Эта история болезни взята из коллекции сайта icon

Эта история болезни взята из коллекции сайта


Смотрите также:
Эта история болезни взята из коллекции сайта...
Книга взята с сайта...
Давид и Нетти Джексон...
Книга взята из библиотеки сайта...
Книга взята из библиотеки сайта...
Книга взята из библиотеки сайта...
Книга взята с сайта...
Структура сайта...
Редкие монеты и знаки царской России...
Вашему вниманию представлены документы...
Ник Лисон. Человек, который обанкротил Берингс банк (Barings Bank)...
Задачи по оказанию доврачебной помощи при неотложных состояниях 48 акушерство 48...



Загрузка...
скачать
Эта история болезни взята из коллекции сайта Градусник.ру http://gradusnik.ru


Градусник.ру – это сайт о том, как сохранить и восстановить свое здоровье. Рекомендации - пациентам, истории болезней - студентам, конспекты - врачам, медицинский юмор и форум для всех! Ревматология, венерология, косметология, педиатрия, неврология и многое другое.


Другие истории болезней и рефераты Вы можете посмотреть по адресу http://gradusnik.ru/rus/students Примите свое посильное участие в пополнении коллекции сайта. Истории болезней и медицинские рефераты можно прислать по адресу shigina@gradusnik.ru


Подробнее узнать о проекте Градусник.ру Вы можете в разделе о сайте.


Посетите медицинский каталог Medlook.ru - в нем Вы найдете информацию о медицинских рассылках в Интернете, о коллекциях рефератов и историй болезней, о других медицинских сайтах, а также сможете зарегистрировать свой сайт, если он у Вас есть.


Хотите быть в курсе медицинских новостей? Тогда Вам сюда: http://gradusnik.ru/rus/mednews


Владельцев собственных сайтов может заинтересовать раздел медицинская рекламная сеть (http://man.gradusnik.ru ). Вы можете получить 6000 баннерных показов бесплатно! По всем вопросам, связанным с рекламой, обменом ссылками, медицинской рекламной сетью обращайтесь по адресу man@gradusnik.ru


Спросить и ответить на вопросы Вы можете на форуме (http://gradusnik.ru/rus/forum )


На сайте Градусник.ру Вы можете посетить разделы, которые могут быть интересны для врачей и людей, не связанных по образу жизни с медициной:

Венерология ^ Инфекционные болезни Неврология Вредные привычки Стоматология Иммунология Офтальмология Лабораторные исследования Косметология Контрацепция Фигура Ревматология Болезни органов пищеварения Хирургия Фитотерапия Диагностика Кардиология Ортопедия Народная медицина Социальная медицина


В отдельные разделы вынесены статьи для врачей и студентов-медиков:

Венерология ^ Инфекционные болезни Неврология Неотложные состояния Военноэкстремальная медицина Иммунология Ревматология Физиотерапия Фармакология Пульмонология Кардиология Болезни органов пищеварения Хирургия Лабораторные исследования Социальная медицина Стоматология Педиатрия Топографическая анатомия Дерматология Анестезиологияя Акушерство Психиатрия и психология Травматология


^ Словари (http://gradusnik.ru/rus/slov ) – термины и аббревиатуры


Сайт ведет несколько медицинских рассылок – ознакомиться с ними и подписаться Вы можете по адресу http://gradusnik.ru/rus/rass


Хочется отдохнуть, посмеяться и рассказать новый анекдот? Зайдите в раздел юмор и цитаты


Уральская государственная медицинская академия

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Заведующий кафедрой д.м.н. проф. В.А. Шалаев


^ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Xxxxxxx X. X.


Диагноз:

ИБС, возможность инфаркта миокарда;

преходящая церебрально-сосудистая недостаточность;

атеросклероз.


Куратор: Грязнов И.М.

лечебно-профилактический факультет,

группа № 300

Преподаватель: асс. Л.П. Евстигнеева


Е К А Т Е Р И Н Б У Р Г

2 0 0 2


Ф.И.О. ____________ Хххххх Х.Х.

Возраст ___________ 79 лет

Пол _______________ мужской

Национальность ___ русский

Место работы___ пенсионер

Домашний адрес больного_г. Хххххх.

Ф.И.О. и адрес ближайших родственников __жена Ххххх Х.Х. Адрес тот же.

^ Дата поступления в клинику _ поступил в кардиологическое отделение ОКБ №1 6 мая 2002 года.

