Эта история болезни взята из коллекции сайта icon

Эта история болезни взята из коллекции сайта


Смотрите также:
Эта история болезни взята из коллекции сайта...
Книга взята с сайта...
Давид и Нетти Джексон...
Книга взята из библиотеки сайта...
Книга взята из библиотеки сайта...
Книга взята из библиотеки сайта...
Книга взята с сайта...
Структура сайта...
Редкие монеты и знаки царской России...
Вашему вниманию представлены документы...
Ник Лисон. Человек, который обанкротил Берингс банк (Barings Bank)...
Задачи по оказанию доврачебной помощи при неотложных состояниях 48 акушерство 48...



Загрузка...
скачать
Эта история болезни взята из коллекции сайта Градусник.ру http://gradusnik.ru


Градусник.ру – это сайт о том, как сохранить и восстановить свое здоровье. Рекомендации - пациентам, истории болезней - студентам, конспекты - врачам, медицинский юмор и форум для всех! Ревматология, венерология, косметология, педиатрия, неврология и многое другое.


Другие истории болезней и рефераты Вы можете посмотреть по адресу http://gradusnik.ru/rus/students Примите свое посильное участие в пополнении коллекции сайта. Истории болезней и медицинские рефераты можно прислать по адресу shigina@gradusnik.ru


Подробнее узнать о проекте Градусник.ру Вы можете в разделе о сайте.


Посетите медицинский каталог Medlook.ru - в нем Вы найдете информацию о медицинских рассылках в Интернете, о коллекциях рефератов и историй болезней, о других медицинских сайтах, а также сможете зарегистрировать свой сайт, если он у Вас есть.


Хотите быть в курсе медицинских новостей? Тогда Вам сюда: http://gradusnik.ru/rus/mednews


Владельцев собственных сайтов может заинтересовать раздел медицинская рекламная сеть (http://man.gradusnik.ru ). Вы можете получить 6000 баннерных показов бесплатно! По всем вопросам, связанным с рекламой, обменом ссылками, медицинской рекламной сетью обращайтесь по адресу man@gradusnik.ru


Спросить и ответить на вопросы Вы можете на форуме (http://gradusnik.ru/rus/forum )


На сайте Градусник.ру Вы можете посетить разделы, которые могут быть интересны для врачей и людей, не связанных по образу жизни с медициной:

Венерология ^ Инфекционные болезни Неврология Вредные привычки Стоматология Иммунология Офтальмология Лабораторные исследования Косметология Контрацепция Фигура Ревматология Болезни органов пищеварения Хирургия Фитотерапия Диагностика Кардиология Ортопедия


В отдельные разделы вынесены статьи для врачей и студентов-медиков:

Венерология ^ Инфекционные болезни Неврология Неотложные состояния Военноэкстремальная медицина Иммунология Ревматология Физиотерапия Фармакология Пульмонология Кардиология Болезни органов пищеварения Хирургия Лабораторные исследования Социальная медицина Стоматология Педиатрия


^ Словари (http://gradusnik.ru/rus/slov ) – термины и аббревиатуры


Сайт ведет несколько медицинских рассылок – ознакомиться с ними и подписаться Вы можете по адресу http://gradusnik.ru/rus/rass


Хочется отдохнуть, посмеяться и рассказать новый анекдот? Зайдите в раздел юмор и цитаты


Министерство общего и профессионального образования РФ.

Новгородский Государственный Университет имени Ярослава Мудрого.

Институт Медицинского Образования.

Кафедра педиатрии.





Xxxxxxxx Xxxxxxx Xxxxxxxxxx

Дата рождения: XX марта 1996 года.

Клинический диагноз:

Основное заболевание: ювенильный ревматоидный артрит преимущественно суставная форма с поражением суставов (полиартрит), ретикулоэндотелиальной системы (лимфоаденопатия), медленно прогрессирующее течение, низкая степень активности (I), рентгенологически 0-1 стадия, I функциональный класс.

Сопутствующие заболевания: множественный кариес молочных зубов.


Преподаватель: Студеникова С. В.

«__»___________2002

Выполнила: Шигина Ю.В.

группа 7321-2

«12» апреля 2002.

.



5 детское отделение.

Палата № 2

Поступил 1 апреля 2002 г.

Педикулеза нет.


^ Паспортные данные.

