«Российский государственный медицинский университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» icon

«Российский государственный медицинский университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»



Смотрите также:
«Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и...
«Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и...
«Волгоградский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению...
«Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и...
«Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и...
«Саратовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и...
Программа подготовки аспирантов по кардиологии составили: д м. н., профессор И. И. Чукаева...
Первичной открытоугольной глаукомы...
Рабочая программа двухгодичной специализации (ординатура) выпускников российского...
Рабочая программа двухгодичной специализации (ординатура) выпускников российского...
Эффективность местного применения антибактериальных препаратов при синуситах у детей 14. 00...
-



страницы:   1   2
скачать


На правах рукописи


ВОЛКОВА

Любовь Прохоровна


МЕХАНИЗМЫ АВТОНОМНОЙ РЕГУЛЯЦИИ БИНОКУЛЯРНОЙ ЗРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ И ПУТИ ЕЁ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ КОРРЕКЦИИ ПРИ ГЛАЗНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ


14.00.16 – патологическая физиология

14.00.08 – глазные болезни


Автореферат

на соискание учёной степени

доктора медицинских наук


Москва – 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»


^ Научные консультанты:

член-корреспондент РАМН

доктор медицинских наук,

профессор Порядин Геннадий Васильевич


член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских

наук, профессор Сидоренко Евгений Иванович


^ Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Демуров Евгений Аркадьевич

Доктор медицинских наук, профессор Савчук Вера Игоревна

Доктор медицинских наук, профессор Полунин Геннадий Серафимович


^ Ведущая организация: Московский государственный медико-стоматологический университет


Защита диссертации состоится « » 2009г. в « » часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.05 при Российском Государственном Медицинском Университете по адресу: 117997 г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997 г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан « » 2009 года


Учёный секретарь диссертационного совета -

Кандидат медицинских наук, доцент Т.Е. Кузнецова

^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность темы


Изучение механизмов автономной регуляции бинокулярной зрительной системы (БЗС) имеет значение для определения принципов работы мозга и зрительного анализатора как единой функциональной системы. Наиболее важные направления этих исследований - изучение ритмических процессов в зрительной системе, выяснение причин развития десинхроноза и дезритмий, поиск способов коррекции функций и восстановления хронобиологической нормы. Ритмическая организация зрительного анализатора представляет теоретический и практический интерес, так как ритмичность автономных циклов является показателем устойчивости системы, представляет собой универсальную форму постоянного реагирования её на воздействия внутренней и внешней среды, являясь одной из функций автономной системы ауторегуляции (Алякринский Б.С., 1985, Баевский Р.М., 1976, Дубров А.П., 1987, Комаров Ф.И., 1994, Оранский И.Е., Разумов А.Н., 2002).

Отражением циклической работы БЗС является феномен «бинокулярного соперничества» (БС), который был известен ещё с IX века, но до конца так и не изучен (Рапопорт Я.А., 1962, Doty R. 1987, Павлова Л.П. с соавт., 1998, Берлов Д.Н., 1998, Баскакова Г.Н. с соавт., 1999). Суть феномена заключается в том, что при взгляде двумя глазами восприятие происходит попеременно, то правым, то левым глазом. Феномену БС посвящены многочисленные исследования, которые основываются преимущественно на психофизиологических экспериментах и носят теоретический характер (Bolanowski S., Logothetis N.K.et al., 1996, Lee S.H., Blake R., 1999, Alais D.et al., 2000, Norman H.F. et al., 2000, Blake R., Logothetis N.K., 2002).

Имеются разноречивые взгляды относительно механизма этого феномена. Согласно теории И.М. Сеченова и Г. Гельмгольца, БС − центральный процесс, в основе которого лежат механизмы взаимодействия и взаимосвязи процессов возбуждения и торможения в симметричных участках двух полушарий коры головного мозга. Сторонники этого взгляда считают, что решающим звеном процесса являются сдвиги произвольного внимания (Ooi T.L., 1999). Высказывается представление о феномене, как о механизме доминанты (Павлова Л.П., 2001). Э. Геринг и его последователи утверждают, что БС – результат сетчаточной адаптации и торможения на нижних уровнях системы, и доказывают рефлекторный характер наблюдаемого явления, не зависящего от нашего сознания (Blake R., Logothetis N.K., 2002). Вместе с тем, отмечается, что феномен БС зависит от факторов внешней среды (Crain K., 1961, Smith E.L., 1994).

До сих пор нет единого мнения о материальном субстрате БС. Одни учёные считают, что его формирование связано со структурами наружного коленчатого тела (Howard I.P., 1995). Но убедительных доказательств этому пока нет (Рожкова Г.И., 1992). Наиболее распространена корковая гипотеза происхождения БС (Хьюбел Д., 1990). Вместе с тем, получены данные о сохранности феномена у пациентов с комиссуротомией, что вызывает сомнение в однозначности корковой гипотезы (O’Shea R.P., 2001).

Таким образом, несмотря на большое число публикаций, посвященных БС, фундаментальные клинические исследования этого феномена отсутствуют. Нет данных о БС в сопоставлении с вегетативными и зрительными функциями, параметрами бинокулярной системы при патологии органа зрения. Можно полагать, что феномен БС отражает возбудительно-тормозные процессы, протекающие в зрительном анализаторе, т.е. его биоритм. Изучение механизма ритмической организации БЗС в норме и при патологии может стать основой для патогенетического подхода к диагностике и лечению её расстройств при глазных и системных заболеваниях.

Для развития новых методов диагностики и лечения глазных заболеваний, основанных на закономерностях работы БЗС, необходимо определить закономерности ритмичной работы парных систем организма, в том числе и органа зрения, при сенсорной стимуляции. Отсутствие исследований, анализирующих механизмы автономной регуляции БЗС, не позволяет оценить общие принципы работы мозга и зрительного анализатора как единой функциональной системы. Ограниченность сведений о психофизических, электрофизиологических, структурных и биохимических характеристиках феномена БС не позволяет полноценно оценить взаимоотношения зрительной и вегетативной нервных систем в норме и при патологии, ограничивая возможности патогенетического применения его для восстановительного лечения в офтальмологии. Вышеизложенные факты явились основанием для углубленного исследования механизмов автономной регуляции БЗС, её роли при формировании патологии и поиска путей её восстановительного лечения при глазных заболеваниях.

