«Пермская государственная медицинская академия имени академика Е. А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» icon

«Пермская государственная медицинская академия имени академика Е. А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»


Смотрите также:
«Пермская государственная медицинская академия имени академика Е. А...
«Пермская государственная медицинская академия имени академика Е. А...
«Пермская государственная медицинская академия имени академика Е. А...
«Пермская государственная медицинская академия имени академика Е. А...
«Пермская государственная медицинская академия имени академика Е. А...
«Пермская государственная медицинская академия имени академика Е. А...
«Пермская государственная медицинская академия имени академика Е. А...
«Пермская государственная медицинская академия им акад. Е. А...
«Пермская государственная медицинская академия имени академика Е. А...
«Пермская государственная медицинская академия имени академика Е. А...
«Пермская государственная медицинская академия имени академика Е. А...
«Пермская государственная медицинская академия имени академика Е. А...



Загрузка...
скачать
На правах рукописи


ТРЕТЬЯКОВА

Юлия Игоревна


ДИСФУНКЦИЯ ЭНДОТЕЛИЯ И ПСИХОВЕГЕТАТИВНЫЕ

нарушениЯ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ КАЛЬКУЛЕЗНЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ В ПЕРИОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

и возможности их коррекции


14.00.05 — внутренние болезни


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Пермь 2008

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е. А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»


^ Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Щекотов Владимир Валерьевич


Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Трусов Виктор Васильевич (ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия Росздрава»)

доктор медицинских наук, доцент ^ Хлынова Ольга Витальевна (ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. академика Е.А. Вагнера Росздрава»)


Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Росздрава»


Защита состоится «^ 8» октября 2008 г. в____часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.03 при государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е. А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 614990 г. Пермь, ул. Куйбышева, 39.


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е. А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 614000 г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26.


Автореферат разослан « ^ 6 » сентября 2008 г.


Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Н.Н. Малютина

обЩая характеристика работы


^ Актуальность проблемы. Широкая распространенность хронического калькулезного холецистита (ХКХ) и связанных с ним психовегетативных нарушений требуют более детального изучения психоэмоционального статуса у данной когорты больных.

Анализ «психического» компонента психовегетативного синдрома свидетельствует о том, что чаще всего он представлен сочетанными тревожно-депрессивными нарушениями и вегетативной дисфункцией (Я.С. Циммерман, 2007; А.М. Вейн, 2003; О.В. Воробьева, 2004). Известно, что при коморбидности тревожных и депрессивных расстройств, как правило, отмечается более раннее начало заболевания, снижается эффективность лечения, ухудшается прогноз (И.Ю. Дороженок, 2003).

Радикальным методом лечения ХКХ является холецистэктомия (ХЭ), которая представляет собой программируемый психоэмоциональный стресс, следствием которого могут стать рефлекторные нарушения в деятельности прежде всего сердечно-сосудистой и нейроэндокринной систем (П.С. Ветшев, 2002).

Хорошо известно, что стресс способен индуцировать не только прогрессирование психовегетативного синдрома, но и эндотелиальную дисфункцию (Н.Т. Ванчакова, 2000; И.Ю. Малышев, 1998), которая в настоящее время представляет особый интерес.

Учитывая, что сосудистый эндотелий играет важную роль во многих физиологических и патофизиологических процессах, а также является одной из первых мишеней для стрессовых повреждений (A. L. Taylor, 2004; М.Г. Пшенникова, 2000), возрастает актуальность изучения его функционального состояния в условиях периоперационного стресса у больных ХКХ.

Нельзя исключить патогенетическую взаимосвязь между прогрессированием психовегетативного синдрома и эндотелиальной дисфункцией и возможность параллельного течения этих процессов.

Следовательно, своевременное выявление и коррекция тревожно-депрессивных нарушений у больных в периоперационном периоде, возможно, окажет положительное влияние на эндотелий сосудов.

В связи с этим, предоперационная подготовка и послеоперационная реабилитация больных ХКХ должна предусматривать не только традиционные, но и психофармакологические методы коррекции, в т. ч. назначение антидепрессантов.

Не изучавшееся ранее влияние антидепрессантов на состояние эндотелия в периоперационном периоде представляется наиболее перспективным.

Изложенные выше позиции предопределили актуальность настоящего исследования и послужили основанием для определения его цели и задач.

^ Цель исследования: охарактеризовать наличие и выраженность дисфункции эндотелия у больных ХКХ с психовегетативным синдромом в периоперационном периоде и оценить возможность применения сбалансированного антидепрессанта коаксила для коррекции выявленных нарушений.

^ Задачи исследования:

  1. Изучить функциональное состояние эндотелия у больных ХКХ с психовегетативным синдромом в периоперационном периоде.

  2. Выявить частоту встречаемости и оценить характер эмоционально-вегетативных расстройств у больных ХКХ в периоперационном периоде.

  3. Оценить взаимосвязь между показателями эндотелиальной функции и степенью психовегетативных нарушений.

  4. Охарактеризовать степень и динамику выявленных нарушений в периоперационном периоде под влиянием терапии антидепрессантом.

^ Научная новизна исследования.

1. Впервые проведено комплексное исследование функции эндотелия у больных ХКХ в периоперационном периоде с использованием методики определения десквамированных эндотелиоцитов и оксида азота в плазме крови, а также эндотелийзависимой вазодилатации сосудов конъюнктивы (свидетельство на интеллектуальный продукт № 73200700065). Показано, что в послеоперационном периоде происходит прогрессирование функциональных нарушений эндотелия сосудов.

2. Впервые проанализирован характер психовегетативных нарушений у больных ХКХ в предоперационном периоде и после операции холецистэктомии. Установлено, что у 67,7% больных ХКХ имеется тревожно-депрессивный синдром разной степени выраженности; при этом у 87% из них выявлен синдром вегетативной дистонии.

3. Показано, что имеющиеся до операции психовегетативные нарушения прогрессируют в послеоперационном периоде.

4. Впервые установлено, что процессы прогрессирования психовегетативного синдрома и усугубление эндотелиальной дисфункции под влиянием периоперационного стресса происходят параллельно.

5. Полученные данные впервые позволили выявить прочную взаимосвязь между показателями повреждения эндотелия сосудов и степенью эмоционально-вегетативных расстройств.

6. Впервые установлено, что применение современного антидепрессанта коаксила в предоперационной подготовке и послеоперационном ведении больных ХКХ позволяет снизить выраженность эмоционально-вегетативных нарушений и улучшить функциональное состояние эндотелия сосудов, что благоприятно сказывается на клиническом течении послеоперационного периода и ведет к сокращению сроков восстановления после оперативного вмешательства.

