Психосоматические аспекты терапии больных хронической обструктивной болезнью легких 14. 00. 43 пульмонология 14. 00. 18 психиатрия

скачать На правах рукописи Теслинов Игорь Владимирович ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ 14.00.43 – пульмонология 14.00.18 – психиатрия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук     Воронеж – 2009 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н. Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО «ВГМА им. Н. Н. Бурденко Росздрава») ^ Научный руководители: доктор медицинских наук Будневский Андрей Валериевич доктор медицинских наук, профессор Ширяев Олег Юрьевич ^ Официальные оппоненты: доктор медицинских наук Прозорова Галина Гаральдовна доктор медицинских наук, профессор Малыгин Владимир Леонидович ^ Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Защита состоится 28 апреля 2009 г. в 1130 на заседании диссертационного совета Д.208.009.02 при ГОУ ВПО «ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава» по адресу: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «ВГМА им. Н. Н. Бурденко Росздрава» Автореферат разослан «___»___________ 2009 г. Ученый секретарь диссертационного совета А.В. Будневский ^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является серьезной проблемой для здравоохранения из-за широкой распространенности, прогрессирующего течения, сокращения продолжительности жизни больных (Чучалин А.Г., 2004; Gadoury M.A., 2005; Lokke A. et al., 2006; Menezes A.M. et al., 2006). ХОБЛ – заболевание, которое можно предотвратить и лечить, характеризующееся существенными внелегочными проявлениями, способными дополнительно отягощать течение болезни у отдельных пациентов. (Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease, 2007). Ранее некоторые распространенные заболевания (депрессия, ИБС, остеопороз, анемия и др.) рассматривались как косвенное следствие ХОБЛ, возникая независимо, но при наличии ХОБЛ с большей вероятностью. В настоящее время они считаются системными проявлениями ХОБЛ, особенно у пациентов с III и IV стадией заболевания. Актуальность проблемы пограничных психических расстройств у больных с соматической патологией, в том числе и заболеваниями органов дыхания, с каждым годом возрастает. Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о высокой частоте (50-60%) и значительной выраженности психических расстройств у соматических больных. При этом ведущее место занимают расстройства тревожно-депрессивного спектра (Александровский Ю.А., 2004; Смулевич А.Б. и др., 2005; Куташев В.А., 2005; Hansen R. et al., 2008). В настоящее время по-прежнему остается не до конца изученными механизмы формирования психосоматических соотношений у больных ХОБЛ с различной степенью тяжести заболевания, отсутствуют алгоритмы выбора и назначения антидепрессантов, не изучено их влияние на клиническое течение ХОБЛ и качество жизни пациентов (КЖ). Многие авторы рассматривают ХОБЛ как «болезнь образа жизни», поскольку наиболее существенной причиной данного заболевания является курение табака (Дворецкий Л.И., 2005; Jindal S.K. et al., 2006). Курение по существующей международной систематике болезней относится к психическим и поведенческим расстройствам, а именно к болезням зависимости. Высокая медицинская и социальная значимость проблемы лечения и профилактики психической патологии, коморбидной ХОБЛ, диктуют необходимость исследования у данной категории больных личностных особенностей, типов отношения к болезни, а также психопатологических проявлений и их взаимовлияний для оптимизации лечебно-реабилитационных мероприятий (Hill K. et al., 2008). Учитывая высокую зависимость возникновения тревожно-депрессивных расстройств от активности серотонинергических и норадренергических систем мозга, логичным является рассмотрение возможности применения антидепрессантов. В частности, имеются данные, отражающие эффективность их применения для коррекции тревожно-депрессивных расстройств при различной соматической патологии (Смулевич А.Б., 2002; Bond D.J. et al., 2008). Таким образом, актуальность темы диссертации заключается в необходимости проведения исследования психосоматических соотношений у больных ХОБЛ для повышения эффективности лечебно-профилактических мероприятий и КЖ при данном заболевании. Работа выполнена в соответствии с планом НИР Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко «Клиника, диагностика, лечение и профилактика острых и хронических заболеваний органов дыхания». ^ Цель диссертационной работы − изучение психосоматических соотношений и разработка подходов к их коррекции для повышения эффективности лечебно-профилактических мероприятий у больных ХОБЛ с пограничными психическими расстройствами. Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи: изучить особенности клинического течения ХОБЛ в зависимости от выраженности тревожно-депрессивной симптоматики и типа отношения к болезни; исследовать личностные особенности, ведущие типы отношения к болезни и качество жизни пациентов, страдающих ХОБЛ; изучить возможности медикаментозной коррекции флувоксамином тревожно-депрессивных нарушений у больных ХОБЛ; разработать дифференцированные подходы к терапии ХОБЛ в зависимости от тревожно-депрессивных нарушений. ^ Научная новизна В работе получены результаты, характеризующиеся новизной: - проанализированы особенности клинического течения ХОБЛ в зависимости от выраженности тревожно-депрессивных нарушений, типа отношения к болезни; - проведена оценка типов реагирования на болезнь, личностных особенностей пациентов, влияющих на клиническое течение заболевания и