«Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» icon

«Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»



Смотрите также:
«Волгоградский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению...
«Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и...
«Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и...
«Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и...
«Саратовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и...
Рабочая программа учебная дисциплина: Дерматовенерология Специальность: Стоматология Шифр:...
Рабочая программа учебная дисциплина Дерматовенерология Специальность Медико-профилактическое...
Перечень основных предприятий и организаций-участников Технологической платформы «Медицина...
Рентгеноэндоваскулярная диагностика и лечение больных с варикоцеле 14. 01...
Концепция этиологии, патогенеза и профилактики зубочелюстных аномалий у детского населения...
Состояние периферических сосудов...
Концепция этиологии, патогенеза и профилактики зубочелюстных аномалий у детского населения...



скачать
На правах рукописи


Сетченкова Наталья Михайловна


Динамика клинико-биохимических показателей

в процессе комплексного лечения

неспецифических люмбалгий


14.01.11 – нервные болезни

14.03.11 – восстановительная медицина, спортивная медицина,

курортология и физиотерапия


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Пермь-2010


Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»


^ Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Ахмадеева Лейла Ринатовна


доктор медицинских наук, профессор Мирютова Наталья Федоровна


Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ^ Бейн Борис Николаевич

ГОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия Росздрава» (г. Киров)


доктор медицинских наук, профессор Рыболовлев Евгений Владимирович

ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика

Е. А. Вагнера Росздрава» (г. Пермь)

^ Ведущая организация: ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»


Защита состоится «__»_______2010 г. в _____ часов на заседании диссертационного совета Д208.067.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А.Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 614099, г. Пермь, ул. Петропавловская, д. 26.


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «ПГМА имени академика Е. А. Вагнера Росздрава» по адресу г. Пермь, ул. Петропавловская, д. 26 и с авторефератом на сайте академии www.psma.ru

Автореферат разослан «___» _____________ 2010 года.


Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор ^ Мудрова Ольга Александровна

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Неспецифические боли в нижней части спины (БНЧС) являются одной из наиболее частых причин обращения к врачу в современном обществе как в России, так и во всем мире (Насонова В.А., 2004, Епифанов В.А., Епифанов А.В., 2008, Pai S., 2004). Существенные материальные затраты, связанные с потерей трудоспособности и оплатой лечения, делают БНЧС не только медицинской, но и социально-экономической проблемой (Sundaram L.J., 2004, Boswell M.V., 2005).

В лечении и реабилитации больных с люмбалгиями немаловажное место занимают физиотерапевтические факторы (Пономаренко Г.Н., Енин Л.Д., 1998, Афошин С.А., 2006, Мирютова Н.Ф., 2006, Ахмедова Г.М., 2008, Епифанов В.А., 2008). Методом выбора среди них ряд авторов считает чрескожную электронейростимуляцию, широко используемую в медицинской практике как один из методов электроанальгезии (Мусаев А.В., 1991, Сиваков А.П., 1997, А. Khadilkar, 2005). Механизм ее терапевтического действия связан с активизацией антиноцицептивной системы, высвобождением энкефалинов и эндорфинов, противоотечным, миорелаксирующим эффектами (Кукушкин М.Л., 2006, Черемхин К.Ю., Власов А.А., 2008, Melzack R., 1965, Tashani O., 2009). Несмотря на многолетний опыт применения импульсных токов, остается открытым вопрос оптимизации параметров применяемого тока (Khadilkar А., 2005).

Другим важным направлением физиолечения БНЧС считается светотерапия (Самосюк И.З., Лысенюк В.П., Лобода М.В., 1997; Мирютова Н.Ф., 2000; Буйлин В.А., Москвин С.В., 2004; Епифанов В.А., 2008). Терапия полихроматическим видимым и инфракрасным линейно-поляризованным (ВИП) светом вызывает в организме ряд функциональных сдвигов, проявляющихся анальгетическим действием, относится к физиофакторам с низкой вероятностью побочных эффектов. Есть данные, что свет различных физических характеристик (таких как поляризованность) по-разному влияет на кристаллы, коллоиды и др. структуры (Веселаго В.Г. 1986; Самойлова К.А., 2003 и др.). До сих пор не ясно, действует ли свет разной степени поляризации на организм человека различно (Жеваго Н.А, Самойлова К.А., 2005). Большую роль в реализации эффектов светотерапии отводят оксиду азота (NO). Проникая через верхние слои кожи, свет воздействует на кровь в капиллярах, в процессе чего меняется конформация сложных молекул, в том числе NO-синтетазы (фермента синтезирующего NO) (Самойлова К.А., 2003, Abeyakirthi S., 2009). Увеличение синтеза NO, являющегося сосудорасширяющим фактором, должно благоприятно влиять на кровоток в структурах позвоночного столба. Поэтому изучение уровня NO у больных с неспецифическими люмбалгиями в процессе лечения светом позволяет уточнить патогенетическую направленность светотерапии.

Исследования эмоциональных нарушений, качества жизни наряду с оценкой болевого синдрома и других клинико-биохимических аспектов статуса больных с неспецифическими люмбалгиями помогут в разработке путей оптимизации свето-, электролечения и вторичной профилактики изучаемой нозологической формы.

