Автореферат диссертации на соискание ученой степени icon

Автореферат диссертации на соискание ученой степени



Смотрите также:
Автореферат диссертации на соискание ученой степени...
Автореферат диссертации на соискание ученой степени...
Автореферат диссертации на соискание ученой степени...
Автореферат диссертации на соискание ученой степени...
Автореферат диссертации на соискание ученой степени...
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата педагогических наук. М., 2000...
Автореферат диссертации на соискание ученой степени...
Автореферат диссертации на соискание ученой степени...
Автореферат диссертации на соискание учёной степени...
Автореферат диссертации на соискание ученой степени...
Автореферат диссертации на соискание ученой степени...
Автореферат диссертации на соискание ученой степени...



страницы:   1   2   3   4
скачать
На правах рукописи



Рыбин

Михаил Владимирович


ПЛАЦЕНТАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРИ ГЕСТОЗЕ: ПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКА, ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ И АКУШЕРСКАЯ ТАКТИКА


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени


доктора медицинских наук


14.00.01 - Акушерство и гинекология


Москва 2007



Работа выполнена в ГОУ ВПО Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова


Научный консультант:


академик РАМН,

заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук,

профессор ^ Александр Николаевич СТРИЖАКОВ


Официальные оппоненты:


академик РАМН,

заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук,

профессор,

НЦАГиП ^ Лейла Владимировна АДАМЯ

доктор медицинских наук,

профессор,

РМАПО Наталья Михайловна ПОДЗОЛКОВА


заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук,

профессор,

РУДН ^ Виктор Евсеевич РАДЗИНСКИЙ


Ведущее учреждение: Российский государственный медицинский университет.


Защита диссертации состоится «____»____________2007 г. в______ч

на заседании диссертационного совета Д.208.040.03 при Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова (119992, г. Москва, ул. Трубецкая, 8, стр. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГОУ ВПО Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова (117998, г. Москва, Нахимовский пр-т., д. 49).


Автореферат разослан «_____»_____________2007 г.


Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук,

профессор Александр Михайлович ШУЛУТКО

^ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ


АТ-3 - антитромбин 3

АФА - антифосфолипидные антитела

АФС - антифосфолипидный синдром

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

^ ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ИП - индекс пульсаций

ИПВ - индекс преднагрузки вены
ИР - индекс резистентности

ИТП - индекс тромбодинамического потенциала
КТР - копчико-теменной размер

^ ЛГ - лютеинизирующий гормон

ММД - минимальные мозговые дисфункции

МС - максимальная скорость

МСС - максимальная систолическая скорость

ПДФ - продукты деградации фибрина

ПИ - протромбиновый индекс

^ ПИВ - пульсационный индекс вены

ПН - плацентарная недостаточность

РКМФ - растворимые комплексы мономеров фибрина

СДО - систоло-диастолическое отношение

СЗРП - синдром задержки роста плода

СИ - сердечный индекс

^ СМА - средняя мозговая артерия плода

СЭФР - сосудисто-эндотелиальный фактор роста

ТАТ - комплекс тромбин-антитромбин

ТВУЗИ - трансвагинальное ультразвуковое исследование

ТЭГ - тромбоэластограмма

^ УЗИ - ультразвуковое исследование

УИ - ударный индекс

ФРП - фактор роста плаценты

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

ХГЧ - хорионический гонадотропин человека

ЦДК - цветовое допплеровское картирование

ЧСС - частота сердечных сокращений

F1+2 - фрагменты 1+2 протромбина

ma - максимальная амплитуда

MTHFR - метилтетрагидрофолатредуктаза

PAI-1 - ингибитор активатора плазминогена

^ Рt - тромбоциты

r+k - время реакции+время коагуляции

R% - процент реверсного кровотока


ВВЕДЕНИЕ.

