Болезни легких и эффективность программы легочной реабилитации в промышленном городе свердловской области 14. 01. 25 Пульмонология icon

Болезни легких и эффективность программы легочной реабилитации в промышленном городе свердловской области 14. 01. 25 Пульмонология



Смотрите также:
Правительство свердловской области постановление от 11 октября 2010 г...
Правительство свердловской области постановление от 11 октября 2010 г...
Качество жизни пациентов с различными стадиями хронической обструктивной болезни легких 14. 00...
Хроническая обструктивная болезнь легких тяжелого течения: отдаленные результаты хирургической...
А. Г. Чучалин Хронические обструктивные болезни легких...
А. Г. Чучалин Хронические обструктивные болезни лёгких...
А. Г. Чучалин Хронические обструктивные болезни легких...
Губернатор свердловской области указ от 1 ноября 2005 г...
Материалы для выступления заместителя Председателя Правительства Свердловской области – министра...
Правительство свердловской области постановление от 30 декабря 2005 г...
Концепция реабилитации инвалидов в Свердловской области на период 2011-2015 годов...
Правительство свердловской области постановление от 22 февраля 2012 г...



скачать
На правах рукописи


ВАСИЛЕНКО

Лариса Валерьевна


ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ
БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРОГРАММЫ ЛЕГОЧНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В ПРОМЫШЛЕННОМ ГОРОДЕ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ



14.01.25 – Пульмонология


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Самара – 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»


^ Научный руководитель

доктор медицинских наук Бельтюков Евгений Кронидович


Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Сиротко Илья Иванович

доктор медицинских наук, профессор ^ Игнатова Галина Львовна


Ведущая организация

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»


Защита состоится «____»_____________2010 г. в ______часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.03 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (443079, г. Самара, пр. К. Маркса, 165 б)


С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале библиотеки ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171)




Автореферат разослан «____» ___________2010г.


Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор В.А. Кельцев

^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ


Актуальность исследования


В настоящее время около 600 миллионов человек в мире страдают хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). Смертность от ХОБЛ постоянно растет, и по прогнозам Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) к 2020 г. ХОБЛ будет занимать пятое место среди всех причин смертности. Основной причиной развития ХОБЛ является табакокурение. В России курит 70% мужчин и 30% женщин. (Статистика ХОБЛ // Официальный сайт «Российское респираторное общество» 2004).

По данным ВОЗ показатель смертности при ХОБЛ в Российской Федерации составляет 16,2 на 100000 населения, что сравнимо с большинством европейских стран: в Германии 12,5, в Италии 13,7, в Великобритании 23,1 (Mannino D.M., Buist A.S. 2007).

ХОБЛ в России занимает первое место (55%) в структуре болезней органов дыхания, существенно опережая бронхиальную астму (19%) и пневмонию (14%). По официальным данным Министерства здравоохранения и социального развития РФ в 2003 г. в стране зарегистрировано 2,4 млн. больных ХОБЛ. Учитывая последние данные эпидемиологических исследований, число больных ХОБЛ в России может превышать 11 млн. человек (Статистика ХОБЛ // Официальный сайт «Российское респираторное общество» 2004).

Крупномасштабное международное исследование PLATINO, проведенное в 5 латиноамериканских странах, продемонстрировало распространенность ХОБЛ от 7,8% (среди мужчин 11%, среди женщин 5,6%) в Мексике до 19,7% (среди мужчин 27,1%, среди женщин 14,5%) в Уругвае (Menezes A.M. et al. 2005). В России среди неорганизованного населения в Рязанской области выявлены обструктивные нарушения функции внешнего дыхания у 14% обследованных (Чучалин А.Г., Халтаев Н.Г., Макарова В.Г., 2005). В Иркутской области распространенность ХОБЛ среди сельского населения составила 6,6% (среди мужчин - 14,6%, среди женщин - 1,8%), среди городского населения 3,1% (среди мужчин - 4,7% и среди женщин - 1,6%) (Краснова Ю.Н., Дзизинский А.А., Гримайлова Е.В., Черняк Б.А., 2006). В Самаре распространенность ХОБЛ составила 14,49% (среди мужчин - 18,72%, среди женщин - 11,21%) (Жестков А.В., Косарев В.В., Бабанов С.А., 2008). Тем не менее, в настоящее время в России, с учетом огромной территории и разнообразных климатогеографических и демографических особенностей, современных эпидемиологических исследований по ХОБЛ проведено явно недостаточно.

Для снижения смертности от ХОБЛ эксперты ВОЗ рекомендуют программу лечения GOLD (Глобальная инициатива по ХОБЛ 2005, 2007), важным компонентом которой является легочная реабилитация.

Согласно заключению Американского торакального общества и Европейского респираторного общества (2005г.) «легочная реабилитация представляет собой основанное на доказательствах мультидисциплинарное и всеобщее лечебное мероприятие для больных хроническими респираторными заболеваниями и сниженной повседневной активностью. Становясь частью индивидуальной лечебной программы, легочная реабилитация нацелена на уменьшение выраженности симптомов, улучшение функционального статуса больного и снижение затрат здравоохранения за счет стабилизации или обратного развития системных проявлений заболевания» (American Thoracic Society/ European Respiratory Society Statement on Pulmonary Rehabilitation, 2006).

В настоящее время GOLD ставится задача внедрения современных технологий ведения больных ХОБЛ в практическое здравоохранение.

В России широко внедряются рекомендации GOLD по ведению больных ХОБЛ в части фармакотерапии и совсем мало исследований посвящено эффективности внедрения легочной реабилитации.


^ Цель исследования

Исследовать распространенность ХОБЛ в типичном промышленном городе Свердловской области - г. Березовском и определить эффективность адаптированной к местным условиям программы легочной реабилитации (ПЛР) GOLD у больных ХОБЛ в условиях дневного стационара.


^ Задачи исследования

1. Исследовать заболеваемость, распространенность, смертность, инвалидизацию, факторы риска ХОБЛ в г. Березовском.

2. Адаптировать к местным условиям и внедрить программу легочной реабилитации GOLD у больных ХОБЛ в дневном стационаре поликлиники № 1 г. Березовского.