Цель исследования – изучить закономерности автономной регуляции бинокулярной зрительной системы в норме и при патологии и на их основе разработать и обосновать систему профилактики и восстановительного лечения заболеваний органа зрения.

Для реализации цели исследования необходимо было решить следующие задачи:

1. Выяснить центральные и периферические механизмы автономной регуляции БЗС при патологии по исследованным в динамике структурно-функциональным параметрам: остроте зрения, рефракции, критической частоте слияния мельканий (КЧСМ), состоянию нейроэпителия сетчатки, внутриглазному давлению (ВГД), длине передне-задней оси (ПЗО) глаза, скорости кровотока в глазных артериях, акустической проводимости век, амплитуде и латентности паттерн реверсивных зрительных вызванных потенциалов (п-ЗВП).

2. Изучить вегетативные механизмы автономной регуляции БЗС под влиянием попеременной фотостимуляции органа зрения на основании измерений характеристик вегетативной регуляции.

3. Исследовать феномен бинокулярного соперничества у здоровых лиц, а также при миопии и сходящемся косоглазии.

4. Выявить возможные причины повреждения механизмов ауторегуляции БЗС на экстраокулярном уровне в зависимости от состояния кровообращения в сосудах головного мозга, шейного отдела позвоночника, тонуса паравертебральных мышц, билатеральной электропроводности организма по Накатани при миопии и при косоглазии.

5. Разработать патогенетически обоснованные способы диагностики и лечения дисфункций БЗС, а также аппараты для их осуществления.

6. Предложить алгоритм патогенетической реабилитации при заболеваниях глаз на основе энергетической концепции функционирования БЗС.

7. Оценить функциональную эффективность предлагаемых методов восстановительной коррекции зрения при глазных заболеваниях.

^ Научная новизна

Впервые с привлечением современных объективных ультразвуковых, электрофизиологических и лазерных методов исследования представлены характеристики патогенетических механизмов автономной дизрегуляции БЗС, ответственные за формирование глазных заболеваний. Изучен автономный феномен «бинокулярного соперничества» в норме и при ряде глазных заболеваний: близорукости, косоглазии, амблиопии. Проведено сопоставление структурно-функциональных параметров БЗС в норме и при патологии. Показано, что временные параметры (феномен БС) отражают структурно-функциональное состояние. Установлено, что развитие приобретённой миопии начинается в основном с правого глаза. Определена роль ассиметрии в формировании дисфункций БЗС. Доказана возможность восстановления симметрии БЗС методом попеременной фотостимуляции с улучшением зрительных функций и показано, что при патологии восстановление биоэлектрической и структурно-функциональной симметрии ведёт к выздоровлению. Выявлено, что в формировании феномена БС участвуют как центральные, так и периферические механизмы, влияющие на кровообращение головного мозга, что отражается на состоянии нейронов проводящего зрительного пути.

На основе полученных научных данных разработаны новые способы функциональной диагностики зрительного анализатора, которые впервые апробированы на пациентах: цветоимпульсная кампиметрия (ЦИК), вегетоцветотест, цветоимпульсная терапия (ЦИТ). Эти методы повышают точность диагностики зрительных дисфункций и выявляют резервные возможности зрительной системы, лабильности патологического процесса, позволяют прогнозировать результаты восстановительного лечения.

Впервые установлены закономерности функциональных зрительных нарушений и их коррекции при попеременной фотостимуляции. Исследованы вегетативные реакции организма на попеременную фотостимуляцию органа зрения, установлена роль вегетативной системы в развитии миопии в виде парасимпатической недостаточности и возможность её активации световой энергией через частотные «окна» БЗС (0,2Гц) с восстановлением вегетативного баланса.

Разработана система патогенетически ориентированной профилактики и восстановительного лечения глазных заболеваний на основе механизмов работы БЗС. Разработаны и внедрены спектральные офтальмологические аппараты (АСО-4, АСО-1, АС-5, АСО-05 «ДЭСТ», АСО-05) для функциональной диагностики и коррекции дисфункций зрительного анализатора методом попеременной фотостимуляции. Новизна предложенных методов и аппаратов подтверждена 7 патентами и авторскими свидетельствами на изобретения.

^ Положения, выносимые на защиту

1. Феномен «бинокулярного соперничества» отражает автономную цикличность возбудительно – тормозных процессов в бинокулярной зрительной системе с частотой в среднем 0,2 Гц (12 цикл/мин) у здоровых лиц с эмметропией и остротой зрения, равной 1,0. Глазные заболевания сопровождаются нарушением данного биоритма: ускорением при миопической рефракции у детей, урежением – у взрослых, асимметрией – при разной остроте зрения правого и левого глаза.

2. Скорость феномена БС отражает состояние автономной регуляции. Ускорение биоритма зрительной системы при близорукости сопровождается вегетативным дисбалансом с преобладанием симпатических влияний: расширением зрачка, изменением АД, учащением сердечного ритма.

3. Асимметрия феномена БС соответствует асимметрии автономной регуляции, как на уровне бинокулярной системы по данным остроты зрения, скорости потоков крови в глазных артериях и в их основных ветвях, ВГД, длины ПЗО глаз, состояния СНВС, КЧСМ, п-ЗВП, рефракции, акустической проводимости век, так и на уровне других органных систем: линейной скорости потоков крови в интракраниальных сосудах, билатеральной электропроводности организма, мышечного тонуса в шейно-воротниковой зоне. Феномен БС отражает состояние автономной симметрии.

