Клинико-гемодинамические особенности артериальной гипертонии и ремоделирование сердца у больных сахарным диабетом 2 типа 14. 00. 06 кардиология icon

Клинико-гемодинамические особенности артериальной гипертонии и ремоделирование сердца у больных сахарным диабетом 2 типа 14. 00. 06 кардиология



Смотрите также:
Обратное ремоделирование сердца у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий и   его...
Клинико-функциональные особенности и терапевтическая тактика при билиарно й недостаточности у...
Ремоделирование звеньев микроциркуляторного русла у больных артериальной гипертензией в...
«Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и...
Клинические и структурно-функциональные особенности состояния сердца и сосудов эластического и...
Особенности выбора оптимальных стоматологических материалов...
Чрескожные коронарные вмешательства у больных сахарным диабетом...
Междисциплинарные тесты по биоорганической химии Жиры это...
Доклад к Заседанию Общественного Совета при Управлении Росздравнадзора по Саратовской области...
Клинико-патогенетические особенности артериальной гипертензии в сочетании с язвенной болезнью...
«Ижевская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального...
Ремоделирование миокарда...



скачать
На правах рукописи


Машина Татьяна Васильевна


КЛИНИКО-ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ И РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ

САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА


14.00.06 – кардиология


Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Ульяновск – 2006

Работа выполнена на кафедре терапии и профессиональных болезней в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Ульяновский государственный университет


Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Шутов Александр Михайлович


Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Бартош Леонид Федорович

доктор медицинских наук Фонякин Андрей Викторович


Ведущая организация:

ФГУ Российский кардиологический

научно-производственный комплекс Росздрава


Защита диссертации состоится « » июня 2006 года в ___ часов на заседании диссертационного совета ДМ 212.278.06 при Ульяновском государственном университете по адресу: Университетская Набережная, 1, ауд. 701.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Ульяновского государственного университета.

Отзывы на автореферат просим присылать по адресу: 432970 г. Ульяновск,

ул. Л. Толстого, 42


Автореферат разослан « » мая 2006 года.


Ученый секретарь

диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Визе-Хрипунова М.А.

^ Актуальность проблемы

По распространенности, тяжести осложнений, моральному и материальному ущербу артериальная гипертензия (артериальная гипертония) является одной из главных медико–социальных проблем, так как ассоциируется с резким увеличением риска сердечно-сосудистых заболеваний (Рекомендации Европейского общества кардиологов и Европейского общества по артериальной гипертонии, 2003; VII доклад экспертов Объединенного национального комитета по профилактике, диагностике, оценке и лечению повышенного артериального давления, 2003).

Сахарный диабет (СД) у больных артериальной гипертензией (АГ) по значимости занимает место наряду с ассоциированными клиническими состояниями и обусловливает очень высокий риск возникновения сердечно-сосудистых осложнений (Рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов «Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии», 2004, второй пересмотр).

В последние несколько десятилетий СД принял масштабы всемирной неинфекционной эпидемии. По данным ВОЗ, численность больных СД в мире в 1990 г. составляла 80 млн. человек, в 2000 г. – 160 млн., а к 2025 г. предполагается, что это число превысит 300 млн. человек. В Российской Федерации СД болеют около 8 млн. человек (Дедов И.И., 2005).

Распространенность АГ в России составляет среди мужчин 39%, среди женщин – 41% (Оганов Р.Г. и соавт., 2003). Артериальная гипертония у больных СД 2 типа наблюдается значительно чаще - в 70-80% случаев (Шестакова М.В. и соавт., 2002; Мычка В.Б. и Чазова И.Е., 2004), что практически в 2 раза выше, чем в общей популяции.

Основным органом-мишенью при АГ является сердце. Наиболее частыми изменениями сердца при АГ являются гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) и диастолическая дисфункция ЛЖ (Беленков Ю.В. и соавт., 2003; Преображенский Д.В. и соавт., 2003). При этом недостаточно изучен вклад сопутствующей патологии, в частности, СД 2 типа, в ремоделирование сердца у больных АГ. Между тем СД 2 типа и при отсутствии АГ может приводить к структурно-функциональным изменениям сердца (Чазова И.Е. и соавт., 2004).

Недостаточно изучены особенности АГ у больных СД 2 типа и ее роль в ремоделировании сердца. Между тем параметры суточного мониторирования артериального давления (СМАД), теснее взаимосвязаны со степенью поражения органов-мишеней, чем результаты традиционных клинических измерений (Dawson S.L. et al., 2000). Более того, установлено, что ремоделирование сердца зависит от типа суточного профиля артериального давления (Ощепкова Е.В. и соавт., 2002; Рузов В.И. и соавт., 2005). При этом у больных АГ в сочетании с СД 2 типа этот вопрос практически не изучен.


^ Цель исследования

Изучить клинико-гемодинамические особенности артериальной гипертонии и уточнить влияние суточного профиля артериального давления на ремоделирование сердца у больных сахарным диабетом 2 типа.