приверженность к терапии ХОБЛ; - использован психофармакологически ориентированный подход для изучения патогенетических взаимосвязей сомато- и аутопсихических проявлений; - проведена оценка эффективности комплексной терапии и качества жизни больных ХОБЛ различной степени тяжести с включением флувоксамина, позволившая обосновать необходимость дифференцированной психофармакокоррекции у данного контингента больных. ^ Практическая значимость В работе показаны основные направления коррекции психосоматических соотношений и повышения качества жизни у больных ХОБЛ. Раннее выявление тревожно-депрессивной симптоматики, личностных особенностей и типов отношения к болезни способствует повышению клинической эффективности терапии данной патологии. Получены клинические результаты исследования, подтверждающие эффективность коррекции флувоксамином тревожно-депрессивных нарушений у больных ХОБЛ. Использование флувоксамина для коррекции аффективных нарушений позволяет повысить эффективность лечения больных ХОБЛ и улучшить качество их жизни. ^ Основные положения диссертации, выносимые на защиту: У пациентов с ХОБЛ имеется выраженный уровень тревожно-депрессивных расстройств, коррелирующий с дезадаптивными типами отношения к болезни и низкими показателями качества жизни. Взаимозависимость выраженности тревожно-депрессивных расстройств, особенностей клинического течения ХОБЛ и качества жизни больных обусловливает необходимость включения дифференцированной психофармакокоррекции в систему лечебно-профилактических мероприятий при ХОБЛ. Применение препарата из группы антидепрессантов флувоксамина позволяет значимо снизить выраженность тревожно-депрессивных расстройств у больных ХОБЛ и повысить КЖ пациентов. Внедрение. Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностический процесс пульмонологического отделения МУЗ ГО г. Воронеж «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 1», а также применяются в учебном процессе на кафедрах психиатрии с наркологией, факультетской терапии, общей врачебной практики (семейной медицины) ИПМО Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко. ^ Апробация работы. Материалы диссертации докладывались и обсуждались на расширенном межкафедральном совещании кафедр психиатрии с наркологией и психиатрии ИПМО, общей врачебной практики (семейной медицины) ИПМО ГОУ ВПО ВГМА имени Н.Н.Бурденко Росздрава, межрегиональных научно-практических конференциях «Актуальные вопросы психиатрии, психотерапии, наркологии и медицинской психологии» (Воронеж, 2007, 2008, 2009), научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы психиатрической помощи в Северо-Западном регионе РФ» (Санкт-Петербург, 2008), Всероссийской конференции «Реализация подпрограммы «Психические расстройства» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально- значимыми заболеваниями (2007- 2010 гг)»» (Москва, 2008). Публикации. Основные результаты диссертации опубликованы в 6 печатных работах, в том числе 1 публикация в издании, рекомендованном ВАК РФ. ^ Структура и объем диссертационной работы Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, выводов, заключения, списка литературы, изложена на 138 страницах машинописного текста, иллюстрирована 9 рисунками и 36 таблицами. Список литературы включает 230 источников, из них 79 отечественных и 151 зарубежный. ^ ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика обследованных больных Диссертационная работа выполнена на кафедрах общей врачебной практики (семейной медицины) ИПМО (зав. – д.м.н., проф. В.Т. Бурлачук) и психиатрии с наркологией и психиатрии ИПМО (зав. – д.м.н., проф. О.Ю. Ширяев) ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», пульмонологического отделения МУЗ ГО «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи №1» (главный врач – Г.И. Зимарин). В исследование было включено 97 больных хронической обструктивной болезнью легких I-III стадий (56 мужчин и 41 женщина в возрасте от 43 до 68 лет (средний возраст 58,1±0,9 года). При включении в исследование каждый пациент давал информационное согласие. Критерии включения в исследование: Легкая, среднетяжелая и тяжелая степень заболевания; Обратимость обструкции < 12%; Отсутствие приступов экспираторного удушья, приступообразного кашля. Критерии исключения из исследования: Крайне тяжелая степень заболевания; Обратимость обструкции > 12%; дистимия, циклотимия, биполярное расстройство, шизофрения; резистентность к терапии антидепрессивными и анксиолитическими средствами (отсутствие эффекта от двух предыдущих курсов терапии в адекватных дозах длительностью более месяца); терапия ингибиторами МАО, нейролептиками пролонгированного действия; ДН III стадии; Хроническая сердечная недостаточность IIА стадии и выше; Перенесенный инфаркт миокарда в анамнезе; ИБС, стабильная стенокардия напряжения III ФК и выше; Тяжелые нарушения ритма и проводимости; Хронический алкоголизм. Диагноз хронической обструктивной болезни легких устанавливали на основании жалоб (на кашель, продукцию мокроты, одышку), анамнестических данных о воздействии факторов риска, инструментальных данных (измерения ограничения скорости воздушного потока (спирометрия)) (Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких. Рабочая группа NHLBD/WHO, 2003). Исключали бронхиальную астму, хроническую сердечную недостаточность, бронхоэктатическую болезнь, легочный туберкулез, облитерирующий бронхиолит). Изучали анамнез курения (стаж) и рассчитывали индекс курящего (ИК) человека, выражаемый числом пачка-лет. ИК = (Ч x С) /20 Ч – число выкуренных сигарет (в сутки) С – стаж курения (годы). Оценка клинических симптомов заболевания – кашля, одышки, мокроты проводилось с применением визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). Всем больным проводили исследование функции внешнего дыхания с бронхолитической пробой на спироанализаторе «Диамант». Изучение состояния трахеобронхиального дерева проводилось методом бронхоскопии с использованием бронхоскопов фирмы “Olympus” (Япония). Оценку качества жизни пациентов проводили с использованием опросника SF-36. В работе использованы клинико-психопатологический и экспериментально-психологический методы. Клинико-психопатологический метод включал в себя подробный анализ общих анамнестических данных (сведения о социальном статусе пациента, жалобы на момент осмотра, их характеристика, наличие вредностей, сопутствующих заболеваний, курения), особенностей течения болезни (дебюта заболевания, его давности, количества поступлений в стационар), описание психопатологических симптомов и синдромов, их динамика в процессе терапии на протяжении месяца. Рис. 1. Распределение больных ХОБЛ в зависимости от стадии заболевания Экспериментально-психологический метод включал психологическое и психометрическое обследование − изучение личностных характеристик с помощью Фрайбургского личностного опросника (Farenberg J. et al. 1982), типа отношения к болезни с использованием Личностного опросника Бехтеревского института: ТОБОЛ (Личко А. Е., Иванов И. Я., 1980; Л. И. Вассерман и др., 1987), определение уровня выраженности депрессивных проявлений на основе обследования по шкалам тревоги и депрессии Гамильтона (Hamilton M.A., 1967). В зависимости от степени тяжести ХОБЛ больные распределились следующим образом: ХОБЛ I ст. была выявлена у 15 человек (15,5%), ХОБЛ II ст. – у 49 (50,5%), ХОБЛ III ст. – у 33 (34,0%) (рис. 1). В зависимости от пола пациенты распределились следующим образом (рис. 2). Преобладали лица мужского пола, причем больше всего их было среди лиц со II стадией заболевания (61,2%). Впервые выявленная ХОБЛ была у 17 пациентов (17,5%), от 1 до 10 лет – у 47 (48,5%), более 10 лет – у 33 (34,0%). Самый длительный анамнез зарегистрирован у больных ХОБЛ III ст., самый короткий − у больных ХОБЛ I ст. Рис. 2. Распределение больных ХОБЛ в зависимости от пола и стадии заболевания Таблица 1 Клинические симптомы у больных ХОБЛ Клинические симптомы ХОБЛ Баллы, M±m кашель одышка мокрота 5,4±0,3 5,9±0,6 6,3±0,3 Средние значения выраженности основных клинических симптомов ХОБЛ, измеренные с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), представлены табл. 1. Данные исследования ФВД у больных ХОБЛ приведены в табл. 2. Прирост ОФВ1 после ингаляции бронхолитика, в качестве которого использовался фенотерол или сальбутамол в рекомендуемых дозах (Федеральная программа…, 2004, составил в среднем у больных ХОБЛ I ст. − 87,2±0,8 мл, ХОБЛ II ст. – 92,3±0,6 мл, ХОБЛ III ст. – 79,2±0,8 мл. Ведущее значение в качестве этиологического фактора имел пневмококк, который определялся у 28 больных (28,9%), гемофильная палочка, выявленная у 19 человек (19,6%), стафилококк – у 4 (4,1%), клебсиелла – у 2 (2,1%), синегнойная палочка – у 1 (1,0%), у 43 пациентов микробный возбудитель установлен не был (44,3%) (рис. 3). Таблица 2 Состояние функции внешнего дыхания у больных ХОБЛ Показатели ФВД ХОБЛ I ст., n=15 ХОБЛ II ст., n=49 ХОБЛ III ст., n=33 ЖЕЛ/ДЖЕЛ, % ОФВ1/ДОФВ1,% Инд. Тиффно, % ПОСвыд., % МОС75, % МОС50, % МОС25, % 95,3±1,1 82,8±1,0 69,1±1,2 79,5±1,1 72,8±1,2 82,8±0,9 90,2±0,7 86,3±0,5 66,8±0,5 63,6±0,6 62,1±0,4 30,9±0,5 35,7±0,4 55,2±0,5 76,8±0,5 45,9±0,7 59,8±0,7 44,8±0,6 21,8±0,7 31,2±0,5 37,8±0,6 Рис. 3. Состав микрофлоры у больных ХОБЛ У 82 (84,5%) больных имелись признаки дыхательной недостаточности (ДН), ДН I стадии был у 45 (46,4%) больных, ДН II стадии – у 37 (38,1%). По данным анамнеза было установлено, что 69 пациентов (71,1%) курят в настоящее время и 12 (12,4%) курили в прошлом. Средняя длительность курения составила 21,3±1,3 года, ИК = 28,9±0,3 пачка-лет. В зависимости от проводимого лечения все больные были рандомизированы на 2 группы сравнения. ^ Первая группа (n=49) – 30 мужчин (средний возраст – 58,5±1,6 года) и 19 женщин (средний возраст – 56,7±1,9 лет). Пациенты в сочетании со стандартной фармакотерапией получали флувоксамин (Феварин, Solvay-Pharma) в дозе 100 мг в сутки. ^ Вторая группа (n=48) − 26 мужчин (средний возраст – 57,7±1,7 года) и 22 женщины (средний возраст – 59,4±1,8 года). В данной группе не проводилось никакой психофармакотерапии. Распределение больных ХОБЛ первой и второй групп сравнения в зависимости от стадии заболевания представлена в табл. 3. Таблица 3 Характеристика больных ХОБЛ первой и второй групп сравнения в зависимости от стадии заболевания Группы больных ХОБЛ I ст., n=15 ХОБЛ II ст., n=49 ХОБЛ III ст., n=33 абс. % абс. % абс. % Первая группа, n=49 Вторая группа, n=48 7 8 46,7 53,3 26 23 53,1 46,9 16 17 48,5 51,5 Таблица 4 Характеристика больных первой и второй групп сравнения в зависимости от проводимой терапии ХОБЛ Медикаментозная терапия ХОБЛ Первая группа, n=49 Вторая группа, n=48 Абс. % Абс. % Фенотерол 1 2,0 - 0,0 Сальбутамол 1 2,0 1 2,1 Ипратропия бромид 1 2,0 2 4,2 Фенотерол/Ипратропия бромид 4 2,0 5 10,4 Формотерол 12 8,2 11 22,9 Тиотропия бромид 14 28,6 12 25,0 Будесонид 2 4,1 1 2,1 Беклометазон 7 14,3 5 10,4 Сальметерол/флютиказона пропионат 4 8,2 6 12,5 Пациенты обеих групп сравнения получали стандартную фармакотерапию в зависимости от стадии заболевания согласно международным и национальным рекомендациям. Больные ХОБЛ I стадии вне обострения заболевания применяли