«Амурская государственная медицинская академия»
| скачать На правах рукописи Щербань Наталья Анатольевна ЭНДОБРОНХИАЛЬНАЯ МИКРОГЕМОЦИРКУЛЯЦИЯ И КЛИНИКО-МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ В БРОНХОЛЕГОЧНОЙ СИСТЕМЕ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОЧЕК (КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ) 14.01.25 – пульмонология 14.01.04 – внутренние болезни Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук
^ Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Амурская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ ^ : доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки РФ, заслуженный врач РФ, профессор Ландышев Юрий Сергеевич доктор медицинских наук, профессор^ Официальные оппоненты: доктор медицинских наук Жмеренецкий Константин Вячеславович доктор медицинских наук, профессор ^ Васильевич доктор медицинских наук, профессор Бородин Евгений Александрович Ведущая организация: ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны РФ Защита диссертации состоится 2 декабря 2011 года в 10 часов на заседании специализированного совета ДМ 208.003.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Амурская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ по адресу: 675000, г. Благовещенск, ул. Горького, 95. С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Амурской государственной медицинской академии (ул. Горького, 101). Автореферат разослан ________________ 2011 г. Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук Башкатов Василий Антонович ^ Актуальность проблемы. В последние годы отмечается отчетливая тенденция к увеличению числа больных с хронической почечной патологией (Томилина Н.А., Бикбов Б.Т., 2009, Николаев Ю.Я., 2000, Рябов С.И., 2000, Pierson D.J., 2006). Совершенствование диализных технологий и новая стратегия долгосрочной нефропротективной терапии позволили значительно повысить почечную выживаемость и отдалить сроки наступления терминальной стадии хронической почечной недостаточности (ХПН) (Мухин Н.А., Тареева И.Е., 2008, Томилина Н.А., Багдасарян А.Р., 2004). Система микрогемоциркуляции является важным компонентом обеспечения адекватной перфузии органов и тканей, однако при длительной уремии она может претерпевать существенные изменения. Эти изменения, в первую очередь, касаются таких жизненно важных органов как сердце, головной мозг, легкие и почки (Смирнов А.В., 2009, Мовчан Е.А., 2008, Волков М.М., 2007, Добронравов В.А., 2006, Шило В.Ю., 2003, Леншин А.В., Маслова И.О., 2002, Неймарк М.И., 1991, Ставская В.В., 1984). Поражение органов дыхания при хронической болезни почек (ХБП) – это многоступенчатый и многофакторный процесс, начинающийся на ранних стадиях заболевания и прогрессирующий в соответствии с тяжестью почечной недостаточности. Благодаря хорошим компенсаторным возможностям системы органов дыхания клинические признаки респираторной патологии определяются только у 5-12% пациентов, в то время как результаты патологоанатомических исследований позволяют выявить бронхолегочные осложнения у 60-100% больных ХБП (Senatore M., Buemi M., 2004). В числе причин формирования патологии легких при ХБП рассматривают уремическую интоксикацию, нарушение водно-электролитного баланса, изменение онкотического давления плазмы, костно-минерального обмена, развитие сопутствующей сердечной недостаточности, иммунологических нарушений, однако роль микрогемоциркуляторных нарушений в формировании респираторной патологии при ХБП остается недостаточно изученной. Установлено, что одним из ключевых механизмов прогрессирования ХПН являются неиммунные факторы, среди которых приоритетное значение имеют гемодинамические нарушения (Корякова Н.И., Рождественская Е.Д., 2006). Сосудистая сеть составляет основу функционирования почек и легких, обеспечивая адекватные фильтрационно-перфузионные и вентиляционно-перфузионные взаимоотношения. Считается, что существенное влияние на формирование гемодинамических расстройств в почках при ХБП оказывает эндотелиальная дисфункция (Харламова У.В., 2010, Панина И.Ю., 2008, 2006, Петрищев Н.Н., 2005, Власов Т.