ФИО: Xxxxxxxx Xxxxxxxx Xxxxxxxxxx.
Пол: мужской
Возраст: 6 лет
День/месяц/год рождения: XX/03/1996 года;
Дата поступления в клинику: 01.04.2002
Сведения о родителях:
мать: Xxxxxxxx Xxxxxxxxx Xxxxxxxxx, 29 лет, продавщица;
отец: Xxxxxxx Xxxxxxxxxx, ИСП «Xxxxxxx», главный инженер.
Находится дома, под присмотром бабушки.
Домашний адрес: Xxxxxxxxx район, п/о. Xxxxxxxxxx.
Дом. тел.: нет
Клинический диагноз:
ювенильный ревматоидный артрит преимущественно суставная форма с поражением суставов (полиартрит), ретикулоэндотелиальной системы (лимфоаденопатия), медленно прогрессирующее течение, низкая степень активности (I), рентгенологически 0-1 стадия, I функциональный класс.

Сопутствующие заболевания: множественный кариес молочных зубов.


^ Жалобы при поступлении.
01.03.2002


- умеренные боли в левом лучезапястном суставе, обоих коленных суставах, появляющиеся по ночам,

- утреннюю скованность в межфаланговых суставах пальцев обеих кистей, в обоих лучезапястных, коленных, голеностопных суставах, сохраняющуюся до 15 минут,

- ограничение подвижности в голеностопных, коленных и локтевых суставах,

- деформацию и небольшую припухлость коленных суставов и правого лучезапястного сустава.

- небольшие боли в поясничном отделе позвоночника, возникающие по ночам,

- умеренное ограничение подвижности в шейном и поясничном отделе позвоночника


Периодов субфебрилитета не отмечает.

Нарушения зрения, болей в глазных яблоках не отмечает

Одышки, болей за грудиной не отмечает.

Болей и тяжести в правом подреберье не отмечает.

Нарушения стула и мочеиспускания не отмечает.


^ Жалобы на момент курации.
03.04.2002

- умеренные боли в левом лучезапястном суставе, обоих коленных суставах, появляющиеся по ночам,

- утреннюю скованность в межфаланговых суставах пальцев обеих кистей, в обоих лучезапястных, локтевых, коленных, голеностопных суставах, сохраняющуюся до 10 минут,

- ограничение подвижности в голеностопных, коленных и локтевых суставах,

- деформацию и небольшую припухлость коленных суставов и правого лучезапястного сустава.

- небольшие боли в поясничном отделе позвоночника, возникающие по ночам,

- умеренное ограничение подвижности в шейном и поясничном отделе позвоночника

^ Анамнез жизни.
На основании рассказа бабушки:

1) Антенатальный период:
Особенности течения беременности:
- токсикоз первой половины беременности - нет,
- токсикоз II половины беременности (небольшой белок в моче);
- инфекционных заболеваний в течение беременности мать не переносила;
- хронических заболеваний мать не имеет;
- работа у матери без вредностей, в декретный отпуск ушла на 30-й неделе;
- роды II, срочные (в 38 недель).

2) ^ Характеристика новорожденного:
- ребенок доношен,
- масса при рождении: 3070 гр;
- рост, окружность головки, окружность груди – бабушка не помнит,
- желтухи новорожденных не было.

3) Вскармливание:
- приложен к груди сразу после родов,
- грудное до 1,5 лет;
- введение добавок: с 2 мес. фруктовые соки, пюре (яблочное),
- аллергических реакций при введении прикорма не было;
- профилактика рахита проводилась (рыбий жир, дозировки бабушка не помнит),
- перевод на общий стол в возрасте 1,5 лет.,
- питание сбалансированное.

4) ^ Показатели развития ребенка:
В психическом и физическом развитии от сверстников не отстает

- впервые сел в 6 месяцев;
- начал ходить в 11 месяцев;
- первая речь в 1 год;

- в 6 лет знает алфавит, умеет читать по слогам

5) ^ Перенесённые заболевания (со слов матери):
- ожог задней поверхности туловища кипятком 2 степени в возрасте 5 лет (2001 г), в связи с чем лежал в ДОКБ,

- острыми респираторными заболеваниями, со слов бабушки, болеет 1 – 2 раза в год,
- диагноз рахита поставлен не был,

- ветряной оспой, корью, краснухой, эпидемическим паротитом не болел

6) ^ Аллергологический анамнез:
- аллергических реакций на пищевые продукты, лекарства не отмечает.


7) Профилактические прививки:
• БЦЖ в роддоме,
• в 3 мес АКДС + ОПВ,
• в 4 мес АКДС + ОПВ,
• в 5 мес АКДС + ОПВ,
• в 12 мес вакцинация против кори, эпидемического паротита и краснухи,
• в 18 мес АКДС + ОПВ,
• в 24 мес ОПВ,

С 5 лет медицинский отвод на профилактические прививки.