4. Феномен БС имеет энергетическое происхождение, его регуляция возможна энергетически через глаза электромагнитными волнами видимого спектра. Попеременная фотостимуляция органа зрения с физиологической частотой 0,2 Гц восстанавливает динамическое равновесие возбудительно-тормозных процессов в зрительном анализаторе, что ведёт к симметрии скорости потоков крови в глазных артериях и их основных ветвях с восстановлением симметрии структурно-функциональных параметров парных глаз (толщины СНВС, ВГД, длины ПЗО глаза, хроматической КЧСМ, ЗВП, акустической проводимости век).

5. Энергетическая коррекция БС методом попеременной фотостимуляции ведёт к восстановлению вегетативного баланса в организме, что выражается в симметрии скорости интракраниального кровотока, снижении симпатического и повышении парасимпатического тонуса вегетативной нервной системы.

6. Эффективность нормализации БС и зрительных функций, а значит и механизма автономной регуляции бинокулярной системы, повышается с применением мануальной и физиотерапии, направленных на восстановление симметрии тонуса и эластичности мягких тканей организма.

^ Практическая значимость

Результаты исследований позволили разработать аппараты спектральные офтальмологические серии «АСО-05» для функциональной диагностики и коррекции зрительного анализатора, рекомендованные к применению МЗ и СР России и внедренные в медицинскую практику. Разработаны способы экспресс-диагностики состояния автономной регуляции органа зрения – вегетоцветотест, цветоимпульсная кампиметрия (ЦИК), циклометрия и её коррекции – цветоимпульсная терапия (ЦИТ). Предложенная система профилактики и лечения глазных заболеваний с восстановлением симметрии автономной регуляции БЗС патогенетически обоснована и позволяет добиться высокого функционального эффекта при лечении глазных заболеваний.

^ Апробация диссертации

Результаты исследований изложены в 17 сборниках тезисов докладов, в том числе к 4 научно-практическим конференциям, из них «Современные методы лучевой диагностики в офтальмологии» в НИИ РАМН в 2004 г., а также к 5 международным конгрессам и конференциям. Из них в ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» в Москве и Краснодаре в 2004 г. − «Энергетические технологии в офтальмологии»; в Ганновере (Германия) в 2004 г.

Результаты работы были представлены в виде публикаций и докладов в материалах VIII съезда офтальмологов России в 2005 г.; на Всероссийском научном Форуме по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, курортологии, спортивной медицине и физиотерапии «РеаСпоМед 2008». Обсуждались на заседании общества мануальных терапевтов г. Москвы в 2004 г., на конференции «Детская офтальмология. Итоги и перспективы» в НИИГБ им. Гельмгольца в 2006 г.; в ГОУ ВПО РГМУ на кафедре офтальмологии педиатрического факультета в 2003 – 2008 гг., на кафедре патофизиологии в 2008 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 41 научная работа, из них 7 – в журналах, входящих в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий», рекомендованных ВАК Минобрнауки России для докторских диссертаций, и 7 патентов и авторских свидетельств на изобретения. Изданы монография «Биологический ритм зрительной системы и его роль в развитии близорукости» и 4 методические рекомендации для практического внедрения.

^ Структура и объём диссертации

Диссертационный материал изложен на 240 страницах и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, 4 разделов собственных исследований, обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы. Работа иллюстрирована 52 таблицами и 94 рисунками. Список литературы содержит 375 отечественных и 145 иностранных источников.

^ Внедрение результатов работы

На основе исследований разработаны и созданы спектральные офтальмологические аппараты для бинокулярного воздействия (серии АСО), которые прошли в ведущих медицинских учреждениях (ГОУ ВПО РГМУ, ФГУ «МНТК Микрохирургия глаза» им. акад. Фёдорова, РУДН, НИИ Военно-космических сил, Тушинская детская больница) клинические испытания и рекомендованы комиссией по новой медицинской технике МЗ и СР России к серийному производству и практическому применению в медицине. С 1994 года они применяются в медицинских учреждениях - поликлиниках и стационарах, кабинетах охраны зрения детей, в санаториях и профилакториях, в образовательных школьно - дошкольных учреждениях, специализированных учреждениях для слепых и слабовидящих, в ФГУ «МНТК Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова, в Республиканском центре восстановительной медицины и реабилитации г. Чебоксары Чувашской Республики, а также г. Москвы, в городах России, в странах ближнего и дальнего зарубежья. Новое направление внедрено на федеральном уровне – в ГОУ ВПО РГМУ. Фрагменты работ используются в лекциях и семинарах ФУВ педиатрического факультета РГМУ, на курсе детской офтальмологии РМАПО в Тушинской детской больнице, на кафедре рефлексотерапии в ГИДУВе. Результаты работы отражены в монографии и 4 методических рекомендациях по функциональной диагностике и коррекции бинокулярной зрительной системы для практикующих врачей.

^ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Материал и методы


Исследование проводилось в ГОУ ВПО РГМУ Росздрава на кафедрах офтальмологии педиатрического факультета и патофизиологии с использованием результатов 25 – летней работы автора в кабинете охраны зрения детей г. Чебоксары.


^ Характеристика групп исследования


В исследование были включены 1210 чел. в возрасте от 4 до 83 лет. Из них 112 здоровых лиц и 1098 пациентов с патологией органа зрения, в т.ч. с миопией – 835 чел., косоглазием – 84, амблиопией – 39, частичной атрофией зрительного нерва (ЧАЗН) – 16. Основной моделью для исследования служила бинокулярная система близоруких пациентов, параметры которой сравнивались как внутри неё – между правым и левым глазом, так и с возрастными нормативами, а также с аномалиями БЗС, в частности при косоглазии. Острота зрения и рефракция исследовались у всех лиц до и после лечения.