^ Практическая значимость исследования. Выявленные тревожно-депрессивные нарушения и вегетативная дистония у больных ХКХ позволили обосновать целесообразность включения в программу обязательного обследования больных перед выполнением ХЭ анкетирования на предмет тревоги, депрессии и вегетативной дисфункции с целью ранней диагностики и коррекции психовегетативных нарушений.

Доказана необходимость назначения антидепрессантов с анксиолитической активностью, таких как коаксил, в обязательную программу предоперационой подготовки и послеоперационной реабилитации больных ХКХ, имеющих выраженные тревожно-депрессивные нарушения. Предупреждение возникновения периоперационного стресса способствует улучшению функционального состояния эндотелия сосудов и сокращению длительности пребывания пациентов в стационаре.

  1. Основные положения, выносимые на защиту

  2. 1. У больных ХКХ периоде имеются выраженные психовегетативные нарушения, характеризующиеся наличием тревожно-депрессивного синдрома и синдрома вегетативной дистонии.

2. У больных ХКХ с тревожно-депрессивным синдромом выявлены признаки эндотелиальной дисфункции: повышение десквамированных эндотелиоцитов и снижение оксида азота в плазме крови, а также нарушение эндотелийзависимой вазодилатации.

3. Применение антидепрессанта с анксиолитической активностью в течение периоперационного периода у больных ХКХ позволяет снизить выраженность эмоционально-вегетативных расстройств, а также улучшить функциональное состояние эндотелия сосудов, что благоприятно сказывается на клиническом течении послеоперационного периода.

^ Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в клиническую практику гастроэнтерологического и хирургического отделения КМСЧ № 1 и учебную программу кафедры госпитальной терапии № 2 с курсом военно-полевой терапии.

^ Степень личного участия. Основной вклад автора заключается в планировании, организации и проведении исследования, клиническом обследовании и наблюдении за больными, выполнении методики определения десквамированных эндотелиоцитов в плазме крови и метода эндотелийзависимой вазодилатации сосудов конъюнктивы совместно с кафедрой лабораторной диагностики ФПК и ППС и отделом научно-исследовательского и учебно-методического обеспечения ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава» (свидетельство на интеллектуальный продукт под названием «Исследование эндотелийзависимой вазодилатации сосудов конъюнктивы» № 7320070006). Также автором проводилось исследование психического и вегетативного статуса при помощи анкетирования и проведения кардиоритмографии (КРГ). Была выполнена статистическая обработка результатов, подготовка публикаций по теме диссертации.

^ Апробация работы. Апробация диссертации проведена на совместном заседании научного координационного совета по кардиологии и терапии и кафедр: госпитальной терапии №1, терапии и семейной медицины ФПК и ППС, поликлинической терапии ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава» от 20. 08.08.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе две статьи в рецензируемых ВАК журналах.

Объем и структура диссертации. Диссертация написана на 141 странице машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, который содержит 159 наименований работ, в том числе 103 отечественных и 56 зарубежных автора. Работа иллюстрирована – имеет 38 таблиц, 21 рисунок и 5 фотографий.

^ Содержание работы

Материалы и методы исследования. При выполнении работы обследовано 90 больных с ХКХ. Обследованы пациенты, которые находились на стационарном лечении в гастроэнтерологическом отделении клинической КМСЧ № 1 г. Перми и пациенты, получавшие амбулаторное лечение у гастроэнтеролога и хирурга по месту жительства. Тревожно-депрессивные нарушения различной степени выраженности были выявлены у 67,7% больных (61 человек). Эти пациенты и составили группу наблюдения. Всем больным планировалось проведение плановой ХЭ в хирургическом отделении КМСЧ №1.

По полу больные распределились следующим образом: мужчин – 2 (96,7 %), женщин – 59 (3,3%). Средний возраст больных составил 50±10,0 лет. Длительность анамнеза ХКХ с момента выявления конкрементов в желчном пузыре (ЖП) – 6,2±5,71 лет.

Диагноз ХКХ был поставлен на основании: жалоб – 90% пациентов на момент осмотра предъявляли жалобы на тупые боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо и правую лопатку, возникающие преимущественно после приема жареной и жирной пищи; анамнеза заболевания – практически у всех пациентов в анамнезе были приступы желчной колики; данных физикального обследования – выявлена болезненность при пальпации в правом подреберье и точке ЖП, симптомы хронического холецистита; ультразвукового исследования органов брюшной полости – у 100% больных были визуализированы гиперэхогенные образования в полости ЖП (конкементы).

У всех пациентов было направление на хирургическое лечение ХКХ в плановом порядке. Показания для оперативного лечения были следующие: наличие камней в ЖП, клинические симптомы ХКХ, нефункционирующий ЖП и рецидивирующая желчная колика.

Для уточнения нормативных показателей была обследована группа практически здоровых лиц, состоящая из 20 человек, сопоставимых по возрасту и полу.

Обязательным критерием включения было наличие тревожно-депрессивного синдрома. В исследование не включались пациенты с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы (ГБ, НРС, ИБС, ХСН), сахарного диабета, печеночной и почечной недостаточности.

Наряду с общеклиническими исследованиями для решения поставленных задач и достижения цели применяли специально разработанный комплекс исследований.

^ Для исследования психоэмоционального статуса использовались госпитальная шкала тревоги и депрессии (Zigmond A. S. и Snaith R. P.), шкала для оценки реактивной (РТ) и личностной тревожности (ЛТ) Спилбергера Ч.Д, Ханина Ю.Л.

^ Вегетативный статус оценивали, используя вопросник для выявления признаков вегетативных изменений, заполняемый обследуемым и схему исследования для выявления признаков вегетативных нарушений, которая заполняется врачом (А.М. Вейн).

Также была исследована вариабельность ритма сердца (ВРС) для оценки механизмов регуляции вегетативного тонуса. Исследование ВРС осуществлялось с помощью спектрального анализа КРГ (5-минутных записей ЭКГ во II стандартном отведении). Подсчет данных производили при помощи компьютерной обработки записи последовательных R-R-интервалов. Оценивали следующие показатели: мощность высокочастотных (HF) и низкочастотных колебаний (LF), отражающих влияние автономного контура (парасимпатические и симпатические влияния) на сердечный ритм; мощность колебаний очень низкой частоты (VLF), показывающих влияние центрального (гуморального) контура, и общую мощность волн (TP), отражающую ВРС в целом. Измерение мощности HF, LF и VLF-компонентов осуществляли в абсолютных (мс2) и нормализованных (н.е.) единицах. Также определяли относительный вклад LF, HF и VLF волн в пропорции к общей мощности (в процентах).

