Автореферат диссертации на соискание ученой степени
| скачать На правах рукописи Желудков Михаил Михайлович БРУЦЕЛЛЕЗ В РОССИИ: СОВРЕМЕННАЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА 14.00.30 - «эпидемиология» 03.00.07 - «микробиология» АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва 2009 Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук НИИ эпидемиологии и микробиологии имени почетного академика Н.Ф.Гамалеи РАМН Научные консультанты: Член- корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Ананьина Юлия Васильевна. Доктор биологических наук Мещерякова Ирина Сергеевна ^ Доктор медицинских наук, профессор Семененко Татьяна Анатольевна Академик РАМН, доктор медицинских наук, професоор Сергиев Владимир Петрович Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Кутырев Владимир Викторович ^ ГОУ АПО Российская медицинская академия постдипломного образования Росздрава. Защита диссертации состоится « » октября 2009 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 001.007.01 в ГУ НИИЭМ им.Н.Ф.Гамалеи РАМН (128 Москва, ул.Гамалеи 18). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи РАМН Автореферат разослан « » сентября 2009 г. Ученый Секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор Е.В.Русакова ^ Актуальность проблемы. Бруцеллез – особо опасная и социально значимая инфекция, приносящая значительный экономический ущерб и обусловливающая высокий уровень инвалидизации больных (П.А.Вершилова, 1961, Беклемишев Н.Д.1965). Естественным резервуаром бруцелл в природе являются животные. Соответственно, эпидемиология бруцеллеза целиком определяется его эпизоотологией, а инфекция является типичным зоонозом. Бруцеллез представляет собой мировую проблему для медицинского и ветеринарного здравоохранения (M.J.Corbel 1997, Boschiroli M.L. e.a., 2001). По данным Объединенного комитета экспертов ВОЗ по бруцеллезу (1986), эта болезнь среди животных регистрируется в 155 странах мира. Наиболее широко бруцеллез распространен в странах Средиземноморья, Малой Азии, Юга и Юго-Восточной Азии, Африки, Центральной и Южной Америки ( Sauret I.M. e.a., 2002; Ergonul O. e.a., 2004; Karabay O. e.a., 2004; Getinkaua Z. e.a., 2005; Alim A., Tomul Z.D., 2005; Г.Г.Онищенко, 2005). Вместе с тем ряд стран, особенно в Европе (Англия, Дания, Германия, Финляндия, Швеция, Норвегия, Швейцария, Чехия, Словакия, Румыния), а также Япония добились практически полной ликвидации этой болезни среди животных и людей (Bergstrom e.a., 2003; J. Ron e.a., 2003; Stukelj М., 2003; England T. e.a.,2004; Yumiko Imada, 2004; Al Dahouk S. e.a., 2005; Krkic-Dautovic S. e.a., 2006). Успешно проводится борьба с бруцеллезом в Болгарии, государствах бывшей Югославии, где регистрируются единичные случаи болезни в отдельных регионах (Jones RD e.a., 2004; Cvetnic Z. e.a., 2003). В 90-е годы истекшего столетия резко обострилась эпизоотическая и эпидемическая ситуация по бруцеллезу в странах СНГ и России в результате социально-экономических преобразований, в частности, интенсивного процесса приватизации в сельском хозяйстве. В немалой степени этому способствовали и экономические трудности, равно как и ослабление санитарно-ветеринарного надзора за животными индивидуальных хозяйств (Ts. Zakaria e.a., 2003; Л.Е.Цирельсон с соавт., 2004; Р.З.Нургазиев с соавт., 2005; А.И.Саттаров, 2005; А.И.Калиновский, 2006). Возросшая в последние два десятилетия миграция населения, недостаточный ветеринарно-санитарный контроль за ввозом животных из стран неблагополучных по бруцеллезу, включая сопредельные государства СНГ, способны в настоящее время осложнить и без того напряженную эпизоотическую и эпидемическую ситуацию по этой инфекции. Последнее диктует необходимость совершенствования эпиднадзора, долгосрочного прогнозирования динамики и интенсивности эпизоотического процесса и его эпидемических проявлений с целью своевременного осуществления адекватных профилактических мероприятий (В.И.Покровский, 2005; Г.Г.Онищенко, 2005). Несмотря на невысокий уровень официально регистрируемой заболеваемости людей бруцеллезом на протяжении последних 10-15 лет в Российской Федерации (0,3 – 0,4, не выше 0,5 на 100 тыс. населения), истинные показатели гораздо выше. При этом, регистрируют только впервые диагностированные (свежие) случаи, в то время как учет хронических форм не ведется. Соответственно, отсутствуют данные об истинной распространенности бруцеллеза среди населения России. Неполная информация о заболеваемости связана не только со снижением обращаемости сельских жителей за медицинской помощью, уменьшением объемов плановых диспансерных обследований людей, работающих в животноводстве, в том числе владельцев скота, но и с несовершенством лабораторной диагностики бруцеллеза, особенно его хронических форм (Н.Д.Беклемишев, 1965; С.В.Дентовская с соавт., 1998; Т.