Автореферат разослан 2010 г icon

Автореферат разослан 2010 г


Загрузка...
страницы:   1   2   3   4
скачать
На правах рукописи


ЗАБЕЛИН

Максим Васильевич


СИНДРОМ ВНУТРИБРЮШНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В НЕОТЛОЖНОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ


14.01.17 – хирургия


А в т о р е ф е р а т

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук


Москва – 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении последипломного образования «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России»




Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор ЗУБРИЦКИЙ

^ Владислав Феликсович


Официальные оппоненты:

Член-корр. РАМН, доктор медицинских наук,

профессор ЕФИМЕНКО

Николай Алексеевич


доктор медицинских наук, профессор ^ ЛЕБЕДЕВ

Николай Николаевич


доктор медицинских наук, профессор ВЕТШЕВ

Петр Сергеевич


Ведущая организация: 3-й Центральный военный клинический гос-питаль МО РФ им. А.А. Вишневского.


Защита диссертации состоится «__» ___________ 2010 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 215.009.01 при ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России» (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д.7).


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России».


Автореферат разослан «___» _____________ 2010 г.


Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук Демьянков К.Б.
^

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность темы

Несмотря на существующие достижения в области хирургии, анестезиологии и реаниматологии, оптимизацию организационных мероприятий, внедрение новых технологий в медицинскую практику, результаты лечения больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости остаются неудовлетворительными, в связи с сохраняющейся высокой летальностью, достигающей при острой кишечной непроходимости – 20% [Дедерер Ю.М., 1971; Ерюхин И.А. и др., 2005; Переходов С.Н. и др., 2008; Ханевич М.Д. и др., 2008], деструктивном холецистите – 35% [Ветшев П.С. и др. 2003; Войновский Е.К. и др., 2005; Ермолов А.С. и др., 2009], панкреонекрозе – 15-47% [Гельфанд Б.Р. и др., 2005; Савельев В.С. и др., 2007; Лысенко М.В. и др., 2010], при распространенном перитоните – 40% [Савчук Б.Д., 1979; Брюсов П.Г. 2002; Савельев В.С. 2006; Розанов В.Е. и др., 2007; Ефименко Н.А. и др., 2005, 2008]. Острые заболевания органов брюшной полости нередко сопровождается развитием тяжелых осложнений, включая полиорганную недостаточность, которые в 95-97% случаев являются основной причиной летальных исходов. Одной из причин развития синдрома полиорганной недостаточности у данной категории больных является внутрибрюшная гипертензия (ВБГ) [Зубрицкий В.Ф. и др., 2007; Malbrain M.L. et al., 2004]. Синдром внутрибрюшной гипертензии (СВБГ) – это симптомокомплекс, развивающийся вследствие повышения давления в брюшной полости и характеризующийся развитием полиорганной недостаточности [Schein M. et al., 1999; Cheatham M.L. et al. 2004].

Внимание к проблеме ВБГ за последние годы значительно повысилось [Абакумов М. М. и др., 2003; Гельфанд Б.Р. и др., 2005; Зубрицкий В.Ф. и др., 2007; Миланов Н.О. и др., 2009]. Установлено, что перитонит, кишечная непроходимость, панкреонекроз, устранение больших вентральных грыж и инсуфляция газа в брюшную полость во время лапароскопических операций являются непосредственной причиной повышения ВБД. Имеются данные, что ВБД повышено примерно у 40-47% больных в критическом состоянии [Ertel W., 2001; Malbrain M.L. et al., 2004; Cheatham M.L. et al. 2007] и негативно влияет на работу всех органов и систем организма [Malbrain M.L. et al., 1997, 1999; Schein M. et al., 2000], увеличивая летальность [Ivatury R.R. et al 2006]. Возникая вследствие несоответствия вместимости брюшной полости ее содержимому, ВБГ является неспецифическим проявлением различных хирургических заболеваний. Вместе с тем высокое ВБД имеет самостоятельное значение. При неблагоприятном течении повышение ВБД играет в развитии системных расстройств если не ведущую роль, то конкурирует с ключевыми патогенными факторами [Nathens A.B. et al., 2001; Cheatham M.L. et al., 2005].