Задачи

1. Изучить клинические особенности артериальной гипертонии у больных сахарным диабетом 2 типа.

2. Определить особенности суточного профиля артериального давления у больных артериальной гипертонией и сахарным диабетом 2 типа.

3. Исследовать ремоделирование сердца у больных артериальной гипертонией и сахарным диабетом 2 типа и больных сахарным диабетом 2 типа без артериальной гипертонии.

4. Проанализировать влияние суточного профиля артериального давления на ремоделирование сердца у больных артериальной гипертонией и сахарным диабетом 2 типа.

^ Научная новизна работы

Установлено, что течение АГ у больных СД 2 типа характеризуется склонностью к развитию ортостатической гипотензии и высокой частотой жалоб невротического характера. У большинства больных АГ, имеющих СД 2 типа, выявлены нарушения суточного профиля АД, характеризующиеся высокой частотой Non-dipper. Большинство больных АГ и СД 2 типа имеют концентрический тип ГЛЖ и диастолическую дисфункцию ЛЖ (преимущественно тип нарушенной релаксации и псевдонормальный тип).

Впервые установлено, что у большинства больных СД 2 типа без АГ имеются нарушения суточного профиля АД, характеризующиеся высокой частотой Non-dipper. Выявлено, что у половины больных СД 2 типа без АГ имеется гипертрофия левого желудочка. У трети больных СД 2 типа без АГ наблюдается диастолическая дисфункция ЛЖ.

Представлены данные, свидетельствующие о наличии тесной связи между ремоделированием сердца и суточным профилем АД у больных СД 2 типа. В частности, наличие концентрической ГЛЖ ассоциировано с недостаточным снижением артериального давления в ночное время.


^ Практическая значимость

Помимо повышения АД, важным фактором в ремоделировании сердца у больных АГ, имеющих СД 2 типа, является нарушение суточного профиля АД. В этой связи для уточнения гемодинамических особенностей АГ у больных СД 2 типа в работе обоснована целесообразность проведения суточного мониторирования артериального давления.

У больных АГ и СД 2 типа наблюдается высокая частота псевдонормального типа диастолической дисфункции ЛЖ, что требует при проведении допплерэхокардиографии дополнительного исследования венолегочного кровотока.

У многих больных СД 2 типа без АГ имеют место нарушения суточного профиля АД, ассоциированные с высокой частотой ГЛЖ и диастолической дисфункцией, что диктует необходимость проведения СМАД у больных СД 2 типа без АГ, имеющих ГЛЖ. Полученные данные создают теоретические предпосылки для исследования возможности ранней медикаментозной коррекции выявленных нарушений.

^ Основные положения, выносимые на защиту

  1. Клинические особенности артериальной гипертонии у больных сахарным диабетом 2 типа обусловлены как гемодинамическими факторами, так и высокой частотой жалоб невротического характера.

  2. Большинство больных артериальной гипертонией в сочетании с сахарным диабетом 2 типа имеют нарушения суточного профиля артериального давления, которые оказывают влияние на ремоделирование сердца.

  3. У большинства больных артериальной гипертонией в сочетании с сахарным диабетом 2 типа наблюдаются гипертрофия левого желудочка и диастолическая дисфункция левого желудочка. Структурно-функциональные изменения сердца имеют место у трети больных сахарным диабетом 2 типа без артериальной гипертонии.


^ Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на седьмой Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье» (2004, Санкт-Петербург), на Российском Национальном Конгрессе кардиологов (2004, Томск), на 1-ом Общероссийском съезде V ежегодной конференции Общества специалистов по сердечной недостаточности (2004, Москва), на Международном молодежном медицинском Конгрессе (2005, Санкт-Петербург), на второй Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы здоровья и среды обитания современного человека» (2005, Ульяновск), на межкафедральной конференции сотрудников кафедр терапевтического профиля Ульяновского государственного университета (2006, Ульяновск). По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертационных исследований ( «Нефрология», 2005; «Нефрология и диализ», 2005).


^ Внедрение результатов работы

Результаты работы внедрены в практику работы кардиологического и эндокринологического отделений Центральной Клинической Медсанчасти Муниципального управления здравоохранения, кардиологического отделения Центральной городской клинической больницы г. Ульяновска, Центральной городской больницы г. Пензы. Ряд положений и выводов работы используются в учебном процессе на кафедре терапии и профессиональных болезней медицинского факультета Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета.


^ Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, содержит 30 таблиц и иллюстрирована 4 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики обследованных больных и методов исследования, 4 глав собственных исследований с их обсуждением, выводов, рекомендаций для практического здравоохранения и указателя литературы. Библиографический указатель содержит 219 источников литературы, из которых 141 отечественных и 78 иностранных авторов.


