компонентов, выделившейся в двенадцатиперстную кишку за 1 час после введения раздражителя у больных ХБХ и СД 2 типа в процессе лечения (M±m) Показатели Контрольная группа (n=20) Группа наблюдения (n=57) Группа сравнения (n=43) До лечения После лечения До лечения После лечения Гипокинез ЖП и гипертонус сфинктера Одди n=36 n=26 ХК 1,41±0,16 0,49±0,01 0,61±0,01*** 0,48±0,01 0,51±0,01** ХС 0,65±0,08 0,91±0,06 0,88±0,02** 0,90±0,03 0,89±0,01** ХХК 2,17±0,11 0,54±0,01 0,69±0,01*** 0,53±0,01 0,57±0,01** Гиперкинез ЖП и гипертонус сфинктера Люткенса n=21 n=17 ХК 1,41±0,16 0,51±0,02 0,52±0,02* 0,50±0,01 0,51±0,01 ХС 0,65±0,08 0,88±0,04 0,86±0,01* 0,89±0,03 0,88±0,01 ХХК 2,17±0,11 0,58±0,01 0,60±0,01** 0,57±0,02 0,58±0,01 Примечание: «Р» - дано в сравнении с исходными значениями, * - p<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001. ХК - холевая кислота, ХС - холестерин, ХХК - холато-холестериновый коэффициент. При анализе гепатосцинтиграммы на фоне курсовой бальнеотерапии отмечается тенденция к улучшению поглотительно-экскреторной функции гепатоцитов, что говорит об улучшении обменных процессов в клетках печени. Динамика показателей функционального состояния желчевыделительной системы свидетельствовала об улучшении сократительной функции желчного пузыря при его гипомоторике (рис. 3). У больных ХБХ и СД 2 типа на фоне курсового лечения минеральной водой достоверно сократилось латентное время до 15,85±0,15 мин. (- 22,6%, p<0,001) и время полувыведения радиофармпрепарата до 81,35±0,24 мин. (- 11%, p<0,001). У больных ХБХ и СД 2 типа с исходной гиперкинезией желчного пузыря положительная динамика на фоне курсового лечения минеральной водой заключалась в нормализации показателей, отражающих время реакции желчного пузыря на желчегонный агент (Т лат. = 4,94±0,07 мин., p<0,01) и время полувыведения препарата из желчного пузыря (Т ½ ж.п. = 56,62±0,30 мин., p<0,05, рис. 4). Группа наблюдения (n=20) Группа сравнения (n=17) p<0,001 p<0,001 p<0,001 p<0,05 p<0,01 p<0,01 -13,4% -22,6% -11% -1% -9,4% - 5,4% Рис. 3. Динамика показателей функционального состояния желчевыделительной системы у больных ХБХ и СД 2 типа с гипомоторикой желчного пузыря в процессе лечения Группа наблюдения (n=12) Группа сравнения (n=9) p>0,05 p<0,01 p<0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 -1,5% +12,8% +2,1% -2,4% +5,6% +1% ^ Рис.4. Динамика показателей функционального состояния желчевыделительной системы у больных ХБХ и СД 2 типа с гипермоторикой желчного пузыря в процессе лечения Полученные нами в ходе проведенного исследования данные, свидетельствуют и о нарушении секреции гормонов у больных ХБХ и СД 2 типа: снижены уровень гастрина и повышен уровень кортизола, в сравнении с аналогичными показателями у практически здоровых лиц (рис. 5). При корреляционном исследовании выявлена отрицательная связь между уровнем гастрина и холато-холестериновым коэффициентом при гипокинезии желчного пузыря (r = - 0,88), что говорит о повышении литогенности желчи при снижении гастринемии у данной категории больных. В процессе курсового лечения маломинерализованной сульфатно-хлоридно-натриевой минеральной водой отмечалось увеличение гастринообразования у больных ХБХ - до 47,96±2,87 нг/л (p<0,05). В группе сравнения концентрация гастрина имела тенденцию к повышению, но данные изменения были недостоверны (44,56±3,17 нг/л, p>0,05). Базальный уровень кортизола у больных ХБХ и СД 2 типа до лечения был повышен в сравнении со здоровыми лицами и составил 517,13±17,59 нмоль/л (p<0,001). После проведенной бальнеотерапии ХБХ у больных СД 2 типа отмечено снижение уровня кортизола до 424,25±13,4 нмоль/л (p<0,01). В группе сравнения он составил - 489,34±15,2 нмоль/л (p<0,05). Гастрин r r Кортизол * ** * * * * ** * Примечание: * - достоверность показателя p<0,01, ** - p<0,001. Рис. 5. Данные корреляционного анализа между уровнем гормонов и показателями суммарного дебита желчи и ее компонентов, выделившейся в двенадцатиперстную кишку за 1 час после введения раздражителя у больных ХБХ и СД 2 типа Нами установлено, что курсовое лечение минеральной водой санатория «Металлург» способствует улучшению состояния углеводного обмена. Гликемический показатель на фоне питьевого лечения претерпевал положительные изменения у всех пациентов группы наблюдения. Так, в этой группе до лечения он составлял 12,90,7 ммоль/л, а после проведенного курса бальнеотерапии - 9,10,8 ммоль/л (p<0,05). В группе сравнения ГП составлял 12,20,5 ммоль/л, после - 10,70,7 ммоль/л (p>0,05). Среднесуточная амплитуда имела тенденцию к снижению гликемических колебаний с 5,160,3 до 3,720,8 ммоль/л при СД 2 типа (p<0,05). На фоне комплексной терапии с включением курса минеральной воды динамика уровня плазменной концентрации инсулина натощак и С-пептида была без статистически значимых изменений (с 22,5 ±1,8 до 20,2±1,3 мкЕД/мл (p>0,05). ВЫВОДЫ В клинике СД 2 типа определенное место занимают поражения желчных путей, среди которых хронический бескаменный холецистит встречается с частотой 53%. Клинические проявления патологии билиарного тракта у больных диабетом имеют менее выраженный характер. При этом часто определяются нарушенная сократительная способность желчного пузыря и замедленное выделение пузырной желчи. Диагностированное по результатам МФДЗ и стимулированного дебита снижение билиарной секреции желчных кислот у пациентов с хроническим бескаменным холециститом и СД 2 типа свидетельствует о средней степени тяжести билиарной недостаточности. Комплексное лечение с применением минеральной воды санатория «Металлург» больных хроническим бескаменным холециститом и СД 2 типа способствовало улучшению моторно-тонических нарушений деятельности желчевыделительной системы. Отмечено достоверное улучшение коллоидной стабильности пузырной и печеночной желчи с возрастанием холато-холестеринового коэффициента и уменьшением степени билиарной недостаточности (суммарный дебит холевой кислоты до лечения составил 0,47 ммоль/л, после - 0,61±0,01 ммоль/л). По данным динамической гепатобилисцинтиграфии и эхохолецистографии минеральная вода санатория «Металлург» способствует улучшению метаболизма в гепатоцитах и моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря: коэффициент эффективности сокращения увеличивается при гипокинетическом типе на 10,6%, при гиперкинетическом - на 9,8%. Под влиянием приема минеральной воды санатория «Металлург» наступает улучшение состояния углеводного обмена. На фоне комплексного лечения СД 2 типа с применением курса питьевой бальнеотерапии снижается не только уровень базальной гликемии по сравнению с исходными данными, но и уровень постпрандиальной гликемии. Происходит достоверное снижение среднесуточной амплитуды гликемических колебаний с 5,160,3 до 3,720,8 ммоль/л. На фоне комплексного лечении с применением курортного фактора у больных хроническим бескаменным холециститом и СД 2 типа все составляющие качества жизни улучшились. По всем базовым значениям субсфер опросника SF-36 был превышен 50 балльный барьер, что свидетельствует о достижении пациентами уровня нижней границы нормы качества жизни. ^ Практические рекомендации Больные СД 2 типа нуждаются в пристальном наблюдении эндокринолога и участкового терапевта для своевременного выявления патологии билиарного тракта, в частности хронического бескаменного холецистита. Учитывая малосимптомное течение билиарной патологии при СД 2 типа, любые диспепсические жалобы у этих пациентов должны привлекать внимание врачей. У больных СД 2 типа