Для изучения автономной регуляции БЗС было выделено 50 подгрупп. Структурно-функциональные параметры зрительной системы исследовали у 521 пациента до и после фотостимуляции по нескольким критериям. Хроматическую КЧСМ исследовали у 20 здоровых лиц 15 − 28 лет с остротой зрения 1,0 и рефракцией близкой к эмметропии и у лиц с миопией 2,5 дптр. Толщину нейроэпителия и слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) определяли у 20 здоровых лиц 15-28 лет, 25 пациентов 17 − 28 лет с миопией слабой степени и асимметричной остротой зрения, 10 больных 6 − 15 лет с амблиопией и остротой зрения 0,35±0,03 и 0,46±0,02 в парных глазах. У 219 детей 7 − 15 лет с начальной миопией сравнивали остроту зрения правого и левого глаза. Длину ПЗО в парных глазах измеряли у 56 школьников 9 − 15 лет с миопией правого глаза 3,04±0,37дптр, левого глаза 2,83±0,32дптр. Диаметр зрачка изучали у 12 пациентов 9 − 10 лет с миопией и у 12 здоровых.

Внутриглазное давление определяли у 18 детей 9 − 12 лет с миопией 1,9±0,5 дптр правого глаза и 1,8±0,7 дптр левого глаза и 20 пациентов 39 − 85 лет (63,7±12,9) с миопией 3,7±2,0 дптр. Гемодинамику в парных глазах оценивали у 9 пациентов 53 − 78 лет с миопией от 2, 0 до 6,0 дптр.

Электрофизиологические исследования проведены у пациентов с выраженным нарушением бинокулярной системы при амблиопии. Регистрировали паттерн-ЗВП у 29 детей 5 − 7 лет с остротой зрения амблиопичного глаза 0,12±0,01, здорового − 0,97±0,03 (р<0,001). Акустическую проводимость век правого и левого глаза до и после фотостимуляции оценивали у 24 пациентов 18 − 35 лет с миопией хуже видящего глаза 2,75±0,42 дптр и остротой зрения 0,26±0,05, миопией лучше видящего глаза 2,19±0,42 дптр и остротой зрения 0,49±0,08. Тест Люшера оценивали у 47 школьников 9 − 15 лет с миопией 2,92±0,18 дптр и остротой зрения 0,27±0,02.

Изменение вегетативной регуляции под влиянием попеременной фотостимуляции изучали у 469 пациентов. Частоту сердечных сокращений в динамике оценивали у 49 детей 10 − 15 лет с миопией от 1,0 до 5,0 дптр и у 109 взрослых. Индекс напряжения исследовали у 117 лиц: 19 детей с миопией 14±3,8 лет; у 43 пациентов с миопией 31±12,4 лет и у 55 лиц с миопией в 70,9±6,4 лет. Артериальное давление исследовали у 116 больных с миопией. Динамические измерения температуры тела проводили у 29 детей с амблиопией и у 23 взрослых с миопией. Исходный вегетативный тонус исследовался у 25 детей с миопией 10 − 15 лет. Феномен БС, был изучен у 404 чел. При зрении вдаль феномен исследовали у 291 чел. Из них было 67 здоровых детей 11,5±1,2 лет с остротой зрения 1,0 и рефракцией близкой к эмметропии. С миопией было обследовано 175 больных: 87 − с миопией до 1,0 дптр и остротой зрения 1,0 без коррекции; 60 − с понижением зрения и миопией до 3,0 дптр; 28 − с миопией от 3,5 до 6,0 дптр. При исследовании феномена вблизи на синоптофоре было обследовано 89 детей: 37 с косоглазием и 52 здоровых. В группе взрослых пациентов с асимметрией зрения и миопией было обследовано 24 пациента 60±7,3 лет с остротой зрения хуже видящего глаза 0,22 ±0,08, лучше видящего − 0,57±0,11.

Для выявления возможных причин повреждения автономной регуляции БЗС было обследовано 353 чел. Кровообращение в сосудах головы исследовали у 45 чел. Из них у 35 пациентов с миопией: у 10 детей 9 − 12 (10,8±0,97) лет с асимметрией зрительных функций: с миопией слабой степени правого (1,75±0,1 дптр) и левого (1,36±0,1 дптр) глаз (р<0,01) и остротой зрения 0,33±0,06 и 0,59±0,08, соответственно (р<0,01); у 25 детей 7 − 16 лет (11,6±3,3) с симметричной рефракцией (2,6±0,3дптр и 2,9±0,4дптр) и остротой зрения каждого глаза − 0,3±0,07. Были обследованы также 10 детей 4 − 12 лет (6,9±0,9) со сходящимся косоглазием, преимущественно правого глаза с углом девиации в среднем +10,8±7,6 град. по Гиршбергу. Рентгенография шейного отдела позвоночника была проведена у 90 близоруких школьников 9 − 14 лет и у 37 пациентов со сходящимся косоглазием 5 − 12 лет. Тонус мышц шеи исследовали у 78 детей 9 − 15 лет с миопией и 24 больных 4 − 14 лет со сходящимся косоглазием. У 45 детей с косоглазием 4 − 10 лет исследовали размеры III желудочка мозга. Билатеральную электропроводность организма определяли у 57 школьников 9 − 15 лет с миопией и у 22 детей с амблиопией.

Апробацию новых методов функциональной диагностики и коррекции зрительного анализатора методом фотостимуляции на аппарате спектральном офтальмологическом «АСО-05» проводили у 95 чел. на базе кафедр глазных болезней РГМУ и ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова в отделении электрофизиологии. Исследование центрального поля зрения (ЦПЗ) новым способом цветоимпульсной кампиметрии (ЦИК) было проведено у 22 больных с амблиопией, 10 − с миопией, 9 – с солнечной ретинопатией, 9 − с ЧАЗН.