^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Клиническая характеристика больных

Настоящая работа основана на результатах обследования 116 больных с АГ (гипертонической болезнью) и СД 2 типа. В числе обследованных было 68 женщин и 48 мужчин в возрасте от 24 до 74 лет (средний возраст - 54,3+9,1 лет). Из обследованных больных сформированы три группы: 1-ю составил 41 пациент (23 женщины и 18 мужчин) с АГ (средний возраст 51,5+10,3 лет); 2-ю - 43 пациента (29 женщин и 14 мужчин) с сочетанием АГ и СД 2 типа (средний возраст 55,9+8,2) и 3-ю – 32 пациента (16 женщин и 16 мужчин) с СД 2 типа (средний возраст 54,7+8,3).

Из исследования были исключены больные с клапанными пороками сердца, системными заболеваниями соединительной ткани, с ишемической болезнью сердца (по клиническим данным, анализу медицинской документации и данным анамнеза), с выраженной диабетической нефропатией (в стадии протеинурии и почечной недостаточности), с выраженной хронической сердечной недостаточностью (III-IV ФК по NYHA), с фибрилляцией предсердий и блокадами ножек пучка Гиса.

Обследованные больные были сопоставимы по длительности АГ и СД 2 типа. Длительность АГ составила от 1 до 30 (14,1+6,2) лет в группе больных АГ и от 1 до 32 (15,3+5,1) лет в группе больных с сочетанием АГ и СД 2 типа. Длительность СД составила 8,9+6,7 лет в группе больных с сочетанием АГ и СД 2 типа и 7,8+8,4 лет в группе больных СД 2 типа без АГ.

Диагностику АГ проводили в соответствии с рекомендациями Всероссийского научного общества кардиологов «Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии» (ВНОК, 2004, второй пересмотр). Первая степень АГ диагностирована у 7 (17,1%), 2 степень – у 20 (48,8%) и 3 степень - у 14 (34,1%) больных. В группе больных с сочетанием АГ и СД 2 типа 1 степень диагностирована у 8 (18,6%) больных, 2 степень – у 13 (30,2%) и 3 степень - 22 (51,2%) обследованных.

При диагностике СД использовали диагностические критерии, рекомендованные Американской диабетической ассоциацией (1998) и утвержденные Комитетом экспертов ВОЗ (1999). В группе больных с сочетанием АГ и СД 2 типа легкое течение СД диагностировано у 6 (13,9%) пациентов, среднетяжелое - у 20 (46,5%) больных и тяжелое течение - у 17 (39,6%) пациентов. В группе больных СД 2 типа без АГ легкое течение СД диагностировано у 6 (15,6%) пациентов, среднетяжелое - у 16 (50,0%) больных и тяжелое течение - у 11 (34,4%) пациентов. Больные обследованных групп были сопоставимы по степени тяжести СД и наличию осложнений. Среди осложнений СД у большинства больных выявлена диабетическая ретинопатия 1-3 стадий и диабетическая нейропатия преимущественно смешанной формы. Все больные СД 2 типа были в стадии компенсации и субкомпенсации углеводного обмена.

Контрольную группу составили 26 практически здоровых лиц, сопоставимых по полу (16 женщин и 10 мужчин) и возрасту (средний возраст - 53,4+6,1 лет).

СМАД осуществлялось в течение 24 часов в условиях свободного двигательного режима с интервалами между регистрациями 15 минут в период бодрствования и 30 минут в период сна. Использовалась портативная система АВРМ “Meditech 04” (Венгрия). В зависимости от величины суточного индекса (СИ) выделяли следующие группы больных: “Dipper” – пациенты с нормальным снижением АД в ночные часы, у которых СИ составлял 10 – 22%; “Non-dipper” – пациенты с недостаточным падением АД, с СИ менее 10%; “Over-dipper” – пациенты с чрезмерным снижением АД ночью, с СИ более 22%; “Night-peaker” – лица с ночной гипертонией, у которых показатели в ночное время превышали дневные и СИ имел отрицательное значение.

Эхокардиографическое (Эхо-КГ) и допплер-Эхо-КГ исследование проводили на аппарате «Toshiba SSH–140A» (Япония) с помощью датчика частотой 2,5 МГц в стандартных Эхо-КГ позициях. Измерения проводили согласно рекомендациям Американского эхокардиографического общества. Измеряли толщину межжелудочковой перегородки (МЖП) и задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ) в диастолу, определяли конечный диастолический размер (КДР) левого желудочка. Массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) рассчитывали по формуле Devereux (1986). Определяли индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ) как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела. ГЛЖ диагностировали при ИММЛЖ 125 г/м2 и более у мужчин и 110 г/м2 и более у женщин. Для оценки геометрии ЛЖ рассчитывали относительную толщину стенки левого желудочка (ОТС): ОТС=2xЗСЛЖ/КДР. Тип геометрии ЛЖ определяли по А. Ganau (1992). При увеличении ИММЛЖ выделяли следующие типы ГЛЖ: эксцентрическая ГЛЖ диагностировалась при увеличении ИММЛЖ и при ОТС ЛЖ менее 0,45, концентрическая ГЛЖ – при увеличении ИММЛЖ и при ОТС равным или более 0,45.