^ Цель работы: изучить клинико-психологический и биохимический профиль, качество жизни, уровень нетрудоспособности больных с неспецифическими люмбалгиями и динамику изучаемых показателей в процессе комплексного лечения с использованием светотерапии, чрескожной динамической электронейростимуляции и без них.

^ Задачи исследования

  1. Изучить особенности клинических характеристик, качества жизни, уровень нетрудоспособности и тревожно-депрессивных расстройств у пациентов с неспецифическими люмбалгиями и оценить влияние медико-социальных факторов на эти показатели.

  2. Провести сравнительный анализ эффективности комплексного лечения для редукции болевого синдрома нижней части спины в зависимости от включения в него курсов облучения поляризованным, неполяризованным видами света, чрескожной электронейростимуляции или плацебо с использованием протокола, критериев и рекомендаций Кохрановской спинальной группы.

  3. В сравнительном аспекте оценить уровень оксида азота в крови у здоровых лиц и больных с неспецифическими люмбалгиями, изучить изменения концентрации оксида азота под влиянием светового воздействия.

^ Новизна исследования

Впервые в России проведено рандомизированное плацебоконтролируемое исследование для оценки сравнительной эффективности динамической электронейростимуляции и светотерапии в комплексном лечении пациентов с неспецифическими люмбалгиями. Показано значимое превосходство результатов воздействия динамической электронейростимуляции и светотерапии в виде быстрого и выраженного регресса боли и нетрудоспособности над результатами воздействия плацебо, что исключает только психотерапевтический эффект данных процедур.

Выявлены корреляционные взаимодействия уровня боли при неспецифических люмбалгиях с весом больных, количеством родов и беременностей у женщин, уровнем нетрудоспособности.

Впервые показан NO-синтезирующий эффект 7-дневного курса светотерапии у больных с неспецифическими люмбалгиями и здоровых лиц, наиболее выраженный при применении неполяризованного света. Повышение уровня оксида азота в крови, который является сосудорасширяющим фактором, должно благоприятно влиять на кровоток в околовертебральных структурах, что дало патогенетическое обоснование использования этого метода при болях в спине.

^ Практическая значимость

Разработан и апробирован алгоритм исследования, позволяющий улучшить качество проводимых в республике научных испытаний, посвященных оценке эффективности лечения пациентов с неспецифическими болями в нижней части спины.

Исследованием продемонстрирована эффективность динамической электронейростимуляции и видимого полихроматического и инфракрасного света при комплексном лечении больных с люмбалгиями, что расширит показания к их применению в практическом здравоохранении. Дано патогенетическое обоснование целесообразности использования светового воздействия.

В ходе исследования установлен высокий уровень эмоциональных нарушений, свойственных больным с болями в нижней части спины, поэтому является перспективным использование психотерапевтической помощи, в том числе рациональной психотерапии, проводимой лечащим врачом (беседы разъяснительного и убеждающего содержания).

Выявленный недостаточный процент осведомленности больных о правильном образе жизни при болях в спине свидетельствует о необходимости расширения объемов и форм просветительской работы среди пациентов (диссертантом разработан и внедрен в поликлиническую сеть г. Уфы санпросветбюллетень, посвященный вторичной профилактике болей в спине и шее для лиц, имеющих статическую нагрузку на производстве и памятка для больных).

^ Основные положения, выносимые на защиту

1. Для больных с неспецифическими люмбалгиями характерен высокий уровень личностной тревожности, депрессии, снижение качества жизни по всем его составляющим, а их степень имеет взаимосвязи с клиническими проявлениями заболевания.

2. Применение динамической электронейростимуляции и поляризованного видимого полихроматического и инфракрасного света в комплексе с базовой медикаментозной терапией и лечебной физкультурой у больных с неспецифическими люмбалгиями приводит к быстрому и стабильному, статистически значимому в отличие от плацебо-воздействий регрессу болевого синдрома и снижает уровень нетрудоспособности.

3. Уровни оксида азота в крови не зависят от наличия неспецифических болей в спине, не имеют значимых взаимодействий со специфическими клиническими показателями, но значимо повышаются после облучения видимым полихроматическим и инфракрасным светом.

^ Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации

Автором самостоятельно создан, разработан алгоритм исследования, сформулированы научные гипотезы, проведен сбор материала. Все больные осмотрены лично автором до начала, в процессе и по завершению курса терапии. Проведены беседы и информирование больных о деталях исследования. Автор прошел обучение по курсу динамической электронейростимуляции, светотерапии и лично проводила лечебные процедуры и их имитацию. Статистическая обработка, забор крови на анализ уровня оксида азота материалов проводилась лично автором.

^ Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику неврологического отделения клиники Башкирского государственного медицинского университета (БГМУ), поликлиники №49 г. Уфы. Материалы работы используются на лекционных курсах и практических занятиях кафедры неврологии с курсами нейрохирургии и медицинской генетики БГМУ, в работе общества доказательной медицины Республики Башкортостан. Составлен санитарно-просветительский бюллетень, посвященный вторичной профилактике болей в спине и шее для лиц, имеющих статические нагрузки на производстве, вывешенный в поликлиниках г. Уфы (бюллетень занял первое место в конкурсе санитарных бюллетеней Республики Башкортостан).