К сожалению, практические хирурги пока еще недостаточно осведомлены об измерениях ВБД и СВБГ у пациентов с экстренными хирургическими заболеваниями и травмами живота, в клинической практике внутрибрюшное давление измеряется крайне редко и, следовательно, не предпринимаются сколь-либо значимые попытки его коррекции. Литературные данные также не содержат сведений, указывающих на возможность использования показателей ВБД для прогнозирования течения острых заболеваний органов брюшной полости и осложнений послеоперационного периода.

В многочисленных исследованиях, посвященных проблемам неотложной абдоминальной хирургии, показаны морфологические изменения в печени [Мишнев О.Д., 1998; Ашрафов Р.А., и др., 2005], в головном мозге [Филатов В.В., 2004], почках [Савельев В.С., 1986], сосудах кишечника [Ерюхин И.А., 1999; Сапин М.Р., Милюков В.Е., 2005], в слизистой тонкой кишки [Титов Г.П., 1999; Ханевич М.Д. и др., 2005], в нервно-мышечном аппарате желудочно-кишечного тракта [Багненко С.Ф. и др., 2006]. Однако ни в одной работе при описании морфологических изменений во внутренних органах их не связывают с фактором повышения ВБД. Морфологические изменения в органах, связанные с развитием основного патологического процесса, не позволяют достоверно выявить нарушения обусловленные повышением ВБД. При этом работ, посвященных целенаправленному изучению структуры функциональных изменений внутренних органов при действии одного фактора – повышенного ВБД, в доступной литературе мы не встретили.

В подавляющем большинстве работ способы профилактики и лечения ВБГ, как правило, не описываются [Schein M. et al., 1996; Reeves S.T. et al., 1997; Ivatury R.R. et al., 1998; Pickhardt P.J. et al., 1999; Ivy M.E. et al., 1999; Ivy M.E. et al., 2000; Malbrain M.L. et al., 2004]. В связи с этим исследования, направленные на изучение ВБГ, а также на разработку способов ее лечения и профилактики у больных экстренной интраабдоминальной патологией имеют большое научное и практическое значение, определяет актуальность данной проблемы.

С учетом вышеизложенного, определены цель и задачи исследования.


^ Цель работы: Изучить роль внутрибрюшного давления в патогенезе и лечении экстренных хирургических заболеваний и травмами живота.


Задачи исследования:

  1. Разработать экспериментальную модель для изучения повышенного внутрибрюшного давления на малых лабораторных животных.

  2. Изучить в эксперименте влияние повышенного внутрибрюшного давления на морфофункциональное состояние жизненно важных органов и систем у малых лабораторных животных и установить оптимальные периоды мониторирования внутрибрюшного давления в процессе отработки протокола исследования.

  3. Исследовать динамику внутрибрюшного давления и определить частоту развития синдрома внутрибрюшной гипертензии у больных экстренными хирургическими заболеваниями и травмами живота.

  4. На основании результатов мониторинга внутрибрюшного давления установить оптимальный метод измерения внутрибрюшного давления у больных экстренными хирургическими заболеваниями и травмами живота.

  5. Исследовать генез и характер функциональных расстройств жизненно важных органов и систем у больных экстренными хирургическими заболеваниями и травмами живота при развитии внутрибрюшной гипертензии.

  6. Оценить влияние внутрибрюшной гипертензии на состояние спланхнического кровообращения у больных экстренными хирургическими заболеваниями и травмами живота.

  7. Разработать стратегию профилактики и лечения повышенного внутрибрюшного давления у больных острой интраабдоминальной патологией.