Систолическую дисфункцию ЛЖ диагностировали при ФВ<45%.

С целью изучения диастолической функции ЛЖ в импульсном допплеровском режиме из верхушечной 4-камерной позиции определяли параметры трансмитрального кровотока. Использовались следующие параметры: максимальная скорость раннего диастолического наполнения (Ve, м/с), максимальная скорость диастолического наполнения в систолу предсердий (Va, м/с), время замедления кровотока раннего диастолического потока (DT, мс), время изоволюмического расслабления ЛЖ (IVRT, мс). В импульсном режиме записывали допплерограмму венолегочного кровотока, контрольный объем располагали на 1,0-1,5 см ниже места впадения правой легочной вены в левое предсердие. Измеряли следующие показатели венолегочного кровотока: пиковые скорости систолического (Vs, м/с), диастолического (Vd, м/с), реверсивного (Var, м/с) потоков.

В зависимости от тяжести диастолических нарушений выделяли следующие типы трансмитрального диастолического спектра: 1) спектр с нарушенной релаксацией; 2) псевдонормальный спектр и 3) рестриктивный спектр.


^ Методы статистической обработки результатов

Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета программ Statistica v.6 и Excel. В зависимости от типа распределения использовались параметрические (критерий t Стьюдента) или непараметрические (Wilcoxon, критерий χ2) методы статистического анализа. Проводился однофакторный корреляционный анализ (в зависимости от вида распределения – Pearson или Spearman R). При описании результатов исследования данные представлены в виде М±SD, где М – среднее арифметическое, SD – стандартное отклонение. Различие считали достоверным при р0,05.

^ Основные результаты исследования

При анализе жалоб выявлено, что наиболее частой из них была головная боль. У больных АГ в сочетании с СД 2 типа, головная боль отмечена у 41 (95,3%) пациента, у больных АГ – у 36 (87,8%), у больных СД 2 типа – 24 (75%) пациентов. При этом статистически значимых различий в частоте, тяжести и локализации головной боли среди 3-х сравниваемых групп не выявлено. На втором месте по частоте были жалобы невротического характера: неустойчивость настроения, раздражительность, плаксивость.

На рис. 1 представлены сравнительные данные о частоте 4-х основных жалоб у больных артериальной гипертонией и сахарным диабетом 2 типа.

*

*


*#


*#


*#


Рис.1. Основные жалобы (%) у больных артериальной гипертонией и сахарным диабетом 2 типа.

Примечание: * - p<0,05 (при сравнении больных с сочетанием артериальной гипертонии и сахарного диабета 2 типа с больными артериальной гипертонией).

# -р<0,05 (при сравнении больных с сочетанием артериальной гипертонии и сахарного диабета 2 типа с больными сахарным диабетом 2 типа).


Из представленных данных видно, что у больных артериальной гипертонией в сочетании с сахарным диабетом 2 типа частота жалоб невро-

тического характера выше, чем у больных артериальной гипертонией без сахарного диабета 2 типа.

Данные суточного мониторирования артериального давления у больных артериальной гипертонией и сахарным диабетом 2 типа представлены в табл.1.

Таблица 1

Основные параметры суточного мониторирования артериального давления у больных артериальной гипертонией, артериальной гипертонией в сочетании с сахарным диабетом 2 типа и сахарным диабетом 2 типа

^

без артериальной гипертонии


Параметры

АГ

(n=41)

АГ и СД 2 типа (n=43)

СД 2 типа

(n=32)

Контрольная группа (n=26)

САДсут, мм рт. ст.

161,3+23,1***

168,3+21,1***¥

116,9+9,1

116,4+7,6

ДАДсут, мм рт. ст

108,8+12,9***

100,2+11,2***¥

69,9+6,6

72,1+7,6

САДдень, мм рт. ст.

164,1+13,1***

169,3+12,1***¥

119,1+8,1

124,5+8,6

САДночь,мм рт. ст.

159,4+9,5***

165,4+8,9***# ¥

113,4+8,7*

108,6+8,9

ДАДдень, мм рт. ст.

109,6+8,3***

105,9+9,7***¥

72,3+6,8

79,2+9,7

ДАДночь,мм рт. ст.

99,1+9,7***

98,5+8,9***¥

65,8+7,6

65,3+8,5

ПАДсут, мм рт.ст.

48,7+8,5*

54,5+10,8***# ¥

47,1+7,5

44,3+6,6

ПАДдень, мм рт.ст.

48,6+7,8***

55,4+9,6***# ¥

46,7+7,4**

39,3+6,9

ПАДночь, мм рт.ст.