8) ^ Семейный анамнез:
- отец, 41 год: здоров, курит, алкоголем не злоупотребляет;
- мать, 35 лет: миопия средней степени;
- бабушка по материнской линии, 55 лет: заболевания – парез правой руки и левой ноги после перенесенного в детстве полиомиелита;
- дедушка по материнской линии, хронических заболеваний не было, умер от несчастного случая;
- бабушка по отцовской линии, 62 года: заболевания - стенокардия напряжения, гипертоническая болезнь;
- дедушка по отцовской линии, 64 года: заболевания – стенокардия напряжения, хронический гастрит, вредные привычки - курит.

Ревматических болезней, аллергических и аутоиммунных заболеваний у родителей, со слов бабушки, нет. У брата (7 лет) ювенильный ревматоидный артрит.

9) ^ Бытовые условия и уход:
- семья состоит из 5-ти человек, из них: 3-е - взрослые, 2 – дети 6 и 7 лет;
- материально-бытовые условия удовлетворительные, проживают в частном доме, горячей воды нет, дом теплый, сухой;
- за ребенком ухаживают мать и бабушка, детский сад не посещает;
- ребенок имеет отдельную кровать;
- прогулки проводятся регулярно;
- сон: глубокий;
- питается регулярно.

10) ^ Эпидемиологический анамнез:
- контакт с инфекционными больными за последние 3 недели, включая грипп, острые респираторные заболевания, бабушка отрицает;
- наличие в семье больных туберкулезом, вирусным гепатитом В, венерическими заболеваниями бабушка отрицает.

Вывод:


На основании жалоб больного на боль, утреннюю скованность, ограничение подвижности, с суставах конечностей (преимущественно в крупных) и позвоночника, деформацию и припухлость суставов,

на основании анамнеза жизни, из которого известно, что у брата больного ювенильный ревматоидный артрит, что сам больной часто болеет простудными заболеваниями (это может явиться предрасполагающим фактором к развитию ЮРА) -

можно предположить наличие у больного ревматического заболевания, возможно, ювенильного ревматоидного артрита.


^ Анамнез болезни.

Считает себя больным с ноября 2001 года, когда после перенесенной ОРВИ, появились боли в обоих коленных суставах, возникающие по ночам, утренняя скованность в этих суставах, сохраняющаяся до 30 минут, небольшая припухлость коленных суставов без гиперемии. Также появились боли в поясничном отделе позвоночника, возникающие по ночам.


Поскольку у брата были подобные симптомы, после чего ему поставили диагноз ювенильный ревматоидный артрит, родители ребенка обратились за консультацией в детскую поликлинику в Старой Руссе.


В поликлинике врач выставил диагноз ювенильный ревматоидный артрит, назначил ортофен по 1 таб. (0,015 г) 3 раза в день, метотрексат по 1 таб. (0,0025 г) 2 раза в неделю, фолиевая кислота по 1 таб. (0,001 г) 3 раза в день, рекомендовал госпитализацию в ДОКБ города Новгорода. Под влиянием терапии боли в суставах уменьшились, припухлость суставов исчезла, утренняя скованность уменьшилась до 15 минут. Исчезли боли в позвоночнике.


В феврале 2002 года, после очередной ОРВИ, наступило обострение: усилились боли в коленных суставах, появились боли в обоих голеностопных, в межфаланговых суставах кистей, в лучезапястных, локтевых суставах, возникающие по ночам, утренняя скованность в этих суставов, сохраняющаяся до 20 минут. Также появились боли в поясничном отделе позвоночника, возникающие по ночам. После выздоровления после ОРВИ суставной синдром уменьшился.


Поступил 01.04.2002 в ДОКБ для дообследования, уточнения диагноза и коррекции терапии.


^ Состояние при поступлении.

Общее состояние удовлетворительное. Ребенок общителен, контактен. Рост 109 см, вес 17 кг. Кожа и слизистые бледные. Периферических отеков, высыпаний нет.

Опорно-двигательный аппарат: припухлость, деформация в области коленных суставов и правого лучезапястного сустава, небольшая деформация в области голеностопных суставов, веретенообразная деформация в области проксимальных межфаланговых суставов пальцев обеих кистей, тугоподвижность в голеностопных, коленных, локтевых, лучезапястных и проксимальных межфаланговых суставах кистей обеих рук, умеренная разгибательно-сгибательная контрактура в коленных и локтевых суставах. Сглажены естественные изгибы позвоночника.

Зев не гиперемирован. Дыхание пуэрильное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 22 в мин. Тоны сердца ясные. Шумы не выслушиваются. ЧСС 100 уд/мин. Язык влажный, чистый. Печень – по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется.