Актуальность проблемы. На современном этапе развития акушерства основными его задачами являются создание оптимальных условий для осуществления женщиной функции материнства, сохранение ее здоровья и обеспечение рождение здорового ребенка. Наблюдаемая в России некоторая положительная тенденция к увеличению рождаемости привела к необходимости снижения перинатальной и детской заболеваемости и смертности, улучшению состояния здоровья будущих поколений.

Вышеуказанную задачу во всех странах мира призвана решить перинатальная медицина, способствующая решению актуальных проблем акушерства с позиций охраны здоровья плода и новорожденного (Курцер М.А., 2001; Адамян Л.В., 2001; Радзинский В.Е., Милованов А.П., 2004; Barker D.J.P. et al., 1989; Lithell H., 1999).

Несмотря на ряд крупных достижений акушерства и перинатологии, основными из которых являются снижение материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, отмечена постоянная тенденция к увеличению числа врожденных заболеваний, детерминированных морфофункциональными нарушениями в фетоплацентарной системе, прежде всего у матерей с отягощенным акушерско-гинекологическим и соматическим анамнезом, а также осложненным течением беременности (Курцер М.А, 2001; Радзинский В.Е., 1997; Серов В.Н., 1997, 2000; Шалина Р.И, 2003, 2004). Прогресс в современной перинатологии привел к необходимости решения новых проблем, связанных с гестационным процессом и антенатальной охраной плода (Радзинский В.Е., Милованов А.П., 2004; Barker D.J.P. et al., 1989; Lithell H., 1999). Среди них ведущее значение принадлежит хронической плацентарной недостаточности, которая, будучи частым осложнением беременности (от 14 до 22%), сопровождается гипоксией, задержкой внутриутробного роста плода и является одной из наиболее частых причин перинатальной заболеваемости (до 60%) и смертности. Наиболее часто и с высокими показателями перинатальной заболеваемости и смертности ПН формируется на фоне гестоза. Ее частота у пациенток с гестозами составляет до 66,3% (Кулаков В.И., Мурашко Л.Е., 1998; Стрижаков А.Н. и соавт. 1998, 2001, 2003 г; Мусаев З.М., 1998; 2003). Общность начальных звеньев патогенеза гестоза и плацентарной недостаточности, обусловленная нарушениями ранних этапов становления функциональной системы мать-плацента-плод, приводит к существенным нарушениям компенсации состояния не только матери, но и плода.

В настоящее время гестозы продолжают оставаться одной из основных причин материнской и перинатальной заболеваемости и смертности (Серов В.Н. и соавт.,2000; Савельева Г.М. и соавт., 1998; Стрижаков А.Н. и соавт., 2003; Pipkin B., 1995). Частота гестозов колеблется от 7 до 16% по данным различных авторов (Грищенко В.И., 1986; Мусаев З.М., 1998; Курцер М.А., 2001; Roberts J.M. et al., 1989). В последние годы отмечена тенденция к повышению частоты гестозов (Cидорова И.С. и соавт., 1993; Блошанский Ю.М., 1994) и преобладанию форм со стертой клинической картиной заболевания (Грищенко В.И., Щербина Н.А., 1988; Шалина Р.И., 1995; Мусаев З.М., 1998; Курцер М.А., 2001).

В отечественной и зарубежной литературе имеется большое количество работ, посвященных этиологии и патогенезу гестозов (Серов В.Н., Маркин С.А., 1988; Макацария А.Д. и соавт., 1989; Стрижова Н.В., Дюгеев А.Н.., 1989; Савельева Г.М. и соавт., 1989; Подзолкова Н.М., 2003; Sibai B., 1991; Christianne J., 1993). Выявлена значимость неврологических, гормональных, генетических, иммунологических и плацентарных факторов в генезе заболевания.