3. Определить клинико-функциональную эффективность программы легочной реабилитации с помощью данных спирометрии (ОФВ1), шкалы выраженности одышки (MRC), индекса массы тела (ИМТ), 6-минутного шагового теста, качества жизни по респираторному вопроснику госпиталя Св. Георгия (SGRQ), интегрального коэффициента BODE, частоты и продолжительности обострений.

4. Оценить влияние внедрения рекомендаций GOLD на смертность и летальность от ХОБЛ в г. Березовском.

5. Определить прямые затраты на ведение больных ХОБЛ и оценить экономическую эффективность программы легочной реабилитации у больных ХОБЛ.

^ Научная новизна

Определена распространенность ХОБЛ и факторов риска ее развития в типичном промышленном городе Свердловской области.

Адаптирована и внедрена в условиях дневного стационара поликлиники программа легочной реабилитации у больных ХОБЛ, рекомендованная GOLD.

Доказана клинико-функциональная эффективность адаптированной программы легочной реабилитации GOLD у больных ХОБЛ в условиях дневного стационара с использованием показателей степени тяжести одышки (MRC), 6-минутного шагового теста, качества жизни (SGRQ), индекса ВODE, количества и продолжительности обострений.

Определена экономическая эффективность программы легочной реабилитации GOLD у больных ХОБЛ с оценкой прямых затрат на ведение пациентов и методом «затраты / эффективность».

Показано положительное влияние программы легочной реабилитации GOLD в условиях дневного стационара на эпидемиологические показатели у больных ХОБЛ: снижение летальности, смертности от ХОБЛ, в том числе у лиц трудоспособного возраста, увеличение продолжительности жизни.


^ Практическая значимость


Определение распространенности ХОБЛ и факторов риска ее развития позволяет обоснованно планировать и внедрять диагностические и лечебно-профилактические мероприятия для больных ХОБЛ.

Показано практическое значение для оценки эффективности программы легочной реабилитации таких показателей, как степень тяжести одышки (MRC), толерантность к физической нагрузке, качество жизни (SGRQ), индекс BODE, количество и продолжительность обострений ХОБЛ.

Определение клинико-экономической эффективности адаптированной к местным условиям программы легочной реабилитации у больных ХОБЛ в условиях дневного стационара дает возможность обосновать финансирование лечебно-профилактических мероприятий для больных ХОБЛ на локальном уровне.

Адаптированная к местным условиям и внедренная в дневном стационаре программа легочной реабилитации у больных ХОБЛ, в соответствии с рекомендациями GOLD, дала практические результаты в виде снижения смертности от ХОБЛ, в том числе лиц трудоспособного возраста, уменьшения числа обострений и сопровождалась положительным клинико-экономическим эффектом.

^ Положения, выносимые на защиту

1. Исследование эпидемиологии ХОБЛ необходимо для обоснования внедрения современных методов диагностики и лечения ХОБЛ.

2. Программа легочной реабилитации GOLD у больных ХОБЛ в условиях дневного стационара имеет высокую клинико-функциональную эффективность.

3. Внедрение программы легочной реабилитации у больных ХОБЛ позволяет существенно экономить ресурсы здравоохранения.


^ Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены: на областном обществе аллергологов и клинических иммунологов (Екатеринбург, 2008 г.), на областном обществе терапевтов (Екатеринбург, 2009 г.), на электронной сессии конгресса Европейского Респираторного Общества - ERS (Вена, 2009 г.), на научно-практической конференции с международным участием «Фармация и общественное здоровье» (Екатеринбург, 2010 г.).


^ Внедрение в практику

Программа легочной реабилитации GOLD была внедрена в клиническую практику оказания медицинской помощи больным ХОБЛ в МУЗ Березовская ЦГБ. Результаты исследования использовались при написании пособия для врачей «Бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких и пневмония: алгоритмы диагностики и лечения»; применяются на циклах повышения квалификации врачей- терапевтов на кафедре терапии ФПК и ПП, клинических фармакологов на кафедре внутренних болезней, эндокринологии и клинической фармакологии ГОУ ВПО УГМА Росздрава, в практике участковых врачей-терапевтов и пульмонологов.


Публикации

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 1 в рецензируемом ВАК издании, 1 пособие для врачей.


^ Объем и структура диссертации

Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, двух глав результатов собственных исследований, обсуждения результатов и заключения, выводов и практических рекомендаций. Объем диссертации - 135 страниц, в том числе таблиц – 37, формул - 10, рисунков 11, приложений - 4. Список используемой литературы включает 181 источник, из них - 92 отечественных и 89 иностранных источников.

^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ


Материал и методы исследования


Исследование проводилось с 2007 по 2010 гг. в типичном промышленном городе Свердловской области – г. Березовском, который является «спутником» Екатеринбурга, на базе МУЗ «Березовская ЦГБ». Взрослое население г. Березовского в 2008 г. составляло 54878 человек. На градообразующих промышленных предприятиях городского округа (Березовском заводе строительных конструкций, Уральском заводе прецизионных сплавов, Березовском рудоуправлении) работает 37,5% взрослого населения. Для исследования распространенности ХОБЛ в
г. Березовском в 2009 г. была сформирована случайная выборка населения в количестве 550 человек. Прошли обследование 450 человек. Таким образом, отклик составил 81,8%. Женщин было 235 (52,2%), мужчин - 215 (47,8%) в возрасте от 18 до 80 лет. Для исследования распространенности респираторных симптомов и табакокурения использовался вопросник по предполагаемому диагнозу ХОБЛ (Chronic Airways Diseases, A Guide for Primary Care Physicians, 2005). У 450 человек, независимо от наличия или отсутствия респираторных симптомов, проводилась спирометрия с помощью спирометра (Piko-6, China), исследовались ОФВ1, ФЖЕЛ, ОФВ1 / ФЖЕЛ после ингаляции 400 мкг сальбутамола. Диагноз ХОБЛ устанавливался в соответствии с рекомендациями GOLD, 2007 г. Кроме того, оценивалась динамика показателей общей смертности от ХОБЛ, смертности в трудоспособном возрасте, инвалидизации, госпитализаций и летальности. Стаж курения определялся по количеству пачка-лет.