48,2+10,3*

56,2+12,9***# ¥

47,6+8,2*

43,4+6,3

СИ САД, %

5,8+6,8*

3,7+9,6*

5,6+5,2*

12,4+4,6

СИ ДАД, %

9,2+7,1*

8,6+9,4*

8,9+7,9*

16,62,4


Примечание: *-p<0,05,**-р<0,01,***-р<0,001 при сравнении групп больных с контрольной группой, # -p<0,05 при сравнении группы больных артериальной гипертонией в сочетании с сахарным диабетом 2 типа и группы больных с артериальной гипертонией без сахарного диабета 2 типа. ¥ - р<0,05 при сравнении группы больных артериальной гипертонией в сочетании с сахарным диабетом 2 типа и группы больных сахарным диабетом 2 типа без артериальной гипертонии.

Из представленных в таблице данных видно, что больные АГ в сочетании с СД 2 типа имели более высокие цифры систолического АД в ночные часы и более высокие среднесуточные, среднедневные и средненочные значения пульсового АД. Значения суточного индекса для систолического и диастолического АД у всех больных были меньше по сравнению с контрольной группой.

На рис.2 представлено распределение больных артериальной гипертонией и сахарным диабетом 2 типа в зависимости от суточного профиля артериального давления.




Рис.2. Суточный профиль артериального давления у больных артериальной гипертонией, больных с сочетанием артериальной гипертонии и сахарного диабета 2 типа и больных сахарным диабетом 2 типа без артериальной гипертонии.


Из представленных данных видно, что у больных АГ в сочетании с СД 2 типа нарушения суточного ритма АД обнаружены у 35 (81,4%) больных. Наиболее частым типом нарушения суточного ритма был тип Non-dipper - у 24 (55,8%) больных. При этом, частота Non-dipper у этих больных была существенно более высокой - у 24 из 43 пациентов, чем в контрольной группе - у 3 из 26 человек (χ2 =5,3; р<0,05).

У больных СД 2 типа без АГ суточное мониторирование артериального давления позволило выявить нарушения суточного ритма у 24 (75,0%) больных с высокой частотой Non-dipper.

Исследование патогенеза нарушений суточного ритма АД при СД 2 типа не входило в задачи настоящего исследования, однако, можно предположить, что указанные нарушения обусловлены автономной полинейропатией, свойственной больным сахарным диабетом. В настоящем исследовании проведены функциональные тесты, диагностирующие кардиоваскулярную форму автономной полинейропатии, вследствие которой нарушаются иннервация сосудов и регулирование их тонуса. Недостаточное изменение частоты сердечных сокращений в ответ на глубокое дыхание (менее 10 ударов в минуту) выявлено у 29 (67,4%) больных с сочетанием АГ и СД 2 типа и у 24 (75%) больных СД 2 типа без АГ. У всех больных АГ проба с глубоким дыханием определена как отрицательная. Ортостатическая проба была положительной у 10 (23,3%) больных с сочетанием АГ и СД 2 типа. В то же время, у всех больных АГ без СД 2 типа ортостатическая проба была отрицательной.

Результаты эхокардиографии и допплерэхокардиографии у больных артериальной гипертонией и сахарным диабетом 2 типа представлены в табл. 2.

Гипертрофия левого желудочка диагностирована у 37 (86,1%) больных АГ в сочетании с СД 2 типа и у 30 (73,2%) больных АГ без СД 2 типа (χ2=0,1; p>0,05). Кроме того, высокая частота гипертрофии левого желудочка обнаружена у 17 (53,1%) больных СД 2 типа без АГ, но при этом величина индекса массы миокарда левого желудочка и относительная толщина стенки левого желудочка в данной группе были меньше, чем у больных АГ и больных АГ в сочетании с СД 2 типа.

Таблица 2

Результаты эхокардиографии и допплерэхокардиографии у больных артериальной гипертонией, артериальной гипертонией в сочетании с сахарным диабетом 2 типа и сахарным диабетом 2 типа без артериальной гипертонии


Параметры

АГ

(n=41)

АГ и СД 2 типа

(n=43)

СД 2 типа

(n=32)

Контрольная группа (n=26)