Диагноз направившего лечебного учреждения _ИБС: возможность инфаркта миокарда.

^ Диагноз при поступлении _ИБС: возможность инфаркта миокарда (без зубца Q от 3-4/IV –2002).


Жалобы


Пациент предъявляет жалобы на головокружение, онемение ног по утрам, быструю утомляемость, периодическое повышение артериального давления (самостоятельно не измерял), которое ощущается им в виде тяжести в голове, слабости.


История настоящего заболевания


Пациент ничем не болел до начала настоящего заболевания. Считает, что болезнь началась 2-3 апреля 2002 года, когда впервые остро появились давящего характера боли за грудиной, которые усиливались в течение нескольких часов. Боль иррадиировала под левую лопатку, в левую подмышечную область. Появилось головокружение, потемнело в глазах, начал терять равновесие и сознание, отмечалась бледность кожи, чувство страха. Через несколько часов после начала приступа вызвали СМП, после приезда и проведения лечебных мероприятий которых стало лучше в течение суток. Исчезли все симптомы. Пациент находился дома, антиангинальных и других средств не получал. Начало заболевания связывает с сильным эмоциональным потрясением, сообщение о заболевании раком сына.

Болей после приступа больше не было, никаких препаратов не принимал. С момента приступа и до поступления в больницу 6 мая 2002 года пациент отмечает головокружение, онемение ног по утрам, быструю утомляемость, периодическое (раз в несколько дней) повышение артериального давления (190/100 на момент поступления), которое ощущается им в виде тяжести в голове, слабости. В связи с этими симптомами стал ограничивать себя в физической нагрузке. Головокружение, онемение ног наблюдалось в утренние часы, в течение дня эти симптомы проходили самостоятельно. Раз в несколько дней, не периодично, ощущал тяжесть в голове, слабость, которые пациент связывает с повышением артериального давления. Эти симптомы проходили самостоятельно после отдыха.

После приступа впервые обратился за медицинской помощью в мае 2002 года в областную поликлинику и был направлен в ОКБ №1 для уточнения диагноза. В кардиологическое отделение ОКБ №1 поступил в плановом порядке.


Сейчас назначено лечение:

  1. Кавинтон 4,0 мл на 200 мл физ. р-ра, в/в, капельно;

  2. Атенолол 50 мг;

  3. Энап 10 мг 2 раза;

  4. Тромбо-асс 50 мг.

Эффект от лечения положительный, АД 120-130/80, самочувствие хорошее, ничего не беспокоит, настроение хорошее.


Дополнительный расспрос


^ Жалобы на изменение самочувствия во время настоящего заболевания: слабость и быстрая утомляемость, потеря 5 кг массы тела (89кг – 84кг). Изменений температуры тела не было.

^ Жалобы характерные для патологии нервной системы и органов чувств:

Небольшое головокружение чаще утром, слабость в конечностях – онемение ног чаще по утрам. Сон хороший, просыпается рано утром. В отношении с окружающими дружелюбный, уравновешенный. Память хорошая, редко бывает, чтобы что-то забыл. Зрение 1, оба стекловидных тела искусственные.

^ Жалобы характерные для кожи и опорно-двигательного аппарата:

Сыпей нет. Болей, скованности, припухлости в суставах, мышцах, костях нет. Может самостоятельно одеться, подняться и спуститься по лестнице.

^ Жалобы типичные для патологии органов дыхания:

Не предъявляет. Свободное носовое дыхание, одышки нет. Случаи насморка не помнит. Голос приятный без охриплости и посторонних звуков. Кашля, кровохарканья нет. Болей в грудной клетке после приступа и до него не было.

^ Жалобы типичные для патологии сердечно-сосудистой системы:

Лёгкое головокружение чаще утром. Слабость, онемение ног чаще по утрам. Небольшой дискомфорт и слабость связывает с перепадами артериального давления. Одышки нет. Болей в области сердца после приступа и до него не было. Сердце работает ритмично. Отёков нет и не было.

^ Жалобы типичные для патологии системы пищеварения и гепато-билиарной системы:

Не предъявляет. Аппетит хороший. Стул обычный регулярный (1 раз в день или через день). Затруднений при дефекации нет. Отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты, болей в животе, ощущения тяжести не помнит.