^ Научная новизна

Впервые на большом клиническом материале определена частота развития синдрома внутрибрюшной гипертензии при повышении внутрибрюшного давления у больных экстренными хирургическими заболеваниями и травмами живота

Разработано и внедрено в клиническую практику устройство для измерения давления в мочевом пузыре, позволяющее осуществлять мониторинг внутрибрюшного давления (удостоверение на рационализаторское предложение № 558/22. от 12.01.2010). Усовершенствован способ декомпрессионной лапаростомии для лечения и профилактики синдрома внутрибрюшной гипертензии (удостоверение на рационализаторское предложение № 558/21 от 12.01.2010). Разработан и внедрен в клиническую практику оригинальный способ укрепления энтеро-энтероанастомоза в условиях перитонита и внутрибрюшной гипертензии (удостоверение на рационализаторское предложение № 558/24 от 12.01.2010). Усовершенствован способ комбинированной ненатяжной герниопластики, направленный на профилактику внутрибрюшной гипертензии и интраабдоминальных осложнений у пациентов с послеоперационными вентральными грыжами (удостоверение на рационализаторское предложение № 558/27 от 28.01.2010).

Разработана экспериментальная модель для изучения влияния внутрибрюшного давления на функциональное состояние жизненно важных органов и систем (удостоверение на рационализаторское предложение № 558/20. от 12.01.2010).

Изучены патоморфологические изменения со стороны жизненно важных органов и систем у экспериментальных животных при моделировании внутрибрюшной гипертензии.

Проведен сравнительный анализ диагностической значимости методов измерения внутрибрюшного давления у больных экстренными хирургическими заболеваниями и травмами живота.

Установлена корреляционная связь между величиной внутрибрюшного давления, распространенностью воспалительного процесса в брюшной полости, забрюшинном пространстве, степенью тяжести состояния по балльным шкалам APACHE II и SOFA.

Впервые в отечественной практике определены показания, противопоказания к различным способам оперативных вмешательств и сроках их выполнения у больных экстренными хирургическими заболеваниями и травмами живота, на основании изучения уровня внутрибрюшного давления.


^ Практическая значимость

Созданная экспериментальная модель внутрибрюшной гипертензии позволяет изучать характер патоморфологических изменений жизненно важных органов и систем под воздействием повышенного внутрибрюшного давления.

Разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм лечения больных экстренными хирургическими заболеваниями и травмами живота с использованием способов, направленных на профилактику повышения внутрибрюшного давления и лечения внутрибрюшной гипертензии

Обоснована целесообразность поведения мониторирования внутрибрюшного давления в до- и послеоперационном периоде у больных экстренными хирургическими заболеваниями и травмами живота.

Установлено, что стойкое и не купирующиеся повышение уровня внутрибрюшного давления у больных экстренной интраабдоминальной патологией является показанием для выполнения декомпрессионной лапаротомии с использованием всех методов декомпрессии брюшной полости.


^ Реализация результатов исследования

Результаты работы внедрены в лечебно- диагностический процесс отделений хирургии и реанимации ГКБ № 29 , ГКБ № 67 ДЗ г. Москвы, ФГУ «32 ЦВМКГ МО РФ». Результаты работы используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре хирургии ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России».


^ Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Моделирование у малых лабораторных животных повышенного внутрибрюшного давления вызывает нарушения со стороны жизненно важных органов и систем, что свидетельствует о необходимости использования методик профилактики и лечения внутрибрюшной гипертензии.

Экстренные хирургические заболевания и травмы живота в большинстве случаев осложняются развитием внутрибрюшной гипертензии и могут сопровождаться развитием синдрома внутрибрюшной гипертензии

Измерение и мониторирование внутрибрюшного давления у больных экстренными хирургическими заболеваниями и травмами живота с учетом клинических данных и результатов инструментальных исследований позволяет уточнить тяжесть состояния, позволяет определять показания к различным способам оперативных вмешательств и сроках их выполнения, прогнозировать развитие возможных осложнений и летальность.

Величина внутрибрюшного давления определяется масштабом и степенью воспалительно-деструктивных изменений в брюшной полости, забрюшинном пространстве, выраженностью пареза кишечника и уровнем свободной жидкости в брюшной полости.