МЖП, мм

13,4+2,6***

13,4+2,3***

12,3+2,3***

9,0+0,9

ЗСЛЖ, мм

13,2+3,4***

17,5+2,4***# ¥

11,5+1,6***

9,0+0,7

ФВ, %

66,5+15,3

59,1+13,1

63,3+12,2

62,6+4,8

ФУ, %

38,2+11,1

32,1+9,3**#

35,3+9,3

37,9+4,3

ИММЛЖ, г/м2

158,3+35,1***

170,7+47,7***¥

140,2+34,5***

106,7+12,6

ОТС

0,56+0,1***

0,56+0,1***¥

0,49+0,1***

0,37+0,03

Ve, м/с

0,68+0,18

0,67+0,17

0,69+0,13

0,67+0,14

Va, м/с

0,68+0,16***

0,78+0,16***#

0,71+0,11***

0,51+0,09

Ve/Va

1,06+0,39*

0,88+0,22*# ¥

1,01+0,24*

1,32+0,21

IVRT, мс

94,3+30,2**

90,6+23,2*# ¥

79+17,1

79,7+11,8

Dt, мс

209,7+66,2

224,1+52,3***

200,7+54,5

184,6+17,1

Vs, м/с

0,380,16***

0,330,16***

0,290,07***

0,610,14

Vd, м/с

0,370,16*

0,350,13*

0,290,09

0,280,14

Vs/Vd

1,160,49

1,010,38**

1,090,32*

1,310,44

Var, м/с

0,330,02

0,250,06

0,240,05

0,250,08


Примечание: * - p<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001 при сравнении групп больных с контрольной группой, # - p<0,05 при сравнении группы больных артериальной гипертонией в сочетании с сахарным диабетом 2 типа и группы больных с артериальной гипертонией без сахарного диабета 2 типа. ¥ - р<0,05 при сравнении группы больных артериальной гипертонией в сочетании с сахарным диабетом 2 типа и группы больных сахарным диабетом 2 типа без артериальной гипертонией.


В группе больных артериальной гипертонии в сочетании с сахарным диабетом 2 типа нормальная геометрия ЛЖ выявлена у 2 (4,7%) пациентов, концентрическое ремоделирование ЛЖ – у 4 (9,3%), концентрический тип ГЛЖ – у 32 (74,4%), эксцентрический тип ГЛЖ – у 5 (11,6%) больных. Преобладающим типом ремоделирования ЛЖ у больных АГ и СД 2 типа была концентрическая ГЛЖ.

В группе больных артериальной гипертонией без сахарного диабета 2 типа нормальная геометрия ЛЖ выявлена у 4 (9,8%) пациентов, концентрическое ремоделирование ЛЖ – у 7 (17,1%), концентрический тип ГЛЖ – у 27 (65,8%), эксцентрический тип ГЛЖ – у 3 (7,3%) больных.

При этом, в группе больных сахарным диабетом 2 типа без артериальной гипертонии нормальная геометрия ЛЖ выявлена у 6 (18,8%) пациентов, концентрическое ремоделирование ЛЖ – у 9 (28,1%), концентрический тип ГЛЖ – у 8 (25,0%), эксцентрический тип ГЛЖ – у 9 (28,1%) больных. Частота концентрической ГЛЖ у больных СД 2 типа была более низкой - у 8 из 32 пациентов, чем у больных АГ в сочетании с СД 2 типа – у 32 из 43 больных (χ2=4,9; р<0,05).

Фракция выброса была снижена (<45%) у 4 (9,3%) больных АГ в сочетании с СД 2 типа и у 3 (7,3%) больных АГ. У всех больных СД 2 типа без АГ фракция выброса была выше 45%.

На рис. 2 представлена характеристика типов диастолической дисфункции ЛЖ. Анализ данных показывает, что при исследовании трансмитрального кровотока диастолическая дисфункция ЛЖ была диагностирована у 18 (41,9%) больных АГ в сочетании с СД 2 типа и у 7 (21,9%) больных СД 2 типа без АГ. Дополнительное исследование венолегочного кровотока позволило уточнить состояние диастолической функции и выявить псевдонормальный тип диастолической дисфункции у 7 (16,3%) больных АГ в сочетании с СД 2 типа и у 3 (9,3%) больных СД 2 типа. Таким образом, при совместной оценке трансмитрального и венолегочного кровотоков диастолическая дисфункция ЛЖ была диагностирована у 25 (58,1%) больных АГ в сочетании с СД 2 типа и у 10 (31,2%) больных СД 2 типа.

Трансмитральный кровоток и

венолегочный кровоток

Трансмитральный кровоток




Рис. 2. Характеристика типов диастолической дисфункции левого желудочка у больных артериальной гипертонией, больных артериальной гипертонией в сочетании с сахарным диабетом 2 типа и больных сахарным диабетом 2 типа без артериальной гипертонии.


Выявление псевдонормального спектра трансмитрального кровотока имеет важное клиническое значение, поскольку указывает на выраженные диастолические расстройства и, следовательно, на необходимость их медикаментозной коррекции.

Индекс массы миокарда левого желудочка у больных артериальной гипертонией в сочетании с сахарным диабетом 2 типа коррелировал с уровнем артериального давления (r=0,59; р<0,001). При этом индекс массы миокарда левого желудочка в группах Non-dipper и Dipper не различался (170,1+34,9 и 147,8+10,8 г/м2 соответственно, р>0,05). В то же время, относительная толщина стенки левого желудочка у больных АГ в сочетании с СД 2 типа, имеющих суточный профиль Non-dipper, была больше, по сравнению с группой Dipper (0,56+0,07 и 0,47+0,04 соответственно, р=0,002). Таким образом, наличие концентрической гипертрофией левого желудочка ассоциировано не только с уровнем артериального давления, но и с недостаточным снижением артериального давления в ночное время. Аналогичная связь характерна и для больных артериальной гипертонией без сахарного диабета 2 типа.