Фундаментальные открытия в биологии и медицине последнего десятилетия 20 века кардинально изменили взгляд на патогенез многих осложнений беременности. Исследование проблемы генетической и приобретенной тромбофилии в разных странах мира (Макаров О.В., 2002; Макацария А.Д., 2004; Бицадзе В.О., 2004; Bertina R.M., Bick R.L., 1998) позволило сделать заключение о доминирующей роли АФС, мутаций и полиморфизма генов, предрасполагающих к тромбофилии, в генезе гестоза, плацентарной недостаточности, отслойки плаценты, привычной потери беременности. Эндотелиальная дисфункция при гестозе также выражается в гиперкоагуляционных нарушениях, затрагивающих все звенья системы гемостаза (Макацария А.Д., 1994; Сидельникова В.М. и соавт., 1999).

Определенное значение в уточнении звеньев патогенеза указанных осложнений беременности имеет изучение уровня факторов роста (сосудисто-эндотелиального и плаценты). В результате научных исследований выявлена взаимосвязь между нарушением продукции и функционирования ангиогенных факторов роста и развитием плацентарной недостаточности. Факторы роста регулируют рост и развитие плаценты, играют важную роль в эмбриогенезе. Важную роль в развитии плацентарной ткани играют следующие эндогенные регуляторы ангиогенеза, относящиеся к стимуляторам ангиогенеза - сосудисто-эндотелиальный фактор роста (СЭФР, VEGF) и фактор роста плаценты (ФРП, PIGF). Установлено, что гипоксия является мощным стимулятором экспрессии СЭФР и ФРП (Бурлев В.А., 1999; Шевченко Ю.Л.; 2001 г).

Однако, несмотря на изученность многих звеньев патогенеза гестоза и плацентарной недостаточности, до конца остаются не разработанными вопросы диагностики ПН на фоне гестоза, оценки степени тяжести, прогнозирования перинатальных исходов, акушерской тактики на основании использования высокотехнологичных инструментальных и современных лабораторных методов исследования. По-прежнему дискутируется вопрос об оптимальной частоте и показаниях к операции кесарева сечения в современном акушерстве (Краснопольский В.И. и соавт., 1997; Курцер М.А.,2001; Стрижаков А.Н. и соавт., 1998; Kristensen M.O. et al., 1997; Langer B. et al., 1998; Millar W.J. et al., 1996; Morales M.J., 1999).


^ Цель исследования: разработать комплексную систему обследования беременных с плацентарной недостаточностью на фоне гестоза и дать клинико-патогенетическое обоснование дифференцированного подхода к акушерской тактике на основании определения наиболее значимых механизмов патогенеза, принципов диагностики и рациональных подходов к терапии плацентарной недостаточности для снижения перинатальной заболеваемости и смертности.


^ Задачи исследования:

  1. Провести ретроспективный анализ течения беременности и исходов родов при плацентарной недостаточности и гестозе;

  2. Изучить показатели перинатальной заболеваемости и отдаленные результаты психомоторного развития детей в зависимости от степени тяжести ПН, проводимой терапии и метода родоразрешения по данным ретроспективного и катамнестического исследования;

  3. Выявить особенности центральной материнской гемодинамики и характер нарушений церебральной, почечной, маточно-плацентарной, плодовой и внутриплацентарной гемодинамики у беременных с гестозом;

  4. Провести анализ клинического течения беременности и исходов родов у пациенток с плацентарной недостаточностью и гестозом в зависимости от исходного типа центральной материнской гемодинамики и нарушений церебрального, почечного, маточно-плацентарного, плодового и внутриплацентарного кровотока;

  5. В результате проведенного анализа течения беременности и родов разработать объективные критерии оценки степени тяжести гестоза, основанные на данных эхокардиографического и допплерометрического исследования системной и регионарной гемодинамики матери и плода;

  6. Установить этапность нарушений кровообращения в системе мать-плацента-плод, а также артериальной и венозной плодовой гемодинамики при плацентарной недостаточности различной степени тяжести на фоне гестоза;

  7. Уточнить диагностические критерии степени тяжести плацентарной недостаточности на основании комплексного динамического допплерометрического обследования беременных с данной патологией;

  8. Исследовать особенности системы гемостаза у беременных с данными осложнениями гестации и установить значение исследования наследственных и приобретенных тромбофилий в диагностике, определении степени тяжести и прогнозировании исходов беременности при ПН и гестозе;