Длительное сохранение внутрибрюшной гипертензии у больных острой интраабдоминальной патологией способствует развитию абдоминального сепсиса и прогрессированию полиорганной недостаточности и требует выполнения лапаротомии, одной из задач которой является снижение внутрибрюшного давления.

Наиболее эффективным способом профилактики повышения внутрибрюшного давления после операции является сочетание интубации желудочно-кишечного тракта с временным закрытием брюшной полости, что позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений и летальность у больных экстренными хирургическими заболеваниями и травмами живота.


^ Апробация диссертации

Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на XI симпозиуме с международным участием «Современные методы инструментальной диагностики» (Москва, 2006); 14-й Всероссийской научно-практической конференции «Достижения современной гастроэнтерологии» (Томск, 2006); научно-практической конференции «Перспективы совершенствования оказания специализированной медицинской помощи в 32 Центральном военно-морском клиническом госпитале МО РФ» (Москва, 2006); 2615-м заседании Московского хирургического общества (Москва, 2007); 137, 146, 153 и 159-м заседании секции военно-полевой хирургии Московского хирургического общества (Москва, 2006, 2007, 2008, 2009); XIV и XVI Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва 2007, 2008); III Съезде хирургов Сибири и Дальнего востока России (Томск, 2009); VIII Московской ассамблее «Здоровье столицы 2009» (Москва, 2009), на ежегодных научно-практических конференциях и сборах профессорско-преподавательского состава ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России».


Публикации

По теме диссертации опубликованы 44 печатные работы, из них 15 – в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, в том числе изданы учебно-методическое пособие, монография и получены 5 рационализаторских предложений.


^ Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 322 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав (обзор литературы, описание материала и методов, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 345 источников (117 отечественных и 228 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 48 таблицами и 54 рисунками.


^ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа носит клинико-экспериментальный характер

1.1. Материалы и методы экспериментальных исследований

Экспериментальная часть исследования была проведена в клинике лабораторных животных ФГУ ГНЦ СПП им. В.П. Сербского (руководитель – д.м.н. Лебедев С.В.) (лицензия серия ЦЛВД Регистрационный №006567 от 3.02.2003 г; ветеринарное удостоверение № 277-000016 от 11.04.2008 г.), соответствующей действующим требованиям для экспериментально-биологических клиник («Лабораторные животные» Положение и руководство, М.,2003). Объектом экспериментального исследования являлись 35 половозрелых крыс линии «Вистар» - самцах с массой от 300 до 350 г.

Животные содержались по 5 особей в поликарбонатных клетках, при температуре 18-22°С и 24 - часовом световом режиме (12 ч свет, 12 ч - темнота), со свободным доступом к воде и корму. В качестве корма использовали комбикорм (полнорационный, экструдированный для лабораторных животных – мышей, крыс, хомяков; стандарт РООС ПР98 В01220, удостоверение о качестве от 10.07.08). Для подстилки использовали мелкую стружку из экологически чистой древесины лиственных пород (ТУ 5313-001-1897639-92). Все манипуляции с животными проводились с соблюдений правил гуманного обращения с лабораторными животными и с соблюдением правил использования и содержания лабораторных животных (Приказ №755 МЗ СССР от 12.07.1977 г.), а также с учетом требований Европейской конвенции о защите позвоночных животных, используемых для экспериментов или в иных научных целях (Страсбург, 18.03.86 г.), норм асептики и антисептики.