При этом у больных сахарным диабетом 2 типа без артериальной гипертонии группы Non-dipper индекс массы миокарда ЛЖ достоверно выше, по сравнению с группой Dipper (144,6+27,5 и 118,5+11,3 г/м2 соответственно, р=0,02). В то же время у больных СД 2 типа без АГ не получены достоверные различия в величине относительной толщины стенки левого желудочка среди групп Dipper и Non-dipper (0,47+0,07 и 0,51+0,07 соответственно, р>0,05). По всей видимости, это связано с тем, что у больных СД 2 типа без АГ практически с одинаковой частотой были диагностированы концентрический и эксцентрический типы ГЛЖ.

Обнаруженные нами более высокие показатели индекса массы миокарда левого желудочка и относительной толщины стенки левого желудочка у больных с недостаточной степенью ночного снижения артериального давления свидетельствуют о значимости нарушений суточного профиля артериального давления для формирования концентрической гипертрофии левого желудочка у больных артериальной гипертонией в сочетании с сахарным диабетом 2 типа и формирования различных типов гипертрофии левого желудочка у больных сахарным диабетом 2 типа без артериальной гипертонии.


ВЫВОДЫ

  1. Течение артериальной гипертонии у больных сахарным диабетом 2 типа характеризуется склонностью к развитию ортостатической гипотензии и высокой частотой жалоб невротического характера.

  2. Нарушения суточного профиля артериального давления наблюдаются у большинства (81,4%) больных артериальной гипертонией в сочетании с сахарным диабетом 2 типа и характеризуются высокой частотой профиля Non-dipper (55,8%).

  3. Гипертрофия левого желудочка наблюдается у большинства больных артериальной гипертонией в сочетании с сахарным диабетом 2 типа (86,1%). Преобладающим типом ремоделирования левого желудочка у больных артериальной гипертонией в сочетании с сахарным диабетом 2 типа является концентрическая гипертрофия левого желудочка (74,4%).

  4. Наличие концентрической гипертрофии левого желудочка у больных артериальной гипертонией в сочетании с сахарным диабетом 2 типа ассоциировано не только с уровнем артериального давления, но и с недостаточным снижением артериального давления в ночное время.

  5. У больных сахарным диабетом 2 типа без артериальной гипертонии отмечается высокая частота гипертрофии левого желудочка (53,1%), что ассоциировано с недостаточным снижением артериального давления в ночное время, при этом треть больных имеет эксцентрический тип гипертрофии левого желудочка.

  6. Большинство (58,1%) больных артериальной гипертонией в сочетании с сахарным диабетом 2 типа имеет диастолическую дисфункцию левого желудочка с преобладанием типов нарушенной релаксации и псевдонормального, для диагностики последнего необходимо исследование венолегочного кровотока. У 31,2% больных сахарным диабетом 2 типа без артериальной гипертонии наблюдается диастолическая дисфункция левого желудочка (преимущественно тип нарушенной релаксации).
^

Рекомендации для практического здравоохранения


  1. Больным артериальной гипертонией в сочетании с сахарным диабетом 2 типа показано проведение суточного мониторирования артериального давления в связи со значительным вкладом нарушений суточного профиля артериального давления в ремоделирование сердца.

  2. Больным сахарным диабетом 2 типа без артериальной гипертонии при наличии гипертрофии левого желудочка показано проведение суточного мониторирования артериального давления, поскольку развитие гипертрофии левого желудочка у данной категории пациентов ассоциировано с нарушением суточного профиля артериального давления Non-dipper.

  3. При проведении допплерэхокардиографии у больных артериальной гипертонией в сочетании с сахарным диабетом 2 типа показано дополнительное исследование венолегочного кровотока в связи с высокой частотой псевдонормального типа диастолической дисфункции левого желудочка.

  4. Выявление псевдонормального спектра трансмитрального кровотока имеет важное клиническое значение, поскольку указывает на выраженные диастолические расстройства и, следовательно, на необходимость их медикаментозной коррекции.

^ Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Особенности суточного профиля артериального давления у больных гипертонической болезнью II стадии в сочетании с инсулиннезависимым сахарным диабетом // Ученые записки Ульяновского государственного университета. Сер. Клиническая медицина. - Ульяновск, 1999. - Вып. 2(5). - С.77-79. Соавт. В.И. Рузов.

  2. Суточный ритм артериального давления у больных гипертонической энцефалопатией // Сборник материалов региональной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы современного здравоохранения и экологии».- Ульяновск, 2003. - С.76-77.Соавт. В.В. Машин.