Ю.Загоскина с соавт., 1999; Л.Е.Цирельсон с соавт., 2005).. Вместе с тем, быстро и правильно поставленный диагноз, а также своевременно начатое лечение, значительно сокращают частоту хронизации инфекционного процесса и инвалидизации больных. До начала наших исследований лабораторная диагностика бруцеллеза осуществлялась с помощью трудоемкого бактериологического и недостаточно чувствительных и специфичных серологических тестов, рекомендованных инструктивно-методическими материалами (МУ №28-1/6,1980). Это ставило важную научно-практическую задачу - разработать и внедрить в практическое здравоохранение комплекс современных методов и препаратов, направленных на эффективное выявление бруцеллезных антител и антигенов у людей на различных стадиях инфекционного процесса. Решение этой задачи во многом определяется уровнем знаний об этиопатогенезе бруцеллезной инфекции. Особый интерес с практической точки зрения представляет изучение длительности персистенции возбудителя бруцеллеза, динамики синтеза специфических антител разных классов иммуноглобулинов (G,A,M) при инфекционном и вакцинальном процессах в эксперименте и при различных клинических формах бруцеллеза у людей. Расширение диагностического арсенала за счет новых методов иммуно- и генодиагностики позволит получить новые сведения об особенностях инфекционного и вакцинального процессов при бруцеллезе. ^ Оценка влияния социально-экономических преобразований в РФ на эпизоотолого-эпидемические проявления бруцеллеза и тенденции их развития в современный период в РФ. Разработка и внедрение в практику здравоохранения современных методов иммуно- и генодиагностики бруцеллеза. ^ -анализ эпизоотолого-эпидемической ситуации по бруцеллезу и причин ее осложнения в современный период (1997-2006гг.); -идентификация бруцелл, впервые выделенных на территории РФ от собак, оценка эпидемиологической значимости Brucella canis; -разработка и сравнительная оценка диагностической значимости иммунологических методов индикации бруцелл, их растворимых антигенов, а также определения специфических бруцеллезных антител; -создание чувствительных и специфичных диагностических тест-систем и их внедрение в практическое здравоохранение в виде коммерческих препаратов; -оценка диагностической эффективности ПЦР при исследовании материала из различных очагов бруцеллезной инфекции; -определение диагностической значимости антител различной физико-химической природы для оценки активности течения бруцеллеза; -определение длительности персистенции возбудителя в динамике инфекционного и вакцинального процессов с помощью разработанных методов и тест-систем при экспериментальном бруцеллезе и различных формах заболевания у людей с помощью разработанных методов и тест-систем. ^ Впервые проведен анализ современной эпизоотолого-эпидемической ситуации по бруцеллезу в РФ, который позволил научно обосновать влияние социально-экономических факторов на эпидемические проявления бруцеллеза на конкретных территориях. Установлено, что основное эпизоотолого-эпидемиологическое неблагополучие по бруцеллезу за период 1997-2006 гг. определяли Южный (Республики Дагестан, Калмыкия, Северная Осетия, Карачаево-Черкесская, Кабардино-Балкарская и Ставропольский край) и Сибирский (Р.Тыва) Федеральные Округа, на которые приходится 72,7±0,7% больных бруцеллезом людей (впервые установленным), и большая часть пунктов, неблагополучных по бруцеллезу животных: 96,7±0,9% по бруцеллезу крупного и 98,4±1,6% мелкого рогатого скота. Выявлены особенности эпидемического проявления бруцеллеза в РФ, связанные с социально-экономическими преобразованиями в стране в 90-е годы, в том числе приватизацией в животноводстве, а также неадекватно проводимыми противобруцеллезными мероприятиями, которые выражаются в: - росте числа больных людей с неустановленным источником инфекции на 25 территориях (28,4±0,9%) субъектов РФ. Последнее указывает на то, что больной бруцеллезом человек, по-прежнему, является «индикатором» эпизоотического неблагополучия территории; - увеличении в 1,6 раза числа территорий, где регистрируется бруцеллез людей – с 33 (37,1±5,2%) в период 1991-1996гг до 52 (58,4±5,3%) в 1997-2006гг; - изменении в социальной и возрастной структуре заболевших: увеличение доли городских жителей (до 24,9±0,6%), в том числе детей и подростков (до 27,1±1,3%), а также больных, профессионально не связанных с общественным животноводством (до 70,7±0,7%) , включая безработных; - росте числа больных с неблагоприятным трудовым прогнозом с 2003 по 2006гг в 1,5 раза, что составило 25,9±0,5% от общего числа больных хроническим бруцеллезом; - расширении спектра эпидемически значимых резервуаров и источников бруцеллезной инфекции, вызываемой B.melitensis (козье-овечий тип), вследствии интенсификации миграции возбудителя на неспецифических хозяев (крупный рогатый