короткодействующие бронхолитики по потребности (сальбутамол, фенотреол, ипратропия бромид или комбинированный препарат беродуал). Пациенты с ХОБЛ II стадии − один или 2 пролонгированных бронхолитика (формотерол и/или тиотропия бромид). Больные ХОБЛ тяжелого течения (III стадия) применяли пролонгированные M-холинолитики (тиотропия бромид и/или пролонгированные β2 – агонисты, при наличии показаний − ингаляционные ГКС 1000-1500 мкг беклометазона дипропионата или другого ГКС (будесонид, флютиказона пропионат) в эквивалентных дозах). Комбинированная терапия (флютиказон пропионат/сальметорол) была назначена 10 больным (табл. 4). Оценка клинико-инструментальных данных, результатов психологического тестирования и оценка качества жизни пациентов проводилась на этапе включения в исследование (Д0), на 15-ые (Д15) и 30-ые сутки (Д30). ^ Статистическая обработка результатов исследований проводилась на ПЭВМ Реntium III-500, с помощью пакетов программ Ехсеl, Statistica 6.0. с использованием параметрических и непараметрических критериев (Сидоренко Е.В., 2003). При выборе метода сравнения данных учитывалась нормальность распределения признака в подгруппах с учетом критерия Шапиро-Уилкса. Нулевая гипотеза при сравнении групп отклонялась при уровне значимости <0,05. Проверка гипотез о различиях между группами проводилась с использованием критерия 2 для категориальных переменных и Краскелла-Уоллиса для количественных и порядковых, с последующим применением точного критерия Фишера. Проверка гипотез о различиях в динамике проверялась с использованием точного критерия Фишера для категориальных переменных и Вилкоксона – для количественных и порядковых. Из первичных статистических методов применяли корреляционный анализ (по Пирсону, Спирмену, Кендаллу) для определения степени статистической связи между признаками исследуемых объектов; однофакторный дисперсионный анализ для изучения влияния выделенных параметров на клинические и инструментальные характеристики больных ХОБЛ, а также для определения параметров, оказывающих наибольшее влияние на выявленные зависимости (Сидоренко Е.В., 2003). ^ Анализ показателей личности и уровня качества жизни в общей группе больных ХОБЛ В табл. 5 представлены результаты исследования показателей личности больных ХОБЛ. Как следует из данных табл. 5, в среднем общий балл в исследованной группе больных указывает на наличие высокой степени выраженности тревоги. Наиболее высокими оказались следующие показатели: респираторные симптомы, депрессивное настроение, мышечные соматические симптомы, вегетативные и сердечно-сосудистые симптомы. В наименьшей степени были представлены нарушения поведения при осмотре и гастро-интестинальные симптомы, такие симптомы, как суицидальные намерения, заторможенность, желудочно-кишечные соматические симптомы, деперсонализация и дереализация, обсессивные и компульсивные симптомы. В табл. 6 представлены данные по частоте встречаемости различных типов отношения к болезни у пациентов с ХОБЛ. Как следует из представленных в табл. 6 данных, у пациентов с ХОБЛ были диагностированы все 9 типов отношения к болезни. Было отмечено преобладание тревожного (26,41%) и ипохондрического (32,97%) типов, также часто наблюдались неврастенический (18,36%), депрессивный (14,39%), эргопатический и меланхолический типы отношения к болезни (по 13,04%). Наиболее редко (по 8,70%) выявлялись эгоцентрический и паранойяльный. Следует обратить внимание на то, что ни у одного больного не был диагностирован гармоничный тип отношения к болезни. Таблица 5 Средние значения выраженности показателей личности у пациентов с ХОБЛ Шкала M±m 1 невротичность 7,11±0,44 2 спонтанная агрессивность 6,42±0,67 3 депрессивность 7,11±0,37 4 раздражительность 6,74±0,52 5 общительность 2,74±0,44 6 уравновешенность 4,26±0,70 7 реактивная агрессивность 6,63±0,70 8 застенчивость 6,79±0,70 9 открытость 4,95±0,67 10 экстраверсия - интроверсия 3,68±0,46 11 эмоциональная лабильность 7,45±0,44 12 маскулинизм - феминизм 3,95±0,78 ^ Примечание: курсивом отмечены значения по шкалам, отклоняющиеся от средних (4-6 баллов) Таблица 6 Частота встречаемости различных типов отношения к болезни у пациентов с ХОБЛ ^ Тип отношения к болезни % 1 Тревожный 26,41 2 Эргопатический 13,04 3 Ипохондрический 32,97 4 Паранойяльный 8,70 5 Неврастенический 18,36 6 Меланхолический 13,04 7 Эгоцентрический 8,70 8 Апатический 11,03 9 Депрессивный 14,39 Рис. 4 иллюстрирует показатели качества жизни у больных ХОБЛ по сравнению с абсолютной нормой. Как видно из рис. 4, в исследуемой группе пациентов был выявлен низкий уровень качества жизни. Характеристики психического здоровья, жизненной активности, уровня боли и социального функционирования почти достигали половины от абсолютной нормы (100 Т-баллов), показатели общего здоровья и физического функционирования колебались от 20 до 30 Т-баллов, а ролевое функционирование, как эмоциональное, так и физическое были приближены к нулю. ^ Выявление и оценка аффективных нарушений у больных ХОБЛ У всех исследованных пациентов были диагностированы проявления депрессии различной степени выраженности. Средний балл выраженности депрессивных расстройств в общей группе больны ХОБЛ составил 10,44±2,45, что соответствует среднему депрессивному эпизоду по шкале HDRS. На рис. 5 представлены данные по частоте встречаемости различных уровней выраженности депрессии в исследуемой группе больных ХОБЛ. Рис. 4. Показатели социального функционирования в Т-баллах пациентов с ХОБЛ Рис. 5. Частота встречаемости различных уровней выраженности депрессии у больных ХОБЛ Рис. 6. Частота