В 2008 - 2009 гг. в условиях дневного стационара проводилось открытое сравнительное исследование эффективности ПЛР у больных ХОБЛ. В исследование было включено 70 пациентов (56 мужчин и 14 женщин) с ХОБЛ средней тяжести, тяжелой и крайне тяжелой стадией в стабильном состоянии, в возрасте от 50 – 80 лет (средний возраст 66,4 + 0,97). Критериями исключения являлись декомпенсированные заболевания, которые могли повлиять на результаты исследования. Всем пациентам перед началом исследования проводилась коррекция медикаментозной терапии с учетом стадии болезни (беклометазон в дозе 1000 – 2000 мкг/сут., В2-агонисты длительного действия - формотерол 18 - 24 мкг/сут., М-холинолитики, В2-агонисты короткого действия по потребности). Пациенты были разделены на две группы, сопоставимые по полу, возрасту, стажу курения, функциональным показателям, качеству жизни, стадии ХОБЛ: основную, n=40 и группу сравнения, n=30. В основной группе больным ХОБЛ дополнительно назначалась ПЛР. У больных ХОБЛ определялся рост, вес, ОФВ1, ОФВ1/ФЖЕЛ, проводилась пульсоксиметрия. Одышка оценивалась по шкале MRC в баллах (GOLD, 2007). Уровень толерантности к физической нагрузке определялся по 6-мин. шаговому тесту (Butland,1982). Во время нагрузочного тестирования измерялась одышка по шкале Борга [G.A. Borg G.A., 1982]. Качество жизни определялось по респираторному вопроснику госпиталя Св. Георгия (SGRQ) (Jones P.W.et al., 1992). Исследовали свойства индекса BODE, как интегрального показателя функционального статуса больного (табл. 1).

Таблица 1

Индекс BODE: параметры и баллы (Celli B.R. et al. 2004)

Параметр

0 баллов

1 балл

2 балла

3 балла

ОФВ1 (% должн.)

> 65

50-64

35-49

< 35

Одышка в баллах по шкале MRC

0-1

2

3

4

Тест с 6-минутной ходьбой (м)

> 350

250-349

150- 249

< 149

ИМТ (кг/м 2)

> 21

< 21

< 21

< 21


ПЛР включала: обучение пациентов, психологическую поддержку, коррекцию массы тела, физические тренировки. Продолжительность легочной реабилитации составляла – 6 недель. Обучение было индивидуализированное, состояло из 5 занятий и проводилось в интерактивном режиме с каждым пациентом. Обсуждались приемы отказа от курения, планы лечения, вопросы питания, физических тренировок, отрабатывалась техника ингаляций. Продолжительность занятий не превышала одного часа. Психологическая поддержка осуществлялась в процессе обучения, обсуждались приемы психологической релаксации, побуждение к здоровому образу жизни. Для коррекции нутритивного статуса у пациентов со сниженной массой тела применялось дополнительно преимущественно белковое питание с повышением калорийности пищевого рациона за счет углеводов, в сочетании с физическими тренировками. Физические тренировки включали упражнения на развитие силы и выносливости нижних конечностей (дозированная ходьба) - 2 занятия в неделю и упражнения, повышающие силу мышц верхнего плечевого пояса (подъем гантелей 0,2 - 1,4 кг, упражнения с эспандером) - 1 занятие в неделю. Длительность одной физической тренировки была 20 - 45 минут под наблюдением медицинского персонала. Интенсивность и продолжительность нагрузок задавалась с учетом субъективных ощущений пациента.

Клинико-функциональная эффективность легочной реабилитации оценивалась через 3, 6, 9, 12 мес. по показателям: ОФВ1, ОФВ1/ФЖЕЛ, степени тяжести одышки по шкале MRC, 6-мин. шаговому тесту, качеству жизни по респираторному вопроснику госпиталя Св. Георгия (SGRQ) (GOLD, пересмотр 2006), индексу BODE, количеству и продолжительности обострений. Кроме того, оценивалась динамика смертности, первичной инвалидизации, числа госпитализаций, летальности за два года до внедрения ПЛР GOLD и в течение двух лет в результате ее внедрения.

Клинико-экономическая эффективность оценивалась по динамике прямых затрат и методом затраты / эффективность (Авксеньева М.В. и соавт., 2000; Воробьев П.А., 2001). Сравнивались прямые затраты и клиническая эффективность в течение 1 года до курса легочной реабилитации и в течение 1 года после легочной реабилитации в основной группе и группе сравнения. В прямые затраты были включены: затраты на амбулаторный визит к врачу, амбулаторная лекарственная терапия по поводу ХОБЛ, затраты на госпитализацию больного в связи с обострением ХОБЛ в терапевтическое отделение и дневной стационар 3-го уровня, вызовы скорой медицинской помощи, затраты на 5 визитов к врачу по программе легочной реабилитации. Затраты на лечение рассчитывали исходя из данных о потреблении медицинских ресурсов и стоимости каждого из них (по тарифам ФОМС) по единому временному срезу (на 31.12 2008).

Критериями достижения клинической эффективности лечения были выбраны: улучшение КЖ по вопроснику SGRQ, уменьшение индекса BODE в баллах, уменьшение количества обострений.

Статистическая обработка результатов проведена с помощью программы Microsoft Excel. Определялись средние значения, дисперсии, стандартные отклонения. Достоверность различий сравниваемых показателей определяли по t-критерию Стьюдента. Различия считались статистически достоверными при p < 0,05. Для выявления наиболее значимых ФР ХОБЛ определяли отношение шансов.
^

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ


  1. Эпидемиология хронической обструктивной болезни легких в г. Березовском

Распространенность хронической обструктивной болезни легких

Результаты исследования распространенности ХОБЛ показали, что из случайной выборки (n=450) ОФВ1/ФЖЕЛ менее 0,7 был зарегистрирован у 37 человек (12 женщин, средний возраст - 62,5 г.; 25 мужчин, средний возраст - 58,6 г.). 29 человек (78%), в том числе 12 женщин, были старше 50 лет. Таким образом, распространенность ХОБЛ составляет 8,2% (95% ДИ 5,9 - 11,2); среди мужчин - 11,6% (95% ДИ 7,7 - 16,7), среди женщин - 5,1% (95% ДИ 2,7 - 8,8). У мужчин ХОБЛ встречается в 2,3 р. чаще, чем у женщин (р<0,05). Распространенность ХОБЛ выше, чем распространенность бронхиальной астмы в Свердловской области, которая составляет 5,7- 6,5% в городах и 3,6% в сельской местности (Бельтюков Е.К.и соавт., 2009).

