Изучение денервационно-реиннервационного процесса и качества жизни при болезни двигательного нейрона 14. 00. 13 нервные болезни
| скачать На правах рукописи СЕРДЮК Анна Владимировна ИЗУЧЕНИЕ ДЕНЕРВАЦИОННО-РЕИННЕРВАЦИОННОГО ПРОЦЕССА И КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПРИ БОЛЕЗНИ ДВИГАТЕЛЬНОГО НЕЙРОНА 14.00.13 - нервные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2006 г. Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования - ”Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию” Научный руководитель: Член-корреспондент РАМН, профессор ^ Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Игорь Алексеевич Завалишин Доктор медицинских наук, профессор Михаил Юрьевич Мартынов ^ Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования – Московская медицинская академия им. Сеченова И.М. Защита состоится «30» января 2007 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета К 208.072.01 при Российском государственном медицинском университета по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета (117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1) Автореферат разослан « _________» __________________ 2006 г. Ученый секретарь диссертационного совета, Кандидат медицинских наук, доцент Л.В. Губский ^ Актуальность изучения болезни двигательного нейрона (БДН) связана с отсутствием точной информации о механизмах развития дегенерации мотонейронов. Заболеваемость БДН в среднем в мире составляет 0,2 - 2,4 случая на 100 000 населения, а распространенность 0,8 - 7,3 случая на 100 000 населения (Mitsumoto H. et al., 1998). В последнее десятилетие отмечаются тенденции к росту заболеваемости и более злокачественному течению БДН в развитых странах (Dean G.. et al., 1993; Briani C. et al., 1996). В Российской Федерации система оказания медицинской помощи пациентам, страдающим БДН, находится на стадии разработки. Работы, посвященные изучению денервационно-реиннервационного процесса (ДРП) при БДН с помощью игольчатой ЭМГ малочисленны (А.В. Кевиш, 1983;С. Yuen et al., 1997). Для исследования эффективности лекарственных средств чаще применяются стимуляционные методики - подсчет количества двигательных единиц (M. Bromberg et al., 1993, K. Felice, 1995). Являясь неинвазивными, методы подсчета ДЕ не позволяют, тем не менее, оценить ДРП в более сохранных мышцах, где более выражены процессы компенсации, тогда как с помощью игольчатой ЭМГ можно исследовать любую мышцу с известными нормативными показателями. Игольчатые методики (исследование плотности мышечных волокон и макроЭМГ) не уступают подсчету ДЕ в воспроизводимости повторных результатов (M. Bromberg, 1993, J. Daube, 2000, C. Shipe et al., 2004). В этой связи представляется важным более детальное изучение особенностей ДРП (зависимость выраженности изменений от близости мышцы к первичному уровню поражения и от клинических характеристик БДН, направленность ДРП и эффективность реиннервации) при БДН. Возможности терапии БДН до настоящего времени ограничены. Результаты отечественных исследований свидетельствуют о наличии общеукрепляющего эффекта и уменьшения выраженности отдельных симптомов БДН при лечении высокими дозами пептидных препаратов (И.А. Завалишин, 2002; А.А. Скоромец и М.М. Дьяконов, 2005). Особый интерес представляет изучение эффективности при БДН препарата Семакс (1% раствор), представляющего собой синтетический аналог АКТГ 4-10, лишенный гормональной активности, который обладал выраженными нейропротективными свойствами при лечении больных с ишемическим инсультом (Е.И. Гусев и В.И. Скворцова, 2001; Е.Д. Свердлов, 2004). Экспериментальные исследования показали, что Семакс селективно увеличивает выживаемость холинергических нейронов в культуре, усиливает активность ацетилхолинтрансферазы, а при введении экспериментальным крысам несколько увеличивает амплитуду М-ответа денервированной мышцы и способствует ускоренному восстановлению числа крупных аксонов после раздавливания нерва (О.