^ Жалобы, часто встречающиеся при поражении системы мочеотделения:

Не предъявляет. Мочеиспускание не учащено (днём через каждые 3-4 часа, ночью практически не бывает), безболезненно, не затруднено. Цвет мочи желтый, количество приблизительно 1-1,5 л. Болей в поясничной области нет.


История жизни больного


Ххххххх Хххххх Ххххххх родился 18 марта 1923 года в Алтайском крае, в горах, затем семья приехала в город Рубцовск. В семье был вторым ребенком, доношенный. Всего было пятеро детей.

На момент рождения оба родителя были здоровы, матери было 32 года, отцу 36 лет. Мать умерла в 105 лет, отец в 80 лет. Не помнит, чтобы родители чем-то болели. Отец умер из-за неоказания экстренной медицинской помощи при повышении давления в желчном пузыре, не подпускал к себе врачей, желчный пузырь разорвался, что привело к его гибели. Имеет 2-х братьев, один из них был контужен, и 2-х сестер, которые, по словам пациента, здоровы.

Детство провел на Алтае в хороших условиях, рос и развивался без каких-либо отклонений. Начал учиться с 8 лет. Окончил 10 классов общеобразовательной школы, после чего добровольцем ушел на войну.

Прослужил в армии всю свою жизнь. С окончанием войны получил образование летчика в училище. До 1958 года служил в армии и затем стал подполковником запаса. С этого времени и до 1973 года был летчиком-испытателем в городе Нижний Тагил. Год работы шёл за два, переносил физические перегрузки. Сейчас на пенсии, консультирует по профессиональным и организаторским вопросам при проведении выставок вооружения в Нижнем Тагиле.

В прошлом никогда ничем не болел. Аллергия не обнаруживалась ни у пациента, ни у его ближайших родственников.

Половую и семейную жизнь начал в 24 года. Женат, половую жизнь в настоящее время не ведет. Сейчас в его семье 4-ро детей (2 сына и 2 дочери), 5 внуков, 2 внучки, 1 правнук. Первый раз женился в 24 года. Жена умерла в 21 год. Осталась дочь. Второй раз женился через 2 года, жена умерла в 36 лет. Остались 2 сына. Сейчас живёт с третьей женой, детей решил с ней не заводить. У жены до брака была дочь. Жена и его дети здоровы, кроме одного сына, у которого недавно обнаружили рак прямой кишки.

Бытовые условия отличные, бюджет семьи всегда был большим.

Курил с 22 лет до 29 лет (до 1952 года). После этого не курит. Выпивает по 150 г водки в день.

Правила личной гигиены соблюдает всегда. Сейчас никаких прививок не получает.


Данные физических методов исследования


Общий осмотр.


Осмотр проведен при естественном освещении. Внешний вид пациента соответствует его полу и возрасту.

Общее состояние удовлетворительное.

Сознание ясное.

Положение активное.

Осанка правильная. Походка бодрая.


Осмотр по частям тела.


Голова правильной формы, средних размеров. Лицо округлое, приблизительно симметричное, мимика живая, черты лица средних размеров. Выражение лица спокойное. Глаза обычной формы (европейского типа), голубые, зрачки широкие реагируют на свет. Склеры чистые, белые. Нос прямой, обе половины относительно симметричны. Ушные раковины без особенностей. Шея средней длины, пропорциональна росту пациента, округлой формы. При осмотре в области щитовидной железы выбуханий нет. Пальпаторно щитовидная железа не увеличена, безболезненна, пальпируется две доли, пульсация не определяется. Железа незначительно смещается во время глотания. Поверхность железы гладкая, консистенция мягкая.

Длинник и поперечник грудной клетки приблизительно равных размеров. Переднезадний размер меньше поперечного. Молочные железы не пальпируются. Продольные размеры грудной клетки и живота равны между собой, живот немного выступает над уровнем грудной клетки. Расстояние между нижними ребрами и гребнями подвздошных костей 2-3 см.

Конечности по отношению к туловищу пропорциональны.

Рост 173 см. Масса 84 кг – соответствует II степени ожирения. Телосложение правильное. Конституция – нормостеническая.

Кожа и её дериваты.

Кожные покровы телесного цвета с характерной для старческого возраста пигментацией, умеренной влажности. Эластичность кожи пониженная. Температура на ощупь нормальная и одинаковая в симметричных участках тела, но понижена в области кистей и стоп. Небольшое количество диффузно расположенных микроангиом на плечах. Родимые пятна в области грудной клетки спереди и сзади размером менее 2 мм. Высыпаний нет. Пигментация обычная для старческого возраста.