  9. Изучить уровень сосудисто-эндотелиального фактора роста и фактора роста плаценты при неосложненной беременности и ПН различной степени тяжести, определить роль их в патогенезе ПН и оценке степени тяжести;

  10. Определить условия пролонгирования беременности и обосновать необходимость досрочного родоразрешения при плацентарной недостаточности в зависимости от степени тяжести данной патологии, определяемой на основании комплексной оценки состояния фетоплацентарной системы;

  11. На основании комплексной оценки фетоплацентарной системы и плода определить условия ведения родов через естественные родовые пути при ПН на фоне гестоза;

  12. Разработать показания к оперативному родоразрешению при плацентарной недостаточности различной степени тяжести.


^ Научная новизна.

Впервые проведено фундаментальное исследование, посвященное изучению особенностей патогенеза, возможностей диагностики, определения степени тяжести плацентарной недостаточности, возникшей на фоне гестоза.

Научно обоснована высокая эффективность использования нового клинико-лабораторного подхода к оценке степени тяжести данных осложнений беременности, выбору тактики ведения и родоразрешения беременных высокого риска материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.

Проведен тщательный анализ перинатальной и детской заболеваемости и отдаленных результатов психомоторного развития детей в зависимости от степени тяжести ПН, проводимой терапии и метода родоразрешения.

Впервые в акушерской практике на основании большого клинического материала сделаны выводы о патогенетической взаимосвязи гестоза и плацентарной недостаточности, роли генетических форм тромбофилии и антифосфолипидного синдрома в генезе ПН.

Выявлена четкая зависимость между клиническими особенностями течения беременности и родов у беременных с ПН и гестозом от состояния системной материнской и плодовой гемодинамики. Впервые на основании комплексной клинической и лабораторно-инструментальной оценки состояния плода определена этапность нарушений его центральной, артериальной, венозной и внутрисердечной гемодинамики при плацентарной недостаточности различной степени тяжести на фоне гестоза.

Впервые разработаны четкие показания к оперативному родоразрешению при плацентарной недостаточности различной степени тяжести, а также определены условия пролонгирования беременности и необходимости досрочного родоразрешения при суб- и декомпенсированной форме ПН на фоне гестоза с целью дальнейшего снижения перинатальной и детской заболеваемости и смертности.


^ Практическая значимость.

Системный подход к раннему выявлению факторов риска, целенаправленной профилактике осложнений, объективной клинико-инструментально-лабораторной оценке эффективности терапии, патогенетически обоснованному выбору срока и метода родоразрешения при ПН на фоне гестоза способствует снижению перинатальной заболеваемости и смертности. Изучена прогностическая ценность комплексного исследования центральной и маточно-плацентарной гемодинамики в прогнозировании развития гестоза и плацентарной недостаточности у беременных группы высокого риска.

Обоснованы и разработаны четкие критерии эффективности проводимой терапии гестоза и плацентарной недостаточности.

В работе выявлена зависимость особенностей нервно-психического и психологического развития детей первых лет жизни от степени тяжести фетоплацентарной недостаточности, метода родоразрешения и особенностей течения неонатального периода. В результате проведенного исследования разработана и обоснована оптимальная тактика родоразрешения беременных с плацентарной недостаточностью различной степени тяжести на фоне гестоза с целью снижения перинатальной и младенческой заболеваемости.

Доказана высокая диагностическая и прогностическая значимость комплексной оценки гемодинамики не только в системе мать-плацента-плод, но и оценки центральной, внутрисердечной гемодинамики плода, а также его артериального и венозного кровообращения, что дает возможность индивидуально подходить к каждому клиническому наблюдению при выборе срока и метода родоразрешения. Показана роль определения СЭФР и ФРП в оценке степени тяжести гестоза и плацентарной недостаточности для выбора акушерской тактики.

Дифференцированная, патогенетически обоснованная профилактика тяжелых форм гестоза и суб- и декомпенсированной ПН у беременных с тромбофилией позволила улучшить перинатальные показатели и предотвратить тромбоэмболические осложнения.