^ Апробация работы

Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на 70-й, 71-й, 72-й, 73-й Республиканских итоговых научно-практических конференциях студентов и молодых ученых Республики Башкортостан с международным участием (Уфа, 2005, 2006, 2007, 2008); на XXX Юбилейной итоговой конференции молодых ученых Московского государственного медико-стоматологического университета Росздрава (Москва 2008); на 11-ом, 12-ом, 13-ом конгрессах Европейской Федерации неврологических обществ (Брюссель, Бельгия, 2008; Мадрид, Испания, 2008; Флоренция, Италия 2009); на 19-м Всемирном конгрессе неврологов (Бангкок, Тайланд, 2009). Апробация работы проведена на совместном заседании сотрудников кафедр неврологии с курсами нейрохирургии и медицинской генетики и кафедры пропедевтики внутренних болезней с курсом физиотерапии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава» (Уфа, 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ: из них 2 статьи в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ, 3 - в иностранных журналах.

^ Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 175 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 39 рисунками, содержит 27 таблиц, 3 приложения и 3 клинических примера. Список литературы состоит из 169 источников: 70 - отечественных, 99 – зарубежных авторов.


^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы работы

Объектом исследования послужили 2953 человека, находящиеся на стационарном лечении в клинике Башкирского государственного медицинского университета. В исследование клинико-психологического и нейро-ортопедического статуса вошли 106 больных с неспецифическими люмбалгиями и 30 добровольцев аналогичного возраста, которых не беспокоили боли в спине. Курсы динамической электронейростимуляции прошли 21 человек, ее имитации – 21 человек. Светолечение было проведено 37 больным с болями в нижней части спины и 14 здоровым добровольцам. Уровень оксида азота был исследован у 39 больных с болями в спине и у 43 практически здоровых добровольцев.

^ Характеристика больных

В анализ клинико-ортопедических и психологических особенностей были включены 106 больных с неспецифическими люмбалгиями (62% женщин). Средний возраст – 47,8±1,6 лет. Впервые в жизни эпизод боли испытывали 20 человек (18,8%). Среднее время с момента появления болей впервые в жизни составило 7,1±1,5 лет.

Эпизод боли был острым в 23 (22,1%) случаях, т.е. боль длилась менее 1 месяца до момента осмотра. Число подострых болей, (длящихся менее 3 месяцев), составило 18 (16,9%) человек (средний возраст - 49,7±3,1 лет, женщин 40%). Хроническое течение или эпизод, длящийся более 3 месяцев, было у основной части пациентов - 65 (69%) человек (средний возраст - 59,5±3,2 лет, женщин 61%). По данным опроса ежедневную гимнастику делали или занимались спортом только 19 (18,1%) пациентов.

^ Методы исследования

1. Клинико-неврологическое обследование, общие лабораторные анализы и нейровизуализационные исследования (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, электрокардиография, по показаниям: рентгенография, компьютерная томография или магнитно-резонансная томография) и антропометрия: измерения роста, веса, расчет индекса массы тела, и процента идеального веса от реального (Яхно Н.Н., 2003, Čelan D., 2005, Chou R., 2007).

2. Для оценки интенсивности боли Визуальная аналоговая шкала (ВАШ) и субъективная оценка лечения производилась самим пациентом по 10 бальной шкале (где 0- отсутствие эффекта, 10 баллов – отличный эффект) (Турдер М., 2002).

3. Индекс нетрудоспособности по рекомендованному ВОЗ и русифицированному опроснику Освестри (Насонова Н.А., 2004).

4. Русская версия опросника MOS SF-36, валидизированная компанией «Эвиденс-Клинико-фармакологические исследования» для исследования качества жизни (по договору профессора Л.Р. Ахмадеевой с компанией - разработчиком).

5. Курвиметрия подвижности позвоночника в пояснично-крестцовом отделе по методу Огиенко Ф.Ф. (оценивались выраженность поясничного лордоза в положении стоя и объем активных безболезненных движений позвоночника в положении стоя, при наклонах вперед и назад в мм с помощью курвиметра) (Попелянский Я.Ю., 2008).

6. Шкала самооценки реактивной и личностной тревожности Ч.Д.Спилберга, адаптированная Ю.Л.Ханиным (Ханин Ю.Л., 1976).

7. Шкала Бека для оценки депрессии (Beck AT., 1961).

8. Универсальная методика определения нитратов в биосредах организма для определения уровня оксида азота (NO) в крови по суммарному содержанию в плазме продуктов метаболизма NO – нитратов (Емченко Н.Л., 1994).

Статистическая обработка материала проводилась с использованием программ: «SPSS 11.5» «Statistica for Windows 6.0», графические редакторы. Рассчитывались критерии Шапиро-Уилкса, Колмогорова-Смирнова, среднее значение (M), стандартное отклонение (CO), стандартная ошибка средней (ОМ), медиана, максимальное и минимальное значение, 95%-ый доверительный интервал, t-критерий Стъюдента (t), U-критерий Манна-Уитни (U), критерий Фридмана, W критерий Вилкоксона (W), хи-квадрат Пирсона (Chi), однофакторный дисперсионный анализ (F), коэффициент корреляции Спирмана (r).