^ Исследование функционального состояния эндотелия проводилось по методу определения количества десквамированных эндотелиоцитов (ДЭ) в крови (Hladovec J., 1978). Метод основан на изоляции клеток эндотелия вместе с тромбоцитами с последующим осаждением тромбоцитов с помощью аденозиндифосфата. Количество клеток эндотелия подсчитывали в 2 сетках камеры Горяева методом световой микроскопии (рис. 1). Полученный результат умножали на 104/л.


^ Рис.1.Эндотелиальная клетка


Определение оксида азота (NO), который, как известно, является регулятором сокращения гладкой мускулатуры и сосудистого эндотелия, а также высокоспецифичным маркером эндотелиальной дисфункции, осуществляли с помощью теста, который основан на принципе превращения нитрата в нитрит в реакции, катализируемой ферментом нитрат-редуктазой. Общий нитрит определяли затем по абсорбции азо-красителя в реакции Грисса с ипользованием реактивов ЗАО «БиоХимМак». Измерение NO производили в мкмоль/л.

Для оценки сосудодвигательной функции эндотелия у больных ХКХ был использован метод эндотелийзависимой вазодилатации (ЭЗВД) сосудов конъюнктивы с введением в конъюнктивальный мешок 1% раствора ацетилхолина (АХ). ЭЗВД была реализована за счет применения морфометрического исследования на базе отдела научно-исследовательского и учебно-методического обеспечения. Измерение диаметра артерии производили в мм. Вычисляли процент прироста диаметра артерии на зависимый стимул.

^ Дизайн исследования. Программа лечения. Исследование имело параллельный дизайн, было простым, открытым, контролируемым. В соответствии с поставленной целью и задачами исследования пациенты с ХКХ и тревожно-депрессивными нарушениями в зависимости от схемы терапии были разделены на 2 группы.

В 1 группу (основную) были включены 30 больных, которым проведено полное комплексное обследование за 3 недели до и через 3 недели после операции ХЭ на фоне традиционного ведения периоперационного периода в сочетании с приемом тианептина (коммерческое название «Коаксил», фирма Servier, Франция) в стандартной дозе 37,5 мг/сут.

2-ая группа (сравнения) состояла из 31 пациента, которым было назначено то же лечение, но без коаксила.

Обе группы были сопоставимы по полу, возрасту, длительности заболевания и средним показателям тревоги и депрессии по госпитальной шкале.

Целью терапии было уменьшение тревожно-депрессивных нарушений у больных ХКХ в периоперационном периоде, улучшение клинического течения и исходов оперативного вмешательства. Также лечение подразумевало положительное влияние на состояние эндотелия сосудов, которое способно предотвратить развитие различных послеоперационных осложнений.

Коаксил был назначен по 12,5 мг в сутки в три приема – после завтрака, обеда и ужина. Длительность терапии составила 6 недель (45 дней).

^ Статистическая обработка материалов исследования.

Математическая обработка статистических данных проводилась на IВМ Pentium IV с использованием программных пакетов «Microsoft Excel 2000» и «Statistica 6,0».

Для описания полученных количественных признаков, имеющих нормальное распределение, использовали среднее арифметическое (М) и среднее квадратичное отклонение (σ); при распределении, отличном от нормального – медиану и 25, 75 перцентили. Для проверки значимости различий применяли критерий Стьюдента при нормальном распределении признака и непараметрический ранговый критерий Манна-Уитни – при отсутствии нормального распределения. Для определения различий по качественным признакам использовали двусторонний вариант критерия Фишера. Для анализа повторных измерений использовали парный критерий Стьюдента и непараметрический критерий Уилкоксона (W). Нулевая гипотеза отвергалась, и различия между выборками считались статистически достоверными при значении для р<0,05. Связь признаков оценивали при помощи регрессионного анализа с определением коэффициента ранговой корреляции Спирмена (rs).

^ Результаты исследования и их обсуждение

Нами изучен психоэмоциональный статус у всех больных (61 чел.) за 3 недели до плановой ХЭ.

При оценке степени тревоги и депрессии по госпитальной шкале (HADS) субклинически выраженная тревога отмечена у 20 пациентов (32,8%), клинически выраженная тревога – у 41 (67,2%). Субклиническая депрессия выявлена у 21 (34%), а клинически выраженная – у 40 (66%) человек.

Структура реактивной и личностной тревожности по методике Спилбергера-Ханина была следующей: низкий уровень РТ отмечен у 5 (8%), средний – у 23 (38%) и высокий – у 33 (54%) больных.

Таким образом, больше чем у половины обследованных нами пациентов с ХКХ наблюдался высокий уровень клинически выраженной тревоги и депрессии, в также реактивной и личностной тревожности за 3 недели до операции. Это определило устойчивую склонность больных ХКХ воспринимать большой круг ситуаций как угрожающие и реагировать на них состоянием тревоги, беспокойством, высокой психической реактивностью на соматическую патологию и предстоящую операцию.

Исследование вегетативного статуса по схеме А.М. Вейна для врача у больных ХКХ за 3 недели до ХЭ показало, что синдром вегетативной дистонии (СВД) был выявлен у 43 человек (70,5%), а согласно вопроснику А. М. Вейна для пациента – у 53 (87%) больных (более 25 и 15 баллов соответственно).

Сравнительный анализ спектральных характеристик ВРС показал, что у больных ХКХ имеется значительное снижение мощности всего спектра волн: высокочастотных, низкочастотных, волн очень низкой частоты, а также общей мощности по сравнению со здоровыми лицами (табл. 1). Так, HF – волны, отражающие парасимпатические влияния, были снижены в среднем в 5,2 раз по сравнению со здоровыми. Мощность симпатических колебаний (LF) оказалась в 3,8 раза ниже, чем у здоровых лиц; в 2,3 раза была меньше мощность гуморальных волн (VLF); в 3,2 раза – TP, что свидетельствует о снижении ВРС в целом (см. табл. 1).

^ Таблица 1

Спектральные характеристики ВРС в покое


у здоровых и у больных ХКХ, медиана и 25, 75 перцентили

Мощность волн

Здоровые, n=20

Больные ХКХ, n=61

Р

HF, мс2

570 (353 – 3075)

110 (48 – 262)

< 0,001

HF, н.е.

75 (65 – 81)

60 (48 – 68)

< 0,05

LF, мс2

246 (127 – 489)

64 (38 – 186)

< 0,05

LF, н.е.