Показана и обоснована необходимость применения допплерометрического исследования для дифференцированного подхода к выбору оптимальной акушерской тактики. Уточнены показания к плановому, срочному и экстренному оперативному родоразрешению при плацентарной недостаточности. Разработан и внедрен дифференцированный подход к акушерской тактике. Внедрение полученных результатов исследования позволило снизить частоту неблагоприятных перинатальных исходов и перинатальной заболеваемости при плацентарной недостаточности.


^ Положения, выносимые на защиту:

  • Комплексная оценка состояния матери и плода при плацентарной недостаточности на фоне гестоза с использованием высокотехнологичных методов исследования и изучением параметров центральной и регионарной гемодинамики беременной и плода, артериального, венозного и чрезклапанного кровотока, кардиотокографии позволяет оптимизировать и индивидуализировать акушерскую тактику при ПН различной степени тяжести;

  • Тактика ведения беременных группы риска должна строиться на комплексном учете клинических данных и объективных показателей состояния матери и плода, полученных в результате лабораторно-инструментального обследования с использованием современных высокотехнологических методов исследования (эхографии, допплерометрии, эхокардиографии, допплерэхокардиографии, кардиотокографии), исследования маркеров тромбофилии и ДВС-синдрома, а также СЭФР и ФРП;

  • Все новорожденные от матерей с гестозом и плацентарной недостаточностью, а особенно с признаками нарушения гемодинамики в системе мать-плацента-плод в антенатальном периоде, относятся к группе риска по формированию в течение первых трех лет жизни повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, нарушений моторного и речевого развития, соматической патологии, а в дальнейшем – социальной дезадаптации, трудностей школьного обучения, повышенной детской заболеваемости. Неврологическую и соматическую патологию усугубляет не только степень выраженности страдания плода (нарушения кровотока и хроническая внутриутробная гипоксия плода), но и развитие плацентарной недостаточности на фоне гестоза, а также срок гестации менее 35 недель на момент родоразрешения.



^ Внедрение результатов исследования в практику.

По результатам исследования в рамках Федеральной программы «Безопасное материнство» изданы методические рекомендации МЗ РФ «Современные методы ультразвуковой диагностики, оценка степени тяжести и выбор акушерской тактики при гестозе» (Москва, 1998), «Дифференцированный подход к профилактике гестоза и фетоплацентарной недостаточности на основе ранней диагностики и лечения гемодинамических нарушений в системе мать-плацента-плод» (Москва, 2001). Результаты исследования изложены в монографии «Гестоз: клиника, диагностика, акушерская тактика и интенсивная терапия» (Москва, 2007). Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из работы, внедрены и широко используются в практической работе родильного дома ГКБ №7 (г. Москва). Материалы и результаты исследования широко используются в учебном процессе в виде лекций и практических занятий для студентов, интернов и клинических ординаторов Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова.


^ Апробация диссертационного материала.

Материалы диссертации доложены на: съезде Российской ассоциации гестозов (Новосибирск, 2000); Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2003,2004, 2005,2006); научном форуме «Охрана здоровья матери и ребенка (Москва, 2003); Российском форуме «Мать и дитя» (Москва 2003,2004,2005,2006); съезде акушеров-гинекологов России (Москва, 2003); научно-практической конференции врачей Ханты-Мансийского округа «Новые технологии в акушерстве и гинекологии» (Сургут, 2003); II Российско-германском конгрессе акушеров-гинекологов (Москва, 2005); съезде специалистов перинатальной медицины (Москва, 2005, 2006); конференции кафедры акушерства и гинекологии №2 лечебного факультета ММА имени И.М. Сеченова и врачей ГКБ № 7 (Москва, 2007).


^ Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики обследованных больных и метолов исследования, четырех глав результатов исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Материалы изложены на 287 страницах машинописи, иллюстрированы 58 таблицами и 61 рисунком. Список литературы включает 337 источников, из них 164 отечественных и 173 – зарубежных авторов.