Д., 2003). Дисфункцию эндотелия рассматривают как основополагающее звено в патогенезе артериальной гипертензии, тромбозов, атеросклероза, осложняющих течение ХБП (Ребров А.П., 2001, Алмазов В.А., 2001). Однако в настоящее время не определена роль сосудистых нарушений и эндотелиальной дисфункции в развитии респираторной патологии при ХБП. Важное значение в прогрессировании ХБП имеет оксидативный стресс. Доказано участие свободных радикалов в инактивации оксида азота (NO) и развитии эндотелиальной дисфункции (Тугушева Ф.А., 2001). Несмотря на то, что эндотелий сосудов легких является первичным звеном протекания свободнорадикальных реакций из-за непосредственного контакта с кислородом и другими оксидантами, содержащимися в атмосферном воздухе, состояние процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) в респираторной системе при ХБП до сих пор исследовано недостаточно. Остается неосвещенным вопрос о структурных изменениях легочной ткани и сосудов микроциркуляторного русла бронхолегочной системы на различных стадиях ХБП. В связи с этим является актуальным изучение бронхолегочной патологии при ХБП и выявление факторов, способствующих формированию микрогемоциркуляторных нарушений в респираторной системе при почечной патологии, что позволит разработать комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на замедление прогрессирования ХБП и ее респираторных осложнений. ^ Выявить основные патогенетические механизмы формирования респираторной патологии при хронической болезни почек, приводящие к структурно-функциональным изменениям бронхов, легких, сосудов микроциркуляторного русла и обосновать методы медикаментозной коррекции выявленных нарушений. ^
^ Впервые выявлены особенности поражения бронхолегочной системы у больных хронической болезнью почек на различных стадиях заболевания при проведении комплексного клинико-морфофункционального исследования системы органов дыхания. Установлено, что респираторные осложнения на ранних стадиях хронической болезни почек обусловлены преимущественно водно-электролитными расстройствами, на более поздних стадиях – структурной реорганизацией легочной ткани, что является причиной гипоксемии, обнаруженной у 40,9% больных. Впервые у больных хронической болезнью почек применен метод лазерной допплеровской флоуметрии для исследования особенностей эндобронхиального кровотока. Доказано, что прогрессирование почечной дисфункции сопровождается ухудшением эндобронхиальной микрогемоциркуляции. Установлено положительное влияние нефропротективной терапии на состояние эндобронхиального кровотока. Впервые определено значение гуморальных, гормональных и гемореологических факторов в развитии микрогемоциркуляторных нарушений в слизистой оболочке бронхов на различных этапах хронической болезни почек. Выявлено, что приоритетное значение в формировании нарушений эндобронхиального кровотока имеет гиперактивация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Установлена роль гиперкоагуляции и повышенной функциональной активности тромбоцитов в развитии микрогемодинамических расстройств в слизистой оболочке бронхов. Обоснована патогенетическая связь между прогрессированием хронической болезни почек, активацией каскада цитокиновых реакций, ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и снижением показателей эндобронхиальной микрогемоциркуляции. Впервые проведено прижизненное гистоморфологическое исследование микрогемоциркуляторного русла слизистой оболочки бронхов и установлено, что причинами, приводящими к нарушению мукоцилиарного клиренса у больных хронической болезнью почек, являются ремоделирование сосудов микроциркуляторного русла, склеротизация подслизистой оболочки бронхов с последующей метаплазией и атрофией мерцательного эпителия. Впервые показано, что на ранних стадиях хронической болезни почек нарушения эндобронхиальной микрогемоциркуляции сочетаются с активацией процессов перекисного окисления липидов и эндотелиальной дисфункцией, что позволило обосновать патогенетические аспекты изменения архитектоники сосудов микроциркуляторного русла бронхолегочной системы. Результаты экспериментальных исследований позволили научно обосновать применение антиоксидантной терапии