Терапия: массаж, лечебная гимнастика, ортофен по 1 таб. (0,015 г) 3 раза в день, метотрексат по 1 таб. (0,0025 г) 2 раза в неделю, фолиевая кислота по 1 таб. (0,001 г) 3 раза в день.


^ Динамика до дня курации.

Несколько уменьшились боли в суставах и продолжительность утренней скованности до 10 мин.


Вывод.

На основании анамнеза болезни, из которого известно, что заболевание началось после перенесенной ОРВИ 6 месяцев назад, что первыми проявлениями были боли, возникающие по ночам, припухлость, утренняя скованность до 30 минут, сначала в крупных, а затем и мелких суставах, боли в поясничном отделе позвоночника, затем появились сгибательно-разгибательные контрактуры в коленных и локтевых суставах,

на основании того, что терапия метотрексатом и ортофеном способствовала уменьшению клинических проявлений заболевания,

на основании того, что обострения заболевания провоцировались ОРВИ,

на основании данных объективного исследования при поступлении: припухлость в области коленных суставов и правого лучезапястного сустава, деформация крупных и мелких суставов, умеренная разгибательно-сгибательная контрактура коленных и локтевых суставах, уменьшение естественных изгибов позвоночника, шумы в сердце не выслушиваются, печень – по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется, -

можно предположить, что у больного ювенильный ревматоидный артрит, преимущественно суставная форма, медленно прогрессирующее течение.

^ Объективное исследование.
03.04.2002

Общий осмотр больного.

Общее состояние удовлетворительное.
Температура 36,6о С.
Конституциональный тип - нормостенический.

^ Нервная система.

Сознание ясное. Поведение активное. Реакция на окружающее адекватная. Настроение ровное, ребенок общителен. Психическое развитие соответствует возрасту.

^ Черепно-мозговые нервы. Носогубные складки, углы рта симметричны на обеих половинах лица. Сухости во рту не наблюдается. Плечи симметричны.

Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптомы Брудзинского - верхний и нижний) отсутствуют. Рефлекс Бабинского отрицательный. Поверхностная чувствительность D = S. Тремор рук отсутствует. Дермографизм смешанный. Повышенной потливости не наблюдается.

^ Внешний осмотр глаз. Глазные щели симметричные с обеих сторон. Отечность век не наблюдается. Косоглазия нет. Зрачки симметричные. Светобоязни нет. Слезотечения или сухости глаз не наблюдается. Гнойного отделяемого, корочек в углах глаз нет. Конъюнктива бледная. Сосуды склеры не инъецированы.

^ Внешний осмотр ушей. Ушная раковина правильной формы, контуры сосцевидного отростка не изменены. Пальпация ушной раковины и козелка безболезненна. Патологического отделяемого в наружном слуховом проходе нет.

Вывод: отклонений со стороны нервной системы не отмечено.

^ Показатели физического развития.

показатель

у ребенка

норма для данного возраста

сравнительная характеристика

масса

17 000 г

21900 ± 3200 г

несколько снижена

рост

109 см

115,9 ± 5,5 см

на нижней границе нормы

окружность грудной клетки

58 см

57 см

в пределах нормы

окружность головы

51 см

50,6 см

в пределах нормы


Вывод: отмечается незначительное отставание в росте и массе тела, возможно, вызванное основным заболеванием.


^ Кожа, подкожная клетчатка, лимфоузлы.

Кожные покровы бледные. Выраженного цианоза, иктеричности, сыпи и участков патологической пигментации не наблюдается. Влажность и эластичность кожи соответствуют норме. Видимые слизистые бледные, чистые, желтушного прокрашивания уздечки языка и склер нет.


Ногти правильной формы. Грибкового поражения, повышенной ломкости, поперечной исчерченности ногтевых пластинок не отмечено. Перхоти нет. Осмотр проводился при естественном освещении.
Слой подкожно-жировой клетчатки развит умеренно, распределен равномерно. Толщина кожной складки в области пупка - 1 см. Пастозности, отёков не выявлено. Наличия крепитации не выявлено. Тургор тканей сохранен.

Пальпируются единичные подчелюстные лимфоузлы справа, передние шейные- слева, подмышечные - справа, паховые - с двух сторон, размером 0,7х0,7 см, округлой формы, эластичной консистенции, безболезненные, подвижные, неспаянные с кожей и окружающими тканями.


Вывод: бледность кожных покровов может свидетельствовать о наличии анемии, увеличение лимфоузлов может быть следствием наличия очагов хронической инфекции (из анамнеза жизни известно, что ребенок часто болеет простудными заболеваниями), так и проявлением ювенильного ревматоидного артрита (поражение ретикуло-эндотелиальной системы).


^ Опорно-двигательный аппарат.