^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.


Клиническая характеристика обследованных беременных и методы исследования.

С целью разработки современных подходов к обследованию и ведению беременных с плацентарной недостаточностью на фоне гестоза проведено продольное ретроспективное обследование 1027 женщин и проспективное – 816.

Ретроспективное исследование проведено по архивным материалам, который включал данные историй родов женщин и развития новорожденных, статистических журналов и отчетов родильного дома при многопрофильной городской клинической больнице №7 г. Москвы (главный врач - заслуженный врач РФ Афанасьев В.А.) (клиническая база кафедры акушерства и гинекологии №2 лечебного факультета Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова).

Группу проспективного исследования составили 816 женщин, беременность и роды у которых проведены с использованием новых технологий оценки состояния матери и плода, с учетом особенностей патогенеза плацентарной недостаточности при гестозе, соблюдением принципов их ранней диагностики и своевременной коррекции, рационального выбора срока и метода родоразрешения.

Контрольную группу составили 150 женщин с неосложненным течением одноплодной беременности с неотягощенным акушерско-гинекологическим и соматическим анамнезом. Средний возраст женщин с неосложненным течением беременности составил 25,272,16 года с индивидуальными колебаниями от 19 до 34 лет. При этом перво- и повторнородящими явились 111 (74,0%) и 46 (26,0%) женщин соответственно. Из них 82 (54,67%) первобеременных и 68 (45,33%) повторнобеременных. Экстрагенитальные заболевания в анамнезе имели 32 (21,33%) беременные, однако ни в одном наблюдении тяжелая экстрагенитальная патология не установлена.

Основную группу проспективного исследования составили 816 беременных с гестозом различной степени тяжести. Средний возраст обследованных составил 25,8+4,3 года с индивидуальными колебаниями от 18 до 42 лет и достоверно не отличался от аналогичного показателя в контрольной группе (р < 0,05) и в группе ретроспективного исследования. Первородящих юного возраста (до 20 лет) было 78 (9,56%), а первородящих старше 30 лет - 285 (34,93%). В анамнезе у беременных группы ретроспективного исследования наиболее часто отмечались заболевания сердечно-сосудистой (вегетососудистая дистония, гипертоническая болезнь, гипотензия, варикозное расширение вен нижних конечностей) и эндокринной системы (нарушения функции щитовидной железы, адреногенитальный синдром, нарушения жирового обмена и метаболический синдром и другие).

В группе ретроспективного исследования число беременных с гестозом легкой степени составляло 75,17%, средней тяжести – 16,27%, тяжелой – 8,56%. При этом преэклампсия и эклампсия отмечались у 2,04% и 15 1,46% (1,0% при беременности, 0,26% - в родах и 0,2% - после родов). Степень тяжести гестоза оценивалась по классификации Goecke в модификации академика РАМН Г.М. Савельевой (2000), которая включает в себя не только общеклиническую оценку симптомов заболевания, но и длительность его течения, выраженность задержки роста плода и наличие экстрагенитальной патологии. Почти половину обследованных беременных (376 - 46,08%) составили пациентки с длительно текущими (более трех недель) формами гестоза. Гипоксия плода выявлена у 113 (11,0%), синдром задержки роста различной степени тяжести у 297 (28,92%) беременных. Симметричная форма СЗРП выявлена у 61 (20,54% от женщин с СЗРП), асимметричная – у 150 (50,51%), смешанная – 86 (28,9%).