при хронической почечной недостаточности для коррекции оксидативного стресса и предупреждения структурной реорганизации легочной и почечной тканей. ^ Впервые в клиническую практику внедрено исследование эндобронхиальной микрогемоциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии и предложен способ оценки микрогемоциркуляторных расстройств в слизистой оболочке бронхов у пациентов с хронической болезнью почек, позволяющий прогнозировать развитие микрогемоциркуляторных нарушений при различной степени дисфункции почек. Сопоставление выраженности эндотелиальной дисфункции со структурно-функциональными изменениями микроциркуляторного русла бронхов позволило предложить в качестве метода раннего выявления нарушений эндобронхиальной микрогемоциркуляции исследование содержания метаболитов оксида азота сыворотки крови и ангиотензина I. Результаты исследования позволяют рассматривать в качестве маркеров эндотелиальной дисфункции и микрогемоциркуляторных расстройств в респираторной системе повышение содержания в сыворотке крови вторичных продуктов перекисного окисления липидов, а именно продуктов, реагирующих с тиобарбитуровой кислотой. В исследовании было показано, что применение нефропротективной терапии на ранних стадиях хронической болезни почек приводит к улучшению микрогемоциркуляторных процессов в слизистой оболочке бронхов, что обосновывает ее назначение на начальных стадиях заболевания. Обоснована необходимость исследования фосфорно-кальциевого обмена у пациентов, получающих заместительную почечную терапию методом программного гемодиализа для своевременной диагностики и адекватной коррекции выявленных нарушений, с целью предотвращения образования легочных и внелегочных кальцинатов. ^
^ Материалы, основные положения и выводы диссертации доложены на XVI, XIX, ХХ Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 2006, 2009, 2010), научно-практической конференции терапевтов, посвященной 50-летию кафедры госпитальной терапии АГМА (Благовещенск, 2006), II региональном конгрессе пульмонологов Сибири и Дальнего Востока (Благовещенск, 2007), IV Всероссийской научно-практической конференции "Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертонии" (Москва, 2008), XV, XVI Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2008, 2009), III, IV, V Национальных конгрессах терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» (Москва, 2008, 2009, 2010), XVI международной нефрологической конференции «Белые ночи» (Санкт-Петербург, 2008), V Российско – Китайском Интернациональном фармацевтическом форуме (Харбин, 2008), 6-ой ежегодной научно-практической конференции «Актуальные вопросы охраны здоровья населения Сибири», (Красноярск, 2008), Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации, Всемирном форуме педиатров (ОАЭ, Дубай, 2009), научно-практической конференции «Микроциркуляция человека в норме и патологии (экспериментальные и клинические аспекты)» (Астрахань, 2009), межрегиональной конференции «Одышка и ассоциированные синдромы» (Рязань, 2009), научно-практической конференции «Лазерная медицина XXI века» (Москва, 2009), VI Российско – Китайском Интернациональном фармацевтическом форуме (Благовещенск, 2009), отчетной сессии научно-исследовательского института пульмонологии ГОУ ВПО СПбГМУ имени академика И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 2010), на постерных сессиях Всемирного конгресса нефрологов (Италия, Милан, 2009), Конгрессов Европейского респираторного общества (Испания, Барселона, 2010, Нидерланды, Амстердам, 2011). Публикации По теме диссертации опубликованы 43 печатные работы, в том числе 14 в изданиях, рекомендуемых ВАК. ^ Клинические, лабораторные, функциональные и морфологические исследования проведены у 176 больных ХБП, находившихся в 2005-2009 гг. на лечении в нефрологическом отделении Амурской областной клинической больницы. Клинические исследования были одобрены Комитетом по биомедицинской этике ГОУ ВПО Амурской государственной медицинской академии. Перед проведением исследования все пациенты подписывали информированное согласие. Диагноз ХБП устанавливался согласно критериям NKF-K/DOQI (2002). I группа