Первичной открытоугольной глаукомы icon

Первичной открытоугольной глаукомы



Смотрите также:
Интраканальная трабекулэктомия в системе хирургического лечения первичной открытоугольной...
«Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий»...
Гирудотерапия больных начальной стадией первичной открытоугольной глаукомы 14. 00...
Прогнозирование клинического течения первичной открытоугольной глаукомы в отдаленные сроки при...
Электростимуляция с биологической обратной связью и магнитная симпатокоррекция в лечении больных...
Асимметрия тонометрических и биоретинометрических параметров парных глаз в норме и при первичной...
Оригинальные статьи Хирургическое лечение «рефрактерной» глаукомы...
План работы первичной организации общественного объединения «Белорусский республиканский союз...
Руководство по управлению изменениями при организации и развитии первичной...
Статистический отчет Положение о первичной профсоюзной организации гимназии анализ Положения о...
Концепция факторов риска и первичной профилактики...
Отчетно-выборной конференции первичной профсоюзной организации бгуэп...



скачать



На правах рукописи


ШВЕЦ

Павел Николаевич


МОДИФИКАЦИЯ СИНУСОТОМИИ В ЛЕЧЕНИИ

ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ


14.00.08 - Глазные болезни


Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Москва - 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»


^ Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Батманов Юрий Евгеньевич


Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Алексеев Игорь Борисович

доктор медицинских наук, профессор

^ Еричев Валерий Петрович


Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского


Защита состоится 7 апреля 2009 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д.208.071.03 в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» по адресу: 123995, Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1.


С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Российской медицинской академии последипломного образования по адресу: 125445, Москва, ул. Беломорская, д. 19.


Автореферат разослан « 6 » марта 2009 г.


^ Ученый секретарь Мосин И.М.

диссертационного совета:

Общая характеристика работы

Актуальность темы

Проблема хирургического лечения глаукомы не теряет своей актуальности с момента появления первых операций по снижению повышенного офтальмотонуса. Эволюция антиглаукоматозных вмешательств проделала долгий путь от полностью фистулизирующих методик, характеризующихся серьёзными осложнениями и реальной угрозой полной потери зрения, до непроникающих операций, не всегда эффективных, однако отличающихся выраженным профилем безопасности (Costa V.P. et al., 1993). Вектор её развития в настоящее время направлен на совершенствование патогенетически ориентированных непроникающих методик.

Во всём мире «золотым» стандартом антиглаукоматозной хирургии считается трабекулоэктомия, или, как называют эту операцию в России, синусотрабекулоэктомия (М.М. Краснов, 1980; Е.А. Егоров с соавт., 2001). Несмотря на то что эта операция обеспечивает удовлетворительные результаты по компенсации ВГД, ей присущ элемент фистулизации. Иными словами, иссечение участка склеры с трабекулой и шлеммовым каналом под поверхностным склеральным лоскутом может привести к тяжёлым осложнениям, в основе которых лежит форсированная фильтрация камерной влаги. После синусотрабекулоэктомии довольно часто встречаются ЦХО, гифемы, инфекционные осложнения, а синдром мелкой передней камеры может привести к развитию эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы, синехий, что, в свою очередь, может результироваться в повышении ВГД (Shields M.B., 2005).

С избыточной фильтрацией ВГЖ и гипотонией связывают ещё и развитие ишемической оптиконейропатии и макулопатии. Нередко после синусотрабекулоэктомии наблюдается развитие и прогрессирование катаракты, формирование кистозных фильтрационных подушечек, которые могут служить источником эндофтальмита в отдалённом послеоперационном периоде.

Появление операционных микроскопов с высокой разрешающей способностью, фундаментальные исследования морфологии дренажной зоны глаза привели к разработке патогенетически ориентированных операций, каждая из которых была направлена на лечение определённой формы глаукомы (М.М. Краснов, 1980). Заслуга патогенетически ориентированной хирургии состоит ещё и в том, что она открыла эру непроникающей хирургии, появление которой по важности своей можно сравнить, пожалуй, лишь с иридэктомией Альберта ф. Грефе.