Распространенность ХОБЛ среди мужчин в возрасте 40-49 лет составляет 8,6%, в 50-59 лет - 14,7%, в 60-69 лет - 11,1%, в 70 лет и старше - 25%. Распространенность ХОБЛ среди женщин в возрасте 40-49 лет составляет 2,9%, в 50-59 лет - 5,4%, в 60-69 лет - 6,1%, в 70-79 лет - 10,7%. Достоверных различий в распространенности ХОБЛ среди мужчин и женщин в соответствующих возрастных группах не получено (р>0,05). С увеличением возраста респондентов увеличивается распространенность ХОБЛ.

Распространенность ХОБЛ 1 ст. составляет 1,1% (5 чел.: м - 3, ж - 2); ХОБЛ 2 ст. – 5,1% (23 чел.: м - 14, ж - 9); ХОБЛ 3 ст. - 2% (9 чел.: м - 8,
ж - 1); ХОБЛ 4 ст. – 0.

ХОБЛ была впервые выявлена у 30 чел. - 6,7% (м - 20, ж – 10), из них
1 ст. ХОБЛ - у 5 чел., 2 ст. - у 19 чел., 3 ст. - у 6 чел., 4 ст.- 0. Лица с ранее установленным диагнозом ХОБЛ - 7 чел (м - 5, ж - 2), составляют 1,6%, все со среднетяжелым и тяжелым течением ХОБЛ.

По данным заболеваемости по обращаемости зарегистрировано 336 больных ХОБЛ, что cоставляет 0,61% населения г. Березовского. Это в 13,4 раза меньше, чем по данным распространенности и обусловлено в основном гиподиагностикой ХОБЛ.


^ Распространенность факторов риска

Результаты анкетирования, направленного на выявление табакокурения показали, что среди лиц старше 18 лет 30% были активными курильщиками, 10,4% бывшими курильщиками, 51,4 % не были связаны с курением, 8,2% отмечали пассивное курение. Среди мужчин с ХОБЛ курили когда-либо 92% (средний стаж курения составил 37,9 + 2,3 пачек-лет); в анамнезе у 50% женщин с ХОБЛ было указание на пассивное курение. Индекс курения увеличивался с возрастом. Средний показатель индекса курения у курящих с ХОБЛ достоверно выше, чем у курящих без ХОБЛ. Распространенность ХОБЛ возрастала с увеличением индекса курения (табл. 2).

Таблица 2

Средний показатель индекса курения у курящих с ХОБЛ и у курящих без ХОБЛ по возрастным группам

Возраст

Индекс курения у курящих с ХОБЛ

р

Индекс курения у курящих без ХОБЛ

Распространенность ХОБЛ у курящих (n=182)

абс.

%

40-49

21,5+0,5

<0,05

19,7+1,2

2

1,1

50-59

38,2+3,4

<0,005

27,9+1,4

9

4,9

60-69

40,8+5,7

<0,05

28,3+1,5

6

3,3

70-79

39,8+3,6

<0,05

29,5+3,1

6

3,3

всего

37,9+2,3

<0,001

22,3+0,8

23

12,6


У половины мужчин с ХОБЛ и у трети женщин с ХОБЛ были указания на наличие вредных производственных факторов (ВПФ) (табл. 3).

Таблица 3

Распространенность вредных производственных факторов в выборке (n=450), среди мужчин (n=215) и среди женщин (n=235)

Респонденты

n=450

В выборке

n=450

ВПФ, абс.

%

Мужчи-

ны

n=215

Среди мужчин

ВПФ, абс.

%

Жен-щины

n=235

Среди женщин

ВПФ, абс.

%

с ХОБЛ

37

18

48,6

25

14

56

12

4

33,3

Без ХОБЛ

413

79

19,1

190

43

22,6

223

36

16,1

всего

450

97

21,6

215

57

26,5

235

40

17



У 48,6% выявленных с ХОБЛ мужчин имелось сочетание двух факторов риска: курения и вредных производственных факторов. Среди мужчин с ХОБЛ курили когда-либо 92%.

Таким образом, в исследуемой популяции развитие ХОБЛ ассоциируется с такими факторами риска, как: курение (активное, экс- и пассивное), индекс курения более 20 пачек/лет, ВПФ, мужской пол, возраст 50 лет и старше (табл. 4).

Таблица 4

Факторы риска ХОБЛ

Факторы риска

ОШ (95% ДИ)

Курение в выборке n=450

2,62 (1,31- 5,12)

Курение у мужчин n=215

4,93 (1,06 - 15,46)

Вредные производственные факторы n=450

4,01 (2,02 - 7,89)

Пассивное курение у женщин n=235

19,27 (5,35 - 63,79)

Мужской пол n=450

2,45 (1,18 - 4,84)

Возраст 50 лет и старше n=450

3,88 (1,28 - 9,58)

Индекс курения > 20 пачек-лет у мужчин n=215

4,85 (1,03 - 15,5)



^ Распространенность респираторных симптомов

Распространенность респираторных симптомов у мужчин и женщин, страдающих ХОБЛ выше, чем у мужчин и женщин без ХОБЛ (табл. 5).
При сравнении наличия кашля, одышки, мокроты достоверной разницы между мужчинами и женщинами, страдающими ХОБЛ, не получено (p>0,5).

Таблица 5

Распространенность респираторных симптомов у лиц с ХОБЛ
и без ХОБЛ, у мужчин и женщин


Симптомы

Мужчины с ХОБЛ

n=25




Мужчины без ХОБЛ

n=190

Женщины с ХОБЛ

n=12





Женщины без ХОБЛ

n=223




абс.

%

p

абс.

%

абс.

%

p

абс.