рекомендуется 1 раз в год проводить УЗИ внутренних органов, для раннего выявления заболеваний желчевыводящих путей. Для диагностики билиарной недостаточности у больных СД 2 типа с сопутствующей билиарной патологией, наряду с общеклиническими и инструментальными методами исследования, рекомендуется применение метода многофракционного дуоденального зондирования с изучением биохимического состава полученных порций желчи по концентрации и дебиту ее основных компонентов. Питьевое лечение маломинерализованной минеральной водой санатория «Металлург» при хроническом бескаменном холецистите у больных СД 2 типа положительно влияет на клиническую симптоматику, улучшает моторно-эвакуаторной функцию желчного пузыря, уменьшает степень билиарной недостаточности, что позволяет рекомендовать ее для профилактики холелитиаза. Маломинерализованная сульфатно-хлоридно-натриевая минеральная вода санатория «Металлург» назначается индивидуально в разовой дозе 3,3 мл на 1кг (не менее 200мл) по 3 раза в день. Время приема воды определяется уровнем желудочной секреции. Рекомендованная температура воды 37оС. Оптимальным является курс лечения в течение 21-24 дней. ^ Список работ, опубликованных по теме диссертации Данилова, М.Л. Особенности течения хронического бескаменного холецистита у пациентов с сахарным диабетом [Текст] / М.Л. Данилова // Материалы IV межвузовской научной конференции молодых ученых и студентов, 23-27 апреля 2007 г. – Ижевск, 2007. – С. 166-169. Данилова, М.Л. Влияние бальнеотерапии на качество жизни у больных хроническим бескаменным холециститом [Текст] / М.Л. Данилова // Актуальные вопросы реабилитации и восстановительной медицины. Материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, посв. 20-летию санатория «УВА». – Ижевск, 2007. – С. 122-125. Данилова, М.Л. Реогепатография в оценке лечебного действия минеральной воды источника № 1 санатория “Металлург” у больных хроническим бескаменным холециститом [Текст] / М.Л. Данилова, Л.В. Голубева // Актуальные вопросы реабилитации и восстановительной медицины. Материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, посв. 20-летию санатория «УВА». – Ижевск, 2007. – С. 120-121. Данилова, М.Л. Клинико-эпидемиологические особенности гастродуоденальной патологии у больных сахарным диабетом [Текст] / М.Л. Данилова, В.В. Трусов, М.Р. Зиннатуллин // Проблемы экспертизы в медицине. – 2007. – том 7, № 3. –С. 39-42. Данилова, М.Л. Определение функциональной активности гепатоцитов больных сахарным диабетом [Текст] / М.Л. Данилова // Морфологические ведомости. – 2007. - №3-4. – С. 258-260. Данилова, М.Л. Динамическая гепатобилисцинтиграфия в диагностике хронического бескаменного холецистита, ассоциированного с сахарным диабетом [Текст] / М.Л. Данилова, В.В. Трусов // Академия естествознания. Научно-теоретический журнал “Фундаментальные исследования”. - №1. Материалы V конференции “Современные проблемы экспериментальной и клинической медицины”. – Паттайа (Тайланд), 20-28 февраля 2008. – С. 118. Данилова, М.Л. Питьевая бальнеотерапия хронического бескаменного холецистита у больных сахарным диабетом [Текст] / М.Л. Данилова // Материалы IV межвузовской научной конференции молодых ученых и студентов, 21-24 апреля 2008 г. – Ижевск, 2008. – С. 228-231. Данилова, М.Л. Значение динамической холесцинтиграфии в диагностике билиарной патологии у больных сахарным диабетом [Текст] / М.Л. Данилова, А.А. Зеленин, В.А. Зорина // Материалы 2-го Всероссийского Национального конгресса по лучевой диагностике и терапии, 26-29 мая 2008 г. – Москва, 2008. – С. 81. Danilova M.L. Balneotherapy as cholelithiasis development prevention in diabetes patients Text / M.L. Danilova, V.V. Trusov // EUROPEAN JOURNAL OF NATURAL HISTORY». Materials of Conferences “Diagnostics, therapy, prevention of socially significant diseases rights”, 16-23 August 2008 g. – Turkey (Antalya), 2008. – P. 41. Данилова, М.