Исследования были выполнены на четырех группах животных. В первой (контрольной) группе (n=5) были интактные здоровые животные. Во второй (n=10), третьей (n=10) и четвертой (n=10) – моделировалось острое повышение ВБД до 25 мм. рт. ст. в течение 6, 12 и 24 часов соответственно. Моделирование повышенного ВБД у малых лабораторных животных осуществлялось следующим образом: экспериментальное животное наркотизируется, путем внутрибрюшинной инъекцией смеси 5% раствора кетамина (120 мг/кг) и 0,5% раствора седуксена (5 мг/кг); в положении на спине, производится пункция и последующая катетеризация брюшной полости катетером G 18, катетер фиксируется к коже на спине; на область живота надевается жесткий корсет, представляющий собой повязку из плотной хлопчатобумажной ткани со шнуровкой; шнуровка затягивается, а в брюшной полости, через катетер, используя инфузомат, создается карбоксиперитонеум до необходимого уровня ВБД. Контроль уровня ВБД осуществляется через установленный катетер по способу I. Kron и соавт. (1989) с помощью тонометра низких давлений «Тритон – 01». В контрольной группе животным на область живота надевался аналогичный жесткий корсет, без затягивания шнуровки. При этом животные могли свободно передвигаться по клетке.

В эти же сроки оценивалась сердечно-сосудистая система (ЭКГ), дыхательная системы (частота дыхания), коагулограмма, электролитный обмен (уровень Na+ и K+ в органах и тканях).

Регистрация ЭГК и оценка частоты дыхания проводилась с помощью системы «КОКС - Комплекс Оценки Кардиореспираторной Системы» («ООО Нейроботикс») под наркозом до моделирования ВБГ и через 6, 12 и 24 часа после начала эксперимента.

Состояние свертывающей системы крови изучалось на коагулографе «STA Compact» («Roshe») у здоровых животных и через 6, 12 и 24 часа после повышения ВБД. При этом определяли: начало, продолжительность, окончание свертывания крови, ее вязкость и плотность кровяного сгустка.

Морфологическое исследования состояния органов и тканей (сердце, легкое, печень, тонкий кишечник и почка) изучали общепринятыми морфологическими и гистологическими методами, через 6, 12 и 24 часа после моделируемой ВБГ. Фиксацию материала в 10% формалине, проводку и изготовление срезов проводили по общепринятой методике. Депарафинированные срезы окрашивали гематоксилином и эозином, Ванн-Гизону. Морфометрию производили на микроскопе Carl Ceiss JENS NU2 при увеличении 25/0,50 и 4/0,10.


^ 2. Материалы и методы клинических наблюдений

В основу работы положены результаты обследования и лечения 537 больных экстренными хирургическими заболеваниями и травмами живота за период с 1999 по 2009 гг., у которых было изучено влияние повышенного ВБД на течение и исход заболевания. Больные находились на стационарном лечении в хирургических отделениях ГКБ № 29 им. Н.Э. Баумана (г. Москва), ГКБ № 67 (г. Москва) и ФГУ «32 ЦВМКГ МО РФ» (Московская обл., г. Купавна) являющихся клиническими базами кафедры хирургии ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России».

Распределение больных по полу и возрастным группам согласно рекомендациям ВОЗ (2000) представлено в таблице 1.

Таблица 1

^ Распределение обследованных больных по полу и возрасту


Возрастная группа

Возраст больных, лет

Муж.

Жен.

Всего

%

Молодые

18-29

40

32

72

13,41

Младший средний возраст

30-44

108

84

192

35,75

Старший средний возраст

45-59

118

46

164

30,54

Пожилые

60-74

27

49

76

14,15

Преклонный возраст

Старше 75

12

21

33

6,15

Итого …

305

232

537

100


Как видно из данных табл. 1, число больных трудоспособного возраста 18-59 лет составило 79,7%. Средний возраст составил 49±28 лет.

Сопутствующие заболевания имелись у 283 (52,7%) больных. В структуре сопутствующих заболеваний основное место занимали ишемическая болезнь сердца – 22,53%, болезни органов дыхания – 12,29%, ожирение II-III степени – 6,89%, сахарный диабет – 4,1%. У 139 (25,88%) больных была выявлена патология двух органов и систем, у 52 (9,68%) – трех и более.

Пациенты с экстренными хирургическими заболеваниями и травмами живота подвергались всестороннему клинико-лабораторному обследованию, включавшему:

1. Мониторинг температуры тела, артериального давления (АД), пульса (ЧСС), центрального венозного давления (ЦВД).