П.Балезина, 2002). Эти данные позволили предположить, что препарат может оказывать нейропротективное действие как на центральные, так и на периферические мотонейроны. Более того, успешное использование Семакса для повышения работоспособности и устойчивости человека в экстремальных условиях позволило предполагать возможный антидепрессивный эффект препарата. Интраназальный способ введения препарата с быстрым проникновением в головной мозг предпочтителен в связи с прогрессирующими у больных БДН дисфагией, спадением вен верхних конечностей и атрофией ягодичных мышц с вторичными нарушениями микроциркуляции (Л.М. Попова, 1998). Цель работы: проведение мониторинга денервационно-реиннервационного процесса и качества жизни больных болезнью двигательного нейрона на фоне лечения препаратом Семакс (1% раствор). Задачи работы: 1) Установить закономерности течения денервационно-реиннервационного процесса в зависимости от формы (дебюта), варианта и типа прогрессирования болезни двигательного нейрона. 2) Определить ЭМГ-критерии дифференциальной диагностики болезни двигательного нейрона и доброкачественных заболеваний мотонейронов при проведении однократно или повторно с коротким интервалом (2 месяца) игольчатой миографии. 2) Провести открытое клиническое испытание препарата Семакс (1% раствор) последовательно в группах больных БДН с динамической оценкой клинических и ЭМГ-показателей, качества жизни больных. Научная новизна: в настоящей работе впервые показана сопряженность изменений параметров ДРП с некоторыми клиническими характеристиками БДН. Установлено, что средние длительность и амплитуда потенциалов двигательных единиц (ПДЕ) не различаются в мышцах, находящихся на различном удалении от первичного уровня сегментарного поражения при быстром, но не при медленном прогрессировании БДН. Показано, что изменения средних длительности и амплитуды ПДЕ преобладают в мышцах вблизи, но не в проекции первичного уровня сегментарного поражения. Продемонстрировано, что средняя амплитуда ПДЕ достоверно ниже при классическом, чем при сегментарно-ядерном варианте БДН, что свидетельствует о негативном влиянии центральной денервации на величину этого показателя. Установлено, что развитие ДРП при БДН имеет не однонаправленный, а возвратно-поступательный характер. Исследование непораженной мышцы с определением эффективности реиннервации может являться дифференциально-диагностическим критерием, позволяющим отличать БДН от ДЗМН при однократном исследовании. Показано, что проведение двух 10-дневных курсов препарата Семакс (1% раствор) является безопасным и повышает качество жизни пациентов с БДН за счет улучшения их эмоционального состояния, при этом не влияя на темп прогрессирования заболевания. Практическая значимость работы: установлена сопряженность параметров ДРП с клиническими характеристиками БДН (формой, вариантом и типом прогрессирования), что может быть использовано при проведении диагностических ЭМГ-исследований. Показано, что наличие возвратных колебаний инструментальных показателей ДРП, а также исследование менее пораженной мышцы с определением эффективности реиннервации могут служить дифференциально-диагностическими критериями БДН и ДЗМН. Установлено, что игольчатую ЭМГ с коротким интервалом динамического наблюдения нецелесообразно использовать для мониторирования эффективности лекарственных препаратов при БДН. Показано, что препарат Семакс 1% раствор является безопасным средством, повышающим качество жизни пациентов с БДН за счет позитивного влияния на их эмоциональное состояние. Внедрение в практику: Результаты настоящего исследования внедрены в работу неврологических отделений ГКБ № 20 и ГКБ № 31 г. Москвы, а также используются при обучении студентов, интернов, ординаторов и врачей на кафедре фундаментальной и клинической неврологии ГОУ ВПО «РГМУ». Основные положения, выносимые на защиту:
Апробация работы: официальная апробация работы состоялась на научно-практической конференции кафедры фундаментальной и клинической неврологии с курсами нейрохирургии, лабораторной, функциональной и нейролучевой диагностикик РГМУ (протокол № 9 от 14 марта 2006 года). Основные результаты исследования были доложены на научно-практических конференциях кафедры фундаментальной и клинической неврологии РГМУ; конференции по экспериментальной и прикладной физиологии «Системный подход к физиологии» (Москва) 31 апреля 2004 года; Международной научной конференции «Боковой амиотрофический склероз» (Москва) 19 апреля 2005 года; 9-м Конгрессе Европейской Федерации Неврологических Обществ (Афины, Греция) 17-20 сентября 2005 года и на 16-м Международном Симпозиуме по болезни двигательного нейрона (Дублин, Ирландия) 8-11 декабря 2005 года. Публикации: по теме диссертации опубликовано 9 печатных работ. Объем и структура работы: диссертация изложена на 166 страницах, включает 22 таблицы и 23 рисунка. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания применяемых методов, результатов исследования и обсуждения, списка цитируемой литературы, приложений. Список цитируемой литературы включает 126 источника, в том числе 32 отечественных и 94 зарубежных. ^ Клиническая характеристика больных: в исследуемую группу вошли 27 пациентов (14 мужчин и 13 женщин) с возможным, вероятным и достоверным диагнозом БДН, согласно Пересмотренным Эль-Эскориальским Критериям (1998). Возраст начала болезни колебался у больных от 36 до 77 лет, составляя в среднем 55,5±10,2 лет. Число больных БДН в возрасте от 40 до 60 лет составило 17 человек, старше 60 – 9 человек, младше 40 лет - 1 человек. По классификации M. Schwartz and M. Swash (1988), A.J. Hudson (1990) и F. Norris (1993), у 11 (41%) больных имел место ПБП, а у 16 (59%) – БАС с шейным (11 больных, 69%), грудным (1 больная, 6,25%) или поясничным дебютом (4 больных, 24,75%). По классификации О.А. Хондкариана (1978) у 12 (44%) больных отмечался классический, у 14 (52%) – сегментарно-ядерный, а у 1 больной – пирамидный вариант заболевания. Согласно оценке по шкале ALSFRS (J. Cederbaum et al., 1996), у 10 (37%) больных отмечался быстрый тип прогрессирования (потеря более 10 баллов за 12 месяцев), а у 17 (63%) – медленный тип прогрессирования (потеря менее 10 баллов за 12 месяцев) (М.Н. Захарова, 2001). По данным анализа методом χ2, у больных БАС и ПБП варианты и типы прогрессирования заболевания были представлены равномерно. Первую контрольную группу составили 24 стационарных неврологических больных, не страдающих нервно-мышечными синдромами. Они были разделены на 4 подгруппы по возрастам (35 - 45 лет, 46 - 55 лет, 56 - 65 лет и 66 - 75 лет). При их обследовании были вычислены нормативные величины длительностей и амплитуд ПДЕ в исследуемых мышцах для каждой возрастной группы. Вторую контрольную группу составили 10 здоровых добровольцев в возрасте 25 - 40 лет, которым с интервалом в 2 месяца проводилась игольчатая ЭМГ для вычисления погрешности исследователя. Группу сравнения составили 9 больных с доброкачественными заболеваниями мотонейронов (3 - со спинальными амиотрофиями, в том числе 2 – с бульбоспинальной амиотрофией Кеннеди и 1 – со скапулоперонеальной амиотрофией, и 6 - с вертеброгенной шейной миелопатией) в возрасте 18 – 52 лет, которым исследование было проведено двукратно с интервалом в 2 месяца. Общее количество обследованных мышц составило 18. У всех больных БДН были детально изучены анамнез, соматический и неврологический статус. Из инструментальных исследований использовались ЭМГ исследование, оценка функции внешнего дыхания, МРТ головного и спинного мозга в зависимости от уровня поражения. Из 27 больных в период исследования четверо принимали рилутек. Все больные получали миотропную и поливитаминную метаболическую терапию. В период исследования ни один больной не получал амитриптилин и другие препараты с антидепрессивным эффектом. В целях лечения слюнотечения на период исследования больным был назначен атропин. ЭНМГ-исследование производилось на нейрофизиологическом комплексе «МБН-Нейромиовок» («МБН», Россия) со специализированным пакетом программного обеспечения и программой расчета нормативных показателей для игольчатой ЭМГ (Б.