Мышцы развиты соответственно возрасту, небольшие участки мышечных гипотрофий в области внутренней поверхности бедер, голеней, при пальпации мышцы безболезненны, без уплотнений. Тонус и сила мышц сохранены.

Голова округлая. Большой родничок закрыт.

Сглажены поясничный, шейный лордозы, грудной кифоз, патологических изгибов нет. Болезненности при поколачивании по позвоночнику не отмечено. Углы лопаток направлены вниз.
Грудная клетка конической формы, симметричная, четки на ребрах не пальпируются. Над- и подключичные ямки выражены в достаточной степени, симметричные справа и слева. Ключицы расположены на одном уровне. Эпигастральный угол около 90o.


Отмечается припухлость, деформация в области коленных суставов и правого лучезапястного сустава, небольшая деформация в области голеностопных суставов, веретенообразная деформация в области проксимальных межфаланговых суставов пальцев обеих кистей. Определяется баллотирование надколенников обоих коленных суставов.

Тугоподвижность в голеностопных, коленных, локтевых, лучезапястных и проксимальных межфаланговых суставах кистей обеих рук, умеренная разгибательно-сгибательная контрактура в коленных и локтевых суставах. Локтевые суставы – возможно сгибание на 130º (при норме 150 - 160º), разгибание – до 40º (при норме 0º). Левый коленный сустав – возможно сгибание на 110º, правый – на 120º (норма 130 - 150º), левый и правый коленный суставы возможно разгибание до 40º (норма до 15º).

Окружность правого локтевого сустава 16 см, левого локтевого сустава – 16 см; окружность правого коленного сустава 26 см, левого коленного сустава 26 см.

При движении хруст и боль отсутствуют.

Пальпация суставов безболезненна.

Концевые фаланги пальцев рук не утолщены.


Вывод: припухлость коленных и лучезапястных суставов (крупные суставы), симптом баллотирования надколенника свидетельствуют о наличии воспалительных изменений в суставах, это, а также тугоподвижность в суставах, наличие сгибательно-разгибательных контрактур свидетельствуют в пользу поражения суставов воспалительной природы, возможно ювенильного ревматоидного артрита (системные заболевания соединительной ткани обычно не вызывают такого сильного поражения суставов)


^ Система органов дыхания.

Дыхание свободное, через нос. Отделяемого из носа нет. Болей самостоятельных или при надавливании и поколачивании у кончика носа, на местах лобных и гайморовых пазух не наблюдается. Одышки нет. Голос не изменен. Носового кровотечения не выявлено.
Слизистая зева не гиперемирована. Миндалины не увеличены.
Межреберные промежутки не расширены.
Тип дыхания смешанный. Дыхание глубокое, ритмичное. Движение обоих половин грудной клетки при дыхании равномерное.
Частота дыхания 22 в минуту.
Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная.
Голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково.
При сравнительной перкуссии в симметричных участках определяется ясный легочный звук над всей грудной клеткой, очаговых изменений перкуторного звука не выявлено.


^ Топографическая перкуссия легких.

Нижние границы легких:

линия

справа

слева

l.parasternalis

4 межреберье

-

l.medioclavicularis

5 ребро

-

l.axillaris anterior

6 ребро

6 ребро

l.axillaris media

7 ребро

7 ребро

l.axillaris posterior

8 ребро

8 ребро

l. scapularis

9 ребро

9 ребро

l.paravertebralis

ост. отросток 10 гр. позв.

ост. отросток 10гр. позв.


Симптом Кораньи (притупление перкуторного звука при перкуссии по позвоночнику на уровне С4 - C7) отрицательный.
Дыхание пуэрильное. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются.


Вывод: патологии со стороны дыхательной системы при объективном исследовании не обнаружено.


^ Сердечно-сосудистая система.

Грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 0,5 см кнаружи от срединно-ключичной линии, локализованный (шириной 1 см), низкий, не усиленный, не резистентный.
Сердечный толчок отсутствует. Диастолическое, систолическое дрожание, симптом, "кошачьего мурлыканья" не определяются. Надчревной пульсации не обнаружено.

^ Перкуссия сердца.
Границы относительной тупости сердца.
Правая – на 0,5 см кнутри от правой парастернальной линии;
Левая - на 0,5 см кнаружи от среднеключичной линии;
Верхняя – 2 межреберье.

Аускультация. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Раздвоения или расщепления тонов сердца не выявлено. Частота сердечных сокращений 130 ударов в минуту. На верхушке сердца выслушивается тихий систолический шум.