Синусотомия впервые была описана М.М Красновым в 1964 году. Как отмечал сам автор методики, в ней была впервые реализована идея восстановления оттока ВГЖ при ПОУГ без вскрытия полости глаза (для фильтрации камерной влаги использовалась естественная структура – трабекула), что позволило уменьшить травматичность оперативного вмешательства и минимизировать число осложнений, причём эффективность операции, выполненной по показаниям, оказалась довольно высокой.

Синусотомия была разработана для лечения интрасклеральной формы ретенции, и некоторые офтальмологи справедливо отмечали затруднения при её диагностике и связанный с этим недостаточный и нестойкий гипотензивный эффект операции. В связи с этим были представлены методы, направленные на повышение эффективности синусотомии: аффинаж трабекулы (Б.Н. Алексеев, 1978), синусолавация папаином (Киселёв Г.А. с соавт., 1982), воздействие на трабекулу Nd:Yag-лазером в послеоперационном периоде (трабекулопунктура) (Баранов И.Я. с соавт., 1992), аппликация цитостатиков (Nakaizumi T. Et al., 2000); повышение проницаемости трабекулы путём её механического растяжения, ультразвуковой активации и воздействия эксимерного лазера (Нестеров А.П., Батманов Ю.Е., 1977; Borras O., Echague J., 2000; Maldonado B.A., Maldonado J.A., 2001).

В 1989 году С.Н. Фёдоровым и В.И. Козловым была анонсирована новая неперфорирующая методика – непроникающая глубокая склерэктомия, по сути являющаяся расширенной синусотомией. Однако офтальмологи, использующие НГСЭ в своей повседневной практике, отмечают определённые технические сложности при её выполнении и нестабильность гипотензивного эффекта, особенно при далекозашедшей стадии заболевания, что может быть связано с увеличением трабекулярной ретенции и усилением процессов рубцевания в послеоперационном периоде (Иванов Д.И., 2004; AAO, 2005). Вот почему одновременно с внедрением НГСЭ в клиническую практику офтальмологи продолжали изыскивать различные методики, направленные на повышение эффективности операции.

В частности, в 1990 г. группой авторов (Козлов В.И. и др.) разработана десцеметогониопунктура, заключающаяся в нанесении YAG-лазерных аппликаций в области фильтрующей мембраны и устранении таким образом препятствия для пассажа внутриглазной жидкости в интрасклеральную и субконъюнктивальную полости.

Относительно эффективности непроникающих операций единого мнения в настоящее время нет. Некоторые авторы указывают довольно низкий процент компенсации ВГД в отдалённом послеоперационном периоде (Kobayashi et al., 2003), другие, напротив, наблюдают компенсацию офтальмотонуса в большом числе случаев, сопоставимом с таковым при синусотрабекулоэктомии (Mermoud et al., 1999). Однако и оппоненты, и апологеты непроникающей хирургии сходятся в одном – количество осложнений при её выполнении значительно меньше, чем при традиционной, фистулизирующей хирургии (Dahan E. et al., 2000; Ambresin A. et al., 2002). Эти данные способствовали формулированию нами цели настоящего исследования.

^ Цель и задачи исследования

Целью работы явилось на основе теоретических данных и экспериментально-морфологического исследования разработать и внедрить в клиническую практику модификацию синусотомии, характеризующуюся технической простотой выполнения и длительным гипотензивным эффектом.


Для достижения цели исследования были поставлены следующие задачи:

  1. Выполнить анатомический эксперимент на донорских кадаверных глазах для обоснования технической возможности проведения новой модификации синусотомии.

  2. Оценить в клинике гипотензивную эффективность и функциональные результаты предложенной операции.

  3. Изучить интра- и послеоперационные осложнения модификации синусотомии и предложить способы их профилактики.

  4. Провести сравнительный анализ результатов синусотрабекулоэктомии (СТЭ) и новой непроникающей методики.

  5. Определить показания и противопоказания для выполнения модификации синусотомии.

^ Научная новизна

Разработана новая патогенетически ориентированная непроникающая операция для лечения первичной открытоугольной глаукомы – синусотомия из супрахориоидального пространства, характеризующаяся высоким гипотензивным эффектом и низким уровнем осложнений.