М. Гехт и Б.Г. Петров, 1996). Игольчатая ЭМГ осуществлялась концентрическим игольчатым электродом (25 мм/0,3 мм2) ("SLE", Великобритания) на трех уровнях (трапециевидная мышца; мышца, приводящая большой палец кисти и латеральная икроножная мышца) с наименее пораженной стороны. На более пораженной стороне с диагностической целью, в соответствии с рекомендованным протоколом по Пересмотренным Эль-Эскориальским критериям, также исследовали дельтовидную мышцу и прямую мышцу бедра (B.R. Brooks, 1998). Игольчатую ЭМГ проводили трижды с интервалами 2 месяца. В исследование не включали больных, у которых в пределах хотя бы одного исследуемого уровня парез в выбранных мышцах составлял менее 3 баллов с двух сторон. При исследовании применяли метод «квадрантов» Коуэна при однократном введении в двигательных точках мышц, указанных в специальном анатомическом атласе (J. Deliza, 1988). Стадии ДРП классифицировали по Б.М. Гехт и соавт. (1997): норма – изменение средней длительности ПДЕ в пределах ±13% без изменения амплитуды, 1-я стадия - уменьшение средней длительности на 14 – 20%, 2-я стадия – уменьшение средней длительности ПДЕ более чем на 20%, 3-А стадия – изменение средней длительности ПДЕ от –20% до +13%, сопровождающееся увеличением средней амплитуды ПДЕ; 3-Б стадия – наличие ДЕ только нормальной и увеличенной длительности (увеличение средней длительности ПДЕ на 14 – 20%), 4-я стадия – увеличение средней длительности ПДЕ на 21 – 40 %, 5-я стадия – увеличение средней длительности ПДЕ более чем на 41%. При невозможности рекрутировать 20 единиц в мышце диагностировали 0 стадию ДРП и исключали мышцу из анализа. Среднюю длительность ПДЕ выражали в относительных величинах (%) по отношению к нормальному значению средней длительности для данной мышцы, а амплитуду ПДЕ - в мкВ. Изменения этих показателей от первого ко второму и от второго к третьему исследованию обозначали Δ. Нами было проведено открытое исследование эффективности препарата Семакс (1% раствор) (регистрационный № 000812/01-2001 от 14.12.2001) последовательно в группах больных БДН. Препарат был предоставлен Институтом Молекулярной Генетики РАН (директор – академик РАН Е.Д. Свердлов). Критериями включения служили клинически и инструментально подтвержденный диагноз БДН за 2 месяца до включения и наличие информированного согласия пациента. Критериями исключения являлись тяжелый неврологический и функциональный дефицит (менее 33 баллов по шкале F. Norris (1974)), наличие выраженных расстройств психики, тяжелой сопутствующей соматической патологии (артериальная гипертензия, сахарный диабет, печеночная и почечная недостаточность в стадии декомпенсации), заболеваний носоглотки. Препарат назначали интраназально по 2 капли (1 мг) в каждый носовой ход 6 раз в день. Суточная доза составляла 12 мг; общая курсовая – 120 мг. Больным были проведены два 10-дневных курса лечения с интервалом 14 дней. Больные осматривались ответственным исследователем за 60 дней до начала лечения, а также на 1-е, 10-е, 24-е, 34-е и 48-е сутки исследования с оценкой по шкале F. Norris (1974) и шкале ALSFRS (J. Cederbaum et al., 1996). В эти дни больным предлагалось заполнить анкету шкалы оценки качества жизни при БДН ALSAQ-40 (C. Jenkinson et al., 2000). Основными критериями оценки были избраны улучшение качества жизни (по шкале ALSAQ-40) и замедление прогрессирования заболевания (по шкале F. Norris). Также у