встречаемости различных уровней выраженности тревоги у больных ХОБЛ Как видно из рис. 5, у преобладающего числа пациентов (52,17%) было диагностировано наличие среднего депрессивного эпизода. Наиболее редко (13,04%) встречались больные с большим депрессивным эпизодом. У 34,78% пациентов было отмечено наличие среднего депрессивного эпизода. Средняя выраженность проявлений тревоги в исследуемой группе больных с ХОБЛ составила 18,3±3,7 баллов, что соответствует высокой степени выраженности. На рис. 6 представлены данные по частоте встречаемости различных уровней выраженности тревожных расстройств в исследуемой группе пациентов с ХОБЛ. Как видно из рис. 6, в группе исследованных больных преобладали лица с высокой степенью тревожности (69,57%), почти с одинаковой частотой (17,3% и 13,04 % соответственно) были выявлены больные со средней и низкой выраженностью проявлений тревоги. ^ Анализ психосоматических соотношений у ХОБЛ Для выявления взаимозависимостей, обнаруженных в ходе исследования личностных показателей, характеристик социального функционирования, уровня выраженности аффективных расстройств, а также общих данных, нами был проведен корреляционный и однофакторный дисперсионный анализ. Ниже в списке представлены коэффициенты корреляции Кендалла средней и высокой степени выраженности (р<0,05) в исследуемой группе больных ХОБЛ: Соматическая тревога (HDRS) и стадия ХОБЛ - τ=0,56 Соматическая тревога (HDRS) и меланхолический тип отношения к болезни (ЛОБИ) - τ=0,56; Интенсивность кашля и напряжение (HARS) τ=0,72; Интенсивность одышки и тревожное настроение (HARS) τ=0,68; Частота использования бронхолитиков по потребности и респираторные симптомы (HARS) τ=0,82; Наличие обострения и страхи (HARS) τ=0,74; Стадия дыхательной недостаточности и депрессивное настроение (HARS) τ=-0,64; Стадия дыхательной недостаточности и работоспособность и активность (HDRS) τ=-0,71; Стадия дыхательной недостаточности и общий балл депрессии (HDRS) τ=-0,77; Стадия дыхательной недостаточности и интеллектуальные нарушения (HARS) τ=0,62; Общий балл тревоги (HARS) и длительность заболевания τ=0,57; Общий балл депрессии (HDRS) и длительность заболевания τ=0,54; Длительность курения и вегетативные симптомы (HARS) τ=0,63; Длительность курения и инсомния (HARS) τ=0,63; Длительность курения и чувство вины (HDRS) τ=0,63; Уровень ролевого эмоционального функционирования (SF-36) и длительность курения; τ=-0,68; Уровень ролевого физического функционирования (SF-36) и длительность курения; τ=-0,74; тревожное настроение (HARS) и неврастенический тип отношения к болезни (ТОБОЛ) τ=0,87; общий балл (HDRS) и ипохондрический тип отношения к болезни (ТОБОЛ) - τ=0,64; эмоциональная лабильность (FPI) и депрессивное настроение (HARS) τ=0,58; ипохондрический тип отношения к болезни (ТОБОЛ) и депрессивность (FPI) τ=0,67; эмоциональная лабильность (FPI) и ролевое эмоциональное функционирование (SF-36) τ=-0,56; снижение потребности в общении (FPI) и психическое здоровье (SF-36) τ=-0,62; В табл. 7 представлены результаты однофакторного дисперсионного анализа влияния социально-демографических, поведенческих, психологических показателей на выраженность кашля, одышки и интенсивности образования мокроты у больных ХОБЛ. Как следует из табл. 7, интенсивность кашля достоверно зависела от спирометрических данных (ОФВ1), поведенческих факторов (курения), эндоскопических данных (степень эндобронхита) и выраженности психосоматических нарушений (общего балла депрессии, общего балла тревоги, ипохондрического типа отношения к болезни), нарушений сна, социально-демографических характеристик пациентов (пол). Интенсивность одышки достоверно зависела от спирометрических данных (ОФВ1), поведенческих факторов (курения), морфологических данных (степень эндобронхита) и выраженности психосоматических нарушений (общего балла Таблица 7 Дисперсионный анализ влияния социально-демографических, поведенческих, психологических, инструментальных показателей на выраженность клинических симптомов у больных ХОБЛ Параметры Клинические показатели ^ Исследуемые факторы F-отношение Уровень значимости 1 2 3 4 Кашель Курение ОФВ1 Степень эндобронхита Общий балл тревоги Общий балл депрессии Ипохондрический тип отношения к болезни Инсомния Пол 4,90 3,94 2,92 3,39 5,11 4,16 4,02 3,02 3,17 0,0091 0,0156 0,0205 0,0377 0,0072 0,0134 0,0154 0,0321 0,0398 Одышка Курение ОФВ1 Степень эндобронхита Общий балл тревоги Ипохондрический тип отношения к болезни Инсомния 5,02 7,34 5,87 4,18 6,08 4,02 5,99 0,0009 0,0000 0,0001 0,0061 0,0000 0,0078 0,0000 Продолжение таблицы 7 1 2 3 4 Мокрота Курение ОФВ1 Степень эндобронхита Общее количество клеток Возбудитель 3,78 4,01 3,89 3,44 3,09 0,0097 0,0067 0,0089 0,0114 0,0272 тревоги, ипохондрического типа отношения к болезни), нарушений сна, социально-демографических характеристик пациентов (пол). На интенсивность образования мокроты статистически значимо влияли курение, исходные значения ОФВ1, выраженность воспалительного процесса в бронхах, общее количество клеток в мокроте, вид возбудителя. На частоту госпитализаций больных ХОБЛ достоверное влияние оказывали курение, степень эндобронхита, частота обострений и заболеваемость ОРВИ (табл. 8). Развитие осложнения ХОБЛ – хронической дыхательной недостаточности (ДН) было связано с ведущим этиологическим фактором ХОБЛ – курением, выраженностью воспалительного процесса в бронхах (степенью эндобронхита), частотой обострений, заболеваемостью ОРВИ. Таблица 8 Дисперсионный анализ влияния социально-демографических, поведенческих, психологических, инструментальных показателей на