Планирование сестринского ухода Реализация сестринского ухода icon

Планирование сестринского ухода Реализация сестринского ухода


7 чел. помогло.

Смотрите также:
Иванюшкин А. Я., Хетагурова А. К. История и этика сестринского дела...
Российская федерация...
Общая теория и практика сестринского дела. Уход за больными...
Высылаем свои материалы о проведении Недели устойчивого развития...
И социального развития Российской Федерации...
Технологии выполнения простых медицинских услуг манипуляции сестринского ухода окончательная...
Технологии выполнения простых медицинских услуг манипуляции сестринского ухода окончательная...
Мат вейчик Т. В., Иванова В. И. Реформирование сестринского дела: проблемы и перспективы...
Н. П. Терентьевой разработана рабочая программа дисциплины гсэ. В...
Проблема ухода персонала...
Лекция: Средства ухода за волосами...
Методическая разработка по дисциплине: «Основы сестринского дела»...



скачать
Государственное образовательное учреждение

среднего профессионального образования

«Санкт-Петербургское Медицинское училище №2»






СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО


ПО ДИСЦИПЛИНЕ


____________________________________________


Студент (Ф.И.О.)____________________________________________

Курс___________

Семестр________

Группа_________

Название и № отделения _____________________________________

Старшая медсестра отделения_________________________________

Методический руководитель (Ф.И.О.)___________________________

Дата проверки____________________

Оценка__________________________

Подпись_________________________


Санкт-Петербург

20___ год

Приложение

Цель сестринского процесса – поддержание и восстановление независимости пациента в удовлетворении основных потребностей организма – осуществляется путем решения следующих задач:

  • создание базы информационных данных о пациенте;

  • идентификация потребностей больного в медицинском обслуживании;

  • обозначение приоритетов в медицинском обслуживании;

  • составление плана ухода и обеспечение ухода за больным, соответствующего потребностям пациента;

  • определение эффективности процесса ухода за больным и достижение цели медицинского обслуживания пациента.

Таким образом, сестринский процесс состоит из 5 этапов:

  1. Сбор информации о состоянии здоровья пациента

  2. Сестринская диагностика или определение сестринских проблем

  3. Планирование сестринского ухода

  4. Реализация сестринского ухода

  5. Оценка эффективности предоставленного ухода и коррекция ухода в случае необходимости.


Сестринский процесс документируется в сестринской истории болезни.

Первый этап сестринского процесса состоит в организации информационной базы. Информационный даны должны быть точными, полными и носить описательный характер. Информация может поступать от пациента, члена его семьи, членов бригады медико-санитарной помощи, из медицинской документации, физических осмотров, диагностических тестов. Организация информационной базы начинается со сбора субъективной информации путем расспроса больного, в процессе которого медицинская сестра получает представление о физических, эмоциональных, интеллектуальных, социальных и духовных особенностях пациента. Наблюдая поведение, внешность больного и его взаимоотношение с окружающей средой, медсестра может определить, соответствует ли рассказ больного о себе данным, полученным в результате наблюдения. Пациенту нужно внушить чувство доверия и конфиденциальности. Наряду с ощущением профессионализма медсестры это создает те доброжелательные отношения между медсестрой и пациентом, без которых невозможен адекватный терапевтический эффект.


^ Стратегия общения с пациентом

  • Вы должны быть уверенны, что беседа будет проходить в тихой официальной обстановке без отвлечения и не будет прерываться.

  • Для установления доверительных отношений с пациентом медицинская сестра должна представиться, назвав свое имя, положение и сообщив цель беседы.

  • Называйте пациента по имени и отчеству и на «Вы». Проявляйте дружелюбие, участие и заботу.

  • Пользуйтесь исключительно положительной интонацией Вашего голоса. Будьте спокойны и неторопливы. Не проявляйте досады, раздражения.

  • Говорите ясно, медленно, отчетливо. Используйте понятную пациенту терминологию. Если Вы сомневаетесь, что он Вас понимает, спросите, что он вкладывает в то или иное понятие. Поощряйте вопросы Вашего пациента.

  • Позвольте пациенту закончить фразу, даже если он излишне многословен. Если необходимо повторить вопрос, перефразируйте его для лучшего понимания.

  • Не начинайте разговор с личных, деликатных вопросов. Прежде всего спросите о его жалобах-. Начните разговор с вопроса : «Что Вас беспокоит?»

  • Во время беседы делайте короткие записи. Не полагайтесь на свою память, но и не пытайтесь записать всю информацию. Кратко запишите даты, ключевые слова или фразы.