^ Методы исследования

Были использованы субъективные и объективные методы сенсорной физиологии. Ведущим из них была оценка патофизиологических процессов до и после попеременной фотостимуляции БЗС. Наряду с общепринятыми методами исследования − визометрия, периметрия, офтальмоскопия, биомикроскопия, тонометрия по Маклакову, скиаскопия, термометрия, рентгенография шейного отдела позвоночника, применяли оптическую когерентную томографию (ОКТ) на базе Тушинской детской больницы (д.м.н. Мосин И.М.), лазерную поляриметрию, регистрацию ЗВП на базе Морозовской детской больницы (к.м.н. Хаценко И.Е.), электроретинографию (д.б.н. Э.М. Миронова), ультразвуковую биомикроскопию переднего отрезка глаза на базе ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова (к.м.н. Узунян Д.Г.), акустическое сканирование век, транскраниальную допплерографию (ТКДГ) сосудов головы на базе детского центра диагностики и лечения им. Н.А. Семашко (к.м.н. Кирилюк О.М.), В-эхографию глазного яблока, орбиты с применением режима цветового допплеровского картирования (ЦДК) на базе ГУ НИИ глазных болезней РАМН (д.м.н. С.И. Харлап).

Роль вегетативной нервной системы в работе зрительного анализатора и её устойчивость изучали по изменению её параметров: артериального давления, частоты сердечных сокращений, индекса напряжения, скорости потоков крови в сосудах головы, температуры тела, электропроводности в биологически активных точках по Накатани под влиянием попеременной фотостимуляции органа зрения. Вегетоцветотест использовался для качественной оценки рефракции. По результатам исследования оценивали состояние автономной регуляции БЗС (физиологическое или патологическое), её лабильность, разрабатывали алгоритм коррекции и прогнозировали результаты. Новые патофизиологические методы функциональной диагностики и коррекции зрительного анализатора, а также разработанные автором аппараты (АСО) для их осуществления представлены ниже.

^ Методы коррекции бинокулярной зрительной системы

Функциональная коррекция БЗС проводилась предложенным нами методом попеременной фотостимуляции с помощью АСО (цветоимпульсная терапия – ЦИТ), направленной на восстановление цикличности возбудительно-тормозных процессов в зрительной системе. Наряду с этим, при миопии проводили тренировку резервов аккомодации вдаль с линзами по А.И. Дашевскому, микрозатуманивание методом «стеклянный атропин» по Шерду, «раскачку» аккомодации по В.В. Волкову. При амблиопии и косоглазии проводили стимуляцию макулы поляризованным светом на макулотестере. При обнаружении более выраженной структурно-функциональной периферической асимметрии в организме в виде миофасцита, преимущественно в шейно-воротниковой зоне применялись «мягкие» техники мануальной терапии (массаж, постизометрическая релаксация) и электрофорез со спазмолитиками на шейный отдел позвоночника по Ратнеру. Для повышения эффективности немедикаментозного восстановительного лечения в комплексе процедур был использован инфразвуковой пневмомассаж глаз на аппарате АВМО, разработанный член-кор. РАМН, проф. Е.И. Сидоренко (1998). В случаях обнаружения признаков внутричерепной гипертензии использовалась техника регуляции ликвородинамики – краниосакральная терапия (КСТ) по Дж. Аплейджеру (2005). Структура поэтапной разработки эффективных методов функционального лечения миопии представлена в табл. 1.

Таблица 1

Методы функционального лечения миопии /n=762– число лиц/




п/п

Методы лечения

 Дети n=630

Взрослые n =132 

1

АСО

71

-

2

АСО, линзы

106

-

3

АСО, линзы, массаж, электрофорез

436

-

4

АСО, линзы, массаж, АВМО

-

73

5

АСО, массаж, АВМО, КСТ

17

 59


Курс комплексного восстановительного лечения проводили в течение 7 дней по 1 часу ежедневно.

Статистическую обработку данных исследования проводили на персональном компьютере по программе «Biostat». Динамику показателей в ходе лечения оценивали с помощью парного критерия Стьюдента и методом регрессии и корреляции.

^ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ


НАРУШЕНИЕ АВТОНОМНОЙ РЕГУЛЯЦИИ БИНОКУЛЯРНОЙ ЗРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ И ПУТИ ЕЁ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ КОРРЕКЦИИ


Структурно-функциональные параметры бинокулярной

зрительной системы в норме, при патологии и

в динамике её энергетической коррекции

При сопоставлении результатов исследования временных и структурно-функциональных параметров зрительной системы (хроматической КЧСМ, толщины СНВС) у здоровых лиц с остротой зрения 1,0 − достоверной разницы между значениями правого и левого глаза не обнаружено (табл. 2).

Таблица 2

Структурно-функциональные параметры

бинокулярной зрительной системы у здоровых лиц




Исследуемые параметры

Правый глаз

Левый глаз

1

Биоритм зрительной системы (с)

2,5-3

2,5-3

2

КЧСМ красный

40,15±0,7

40,69±1,0

3

зелёный

41,81±1,03

43,54±3,0

4

синий (Гц)

39,88±0,93

38,54±1,1

5

СНВС (верх) (мкм)

72,25±2,08

72,02±2,0


Из таблицы видно, что высокая (1,0) острота зрения каждого глаза обеспечивается динамическим равновесием в работе правого и левого монокулярных каналов с чередованием зрительных восприятий по 2,5 – 3 с каждым глазом. Симметричные функции в парных глазах по данным хроматической КЧСМ соответствуют одинаковой толщине слоя нервных волокон сетчаток. Результаты свидетельствуют о симметрии параметров правого и левого монокулярных каналов, как временных (биоритм зрительной системы), так и функциональных (острота зрения, КЧСМ), так и структурных (толщины СНВС).

В отличие от здоровых лиц при развитии патологии органа зрения, в частности при близорукости, обнаруженный дисбаланс в работе БЗС соответствовал её структурно-функциональной асимметрии (табл. 3).