больных, получавших Семакс (1% раствор), были проанализированы сроки наступления функционально значимого неврологического дефицита (ФЗНД) на разных сегментарных уровнях (бульбарном, шейного и поясничного утолщений спинного мозга). Критериями наступления ФЗНД считали: 1) на бульбарном уровне - срок наступления анартрии; 2) на уровне шейного утолщения спинного мозга – срок наступления функционального состояния, при котором сумма баллов по шкале F.Norris составила менее 17 при оценке пунктов 5, 6, 10-16, 23 и 30; 3) на уровне поясничного утолщения спинного мозга – срок наступления функционального состояния, при котором сумма баллов по шкале F. Norris составила менее 15 при оценке пунктов 13, 17-22, 24, 31, 34. В качестве контрольной группы была использована ретроспективная группа больных БДН из базы данных кафедры, которая была сопоставима с исследуемой группой по демографическим и клиническим характеристикам БДН, а также частоте приема рилутека. В то же время, в контрольной группе достоверно преобладали больные с быстрым типом прогрессирования (χ2=6,5; p=0,003). Статистическая обработка проводилась с применением пакета статистических программ BIOSTAT (1999, Венгрия); использовались критерии Манна-Уитни, Крускала-Уоллиса, Фридмана, критерий χ2, корреляционный анализ Спирмена, метод Каплана-Мейера. ^ При обследовании мышц в первой контрольной группе были вычислены нормативные величины длительностей и амплитуд ПДЕ в исследованных мышцах для каждой возрастной группы. Для трапециевидной мышцы в возрастной группе 35 - 45 лет нормативный показатель средней длительности ПДЕ составил 11,4 мс, в группе 46 - 55 лет – 11,8 мс, в группе 56 - 65 лет – 12,5мс, в группе 66 - 75 лет – 12,7 мс. Средняя амплитуда составила 456±197 мкВ. Для мышцы, приводящей большой палец кисти установлен нормативный показатель средней длительности ПДЕ: для 35 - 45 лет – 9,95 мс, 46 - 55 лет – 10,1 мс, 56 - 65 лет – 10,3 мс, для 66 - 75 лет – 10,4 мс. Средняя амплитуда составила 561±242 мкВ. Для латеральной икроножной мышцы нормативный показатель средней длительности ПДЕ составил: для 35 - 45 лет – 10,35 мс, 46 - 55 лет – 10,7 мс, 56 - 65 лет – 11,2 мс, для 66 - 75 лет – 11,62 мс. Средняя амплитуда составила 490±210 мкВ. Было показано, что данные повторных исследований объединенной группы мышц были сопоставимы как при исследовании средней длительности (r = 0,66; p=0,04), так и при исследовании средней амплитуды (r=0,04; p=0,2), причем уровень сопоставимости не превышал таковой по данным литературы (M. Bromberg, 1998; K. Felice, 1995). Процент отклонения средней длительности составил 5 %, средней амплитуды – 30,5%. Все исследованные мышцы (n=114) у больных БДН были подразделены на три группы: мышцы в проекции, вблизи и на отдалении от первичного уровня сегментарного поражения (Таблица 1). ^
Проводился корреляционный анализ зависимости средней длительности, средней амплитуды и полифазии ПДЕ, а также соотношения СА мышечных волокон и СА двигательных единиц (САМВ/САДЕ). На 1-й и 2-й стадиях ДРП средняя длительность ПДЕ отрицательно коррелировала со средней амплитудой (r= -0,77; p<0,02). На 3-5-й стадиях средняя длительность ПДЕ положительно коррелировала со средней амплитудой (r=0,4; p<0,014) и с САМВ/САДЕ (r=0,3; p<0,018). Выраженность полифазии мышц не коррелировала с другими ЭМГ-параметрами. Было показано, что у больных с медленным прогрессированием заболевания длительность ПДЕ преобладала в мышцах в проекции и вблизи первичного уровня поражения над таковыми в отдаленных мышцах (^-6,1% (-14,7; 18,9) и ^-7,7% (-26,4; -13,3) по сравнению с ^-11,6% (-22,3; -8,2), р<0,016; р=0,03), как и амплитуда ПДЕ в тех же мышцах (945±713 мкВ и 1116±557 мкВ по сравнению с 749±258 мкВ, р=0,006). При быстром прогрессировании средние длительность, амплитуда и полифазия ПДЕ в мышцах на различной близости к первичному уровню не отличались. При