Ногти овальной формы, бледно-розовые, неломкие, имеется небольшая продольная исчерченность. Тип оволосения мужской. Волосы на голове средней густоты с проплешиной, ровные, седые.

Коньюнктива глаз розовая, склера белая - влажные, блестящие. Преддверие и полость носа чистые. Красная кайма губ, слизистые полости рта чистые. Все слизистые оболочки без изъязвлений и налетов.

Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно, распределена равномерно, толщина кожной складки на животе на уровне пупка 2 см, на уровне грудных мышц около 1,5 см. Болезненности и ощущения хруста при пальпации подкожно-жировой ткани нет. Отёков нет. Подкожных образований пальпаторно обнаружено не было.

Лимфатические узлы (передние околоушные и заушные, подбородочные, затылочные, поверхностные шейные, глубокие шейные, над – и подключичные) визуально не определяются и не пальпируются. Поднижнечелюстные лимфоузлы по одному с обеих сторон, размером по 0,7 см, безболезненные, плотные, поверхность их гладкая, они подвижны, кожа над ними не изменена. Подмышечные лимфоузлы мягкие, безболезненные, размером около 1 см, умеренно подвижны, с кожей не спаяны. Локтевые лимфоузлы не пальпируются. Паховые лимфоузлы (два справа и три слева), плотные, безболезненные, размером не более 1,5 см, продолговатые, поверхность их гладкая, они не спаяны с окружающей тканью и кожей. Кожа над ними не изменена. Подколенные лимфоузлы не пальпируются.

Основные группы мышц симметричны, развиты хорошо, пропорционально. Атрофии, гипотрофии мышц не обнаружено. Тонус хороший. Сила мышц достаточная. Болезненности мышц нет. Каких-либо уплотнений нет.

Деформации костей не обнаруживается. Форма черепа правильная. Искривлений позвоночника нет. Болезненность отсутствует. Размягчений костей нет. Конфигурация симметричных суставов конечностей правильная. Припухлости, гиперемии кожи над суставами нет. Болезненность суставов отсутствует. Подвижность надколенника не повышена. Крепитации при движении нет. Объём активных и пассивных движений в суставах снижен.

Подвижность позвоночника в шейном отделе достаточная. При наклоне вперед грудной и поясничный отделы позвоночника образуют плавную дугу, пациент 10 см не достает пола концами пальцев.




Внешний вид

Подвижность

походка

!

!

руки

!

!

ноги

!

!

спина

!

!



Исследование по системам


^ Система органов дыхания


Дыхание через нос не затруднено, выделений нет. Крылья носа участия в дыхании не принимают. При пальпации и постукивании в области лобных и гайморовых пазух болезненности не обнаружено. Зев чистый, розовый. Голос приятный, неохриплый, негромкий.

Грудная клетка правильной формы, нормостенического типа, что соответствует конституции пациента, симметрична. Обе её половины одинаково активно участвуют в акте дыхания.

Длинник и поперечник грудной клетки равны между собой. Переднезадний размер меньше поперечного. Ключицы расположены на одном уровне, над- и подключичные ямки выражены умеренно, одинаково с обеих сторон. Угол Луи слабо выражен, ход ребер в подмышечных областях под углом около 40º к горизонтали, надчревный угол примерно 90º. Лопатки умеренно отстоят от грудной клетки, расположены на одном уровне. Ширина межреберий не увеличена.

Число дыхательных движений 18 в 1 минуту, дыхание достаточной глубины, ритмичное, преимущественно брюшного типа. Соотношение вдоха и выдоха нормальное.

Окружность грудной клетки на уровне 4-го межреберья 98 см, на высоте максимального вдоха 102 см, при максимальном выдохе 93 см. Экскурсия грудной клетки 9 см.

Задержка дыхания после вдоха (проба Штанге) более 40 секунд, после выдоха (проба Генча) – 26 секунд. Болезненности и деформаций грудной клетки нет. Эластичность её достаточная, одинаковая с обеих сторон. Голосовое дрожание в надключичных, подключичных, подмышечных областях, в над- и подлопаточных областях проводится одинаково на симметричных участках.

При сравнительной перкуссии в стандартных точках определяется ясный легочный звук.

Высота стояния верхушек лёгких над ключицами справа – 3,5 см, слева – 4 см, сзади – они расположены на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина перешейка полей Кренига справа и слева около 7 см.