скот); Впервые на территории РФ, совместно с ветеринарными специалистами, выявлена циркуляция двух биоваров бруцелл вида canis среди собак. Получены эпизоотические и микробиологические данные, свидетельствующие о завозе B.canis из-за рубежа с собаками- компаньонами. Впервые обоснована эффективность ИФА для лабораторной диагностики бруцеллеза в эпидемиологической и клинической практике, позволяющей выявлять бруцеллезный антиген и специфические антитела различных классов иммуноглобулинов. Применение только одного метода ИФА при обследовании людей в очаге бруцеллеза крупного рогатого скота повысило эффективность диагностики бруцеллеза в 11,9 раз по сравнению с реакцией агглютинации, в 6 раз – реакцией Хеддльсона, в 1,2 раза – антиглобулиновой пробой Кумбса. У больных хроническим бруцеллезом с большой давностью заболевания (более 5 лет) ИФА превосходила диагностические возможности реакции агглютинации в 2,33 раза, РПГА – в 7 раз, РК – в 1,4 раза. Установлено, что при диагностике бруцеллезной инфекции у людей, ПЦР позволяет регистрировать активность инфекционного процесса при большой давности заболевания (60 мес. и более). В эпидемиологической практике широкое использование ПЦР ограничено вероятностью выявления ДНК бруцелл у лиц без клинических проявлений, имеющих контакт не только с полевыми, но и с живыми вакцинными штаммами, применяемыми для иммунопрофилактики бруцеллеза животных. С помощью современных методов детекции специфических антигенов и антител в эксперименте и клинике подтверждена длительная персистенция возбудителя бруцеллеза в макроорганизме и выявлены ранее неизвестные стороны патогенеза инфекционного и вакцинального процессов при бруцеллезе. Установлено, что в так называемую «стерильную» фазу инфекционного процесса, когда возбудитель бруцеллеза уже не выделяется (12 мес. от начала заражения вирулентной культурой бруцелл), наступает пик циркуляции специфического антигена и антител тестируемые в ИФА, продолжительностью до 23 мес. (срок наблюдения). При бруцеллезе у людей специфические антиген и ДНК выявляли также в течение длительного срока заболевания (более 5 лет). ^ - разработаны, апробированы и рекомендованы к практическому использованию современные методы микроанализа: иммуно-радиометрический (ИРМА), иммуноферментный (ИФА), реакция нейтрализации антител (РНАт), латексагглютинации, иммунофлуоресценции, флуоресцентный иммуноанализ с временным разрешением, ПЦР. Определены основные параметры указанных тестов и их диагностическая значимость для идентификации, индикации и иммунологической диагностики бруцеллеза; внедрены в производство и находят практическое применение: -тест-система иммуноферментная для определения бруцеллезных антител (ЭПР №185-89 от 2.06.1989; ФСП 42-214ВС-89 от 2.06.1989), -тест-система иммуноферментная для определения бруцеллезного антигена (ЭПР №25-86 от 13.11.1986; ВФС 42-51ВС-86 от 24.11.1986), -иммуноглобулины диагностические бруцеллезные люминесцирующие, сухие (РП №247-82 и ТУ 42.14-290-82.- 1982г), -иммуноглобулины диагностические флуоресцирующие R-бруцеллезные, сухие (ВФС 42/Д-018 ВС-95 от 10.05.1995; ЭПР №513-095 от 02.03.1995) , -диагностикум бруцеллезный жидкий для реакции агглютинации ( РП №1277-02 от 28.12.2002; ФСП 42-0180-4778-03 от 06.07.2004), -вакцина бруцеллезная химическая жидкая (ФСП 42-0433376002.- 2002 РП № 1175-02), изготовлены и переданы для практического использования в ГИСК им.Тарасевича: -стандартный образец сыворотки бруцеллезной агглютинирующей сухой ОСО 42-28-6-88П, -стандартный образец антигена бруцеллезного жидкого ОСО 42-28-5-88П, а также разработаны следующие методические материалы: - Бруцеллез (методические рекомендации по диагностике, лечению и реабилитации). М., 1987, С.28 - Бруцеллез. СП 3.1.085-96. Профилактика и борьба с заразными болезнями, общими для человека и животных. Сб. сан. и вет. правил. М.1996, С.20-46. - Профилактика и лабораторная диагностика бруцеллеза людей Методические указания (МУ 3.1.7.1189-03) МЗ РФ, М., 2003. С.58 - Бруцеллез в Российской Федерации в 2001-2005 годах. Информационный бюллетень ФС по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. Москва 2007. С.12 Материалы диссертации используются в лекциях по эпидемиологии и микробиологии бруцеллеза на кафедрах микробиологии РМАПО и инфектологии ММА им.И.М.