24 (18 – 34)

39 (31 – 52)

< 0,05

VLF, мс2

541 (377 – 835)

226 (96 – 456)

< 0,05

ТР, мс2

1635 (850 – 4083)

502 (245 – 872)

< 0,001

Примечание: Р – достоверность отличий между группами.


Также наблюдалось нарушение распределения уровней регуляции РС: преобладание церебральных эрготропных влияний, оцениваемых по доминирующей в спектре VLF-составляющей (50,18%), при снижении активности сегментарных систем: HF (29,43%) и LF (20%) – HF+LFVLF), что можно расценивать как ненапряженный вегетативный баланс (А.М. Вейн, 2003).

Таким образом, полученные при спектральном анализе КРГ данные показывают, что у пациентов с ХКХ оказался резко сниженным весь спектр мощности волн и общая мощность спектра по сравнению со здоровыми лицами, что свидетельствует об уменьшении ВРС. Наблюдалось относительное преобладание очень низкочастотных колебаний, отражающее переход регуляции ритма сердца с автономного уровня на гуморально-метаболический (более низкий в филогенетическом отношении), который не способен обеспечить адекватный уровень адаптации.

Мы исследовали количество ДЭ в крови у 61 больного ХКХ за 3 недели до плановой ХЭ и у 20 практически здоровых пациентов, сопоставимых по полу и возрасту. Средний уровень ДЭ у больных ХКХ составил 7,04±3,61×104/л и оказался в 2 раза выше, чем у здоровых лиц (табл. 2).

^ Таблица 2

Показатели ДЭ у больных ХКХ и у практически здоровых лиц, M ± σ


Исследуемый показатель

Больные ХКХ, n=61

Здоровые,

n=20

р

ДЭ, 104

7,04±3,61

3,5±1,5

0,00001

Примечание: Р – достоверность отличий между группами.


При проведении корреляционного анализа установлено наличие достоверной прямой взаимосвязи между количеством ДЭ и возрастом пациентов, степенью тревоги и депрессии по госпитальной шкале; РТ и ЛТ по Спилбергеру-Ханину, симптомами ВД по вопросникам А. М. Вейна для врача и пациента (табл. 3). Также была выявлена достоверная обратная взаимосвязь между мощностью высокочастотных колебаний и ДЭ (r= ‒0,37). Общая мощность спектра (TP) была ниже у пациентов с более высоким содержанием слущенных эндотелиальных клеток в крови (r= –0,42). С помощью корреляционного анализа удалось также показать, что степень десквамации эндотелия повышается с увеличением возраста пациента.

Таблица 3

Корреляционные характеристики показателей ДЭ с показателями ТДС, СВД по данным анкетирования и спектральными показателями КРГ

Десквамированные эндотелиоциты, 10 4

rS

P

Возраст, баллы

0,41

0,001

Тревога (HADS), баллы

0,63

0,000001

Депрессия (HADS), баллы

0,58

0,000001

Реактивная тревожность, баллы

0,68

0,000001

Личностная тревожность, баллы

0,67

0,000001

Схема А. М. Вейна для врача, баллы

0,39

0,001

Вопросник А. М. Вейна для пациента, баллы

0,33

0,007

HF, мс2

–0,37

0,008

TP, мс2

–0,42

0,003

Примечание: r – коэффициент корреляции Спирмена; р – достоверность корреляции связей.

Таким образом, чем сильнее выраженность тревожно-депрессивных расстройств и вегетативной дисфункции, тем чаще наблюдалась десквамация эндотелия.

Нами было проведено количественное определение оксида азота (NO) в плазме крови 13 больным, входящим в состав основной группы за 3 недели до ХЭ.

Исходя из полученных данных у больных ХКХ за 3 недели до плановой ХЭ уровень NO оказался в 2 раза ниже по сравнению со здоровыми лицами (табл. 4).

^ Таблица 4

Показатели NO у больных ХКХ и у практически здоровых лиц, M ± σ


Исследуемый показатель

Больные ХКХ, n=13

Здоровые,

n=20

Р

NO, мкмоль/л

10,94 ±2,46

23,24±3,96

0,00003

Примечание: Р – достоверность отличий между группами.


Методом корреляционного анализа установлена обратная взаимосвязь между NO и возрастом пациентов, тревогой и депрессией по госпитальной шкале, РТ и ЛТ по опроснику Спилбергера-Ханина и симптомами ВД по анкетам А.М. Вейна (табл. 5). То есть, уровень NO был низким у пациентов с более выраженными эмоционально-вегетативными нарушениями.

Таблица 5

Корреляционные взаимоотношения NO с показателями ТДС, СВД по данным анкетирования и десквамированными эндотелиоцитами в крови

NO, мкмоль/л

rS

P

Возраст

–0,76

0,009

Тревога (HADS), баллы

–0,81

0,002

Депрессия (HADS), баллы

–0,72

0,01

Реактивная тревожность, баллы

–0,85

0,0008

Личностная тревожность, баллы

–0,68

0,02

Схема А. М. Вейна для врача, баллы

–0,78

0,003

Вопросник А. М. Вейна для пациента, баллы

–0,83

0,001

Десквамированные эндотелиоциты,104

–0,74

0,008

Примечание: r – коэффициент корреляции Спирмена; р – достоверность корреляции связей.

Анализ корреляционных взаимоотношений позволил констатировать, что при увеличении количества ДЭ в крови снижается уровень NO (см. табл. 5).

Для оценки сосудодвигательной функции сосудистого эндотелия у больных ХКХ мы использовали метод эндотелийзависимой вазодилатации (ЭЗВД) сосудов конъюнктивы с закапыванием в конъюнктивальный мешок 1% раствора ацетилхолина (АХ). АХ, как известно, действует на эндотелий через специфические рецепторы и приводит к образованию NO, который воздействует на расслабление гладкомышечных клеток сосудов (ГМК). Одновременно АХ оказывает прямое сосудосуживающее действие на ГМК. Фактическое изменение просвета сосуда получается в результате равновесия этих двух эффектов. При интактном эндотелии происходит расширение сосуда, при эндотелиальной дисфункции – парадоксальная вазоконстрикция (Baer F. M., 2000).

Всем больным ХКХ (61 чел.) за 3 недели до ХЭ делали фотоснимки сосудов конъюнктивы на щелевой лампе, оснащенной фотоаппаратом, сначала до, а затем через 2 минуты после закапывания АХ. Затем измеряли и сравнивали размеры идентичных сосудов до и после закапывания АХ с использованием компьютерной морфометрической программы. При нормальной сосудодвигательной реакции с эндотелийзависимым стимулом (АХ) диаметр артерии должен увеличиться на 20% и более.