По проявлению различных клинических симптомов гестоза пациентки основной группы распределились следующим образом. Моносимптомный гестоз - гипертензия - был выявлен у 252 (30,88%) обследованных, сочетание гипертензии и отеков - у 225 (27,57%), гипертензии и протеинурии - у 216 (26,47%). Лишь у 123 (15,07%) пациенток с гестозом отмечалось наличие классической триады Цангемейстера. В группе ретроспективного анализа плацентарная недостаточность диагностирована у 315 (30,67%), в группе проспективного – 228 (27,94%). Диагностика плацентарной недостаточности основывалась на клинических и лабораторно-инструментальных данных. Синдром задержки роста плода (СЗРП) подтвержден при рождении в 203 (24,94%) наблюдениях. 1 степень гипотрофии выявлена в 123 (60,59%) наблюдениях, 2 степень СЗРП - 47 (23,15%), третья степень СЗРП - в 33 (16,26%). Асимметричная форма СЗРП диагностирована в 146 (71,92%) наблюдениях, симметричная – 24 (11,82%), смешанная - 33 (16,26%). При анализе данных о количестве околоплодных вод маловодие выявлено у 64 женщин (28,07%). При этом выраженное маловодие выявлено у 26 (11,4%) беременных.

Беременные с плацентарной недостаточностью, СЗРП и/или хронической внутриутробной гипоксией плода получали комплексную дифференцированную патогенетически обоснованную терапию, включая трентал, аспирин, курантил, актовегин (по 1 драже 3 раза в день в течение 21 дня и/или 5мл актовегина в 200 мл 5% раствора глюкозы в течение 10 дней), эссенциале (по 1 драже 3 раза в день в течение 21 дня), спазмолитики (но-шпа; папаверин в виде ректальных свечей и таблеток для приема внутрь), дибазол, гинипрал (таблетки и раствор для внутривенного введения), препараты железа, эуфиллин, инстенон (раствор для внутривенного введения), реополиглюкин (по 400 мл раствора в/в капельно).

Беременность закончилась своевременными родами у 580 (71,08%) женщин основной группы проспективного исследования, преждевременные роды произошли у 236 (28,92%) пациенток. При этом досрочное родоразрешение потребовалось в 195 (23,9%) наблюдениях. Роды через естественные родовые пути произошли у 442 (54,17%) женщин.

Операция кесарева сечения была произведена у 378 (46,32%) беременных с гестозом (основная группа проспективного исследования). Основными показаниями к оперативному родоразрешению являлись неэффективность интенсивной терапии гестоза, нарастание степени тяжести плацентарной недостаточности по данным допплерометрического и кардиотокографического исследования, декомпенсированная плацентарная недостаточность (критическое состояние плодово-плацентарного кровообращения) и преэклампсия. Всего родилось 814 живых детей; 1 плод погиб антенатально, 1 - интранатально. Средняя масса новорожденных, включая мертворожденных, составила в группе с легкой степенью тяжести гестоза 3542,5+608,7 г, со средней степенью - 2865,7+560,6 г, и с тяжелой - 1920,0+665,3 г. Средняя длина тела новорожденных составила 51,5+2,2 см, 48,9+2,1 см и 43,1+5,4 см соответственно. Различия по массе и росту новорожденных между группами были статистически достоверными (p < 0,01), не отмечалось лишь достоверного различия между группами с неосложненным течением беременности и легкой степенью тяжести гестоза. Из 814 детей, родившихся живыми, ранний неонатальный период протекал без осложнений у 491 (60,32%). 144 (17,69%) новорожденных отмечалась оценка по шкале Апгар на 1-й мин после рождения менее 7 баллов, что привело к необходимости интенсивной терапии в раннем неонатальном периоде. 153 (18,8%) детей переведены на второй этап выхаживания, 29 (3,56%) - в реанимационное отделение. 4 (0,49%) новорожденных умерло в раннем неонатальном периоде.

Общие перинатальные потери составили 6 (0,74%). Следует отметить, что все случаи перинатальной смерти сопровождались выраженной задержкой роста плода и наблюдались при тяжелых формах гестоза.

Причиной смерти в анте- и интранатальном периоде по данным патоморфологического исследования являлась асфиксия в результате тяжелого нарушения плацентарного кровообращения. Причиной смерти в раннем неонатальном периоде являлась глубокая недоношенность в сочетании с синдромом дыхательных расстройств, нарушением мозгового кровообращения и гипоксическим поражением центральной нервной системы.