%

Кашель

20

80

<0,001

84

44,2

9

75

<0,001

58

26

Одышка

20

80

<0,001

87

45,8

11

91,7

<0,01

142

63,7

Мокрота

17

68

<0,001

47

24,7

7

58,3

<0,05

35

15,7



^ Смертность, инвалидизация, госпитализация,
летальность при ХОБЛ


При анализе эпидемиологических показателей в г. Березовском в 2007 г. отмечался рост смертности от ХОБЛ в 1,4 раза в сравнении с 2005 г. Показатели смертности в 2007 г. превышают средние по РФ в 1,9 раза. Смертность у женщин в 2007 г. утроилась в сравнении с 2005 г. Смертность у мужчин оказалась выше, чем среди женщин в 2,6 раза (рис. 1).

Рис. 1. Динамика показателей смертности в 2005 -2007 гг. в г. Березовском

Первичная инвалидизация в 2007 г. увеличилась в 2,5 раза в сравнении с 2005 г. Число госпитализаций в круглосуточный стационар в течение трех лет не менялось, однако летальность за этот период возросла в 4,6 раза.

Таким образом, в ходе проведенного эпидемиологического исследования в 2005-2007 гг. выявлено увеличение инвалидизации, летальности и смертности от ХОБЛ в г. Березовском при низком уровне заболеваемости по обращаемости. Эту негативную тенденцию можно объяснить несвоевременной диагностикой, низким качеством лечения и профилактики ХОБЛ. Анализ 100 амбулаторных карт больных ХОБЛ в 2007 г. показал несоответствие лечения, назначаемого врачами г. Березовского, рекомендациям GOLD: только 23% врачебных назначений соответствовали стадии ХОБЛ; реабилитационные мероприятия не проводились. Для снижения смертности, инвалидизации, затрат здравоохранения, связанных с ХОБЛ эксперты ВОЗ рекомендуют программу лечения GOLD, важным компонентом которой является легочная реабилитация.



  1. ^ Эффективность программы легочной реабилитации (GOLD) у больных ХОБЛ в условиях дневного стационара

Исследование эффективности ПЛР GOLD у больных ХОБЛ в условиях дневного стационара проводилось в 2008-2009 гг. в МУЗ Березовской ЦГБ.

^ Клинико-функциональная эффективность ПЛР

Пациенты в основной группе с применением ПЛР (n=40) и в группе сравнения (n=30) исходно были сопоставимы по полу, возрасту, стажу курения, качеству жизни, функциональным показателям (ОФВ1, степени выраженности одышки, гипоксемии, толерантности к физической нагрузке) (табл. 6).

Таблица 6

Исходные параметры сравниваемых групп

Параметры

Основная группа (n=40)

Группа сравнения (n=30)

р

Пол

М = 33, Ж = 7

М = 23, Ж = 7

> 0,5

Возраст

65 + 1,3

68,4 + 1,3

> 0,07

Стаж курения (пачек-лет)

32 + 3,0

36 + 3,3

> 0,3

ОФВ 1 % должн.

52 + 2,8

47,5 + 3,2

> 0,2

Одышка MRC

2,6 + 0,1

2,8 + 0,1

> 0,1

6 мин. ш.т. (м)

282 + 10,7

255,3 + 11,8

> 0,09

Одышка по шкале Борга в баллах

4,3 + 0,1

4,6 + 0,1

> 0,1

SpO2, %

94,3 + 0,3

93,6 + 0,6

> 0,2

Качество жизни, %

51,3 + 2,6

57,3 + 2,7

> 0,1

В динамике 12-месячного наблюдения между группой с ПЛР и группой сравнения не определялось значимых отличий по показателю ОФВ1 (р > 0,05). В группе больных, получавших ПЛР, показатель ОФВ1 через 12 месяцев существенно не отличался от исходного, прирост от исходных данных составил 2,9% (р > 0,1). В группе сравнения показатель ОФВ1 через 12 месяцев значимо снизился на 2,9% в сравнении с исходными данными своей группы (р < 0,05) (рис. 2).


52



47,5


Рис. 2. Динамика ОФВ1 у больных ХОБЛ
на фоне ПЛР в течение 12-месячного наблюдения

В основной группе одышка по шкале MRC в баллах значимо
(р < 0,0001) уменьшилась через 3 месяца на 23,1% и в дальнейшем на протяжении всего периода наблюдения не менялась. В группе сравнения одышка максимально уменьшилась к шести месяцам на 10,7% (р < 0,01).
К концу 12-го месяца наблюдения уровень одышки по шкале MRC в баллах в основной группе значимо уменьшился на 19,2%. В группе сравнения одышка недостоверно уменьшилась на 7,1% (рис. 3).



Рис. 3. Динамика одышки по шкале MRC у больных ХОБЛ
на фоне ПЛР в течение 12-месячного наблюдения

Толерантность к физической нагрузке (по данным 6 - мин. шагового теста) значимо увеличилась в основной группе при сопоставлении с группой сравнения в течение всего периода наблюдения. С 6-го по 12-й месяц наблюдения прирост в 6 мин. шаговом тесте был практически в 2 раза выше в основной группе, чем в группе сравнения. К концу 12-го месяца наблюдения прирост в 6 мин. шаговом тесте в основной группе значимо увеличился на 20,9%, в группе сравнения прирост также увеличился, но на 10,5% (рис. 4).




Рис. 4. Динамика 6 мин. шагового теста у больных ХОБЛ на фоне
ПЛР в течение 12-месячного наблюдения


В основной группе показатели качества жизни были значимо выше по всем шкалам вопросника, чем в группе сравнения через 3 месяца и сохранялись на протяжении 12 месяцев наблюдения. К концу 12-го месяца наблюдения качество жизни по вопроснику SGRO в основной группе значимо улучшилось на 29,6%; в группе сравнения улучшилось недостоверно, всего на 2,1% (рис. 5).