тяжесть течения ХОБЛ Параметры Клинические показатели Исследуемые факторы F-отношение Уровень значимости Стадия заболевания (тяжесть течения ХОБЛ) Курение Степень эндобронхита Частота обострений Частота госпитализаций Заболеваемость ОРВИ 4,41 4,02 3,77 5,03 5,18 0,0381 0,0421 0,0491 0,0282 0,0270 Частота обострений ХОБЛ Курение Степень эндобронхита Заболеваемость ОРВИ Вид бак. возбудителя Семейное положение Общий балл депрессии Общий балл тревоги 6,76 4,31 8,70 5,61 5,92 3,07 3,01 0,0000 0,0391 0,0000 0,0122 0,0107 0,0451 0,0488 Число госпитализаций в год Курение Степень эндобронхита Частота обострений Заболеваемость ОРВИ 3,47 4,76 3,01 4,13 0,0381 0,0113 0,0455 0,0211 Дыхательная недостаточность Степень эндобронхита Частота обострений ОФВ1 4,92 3,32 9,45 0,0108 0,0486 0,0000 Таким образом, при проведении корреляционного и однофакторного дисперсионного анализа было обнаружено наличие взаимозависимостей между показателями тревожно-депрессивных расстройств, клинико-инструментальных данных, типов отношения к болезни, личностных характеристик и качеством жизни. Психические нарушения, имеющие место у больных с ХОБЛ, усугубляют тяжесть состояния больного, снижают его адаптационные возможности, влияя тем самым на клиническое течение основного заболевания. ^ Анализ особенностей клинического течения ХОБЛ на фоне психофармакологической коррекции флувоксамином Средняя балльная оценка клинической симптоматики, измеренной с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), до терапии (Д0), через 15 (Д15) и 30 дней (Д30) терапии в первой и второй группах представлена на рис. 7. Как видно из рис. 7, назначение пациентам первой группы флувоксамина способствовало снижению выраженности одышки у больных ХОБЛ, измеренных с помощью ВАШ через 15 и 30 дней терапии. На фоне лечения флувоксамином отмечалось недостоверное снижение выраженности кашля и интенсивности выделения мокроты (p>0,05). Во второй группе пациентов с ХОБЛ, получавших только базисную терапию, достоверной динамики клинической симптоматики не выявлено (p>0,05). В табл. 9 приведены показатели ФВД больных ХОБЛ первой и второй групп до терапии, через 15 и 30 дней наблюдения. Рис. 7. Динамика основных клинических симптомов ХОБЛ у больных первой группы (* - p<0,05 – различия достоверны на Д15, ** - p<0,05 – на Д30) Таблица 9 Состояние функции внешнего дыхания у больных ХОБЛ до и после лечения Показатели ФВД Первая группа, n=49 Вторая группа, n=48 Д0 Д15 Д30 Д0 Д15 Д30 ЖЕЛ, % ОФВ1,% ОФВ1/ФЖЕЛ, % ПОСвыд,% МОС75, % МОС50, % МОС25, % 83,5±1,4 66,5±1,3 78,1±1,4 60,8±1,3 29,1±1,2 34,3±1,6 48,2±1,5 84,7±1,2 67,9±1,2 79,2±1,1 62,4±1,2 32,2±1,2 35,1±1,2 50,1±1,1 84,1±1,2 68,1±1,2 79,4±1,1 61,5±1,2 31,1±0,9 36,4±1,1 49,5±0,9 84,2±1,5 67,1±1,8 74,9±2,1 61,3±1,8 29,8±1,7 35,2±1,4 49,8±1,4 84,5±1,3 66,2±1,3 74,3±1,4 62,9±1,2 30,1±1,3 34,9±1,4 48,8±1,3 83,9±1,3 67,3±1,2 75,2±1,4 63,1±1,3 31,7±1,3 35,3±1,2 50,1±1,2 После назначения терапии флувоксамином у больных ХОБЛ первой и второй групп достоверная положительная динамика показателей ФВД не выявлена. Курсовая терапия флувоксамином в течение 30 дней у больных ХОБЛ не влияла на показатели ФВД. Таким образом, несмотря на отсутствие влияния флувоксамина на функцию внешнего дыхания у больных ХОБЛ отмечается его значимое влияние на самооценку симптомов заболевания, оцениваемую с помощью ВАШ., что может объясняться коррекцией психосоматических нарушений, влияющих на восприятие пациентами существующих у них респираторных ограничений. ^ Сравнительный анализ выраженности депрессивных проявлений у пациентов с ХОБЛ в ходе лечения Сравнительный анализ выраженности депрессии у больных ХОБЛ исследуемых групп на Д0, Д15 и Д30 представлен в табл 10. Как следует из представленных в табл. 10 данных, в первой группе на Д15 достоверно снизилась выраженность ажитации, на Д30 было отмечено достоверное снижение следующих симптомов (p<0,05): депрессивное настроение, средняя бессонница, работоспособность и активность, заторможенность, ажитация, соматическая тревога, потеря в весе, общий балл HDRS. На Д15 во второй группе были выявлены достоверные различия от исходного уровня в сторону увеличения выраженности по симптому «ранняя бессонница» (p<0,05). На Д30 во второй группе статистически значимо увеличились «ранняя бессонница» и «генитальные симптомы» (p<0,05), а уменьшилась выраженность ажитации (p<0,05). Таблица 10 Динамика показателей HDRS в первой и второй группах на Д0, Д15 и Д30 ^ Симптомы HDRS Первая группа Вторая группа Д0 Д15 Д30 Д0 Д15 Д30 Депрессивное настроение 0,78± 0,24 0,69± 0,23 0,56± 0,23* 0,72± 0,23 0,72± 0,24 0,56± 0,23 Чувство вины 0,81± 0,27 0,81± 0,27 0,61± 0,24 0,86± 0,26 0,89± 0,28 0,86± 0,31 Суицидальные намерения 0,39± 0,18 0,36± 0,18 0,42± 0,18 0,42± 0,18 0,39± 0,20 0,67± 0,29 Ранняя бессонница 0,69± 0,28 0,67± 0,27 0,31± 0,19 0,65± 0,38 1,00± 0,35* 1,03± 0,42* Средняя бессонница 0,94± 0,33 0,72± 0,31 0,50± 0,26* 0,84± 0,32 1,08± 0,35 1,08± 0,40 Поздняя бессонница 0,83± 0,37 0,86± 0,37 0,56± 0,31 0,86± 0,37 0,86± 0,37 0,97± 0,40 Работоспособность и активность 1,03± 0,34 0,97± 0,33 0,53± 0,26* 0,97± 0,34 1,17± 0,34 0,69± 0,32 Заторможенность 1,17± 0,35 1,08± 0,35 0,50± 0,21* 1,14± 0,35 1,22± 0,38 0,67± 0,28 Ажитация 1,14± 0,33 0,69± 0,26* 0,53± 0,23* 1,51± 0,32 0,83± 0,32 0,67± 0,29* Психическая тревога 0,92± 0,39 1,00± 0,65 0,81± 0,30 0,89± 0,39 1,14± 0,65 1,06± 0,37 Соматическая тревога 0,83± 0,30 0,92± 0,30 0,47± 0,21* 0,78± 0,28 0,94± 0,31 0,56± 0,25 Желудочно-кишечные симптомы 0,50± 0,21 0,42± 0,20 0,42± 0,18 0,53± 0,21 0,56± 0,25 0,97± 0,38 Общие соматические