Собрав необходимую субъективную и объективную информацию о состоянии здоровья пациента, медсестра должна сформулировать диагноз.

Сестринский диагноз – это клиническое суждение медсестры, в котором дается описание характера существующей или потенциальной ответной реакции пациента на болезнь и свое состояние (проблемы), с желательным указанием причин такой реакции.

Эта реакция может быть физиологической, психологической и социальной. Таким образом, сестринский диагноз охватывает все сферы жизни пациента и меняется несколько раз. Задача сестринской диагностики – разработка индивидуального плана ухода за больным с тем, чтобы пациент и его семья смогли бы адаптироваться к изменениям, возникшим из-за болезни.

Медсестра не изобретает свои диагнозы, их перечень приводится в специальной справочной литературе (см. Примеры диагнозов, одобренных ассоциацией NANDA). Но каждый диагноз медсестра должны обосновать применительно к данному пациенту. До недавнего времени «диагноз» относился исключительно к профессиям врача.

Врачебный диагноз – это определение заболевания, основанное на специальной оценке физических признаков, истории заболевания, диагностических тестов. Задача врачебной диагностики – назначение лечения, в том время как задача диагностики медсестры – разработка индивидуального плана ухода за больным с тем, чтобы пациент и его семья смогли бы адаптироваться к изменениям, возникшим из-за проблем со здоровьем. Проблемы могут быть основными, сопутствующими, потенциальными.

После установления диагноза (проблемы) медсестра определяет приоритеты в соответствии с серьезностью диагноза. Медсестра не может одновременно приступить к решению всех проблем здоровья пациента. Приоритеты медсестра выбирает в зависимости от срочности, природы предписанного врачом лечения и классифицирует их применительно к данному пациенту на срочные и долгосрочные. Срочным приоритетом обладают проблемы, которые могут оказывать пагубное влияние на состояние пациента. Сестринские диагнозы с промежуточным приоритетом включают не экстремальные, неопасные для жизни потребности пациента, а также те, которые имеют косвенное отношение к заболеванию и прогнозу.

Таким образом, сестринская история болезни – своеобразный протокол самостоятельной профессиональной деятельности медсестры в рамках ее компетенции. Ощущение больным высокого профессионализма медсестры усиливает терапевтический эффект, способствует непринужденному общению медсестры и пациента и позволяет медсестре определить потребности пациента и стоящей перед ним задачи.


^ Примеры диагнозов, одобренных Ассоциацией NANDA (Северо-Американской Ассоциацией Диагностик Медицинских Сестер)

  • Недостаточное питание, не соответствующее потребностям организма

  • Излишнее питание, превышающее потребности организма

  • Изменение защитных функций

  • Беспокойство

  • Дефицит гигиенических навыков и санитарных условий

  • Хроническая боль

  • Хронический запор

  • Усталость

  • Сердечная недостаточность

  • Понос

  • Нехватка жидкости

  • Излишний объем жидкости

  • Высокий риск удушья

  • Высокий риск повреждения кожных покровов

  • Синдром гипертермии

  • Синдром пониженного газообмена

  • Синдром пониженной физической активности

  • Синдром недостатка знаний

  • Синдром общей слабости

  • Измененные семейные отношения

  • Измененная модель сексуального поведения

  • Измененная тканевая перфузия (указать тип – церебральная, кардиолегочная, почечная, желудочно-кишечная, периферическая)

  • Хроническое приниженное чувство собственного достоинства

  • Дефицит желания следить за собой

  • Дефицит заботы о своем питании

  • Высокий риск синдрома неправильного применения лекарств

  • Высокий риск травмы

  • Высокий риск отравления

  • Чувство отчаяния, безысходности

  • Неэффективное очищение дыхательных путей

  • Бессмысленный отказ от приема лекарств

  • Сниженная индивидуальная способность к адаптации и преодолению стрессовых ситуаций

  • Неэффективное использование программы лечения

  • Несоблюдение режима приема лекарственных средств

  • Расстройство памяти в отношении своей личности

  • Сенсорные изменения (уточнить) – слуховые, вкусовые, мышечно-суставные, обонятельные, осязательные, зрительные

  • Социальная самоизоляция

  • Задержка мочи

  • Нарушение мочеиспускания

Сестринская (учебная) карта

стационарного больного


Наименование лечебного учреждения____________________________________________

Дата и время поступления______________________________________________________

Дата и время выписки_________________________________________________________

Отделение____________________________Палата_________________________________

Переведен в отделение________________________________________________________

Проведено койко-дней_________________________________________________________

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Группа крови___________________Резус принадлежность__________________________