Работа выполнена по федеральной целевой программе "Научные и
научно-педагогические кадры инновационной России" (договор  П1256), с использованием средств гранта Президента Российской Федерации для поддержки молодых Российских ученых и ведущих научных школ МД-1195.2008.7 и при поддержке корпорации ДЭНАС МС.

^ Дизайн исследования и методы лечения

Участники эксперимента были разделены на 4 группы методом рандомизации случайных чисел независимым экспертом (http://www.randomization.com).

Все пациенты получали лечение в соответствии со стандартом медицинской помощи больным с болью в нижней части спины (утвержден приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 797 от 24.12.07), включающие ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак 150 мг 1-2 раза в день при суточной дозе 300 мг, кетопрофен 150 мг 2-3 раза в день при суточной дозе 300-450 мг) и посещали групповую лечебную физкультуру.

Больные I группы в дополнение к базовому лечению, получали чрескожную электронейростимуляционную адаптивную терапию аппаратом ДиаДЭНС-ПКМ (производство г. Екатеринбург). Длительность процедуры 20 мин, частота импульсов: 77 Гц – первые 5 мин., 20 Гц – следующие 5 мин. и частота 77-10 Гц – последние 10 минут, мощность воздействия составляла 3 ед.. Стимуляция проводилась выносным электродом размерами 20х20 см, зоной воздействия являлось паравертебральное поле на уровне позвоночных двигательных сегментов с максимальным уровнем спонтанной боли в поясничной области.

Больным группы II проводилась имитация ДЭНС-терапии в дополнение к основному лечению. Для имитации использовался аппарат ДиаДЭНС-ПКМ, на электроды которого не подавался электроток. Участники эксперимента не получали других видов физиопроцедур.

^ Больные группы III получали 10-минутные сеансы облучения полихроматическим видимым и инфракрасным линейно- поляризованным (ВИП) светом ежедневно в течении 7 дней на паравертебральные зоны на уровне позвоночных двигательных сегментов с максимальным уровнем болевых ощущений в поясничной области (плотность потока мощности 40 мВт/см2, стабильная методика, площадь светового пятна 15 см2).


Больные с неспецифическими люмбалгиями







I группа

n = 21






II группа

n = 21




III группа

n = 22




IV группа

n = 15




Неврологическое обследование; курвиметрия;

определение интенсивности боли по ВАШ;

психометрическое тестирование (шкала Бека, шкала самооценки реактивной и личностной тревожности); определение качества жизни (опросники Освестри и MOS SF-36); уровень оксида азота в крови



Базисное медикаментоз-ное лечение + ЛФК + ДЭНС-терапия




Базисное медикаментоз -ное лечение + ЛФК + имитация ДЭНС-терапия




Базисное медикаментозное лечение + ЛФК + ВИнП светотерапия + другие физиотерапевтические методы



Базисное медикаментозное лечение + ЛФК + ВИнП светотерапия + другие физиотерапевти-ческие методы




Ежедневное определение интенсивности боли по ВАШ;

психометрическое тестирование (шкала Бека, шкала самооценки реактивной и личностной тревожности); определение качества жизни (опросники Освестри и MOS SF-36); уровень оксида азота в крови

Рис. 1. Дизайн исследования.


Источником ВИП света служил физиотерапевтический аппарат «Bioptron Compact III» (производство Швейцария).

^ Больные группы IV получали облучения по такой же схеме полихроматическим видимым и инфракрасным неполяризованным (ВИнП) светом, такого же диапазона волн. В качестве источника ВИнП света использовалась галогенная лампа (480-3400 нм, 0% поляризации, плотность энергии - 60мВт/см2). Участники эксперимента не были информированы о том, какой вид светотерапии они получают (Рис.1).

Ослепление: больные не знали, к какой группе они отнесены. Аппараты ДЭНС-терапии, использованные для лечения больных I и II группы, были идентичные по звуковым и световым сигналам. При лечении больных групп III и IV пациент садился спиной одновременно к 2 приборам («Bioptron Compact III» и галогенная лампа), один из которых направлялся на спину больного, другой в сторону.

Исследование соответствовало этическим стандартам Хельсинкской декларации по проведению биомедицинских исследований на людях и было одобрено этическим комитетом Башкирского государственного медицинского университета. Пациенты подписывали специально разработанную форму информированного согласия.

^ Результаты исследования и их обсуждение

На момент осмотра уровень боли по ВАШ составил 46,4±2,7 баллов и статистически значимо не различался между группами пациентов с острыми и подострыми (t=-1,051 p=0,300), острыми и хроническими (t=-0,808, p=0,421), подострыми и хроническими (t=0,488, p=0,627) болями. Индекс Освестри составил 40,1±2,1 баллов без значимых различий между группами (между острыми и подострыми t=0,323 p=0,747; острыми и хроническими t=0,172 p=0,864; подострыми и хроническими t=-0,241 p=0,811). Уровень депрессии по шкале Бека составил 16,1±0,9 баллов. У больных с хроническими болями он был достоверно выше (t=-2,07 р=0,041), чем у больных других групп. ^ Рис. 2. Соотношение степени выраженности депрессии в различных группах больных с неспецифическими люмбалгиями.