Сеченова, составлено и опубликовано учебное пособие «Лабораторная диагностика бруцеллеза» М.1988, а также учебно-методическое пособие для врачей-бактериологов «Полимеразная цепная реакция (ПЦР) и ее применение в бактериологии» М.2006. ^ Основные результаты диссертационной работы были доложены на научных конгрессах, съездах, конференциях: Всесоюзная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы иммунодиагностики особо опасных инфекций» Ставрополь, 1986;Y съезд гигиенистов, санитарных врачей, эпидемиологов. Микробиологов и инфекционистов Узбекистана, Ташкент, 1987;Международный конгресс по зоонозам, Брно, ЧССР, 1988; Всесоюзная конференция «Актуальные вопросы профилактики бруцеллеза и организации медицинской помощи больным», Новосибирск,1989; Всесоюзная конференция «Применение иммуноферментного анализа в медицине», Харьков,1989; Республиканская конференция «Новые методы диагностики СПИД, других вирусных и бактериальных инфекций в практике инфекционной и противоэпидемической службы», Алушта, 1990; Всесоюзная научная конференция «Новые методы прогноза патологического процесса.», Курск, 1991; Всесоюзная конференция «Актуальные проблемы химиотерапии бактериальных инфекций», Москва,1991; Научная конференция «Современные аспекты профилактики зоонозных инфекций», Ставрополь, 1991; Научно-практическая конференция «Здоровье человека и экологические проблемы», Киров,1991; Республиканская научно-практическая конференция по курортологии и физиотерапии, Махачкала, 1991; Съезд врачей инфекционистов в г.Суздале, 1992; Научно-практическая конференция «60 лет противочумной службы Кавказа».-«Актуальные вопрсы профилактики особо опасных и других инфекционных заболеваний», Ставрополь, 1995; XY международный симпозиум «Salmonellosis-Brucellosis», Кипр,1997; Совещание зам.главных врачей и заведующих отделами ООИ ЦГСЭН в субъектах РФ, начальников противочумных учреждений МЗ РФ.,Москва, 1999; YII, YIII, IX съезды Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов, Москва,1997, 2002, 2007г.г.; III международная конференция «Актуальные проблемы ветеринарной медицины мелких домашних животных на Северном Кавказе», Персиановский, 2000; 53 бруцеллезная научная конференция “Brucellosis 2000”, Франция,2000; Девятый Московский международный ветеринарный конгресс, Москва, 2001; Научная конференция «Молекуляно-биологоческие и генетические методы диагностики в инфекционной патологии», Москва,2002; Международная конференция «Развитие международного сотрудничества в области изучения инфекционных заболеваний», Новосибирск,2004; Международное рабочее совещание «Бруцеллез -пограничная инфекция животных и человека, требующая общих усилий разных стран», Серпухов, Мос.обл., 2008; Международная научная конференция «Brucellosis 2008», Лондон 2008. Апробация диссертации состоялась на научной конференции отделов Медицинской микробиологии, Эпидемиологии и Природноочаговых инфекций ГУ НИИЭМ им. Н.Ф.Гамалеи РАМН 12 февраля 2009 г. Публикации. По теме диссертации опубликовано 81 работа, в том числе 19 в журналах, рекомендованных ВАК для публикаций материалов диссертаций на соискание ученой степени доктора наук. Результаты исследований вошли в 7 научных отчетов по плановым темам НИР, выполненным при участии автора в качестве руководителя, ответственного исполнителя и исполнителя (№№ госрегистрации 79049008, 01840011426, 01860012395, 01840016820, 01930004074, 01970005014, 01200110335). Полученные материалы нашли отражение в двух коллективных монографиях, двух рационализаторских предложениях и 3 патентах на изобретения. ^ Диссертация изложена в монографическом стиле на 276 страницах машинописи и состоит из введения, 5 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 58 таблицами и 20 рисунками. Указатель литературы содержит 390 источников, из них 206 отечественных и 184 зарубежных авторов. ^ Материалы и методы исследований Для анализа эпизоотолого-эпидемиологической ситуации по бруцеллезу на территории России использовалась государственная статистическая отчетность Роспотребнадзора МЗ РФ за 1997-2006 гг; отчетные данные территориальных Управлений Роспотребнадзора в 2003-2005 гг. по специально разработанному нами вопроснику, данные ФГУ Центра Ветеринарии МСХ РФ, а также результаты собственных эпидемиологических исследований в рамках деятельности лаборатории бруцеллеза НИИЭМ им. Н.Ф.Гамалеи РАМН, являющейся Референс центром ВОЗ и Национальным Центром по бруцеллезу МЗ РФ, руководствуясь последним основополагающим документом (Приказ МЗ РФ и РАМН № 2/2 от 05.01.2000 г. «Положение о центре МЗ по бруцеллезу»). ^ . В работе использованы штаммы: B.abortus 19, 146, 544, 63/75, 104M, 82, 870, 99, A422, 340, 341, 343; B.melitensis 16M, 565, 753, 758/245, 51, 245; B.suis 1330, 214, 513, 6, 705; B.canis RM 6/66; B. neotomae 66/2; B. ovis 63/290 из коллекции лаборатории бруцеллеза НИИЭМ им.Н.Ф.