сравнении ЭМГ-показателей при разных формах БДН достоверно более короткая длительность ПДЕ в мышцах вблизи первичного уровня поражения выявлена у больных БАС, при этом средняя амплитуда ПДЕ была наибольшей вблизи первичного уровня поражения, меньшей - на отдалении и наименьшей - в проекции первичного уровня. Средняя амплитуда ПДЕ была достоверно выше при сегментарно-ядерном, чем при классическом варианте заболевания, в мышцах проекции первичного уровня поражения и вблизи от него (Рис. 1). Выраженность соотношения САМВ/САДЕ в зависимости от форм, вариантов и типа прогрессирования БДН не различалась. При исследовании направленности ДРП вычисляли изменение средней длительности ПДЕ от первого исследования ко второму в мышцах в зависимости от близости к первичному уровню сегментарного поражения с различными типами прогрессирования. Все мышцы подразделили на две группы: в первую вошли мышцы, в которых средняя длительность ПДЕ отличалась от нормативного значения от +13 до -40% (норма, 1-я и 2-я (ранние) стадии ДРП); ко второй группе отнесли мышцы, имевшие отклонения значений средней длительности ПДЕ ±40% и повышенную среднюю амплитуду ПДЕ (3-А, 3-Б, 4-я и 5-я (поздние) стадии ДРП. Рисунок 1. Достоверные отличия средней амплитуды при классическом и сегментарно-ядерном вариантах БДН в зависимости от близости к уровню первичного сегментарного поражения.  * * 1 - в проекции, 2- вблизи, 3-на отдалении от первичного уровня сегментарного поражения, * р<0,05 Изменение средней длительности и амплитуды ПДЕ учитывали в том случае, если величина изменения выходила за рамки процента отклонения при повторном исследовании (для длительности - на 5%, а для амплитуды - на 30,5%). В первой группе мышц при втором исследовании (мышцы на 1-й и 2-й стадиях ДРП) отмечалось снижение длительности без изменения амплитуды (Таблица 2). Во второй группе мышц при втором исследовании (мышцы на 3-й - 5-й стадиях ДРП) длительность увеличивалась, а амплитуда снижалась (хотя должна повышаться) – «возвратный скачок амплитуды». При более детальном анализе оказалось, что в мышцах проекции первичного уровня поражения длительность ПДЕ не повышается, а снижается параллельно с амплитудой - «возвратный скачок длительности и амплитуды», вблизи первичного уровня - длительность ПДЕ повышается, а амплитуда снижается – «возвратный скачок амплитуды», а в мышцах на отдалении - длительность ПДЕ повышается, а амплитуда не меняется (Таблица 3). При анализе направленности ЭМГ-изменений на 1-й – 2-й стадиях ДРП на фоне лечения 1% раствором Семакса в объединенной группе мышц было показано, что длительность и амплитуда ПДЕ увеличиваются («возвратный скачок длительности»). При более детальном анализе оказалось, что в мышцах проекции первичного уровня поражения длительность ПДЕ снижается, а амплитуда - повышается, в мышцах вблизи первичного уровня - длительность и амплитуда ПДЕ повышаются параллельно («возвратный скачок длительности»). На момент третьего исследования мышцы, находящиеся на 1-й – 2-й стадиях ДРП, не зарегистрированы (Таблица 2). При исследовании объединенной группы мышц, находящихся на 3-й – 5-й стадиях ДРП, на фоне приема препарата Семакс был зарегистрирован «возвратный скачок длительности» (уменьшение средней длительности ПДЕ без изменения средней амплитуды). При более детальном анализе выяснилось, что длительность снижается в мышцах на всех уровнях, но в проекции первичного уровня поражения средняя амплитуда повышается, вблизи первичного уровня и на отдалении амплитуда не меняется (Таблица 3). В результате проведенного динамического ЭМГ-исследования в мышцах на ранних и поздних стадиях ДРП можно сделать вывод об отсутствии однонаправленного характера ДРП на ранних и, в большей степени, на поздних стадиях заболевания. Характер ДРП на поздних стадиях является возвратно-поступательным, как и макромодель ДРП в целом. Если на