В группе здоровых лиц после закапывания АХ сосуды достоверно расширились (табл. 6). У больных ХКХ размер сосудов после закапывания АХ в среднем не изменился. Данные представлены в таблице.

^ Таблица 6

Эндотелийзависимая вазодилатация сосудов конъюнктивы, M ± σ


Диаметр артерии, мм

До закапывания

После закапывания

р

Здоровые лица, n=20

0,10±0,02

0,14±0,04

0,01

Больные ХКХ, n=61

0,007±0,02

0,007±0,03

0,91

Примечание: Р – достоверность отличий в группах.

Показатель прироста диаметра артерии в группе здоровых лиц, выраженный в процентах к исходному диаметру, был высоким и в среднем составил 47,41±24,7%, в отличие от больных ХКХ, у которых данный показатель был достоверно ниже — 4,2±40,69% (p=0,0002).

Характер нарушений в сосудодвигательной реакции представлен снижением релаксации у 17% больных ХКХ и парадоксальной вазоконстрикцией в 54% случаев. Нормальная релаксация сосудов в ответ на эндотелийзависимый стимул наблюдалась у 29% больных.

Корреляционный анализ между маркерами эндотелиальной дисфункции у больных ХКХ показал наличие обратной взаимосвязи между процентом ЭЗВД и количеством ДЭ, а также прямой связи с оксидом азота (табл. 7). Иначе говоря, чем меньше процент расширения сосуда в ответ на зависимый стимул, тем больше десквамация эндотелия и меньше количество NO в плазме крови. Выявлена также обратная взаимосвязь между процентом ЭЗВД и возрастом пациента, тревогой и депрессией по шкале HADS, реактивной и личностной тревожностью по методике Спилбергера-Ханина и симптомами ВД по опросникам А. М. Вейна (см. табл. 7).

^ Таблица 7

Корреляционные характеристики процента ЭЗВД


с показателями ТДС, СВД по данным анкетирования,

десквамированными эндотелиоцитами и NO в крови

ЭЗВД, %

rS

P

Возраст, баллы

–0,49

0,03

Тревога (HADS), баллы

–0,54

0,02

Депрессия (HADS), баллы

–0,52

0,02

Реактивная тревожность, баллы

–0,68

0,003

Личностная тревожность, баллы

–0,59

0,01

Схема А. М. Вейна для врача, баллы

–0,57

0,01

Вопросник А. М. Вейна для пациента, баллы

–0,55

0,02

Десквамированные эндотелиоциты,104

–0,53

0,02

NO, мкмоль/л

0,65

0,02

Примечание: r – коэффициент корреляции Спирмена; р – достоверность корреляции связей.


Таким образом, у больных ХКХ с выраженными психовегетативными нарушениями имеет место эндотелиальная дисфункция, представленная повышением уровня ДЭ в сосудистом русле, уменьшением количества оксида азота и снижением эндотелийзависимой вазорелаксации.

^ Возможности коррекции психовегетативных нарушений и эндотелиальной дисфункции. Целью терапии было уменьшение тревожно-депрессивных и вегетативных нарушений у больных ХКХ до и после оперативного вмешательства; улучшение клинического течения периоперационного периода. Также лечение подразумевало положительное влияние на состояние эндотелия сосудов, который играет важную роль в защите организма от воспалительных и стрессовых повреждений.

Сравнительная характеристика предъявляемых больными соматических жалоб через 3 недели после ХЭ показала, что в основной группе наблюдалось более благоприятное клиническое течение послеоперационного периода нежели в группе сравнения. Болевой синдром в правом подреберье и пилородуоденальной зоне отмечался у 4 человек в основной группе и у 24 больных в группе сравнения (р<0,001); диспепсический синдром — у 6 пациентов основной группы и у 26 пациентов в группе сравнения (р<0,001); астенического синдром — у 3 больных основной группы и у 30 больных в группе сравнения (р<0,001).

Практически у всех больных, получавших антидепрессант в течение 6 недель, отмечалось удовлетворительное состояние операционной раны через 3 недели после ХЭ. Исключение составил 1 человек, у которого сохранялась небольшая гиперемия вокруг раны и послеоперационный рубец был недостаточно сформирован. В группе сравнения дискомфорт и гиперемия в области операционной раны через 3 недели после операции были выявлены у 15 человек, средний возраст которых не превышал 50 лет.

Следует отметить, что у 3-х пациентов группы сравнения были выявлены послеоперационные осложнения — развитие подпеченочного абсцесса в 2-х случаях и нагноение операционной раны в 3-х случаях.

Наличие послеоперационных осложнений и длительное заживление послеоперационной раны увеличило сроки пребывания больных группы сравнения в хирургическом стационаре. Так, среднее количество койко-дней в группе сравнения составило 10,4±4,1, что было достоверно больше, чем в основной группе (8,23±1,86; р=0,02).

Терапия коаксилом привела к существенному улучшению психического состояния больных в послеоперационном периоде.

Так сравнительный анализ баллов по госпитальной шкале за 3 недели до и через 3 недели после операции ХЭ показал достоверное уменьшение количества баллов по госпитальной шкале и шкале оценки реактивной и личностной тревожности в основной группе (табл. 8). Количество баллов по подшкале тревога снизилось в среднем в 2,06 раза, а по подшкале депрессия – в 2,2 раза. Также существенно уменьшились симптомы ВД по данным анкетирования после ХЭ.

^ Таблица 8

Сравнительный анализ показателей до и после


холецистэктомии в основной группе (n=30), M ± σ

Исследуемые показатели

До операции

После операции

P

Тревога (HADS), баллы

12,83±2,99

6,2±2,24

<0,0001

Депрессия (HADS), баллы

12,56±3,08

5,7±2,65

<0,0001

Реактивная тревожность, баллы

46,86±8,07

34,13±8,68

<0,001

Личностная тревожность, баллы

48,46±7,03

35,73±10,39

<0,005

Схема А. М. Вейна для врача, баллы

35,66±12,82

17,96±8,82

<0,0001

Вопросник А. М. Вейна для пациента, баллы

34,66±12,72

18,5±9,39

<0,0001

Примечание: Р – достоверность отличий в группе.

Противоположная картина была отмечена в группе сравнения. Наблюдалось достоверное увеличение показателей психоэмоционального статуса через 3 недели после операции (табл. 9).