  3. Ремоделирование левого желудочка и диастолическая функция у больных артериальной гипертонией в сочетании с сахарным диабетом 2 типа // Материалы Российского национального конгресса кардиологов «Перспективы Российской кардиологии». - Томск, 2004. - С.316-317. Соавт. А.М. Шутов.

  4. Диагностика диастолической сердечной недостаточности у больных с хронической болезнью почек // Нефрология. - 2005. - № 4. - С.30-34. Соавт. А.М. Шутов, Г.А. Хамидулина, Н.Я. Мардер.

  5. Ремоделирование левого желудочка и диастолическая функция у больных сахарным диабетом 2 типа // 1-ый Общероссийский съезд, V ежегодная конференция Общества специалистов по сердечной недостаточности. - Москва, 2004. - С.123. Соавт. А.М. Шутов, Н.Я. Мардер, С.В. Антонова, Л.В. Петренко, Н.В. Баканова.

  6. Хроническая сердечная недостаточность у больных хронической болезнью почек // Нефрология и диализ. - 2005. -Т.7, №2. - С.140-144. Соавт. А.М. Шутов, Н.Я. Мардер, Г.А. Хамидулина, В.П. Мухорин, С.В.Антонова.

  7. Ремоделирование сердца у больных артериальной гипертонией и сахарным диабетом 2 типа // Ученые записки Ульяновского Государственного Университета. - Ульяновск, 2005. - Вып.2(10) - С.40-43. Соавт. А.М.Шутов, Н.Я. Мардер, С.В. Антонова.

  8. Диастолическая сердечная недостаточность у больных гипертонической болезнью с гипертонической энцефалопатией // Ученые записки Ульяновского Государственного Университета. - Ульяновск, 2005. - Вып. 1(9). - С.74-79. Соавт. А.М. Шутов, Н.Я. Мардер, В.В. Машин.

  9. Влияние суточного профиля артериального давления на формирование хронической сердечной недостаточности у больных гипертонической болезнью // Материалы 40-й научно-практической межрегиональной конференции врачей «Актуальные вопросы здравоохранения. Проблемы, поиски, решения». - Ульяновск, 2005. - С.160-161. Соавт. В.В. Машин, Г.М. Дорошенко, Н.Е. Золотухина.

  10. Особенности диастолической дисфункции миокарда левого желудочка у больных хронической болезнью почек // Ученые записки Ульяновского Государственного Университета. - Ульяновск, 2005. - Вып.1(9). - С.56-59. Соавт. Г.А.Хамидулина, Н.Я.Мардер.

  11. Особенности ремоделирования сердца у больных артериальной гипертонией и сахарным диабетом 2 типа // Вторая всероссийская научная конференция «Актуальные вопросы здоровья и среды обитания современного человека». - Ульяновск, 2005. - С. 69-70. Соавт. А.М. Шутов, Н.Я.Мардер.

  12. Особенности суточного профиля артериального давления и ремоделирование левого желудочка у больных сахарным диабетом 2 типа // Материалы Российского национального конгресса кардиологов «Перспективы Российской кардиологии». - Москва, 2005. - С. 211. Соавт. А.М.Шутов, Н.Я.Мардер, С.В.Шевченко.

  13. Подходы к диагностике диастолической сердечной недостаточности у больных с хронической болезнью почек // Материалы 2-ой Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы здоровья и среды обитания современного человека». - Ульяновск, 2005. - С.66. Соавт. А.М. Шутов, Н.Я. Мардер.

  14. Диастолическая дисфункция левого желудочка у больных сахарным диабетом 2 типа // Материалы 2-ой Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы здоровья и среды обитания современного человека». - Ульяновск, 2005. - С.69-70. Соавт. А.М. Шутов, Н.Я. Мардер.

  15. Структурно-функциональные изменения сердца у больных артериальной гипертонией и сахарным диабетом 2 типа // Материалы конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины». - Санкт-Петербург, 2005. - С.79-80. Соавт. Н.Я. Мардер.

  16. Суточный ритм артериального давления у больных артериальной гипертонией и сахарным диабетом 2 типа // Тезисы «Международный молодежный медицинский Конгресс». - Санкт-Петербург, 2005. - С.42. Соавт. Е.Н. Ильмурзина, Е.Р. Нуртдинова, И.Р. Каримов.




Скачать 241,99 Kb.
оставить комментарий
Дата30.11.2011
Размер241,99 Kb.
ТипАвтореферат диссертации, Образовательные материалы
Добавить документ в свой блог или на сайт

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Разместите кнопку на своём сайте или блоге:
rudocs.exdat.com

Загрузка...
База данных защищена авторским правом ©exdat 2000-2017
При копировании материала укажите ссылку
обратиться к администрации
Анализ
Справочники
Сценарии
Рефераты
Курсовые работы
Авторефераты
Программы
Методички
Документы
Понятия

опубликовать
Документы

наверх