В группах с более длительной болью снижается процент пациентов без депрессии и возрастает число умеренных и выраженных депрессий (рис.2). В группе хронических БНЧС появляются пациенты (12,5%) с тяжелой депрессией, что говорит об утяжелении депрессивных реакций с увеличением длительности заболевания. Уровень личностной тревожности (ЛТ) у больных БНЧС достоверно выше (t=-9,260 р<0,0001) реактивной тревожности (РТ), что говорит о том, что это не реакция на заболевание и сложившуюся ситуацию, а больше свидетельствует об изначально высоком уровне тревожности у них. Доля больных, имеющих низкую ЛТ, отсутствует в группах пациентов с острыми и подострыми люмбалгиями и ничтожно мала в группе хронических болей в спине (рис. 3).



реактивная тревожность личностная тревожность

Рис. 3. Соотношение больных в зависимости от выраженности реактивной и личностной тревожности в различных группах больных БНЧС.


По данным MOS SF-36 качество жизни значительно снижено у больных с БНЧС (рис. 4).




^ Рис. 4. Качество жизни по результатам опросника MOS SF-36 у больных с болями в нижней части спины (M - среднее значение; ОМ - стандартная ошибка средней; CO - стандартное отклонение).

Статистически значимо более высокие показатели качества жизни по шкале физического функционирования (PF) были у больных, которые не имели вредных факторов воздействия на спину на рабочем месте, по сравнению с пациентами, которые сообщили, что им приходиться поднимать тяжести (t=-2,07, р=0,031) и по сравнению с теми, у кого работа связана с воздействием нескольких вредных факторов (t=-2,48 p=0,019). Также на качество жизни неблагоприятно влиял избыточный вес (статистически значимые корреляции наблюдались между показателями шкалы VT - «жизненная активность» и массой тела больных (r =-0,35, р=0,02), индексом массы тела (r = -0,41, р=0,005)) и количество беременностей и абортов (баллы по шкале PF - физического функционирования коррелируют с количеством беременностей (r =-0,39, р=0,011), абортов (r = -0,47, р=0,007) и рожденных детей (r =-0,39, р=0,032)). Таким образом, было показано влияние медико-социальных факторов на качество жизни больных люмбалгиями.

Характеристики больных до начала лечения в каждой группе в зависимости от типа проводимой терапии были проанализированы и сравнены между группами. По основным учитываемым параметрам (возрасту, полу, выраженности и продолжительности болевого синдрома, длительности основного заболевания, удельному весу больных с острыми, подострыми и хроническими болями, уровню нетрудоспособности, типам и степени выраженности нейроортопедических расстройств) группы были сбалансированы и сопоставимы. Имелись статистически значимые различия только в уровнях депрессии (F=6,16 p=0,001) и реактивной тревоги (F=3,559 p=0,019). Депрессия и реактивная тревога были минимальны во II группе и значимо отличались от I группы (тест Бека: U=111,0 p=0,042 и РТ: U=98,0 p=0,016), от III группы (U=53,0 p=0,001 и U=81,0 p=0,003 соответственно) и от IV группы (тест Бека: U=29,5 p=0,003 и РТ: U=53,5 p=0,048).

Побочные действия при проведении лечения тщательно отслеживались и не были зафиксированы ни у одного из больных с БНЧС.



Рис. 5. Динамика боли в течение 7 дней по визуальной аналоговой шкале в процессе лечения в различных группах в зависимости от типа получаемого физиотерапевтического воздействия (M - среднее значение).


Боли полностью купировались у 2 пациентов из I группы, у одного пациента из II группы, у 1 пациента из III группы и у 3 пациентов из IV группы. Разница между группами была статистически не значима (Chi=1,937 p=0,105). Регресс уровня боли, измеренной с помощью ВАШ, наблюдался у пациентов всех групп (рис. 5). Статистически значимое снижение боли по ВАШ наблюдалось уже на второй день в I (W=-1,975 p=0,048) и III (W=-1,349 p=0,015) группах. На второй день лечения в группах II и IV значимого снижения боли не наблюдалось, показатели по ВАШ статистически значимо не отличались от уровня боли, зафиксированного в первый день в этих группах (W= -1,138 p=0,255 и W= -1,482 p=0,113 соответственно). Значимый обезболивающий эффект наблюдался на день позже у больных, которым проводилась имитация ДЭНС (II группа), и на 3 дня позже в IV группе больных, облучавшимися ВИнП светом.

Статистически значимый лучший регресс болевого синдрома по ВАШ был достигнут в III группе по сравнению со II группой (U=77,0 p=0,020) на 7-й день лечения. Между группами I и II значимая разница в интенсивности болевого синдрома зафиксирована на 10-й день исследования (U=30,5 p=0,048) с более низкими показателями в группе I (больные, получающие ДЭНС). Тест Манна-Уитни не зафиксировал значимую разницу в уровне боли между другими группами в какие-либо другие дни. Уровень нетрудоспособности Освестри после курса терапии значимо снизился в I, II и III группах относительно результатов, полученных до лечения. Тест Манна-Уитни показал более значимое снижение уровня нетрудоспособности в группе I по сравнению со II группой (U=46,0 p=0,047). Значимой разницы в самооценке результатов лечения между какими либо группами выявлено не было.