Гамалеи РАМН, а также B.ovis 424/2, B.abortus 16/4(MBБ) из коллекции ФГУ ВГНКИ. Штаммы бруцелл выращивали на триптозном агаре (“Difco”, США) с добавлением 1% глюкозы и глицерина при 37оС в течение 48 часов. Инактивацию выращенных культур проводили прогреванием на водяной бане при 80оС в течение 1,5 часа. В качестве гетерологичных тест-штаммов использовали убитые нагреванием Y.enterocolitica 0-3 (134), 114, 11738, 12202 xp Sh.dys.Newcastle 1251, Flexner 516, Sonne 1674, S.typhymurium5710, E.coli HB 101, F.tularensis 15 НИИЭГ, F. tularensis 503, E.Coli C-600, V. cholerae v 4, Y. pestis EV, Y. pestis pCad+ , Y. pestis 995 p45, Mycoplasma fermentis, Micobacterium tuberculosis, Micobacterium bovis, Legionella pneumophila. Гетерологичные тест-штаммы были получены из соответствующих лабораторий института и Рос НИПЧИ «Микроб». ^ проводили по методикам, рекомендованным комитетом экспертов ФАО/ВОЗ (6 доклад, 1986г.) по бруцеллезу. Для выполнения поставленных в ходе настоящей работы задач использовался клинический материал, исследования которого проводилось с помощью молекулярно-генетических и иммуно-серологических методов. Всего было исследовано 2145 сывороток крови людей, из них: больные острой и подострой формой бруцеллеза – 431; больные хронической формой – 1009; по эпидемиологическим показаниям – 440; с целью определения специфичности разрабатываемых диагностикумов и тест-систем были использованы сыворотки крови доноров, больных различными заболеваниями инфекционной и неинфекционной этиологии, вакцинированных живой туляремийной вакциной) – 265. Иммуносерологические тесты: реакции агглютинации на стекле (Хеддльсона) и в пробирках (Райта), РПГА, антиглобулиновую пробу Кумбса, ИФА проводили по методикам, описанным в Методических указаниях по профилактике и лабораторной диагностике бруцеллеза людей (Москва.- 2003). ^ B.abortus 99, который использовался для сенсибилизации полистироловых планшет в ИФА, проводили из антигенного комплекса Буавена мягким щелочным гидролизом с последующим спиртовым осаждением и препаративной гель-хроматографией на колонках с сефадексом G-100, по методике, разработанной в лаборатории бруцеллеза НИИЭМ им.Н.Ф.Гамалеи (Вершилова П.А., 1968). ^ с помощью ИФА использовали коньюгаты анти-IgG,A,M мыши и анти-IgG,A,M,E человека фирмы Sigma (США). Полимеразную цепную реакцию (ПЦР) проводили в соответствии с разработанными лабораторией генной инженерии патогенных микроорганизмов НИИЭМ им.Н.Ф.Гамалеи РАМН рекомендациями на приборе «Терцик» (Россия) с использованием праймеров, синтезированных АО «Синтол». ^ проводили на беспородных белых мышах весом 18-20 г. и морских свинках массой 300-350 г. Животных заражали вирулентным штаммом B. melitensis 565 в дозе 1х102 м. кл/мл и B.abortus 19-BA -1х109 м.кл/мл, подкожно в паховую область. Концентрацию микробных клеток определяли с помощью отраслевого стандартного образца мутности ГИСК им.Л.А. Тарасевича. ^ Использованы методы математической статистики, принятые в биологии и медицине ( Ашмарин И.П., Воробьев А.А., 1962). Эпизоотолого-эпидемическая ситуация по бруцеллезу в России в период социально-экономических преобразований (1997-2006 гг.) Эпизоотическая ситуация по бруцеллезу в странах СНГ и Российской Федерации обострилась с начала 90-х годов прошлого столетия в результате социально-экономических преобразований в обществе и приватизации в сельском хозяйстве. В немалой степени это связано с экономическими трудностями, значительным ослаблением санитарно-ветеринарного надзора за животными индивидуальных хозяйств, куда переместилась большая часть сельскохозяйственных животных, особенно мелкого рогатого скота. По официальным статистическим данным Департамента ветеринарии и животноводству c 1990 по 2006 г.г. поголовье КРС сократилось в 2,7 раза, а МРС в 2,96 раза. При этом произошло перераспределение числа животных в хозяйствах. Если в 1990 году в общественном секторе находилось 82,7±0,005% КРС и 72,3±0,006% МРС, то в 2006 году 48,5±0,01 и 23,0±0,02% соответственно. Увеличение в частном секторе неучтенного, не охваченного серологическими исследованиями на бруцеллез и профилактической вакцинацией скота, несоблюдение карантина при вводе новых животных в хозяйства, сказалось на ухудшении эпизоотической ситуации. Официальные статистические данные ветеринарной службы свидетельствуют о преобладании в России пунктов, неблагополучных по бруцеллезу крупного рогатого скота. Так, в 2006 году из 71 пункта 57 (80,3±4,8%) находились в Южном ФО, из 15 пунктов по мелкому рогатому скоту 11 (73,3±11,2%) – также в этом регионе, в среднем за 2002-2006 гг. эти цифры были примерно такими же – соответственно 79,6±2,1% и 75,4±5,6%. Наибольшая сосредоточенность неблагополучных пунктов по бруцеллезу обоих видов животных в Южном регионе страны объясняется изменением технологии ведения животноводства. В индивидуальных хозяйствах с совместным содержанием крупного и мелкого рогатого скота создались благоприятные условия для миграции B.melitensis на крупный рогатый скот. Ветеринарная служба проводит противобруцеллезные мероприятия в большей мере относительно КРС (охват серологическими исследованиями в 2006г в целом по России составил 97,4±0,005%), тогда как МРС, особенно в индивидуальных хозяйствах, обследуется только по эпидемическим показаниям, когда заболевают люди. Ежегодно на территории РФ регистрируется 300 – 500 случаев заболевания людей бруцеллезом, впервые выявленным. За 1997-2006 гг. диагноз бруцеллеза установлен у 4671 человека, в том числе детей до 14 лет – 329 (7,0±0,4%) (рис.1).  