сформирована из пациентов с сохраненной функцией почек (клиренс креатинина ≥ 90 мл/мин) – 33 человека. II группа (клиренс креатинина 89-60 мл/мин) – 38 человек. III группа – (клиренс креатинина 59-30 мл/мин) – 42 человека. IV группа – (клиренс креатинина 29-15 мл/мин) – 31 человек. V группа (клиренс креатинина менее 15 мл/мин) - 32 пациента. V группа содержала подгруппы: Vа подгруппу составили 15 пациентов в терминальной стадии ХПН, включенных в исследование до проведения гемодиализа, с последующим наблюдением в диализный период. Vб подгруппу сформирована из 17 больных ХБП, получавших заместительную почечную терапию в течение длительного времени. Контрольную группу составили 20 практически здоровых лиц. Определение альдостерона и ангиотензина I в сыворотке крови больных проводилось радиоиммунным методом с использованием стандартных наборов «Immunotech» (Чехия). Газовый состав капиллярной крови определяли на газоанализаторе AVL-995 Hb (Австрия). Определение цитокинового профиля сыворотки крови у больных ХБП проводилось с помощью стандартного набора реагентов ProCon («Протеиновый контур», Санкт-Петербург, Россия): фактора некроза опухоли человека альфа (TNFα), интерлейкина 1β человека (IL-1β), рекомбинантного γ-интерферона человека, интерлейкина 4 человека c использованием твердофазного иммуноферментного метода. Оценка суммарного уровня стабильных метаболитов NO проводилась колориметрическим методом с использованием реактива Грисса. Оптическая плотность образовавшегося комплексного соединения оценивалась на спектрофотометре BIO-TEK (США) при длине волны 540 нм. Состояние окислительных процессов изучали по содержанию в сыворотке крови продуктов, реагирующих с тиобарбитуровой кислотой (ТБК-реактивных продуктов), в сыворотке крови и липидных экстрактах из легких крыс - диеновых конъюгатов и гидроперекисей липидов. Для исследования системы антиоксидантной защиты определяли содержание церулоплазмина в сыворотке крови по реакции окисления р-фенилендиамина. Содержание витамина Е определяли в сыворотке крови и липидных экстрактах из легких экспериментальных животных по цветной реакции с дипиридилом и FеСl3 при длине волны 540 нм. Агрегацию тромбоцитов исследовали на лазерном двухканальном анализаторе агрегации тромбоцитов с определением среднего радиуса агрегатов и встроенным счетчиком тромбоцитов «Биола»-ЛА-230-2 с одновременной регистрацией результатов исследования прикладной компьютерной программой. Изучалась спонтанная агрегация тромбоцитов, а также индуцируемая агрегация, с использованием в качестве индукторов АДФ (конечная концентрация 10 мкг/мл), коллагена (10 мг/мл); адреналина (10 мкг/мл) и ристомицина (10 мг/мл). Исследование коагуляционной активности плазмы проводилось на коагулометре Amelung KC 1A (Heinrich GmbH) с использованием набора реагентов НПО «Ренам» (Москва) для определения АЧТВ, плазминогена, протромбинового времени со стандартизированным растворимым тромбопластином с кальцием, РФМК, XIIа зависимого фибринолиза. Компьютерная томография органов грудной клетки выполнялась на односрезовом спиральном компьютерном томографе SOMATOM Emotion SIEMENS AG (Германия). Функцию внешнего дыхания (ФВД) исследовали на аппарате «FUCUDA» (Япония) по стандартной методике. Фибробронхоскопия проводилась под местной аэрозольной анестезией 2% раствором лидокаина гидрохлорида с использованием фибробронхоскопов (BF – TE2, BF – РE, BF – 1Т40, BF – Р40) фирмы «Olympus» (Япония). Изучение состояния микроциркуляторного русла слизистой оболочки бронхов проводилось методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) во время проведения фибробронхоскопии по методике, разработанной Ю.С. Ландышевым, Е.