Таким образом, по нашим данным ДЭНС-терапия в составе комплексной терапии при неспецифических люмбалгиях способствует развитию анальгетического эффекта, отличного от плацебо, начиная с 10-го дня лечения. Также нами было зафиксировано более значимое снижение нетрудоспособности у больных, получавших ДЭНС-терапию, по сравнению с теми, кому проводилась ее имитация. Это согласуется с данными других авторов по использованию чрескожной электронейростимуляции (Арифджанов Ш.Х. 2007, Carroll D., 2001, Tulder M.,2004, Khadilkar A., 2005). Обезболивающий эффект ими был получен в более ранние сроки, что может быть связано с низкой мощностью тока применяемого нами. Использование видимого полихроматического и инфракрасного поляризованного света также ускоряет регресс болевого синдрома - значимый обезболивающий эффект наступал на 1-2 день лечебного курса, что согласуется с данными других исследователей (Мирютова Н.Ф., 2000; Z. Simunovic et al., 1996, S. Nikolic et al., 1997, J.R. Basford et al., 1999).

В I группе (ДЭНС) после терапии наблюдалось статистически значимое (W=-2,994 p=0,003) снижение показателей по шкале депрессии Бека. Статистически значимые изменения уровня депрессии в других группах отсутствовали. С одной стороны, это может быть связано с изначально более высокими значениями по этим показателям в I группе, с другой стороны, само вмешательство могло оказать этот положительный эффект за счет возможного неспецифического влияния электростимуляции на весь организм, выброса эндорфинов, влияния на нейротрансмиттеры и активации антиноцицептивной системы (Казакова М.С., Каракулова Ю.В., 2009, Johnson M.I. et al., 2001, Brosseau L. et al., 2006, Tashani O. et al., 2009) и более выраженного снижения уровня боли.

При измерении оксида азота в крови больных с БНЧС не было выявлено статистически значимых отличий от уровня NO здоровых лиц (t=-0,274 p=0,624) (рис. 6 а).


а б

Рис. 6. а. Уровень оксида азота в крови больных с неспецифическими болями в нижней части спины и здоровых лиц; б. Уровень оксида азота до и после 7-дневного курса облучения видимым полихроматическим светом (M - среднее значение; ОМ - стандартная ошибка средней; CO - стандартное отклонение).


Средняя концентрация NO в крови всех облучаемых людей до лечения составила 50,7±6,2 мкМ/л и была значимо ниже показателей, полученных после курса лечения – 67,9±7,3 мкМ/л (t=-3,073 p=0,004) (рис. 6, б). Повышение уровня NO в процессе светотерапии было значимо более выражено после облучения видимым неполяризованным светом, что может быть связано с более высокой активацией неспецифических фотоакцепторов, в числе которых выделяют железо- и медьсодержащие ферменты, ферменты окислительно-восстановительного цикла.



Рис.7. Показатели уровня оксида азота в крови группы здоровых добровольцев и группы больных с БНЧС в зависимости от типа воздействия: лечение ВИП светом, ВИнП светом, лечение без применения света (M - среднее значение; ОМ - стандартная ошибка средней; CO - стандартное отклонение).


Статистически значимое повышение концентрации NO наблюдалось у практически здоровых лиц, в то время как у больных с болями в спине увеличение было менее выражено и не достигло статистически значимого уровня. Тенденция к росту концентрации NO не наблюдалась только у пациентов, комплексное лечение которых не включало светотерапию. Это может свидетельствовать о том, что свет оказывает NO-синтезирующий эффект (рис. 7). Фотобиологические процессы могут развиваться по механизмам срочной или долговременной адаптации, приводящей к повышению неспецифической резистентности организма (Васильев А.П., Стрельцова Н.Н., Секисова М.А., 1999). Увеличение такого сосудорасширяющего фактора как NO, должно приводить к локальной вазодилятации кровеносных сосудов в ишемизированных тканях – триггерных зонах боли, развивающихся в мышцах и фасциях при люмбалгиях, и за счет этого способствовать снижению боли и воспаления (Leandri et al, 1986, Tashani O., 2009).

Таким образом, чрескожная динамическая электронейростимуляция и светотерапия видимым полихроматическим и инфракрасным светом являются не только адекватными, патогенетически обоснованными, но и эффективными факторами лечения больных с неспецифическими люмбалгиями. Наряду с положительной динамикой болевого синдрома, они повышают адаптационные возможности организма, снижают уровень психологической дезадаптации и нетрудоспособности пациентов.


ВЫВОДЫ

1. Для больных с неспецифическими болями в спине характерны высокие уровни личностной тревожности и депрессии, наиболее выраженные при хронической боли, длящейся более 3 месяцев, что существенно ограничивает их жизнедеятельность, трудоспособность и качество жизни. Медико-социальные факторы, такие как избыток веса, большое количество детей, производственные вредности на рабочем месте неблагоприятно влияют на показатели качества жизни больных с люмбалгиями.

2. Использование динамической электронейростимуляции низкими частотами 77 Гц, 20 Гц и 77-10 Гц или облучения видимым полихроматическим поляризованным светом в комплексом лечении больных с неспецифическими люмбалгиями увеличивают степень и скорость регресса боли и нетрудоспособности по сравнению с плацебо.