Рисунок1. Динамика заболеваемости бруцеллезом (впервые выявленные случаи) в Российской Федерации. Интенсивный показатель заболеваемости на 100 тыс. населения находился в пределах 0,3-0,4, детей до 14 лет – 0,22-0,07, демонстрируя относительно спокойную и стабильную эпидемиологическую ситуацию по данной инфекции в России (рис.2).  Рисунок 2. Интенсивный показатель заболеваемости людей бруцеллезом, впервые выявленным в РФ. Сплошная линия – взрослые, пунктирная – дети до 14 лет. Удельный вес сельских жителей в числе зарегистрированных больных бруцеллезом, впервые выявленным, составил 75,6±0,6%. В течение 1997-2006 гг. бруцеллез у людей был зарегистрирован на 58 территориях РФ (рис.3). Наибольшая заболеваемость людей регистрировалась в Южном ФО – 3138 человек (67,2±0,7% от учтенной в стране за указанный период), большая часть которой (91,1±0,5%) приходилась на 6 субъектов (Республики Дагестан, Калмыкия, Карачаево-Черкесская, Кабардино-Балкарская, Северная Осетия, а также Ставропольский край). В Сибирском ФО заболеваемость бруцеллезом зарегистрирована у 983 человек (21,1±0,6%), где наибольшее эпидемическое неблагополучие обеспечивали два субъекта – Р.Тыва и Хакасия, Приволжском – 5,7±0,3% (Саратовская, Оренбургская области); Уральском – 2,5±0,2% (Челябинская, Тюменская области); Центральном – 1,6±0,2% (г. Москва, Московская область); Дальневосточном – 1,4±0,2% (Р.Саха, а также Хабаровский край, Амурская область): Северо-Западном ФО - 0,5±0,1% (г. Санкт-Петербург). Всего за этот период зарегистрировано 329 больных детей, из них 170 детей - в Р. Тыва, 90 и 20 - в Р. Дагестан и Ставропольском крае соответственно. Более 70±2,5% детей, заболевших бруцеллезом, впервые выявленным, проживали в сельской местности. В 1997-2006 годах наиболее сложная эпидемическая ситуация наблюдалась в Южном ФО, в котором средний показатель заболеваемости превышал в целом по России в 4,5 раза. На отдельных территориях превышение среднероссийского показателя было более чем в 20 раз (р.Калмыкия и Дагестан – 22,4 и 25,5 соответственно), в 4-8 раз – в республиках Карачаево-Черкессия, Северная Осетия, Кабардино-Балкария и Ставропольском крае. В Сибирском ФО наиболее  Рисунок 3. Заболеваемость людей бруцеллезом в разрезе Федеральных Округов (1997-2006гг) неблагополучная ситуация сложилась в Р.Тыва, показатель заболеваемости в которой превышал среднероссийский в 50,6 раз. Основным источником инфекции в Южном ФО и в Р. Тыва является мелкий рогатый скот. Однако представленные показатели заболеваемости людей нельзя считать достоверными из-за неудовлетворительного состояния лабораторной диагностики.  Рисунок 4. Серологические исследования на бруцеллез людей в РФ (1995-2006гг). По оси абсцисс – годы, по оси ординат – число обследованных За 1995-2006 годы объем серологических исследований на бруцеллез в РФ с диагностической целью сократился в 3 раза (рис.4). Лица с положительными серологическими реакциями на бруцеллез в ряде случаев не проходят полного клинического и повторного лабораторного обследования. Некоторые субъекты РФ серологические исследования на бруцеллез за указанный период практически не проводили. Бактериологическая диагностика бруцеллеза проводится в единичных случаях (рис. 5). Так, если в 1995 году бактериологически было обследовано 58,9±2,0% больных впервые выявленным бруцеллезом, то в 2005 году - только 5±0,9%. За этот период объем бактериологической диагностики сократился в 12, 6 раз. Согласно данным бактериологических исследований, присланным с мест за 2003-2005 гг., из 506 посевов крови возбудитель бруцеллеза изолирован в 26 случаях (24 культуры относились к B.melitensis, 2 – B.abortus). Большинство выделенных культур приходилось на р.Дагестан (61,6±10,1%) и р.Калмыкия (19,2±8,2%), 2 культуры бруцелл изолированы от больных Астраханской области, по одной – р.Тыва и Челябинской области. Даже этот небольшой материал свидетельствует о связи эпидемиологической ситуации с неблагополучием, прежде всего, МРС в Южном регионе страны. Вместе с тем, незначительный объем бактериологических исследований не только снижает диагностические возможности, но не позволяет осуществлять мониторинг за циркуляцией возбудителя и проводить адекватные противобруцеллезные мероприятия на конкретных территориях.  