Из таблицы следует, что асимметрия структурных параметров в миопической бинокулярной системе (толщина СНВС, длина ПЗО глаза), сопоставима с функциональной асимметрией, определяемой по рефракции, КЧСМ на красный и синий свет, ВГД. Параметры хуже видящего глаза значительно отличаются от значений лучше видящего глаза. Разница была заметна не только в зрительном аппарате, но и придаточных структурах: акустическая проводимость в точке верхнего века хуже видящего глаза была ниже, чем парного лучше видящего глаза на 3 м/с по оси Х и на 2 м/с по оси Y, что свидетельствует об асимметрии биомеханических свойств тканей. После энергетической коррекции органа зрения методом попеременной фотостимуляции структурные и функциональные параметры становились симметричными и зрительные функции повышались.

Таблица 3

Динамика параметров миопической бинокулярной системы

после попеременной фотостимуляции органа зрения




Параметры

До лечения

После лечения

хуже видящий глаз

лучше видящий

глаз

хуже видящий глаз

лучше видящий

глаз

1

Рефракция, дптр

3,8±0,51

3,0±0,30**

2,7±0,25

2,6±0,25

0,80±0,28

0,10±0,06

2

ПЗО глаза, мм

22,88±0,15

23,28±0,17*

23,0±0,16

23,28±0,18

0,4±0,08

0,28±0,08

3

КЧСМ

красный, Гц

34,2±1,04

36,8±0,83***

36,8±1,21

37,1±1,14

2,60±0,79

0,30±0,22

4

зелёный

38,1±1,5

38,8±1,17

41,8±1,0

43,5±3,0

0,60±0,35

1,70±0,84

5

синий

36,2±1,18

37,6±1,23***

36,9±1,3

37,6±1,21

1,40±0,58

1,30±0,69

6

СНВС, верх, мкм

61,4±1,12

57,5±0,95***

61,0±1,21

58,6±1,1

3,90±0,94

2,40±1,41

7

ВГД мм рт. ст. (дети)

17.8±0,57

23,9±0,95***

20±0,87

20,6±0,92

6,1±0,8

0,6±0,2

8

ВГД, мм. рт. ст.

(взрослые)

26,2±1,4

21,2±1,1***

22,2±1,2

19,8±0,8**

4,0±0,87

2,40±0,67

9

Акустическая проводимость век по оси Х, м/сек

43,2±1,39

46,6±1,38***

43,2±1,27

45,8±1,23**

3,40±0,72

3,6±0,80

10

по оси Y

43,6±1,29

45,7±1,37***

46,2±1,38

46,4±1,54

1,10±0,47

0,20±0,69

Примечание. *- р<0,05, **- р<0,01, *** р<0,001

Важно отметить наблюдаемые при этом изменения ВГД: низкое − повышалось, высокое − снижалось с восстановлением бинокулярной симметрии давления правого и левого глаза как у детей (OD = 20±0,87, OS = 20,6±0,92 мм рт.ст.), так и у взрослых (OD = 22,2±1,2, OS = 19,8±0,8 мм рт.ст.).

Результаты исследования билатерального кровообращения в глазных артериях и их основных ветвях представлены в табл. 4. Установлена асимметрия значений систолической составляющей спектра допплеровского сдвига частот (СДСЧ) в задних коротких цилиарных (OD − 17,3±2,39 см/с, OS − 30,1±5,30 см/с) и в глазной артериях (OD − 63,2±5,53 см/с, OS − 41,5±4,5 см/с), что коррелировало с асимметрией остроты зрения.

Таблица 4

Гемодинамические характеристики cпектров допплеровского сдвига частот артериальных потоков глазной артерии и её основных ветвей (a. centralis retinae, a. ciliaris posterior brevis) в парных глазах пациентов с миопической рефракцией до и после фотостимуляции (в см/с)


Пара

метры

До фотостимуляции

После фотостимуляции

OD

OS

OD

OS

a. ophthalmica

Vs

63,2±5,53

41,5±4,5

69,0±5,81***

58,8±7,90**

Vd

14,7±1,22

8,21±1,0

13,2±1,1

10,4±1,42*

Vm

34,1±3,10

20,6±3,2

34,1±4,1

28,2±4,93*

Ri

0,76±0,02

0,81±0,001

0,81±0,01**

0,82±0,003**

Pi

1,42±0,06

1,69±0,07

1,74±0,09*

1,84±0,11*

a. centralis retinae

Vs

14,1±0,93

11,4±0,60

23,86±2,3**

21,0±1,44***

Vd

2,91±0,70

1,30±0,62

2,82±0,71

3,21±0,42***

Vm

7,36±0,82

5,51±0,33

10,2±0,83**

9,24±0,20***

Ri

0,81±0,05

0,89±0,05

0,86±0,04**

0,84±0,03

Pi

1,97±0,21

1,89±0,17

2,18±0,20*

1,89±1,15

a. ciliaris posterior brevis

Vs

17,3±2,39

30,1±5,30

29,0±3,80**

37,5±8,37*

Vd

3,91±1,11

5,68±0,64

5,64±0,52*

7,44±1,10*

Vm

9,24±1,42

15,0±2,50

13,2±1,40*

18,4±3,68*

Ri

1,91±1,09

0,78±0,04

0,78±0,03

0,76±0,03**

Pi

1,58±0,16

1,56±0,14

1,68±0,14

1,54±0,11

Примечание: * - р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001

После фотостимуляции было обнаружено увеличение СДСЧ с обеих сторон и отмечена тенденция к восстановлению интерокулярной симметрии этих параметров. Кроме того, отмечалась тенденция к восстановлению симметрии параметров скорости потоков крови правого и левого глаза с восстановлением её в коротких цилиарных артериях: до воздействия на OD − Vs=17,27±2,4см/c, на OS − Vs=30,06±5,2см/c (р<0,001), а после фотостимуляции на OD − Vs=28,98±3,8см/c, на OS − Vs=37,5±8,3см/c (р>0,05). Исследования показали, что восстановление симметрии гидродинамики в парных глазах сопряжено с восстановлением симметрии скорости потоков крови в билатеральных сосудах, особенно это проявляется при рассмотрении динамики систолической составляющей СДСЧ.