Нижние границы лёгких:

Линии

Справа

Слева

1. окологрудинная

5-е ребро




2. срединноключичная

6-е ребро




3. передняя подмышечная

7-е ребро

7-е ребро

4. средняя подмышечная

8-е ребро

8-е ребро

5. задняя подмышечная

9-е ребро

9-е ребро

6. лопаточная

10-е ребро

10-е ребро

7. околопозвоночная

Остистый отросток 11 грудного позвонка

Остистый отросток 11 грудного позвонка

Границы легких в пределах возрастной нормы.

Подвижность нижнего края лёгких по средней подмышечной линии на вдохе справа 4 см, слева 4 см, на выдохе справа и слева 3 см, всего: справа 7 см, слева 7 см.

В обязательных точках аускультации лёгких выслушивается нормальное везикулярное дыхание, за исключением правой надключичной ямки, где оно смешанное везикуло-бронхиальное. Побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония не усилена.


^ Система органов кровообращения


Деформации грудной клетки в области сердца визуально и пальпаторно не определяются. Верхушечный толчок не виден, пальпируется в 5-м межреберье по левой срединно-ключичной линии, шириной около 2 см, умеренной высоты и силы, равномерный, регулярный, перестает определятся во время вдоха. В положении на левом боку смещается латерально на 2 см кнаружи от срединно-ключичной линии. Дрожания нет.

Сердечный толчок не виден и не пальпируется.

В проекции аорты и легочного ствола пульсации и дрожания нет. Видна слабая положительная пульсация в подложечной области, пальпаторно не ощущается.


Границы относительной тупости сердца от срединной линии тела:

межреберья

справа

слева

V




8 см

IV

4 см

6 см

III

3,5 см

4,5 см

II

3 см

3 см

Поперечник относительной тупости сердца 4+8=12 (см). Ширина сосудистого пучка 6 см. Конфигурация сердца нормальная. Положение сердца правильное.

Границы абсолютной тупости сердца: правая по 4-му межреберью – левый край грудины; левая по 5-му межреберью – на 1,5 см, по 4-му – на 2 см кнутри от границы относительной тупости, верхняя в по 3-му ребру. Ширина абсолютной тупости сердца 4,5 см.

Ритм сердечной деятельности правильный. В стандартных точках аускультации выслушивается 2 тона. I и II тона приглушены. На верхушке I тон громче и ниже II тона, на аорте и легочном стволе II тон громче и выше I тона. Акцента II тона на аорте или лёгочном стволе нет. Шумов в указанных точках, а также в зоне Боткина-Эрба и над грудиной нет.

В ярёмной ямке видна небольшая пульсация, дуга аорты не пальпируется. Пульсация сонных артерий не видна, но хорошо пальпируется, одинаково с обеих сторон, пульсация достаточной величины. Височные артерии плотные, пульсация их одинакова с обеих сторон. Надключичная пульсация не видна, подключичные артерии не пальпируются. Подмышечные артерии пальпируются с обеих сторон, пульсация одинакова. Плечевые артерии хорошо пальпируются, величина пульса одинакова с обеих сторон.

Пульс на лучевых артериях одинаковый с обеих сторон, синхронный. Стенка артерий плотная. Пульс ритмичный 78 ударов в минуту. Достаточного наполнения, по напряжению твердый, по величине большой, правильной формы. Локтевые артерии не пальпируются.

Видна небольшая подложечная пульсация. Пальпаторно пульсация аорты определяется выше пупка на расстоянии 5 см.

Бедренные артерии пальпируются с обеих сторон, их пульсация одинакова с обеих сторон. Пульсация подколенных артерий, тыльных артерий стопы, задних большеберцовых артерий одинакова с обеих сторон. Пульсация периферических артерий равномерно снижена.

В ярёмной ямке, под углом нижней челюсти между кивательной мышцей и гортанью, над ключицей от внутренней ножки кивательной мышцы до середины ключицы с обеих сторон выслушивается 2 тона.

В проекции позвоночной артерии никаких звуков не слышно. Над нисходящей грудной аортой шум не выслушивается. На передней брюшной стенке от мечевидного отростка до пупка, а также в точках аускультации почечных артерий шумы не выслушиваются. На бедренных артериях выслушивается 1 тон. В проекции общих и наружных подвздошных артерий никаких звуков не выслушивается.