Пульс симметричный, ритм правильный, обычного напряжения и наполнения. Частота 104 удара в минуту. Дефицита пульса нет. Пульс на обеих руках одинаковый. Сосуды при внешнем осмотре не изменены. Варикозного расширения вен нет. Пальпируется пульсация лучевых, височных, сонных, подключичных, бедренных, подколенных, подмышечных, плечевых артерий, артерий стопы. Патологической пульсации на теле не наблюдается. Капиллярный пульс не определяется.
Артериальное давление 95/60 мм Hg.


Вывод: патологии со стороны сердечно-сосудистой системы при объективном исследовании не обнаружено.


^ Система пищеварения и органов брюшной полости.

Губы бледно-розовые, влажные. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют. Десны розовые, кровотечений и дефектов нет. Язык розового цвета, нормальной формы и величины, спинка языка не обложена, сосочки хорошо выражены, отпечатков зубов нет. Слизистая языка влажная, без видимых дефектов.
При осмотре зубов обнаруживается множественный кариес: 2 и 3 справа, 3 и 4 слева.
Слизистая зева не гиперемирована. Миндалины не увеличены, налетов нет.
Слюнные железы не увеличены, безболезненны.
Запаха изо рта не наблюдается.

^ Исследование живота:
Осмотр. Живот нормальной формы, симметричен. Вздутие живота не наблюдается. Перистальтические движения не видны. Пупок втянутый. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Грыжи не выявлены. Мышцы живота участвуют в дыхании.

Перкуссия. При сравнительной перкуссии отмечается кишечный тимпанит разной степени выраженности. При перкуссии болезненности не обнаружено. Локальная перкуторная болезненность в эпигастрии не выявлена.

^ Поверхностная ориентировочная пальпация. Живот не напряжен. Симптом Щёткина - Блюмберга отрицательный. Болезненности не отмечается. Расхождение мышц живота, грыж белой линии не выявлено.

^ Глубокая пальпация. Пальпируются отдельные петли кишечника. При пальпации слышится небольшое урчание. Инфильтратов в брюшной полости при пальпации не выявлено.

При аускультации живота определяется (на слух) активная перистальтика кишечника.

^ Исследование печени и желчного пузыря:
При осмотре видимого увеличения печени не отмечено.
Болезненности при перкуссии в правом подреберье и при поколачивании по правой реберной дуге не отмечено.
При пальпации печень мягкая, гладкая, безболезненная, нижний край расположен по нижнему краю реберной дуги.

Размеры печени по Курлову: 8х7х6 смРаР
При аускультации шума трения брюшины не отмечается.
Желчный пузырь не пальпируется.

^ Стул.
Со слов бабушки: ежедневный, консистенция мягкая, цвет коричневый, примесей крови, зелени, слизи нет.

Исследование селезенки
Селезенка пальпации не доступна. Шум трения брюшины над селезенкой не прослушивается.


Вывод: патологии со стороны органов брюшной полости при объективном исследовании не обнаружено, множественный кариес молочных зубов.

^ Система органов мочевыделения.

Визуально припухлости в поясничной области и над лобком не выявляется. Почки бимануально не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Болезненности при поколачивании над лобком нет.
Мочеиспускание безболезненное, цвет мочи (со слов бабушки) соломенно-желтый, патологических примесей (крови, слизи, гноя) нет.

Вывод: патологии со стороны органов мочевыделения при объективном исследовании не обнаружено.


^ Система половых органов.

Яички опущены в мошонку.


Вывод: патологии со стороны половых органов при объективном исследовании не обнаружено.


^ Эндокринная система.

Мелкий тремор пальцев рук отсутствуют. На передней поверхности шеи изменений не отмечается.

Вывод: патологии со стороны эндокринной системы при объективном исследовании не обнаружено.


^ План обследования.

• Общий анализ крови (в том числе: эритроциты, гемоглобин, цветовой показатель, ретикулоциты)
• Общий анализ мочи
• Копрограмма
• Биохимия крови (общий белок сыворотки крови + фракции, железо сыворотки крови, общая железосвязывающая способность сыворотки (ребенок бледный), СРБ, сиаловые кислоты, серомукоид, фибриноген)
• Иммунограмма (IgA, IgM, IgG, CD4/CD8, гемолитическая активность комплемента СН50, циркулирующие иммунные комплексы, антинуклеарный фактор, ревматоидный фактор, антитела к ДНК)

• рентгенограмма кистей, коленных и локтевых суставов.
• УЗИ органов брюшной полости

• консультация ЛОРа и стоматолога

^ Результаты обследования.