^ Таблица 9

Сравнительный анализ показателей до и после холецистэктомии


в группе сравнения (n=31), M ± σ

Исследуемые показатели

До операции

После операции

P

Тревога (HADS), баллы

11,9±3,16

14,06±2,67

<0,001

Депрессия (HADS), баллы

12,48±3,05

14,12±2,49

<0,01

Реактивная тревожность, баллы

43,58±10,66

47,45±6,8

0,01

Личностная тревожность, баллы

44,29±8,87

48,64±7,17

0,001

Схема А. М. Вейна для врача, баллы

33,67±17,44

39,77±14,35

0,01

Вопросник А. М. Вейна для пациента, баллы

31,38±14,39

41,03±13,61

0,00004

Примечание: Р – достоверность отличий в группе.

Показатели психоэмоционального статуса через 3 недели после ХЭ оказались достоверно ниже в группе пациентов, получавших терапию коаксилом (табл. 10).

^ Таблица 10

Сравнительный анализ показателей после холецистэктомии

в группах, M ± σ


Исследуемые показатели

Группа сравнения, n=31

Основная группа, n=30

P

Тревога (HADS), баллы

14,06±2,67

6,2±2,24

<0,0001

Депрессия (HADS), баллы

14,12±2,49

5,7±2,65

<0,0001

Реактивная тревожность, баллы

47,45±6,8

34,13±8,68

<0,001

Личностная тревожность, баллы

48,64±7,17

35,73±10,39

<0,001

Схема А. М. Вейна для врача, баллы

39,77±14,35

17,96±8,82

<0,0001

Вопросник А. М. Вейна для пациента, баллы

41,03±13,61

18,5±9,39

<0,0001

Примечание: Р – достоверность отличий в группах.


При проведении спектрального анализа КРГ у пациентов основной группы, получавших антидепрессант коаксил, через 3 недели после операции достоверно увеличилась мощность HF-волн, в среднем, в 2,2 раза, мощность LF- волн возросла в 1,8 (р=0,01), а VLF – в 1,4 раза. Возросла также и общая мощность спектра, что свидетельствует об увеличении ВРС в целом.

При спектральном анализе ВРС в группе сравнения через 3 недели после операции имело место достоверное снижение как симпатических, так и парасимпатических влияний на сердечный ритм. Мощность быстрых волн (HF) уменьшилась в 2,8 раза, медленных волн (LF) – в 1,4 раза. Мощность волн очень низкой частоты (VLF) снизилась в 1,4 раза, однако эти отличия оказались недостоверными (р=0,05). Также снизилась в 2,3 раза общая мощность спектра (р=0,006).

Проведя сравнительную характеристику спектральных показателей ВРС в послеоперационном периоде, мы установили, что в основной группе достоверно выше оказалась мощность быстрых и медленных волн в абсолютных и нормализованных единицах, а также общая мощность спектра после терапии коаксилом по сравнению с пациентами группы сравнения (табл. 11).

^ Таблица 11

Динамика спектральных характеристик вариабельности


ритма сердца у больных ХКХ в группах, медиана и 25, 75 перцентили

Мощность волн

Основная группа, n=30

Группа сравнения,

n=31

Р1

HF до лечения, мс²

98 (40 – 262)

134 (58 – 219)

0,46

HF после лечения, мс²

219 (60 – 644)

48 (43 – 126)

0,005

Р

0,004

0,009




LF до лечения, мс²

64 (37 – 153)

76 (42 – 197)

0,68

LF после лечения, мс²

121 (53 – 349)

54 (33 – 83)

0,09

Р

0,01

0,01




VLF до лечения, мс²

134 (94 – 278)

249 (121 – 456)

0,14

VLF после лечения, мс²

192 (141 – 633)

170 (101 – 244)

0,1

Р

0,004

0,05




HF до лечения, н.е

59 (44 – 66)

60 (51 – 68)

0,45

HF после лечения, н.е

68 (59 – 76)

50 (40 – 60)

0,003

Р

0,1

0,04




LF до лечения, н.е.

40 (33 – 55)

39 (31 – 48)

0,68

LF после лечения, н.е.

31 (23 – 40)

49 (39 – 59)

0,003

Р

0,1

0,04




ТР до лечения, мс²

352 (233 – 632)

616 (256 – 868)

0,26

ТР после лечения, мс²

851 (237 – 1936)

266 (177 – 499)

0,01

Р

0,0009

0,006




Примечание: Р-достоверность отличий на этапах исследования;

Р1-достоверность отличий между группами.

Произошли изменения и в структуре спектральной мощности: снижение процента быстрых волн с 32,28% до 19,43% (р=0,04) у пациентов, не получавших антидепрессант. В структуре общей мощности спектра преобладали волны очень низкой частоты, что свидетельствует о сохранении напряженного вегетативного баланса (HF+LF
В основной группе изменилось соотношение уровней регуляции СР за счет значительного увеличения быстрых волн с 25,03% до 58,67% и медленных волн с 16,64% до 22,94%. Надсегментарные влияния (колебания очень низких частот – VLF) достоверно не изменились, но имелась тенденция к увеличению их процента в структуре мощности спектра.

Иначе говоря, у больных основной группы после 6-недельного лечения коаксилом стали преобладать влияния автономного уровня регуляции РС: (HF+LF>VLF) – ненапряженный вегетативный баланс. Такая же структура спектральной мощности ВРС наблюдалась у практически здоровых лиц.

Следовательно, можно заключить, что использование сбалансированного антидепрессанта коаксила достоверно улучшает состояние ВРС у больных ХКХ в периоперационном периоде, что, безусловно, повышает адаптационные возможности организма.

Через 3 недели после операции в группе сравнения количество ДЭ в плазме крови достоверно увеличилось с 6,62 до 9,01×104/л (табл. 12). Значительные изменения произошли и в группе пациентов, получавших коаксил: количество ДЭ снизилось с 7,46 до 3,61×104/л (р<0,0001). Данный показатель достоверно не отличался от здоровых лиц (табл. 13).

Имелись существенные различия в количестве слущенных эндотелиальных клеток в обеих группах через 3 недели после операции, а именно: содержание ДЭ оказалось в 2,49 раза выше у пациентов в группе сравнения (р<0,0001). Данные представлены в таблице 12.

^ Таблица 12

Сравнительная характеристика количества ДЭ в крови, M ± σ


Десквамированные эндотелиоциты, 104

Основная группа,

n=30

Группа сравнения,

n=31

Р

За 3 недели до ХЭ

7,46±3,02

6,62±4,11

0,36

Через 3 недели после ХЭ

3,61±1,86

9,01±4,31

<0,0001

Р1

<0,0001

0,0009




Примечание: Р1 – достоверность отличий на этапах исследования;

Р – достоверность отличий между группами.