С. Кравец с соавторами (Патент 2281684 Российской Федерации, МПК7 А61В1/267). Результаты исследования обрабатывали с помощью компьютерной программы записи и обработки параметров микроциркуляции крови (LDF версия 2.20.0). Дальнейшая обработка результатов исследования включала в себя анализ допплерограмм, при котором определялись средние статистические величины перфузии тканей (ПМ, , Кv), а также вейвлет-анализ с регистрацией амплитуд эндотелиальных (Аэ), нейрогенных (Ан), миогенных (Ам), дыхательных (Ад) и сердечных колебаний (Ас). Для оценки баланса прессорных и депрессорных механизмов сосудистой регуляции использовали эндотелийзависимую вазодилатацию плечевой артерии при проведении пробы с реактивной гиперемией и эндотелийнезависимую вазодилатацию при сублингвальном приеме нитроглицерина. Исследование выполнялось с использованием системы «ACUSON 128 ХP/10» (США), оснащенной линейным датчиком с фазированной решеткой с частотой 7 МГц в триплексном режиме по стандартной методике, предложенной D.S. Celermajer et al. Ультразвуковое исследование сосудов почек выполнялось на аппарате «Алока-5000» (Япония) методом дуплексного сканирования, датчиком конвексного формата в диапазоне частот от 2,5 до 6 МГц, из абдоминального и заднелатерального доступов. Создание экспериментальной модели ХПН выполнено методом субтотальной нефрэктомии на 25 белых нелинейных половозрелых крысах-самцах массой 180-220г. Животные были разделены на три группы: 1-ая группа – 14 крыс с экспериментальной моделью ХПН, в лечении которых использовался дигидрокверцетин из расчета 1,6 мг/кг в сутки. 2-ая группа – 11 крыс, с экспериментальной моделью ХПН, не получавших лечение дигидрокверцетином. 3-я группа – 5 ложно оперированных крыс. Контрольную группу составили 5 здоровых крыс. Гистоморфологическое исследование почек и легких у крыс проводилось через 8 и 12 недель после второго этапа оперативного вмешательства. Эндобронхиальная биопсия выполнена 48 больным и проводилась из места установки световода после окончания записи ЛДФ-граммы. Обработка биопсийного материала проводилась по методике Coalson Y. Y., Winter V. T. et al. (1986). Полутонкие срезы получали на ультрамикротоме «LKB-NOWA» (Швеция) с последующей окраской метиленовым синим, гематоксилин-эозином, Шик-реакцией по Мак-Манусу, резоцин-фуксином по Вейгерту. Микроскопирование и фотографирование осуществлялось на фотомикроскопе Microphot-FXA («NIKON», Япония) при увеличениях Х 25, 50, 150, 250 (иммерсия). Ультратонкие срезы изучали с помощью электронного микроскопа Technai G2 Spirit TWIN («FEI Company», Нидерланды) при увеличениях 20 000 – 85 000 раз после предварительного окрашивания уранил ацетатом и цитратом свинца. Статистическая обработка данных проводилась при помощи программы Statistica v.6.0. (StatSoft Inc., 1984-2001). Вид распределения в выборке уточнялся с помощью критерия Шапиро-Уилка. Определение значимых различий между двумя независимыми выборками проводилось по U-критерию Вилкоксона – Манна - Уитни. Для оценки значимости различий двух связанных совокупностей использовали парный критерий знаков Вилкоксона. Наличие связи между явлениями устанавливалось с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена (r). Связь считали сильной, если r ≥ 0,7; средней силы – при 0,5 ≤ r ≤ 0,7 и слабой - при r < 0,5. Уровень р < 0,05 определяли как статистически значимый. Полученные результаты представляли как среднее ± ошибка средней (M ± m). ^
При проведении комплексного клинико-функционального исследования респираторной системы с различной степенью почечной дисфункции, в том числе и получающих лечение гемодиализом, при котором установлено, что у 62,5% процентов больных ХБП имеется бронхолегочная патология (табл.1). Таблица 1 Структура бронхолегочных осложнений при хронической болезни почек
Клинические проявления бронхолегочных осложнений у больных ХБП были вариабельны и зависели от стадии заболевания. У 5 пациентов I группы клинические проявления были обусловлены выраженным нефротическим синдромом, осложнившимся отеком легких, двусторонним гидротораксом, сопровождавшиеся дыхательной недостаточностью, проявлявшиеся одышкой, кашелем, тяжестью в грудной клетке, эпизодами затрудненного дыхания. Интенсивность указанных изменений коррелировала с уровнем протеинурии (rs=0,57; р<0,05) и гипопротеинемии (r=0,64, р<0,05). У 35 больных II группы отсутствовали признаки поражения бронхолегочной системы, однако при бронхоскопическом исследовании у 8 пациентов было выявлено бессимптомное течение вторичного эндобронхита. У 2 больных III группы с сохраняющейся высокой активностью хронического гломерулонефрита