симптомы 0,25± 0,16 0,11± 0,10 0,17± 0,15 0,33± 0,17 0,61± 0,32 0,34± 0,26 Генитальные симптомы 0,33± 0,21 0,25± 0,20 0,33± 0,21 0,42± 0,21 0,43± 0,25 1,03± 0,42* Ипохондрия 0,78± 0,28 0,44± 0,23 0,56± 0,23 0,72± 0,25 0,53± 0,26 0,78± 0,31 Потеря в весе 1,06± 0,35 0,86± 0,33 0,69± 0,32* 1,03± 0,33 0,86± 0,33 0,97± 0,39 Критичность отношения к болезни 0,94± 0,30 0,42± 0,27 0,44± 0,28 0,92± 0,27 0,47± 0,29 0,72± 0,38 Cуточные колебания 0,97± 0,35 0,47± 0,26 0,39± 0,25 0,94± 0,33 0,64± 0,29 0,64± 0,34 Деперсонализация и дереализация 1,06± 0,33 1,00± 0,33 1,00± 0,33 1,08± 0,33 1,06± 0,33 1,00± 0,33 Параноидальные симптомы 0,31± 0,15 0,33± 0,16 0,33± 0,16 0,37± 0,17 0,33± 0,16 0,50± 0,25 Обсессивные и компульсивные симптомы 0,33± 0,16 0,36± 0,16 0,36± 0,16 0,33± 0,16 0,36± 0,16 0,36± 0,16 Общий балл 16,06± 2,16 13,44± 1,90 10,47± 1,91** 16,00± 2,14 16,08± 2,21 16,11± 2,84 * - достоверные различия от базального уровня (p<0,05); ** - достоверные различия от базального уровня (p<0,01). Сравнительный анализ выраженности проявлений тревоги у больных ХОБЛ в ходе лечения В табл. 11 представлены данные исследования динамики выраженности показателей тревоги у больных ХОБЛ на Д0, Д15 и Д30. Как следует из представленных в табл. 11 данных, по большинству из симптомов тревоги в первой группе больных имеется положительная динамика. На Д15 достоверно были снижены следующие симптомы: тревожное настроение, интеллектуальные нарушения, депрессивное настроение, гастро-интестинальные симптомы (p<0,05), общий балл и мочеполовые симптомы (p<0,01). На Д30 значимо более низкую выраженность имели показатели: напряжение, страхи, сердечно-сосудистые, респираторные, гастро-интестинальные, поведение при осмотре (p<0,05), соматические симптомы (сенсорные), соматические симптомы (мышечные), депрессивное настроение, интеллектуальные нарушения, инсомния, тревожное настроение, мочеполовые симптомы и общий балл (p<0,01). Таблица 11 Динамика выраженности показателей тревоги во второй группе ^ Симптомы HARS Первая группа Вторая группа Д0 Д15 Д0 Д15 Д0 Д15 1 2 3 4 5 6 7 Тревожное настроение 1,33± 0,27 0,90± 0,23* 0,56± 0,23** 1,31± 0,24 1,42± 0,24 1,47± 0,39 Напряжение 1,39± 0,34 1,19± 0,28 0,83± 0,25* 1,36± 0,33 1,39± 0,33 1,17± 0,34 Страхи 1,19± 0,37 1,06± 0,22 0,58± 0,20* 1,22± 0,36 1,22± 0,31 1,31± 0,40 Инсомния 1,11± 0,22 1,17± 0,30 0,42± 0,23** 1,13± 0,23 1,33± 0,37 0,94± 0,38* Интеллекту-альные нарушения 1,61± 0,31 1,11± 0,31* 0,75± 0,29** 1,56± 0,31 1,42± 0,38 1,03± 0,37* Депрессивное настроение 1,58± 0,27 1,22± 0,40* 0,97± 0,39** 1,56± 0,26 1,36± 0,41 1,28± 0,42* Соматические симптомы (мышечные) 1,47± 0,36 1,39± 0,34 0,61± 0,31** 1,49± 0,36 1,56± 0,41 1,64± 0,45 Соматические симптомы (сенсорные) 1,44± 0,33 1,33± 0,33 0,69± 0,29** 1,39± 0,32 1,31± 0,35 1,25± 0,39 Сердечно-сосудистые симптомы 1,39± 0,33 1,42± 0,26 0,89± 0,33* 1,42± 0,33 1,58± 0,34 1,78± 0,41* Респиратор-ные симп-томы 1,44± 0,28 1,22± 0,38 1,03± 0,38* 1,50± 0,26 1,56± 0,39 1,56± 0,42 Гастро-интестиналь-ные симп-томы 1,67± 0,33 1,31± 0,28* 1,28± 0,29* 1,72± 0,32 1,47± 0,29 1,61± 0,34 Продолжение таблицы 11 1 2 3 4 5 6 7 Мочеполовые симптомы 1,17± 0,31 0,53± 0,21** 0,53± 0,21** 1,19± 0,30 1,06± 0,35 1,11± 0,39 Вегетативные симптомы 0,56± 0,18 0,42± 0,18 0,42± 0,18 0,64± 0,22 0,72± 0,33 0,89± 0,36 Поведение при осмотре 0,56± 0,23 0,25± 0,20 0,22± 0,19* 0,50± 0,18 0,97± 0,42* 0,78± 0,41 Общий балл 17,92± 1,61 14,53± 1,41** 9,78± 1,42** 17,97± 1,27 17,86± 2,37 17,81± 3,09 * - достоверные различия от базального уровня (p<0,05); ** - достоверные различия от базального уровня (p<0,01). Во второй группе на Д15 было отмечено повышение среднего балла симптома «поведение при осмотре» (p<0,05), а на Д30 − «сердечно-сосудистые симптомы» (p<0,05). При этом на Д30 снизилась выраженность показателей: инсомния, интеллектуальные нарушения, депрессивное настроение. ^ Сравнительный анализ качества жизни у пациентов с ХОБЛ первой и второй групп сравнения Результаты исследования качества жизни у пациентов исследуемых групп представлены в табл. 12. Как следует из представленных в табл. 12 данных, в первой группе на Д15 была отмечена статистически значимая положительная динамика следующих показателей КЖ: физическое функционирование, ролевое физическое функционирование (p<0,01), выраженность боли, ролевое эмоциональное функционирование и психическое здоровье (p<0,05); а на Д30: показателей физического функционирования, ролевого физического функционирования, боли, ролевого эмоционального функционирования, психического здоровья (p<0,01), общего здоровья, жизненной активности (p<0,05). У пациентов второй группы на Д15 было выявлено статистически значимое снижение КЖ по показателю социального функционирования. Достоверные различия обнаружены на Д30 в сторону увеличения по показателю общего здоровья и снижения по социальному функционированию. Таблица 12 Динамики показателей качества жизни у пациентов первой группы Показа-тели Первая группа ^ Вторая группа Д0 Д15 Д30 Д0 Д15 Д30 1 2 3 4 5 6 7 PF 21,53± 7,34 38,52± 7,50** 48,63± 7,58** 23,47± 7,68 27,36± 6,28 24,3± 7,51 RP 5,53±3,86 12,47± 3,25** 14,35± 4,0** 4,83±2,38 4,47± 2,84 3,92± 2,65 BP 7,55±4,36 12,35± 4,00* 19,27± 4,58** 8,37±4,22 9,54± 4,32 7,26± 4,22 Продолжение таблицы 12 1 2 3 4 5 6 7 GH 45,33±5,76 48,56±5,31 51,84± 5,58* 42,21± 5,24 43,08± 5,28 49,43± 6,07* VT 43,59±6,81 45,60±6,23 49,13± 6,44* 44,77± 6,86 48,69± 6,35 45,60± 6,97 SF 47,28±3,61 46,69±3,55 51,21± 4,04 48,36± 3,58 42,17± 3,70* 41,34± 4,07* RE 54,82±3,48 59,46± 4,05* 61,24± 4,27** 52,34± 3,51 51,59± 3,51 51,85± 3,87 MH 35,41±3,53 