Новая методика обоснована экспериментально и успешно апробирована в клинике.

Применён метод контрольного гониоскопического исследования в раннем послеоперационном периоде, позволивший визуализировать перфорации трабекулярного аппарата различной формы и протяжённости.

Определены показания и противопоказания к проведению новой операции.


^ Основные положения, выносимые на защиту

Синусотомия из супрахориоидального пространства с коллагенодренированием (ССПК) – новая непроникающая патогенетически ориентированная операция для лечения первичной открытоугольной глаукомы.

Для повышения эффективности операции необходимо использовать коллагеновый дренаж, что позволяет снизить скорость формирования склеро-склеральных и склеро-конъюнктивальных сращений.

ССПК характеризуется длительным и стойким гипотензивным эффектом и низким уровнем интра- и послеоперационных осложнений.

При повышении ВГД после проведения ССПК целесообразно проводить лазерную трабекулопунктуру.

^ Практическая ценность работы

  1. Разработана и внедрена в клиническую практику новая непроникающая патогенетически ориентированная операция для лечения первичной открытоугольной глаукомы – синусотомия из супрахориоидального пространства.

  2. Для повышения эффективности операции предложено использовать коллагеновый дренаж.

  3. В клинике изучены гипотензивная эффективность и функциональные результаты новой операции в сравнении с синусотрабекулоэктомией.

  4. Изучен характер интра- и послеоперационных осложнений ССПК.

  5. Перфорации трабекулярного аппарата ассоциируются с более высоким уровнем послеоперационных осложнений.

^ Реализация результатов работы

Предложенная операция – ССПК – внедрена в клиническую практику кафедры офтальмологии ФУВ ГОУ ВПО «РГМУ Росздрава», 1-го и 6-го отделений микрохирургии глаза Офтальмологической клинической больницы (г. Москва) и отделения микрохирургии глаза ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова.

^ Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на следующих офтальмологических конференциях:

  1. Фёдоровские чтения (Москва, 2008): «Гипотензивный эффект синусотомии из супрахориоидального пространства с коллагенодренированием»;

  2. Глаукома: реальность и перспективы (Москва, 2008): «Морфологическое обоснование возможности проведения синусотомии из супрахориоидального пространства» и «Результаты применения синусотомии из супрахориоидального пространства в лечении открытоугольной глаукомы».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 1 – в центральной печати. Получено положительное решение о выдаче патента РФ на изобретение по заявке №2007107474.

^ Объем и структура работы

Диссертация изложена на 145 страницах машинописи и состоит из содержания, введения, 5 глав (обзор литературы, экспериментальное морфологическое исследование на изолированных донорских кадаверных глазах, материалы и методы клинического исследования, результаты клинического исследования, обсуждение полученных результатов), выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 307 источников, из них 177 отечественных и 130 зарубежных. Работа иллюстрирована 7 таблицами, 52 рисунками.


^ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Для реализации поставленных задач были проведены экспериментальные и клинические исследования. Выполнению эксперимента предшествовало изучение серийных срезов дренажной зоны глазного яблока человека.

Известно, что склеральная шпора является своеобразной её «узловой» точкой: с одной стороны к ней прикрепляется цилиарное тело, а с другой – трабекула. Таким образом, самый простой, логичный и технически легко осуществимый способ выполнения синусотомии и ликвидации коллапса шлеммова канала нам представляется в отсечении склеральной шпоры от основной массы склеральной ткани доступом из супрахориоидального пространства. Другими словами, синусотомия выполняется со стороны заднего края шлеммова канала из супрахориоидального пространства (рисунок 1).



Рисунок 1. Вектор проведения манипуляций при отсечении склеральной шпоры и вскрытии просвета шлеммова канала со стороны супрахориоидального пространства. Парафиновый срез. Окраска гематоксилин-эозином. Ув.х50.