ранних стадиях ДРП «возвратные скачки» амплитуды и/или длительности ПДЕ в основном отражают «позитивные», с точки зрения реиннервации, компенсаторные процессы (в частности, феномен обмена мышечными волокнами между соседними ДЕ), то на более поздних стадиях заболевания «возвратные скачки» носят в большей степени «негативный» характер, свидетельствуя о присоединении процессов вторичной демиелинизации и гибели мышечных волокон. ПДЕ «демиелинизирующего» типа и ПДЕ с полифазией более 50% оказались дополнительными характерными признаками БДН. С учетом проделанного исследования, ДРП можно представить схематично (Рисунок 2). Рисунок 2. Возвратно-поступательный характер денервационно-реиннервационного процесса.  Таблица 2. Направленность изменений средних длительности и амплитуды ПДЕ от 1-го ко 2-му исследованию (до лечения препаратом Семакс 1% раствор) и от 2-го к 3-му исследованию (на фоне лечения препаратом Семакс 1% раствор) в мышцах на 1-й – 2-й стадиях ДРП в зависимости от близости к первичному уровню сегментарного поражения и клинических характеристик БДН
1 – до лечения; 2 – на фоне лечения Таблица 3. Направленность изменений средних длительности и амплитуды ПДЕ от 1-го ко 2-му исследованию (до лечения препаратом Семакс 1% раствор) и от 2-го к 3-му исследованию (на фоне лечения препаратом Семакс 1% раствор) в мышцах на 3-й – 5-й стадиях ДРП в зависимости от близости к первичному уровню сегментарного поражения и клинических характеристик БДН
1 – до лечения; 2 – на фоне лечения В зависимости от комбинации стадии ДРП с выраженностью пареза оказалось возможным выделить неэффективную, эффективную и высокоэффективную реиннервацию (Рисунок 3). В 12 (10,5%) мышцах имели место нормальные величины средних длительности и амплитуды ПДЕ при наличии спонтанной активности. Во всех мышцах с высокоэффективной и в 2 мышцах с неэффективной реиннервацией (где не было нулевой стадии ДРП) через 2-4 месяца нулевая стадия ДРП развилась, а в 2 мышцах (на отдалении от первичного уровня поражения) отставание пареза от стадии ДРП было, по-видимому, обусловлено преимущественно центральным характером пареза. ^
В то же время во всех 18 мышцах больных с ДЗМН была диагностирована высокоэффективная реиннервация (4-я или 5-я стадии ДРП при отсутствии пареза). Сравнение средней длительности и амплитуды в мышцах больных с ДЗМН с мышцами больных БДН, где парезы отсутствовали (в отдалении от первичного уровня), показало достоверное преобладание амплитуды (859 ± 388 мкВ и 2349 ± 1520 мкВ, р=0,007) и длительности (^-2,8 (-11,2; 4,6) и ^10,5 (-2,79; 23,3), р=0,033) в мышцах больных ДЗМН (Рисунок 4). Средняя длительность (Δ -0,25%) и амплитуда ПДЕ (Δ -45 мкВ) не уменьшались, а сохранялись на прежнем уровне, в отличие от больных БДН с медленным прогрессированием, у которых отмечалось уменьшение этих показателей, более выраженное в проекции первичного уровня поражения (Δ -7,2% и Δ -68,8 мкВ, соответственно). Рисунок 4. ^  Анализ изменения динамики показателей шкал F. Norris и ALSFRS до и после лечения препаратом Семакс 1% раствор не выявил достоверных различий как в объединенной выборке, так и в зависимости от клинических характеристик БДН. Сравнение динамики до и после лечения Семаксом общего показателя шкалы качества жизни в объединенной выборке выявило достоверное различие, свидетельствующее о достоверном улучшении этого показателя на фоне лечения. Также достоверные различия, свидетельствующие об улучшении частных показателей, были выявлены в объединенной выборке и различных клинических подгруппах БДН, при оценке различных подшкал. Однако, по-видимому, это происходило за счет того, что при всех клинических разновидностях БДН отмечалось достоверное улучшение показателей подшкалы эмоционального состояния (см. Таблицу 4). При анализе методом Фридмана общего показателя шкалы качества жизни в объединенной выборке больных и показателей по подшкалам было выявлено наличие значительного эффекта препарата на 10-й день от начала его приема (Рисунок 5). ^