42,46± 3,64* 48,09± 3,29** 37,82± 3,69 35,78± 4,04 39,34± 3,92 ^ Примечание: * - достоверные различия от базального уровня (p<0,05); ** - достоверные различия от базального уровня (p<0,01) Таким образом, в ходе исследования эффективности применения флувоксамина для коррекции тревожно-депрессивных расстройств у пациентов с ХОБЛ нами были выявлены следующие закономерности. У больных при применении данного препарата происходит достоверно более быстрое и значительное снижение проявлений как тревоги, так и депрессии по сравнению с пациентами, получавшими только традиционную терапию. Назначение флувоксамина улучшает не только психическое состояние больных, но и повышает качество жизни. ВЫВОДЫ Выраженность симптомов депрессии у большинства больных ХОБЛ соответствует среднему депрессивному эпизоду, а выраженность симптомов тревоги − высокому уровню тревожности. Для больных ХОБЛ характерен высокий уровень личностной невротизации, наличие признаков, характерных для депрессивного реагирования, в эмоциональном состоянии и поведении, также снижение потребности в общении и значительные перепады эмоционального состояния. У пациентов с ХОБЛ были диагностированы 9 типов отношения к болезни с преобладанием тревожного и ипохондрического типов, также часто наблюдались неврастенический и депрессивный, а наиболее редко выявлялись эгоцентрический и паранойяльный. Больные ХОБЛ характеризуются низким уровнем качества жизни. Характеристики психического здоровья, жизненной активности, уровня боли и социального функционирования не достигают половины от абсолютной нормы, показатели общего здоровья и физического функционирования составляют менее трети от абсолютной нормы, а уровень ролевого функционирования, как эмоционального, так и физического, имеет минимальные значения. При проведении корреляционного анализа было обнаружено наличие взаимосвязей между показателями тревожно- депрессивных расстройств, типов отношения к болезни, личностных характеристик и качеством жизни. Выявлены основные факторы, влияющие на клиническое течение ХОБЛ (выраженность клинической симптоматики (кашля, одышки, интенсивности образования мокроты), степень тяжести заболевания, частоту обострений, развитие дыхательной недостаточности, к которым наряду с поведенческими особенностями пациентов (курение), инструментальными данными (степень эндобронхита и ОФВ1), социально-демографическими (семейное положение), микробиологическими (вид возбудителя), клиническими (частотой обострений и заболеваемостью ОРВИ) отнесены психосоматические факторы − тревожно-депрессивные нарушения. Исследование клинической эффективности применения флувоксамина для коррекции тревожно-депрессивных расстройств у больных ХОБЛ продемонстрировало не только быстрое, статистически достоверное и значительное снижение выраженности симптомов тревоги и депрессии, но и повышение качества жизни пациентов на фоне проведенной терапии. ^ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Стандартное обследование пациентов с ХОБЛ должно включать экспериментально-психологическое обследование с целью оценки особенностей личности и выявления уровня качества жизни, а также оценку выраженности тревожно-депрессивных проявлений. Назначение флувоксамина в дозе 100 мг в стуки однократно пациентам с ХОБЛ I-III стадии способствует эффективной коррекции тревожно-депрессивных проявлений через 30 дней терапии. Новые данные, полученные в отношении коррекции флувоксамином непсихотических психических расстройств у больных ХОБЛ, могут использоваться в образовательном процессе кафедр психиатрии, общей врачебной практики (семейной медицины), пульмонологии факультетов усовершенствования врачей. ^ СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Ширяев О.Ю. Фармакологическая коррекция эмоциональных и когнитивных расстройств как перспективное направление реабилитации больных ХОБЛ / О.Ю. Ширяев, И.В. Теслинов, А.В. Будневский, О.С. Аксенова, Д.Л. Шаповалов // Научно-практический журнал «Прикладные информационные аспекты медицины». – 2007. – Т. 10, №1. – С. 49–56. Теслинов И.В. Анализ особенностей личности и качества жизни у пациентов с ХОБЛ / И.В. Теслинов, О.Ю. Ширяев, А.В. Будневский, И.С.Махортова // Системный анализ и управление в биологических и медицинских системах. –2008. – Т. 4, № 5. – С. 910–912. Ширяев О.Ю. Анализ взаимосвязей психического состояния, личностно- обусловленных форм реагирования, внутренней картины болезни и качества жизни больных с ХОБЛ / О.Ю. Ширяев, И.В. Теслинов, Д.Л. Шаповалов, О.Е. Князькова // Научно- практический журнал «Прикладные информационные аспекты медицины». – 2008. – Т. 11, № 9. – С. 82–89. Будневский А.В. Проблема коморбидности ХОБЛ и тревожно-депрессивных расстройств / А.В. Будневский, О.Ю. Ширяев, И.В. Теслинов, Р.Н.Стешенко, М.В. Гамазина, Т.И.Зайцева, Г.Н.Панкова, Л.С.Сулейманова // Медицина и качество жизни. – 2008. – № 4. – С. 12–13. Теслинов И.В. Оценка личностных характеристик у больных с хронической обструктивной болезнью легких / И.В. Теслинов, О.Ю. Ширяев, Д.Н. Харькина // Актуальные проблемы оказания психиатрической помощи в Северо-Западном регионе Российской Федерации: матер. конф.−СПб., 2008.−С. 49. Теслинов И.В Оценка показателей личности у пациентов с ХОБЛ/ И.В. Теслинов, О.Ю. Ширяев, И.С. Махортова // Реализация подпрограммы «Психические расстройства» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально- значимыми заболеваниями (2007–2010 гг)»: матер. Всероссийск. конф. − М., 2008. – С. 375. Скачать 0,5 Mb. оставить комментарий Дата 07.12.2011 Размер 0,5 Mb. Тип Автореферат, Образовательные материалы