2. Определение общего анализа крови и мочи, сахара сыворотки крови, общего белка, билирубина, трансаминаз, креатинина, мочевины, лактатдегидрогеназы, гамма-глутамилтранспептидазы, электролитов, амилазы крови, коагулограммы, диастазы мочи и перитонеального экссудата.

3. Определение КОС и газов крови.

4. Контроль за состоянием показателей центральной гемодинамики, осуществлялся методом гидродинамической вивореометрии крови с использованием с использованием программного обеспечения «Знак Стрельца» (HUM.exe) (Савостьянов В.В. и соавт., 2002).

Инструментальное исследование включало в себя проведение обзорной рентгенографии органов брюшной полости (ОБП), УЗИ ОБП, ультразвуковое дуплексное сканирование магистральных артерий и вен брюшной полости, КТ или МРТ ОБП, ирригоскопии, ФКС, ФГДС, диагностической лапароскопии.

Мониторинг оксигенации слизистой ЖКТ как показателя состояния регионального кровообращения осуществляли методом тонометрии с помощью монитора TONOCAP TC-200 («Datex-Engstrom», Финляндия), снабженного назогастральным желудочным зондом («TPIP catheter»).

Степень эндогенной интоксикации и динамика воспалительного процесса оценивалась путем подсчета лейкоцитарного индекса интоксикации Я.Я. Кальф-Калифа (1941) и определением уровня молекул средней массы в крови и моче методом прямой спектрофотометрии по Н.И. Габриэлян (1981).

Для оценки прогноза и тяжести состояния больных использовали шкалы Мангеймского индекса перитонита (МИП) [Linder M.M.et al. 1987], APACHE II [Knaus W. et al., 1985]. Степень органной дисфункции определяли по шкале SOFA [Vincent J. et al., 1996]. Оценку синдрома системной воспалительной реакции (CCBO/SIRS) – по R. Bone et al. (1991).

Всем пациентам производили мониторинг ВБД и расчет абдоминального перфузионного давления (АПД). Оценку ВБД проводили согласно рекомендациям Всемирного общества по изучению внутрибрюшной гипертензии (WSACS) путем измерения давления в мочевом пузыре по методикам: I. Kron et al. (1998), M. Cheatham et al. (1998); по методу G. Collee et al. (1993) в желудке; а также с использованием манометра для измерения ВБД собственной конструкции (удостоверение на рационализаторское предложение № 558/22 от 12.01.2010). В свободной брюшной полости ВБД регистрировали с применением закрытой аппаратурной системой фирмы «Spiegelberg» (Германия). АПД определяли как разницу между средним артериальным (САД) и внутрибрюшным давлением (АПД = САД – ВБД). САД определяли как сумму одного систолического артериального давления (СД) и двух диастолических артериальных давления (ДД) деленную на три (САД = (ДД + ДД + СД) / 3).

ВБД, равное 3-5 мм рт. ст., было принято за норму. Патологическим считали ВБД (внутрибрюшная гипертензия), превышающее 12 мм рт. ст. Для оценки степени внутрибрюшной гипертензии нами использована классификация D. Meldrum et al. (1997).

Первичное измерение ВБД у всех больных проводилось в приемном отделении клиники, затем ВБД оценивали каждые 8 часов, если оно было ниже 12 мм рт. ст., и каждые 4 часа, если выше 12 мм рт. ст.

Режим бактериологического мониторинга включал в себя ежедневные исследования гемакультуры, мочи, раневого экссудата, содержимого сальниковой сумки, 12-перстной и тонкой кишки в период интенсивной терапии, а также раневого и перитонеального экссудата в период проведения хирургической санации. Определение антибактериальной чувствительности грам-позитивных и грам-негативных аэробов осуществляли методом диффузии в агаре Мюллера–Хинтона с использованием стандартных дисков.