Пример исследования скорости кровотока в глазной артерии и её ветвях в парных глазах под влиянием попеременной фотостимуляции у пациента Л. с миопией и офтальмогипертензией представлен на рис. 1. Результаты исследования состояния кровообращения в глазной артерии и её ветвях у данного пациента свидетельствуют об асимметрии значения систолической составляющей СДСЧ в задних коротких цилиарных (OD − 10,92 см/с, OS − 23,23 см/с) и в глазных артериях (OD − 60,54 см/с, OS − 27,78 см/с). После попеременной фотостимуляции значения систолической составляющей увеличились с обеих сторон с тенденцией к восстановлению интерокулярной симметрии этих параметров: в задних коротких цилиарных (OD − 33,88 см/с, OS – 28,65 см/с) и в глазных артериях (OD – 63,47 см/с, OS – 45,67 см/с). Таким образом, улучшение кровотока после попеременной фотостимуляции повышает зрительные функции. Полученные данные свидетельствуют о том, что общим проявлением нарушения автономной регуляции БЗС при её миопизации является дисбаланс возбудительно-тормозных процессов в зрительном пути, который сопряжён с асимметрией частотных характеристик потоков крови в парных сосудах. Асимметрия импульсов отражается на асимметрии ВГД, рефракции, длины ПЗО глаза, толщины СНВС, что ведёт к асимметрии хроматической КЧСМ, остроты зрения, а также биомеханических свойств мягких тканей придаточного аппарата глаза (век). Попеременная фотостимуляция восстанавливает билатеральную симметрию вышеперечисленных параметров, как временных, так и структурно-функциональных, что подтверждает влияние энергетической импульсации на состояние структуры через перераспределение жидкостной составляющей и изменение тонуса тканей.


до фотостимуляции после фотостимуляции


OD OS OD OS



  1. ophthalmica

Vs.=60,54см/с Vs.=27,78см/с Vs.=63,47см/с Vs.=45,67см/с.




a. centralis retinae

Vs.=10,73см/с Vs.=9,04см/с Vs.=25,97см/с Vs.=23,18см/с




  1. ciliaris posterior brevis

Vs.=10,92см/с Vs.=23,23см/с Vs.=33,88см/с Vs.=28,65см/с

Рис. 1. Спектрограммы динамики скорости кровотока в глазной артерии и её ветвях парных глаз под влиянием попеременной фотостимуляции на «АСО-05» у пациента Л. Диагноз: OD-миопия слабой степени, офтальмогипертензия


Таблица 5

Динамика параметров бинокулярной зрительной системы при амблиопии



Параметры

До лечения

После лечения

хуже видящий глаз

лучше видящий глаз

индивид. разность

хуже видящий глаз

лучше видящий глаз

индивид. разность

1

Острота зрения

0,49±0,06

0,85±0,04

0,36±0,02***

0,6±0,07

0,9±0,02

0,3±0,02***

2

Латентность пика Р100 п-ЗВП на паттерн 7′

140±3,8

125±2,3

15±1,09***

138 ±3,6

125±2,2

13±2,11**

3

Амплитуда пика Р100 п-ЗВП на паттерн 7′

7,9±1,5

18,3±3,2

11,4±1,32***

14,8±2,2

11,3±1,5


3,5±1,62*

4

Толщина СНВС, мкм

(общий средний показатель)

107±2,4

101±3,1

6,0±1,95**

108±3,7

104±3,6

4,0±2,28

5

верхний сектор

137±4,90

123±4,7

13,0±2,69***

138±7,7

134±5,8

4,0±3,17

6

нижний сектор

135±3,94

127±4,7

8,0±4,31

134±4,9

126±5,1

8,0±4,29

7

височный сектор

75,1±2,62

68,7±3,5

6,4±1,48***

75,5±2,8

74,9±5,5

0,6±2,40

8

носовой сектор

77,2±5,63

89,5±5,8

12,3±3,57***

87,7±6,9

83,4±6,6

3,3±3,81

9

Толщина фовеа

212±9,2

200±7,3

12,0±5,03*

207±8,4

205±5,7

2,0±4,34

10

Общий макулярный объём, мм³

6,77±0,06

6,68±0,07

0,91±0,5***

6,48±0,3

6,41±0,3

0,07±0,12



Примечание: надстрочные индексы показывают достоверность различия индивидуальной разницы показателя

(* –р<0,05; ** – р<0,041; *** – р<0,001;

Результаты восстановительной коррекции бинокулярной зрительной системы при амблиопии представлены в табл. 5. Можно видеть, что асимметрия остроты зрения при амблиопии сопоставима с асимметрией электропроводности в монокулярных каналах зрительного пути. В хуже видящем глазу удлинена латентность и снижена амплитуда пика Р100 п-ЗВП на паттерн 7′. Данная асимметрия согласуется с морфологической асимметрией сетчатки: общего макулярного объёма, толщины СНВС в верхнем и височном секторах, нейроэпителия в центре фовеа. В поражённом глазу данные размеры достоверно увеличены по сравнению с аналогичными характеристиками лучше видящего глаза, а толщина СНВС в носовом секторе уменьшена. Энергетическая коррекция зрительной системы методом попеременной фотостимуляции изменяет эти параметры с восстановлением межглазной симметрии их значений. Макулярный объём уменьшается от 6,77±0,06 до 6,48±0,3 мм³ в хуже видящем и от 6,68±0,07 до 6,41±0,3 мм³ в лучше видящем глазу. Толщина СНВС увеличивается в носовом секторе поражённого глаза (от 77,2±5,63 до 87,7±6,9 мкм) и в верхне-височном секторе лучше видящего глаза (от 123±4,7 до 134±5,8 мкм от 68,7±3,5 до 74,9±5,5 мкм, соответственно). Таким образом, асимметрия биоэлектрической активности БЗС при амблиопии отражает структурную асимметрию на уровне сетчатки, которая восстанавливается под влиянием энергетической коррекции методом попеременной фотостимуляции с улучшением её параметров.