Рис. 5. Динамика качества жизни по вопроснику SGRO у больных ХОБЛ
на фоне ПЛР в течение 12-месячного наблюдения

В основной группе индекс BODE был значимо ниже, чем в группе сравнения в течение всего периода наблюдения. Индекс BODE в сравнении с исходными показателями уменьшился через 3 месяца в основной группе на 23,8 % (р<0,0001), в группе сравнения на 10,4% (p<0,01). Через 12 месяцев индекс BODE в основной группе значимо уменьшился на 21,4%, в группе сравнения индекс BODE оставался на уровне исходных данных (р > 0,8) (рис. 6).




Рис. 6. Динамика индекса BODE у больных ХОБЛ
на фоне ПЛР в течение 12-месячного наблюдения


Количество обострений в группе с применением ПЛР через 12 месяцев уменьшилось на 28% (р<0,05), средняя продолжительность одного обострения достоверно уменьшилась на 40,9% (р< 0,01). В группе сравнения количество обострений уменьшилось на 16,7% (р>0,1), средняя продолжительность одного обострения уменьшилась на 24,7% (р>0,05) (табл. 7).

Таблица 7

Оценка эффективности ПЛР у больных ХОБЛ по динамике количества и продолжительности обострений в течение 12-месячного наблюдения

Показатели

Основная группа

Группа сравнения

Кол-во обострений исходно

50

42

Кол-во обострений в результате внедрения ПЛР

36

35

Прирост, %

- 28

- 16,7

Р (0-12 мес.)

< 0,05

>0,1

Средняя продолжительность

обострения исходно, дни


22,5 + 2,8


23,9 + 3,0

Средняя продолжительность

обострения в результате внедрения ПЛР, дни

13,3 + 1,7

18,0 + 2,4

Прирост, %

- 40,9

- 24,7

Р (0-12 мес.)

< 0,01

>0,05


В результате внедрения ПЛР в г. Березовском определилась тенденция к снижению смертности от ХОБЛ в г. Березовском: в 2008-2009 гг. в сравнении с 2005-2007 гг. смертность снизилась в 1,2 р. (у мужчин в 1,5 р., у женщин в 1,1 р.). У больных ХОБЛ трудоспособного возраста смертность и летальность уменьшилась до 0. При этом средняя продолжительность жизни больных ХОБЛ увеличилась в среднем на 2,8 года (табл. 8).

Таблица 8

Динамика эпидемиологических показателей в 2005-2009 гг. в г. Березовском

Показатели

2005г.

2006г.

2007г.

2008г.

2009г.

Смертность от ХОБЛ
на 100 000 нас.

21,9

25,3

30,6

20,7

21,8

Средние показатели смертности от ХОБЛ на 100 000 нас.

25,9

21,3

Смертность от ХОБЛ у мужчин на 100 000 нас.

45,9

50,0

49,2

34,1

32,0

Средние показатели смертности от ХОБЛ у мужчин на 100 000 нас.

48,4

33,1

Смертность от ХОБЛ у женщин на 100 000 нас.

5,8

9,5

18,8

9,2

11,4

Средние показатели смертности от ХОБЛ у женщин на 100 000 нас.

11,4

10,3

Средняя продолжительность жизни

78,7

73,3

65,8

75,3

75,4

Средняя продолжительность жизни

72,6

75,4

Смертность в трудоспособном возрасте на 100 000 нас.

2,0

2,5

2,4

0

0

Первичная инвалидизация

на 10000 нас.

0,6

0,2

1,5

0,8

1,9

Число госпитализаций в круглосуточный стационар
на 1000 нас.

0,7

0,7

0,7

0,6

0,8

Число госпитализаций в дневной стационар на 1000 нас.

нет

данных

нет

данных

0,2

0,3

0,2

Летальность %

3,0

10,8

13,9

0

0


^ Экономическая эффективность ПЛР у больных ХОБЛ в условиях дневного стационара поликлиники


Экономическая эффективность легочной реабилитации определялась методом затраты/эффективность и по динамике прямых затрат на ведение больных ХОБЛ в течение одного года до и за годичный период внедрения ПЛР в основной группе, а также в группе сравнения без применения легочной реабилитации.

В основной группе с применением ПЛР затраты снизились: на плановые посещения на 34,3 %, на незапланированные посещения на 58,5%, на госпитализацию в круглосуточный стационар на 58,3%, на госпитализацию в дневной стационар на 89,3%, на вызовы СМП на 64,3%. При этом затраты на фармакотерапию увеличились на 16,9%.

В целом, в группе с ПЛР прямые затраты на одного больного в год уменьшились на 1165,38: с 15100,85 до 13935,47 руб. (табл. 9).


Таблица 9

Структура и динамика прямых затрат (руб.) на одного пациента в год в основной группе (n=40) с применением легочной реабилитации

Показатели

Затраты

до ПЛР

Затраты

в результате ПЛР

Прирост

руб.

Прирост %

Плановые

посещения

716,2

470,68

- 245,53

- 34,3

Незапланированные

посещения

688,9

285,9

- 403

- 58,5

Госпитализация в

круглосуточный

стационар

2320,77

968,02

- 1352,75

- 58,3

Госпитализация в

дневной стационар

1242,96

133,47

- 1109,49

- 89,3

Вызовы СМП

406,7

145,25

- 261,45

- 64,3

Затраты на 5 визитов к врачу по ПЛР

-

559

-

-

Фармакотерапия

9725,32

11373,15

1647,83

16,9

На 1 пациента в год

15100,85

13935,47

- 1165,38

- 7,7


В группе сравнения без применения ПЛР снизились затраты: на незапланированные посещения врача на 12,9%, на госпитализацию в дневной стационар на 72,8%, на вызовы СМП на 16,1%. При этом возросли затраты: на плановые посещения врача на 12,6%, на госпитализацию в круглосуточный стационар на 4,6%, на фармакотерапию на 37,6%.

В целом, в группе сравнения прямые затраты на одного больного в год возросли на 2107,03 руб.: с 15011,1 до 17118,13 руб. (табл. 10).


Таблица 10

Структура и динамика прямых затрат (руб.) на одного пациента в год в группе сравнения (n=30)

Показатели

Затраты 2007 г.

Затраты 2008 г.

Прирост

(руб.)