Изолированный эксперимент проведён нами на 8 донорских кадаверных глазах, не пригодных для проведения сквозной кератопластики. Техника его состояла в следующем. Первоначально глазное яблоко помещали в глазодержатель и фиксировали в нём. Затем под бинокулярным микроскопом формировали поверхностный склеральный лоскут. В нашем эксперименте лоскут был треугольным со стороной, равной 5 мм, хотя форма его не имела решающего значения. Намечали глубокий склеральный лоскут, начинающийся в 1,5-2 мм от склеральной шпоры позади неё, и начинали его выделение на всю толщину фиброзной оболочки. Склера достаточно легко отделялась от цилиарного тела вплоть до склеральной шпоры. При её обнаружении глубокий склеральный лоскут отсекали от шпоры и удаляли вместе с наружной стенкой шлеммова канала. После этого немедленно начиналась обильная фильтрация ВГЖ, свидетельствующая об устранении препятствия для неё в виде наружной стенки шлеммова канала. В завершение поверхностный склеральный лоскут укладывали на место. Завершив перечисленные манипуляции, извлекали глаз из глазодержателя и помещали его в 10% раствор нейтрального формалина. После фиксации вырезали центральную колодку через область выполненной операции, обезвоживали в спиртах, заливали в парафин. Серийные срезы, окрашенные гематоксилин-эозином, исследовали на «Фотомикроскопе-III» (Opton, Германия) при помощи аппаратно-программного комплекса автоматической морфоденситометрии «Диаморф объектив» («Диаморф», Россия). Фоторегистрация осуществлялась на цифровую фотовидеокамеру «Диаморф» в составе комплекта.

На гистологических препаратах после проведенной операции трабекула остаётся неповреждённой. Топографические взаимоотношения элементов дренажной системы не нарушаются (рисунок 2).



Рисунок 2. Область дренажной зоны после выполненной синусотомии из супрахориоидального пространства. 1 – поверхностный склеральный лоскут; 2 – роговица; 3 – трабекула; 4 – склеральная шпора; 5 – цилиарное тело. Парафиновый срез. Окраска гематоксилин-эозином. Ув. ×15.

В ходе выполнения синусотомии из супрахориоидального пространства склера иссекается не только в проекции шлеммова канала, что имеет место при классической технике проведения синусотомии, но и кзади от него, в результате чего ВГЖ, фильтруясь через трабекулу, попадает в более объёмное пространство, «крышей» которого является поверхностный склеральный лоскут, а дном – поверхность цилиарного тела. Благодаря этому создаются условия для формирования после операции интрасклерального «озера», из которого водянистая влага может всасываться в капилляры цилиарного тела и оттекать в супрахориоидальное пространство, вследствие чего уменьшается нежелательная её фильтрация под конъюнктиву.

Результаты анатомического эксперимента на изолированных донорских кадаверных глазах продемонстрировали возможность проведения синусотомии через супрахориоидальное пространство и позволили перейти к клинической части работы.

Клиническая часть работы была выполнена на базе 6 хирургического отделения Офтальмологической клинической больницы г. Москвы. В настоящем проспективном исследовании принимали участие 96 пациентов (96 глаз) с начальной, развитой и далекозашедшей стадиями первичной открытоугольной глаукомы. Критериями исключения для него служили терминальная стадия заболевания, узкий профиль даже полностью открытого угла передней камеры, а также лазерные и хирургические антиглаукоматозные операции в анамнезе. Все пациенты были случайным образом отнесены к одной из двух групп. Основная группа была представлена 56 пациентами, которым была выполнена синусотомия из супрахориоидального пространства. 40 пациентам контрольной группы проведена синусотрабекулоэктомия с базальной иридэктомией в качестве «золотого стандарта» хирургии глаукомы, с которым имеет смысл сравнивать всякое новое антиглаукоматозное вмешательство. Всем пациентам хирургическое вмешательство выполнялось только после внимательного их ознакомления с содержанием информированного согласия.

Следует отметить, что исследование было рандомизированным, и каких бы то ни было дополнительных критериев для включения пациентов в ту или иную группу введено не было. Косвенным подтверждением сказанному служит практически одинаковый возрастной и половой состав в наблюдаемых группах (таблица 1).