Побочное действие лекарств____________________________________________________

____________________________________________________________________________

(название препарата, характер побочного действия)


1. Ф.И.О.____________________________________________________________________


2. Пол__________ 3. Возраст___________________________________________________

(полных лет, для детей до года – месяцев, для детей до месяца – дней)


4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)_________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(вписать адрес, указав для приезжих: область, район, населённый пункт, адрес родственников, номер телефона)


5. Место работы, профессия, должность__________________________________________

____________________________________________________________________________

(для учащихся – место учёбы; для детей – название детского учреждения, школы; для инвалидов - род и группа инвалидности, ИОВ, да, нет подчеркнуть)


6. Кем направлен больной______________________________________________________


7. Направлен в стационар по экстренным показаниям: ДА, НЕТ (подчеркнуть)

через____ часов после: начала заболевания, травмы, госпитализирован в плановом порядке, (подчеркнуть)


8. Врачебный диагноз_________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


9. Сестринский диагноз________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

^ Сестринское обследование (сбор данных о пациенте)

1 этап


1. Субъективное обследование


1. Ф.И.О.____________________________________________________________________

Возраст___________________________________________________________________

Профессия, должность_______________________________________________________

Семейное положение________________________________________________________


2. Причина обращения:

1) Мнение больного о своём состоянии_________________________________________

2) Ожидаемый результат_____________________________________________________


3. Источник информации (подчеркнуть): пациент, семья, мед. документы, мед. персонал, другие источники

Возможность пациента общаться: ДА НЕТ

  • Речь (подчеркнуть): нормальная, нарушена, отсутствует

  • Зрение (подчеркнуть): нормальное, снижено, отсутствует

  • Слух (подчеркнуть): нормальный, снижен, отсутствует


4. Жалобы пациента:

  • При поступлении:_______________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

  • В настоящий момент:____________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

  • С какого момента считает себя больным:____________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________


5. История болезни:

  • когда началось__________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  • как началось____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  • как протекало___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  • последнее ухудшение____________________________________________________

_________________________________________________________________________

  • проводимые исследования________________________________________________

_________________________________________________________________________

  • лечение, его эффективность_______________________________________________

_________________________________________________________________________


6. История жизни:

  • Условия, в которых рос и развивался (бытовые условия)___________________________

______________________________________________________________________________

  • Условия труда, профессиональные вредности, окружающая среда___________________

______________________________________________________________________________

  • Перенесённые заболевания, операции___________________________________________

______________________________________________________________________________

  • Сексуальная жизнь (с какого возраста, предохранение, проблемы)___________________

______________________________________________________________________________

  • Гинекологический анамнез (начало менструации, периодичность, болезненные/безболезненные, обильность, длительность, последняя менструация, беременности, аборты, выкидыши, дети, менопауза, с какого возраста)_______________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

  • Аллергологический анамнез____________________________________________________

_______________________________________________________________________________

  • Эпидемиологический анамнез:

Туберкулез_____________________________________________________________

Гепатит_______________________________________________________________

Венерические заболевания_________________________________________________

Гемотрансфузии________________________________________________________

^ Инъекции за последние 6 месяцев___________________________________________

Выезд за пределы города за последние 6 месяцев______________________________

_______________________________________________________________________

^ Оперативные вмешательства за последние 6 месяцев_________________________

_______________________________________________________________________

Контакт с инфекционными больными за последние 6 месяцев__________________

_______________________________________________________________________

  • Отношение к алкоголю (не употребляет, умеренно, избыточно) /подчеркнуть/__________

_______________________________________________________________________________

  • Образ жизни, духовный статус (культура, религия, развлечения, отдых, моральные ценности)____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

  • Курит ли больной (со скольких лет, сколько в день)________________________________

  • Социальный статус (роль в семье, на работе (в школе), финансовое положение)________

_______________________________________________________________________________

  • Наследственность (наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть): диабет, высокое давление, заболевания сердца, инсульт, ожирение, туберкулез, кровотечения, анемия, аллергия, рак, заболевания желудка, заболевания почек, заболевания щитовидной железы)_________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

  1. Отношение к процедурам_________________________________________________________

____________________________________________________________________________


2. Объективное обследование


Физиологические данные (нужное подчеркнуть или вписать):


1. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует_____________________________________

2. Поведение: адекватное, неадекватное_______________________________________

3. Настроение (эмоциональное состояние): спокойный, печальный, замкнутый, сердитый, прочее__________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное______________________

5. Рост____________________________________________________________________

6. Вес____________________________________________________________________

7. Температура____________________________________________________________

8. Состояние кожи и слизистых:

-Тургор, влажность______________________________________________________

-Цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)__________________________

-Дефекты: пролежни ДА НЕТ ____________ отеки ДА НЕТ ____________

_______________________________________________________________________

-Лимфатические узлы (увеличены, не увеличены)____________________________

_______________________________________________________________________

9. Костно-мышечная система:

-Деформация скелета ДА НЕТ __________________________________________

-Деформация суставов ДА НЕТ _________________________________________

-Атрофия мышц ДА НЕТ _______________________________________________

-Мышечная сила_________________________________________________________

10. Дыхательная система:

-Изменение голоса ДА НЕТ _____________________________________________

-ЧДД _______ Дыхание ритмичное ДА НЕТ _____________________________

-Дыхание глубокое или поверхностное (подчеркнуть)__________________________

-Характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная, отсутствует

Экскурсия грудной клетки:

-Симметричность ДА НЕТ ______________________________________________

-Кашель ДА НЕТ ____________________ Мокрота ДА НЕТ ______________

-Характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая ______________

-Запах (специфичный) ДА НЕТ __________________________________________

Аускультация легких:

-Дыхание (везикулярное, жесткое)__________________________________________

-Хрипы (наличие, отсутствие)______________________________________________

11. Сердечно-сосудистая система:

-Пульс (частота, напряжение, наполнение, ритм, симметричность)_______________

_______________________________________________________________________

-ЧСС_______________________ Дефицит пульса_____________________________

Аускультация сердца:

-Тоны: ясные, приглушенные, глухие_______________________________________

-Шумы: наличие, отсутствие_______________________________________________


-Аритмия ДА НЕТ ____________________________________________________


12. Желудочно-кишечный тракт:

-Аппетит (не изменен, снижен, отсутствует, повышен)_________________________

-Глотание (нормальное, затрудненное)______________________________________

-Съемные зубные протезы ДА НЕТ _______________________________________

-Язык (обложен) ДА НЕТ ______________________________________________

-Рвота ДА НЕТ _______________________________________________________

-Характер рвотных масс___________________________________________________
-Стул (оформлен, запоры, поносы, недержание)_______________________________

-Примеси (кровь, слизь, гной)______________________________________________

Живот:

-Обычной формы________________________________________________________

-Увеличен в объеме (метеоризм, асцит)______________________________________

-Ассиметричен ДА НЕТ ________________________________________________

-Болезненность при пальпации ДА НЕТ ___________________________________

-Напряжен ДА НЕТ ___________________________________________________

-Аускультация живота____________________________________________________

13. Мочевыделительная система:

-Мочеиспускание (подчеркнуть): свободное, затрудненно, болезненное, учащено

-Цвет мочи (подчеркнуть): обычный, изменен (гематурия, «мясных помоев, «пива»)___________________________________________________________________

-Прозрачность ДА НЕТ ________________________________________________

-Пальпация почек, поколачивание по поясничной области______________________

_______________________________________________________________________

14. Эндокринная система:

-Характер оволосения (подчеркнуть): мужской, женский_______________________

-Распределение подкожно-жировой клетчатки (подчеркнуть): мужское, женское

-Видимое увеличение щитовидной железы ДА НЕТ ________________________

-Признаки акромегалии ДА НЕТ ________________________________________

-Гинекомастия ДА НЕТ ________________________________________________

15. Нервная система:

-Сон (нормальный, бессонница, беспокойный)________________________________

-Тремор ДА НЕТ ______________________________________________________

-Нарушение походки ДА НЕТ ___________________________________________

-Парезы, параличи ДА НЕТ _____________________________________________

-Глазные рефлексы_______________________________________________________

-Сухожильные рефлексы (нормальные, патологические)_______________________

-Чувствительность (сохранена, нарушена)____________________________________

16. Половая (репродуктивная) система:

-Половые органы (наружный осмотр)_______________________________________

-Молочные железы: Размеры_______________ Асимметрия ДА НЕТ __________

-Деформация ДА НЕТ _________ Выделения из соска ДА НЕТ _____________


^ Основные потребности человека

(нарушенные подчеркнуть):

Дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать состояние, поддерживать температуру, спать, отдыхать, одеваться, раздеваться, быть чистым, избегать опасности, общаться, поклоняться, работать (играть, учиться)

^ Сестринский анализ лабораторных и инструментальных данных


Название

исследования


Показатели

Оценка

(сравнить с показателями нормы)

































