Прирост (%)

Плановые посещения

557,56

627,73

70,17

12,6

Незапланированные

посещения

708,33

617,28

- 91,05

- 12.9

Госпитализация в

круглосуточный

стационар

1787,11

1869,85

82,74

4,6

Госпитализация в

дневной стационар

1635,03

444,91

- 1190,12

-72,8

Вызовы СМП

1200,7

1007,07

- 193

-16,1

Фармакотерапия

9122,37

12551,29

3428,92

37,6

На 1 пациента в год

15011,1

17118,13

2107,03

14


Таким образом, внедрение ПЛР у больных ХОБЛ сопровождается снижением прямых затрат на 1 пациента в год в основной группе с 15100,85 до 13935,47 руб. на 1165,38 руб. При экстраполировании 1165,38 руб. на 336 больных ХОБЛ, которые находятся на диспансерном учете в поликлинике, можно получить предотвращенный экономический ущерб на сумму 391567,68 руб. При сопоставлении прямых затрат в основной группе (13935,47 руб.) с группой сравнения, где прямые затраты составляют 17118,13 руб., экономия финансовых средств на 1 пациента в год будет 3182,66 руб. (18,6%). При экстраполировании 3182,66 руб. на 336 больных ХОБЛ, которые находятся на диспансерном учете в поликлинике, можно получить экономический эффект на сумму 1069373,76 руб.

Анализ «затраты – эффективность» проводился по формуле:

CEА=DC / Ef, где DC – прямые затраты; Ef – эффективность.

В качестве единиц эффективности лечения использовались следующие показатели: доля больных (%), у которых наблюдалось улучшение КЖ по вопроснику SGRQ; доля больных (%), у которых наблюдалось уменьшение индекса BODE; доля больных (%), у которых снизилось количество обострений.

Анализ методом затраты / эффективность показал, что применение ПЛР у больных ХОБЛ уменьшает затраты на единицу эффективности по КЖ в 1,8 р., по индексу BODE в 1,7 р., по количеству обострений в 1,4 р. при сопоставлении с группой сравнения (табл. 11, 12).


Таблица 11

Частота положительного результата лечения (%) по единицам эффективности

Единицы эффективности лечения

Основная группа

n=40

Группа сравнения

n=30




Абс.

%

Абс.

%

Улучшение КЖ по вопроснику SGRQ

37

92,5

19

63,3

Уменьшение индекса BODE в баллах

21

51,2


11

36,7

Уменьшение количества обострений

15

30


11

26,2


Таблица 12

Соотношение «затраты-эффективность» (руб. / % пациентов с положительным эффектом терапии)

Единицы эффективности лечения

CEА

Основная группа

CEА

Группа сравнения

Улучшение КЖ по вопроснику SGRQ

13935,47 : 92,5 =

150,7 (в 1,8 раза)

17118,13 : 63,3 =

270,4

Уменьшение индекса BODE в баллах

13935,47 : 51,2 =

272,2 (в 1,7 раза)

17118,13 : 36,7 =

466,4

Уменьшение количества обострений

13935,47 : 30 =

464,5 (в 1,4 раза)

17118,13 : 26,2 =

653,4


Таким образом, в результате настоящего исследования в типичном промышленном городе Свердловской области - г. Березовском определен высокий уровень распространенности прогностически неблагоприятного заболевания - ХОБЛ – 8,2%; выявлена значительная гиподиагностика; определены наиболее значимые факторы риска ХОБЛ – курение, мужской пол, возраст старше 50 лет, профессиональные вредности; выявлен рост инвалидизации, летальности и смертности при низком качестве лечения и профилактики ХОБЛ. Ведение пациентов по рекомендациям GOLD улучшает клинико-функциональные показатели у больных ХОБЛ, снижает смертность, летальность, увеличивает продолжительность жизни, уменьшает прямые затраты на единицу эффективности и при внедрении легочной реабилитации в дневном стационаре поликлиники у 336 больных ХОБЛ может дать экономический эффект на сумму 1069373,76 руб. в год.


ВЫВОДЫ


  1. В типичном промышленном городе Свердловской области
    (г. Березовский) определена высокая распространенность ХОБЛ – 8,2%, которая в 13,4 р. превышает данные заболеваемости по обращаемости (0,61%). Распространенность ХОБЛ среди мужчин в 2 р. больше, чем у женщин; преобладает ХОБЛ средней тяжести – 5,1%. Показатели смертности от ХОБЛ превышают средние по РФ в 1,9 р. Смертность у мужчин выше, чем у женщин в 2,6 р.

2. Курение, мужской пол, производственные вредности, возраст старше 50 лет, пассивное курение у женщин, индекс курения 20 и более пачка-лет являются факторами риска ХОБЛ. Производственные вредности чаще встречаются у мужчин с ХОБЛ, независимо от того курят они или нет. Распространенность ХОБЛ возрастает с увеличением индекса курения и возраста.

      1. Адаптированная к условиям дневного стационара поликлиники, программа легочной реабилитации GOLD у больных ХОБЛ дает значимый клинико-функциональный эффект, выражающийся в уменьшении степени тяжести одышки, увеличении толерантности к физической нагрузке и качества жизни, снижении индекса BODE, количества и продолжительности обострений ХОБЛ.

      2. При внедрении рекомендаций GOLD по ведению больных ХОБЛ в г. Березовском определилась тенденция к снижению смертности от ХОБЛ в 2008-2009 гг. в сравнении с 2005-2007 гг.: смертность уменьшилась в 1,2 раза, а у больных ХОБЛ трудоспособного возраста смертность и летальность снизились до 0. При этом средняя продолжительность жизни больных ХОБЛ увеличилась в среднем на 2,8 года.

5. Внедрение программы легочной реабилитации у больных ХОБЛ в дневном стационаре поликлиники дает экономические преимущества: прямые затраты на 1 пациента в год снижаются с 15100,85 руб. до 13935,47 руб. и становятся меньше, чем в группе сравнения на 18,6%; уменьшаются затраты на единицу эффективности по КЖ в 1,8 р., по индексу BODE в 1,7 р., по количеству обострений в 1,4 р. При условии внедрения программы легочной реабилитации у 336 диспансерных больных ХОБЛ, экономический эффект может составить 1069373,76 руб. в год.
^

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ


1. Для ранней диагностики ХОБЛ рекомендуется обязательное внедрение спирометрии в практику периодических медицинских осмотров лицам старше 40 лет независимо от того курят они или нет и от наличия или отсутствия у них респираторных симптомов.