Таблица 1

Возрастной и половой состав рассматриваемых групп

Группа

Количество

Пол

Возраст


Мужской


Женский


50-60 лет


60-70 лет


70-80 лет


80-90 лет

Основная

56

(100%)

18

(45%)

22 (55%)

9 (22,5%)

14 (35%)

10 (25%)

7 (17,5%)

Контрольная

40

(100%)

24

(42,9%)

32 (57,1%)

12 (21,4%)

20 (35,7%)

16 (28,6%)

8 (14,3%)


Предоперационная острота зрения в обеих группах колебалась от правильной светопроекции до 1,0. Детальная характеристика этого показателя, а также данные суммарных границ периферического поля зрения приведены в таблице 2. Снижение остроты зрения было обусловлено как возрастным помутнением хрусталика, так и состоянием зрительного нерва пациентов, а именно степенью развития глаукомной оптической нейропатии.

Таблица 2

Острота зрения и суммарные границы

ППЗ пациентов до операции

Группа

Количество

ППЗ

Острота зрения

М±σ

До 0,1

0,1-0,2

0,3-0,4

0,5-0,6

0,7-0,8

0,9-1,0

Основная

56 (100%)

354±

62

0,42±

0,20

8 (14,3%)

10 (17,9%)

14 (25,0%)

12 (21,4%)

8 (14,3%)

4 (7,1%)

Контрольная

40 (100%)

323±

48

0,36±

0,18

5 (12,5%)

7 (17,5%)

9 (22,5%)

10 (25,0%)

7 (17,5%)

2 (5,0%)


Почти у половины пациентов в обеих группах была диагностирована развитая глаукома; тем не менее, в исследовании принимали участие пациенты как с начальной, так и с далекозашедшей стадией заболевания (таблица 3).

Таблица 3

Распределение пациентов по стадиям глаукомы

Группа

Количество пациентов

Стадия глаукомы

I

II

III

Основная

56

8

(14,3%)

27

(48,2%)

21

(37,5%)

Контрольная

40

6

(15%)

19

(47,5%)

15

(37,5%)


ВГД у пациентов как основной, так и контрольной группы находилось за пределами толерантного уровня, что и послужило показанием к хирургической коррекции повышенного офтальмотонуса. Большинство пациентов имели умеренно повышенное и высокое ВГД (таблица 4). При выполнении электронной тонографии мы ориентировались главным образом на степень снижения коэффициента лёгкости оттока ВГЖ.

Таблица 4

Распределение пациентов по степени повышения ВГД и гидродинамическим показателям до операции

Группа

Количество пациентов

Степень повышения ВГД (Pt10), мм рт.ст.


P0, мм рт.ст.

(М±σ)

c, мм3/мм рт.ст./мин.

a

b

c

Основная

56

8 (14,3%)

26 (46,4%)

22 (39,3%)

26,7±4,4

0,08±0,04

Контрольная

40

4 (10,0%)

18 (45,0%)

18 (45,0%)

27,5±5,1

0,07±0,04

^ Техника синусотомии из супрахориоидального пространства

Анестезия и акинезия по стандартной методике. Верхняя прямая мышца фиксируется уздечным швом. Конъюнктиву отсепаровываем от лимба с 10-30 до 13-30 часов. Выполняем щадящую коагуляцию эписклеральных сосудов. Намечаем и формируем поверхностный склеральный лоскут квадратной формы на 1/3 толщины склеры размером 4×4 мм. Затем выделяем лоскут из глубоких слоёв склеры на всю её толщину, размер его составляет примерно 2,5×3 мм. После этого мы считаем необходимым выполнение парацентеза с выпусканием небольшого количества внутриглазной жидкости. Делается это с двоякой целью: во-первых, чтобы снизить внутриглазное давление и осуществить таким способом деблокаду шлеммова канала, увеличив его просвет; во-вторых, в случае возникновении перфорации трабекулярного аппарата парацентез позволяет ввести в переднюю камеру высокомолекулярный вискоэластик и облегчить проведение последующих манипуляций.