Артериолярный пульс Квинке отрицательный.

Артериальное давление на левой руке:

систолическое – 130 мм.рт.ст.

диастолическое – 80 мм.рт.ст.

пульсовое – 50 мм.рт.ст.

На тыле кистей, на передней поверхности предплечий и наружной поверхности плеч хорошо контурируются вены. Вены мягкие, безболезненные. Виден венозный рисунок на тыле стоп. В положении лёжа видна слегка набухшая поверхностная яремная вена, пульс на ней отрицательный.


^ Система органов пищеварения


Язык средней величины, симметричный, подвижный, влажный, сосочки выражены умеренно. На языке имеется белый налет; трещин и язв нет.


Зубная формула

87654321

12345678

87654321

12345678


Полость рта санирована. Зубных камней нет. Десны розовые, безболезненные, не кровоточат, выделений нет. Мягкое и твердое нёбо розовые, налётов на них нет. Миндалины не видны. Задняя стенка глотки розовая без изменений.

Живот правильной формы, приблизительно симметричный. Пупок втянут, пупочное кольцо не расширено. Расхождения прямых мышц живота нет. Расширенных подкожных вен нет. Видимой перистальтики кишечника, желудка нет. Участие в акте дыхания активное, равномерное. При поверхностной ориентировочной пальпации болезненности нет. Тонус брюшной стенки хороший. Активная резистентность и симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга, Менделя) – отрицательны. Пассивной резистентности нет. При поверхностной скользящей пальпации живота – диастаза прямых мышц нет, пупок втянут, грыжевые дефекты не определяются.

При глубокой скользящей методической пальпации по Образцову-Стражеско сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области, в форме цилиндра диаметром 2см, безболезненна, не урчит, поверхность гладкая, консистенция эластичная. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, диаметром 3см, безболезненна, эластична, не урчит. Конечный отрезок подвздошной кишки пальпируется на протяжении 2см в правой подвздошной области, в виде цилиндра диаметром 1см. Пальпация безболезненна, кишка не урчит. Поперечная ободочная кишка не пальпируется. Восходящая ободочная кишка пальпируется в правой боковой области живота, диаметром 3см, безболезненна, эластична, не урчит. Нисходящая ободочная кишка не пальпируется. Пальпируется большая кривизна желудка на 3см выше пупка в виде валика. Поджелудочная железа не пальпируется.

При выслушивании кишечника слышны перистальтические шумы.

В правой подреберной области край печени не выступает из-под реберной дуги. Край печени гладкий, эластичный, безболезненный. Размеры печени по Курлову 9/ 8/ 7 см.

При осмотре и поверхностной ориентировочной пальпации выбуханий или повышенной резистентности в левой подреберной области не выявлено, край селезенки не определяется. В полубоковом положении по Сали селезенка не пальпируется. Размеры по Курлову 6/4 (см).

При осмотре сзади (в положении стоя) и сверху (в положении сидя) – выбуханий и покраснений поясничных областей нет. Пальпация этих областей безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный. Почки стоя и лежа не пальпируются. Болезненности при пальпации мочеточниковых точек нет.

При осмотре и пальпации надлонной области выбуханий и болезненности нет. Пальпаторно мочевой пузырь не определяется. При перкуссии – над лоном определяется тимпанический звук, мочевой пузырь не увеличен.


Выделение выявленных симптомов и объяснение их патогенеза у данного пациента:


Остро возникшие боли за грудиной после эмоционального потрясения, которые прошли только после лечебных действий СМП. Признаки острой ишемии сердца, вследствие повышенной нагрузки на сердце (тахикардия от волнения), спазма коронарных артерий (патологическая импульсация из головного мозга и болевой синдром, приводящий к спазму артерий).

Артериальное давление после перенесенной острой ишемии сердца склонно к повышению, что связано с относительной сердечной слабостью, дистрофией миокарда, приводящих: сначала к небольшому снижению АД, раздражению рецепторов дуги аорты и каротидного клубочка, раздражению сосудистого центра и повышению тонуса сосудов, повышению АД.

Верхушечный толчок немного смещен влево (около 1 см от нормы), что может говорить о гипертрофии левого желудочка, левые границы относительной и абсолютной тупости сердца смещены влево приблизительно на 1 см.