^ Лист динамического наблюдения


Дни в стационаре





































Дата






































Сознание

Ясное





































Спутанное





































Отсутствует





































Сон

Нормальный





































Нарушен





































Настроение





































Температура





































Кожные покровы

^ Без изменений





































Дефекты





































Бледность





































Цианоз





































Гиперемия





































Иктеричность





































Отеки





































Дыхание (ЧДД)





































Кашель





































Мокрота





































Одышка





































Пульс





































АД





































Сахар в крови





































Боль





































Вес





































Суточный диурез





































Аппетит






































Личная гигиена

Самостоятельно





































^ Требуется помощь






































Прием пищи

Самостоятельно





































^ Требуется помощь








































Дни в стационаре





































Дата






































Двигательная активность

Самостоятельно





































^ Требуется помощь





































1. Каталка





































2. Костыли





































3. Трость





































Смена белья

Самостоятельно





































^ Требуется помощь





































Физ. отпр.

Стул





































Мочеиспускание





































Купание

Душ





































Ванна





































Частично в

постели





































Полная независимость





































Осмотр на педикулез





































Посетители







































^ Условные обозначения:


(+) – наличие или (-) – отсутствие симптома действия;

Температура обозначается цифрой (36.5 – 40.1);

Цвет кожных покровов – первые буквы: Г, Ц, Ж, Б;

^ 2 этап – выявление проблем пациента:

Проблемы: 1) настоящие (существующие в данный момент);

2) установление приоритетов (когда имеется несколько проблем);

3) потенциальные проблемы, которые могут возникнуть из-за неправильного ухода.

^ 3 этап – планирование сестринского процесса

Цели планирования: улучшение здоровья, решение или облегчение проблем пациента, предотвращение потенциальных проблем, обучение пациента и его родственников само- и взаимопомощи и др.

При выборе сестринских вмешательств в первую очередь рассматриваются приоритетные проблемы.

^ 4 этап – реализация сестринского процесса

Воплощение в жизнь плана ухода. Заполняется ежедневно протокол сестринской деятельности. Заполнение листа динамического наблюдения (в дневнике). Работа по карте сестринского процесса.

^ 5 этап – оценка эффективности предоставляемого ухода

Задачи этапа:

- достигнуты ли поставленные цели;

-установление связи между проведенными сестринскими вмешательствами и достигнутым результатом;

- завершение, пересмотр или модификация плана ухода.

При выписке – эпикриз (краткое описание проблем пациента во время пребывания его в стационаре, долгосрочные цели и основные пути их решения при долечивании на дому).


^ Работа по карте сестринского процесса


Проблемы пациента

(настоящие приоритетные, сопутствующие, потенциальные)


План ухода


Оценка











^ Работа по карте сестринского процесса


Проблемы пациента

(настоящие приоритетные, сопутствующие, потенциальные)


План ухода


Оценка











^ Оценка принимаемого лекарства


Характеристика

препарата

1

2

3

4

5


Название

















^ Название латинское


















^ Группа препаратов

















^ Фармакологическое действие


















Показания


















^ Побочные эффекты

















^ Способ и время

приема

















^ Высшая разовая

доза


















^ Назначенная доза


















^ Минимальная доза

















^ Особенности введения

















^ Признаки передозировки

















^ Помощь при

передозировке


















^ СЕСТРИНСКИЙ ЭПИКРИЗ


Наблюдал(а) за пациентом (Ф.И.О., возраст)___________________________________

страдающим (врачебный диагноз)____________________________________________


За время наблюдения у пациента были выявлены следующие проблемы:

Приоритетные_____________________________________________________________

Сопутсвующие____________________________________________________________

Потенциальные____________________________________________________________

Из них решены следующие:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Остались нерешенными:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


Выполнены следующие манипуляции по уходу:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


За время наблюдения и ухода состояние пациента_______________________________


Улучшение (или ухудшение) необходимо пояснить:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________


Рекомендации пациенту по профилактике обострения заболевания:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


Рекомендации пациенту по самоуходу:

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Рекомендации родственникам пациента по уходу за ним:

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________




Скачать 225,36 Kb.
оставить комментарий
Дата30.11.2011
Размер225,36 Kb.
ТипДокументы, Образовательные материалы
Добавить документ в свой блог или на сайт

плохо
  2
средне
  1
хорошо
  2
отлично
  15
Ваша оценка:
Разместите кнопку на своём сайте или блоге:
rudocs.exdat.com

Загрузка...
База данных защищена авторским правом ©exdat 2000-2017
При копировании материала укажите ссылку
обратиться к администрации
Анализ
Справочники
Сценарии
Рефераты
Курсовые работы
Авторефераты
Программы
Методички
Документы
Понятия

опубликовать
Документы

наверх