Для оценки эффективности использованных методов профилактики и лечения повышенного ВБД, а также в соответствии с этиологией больные были разделены на 5 групп, каждая из которых состояла из основной и контрольной подгруппы (см. табл. 2).

Пациенты с острой кишечной непроходимостью составили I группу, которая была разделена на две подгруппы «А» и «Б». В I«А» подгруппу (основную) были включены 73 (51,05%) пациента, в 46 (32,17%) случаях завершение оперативного лечения кишечной непроходимостью осуществлено ушиванием только кожи в зоне оперативного доступа и в 27 (18,88%) наблюдениях использовался метод лапаростомии с временным закрытием брюшной полости, по разработанной в клинике методике. При этом в 20 наблюдениях объем оперативного вмешательства дополнялся выполнением одномоментной зондовой декомпрессии кишечника, а в 50 наблюдениях – произведена декомпрессия кишечника с использованием назогастроинтестинального зонда в течении 5±1,8 суток. В I«Б» подгруппу (контрольную) вошли 70 (48,95%) больных, у которых лапаротомия закончилась ушиванием раны наглухо со стандартным дренированием, без зондовой декомпрессии кишечника.


Таблица 2

^ Распределение больных по группам и подгруппам


Группы больных

Подгруппы больных

Всего, n

основная

контрольная

I группа (ОКН),

n (%)

- тонкокишечная

25 (48,08%)

27 (51,92%)

52

- толстокишечная

48 (52,75%)

43 (47,25%)

91

II группа (панкреонекроз),

n (%)

- очаговый

31 (50%)

31 (50%)

62

- массивный

24 (52,17%)

22 (47,83%)

46

- тотально-субтотальный

11 (52,38%)

10 (47,62%)

21

III группа (распространенный перитонит), n (%)

- перфоративная язва желудка и 12-перстной кишки

19 (48,72%)

20 (51,28%)

39

- острый гангренозно-перфоративный аппендицит

9 (52,94%)

8 (47,06%)

17

- острый деструктивный холецистит

8 (53,33%)

7 (46,67%)

15

- некроз тонкой/толстой кишки

11 (52,38%)

10 (47,62%)

21

- несостоятельность межкишечного анастомоза

8 (53,33%)

7 (46,67%)

15

- перфорация дивертикула тонкой кишки

1 (100%)

-

1

IV группа (ЗТЖ),

n (%)

- повреждения полых органов

10 (45,45%)

12 (54,55%)

22

- повреждение паренхиматозных органов

8 (50%)

8 (50%)

16

- сочетанное повреждение

22 (47,83%)

24 (52,17%)

46

V группа (ущемленные грыжи), n (%)

- средние (W - 3)

15 (46,88%)

17 (53,13%)

32

- большие (W - 4)

21 (51,22%)

20 (48,78%)

41


Больные панкреонекрозом составили II группу, которая была разделена на две подгруппы «А» и «Б». Во II «А» подгруппу (основную) включены 66 (51,16%) больных, у которых были выполнены «открытые» дренирующие операции. Во II «Б» подгруппу (контрольную) – 60 (46,51%) больных, у которых хирургическая тактика лечения включала выполнение «закрытых» дренирующих операций.

Пациенты с распространенным перитонитом составили III группу, которая была разделена на две подгруппы «А» и «Б». В III «А» подгруппу (основная) были включены 56 (51,85%) пациентов, при этом в 24 (22,22%) наблюдениях завершение оперативного лечения перитонита было осуществлено ушиванием только кожи в зоне оперативного доступа и интубацией тонкой кишки, а в 32 (29,63%) наблюдениях использовался метод лапаростомии, с временным закрытием брюшной полости, в сочетании с зондовой декомпрессии кишечника. В III «Б» подгруппе (контрольная) у всех 52 (48,15%) больных перитонитом лапаротомия закончилась герметичным ушиванием брюшной полости с традиционным дренированием без проведения декомпрессии кишечника.