2. Для исследования распространенности ХОБЛ и ФР рекомендуется комбинированный вопросник, включающий вопросник по предполагаемому диагнозу ХОБЛ (Chronic Airways Diseases, A Guide for Primary Care Physicians, 2005) и вопросник по ФР.

3. При планировании финансирования медицинской помощи больным ХОБЛ, должны использоваться данные эпидемиологических и фармако-экономических исследований.

4. Для оценки клинико-функциональной эффективности программы легочной реабилитации целесообразно использовать шкалу одышки MRC, 6-минутный шаговый тест, вопросник госпиталя Св. Георгия (SGRQ), индекс BODE, количество и продолжительность обострений.

5. С целью улучшения качества жизни больных ХОБЛ, повышения функциональных возможностей и уменьшения симптомов, улучшения исходов лечения рекомендуется внедрение программы легочной реабилитации в практику ведения больных ХОБЛ в условиях дневного стационара.

6. Для эффективного внедрения современных технологий диагностики и лечения ХОБЛ рекомендуется комплексный подход, включающий эпидемиологические, экономические исследования, образование больных, врачей, населения, адекватное лекарственное обеспечение и финансирование.
^

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ
ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ


1. Василенко Л.В. Амбулаторная помощь больным хронической обструктивной болезнью легких в г. Березовском [Текст] / Л.В. Василенко, Е.К. Бельтюков, М.В. Архипов // Сб.тр. 18-го нац. конгр. по болезням органов дыхания. Екатеринбург, 9-12 декабря 2008 г.- № 492.- М., 2008. – С.205-206.

2. Бельтюков Е.К. Бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких и пневмония: алгоритмы диагностики и лечения [Текст]: Пособие для врачей / Е.К. Бельтюков, В.В. Наумова, Н.Н. Жаров, Л.В. Василенко, Е.Д. Шелягина; под ред. М. В.Архипова.– Екатеринбург: УГМА, 2009. – 60 с.

3. Василенко Л.В. Эффективность формотерола в сочетании с бекламетазоном в лечении ХОБЛ [Текст] / Л.В. Василенко, Е.К. Бельтюков, М.В. Архипов // Материалы конференции «Фармация и общественное здоровье». Екатеринбург, 25 февраля 2010 г. – Екатеринбург, 2010. – С.515.

4. Эпидемиология бронхиальной астмы в Свердловской области на рубеже веков [Текст] / Е.К. Бельтюков, В.В. Наумова, Л.В. Василенко, О.А. Воронцова, М.В. Архипов // М.: Доктор.Ру, 2009.-№2. С.13-18.

5. Beltyukov E. The prevalence of COPD in Beriozovskij town of Sverdlovsk region [Electronic resource] / E. Beltyukov, L. Vasilenko, M. Arkhipov // Abstracts of 19-th Eur. Resp. Sos. An. Congress, Vienna, 12-16.09.2009, № 1455.- Электрон. дан.- 1 электрон. Опт. Диск (CD-ROM):12 см.- Систем. требования: Pentium 100 MГц; 64 Мб RAM; Windows 2000 или Windows XP, дисковод CD-ROM.- Загл. с этикетки диска.

6. Василенко Л.В. Клинико-функциональная эффективность программы легочной реабилитации у больных хронической обструктивной болезнью легких в условиях дневного стационара поликлиники [Тест] / Л.В. Василенко, Е.К. Бельтюков // Сб. материалов конференции «Аллергические заболевания населения промышленного мегаполиса». Екатеринбург, 6-7 октября 2010 г. – Екатеринбург, 2010. – С. 76-81.

7. Василенко Л.В. Распространенность и факторы риска хронической обструктивной болезни легких в г. Березовском Свердловской области [Тест] / Л.В. Василенко, Е.К. Бельтюков // Сб. материалов конференции «Аллергические заболевания населения промышленного мегаполиса». Екатеринбург, 6-7 октября 2010 г. – Екатеринбург, 2010. – С. 96-102.

8. Василенко Л.В. Эффективность легочной реабилитации у больных хронической обструктивной болезнью легких в условиях дневного стационара [Текст] / Л.В. Василенко, Е.К. Бельтюков // Вестник Уральской медицинской академической науки.- 2010.- № 2.- С. 37-39.


^ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ


ВОЗ – Всемирная Организация здравоохранения

ДДБА – длительнодействующие β2-агонисты

ДИ – доверительный интервал

ОФВ1 – объем форсированного выдоха за первую секунду

ОШ – отношение шансов

ПЗ – прямые затраты

ПЛР – программа легочной реабилитации

ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких

ФР – фактор риска

ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких

ATS – Американское торакальное общество

СЕА – cost / effectiveness analysis (анализ «затраты / эффективность»)

ECRHS – European Community Respiratory Health Survey (Европейское респираторное общество охраны здоровья)

GOLD – Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких


ВАСИЛЕНКО

Лариса Валерьевна


ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТУКТИВНОЙ
БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРОГРАММЫ ЛЕГОЧНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В ПРОМЫШЛЕННОМ ГОРОДЕ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ


14.01.25 – Пульмонология


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Подписано в печать 13.10.2010г. Формат 60х84 1/16 усл. печ. л. 1,0

Тираж 100 экз. Заказ № 59

Отпечатано в типографии ГОУ ВПО УГМА Росздрава

г. Екатеринбург, ул. Репина, д.3




Скачать 319,8 Kb.
оставить комментарий
Дата18.10.2011
Размер319,8 Kb.
ТипАвтореферат, Образовательные материалы
Добавить документ в свой блог или на сайт

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Разместите кнопку на своём сайте или блоге:
rudocs.exdat.com

Загрузка...
База данных защищена авторским правом ©exdat 2000-2017
При копировании материала укажите ссылку
обратиться к администрации
Анализ
Справочники
Сценарии
Рефераты
Курсовые работы
Авторефераты
Программы
Методички
Документы
Понятия

опубликовать
Документы

наверх