Рисунок 5. Бактериологические исследования на бруцеллез в РФ (1995-2006гг). По оси абсцисс – годы, по оси ординат – число обследованных. Анализ заболеваемости людей с учетом профессионального и возрастного состава заболевших, путей передачи инфекции нами проведен на материале 2003-2005 гг., предоставленном территориальными Управлениями Федеральной службы. Большую часть больных бруцеллезом, впервые выявленным, составляли мужчины (63,9±1,3%). Больные чаще инфицировались контактным (68,1±1,2%) и алиментарным (23,9±%) путем. У 8±0,7% больных путь передачи инфекции установить не удалось. Из 1462 больных, учтенных за указанные 3 года, у 429 (29,3±1,2%) инфицирование было связано с профессиональной деятельностью (контакт с общественным скотом), у 1033 больных (70,7±1,2%) этой связи не обнаружено. Среди профессиональных больных были чабаны (5,3±1,1%), их помощники (1,2±0,5%), ветеринарный, зоотехнический персонал (8,8±1,4%), скотники, доярки, телятницы (9,0±1,4%), рабочие убойных пунктов (0,8±0,4%), оленеводы (0,2±0,2%), рабочие предприятий по переработке животноводческого сырья (4,0±0,9%). В группе непрофессиональных больных большую часть (50,8±1,6%) составляли владельцы животных, остальные (19,9±1,2%) не имели отношения к животноводству (безработные; городские жители; пенсионеры; домохозяйки; студенты и др.). Таким образом, в современных условиях происходит опосредованное воздействие социально-экологических факторов на пути и факторы передачи инфекции, инфицирование категорий населения, ранее не столь часто вовлекающихся в процесс. Возросший процент заражения алиментарным путем свидетельствует об употреблении инфицированных продуктов питания. Почти половина больных, учтенных в 2003-2005 гг., была в возрасте до 40 лет (дети и подростки – 12,2±0,9%, 20-39 лет – 37,4±1,3%); 40-59 лет - 42,3±1,3%; 60 лет и старше - 8,1±0,7%. Изучение сезонности заболеваемости людей бруцеллезом, впервые выявленным, в наиболее неблагополучных субъектах Южного и Сибирского ФО показало, что с марта по сентябрь-октябрь регистрировалось от 76 до 92% больных, в то время как в 70 – 80 –е годы ХХ века основная часть больных регистрировалась в весенне-летний период (март-июнь). В какой-то мере это может объясняться особенностями ведения животноводства в индивидуальных хозяйствах смешанного типа (изменение сроков осеменения животных, разное время окота и отела, доения коз, овец и коров, сезон стрижки овец), однако по нашему мнению, «удлинение» сезонности до 7 – 8 месяцев в значительной степени связано со слишком длительными сроками установления диагноза бруцеллеза у людей. Сравнительный анализ эпидемиологических и эпизоотологических данных за 2002-2006 гг. (рис.6) показал, что только 30 (34,1±5,1%) территорий субъектов РФ были свободны от бруцеллеза среди животных и людей, на 9 (10,2±3,2%) территориях регистрировались больной бруцеллезом КРС, МРС и заболеваемость людей, на 15 (17,0±4,0%) – пораженность бруцеллезом КРС и заболеваемость людей, на 3 (3,4±1,9%) – пораженность МРС и заболеваемость людей, на 6 (6,8±2,7%) – только пораженность КРС и МРС при отсутствии регистрации больных людей, на 25 (28,4±0,9%) территориях – заболеваемость людей при отсутствии установленного источника инфекции. Из этого следует, что в России, по-прежнему, больной бруцеллезом человек является «индикатором» эпизоотического неблагополучия по бруцеллезу территории.  Рисунок 6 Эпизоотолого-эпидемиологическая характеристика территорий РФ по бруцеллезу в 2002-2006 гг. Примечание: территории, на которых регистрируется бруцеллез:1-только у людей (28,4%); 2-людей, КРС и МРС (10,2%); 3-людей и КРС (17,0%); 4-людей и МРС (3,5%); 5-только КРС (4,5%); 6-только МРС (2,3%); 7-бруцеллез не регистрировался (34,1%). Анализ заболеваемости людей бруцеллезом на указанных территориях показал, что максимальная заболеваемость людей бруцеллезом – 1809 человек (73,4±1,04% от общего количества, учтенного в стране), сосредоточена на 9 (10,2±3,2%) территориях субъектов РФ, преимущественно в пунктах, неблагополучных по бруцеллезу обоих видов животных, тогда как на 15 (17,1±4,0%) территориях, неблагополучных только по крупному рогатому скоту, бруцеллезом заболели лишь 454 (18,4±0,78%) человека, на 3 (3,4±1,9%) территориях с наличием пунктов, неблагополучных по мелкому рогатому скоту – 81 (3,3±0,4%). На 25 (28.4±0,9%) территориях бруцеллез установлен у 122 больных (4,95±0,44%), однако источник инфекции установлен не был – Сибирский, Приволжский и Уральский ФО. Учитывая преимущественно хронические варианты бруцеллеза у данных больных, источником инфекции мог быть крупный рогатый скот, диагностика бруцеллеза у которого не всегда представляется возможной (так называемые «скрытые» очаги бруцеллеза). На 30 (34,1±5,1%) территориях бруцеллез среди животных и людей не регистрировался (Центральный, Северо-Восточный и Дальневосточный ФО), что, возможно, связано с незначительным объемом диагностических серологических исследований. Следовательно, наиболее опасными для инфицирования людей были очаги смешанного типа, в которых созданы благоприятные условия для миграции высоковирулентного возбудителя B.melitensis на