^ Таблица 13

Количество ДЭ в крови в основной группе


через 3 недели после ХЭ и в группе здоровых лиц, M ± σ

Исследуемый показатель

Основная группа

через 3 недели

после ХЭ, n=30

Здоровые,

n=20

Р

Десквамированные эндотелиоциты, 104

3,61±1,86

3,5±1,5

0,81

Примечание: Р – достоверность отличий между группами.

В послеоперационном периоде количество человек с высоким уровнем десквамации эндотелия было значительно больше в группе сравнения (рис. 2). В группе пациентов, получавших терапию коаксилом, всего у 3 человек отмечалось повышенное количество ДЭ в крови, у остальных 25 (83,3%) больных уровень ДЭ нормализовался.



^ Рис. 2. Структура десквамации эндотелия в группах через 3 недели после ХЭ

После проведения сравнительного анализа в основной группе в периоперационном периоде, мы выявили достоверное повышение уровня NO (р=0,02) через 3 недели после ХЭ (табл. 14).

^ Таблица 14

Показатели NO у больных ХКХ до и после

терапии коаксилом (n=13), M ± σ


Исследуемый показатель

За 3 недели

до ХЭ

Через 3 недели после ХЭ

Р

NO, мкмоль/л

10,94 ±2,46

21,82±14,78

0,02

Примечание: Р – достоверность отличий в группе.


Уровень NO у больных ХКХ после терапии коаксилом не имел достоверных отличий от здоровых пациентов (табл. 15).

^ Таблица 15

Количество NO в основной группе через 3 недели после ХЭ


и в группе здоровых лиц, M ± σ

Исследуемый показатель

Основная

группа через 3 недели

после ХЭ, n=13

Здоровые,

n=20

Р

NO, мкмоль/л

21,82±14,78

23,24±3,96

0,23

Примечание: Р – достоверность отличий между группами.

Состояние ЭЗВД в группе сравнения характеризовалось отсутствием достоверных изменений в диаметре артерий в ответ на зависимый стимул (АХ) как до так и после оперативного вмешательства. Однако в послеоперационном периоде имелась тенденция к уменьшению диаметра артерий. Данные представлены в таблице 16. За 3 недели до операции в основной группе изменений в размере сосудов в ответ на АХ не наблюдалось. Напротив, через 3 недели после ХЭ отмечается достоверное расширение диаметра артерий с 0,08 до 0,11 мм (в 1,3 раза) после закапывания АХ, что свидетельствует о нормальной сосудодвигательной функции эндотелия (см. табл. 16).


^ Таблица 16

Эндотелийзависимая вазодилатация сосудов конъюнктивы

в группах, M ± σ


Группа сравнения,

n=31

До операции

После операции

Диаметр артерии, мм

Диаметр артерии, мм

До закапывания АХ

0,07±0,02

0,08±0,02

После закапывания АХ

0,07±0,03

0,07±0,03

Р

0,83

0,07

Основная группа, n=30

До операции

После операции

Диаметр артерии, мм

Диаметр артерии, мм

До закапывания АХ

0,07±0,01

0,08±0,03

После закапывания АХ

0,07±0,03

0,11±0,04

Р

0,79

<0,0001

Примечание: Р – достоверность отличий между группами.


Показатель прироста диаметра артерии в ответ на эндотелийзависимый стимул, выраженный в процентах к исходному диаметру, был снижен в обеих группах за 3 недели до ХЭ и составил 4,23±52,44% в основной и 4,18±28,21% в группе сравнения (табл. 17). После проведения 6-недельной терапии антидепрессантом выявлена положительная динамика показателей сосудодвигательной функции. Так, процент ЭЗВД увеличился с 4,23% до 43,85% (см. табл. 17).

В группе сравнения через 3 недели после операции отмечалось снижение процента ЭЗВД, однако эти изменения оказались статистически недостоверными (р=0,08). Анализ ЭЗВД показал, что имеются достоверные отличия между процентом прироста диаметра артерии в ответ на АХ в группах через 3 недели после операции: у больных группы сравнения отмечался очень низкий процент ЭЗВД, т. к. у большинства пациентов было выявлено сужение диаметра артерий по сравнению с исходными размерами – парадоксальная вазоконстрикция (см. табл. 17).


^ Таблица 17

Динамика ЭЗВД в периоперационном периоде в группах, M ± σ


ЭЗВД, %

Основная группа, n=30

Группа сравнения, n=31

Р

За 3 недели до ХЭ

4,23±52,44

4,18±28,21

0,24

Через 3 недели после ХЭ

43,85±40,24

- 5,5±31,54

<0,0001

Р1

0,0006

0,08




Примечание: Р1 – достоверность отличий на этапах исследования.;

Р – достоверность отличий между группами.

Процент ЭЗВД в основной группе через 3 недели после ХЭ не имел достоверных отличий от здоровых лиц (табл. 18).

^ Таблица 18

Процент ЭЗВД в группах через 3 недели после ХЭ, M ± σ


Исследуемый показатель

Основная

группа через 3 недели после ХЭ, n=30

Здоровые,

n=15

Р

ЭЗВД, %

43,85±40,24

47,41±24,7

0,45

Примечание: Р – достоверность отличий между группами.

Произошли изменения и в структуре ЭЗВД. После лечения антидепрессантом у 74,4% больных основной группы отмечалась нормальная ЭЗВД, а доля пациентов с парадоксальной вазоконстрикцией достоверно уменьшилась (рис. 3). В группе сравнения в послеоперационном периоде увеличилась доля пациентов со снижением прироста диаметра артерии на зависимый стимул и парадоксальной вазоконстрикцией; а доля больных с нормальной ЭЗВД снизилась с 29,1% до 20,4%.




^ Рис. 3 Структура ЭЗВД у больных ХКХ в группах

После лечения антидепрессантом у 74,4% больных основной группы отмечалась нормальная ЭЗВД, а доля пациентов с парадоксальной вазоконстрикцией существенно уменьшилась (рис. 3).


Таким образом, подтвердилась гипотеза о взаимосвязи между усугублением психовегетативного синдрома с одной стороны и ухудшением функционального состояния эндотелия с другой у больных ХКХ в периоперационном периоде. Воздействие на психоэмоциональный статус больных при помощи антидепрессанта оказало положительное влияние, в том числе и на коррекцию эндотелиальной дисфункции.