Перинатальная заболеваемость по данным ретроспективного исследования составила 536‰, перинатальная смертность – 17,52‰. Перинатальная заболеваемость в группе проспективного исследования составила 397‰, смертность – 7,4‰.

^ Методы исследования.

Клиническое обследование включало детальное изучение анамнеза, объективное исследование, оценку данных лабораторных анализов, а также клинико-лабораторное обследование новорожденных в динамике. На каждую пациентку и ее ребенка заполняли разработанную карту обследования, которая позволила осуществлять учет клинических данных и результатов дополнительных методов исследования, внесение их в электронные таблицы и проведение статистической обработки.

Обследуемым беременным проводили динамическое эхографическое и допплерометрическое исследования на ультразвуковых приборах, работающих в импульсном режиме с использованием цветного допплеровского картирования (Aloka SSD 2000) и Acuson 128/XP. С целью оценки состояния центральной гемодинамики у беременных использовали динамическое эхокардиографическое исследование. Эхокардиографию проводили при помощи ультразвуковых приборов фирмы Aloka SSD - 2000 (Япония) с использованием конвексного датчиков с частотой 3,5 МГц. После получения эхокардиограммы левого желудочка определяли конечно-диастолический и конечно-систолический диаметры левого желудочка и проводили расчеты следующих эхокардиографических показателей. Типы кровообращения определяли на основании значений УИ и СИ: эукинетический (УИ от 24,7 до 61,6 мл/м2, СИ - от 2,4 до 5,0 л/мин/м2), гиперкинетический (УИ более 61,6 мл/м2, СИ более 5,0 л/мин/м2), гипокинетический (УИ менее 24,7 мл/м2, СИ менее 2,4 л/мин/м2) (Ляшенко Е.А., 1995).

При оценке результатов исследования центральной материнской, церебральной и почечной гемодинамики у женщин с неоложненной беременностью для сравнения использовали нормативные показатели эхокардиографии и допплерометрии полученные при обследовании здоровых нерожавших и небеременных женщин, разработанные Л.С. Храмовой (1991) и Л.Г. Ковалевой (1995).

Для диагностики ПН использовали данные ультразвукового исследования: выявление различных форм и определение степени тяжести СЗРП, регистрация нарушений кровотока в системе мать-плацента-плод, изменений плодового артериального, венозного и внутрисердечного кровотоков по данным допплерографии. Кроме того, учитывали косвенные признаки плацентарной недостаточности: маловодие - амниотический индекс ниже нормативных показателей для данного срока беременности (Phelan J. и соавт., 1987), признаки преждевременного созревания плаценты. Обязательным компонентом комплексной оценки состояния плода и выявления признаов ПН являлось кардиотокографическое исследование.

Комплексное ультразвуковое исследование включало фетометрию, плацентографию, оценку количества и качества околоплодных вод, допплерометрическое исследование кровотока в маточных артериях, артерии и вене пуповины, средней мозговой артерии, аорте, венозном протоке и нижней полой вене плода.

Кардиотокографическое исследование проводили всем женщинам при помощи прибора “Sonicaid –FM 7” c компьютерной обработкой данных.

Помимо этого, мы определяли кислотно-щелочной и газовый состав пуповинной крови, полученной сразу после пережатия пуповины. Исследование проводили спектрофотометрическим методом, используя газоанализатор Radiometer ABL 500.




оставить комментарий
страница1/4
Дата13.10.2011
Размер0,73 Mb.
ТипАвтореферат диссертации, Образовательные материалы
Добавить документ в свой блог или на сайт

страницы:   1   2   3   4
отлично
  1
Ваша оценка:
Разместите кнопку на своём сайте или блоге:
rudocs.exdat.com

Загрузка...
База данных защищена авторским правом ©exdat 2000-2017
При копировании материала укажите ссылку
обратиться к администрации
Анализ
Справочники
Сценарии
Рефераты
Курсовые работы
Авторефераты
Программы
Методички
Документы
Понятия

опубликовать
Документы

наверх