Результаты анализа сроков наступления функционально значимого неврологического дефицита (ФЗНД) на бульбарном, шейном и поясничном уровнях по методу Каплана-Мейера с поправкой Йейтса свидетельствовали о том, что даже с учетом преобладания быстрого прогрессирования в ретроспективной группе больных, не получавших Семакс (1% раствор), препарат не влиял на сроки наступления ФЗНД в мышцах, независимо от уровней поражения (z=0,624; p=0,4 для бульбарного уровня; z=0,55; p=0, 58 для шейного уровня и z=0,76; p=0,44 для поясничного уровня). ^  Д * А – двигательная активность, ПД – повседневная деятельность, СПЕ – способность пить и есть, СО – способность к общению, ЭС – эмоциональное состояние; * p<0,05 ВЫВОДЫ 1. Проведенное клинико-нейрофизиологическое исследование установило возвратно-поступательный характер течения денервационно-реиннервационного процесса при болезни двигательного нейрона за период 2 месяца. 2. Установлена сопряженность изменений параметров денервационно-реиннервационного процесса с некоторыми клиническими характеристиками болезни двигательного нейрона. При медленном типе прогрессирования - средняя длительность ПДЕ в мышце, отдаленной от первичного уровня сегментарного поражения, достоверно ниже по сравнению с мышцами в проекции (р<0,016) и вблизи (р=0,03) первичного уровня сегментарного поражения; при быстром типе прогрессирования болезни двигательного нейрона - различия не выявляются; средняя амплитуда ПДЕ достоверно ниже при классическом (р<0,05), чем при сегментарно-ядерном варианте болезни двигательного нейрона, что возможно свидетельствует о негативном влиянии центральной денервации на величину этого показателя. 3. Возвратно-поступальные колебания денервационно-реиннервационного процесса, выявляющиеся при повторных исследованиях методом игольчатой ЭМГ, не наблюдаются при доброкачественных заболеваниях мотонейронов и могут быть использованы для дифференциальной диагностики болезни двигательного нейрона и доброкачественных заболеваний мотонейронов. 4. В 75,2% мышц с менее пораженной стороны при болезни двигательного нейрона имеет место состояние эффективной реиннервации, при котором стадия денервационно-реиннервационного процесса соответствует выраженности пареза в мышце. Выявление высоких стадий денервационно-реиннервационного процесса в менее пораженных мышцах больных доброкачественными заболеваниями мотонейронов и низких стадий денервационно-реиннервационного процесса в менее пораженных мышцах больных болезни двигательного нейрона (р<0,001) является дифференциально-диагностическим ЭМГ-критерием, позволяющим различить эти заболевания при однократном исследовании. 5. Препарат Семакс (1% раствор), не влияя на скорость прогрессирования болезни двигательного нейрона (как по клиническим шкалам, (р=0,5); так и по срокам наступления функционально значимого неврологического дефицита на различных уровнях поражения: бульбарном (р=0,4); шейном (р=0,55); поясничном (р=0,58)), улучшает качество жизни больных (р=0,04) за счет нормализации эмоционального состояния (р=0,035), что позволяет его использовать в комплексе медикаментозной терапии болезни двигательного нейрона. Практические рекомендации
^
^ АКТГ – адренокортикотропный гормон БАС – боковой амиотрофический склероз БДН – болезнь двигательного нейрона ДЕ – двигательная единица ДЗМН – доброкачественные заболевания мотонейронов ДРП – денервационно-реиннервационный процесс ФЗНД – функционально значимый неврологический дефицит ПБП – прогрессирующий бульбарный паралич ПДЕ – потенциалы двигательных единиц САДЕ - спонтанная активность двигательных единиц САМВ – спонтанная активность мышечных волокон ЭМГ – электромиография ЭНМГ – электронейромиография
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка: 