и прогрессирующей утратой почечных функций наблюдалось развитие отека легких, сочетающегося с плевральным выпотом. Интерстициальные изменения легочной ткани по типу «матового стекла» выявлены у 7 больных ХБП, сопровождающиеся развитием умеренно выраженной гипоксемии. В IV группе у 4 больных отмечалось бессимптомное течение гидроторакса. Рентгенологические признаки поражения бронхолегочной системы выявлялись у 26 больных с 4 стадией ХБП, тогда как клинические проявления дыхательной недостаточности имели место только у 12 пациентов. У 25 больных при физикальном исследовании не выявлено патологии дыхательной системы. Структура бронхолегочных осложнений ХБП в 5 стадии заболевания на додиализном и диализном этапах была различна. Основные изменения в дыхательной системе в додиализном периоде были обусловлены выраженной гипергидратацией, что проявлялось отеком легких и массивным плевральным выпотом, а также уремическим поражением плевры, которое у 2 пациентов сочеталось с уремическим перикардитом. У 11 больных имела место выраженная легочно-сердечная недостаточность, которая развивалась на фоне значительной гипергидратации и проявлялась системными отеками, влажными мелкопузырчатыми хрипами или крепитацией, симметричным притуплением легочного звука в нижних отделах легких. В 83,3% случаев возникновению пневмонии способствовали застойные изменения в легких. Воспалительный процесс в легких у 66,7% пациентов осложнился дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью. У пациентов, получающих заместительную почечную терапию методом программного гемодиализа, поражение бронхолегочной системы сопровождалось значительными нарушениями функции внешнего дыхания, обусловленными структурной перестройкой легочной ткани, в виде пневмофиброза, кальциноза легких, фиброателектазов, эмфиземы, а также развитием деформации грудной клетки вследствие остеодистрофических изменений ребер и позвонков. Гипоксемия были выявлена у 40,9% больных ХБП, тогда как одышка беспокоила только 27,8% пациентов. Газовый состав капиллярной крови был изменен уже на ранних стадиях ХБП и ухудшался по мере прогрессирования заболевания (рис. 1).  Рис. 1. Газовый состав капиллярной крови у больных хронической болезнью почек Примечания: * - р<0,05; ** - р<0,01 – уровень статистических различий между показателями основных и контрольной групп (использован критерий Манна-Уитни). • - р<0,05- уровень достоверности различий между показателями до и после диализа в основной группе (использован тест согласованных пар Вилкоксона). У пациентов с ХБП выявлялись различные варианты нарушения вентиляционной функции легких в зависимости от стадии заболевания. Исследование ФВД у всех больных проводилось после купирования неотложных состояний, таких как отек легких, сердечно-сосудистая недостаточность, разрешения пневмонии (рис. 2).  Рис. 2. Частота нарушений функции внешнего дыхания у больных хронической болезнью почек В I и II группах нарушения ФВД отмечались у пациентов с высокой активностью хронического гломерулонефрита, которые нивелировались при достижении клинико-лабораторной ремиссии заболевания. В III группе, кроме нарушения ФВД по смешанному типу у 2 пациентов с нефротическим синдромом, аналогичные изменения определялись у 2 больных с рентгенологически диагностированными интерстициальными изменениями в легких и вторичным эндобронхитом. У 12,5% больных выявлены обструктивные нарушения легкой степени, а рестриктивный тип нарушений ФВД диагностирован у 57,1% пациентов с интерстициальными изменениями легочной ткани. В IV группе число больных с функциональными нарушениями органов дыхания увеличилось и составило при интерстициальных изменениях в легких 37,5%, при вторичном эндобронхите – 21,7%. Среди больных V группы преобладал смешанный тип нарушений ФВД. При проведении фибробронхоскопии не было выявлено патогномоничных для ХБП признаков, однако эндоскопическая картина бронхиального дерева значительно отличалась на разных стадиях заболевания (табл.2). Таблица 2 Результаты фибробронхоскопического исследования у больных хронической болезнью почек
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка: 