Л. Комплексный подход к лечению патологии желчевыводящих путей у больных сахарным диабетом 2 типа [Текст] / М.Л. Данилова // Современные аспекты восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. Материалы конф., посв. 50-летию санатория «Металлург» и 450-летию добровольного вхождения Удмуртии в состав Российского государства. – Ижевск, 2008. – С. 121-124. Данилова, М.Л. Влияние бальнеотерапии на качество жизни больных сахарным диабетом с сопутствующей билиарной патологией [Текст] / М.Л. Данилова // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. Материалы Четырнадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели, 6 - 8 октября 2008 г. – Москва, 2008. – С. 114. Данилова, М.Л. Морфофункциональное состояние желчевыводящих путей у больных сахарным диабетом 2 типа [Текст] / М.Л. Данилова, В.В. Трусов // Морфологические ведомости. – 2008. - №1-2. – С. 312-313. Данилова, М.Л. Оценка терапевтической эффективности бальнеотерапии, проводимой с целью коррекции билиарной недостаточности у больных СД 2 типа [Текст] / М.Л. Данилова, В.В. Трусов // Академия естествознания. Научно-теоретический журнал “Прикладные фундаментальные исследования”. - №3. Материалы конференции “ Высшее профессиональное образование. Современные аспекты международного сотрудничества”. – Израиль, 1-7 мая 2009. – С. 101-102. Данилова, М.Л. Минеральная вода санатория «Металлург» в коррекции билиарной недостаточности у больных сахарным диабетом [Текст] / М.Л. Данилова // Актуальные проблемы эндокринологии. Материалы седьмого межрегионального медико-социального форума «Диабет. Человек. Общество», посвященного 75-летию ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия». – Ижевск, 2009. – С. 119-124. Данилова, М.Л. Динамика биохимических показателей желчи у больных СД 2 типа с сопутствующей билиарной патологией на фоне курсового лечения минеральной водой санатория «Металлург» [Текст] / М.Л. Данилова, В.В. Трусов // Актуальные проблемы современной курортологии. Материалы Российского симпозиума. Ключи - Пермь, 2009. – С. 214-218. Данилова, М.Л. Влияние комплексного лечения с применением минеральной воды санатория «Металлург» на показатели гормонального статуса у больных хроническим бескаменным холециститом и СД 2 типа [Текст] / М.Л. Данилова // Материалы научно-практической конференции, посвященной 70-летию МСЧ «Ижмаш». – Ижевск, 2009. – С. 201-203. ^ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ БН - билиарная недостаточность ЖК - желчные кислоты ЖКБ - желчнокаменная болезнь ЖКТ - желудочно-кишечный тракт ЖП - желчный пузырь ЛК - липидный комплекс МВ - минеральная вода МФДЗ - многофракционное дуоденальное зондирование ПХЭС - постхолецистэктомический синдром РФП - радиофармпрепарат СД - сахарный диабет СРП - С - реактивный протеин УЗИ - ультразвуковое исследование ФГДС - фиброгастродуоденоскопия ХБХ - хронический бескаменный холецистит ХК - холевая кислота ХС - холестерин ХХК - холато-холестериновый коэффициент Данилова Мария Леонидовна Клинико-функциональные особенности и терапевтическая тактика при билиарной недостаточности у больных хроническим бескаменным холециститом в сочетании с сахарным диабетом 2 типа Автореферат Лицензия ЛР № 020764 от 29.04.98 Подписано в печать 29.10.2009. Формат 60х84 1/16. Отпечатано на ризографе. Уч.-изд. л. 1,73. Усл. печ. л. 1,54 Тираж 100 экз. Заказ № 987/3 Издательство Института экономики УрО РАН 620014, г. Екатеринбург, ул. Московская - 29 Скачать 395,05 Kb. оставить комментарий ДАНИЛОВА МАРИЯ ЛЕОНИДОВНА Дата 23.01.2012 Размер 395,05 Kb. Тип Автореферат, Образовательные материалы