нетипового хозяина с последующей реализацией алиментарного пути передачи инфекции через молоко коров и возникновением эпидемических вспышек бруцеллезной инфекции, нередко далеко за пределами очага. Изменение технологии ведения животноводства (совместное содержания различных видов животных) владельцами скота в современный период значительно осложняет не только эпидемиологическую ситуацию, но и проведение противобруцеллезных мероприятий. Косвенным признаком, свидетельствующим о ведущей роли мелкого рогатого скота, как источника инфекции для людей, и активности эпизоотических очагов бруцеллеза среди МРС, является преобладание острых клинических форм бруцеллеза у людей. По данным материалов за 2003-2005 гг., представленных Управлениями Роспотребнадзора субъектов РФ, преобладание у людей острых форм бруцеллеза отмечается преимущественно в Южном ФО (республики Дагестан, Кабардино-Балкарская, Калмыкия, Северная Осетия и Ставропольский край), а также в Сибирском (Р. Тыва). Соотношение острых и хронических клинических форм бруцеллеза на данных территориях колебалось от 2 : 1, до 7,66 : 1. Эпидемиологическая роль МРС на территориях Южного и Сибирского ФО подтверждается преимущественным выделением культур B.melitensis от больных людей в 2003 – 2005 гг. в республиках Дагестан, Калмыкия, а также в Челябинской области, в которой за этот период не было выявлено ни одного случая бруцеллеза среди сельскохозяйственных животных. Только от 2-х больных бруцеллезом были изолированы культуры В. аbortus (Р. Дагестан). Диспансерное наблюдение за животноводами с целью активного выявления больных в настоящее время значительно сокращено в объеме. С другой стороны, выявленные положительно реагирующие на бруцеллезный антиген лица чаще всего в дальнейшем не обследуются более углубленно и не берутся на диспансерный учет, в результате упускается возможность ранней диагностики, своевременного и эффективного лечения, упреждения неблагоприятных исходов болезни. За последние годы возросла частота случаев с неблагоприятным трудовым прогнозом. В 2003-2005 годы число лиц, состоящих на диспансерном учете, как переболевших бруцеллезом, так и больных хронической формой заболевания, составляло: 2003 г. - 2570, 2004 г. – 2653, 2005 г. – 3148 человек. За этот период инвалидность по бруцеллезу зарегистрирована, соответственно у 279, 219 и 200 больных (всего - 698 человек). Наиболее частая инвалидизация больных регистрировалась в Южном (57,25±1,9% от учтенной в РФ) и Сибирском (21,0±1,5%) ФО. До 2003 года на учете состояло 1475 инвалидов по бруцеллезу, в основном лиц трудоспособного возраста. На 2006 год в России числилось 2173 больных, имеющих инвалидность по бруцеллезу, что составило 25,9±0,5%. Высокий процент инвалидизации при бруцеллезе за последние годы связан: с одной стороны, с вступлением в силу Положения РФ о материальной компенсации больным профессиональными заболеваниями (2003г.) и повышением обращаемости контингента, ранее переболевшего бруцеллезом; с другой, с поздней диагностикой, не качественным проведением лечения и диспансеризации переболевших, отсутствием реабилитации в санаторных условиях. До настоящего времени специфическая иммунопрофилактика людей осуществлялась с помощью живой бруцеллезной вакцины из штамма B.abortus 19 BA. После распада СССР, реформирования хозяйственной деятельности в животноводстве и сложившихся экономических трудностей объем вакцинопрофилактики бруцеллеза у людей снизился в 6-7 раз. В 2003-2005 гг. иммунопрофилактика среди угрожаемых групп населения проводилась лишь в 8 субъектах РФ (республики Калмыкия, Алтай, Бурятия, Ростовская, Оренбургская и Иркутская области), в которых вакцинированы 2170 и ревакцинированы 1495 человек. В таких субъектах РФ, как Ставропольский край, Р.Хакасия, Карачаево-Черкесская Р., где регистрируется высокий процент больных профессиональным бруцеллезом, вакцинопрофилактика не проводится. Малый объем планируемой вакцинопрофилактики в России в последние годы, в определенной мере, связан еще и с тем, что в эпидемиологической структуре заболеваемости преобладает контингент (70,7±0,7%), профессионально не связанный с животноводством, а специфическая профилактика бруцеллеза у этого контингента не предусматривается директивными документами. В настоящее время вопрос о специфической профилактике бруцеллеза среди угрожаемых контингентов в России остается особенно актуальным. Возросшая заболеваемость непрофессиональных групп населения, ранее не имевших навыков в обслуживании большого числа различных видов животных и не подлежавших плановым обследованиям на бруцеллез (диспансеризации) и специфической вакцинации, требует незамедлительной разработки и утверждения Методических указаний об обязательном диспансерном наблюдении за выше указанным контингентом, аналогичным профессиональной группе.
|
плохо
1 