Головокружение чаще по утрам связано с уменьшением кровенаполнения сосудов мозга артериальной кровью, что зависит от повышения тонуса парасимпатической системы ночью, снижения реактивности сердечно-сосудистой системы из-за перенесенного приступа стенокардии и, как следствие, дистрофии миокарда. В течение дня происходит увеличение сердечного выброса и восстановление оптимального мозгового кровотока.

Быстрая утомляемость связана с снижением адаптивных свойств сердечно-сосудистой системы из-за перенесенного приступа стенокардии и, как следствие, дистрофии миокарда.

Онемение ног по утрам, очевидно, неврогенной природы. Возникло после эмоционального потрясения и приступа стенокардии. «Перемежающейся хромоты» нет. Для постановки точного диагноза требуется осмотр сосудистым хирургом.

Пульсация периферических артерий равномерно снижена, некоторые сосуды (височные, лучевые) плотные на ощупь, что говорит о возможности их атеросклероза. Возраст пациента предрасполагает к этому заболеванию.


Выделение основных симптомокомплексов:


Преходящая церебрально-сосудистая недостаточность и преходящая сосудистая недостаточность кровоснабжения нижних конечностей. Гипертонический синдром.


Предварительный диагноз:


ИБС, возможность инфаркта миокарда от 2-3.04.2002. Гипертоническая болезнь. Атеросклероз.


Дополнительные методы исследования


Анализ крови от 7.05.2002

WBC 9,7 K/ul

LYM 3,2 K/ul

MID 0,9 K/ul

GRA 5,6 K/ul

LYM% 32,7%

MID% 9,5%

GRA% 57,8%

RBC 5,48 M/ul

HGB 15,9 g/dl

HCT 50,6%

MCV 92,3 fl

MCH 29,0 pg

-MCHC 31,4 g/dl

RDW 13,4%

PLT 285 K/ul

PCT 0,22%

MPV 7,7 fl

PDW 12,9%


Анализ мочи от 7.05.2002

GLU негатив.

BIL негатив.

KET негатив.

SG 1,015

^ -BLD TRACE – LYSED

pH 5,5

PRO негатив.

UBG 3,2 umo 1/L

NIT негатив.

LEU негатив.

Анализ крови и мочи в пределах нормы.

Анализ крови дополнительный от 7.05.2002

ПТИ 97%

Фибриноген 3,69 г/мл

Глюкоза 5,8 ммоль/л

^ Мочевина 11,3 ммоль/л (норма 2,0-8,3)

Билирубин 7,5 ммоль/л

Холестерин 4,1 ммоль/л

ТГ 25410 (норма 35-190)

АСТ 1910

АЛТ 13,410


Незначительно повышена мочевина. На основании этого показания говорить о недостаточности функции почек нельзя. Объективные методы исследования отклонений со стороны системы мочеотделения не выявили. Повышены триглицериды, остальные показатели липидного обмена (холестерин) в пределах нормы. Возможно, это связано с снижением утилизации ТГ миокардом, из-за его дистрофии.


Результаты эхокардиографии от 10.05.2002:

Концентрическая гипертрофия левого желудочка. Диастолическая дисфункция I типа. Аорта и аортальные створки кальцифицированы с признаками незначительного аортального стеноза. Кальциноз фибринозного кольца митрального клапана.


УЗИ органов брюшной полости от 7.05.2002:

Киста левой почки (21/ 24 мм).


Результаты ЭКГ от 7.05.2002:

Без зубца Q. Синусовый ритм 57 в 1 минуту. Признаки субэндокардиального повреждения и ишемии по наружной стенке левого гипертрофированного желудочка.


Окончательный клинический диагноз:


ИБС. Возможность инфаркта миокарда от 2-3.04.2002.

Гипертоническая болезнь 2 степени - 3 степени, риск 3.

Атеросклероз.

Незначительный аортальный стеноз, компенсированный.

Киста левой почки (21/ 24 мм).




Скачать 199,15 Kb.
оставить комментарий
Дата15.10.2011
Размер199,15 Kb.
ТипДокументы, Образовательные материалы
Добавить документ в свой блог или на сайт

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Разместите кнопку на своём сайте или блоге:
rudocs.exdat.com

Загрузка...
База данных защищена авторским правом ©exdat 2000-2017
При копировании материала укажите ссылку
обратиться к администрации
Анализ
Справочники
Сценарии
Рефераты
Курсовые работы
Авторефераты
Программы
Методички
Документы
Понятия

опубликовать
Загрузка...
Документы

наверх