Выводы


  1. У больных ХКХ с психовегетативным синдромом имеет место эндотелиальная дисфункция, представленная повышением десквамированных эндотелиоцитов, снижением оксида азота в плазме крови и нарушением сосудодвигательной функции эндотелия.

  2. В послеоперационном периоде отмечается ухудшение фунционального состояния эндотелия параллельно с прогрессированием психовегетативных нарушений.

  3. Имеется взаимосвязь между маркерами повреждения эндотелия и возрастом пациентов, степенью тревожно-депрессивных расстройств и вегетативных нарушений.

  4. Применение коаксила – сбалансированного антидепрессанта с анксиолитической активностью в течение периоперационного периода позволяет уменьшить частоту и выраженность эмоционально-вегетативных расстройств после операции, а также улучшает клиническое течение периоперационного периода.

  5. Воздействие на психоэмоциональный статус больных ХКХ в периоперационном периоде с помощью антидепрессанта коаксила оказывает положительное влияние на функциональное состояние эндотелия сосудов и характеризуется уменьшением десквамированных эндотелиоцитов в плазме крови, повышением оксида азота и увеличением эндотелийзависимой вазодилатации.


^ Практические рекомендации

1. Для ранней диагностики тревожно-депрессивного синдрома у больных ХКХ в дооперационном периоде рекомендуется проводить исследование психоэмоционального статуса, пользуясь госпитальной шкалой тревоги и депрессии. Она предназначена для скринингового выявления тревоги и депрессии у пациентов соматического стационара, а также отличается простотой применения и обработки. При повышенном количестве баллов по госпитальной шкале необходимо использовать методику Спилбергера-Ханина для оценки рективной и личностной тревожности; для выявления синдрома вегетативной дистонии наиболее приемлемыми являются схема и вопросник А. М. Вейна.

2. В комплексное обследование больных ХКХ перед оперативным вмешательством следует включать определение маркеров повреждения эндотелия, таких как ДЭ, NО и ЭЗВД. Наличие эндотелиальной дисфункции у больного ХКХ с ТДС перед операцией может ухудшить клиническое течение периоперационного периода и удлинить сроки восстановления после ХЭ.

3. Антидепрессант коаксил с анксиолитической активностью целесообразно включать в комплекс предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации больных ХКХ с психовегетативным синдромом.


^ Список опубликованных работ по теме диссертации


  1. Третьякова Ю.И. Особенности психовегетативных нарушений и десквамации эндотелия у больных хроническим калькулезным холециститом в периоперационном периоде/ Ю.И. Третьякова, И.Я. Циммерман// Материалы юбилейной научной сессии. – Пермь: ГОУ ВПО ПГМА Росздрава, 2006. – с. 39-40.

  2. Щекотов В.В. Тревожно-депрессивные нарушения и десквамация эндотелия у больных с хроническим калькулезным холециститом в периоперационном периоде/ В.В.Щекотов, Ю.И. Третьякова, И.Я. Циммерман// Материалы международной научно-практической конференции «Здоровье и образование», 17-24 мая 2006 – Салоники, 2006. – с. 239-241.

  3. Щекотов В.В. Психовегетативные нарушения, десквамация эндотелия и фагоцитарная активность у больных хроническим калькулезным холециститом в периоперационном периоде/ В.В. Щекотов, И.Я. Циммерман, Ю.И. Третьякова, И.В. Соловьева// Сибирский вестник гепатологии и гастроэнтерологии. – 2006. - №1. – с.32-33.

  4. Третьякова Ю.И. Ассоциация психовегетативных нарушений с десквамацией эндотелия у больных хроническим калькулезным холециститом в периоперационном периоде и их динамика в процессе антидепрессивной терапии/ Ю.И. Третьякова, В.В. Щекотов, И.Я. Циммерман// XIV Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: Сб. материалов конгресса (тезисы докладов), 16-20 апреля 2007. – Москва, 2007. – с. 516.

  5. Третьякова Ю.И. Влияние коаксила на выраженность психовегетативного синдрома и десквамацию эндотелия у больных хроническим калькулезным холециститом в периоперационном периоде/ Ю.И. Третьякова// Материалы научной сессии академии – Пермь: ГОУ ВПО ПГМА Росздрава, 2007. – с. 20-22.

  6. Третьякова Ю.И. Десквамация эндотелия в условиях периоперационного стресса у больных хроническим калькулезным холециститом с психовегетативным синдромом/ Ю.И. Третьякова, В.В. Щекотов, И.Я. Циммерман// II национальный конгресс терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации»: Сб. материалов, 7-9 ноября 2007. – Москва, 2007. – с. 214.

  7. Щекотов В.В. Влияние периоперационного стресса на эндотелий сосудов и фагоцитарную активность нейтрофилов у больных хроническим калькулезным холециститом/ В.В.Щекотов, И.Я. Циммерман, Ю.И. Третьякова, И.В. Щекотова, И.В. Булатова// Медицина критических состояний. – 2008. - № 1. – с. 38-43.

  8. Щекотов В.В. Влияние антидепрессивной терапии на психовегетативные нарушения у больных хроническим калькулезным холециститом в периоперационном периоде/ Я.С. Циммерман, В.В. Щекотов, Ю.И. Третьякова, И.В. Соловьева, И.Я. Циммерман// Клиническая медицина.- 2008. – Том 86 - № 1. – с. 53-57.

На правах рукописи


ТРЕТЬЯКОВА

Юлия Игоревна


ДИСФУНКЦИЯ ЭНДОТЕЛИЯ И ПСИХОВЕГЕТАТИВНЫЕ нарушениЯ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ КАЛЬКУЛЕЗНЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ В ПЕРИОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

и возможности их коррекции


14.00.05 — внутренние болезни


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Подписано в печать 04.09.2008. Набор компьютерный. Формат 60×90/16.

Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Бумага ВХИ.


Отпечатано на ризографе в ПС «Аврора P.S.»

614990, г. Пермь, ул. Героев Хасана, 9а, 9а




Скачать 380,01 Kb.
оставить комментарий
Дата15.10.2011
Размер380,01 Kb.
ТипАвтореферат, Образовательные материалы
Добавить документ в свой блог или на сайт

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Разместите кнопку на своём сайте или блоге:
rudocs.exdat.com

Загрузка...
База данных защищена авторским правом ©exdat 2000-2017
При копировании материала укажите ссылку
обратиться к администрации
Анализ
Справочники
Сценарии
Рефераты
Курсовые работы
Авторефераты
Программы
Методички
Документы
Понятия

опубликовать
Загрузка...
Документы

наверх