Общий анализ крови от 02.04.2002:
Эритроциты 5,04 • 1012/л (RBC норма 3,8 - 5,2 • 1012/л)
Hb 116 г/л (HGB норма 110 - 140 г/л)
Гематокрит 35% (HCT норма 35,0 - 50,0%)
Объем эритроцита 67 мм3 (MCV норма 80 - 97 мм3)
Насыщенность Hb эритроцитов 23,1 pg (MCH норма 26,5 - 33,5 pg)
Концентрация Hb в эритроците 34,2 г/дл (MCHC норма 31,5 - 35,0 г/дл)
Тромбоциты 256 • 109/л (PLT норма 150 - 390 • 109/л)
Лейкоциты 10,3 • 109/л (WBC норма 5 - 12 • 109/л)
Палочкоядерные нейтрофилы 2%
Сегментоядерные нейтрофилы 50% (норма 25 - 60%)
Лимфоциты 43% (норма 26 - 60%)
Моноциты 4% (норма до 10%)
Эозинофилы 1% (норма 1 - 2%)
СОЭ 18 мм/ч (N 4 - 12 мм/ч)

Вывод: отмечается ускорение СОЭ (характерно для многих воспалительных заболеваний, в том числе и ювенильного ревматоидного артрита), уменьшение объема эритроцитов, снижение насыщенности гемоглобином эритроцитов и снижение концентрации гемоглобина в эритроцитах, что может быть следствием дефицита железа


^ Биохимический анализ крови от 02.04.2002:

Сиаловые кислоты 0,18 ед.

СРБ +

Глюкоза крови – 3,7 ммоль/л

Общий белок 71,4 г/л

Альбумины 57%

Глобулины 43%

 10 (норма 2,5 – 5)

2 9 (норма 4 – 6)

12

12

^ Вывод: повышено содержание  фракций глобулинов, слабоположительный СРБ (признаки воспаления)


Общий анализ мочи от 02.04.2002:
цвет желтая
прозрачность прозрачная
уд.вес 1,013 (норма 1,010 - 1,017)
реакция кислая
белок - нет
сахар - отриц
лейкоциты – нет

эритроциты – нет

цилиндры - нет
эпителий плоский - 0 - 1 в поле зрения

слизь +

соли – нет

бактерии - нет
Вывод: отклонений от нормы нет.


Соскоб на яйца глист от 02.04.2002.

Яйца глист не обнаружены.


Копрограмма от 03.04.2002:

Цвет коричневый
Консистенция мягкая
Слизь -
Лейкоциты -
Эритроциты -
Мышечный волокна: переваренные +
Крахмальные зерна -
Жирные кислоты -
Нейтральные жиры -
Клетчатка -
Яйца глист -
Цисты лямблий -
Вывод: без патологии.


LE-клетки от 03.04.2002:

Не обнаружены.


Рентгенограмма кистей от 03.04.2002:

На рентгенограмме кистей в прямой проекции костно-деструктивные изменения не выявлены.

Вывод: отклонений от нормы нет.


Анализ мочи от 04.04.2002:
Суточный диурез 750 мл

Оксалаты 13,2 мг/сут

Фосфаты 8,8 ммоль/сут

Вывод: без патологии


Консультация оториноларинголога от 04.02.2002:

Жалоб нет. Очагов хронической инфекции не обнаружено.


Консультация стоматолога от 04.02.2002:

Жалоб нет. Слизистая полости рта не изменена.

Диагноз: множественный кариес молочных зубов. Методом серебрения обработаны кариозные поверхности III, II / III,IV зубов.


Рентгенограмма коленных суставов от 06.04.2002:

На рентгенограмме коленных суставов костно-деструктивных изменений не выявлено. Суставные щели не сужены. Суставные поверхности ровные, с четкими контурами. Форма и размеры суставов обычные.

Вывод: отклонений от нормы нет.


Дневник.

Дата.

День болезни.

Назначения.

03.04.2002







t 36,6o
Ps 104 в мин
ЧДД 22 в мин
ЧСС 104 в мин

Жалобы на боли в коленных и в левом лучезапястном суставе, возникающие по ночам, утреннюю скованность в этих суставах, сохраняющуюся до 10 минут, боли в поясничном отделе позвоночника, возникающие ночью. Общее состояние удовлетворительное. Поведение активное, играет. Настроение ровное. Кожа и слизистые бледные. Зев не гиперемирован. Дыхание пуэрильное, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца ясные. Тихий, дующий систолический шум на верхушке. Язык влажный, чистый. Печень не выступает из-под реберной дуги. Стул мягкой консистенции, темно-коричневого цвета без патологических примесей. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча соломенно-желтого цвета без примеси крови, гноя.

Режим свободный.