3. Десятидневный курс динамической электронейростимуляции частотами 77 Гц, 20 Гц и 77-10 Гц благоприятно влияет не только на болевой синдром, но и на эмоциональное состояние больных люмбалгиями, что выражается в снижении уровней тревоги и депрессии.

4. Уровень оксида азота в крови повышается после 7-дневного курса облучения видимым полихроматическим и инфракрасным поляризованным и неполяризованным видами света как у здоровых, так и у больных с неспецифическими люмбалгиями, что является патогенетическим обоснованием для его положительного лечебного действия.


^ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения эффективности терапевтической помощи больным с неспецифическими люмбалгиями показано включение в комплексное лечение чрескожной динамической электронейростимуляции при частоте импульсов 77 Гц, 20 Гц и 77-10 Гц, светолечение полихроматическим видимым и инфракрасным поляризованным светом на область паравертебральных полей на уровне сегментов позвоночника с максимальным уровнем спонтанной боли.

2. В алгоритм лечения больных с хроническим болевым синдромом в пояснице необходимо включать элементы рациональной психотерапии в виде бесед разъяснительного и убеждающего содержания. У пациентов, имеющих стато-динамические нагрузки на производстве, обязательным является повышение уровня информированности о правильном образе жизни посредством размещения в амбулаторной сети санитарных бюллетеней, просветительных брошюр, информирующих пациентов о рекомендованном образе двигательной активности.

^ СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сетченкова, Н.М. Оценка качества жизни при наиболее частых формах первичных цефалгий и дорсалгий / Н.М. Сетченкова, Л.Р. Ахмадеева, Э.Н. Закирова [и др.] // Боль. – 2008. – № 1. – С. 20-23.

2. Сетченкова, Н.М. Проявление тревоги и депрессии как коморбидные нарушения при неспецифических дорсалгиях и наиболее распространенных первичных цефалгиях / Н.М. Сетченкова, Л.Р. Ахмадеева, Э.Н. Закирова // Боль. – 2009. - №3. – С.23-24.

3. Сетченкова, Н.М. Применение фототерапии в комплексном лечении неспецифического болевого синдрома нижней части спины: первые результаты слепого контролируемого рандомизированного клинического испытания / Н.М. Сетченкова, Л.Р. Ахмадеева // Сборник 71-й итоговой Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Вопросы теоретической и практической медицины». - Уфа, 2006. - С.173.

4. Сетченкова, Н.М. Депрессия, тревога у стационарных пациентов при первичных цефалгиях и хронических неспецифических болях в спине / Н.М. Сетченкова, Х.П. Деревянко, Г.М. Муллаянова // Сборник 71-й итоговой Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Вопросы теоретической и практической медицины». - Уфа, 2006. - С.158.

5. Сетченкова, Н.М. Сравнительная характеристика показателей качества жизни у пациентов с головной болью и болью в спине / Н.М. Сетченкова, И.А.Гаркуша, Г.М. Муллаянова // Сборник 71-й итоговой Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Вопросы теоретической и практической медицины». - Уфа, 2006. - С.163.

6. Сетченкова, Н.М. Сравнительный анализ трех нестероидных противоспалительных средств для купирования острых головных болей и дорсалгий / Н.М. Сетченкова, И.А.Гаркуша, Х.П. Деревянко [и др.] // Сборник 71-й итоговой Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Вопросы теоретической и практической медицины». - Уфа, 2006. - С.167.

7. Сетченкова, Н.М.Оценка эффективности терапии поляризованным светом хронических неспецифических болей в нижней части спины / Н.М. Сетченкова, Л.Р. Ахмадеева, Л.Л. Ушакова [и др.] // Вертеброневрология. – 2006. - Т. 13, №3-4. - С.151-152.

8. Сетченкова, Н.М. Первые результаты применения светотерапии в комплексном лечении хронических неспецифических болей в нижней части спины / Н.М. Сетченкова, Л.Р. Ахмадеева // Сборник научных работ к 100-летию К.В. Шиманского «Актуальные вопросы клинической неврологии». – Челябинск, 2006. - С. 106-108.

9. Сетченкова, Н.М. Применение света в комплексном лечении хронического болевого синдрома нижней части спины / Н.М. Сетченкова, Л.Р. Ахмадеева, Н.Д. Сережина [и др.] // Материалы IV Российской научной конференции «Роль природных факторов и туризма в формировании здоровья населения». - Уфа, 2006. - С. 52-54.

10. Сетченкова, Н.М. Рандомизированное двойное слепое контролируемое исследование анальгетического эффекта трех нестероидных противовоспалительных средств для купирования острых головных болей и дорсалгии / Н.М. Сечтенкова, Л.Р. Ахмадеева, Н.И. Шигаев, Г.М. Муллаянова [и др.] // Доказательная медицина – основа современного здравоохранения. - Хабаровск, 2006. - С. 28-31.

11. Сетченкова, Н.М. Влияние полихроматического видимого и инфракрасного линейно-поляризованного излучения на клинико-биохимические характеристики больных хроническими болями в спине / Н.М. Сетченкова, И.А. Меньшикова, Г.М. Муллаянова [и др.] // Материалы 72-й итоговой Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Вопросы теоретической и практической медицины». - Уфа, 2007. - С. 245-247.