^ Вегетативные механизмы автономной регуляции

бинокулярной зрительной системы


Известно, что вегетативная нервная система управляет гладкой мускулатурой, сердцем, железами, а гемодинамические параметры находятся под её регулирующим влиянием. При исследовании исходного вегетативного тонуса у близоруких школьников вегетативные нарушения были обнаружены в 100% случаев. Синдром вегетативной дистонии выявлен в 74% случаев, преимущественно (в 50% случаев) по симпатическому типу.

Исследование реактивности состояния организма в ответ на попеременную фотостимуляцию показало, что у детей с пониженным артериальным давлением (20 чел.) снижается ЧСС в среднем на 4 уд./мин (от 84,6±3,2 до 80,2±3,1уд/мин, р<0,05) без изменения АД (до сеанса 104/70, после − 107/70 мм рт.ст.). При повышенном АД у 32 детей наряду с понижением ЧСС в среднем на 8 уд/мин (от 91±0,3 до 83±0,3 уд/мин, р<0,05) снижается артериальное давление в среднем на 12/3мм.рт.ст (до сеанса 126/65, после − 104/62мм.рт.ст.). У 42 взрослых с миопией ЧСС снижается на 3 уд./мин (до сеанса 75±0,4, после − 72,1±0,5 уд/мин, р<0,05) с понижением АД на 7/4 мм.рт.ст от 125/77 до 118/73мм.рт.ст. У 66 пожилых лиц ЧСС снижается на 2 уд/мин с понижением АД в среднем на 9/6мм.рт.ст., от 156/99 до 147/92мм.рт.ст. Исследование индекса напряжения (ИН) у пожилых пациентов выявило его снижение в среднем на 100 усл. ед. − от 510±58 до 411±4, р<0,05. После энергетической коррекции с применением попеременной фотостимуляции у детей повышается температура тела в среднем на 0,3˚С, от 35,9±0,1˚С до 36,2±0,1˚С (р<0,05), у пожилых лиц − на 0,4˚С, от 35,9±0,06˚С до 36,3±0,08˚С (р<0,05). Уровень сахара в крови при этом снижается, в среднем на 0,3 ммоль/л. Таким образом, полученные данные свидетельствуют об изменении уровня гомеостаза под влиянием попеременной фотостимуляции с понижением симпатического и повышения парасимпатического тонуса вегетативной нервной системы.

^ Феномен «бинокулярного соперничества» в норме,

при патологии и после попеременной фотостимуляции


Исследование автономной регуляции БЗС проводилось разработанным нами способом по феномену бинокулярного соперничества методом циклометрии. По результатам исследования автономной цикличности зрительных восприятий установлено, что у здоровых лиц (67 чел. в возрасте 11,5±1,2 лет) наблюдается ритмическая смена цветового поля с частотой 11,9±0,2 цикл/мин, одинаково как на красный, так и на зелёный цвет.

При близорукости исследование автономной цикличности зрительных восприятий у 175 чел., (из них 87 чел. до 1,0 дптр и высоким зрением 1,0 без коррекции; 60 чел. с понижением зрения и миопией от 0,5 до 3,0 дптр; 28 чел. с миопией от 3,5 до 6,0 дптр) выявило её ускорение: при слабой степени до 14,3±2,4 цикл/мин, при средней степени до 17,7±2,2 цикл/мин с нарушением их ритмичности.

В группе из 37 пациентов с косоглазием и амблиопией циклы зрительных восприятий были замедлены и асимметричны. Обнаружено, что хуже видящий глаз участвует в работе меньшее время (3,8±0,4 с), чем лучше видящий глаз (5,9±0,5 с р<0,001).

В группе взрослых пациентов с асимметрией зрения при миопии циклы были асимметричны и соответствовали остроте зрения: хуже видящий глаз с остротой зрения 0,22±0,08 участвовал в акте бинокулярного зрения меньше времени (5,2±0,5 с), чем лучше видящий глаз (6,6±0,7 с) с остротой зрения 0,57±0,05 (р<0,05). После попеременной фотостимуляции время восприятия каждым глазом сократилось до 3,7±0,4 с, и 4,6±0,7 и стало симметричным, острота зрения повысилась до 0,39±0,08 и 0,73±0,12, соответственно.

Результаты свидетельствуют о том, что независимо от формы заболевания общим признаком нарушения автономной регуляции БЗС является изменение частоты автономных циклов и развитие временной асимметрии возбудительно-тормозных процессов в парных монокулярных каналах. У здоровых лиц БЗС динамически уравновешена: каждый глаз участвует в зрении по 2,5 – 3 с. При миопии автономная цикличность возбудительно-тормозных процессов ускоряется, появляется дисбаланс. При асимметрии зрения (косоглазие, миопия) цикличность изменяется, бинокулярное динамическое равновесие нарушается, возникает дисбаланс.

Таким образом, феномен БС формируется под влиянием центральных (корковых, подкорковых) и периферических механизмов и подвержен влиянию внешней среды (фотостимуляции). Сравнительный анализ временных и структурно-функциональных параметров БЗС в норме и при патологии на фоне энергетической коррекции подтверждает факт влияния временных (энергетических) факторов на структурные параметры БЗС.





оставить комментарий
страница1/2
Т.Е. Кузнецова
Дата23.01.2012
Размер0,59 Mb.
ТипАвтореферат, Образовательные материалы
Добавить документ в свой блог или на сайт

страницы:   1   2
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Разместите кнопку на своём сайте или блоге:
rudocs.exdat.com

Загрузка...
База данных защищена авторским правом ©exdat 2000-2017
При копировании материала укажите ссылку
обратиться к администрации
Анализ
Справочники
Сценарии
Рефераты
Курсовые работы
Авторефераты
Программы
Методички
Документы
Понятия

опубликовать
Документы

наверх