Меню.
Завтрак. Морковь сырая, протертая с сахаром 100 г. Каша геркулесовая 150 г. Кофе с молоком 200 мл. Хлеб пшеничный с маслом 40 г.
Обед. Салат из квашеной капусты 60 г. Щи на костном бульоне 250 г. Рисовая запеканка 130 г с мясом 90 г. Сок. Хлеб пшеничный 20 г. Хлеб ржаной 40 г. Компот 200 мл.
Полдник. Кефир 200 мл. Печенье 40 г.
Ужин. Тертая свекла со сметаной 100 г. Творожная запеканка 100 г. Хлеб пшеничный 40 г. Хлеб ржаной 30 г. Кефир 150 г.
Лечение:
Метотрексат 2 таб (2,5 мг х 2), фолиевая кислота по 1 таб (0,001 г) 3 раза в день, ортофен по 1 таб. (0,015 г) 3 раза в день, препараты железа (Ферроплекс - по 2 драже 3 раза в день), витамины (аскорбиновая кислота 0,05 х 3 раза в день).

Аппликации с димексидом в разведении 1:3 на область коленных и лучезапястных суставов.

ЛФК, массаж.

04.04.2002







t 36,6o
Ps 102 в мин
ЧДД 21 в мин
ЧСС 102 в мин

Жалобы на боли в коленных и в левом лучезапястном суставе, возникающие по ночам, утреннюю скованность в этих суставах, сохраняющуюся до 10 минут, боли в поясничном отделе позвоночника, возникающие ночью. Общее состояние удовлетворительное. Поведение активное. Кожа и слизистые бледные. Зев не гиперемирован. Дыхание пуэрильное, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца ясные. Тихий, дующий систолический шум на верхушке. Язык влажный, чистый. Стул мягкой консистенции, темно-коричневого цвета без патологических примесей. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Режим свободный.
Меню.
Завтрак. Каша пшенная с молоком 250 г. Чай 200 мл. Хлеб пшеничный с маслом и сыром 50 г.
Обед. Салат из помидоров и огурцов 60 г. Суп картофельный на костном бульоне 250 г. Гуляш 80 г с овощным рагу 150 г. Компот из сухих фруктов 150 мл. Хлеб ржаной 40 г.
Полдник. Кефир 200 м. Яблоко.
Ужин. Творожно-морковная запеканка со сметаной 200 г. Хлеб ржаной 60 г. Кефир 150 мл.
Лечение:

ортофен по 1 таб. (0,015 г) 3 раза в день, препараты железа (Ферроплекс - по 2 драже 3 раза в день), витамины (аскорбиновая кислота 0,05 х 3 раза в день).

Аппликации с димексидом в разведении 1:3 на область коленных и лучезапястных суставов.

ЛФК, массаж.

05.04.2002







t 36,8o
Ps 106 в мин
ЧДД 22 в мин
ЧСС 106 в мин

Жалобы на боли в коленных и в левом лучезапястном суставе, возникающие по ночам, утреннюю скованность в этих суставах, сохраняющуюся до 10 минут, боли в поясничном отделе позвоночника, возникающие ночью. Общее состояние удовлетворительное. Поведение активное, играет. Настроение ровное. Кожа и слизистые бледные. Зев не гиперемирован. Дыхание пуэрильное, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца ясные. Тихий, дующий систолический шум на верхушке. Язык влажный, чистый. Печень не выступает из-под реберной дуги. Стул мягкой консистенции, темно-коричневого цвета без патологических примесей. Моча соломенно-желтого цвета без примеси крови, гноя

Режим свободный.
Меню.
Завтрак. Каша рисовая 250 г. Сок 200 мл. Хлеб пшеничный с маслом 40 г.
Обед. Салат из капусты и свеклы 50 г. Суп фасолевый на костном бульоне 250 г. Тефтели мясные 80 г с отварным картофелем и соленым огурцом 150 г. Компот 150 мл. Хлеб пшеничный 10 г. Хлеб ржаной 50 г.
Полдник. Кефир 200 мл. Булочка 50 г.
Ужин. Тушеные овощи: кабачки, картошка, морковь, помидоры 250 г. Хлеб ржаной 50 г. Кефир 150 г.
Лечение: прежнее.




Скачать 204,23 Kb.
оставить комментарий
Дата16.10.2011
Размер204,23 Kb.
ТипДокументы, Образовательные материалы
Добавить документ в свой блог или на сайт

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Разместите кнопку на своём сайте или блоге:
rudocs.exdat.com

Загрузка...
База данных защищена авторским правом ©exdat 2000-2017
При копировании материала укажите ссылку
обратиться к администрации
Анализ
Справочники
Сценарии
Рефераты
Курсовые работы
Авторефераты
Программы
Методички
Документы
Понятия

опубликовать
Загрузка...
Документы

наверх