12. Сетченкова, Н.М. Сравнительная эффективность светотерапии различными видами света в комплексном лечении больных с болями в спине / Н.М. Сетченкова, Л.Р. Ахмадеева, Р.В. Магжанов // 61-я итоговая научная конференция молодых ученых: аннотации докладов и материалов. - Ростов-на-Дону: РостГМУ, 2007. - С. 93.

13. сетченкова, Н.М. Роль светотерапии в комплексном лечении неспецифических болей в нижней части спины / Н.М. сетченкова, А.З. Булгакова // Труды XXX Юбилейной итоговой конференции молодых ученых МГМСУ. - М: МГМСУ, 2008. - С. 303-304.

14. Сетченкова, Н.М. Применение чрескожной динамической электронейростимуляции для лечения неспецифических болей в нижней части спины / Н.М. Сетченкова, А.З. Булгакова, Е.В.Абдрашитова [и др.] // Материалы 73-й итоговой Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых «Вопросы теоретической и практической медицины». - Уфа: ГОУ ВПО БГМУ Росздрава, 2008. - Том I. – С. 58-59.

15. Сетченкова, Н.М. Частота встречаемости дорсалгий в неврологическом отделении клиники БГМУ / Н.М. Сетченкова, Е.В.Абдрашитова, А.З. Булгакова [и др.] // Материалы 73-й итоговой Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых «Вопросы теоретической и практической медицины». - Уфа: ГОУ ВПО БГМУ Росздрава, 2008. - Том I. – С. 3-4.

16. Сетченкова, Н.М. Антропометрические параметры и боли в нижней части спины / Н.М. Сетченкова, А.З. Булгакова, Е.В.Абдрашитова [и др.] // Материалы 73-й итоговой Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых «Вопросы теоретической и практической медицины». – Уфа: изд-во ГОУ ВПО БГМУ Росздрава, 2008. – Том II. – С. 31-32.

17. Сетченкова, Н.М. Неспецифические боли в нижней части спины: клинико-психологическое исследование / Н.М. Сетченкова, Л.Р. Ахмадеева, Е.В. Абдрашитова [и др.] // Бюллетень сибирской медицины. – 2008. - том 7, №5 (специальный выпуск). - С. 27-34.

18. Setchenkova, N. Back pain detection and differentiation in the neurological ward / N. Setchenkova, L. Akhmadeeva, A. Danilov, [et al.] // Journal of rehabilitation medi­cine. - 2008. - № 47. – P. 243.

19. Setchenkova, N. Transcutaneous electrical nerve stimulation for patients with low-back pain: a pilot randomized controlled clinical trial / N. Setchenkova, L. Akhmadeeva, A. Bulgakova [et al.] // Journal of rehabilitation medi­cine. - 2008. - № 47. - P. 96.

20. Setchenkova, N. Low back pain management: a pilot randomized placebo controlled
clinical trial for dynamic transcutaneous electrical nerve stimulation / N. Setchenkova, L. Akhmadeeva, B. Veytsman [et al.] // Eur. J. Neurol. – 2009. – Vol. 16, Issue s3. - P. 307.

^ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БГМУ – Башкирский государственный медицинский университет

БНЧС – боли в нижней части спины

ВАШ – визуально-аналоговая шкала

ВИнП - видимый и инфракрасный неполяризованный

ВИП – видимый и инфракрасный поляризованный

ДЭНС - динамическая электронейростимуляция

ЛТ- личностная тревожность

ЛФК – лечебная физкультура

М – среднее арифметическое

ОМ – ошибка среднего арифметического

РТ – реактивная тревожность

СО – стандартное отклонение

BP - шкала интенсивности боли

Chi - критерий хи-квадрат Пирсона

F - однофакторный дисперсионный анализ

GH – шкала общего состояния здоровья

MH – шкала психического здоровья

NO – оксид азота

PF – шкала физического функционирования

r - критерий корреляции Спирмана

RE – шкала ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием

RP - шкала ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием

SF – шкала социального функционирования

t - критерий Стъюдента

U - критерий Манна-Уитни

VT – шкала жизненной активности

W - критерий Вилкоксона


Подписано в печать 21. 01.2010 г. Формат 60x84 1/16.

Бумага снегурочка. Гарнитура Таймс. Усл. печ. л. 1.0

Тираж 105 экз. Заказ 20.


Отпечатано в ЗАО «Ак Идель Пресс»

С готового оригинал-макета.

450000, г. Уфа ул. Ленина 24. Тел (347) 266-49-88




Скачать 260,24 Kb.
оставить комментарий
Дата05.11.2011
Размер260,24 Kb.
ТипАвтореферат, Образовательные материалы
Добавить документ в свой блог или на сайт

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Разместите кнопку на своём сайте или блоге:
rudocs.exdat.com

Загрузка...
База данных защищена авторским правом ©exdat 2000-2017
При копировании материала укажите ссылку
обратиться к администрации
Анализ
Справочники
Сценарии
Рефераты
Курсовые работы
Авторефераты
Программы
Методички
Документы
Понятия

опубликовать
Документы

наверх