Пострадавшие с ЗТЖ составили IV группу, которая была разделена на две подгруппы «А» и «Б». IV «А» подгруппу (основную) составил 41 (48,81%) пострадавший, из них у 26 (30,95%) пострадавших, лапаротомию завершали закрытием брюшной раны путем ушиванием кожи в зоне оперативного доступа с дренированием кишечника и у 15 (17,86%) пострадавших – оперативное вмешательство завершалось применением метода лапаростомии, по разработанной в клинике методике, с дренированием кишечника. В IV «Б» подгруппу (контрольную) были включены 43 (51,19%) пациентов, у которых лапаротомия закончилась ушиванием раны наглухо со стандартным дренированием.

Пациенты с ущемленной вентральными грыжами составили V группу, которая была разделена на две подгруппы «А» и «Б». В V «А» подгруппу (основную) были включены 36 (49,32%) больных у которых был использован усовершенствованный нами способ ненатяжной герниопластики, с применением полипропиленового сетчатого эндопротеза «Линтекс-Эсфил», направленный на снижение уровня ВБД. В V «Б» подгруппу (контрольную) были включены 37 (50,68%) больных, у которых герниолапаротомия завершалась пластикой грыжевых ворот местными тканями.

Сравнительный анализ основных и контрольных подгрупп исследуемых больных обнаружил их сопоставимость по полу, возрасту и степени тяжести состояния по интегральным шкалам.

Пациентам с лапаростомой было проведено от 1 до 5 плановых санаций, после чего лапаротомная рана на 3,5±1,2 сутки закрывалась, путем ушиванием кожи в зоне оперативного доступа. Основными критериями прекращения программированных санаций являлись: прекращение выделения гнойного экссудата из брюшной полости; нормализация температуры тела и лейкоцитарной формулы крови; восстановление перистальтики кишечника

Больные были прооперированны в экстренном порядке. Предоперационная подготовка включала инфузионную терапию (введение растворов коллоидов и кристаллоидов) и, прежде всего, была направлена на стабилизацию волемических и гемодинамических показателей на безопасном уровне. Продолжительность и объём предоперационной подготовки зависели от общего состояния больного, выраженности эндогенной интоксикации, нарушений водно-электролитного и кислотно-основного баланса.

В послеоперационном периоде комплекс базисной интенсивной терапии был одинаков у всех обследованных больных и включал: адекватное обезболивание; устранение гиповолемии и анемии; инотропную и респираторную поддержку; коррекцию расстройств водно-электролитного обмена и КОС; антибактериальную терапию; терапию кишечной недостаточности (декомпрессия, лаваж кишки, энтеросорбция); иммунокорригирующую терапию; профилактику и лечение ПОН; экстракорпоральные методы детоксикации; ГБО; нутритивную поддержку.

Стратегия хирургического лечения во всех случаях острой интаабдоминальной патологии была однотипной и заключалась в проведении оперативных мероприятий направленных на купирование прогрессирующего перитонита. С учетом результатов экспериментальных исследований, которые убедительно доказали негативное влияние повышенного ВБД на жизненно важные органы и системы организма, течение воспалительного интраабдоминального процесса, в основных подгруппах при различных видах патологии тактика была модифицирована. В контрольных подгруппах хирургическое лечение проводилось согласно стандартам оказания медицинской помощи принятой в Москве.

Математическая обработка результатов исследования выполнена с использованием программного пакета «BIOSTAT».





оставить комментарий
страница1/4
Дата15.10.2011
Размер0,63 Mb.
ТипАвтореферат, Образовательные материалы
Добавить документ в свой блог или на сайт

страницы:   1   2   3   4
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Разместите кнопку на своём сайте или блоге:
rudocs.exdat.com

Загрузка...
База данных защищена авторским правом ©exdat 2000-2017
При копировании материала укажите ссылку
обратиться к администрации
Анализ
Справочники
Сценарии
Рефераты
Курсовые работы
Авторефераты
Программы
Методички
Документы
Понятия

опубликовать
Загрузка...
Документы

наверх