Склера достаточно легко отделяется от цилиарного тела вплоть до склеральной шпоры, являющейся надёжным ориентиром положения шлеммова канала, поскольку она соединяется и с цилиарным телом, и с трабекулярным аппаратом. Поэтому при обнаружении этого анатомического образования отсекаем её от надлежащей склеры. Затем удаляем глубокий склеральный лоскут (вместе с наружной стенкой шлеммова канала), а затем юкстаканаликулярную ткань и эндотелий, составляющий внутреннюю его стенку. После выполнения данных манипуляций укладываем коллагеновый имплантат треугольной формы размерами 2,5×3 мм основанием на трабекулу. Имплантат такого типа выпускается отечественным предприятием из высокоочищенного стабилизированного коллагена (фирма «МакМеди», сертификат соответствия № РОСС Ru. 0001. 11ИМ15, регистрационное удостоверение № ФС 01032006/3759-06). Его отличают высокие гидрофильность (водосодержание в набухшем состоянии составляет более 80%) и биологическая совместимость. Время полного пропитывания водянистой влагой составляет около 5 минут, что облегчает манипуляции при установке дренажа. Важно, что благодаря уникальной слоисто-ячеистой структуре имплантата и наличия крупных межслойных пространств (до 200 нм) толщина его увеличивается в 3-4 раза, а фронтальные размеры остаются практически неизменными. По данным производителя, дренаж постепенно рассасывается, причём время его резорбции составляет не менее 6 месяцев вследствие обогащения структуры гликозаминогликанами.

Поверхностный склеральный лоскут фиксируем двумя узловыми швами. На края конъюнктивального лоскута также накладываем 2 узловых шва. Субконъюнктивально вводим смесь антибиотика с кортикостероидом.

40 пациентам контрольной группы была выполнена синусотрабекулоэктомия с базальной иридэктомией по классической методике.

^ РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Особых технических сложностей во время выполнения синусотомии отмечено не было. Однако у двух пациентов с далекозашедшей стадией глаукомы мы вынуждены были менять технику операции.

Так, у одного пациента с далекозашедшей стадией глаукомы после вскрытия шлеммова канала и удаления эндотелия и юкстаканаликулярной ткани мы не получили адекватной фильтрации ВГЖ из передней камеры. Наиболее вероятной причиной этого послужили выраженные дистрофические изменения трабекулярного аппарата. Памятуя об этом, интраоперационно было принято решение провести трабекулотомию с иридотомией, то есть перевести операцию в проникающую по типу.

У второго пациента после проведения синусотомии была выявлена перфорация трабекулярной мембраны с выпадением радужной оболочки. Можем предположить, что возникновение её могло быть обусловлено развитием необратимой (органической) блокады шлеммова канала – состояния, при котором выполнить синусотомию без повреждения трабекулярного аппарата не представляется возможным чисто технически. Наша техника в этом случае была следующей: проводилась иридотомия, затем – репозиция радужной оболочки, после чего – трабекулотомия. Необходимо отметить, что в обоих случаях перед выполнением трабекулотомии передняя камера для исключения коллапса в послеоперационном периоде заполнялась раствором высокомолекулярного вискоэластика на основе гиалуроната натрия через предварительно выполненный парацентез. На поверхностный склеральный лоскут для исключения гиперфильтрации накладывали 4 узловых шва (вместо двух при стандартной технике). С этой же целью под поверхностный склеральный лоскут вводился упомянутый выше тип вискоэластика. Разумеется, эти пациенты были исключены из основной группы и наблюдались отдельно. В послеоперационном периоде у них не было отмечено каких бы то ни было осложнений. Таким образом, на этапе выполнения новой непроникающей операции основная группа оказалась представлена 54 пациентами – с учётом двух выбывших из неё пациентов.

Надо сказать, что течение послеоперационного периода у всех них было гладким: наблюдался лишь один случай гифемы высотой 0,5 мм (рассосалась самостоятельно) и три случая синдрома мелкой передней камеры, сопровождавшегося плоской ОСО незначительной протяжённости. Последняя купировалась благодаря консервативной терапии и не потребовала проведения мероприятий по эвакуации супрахориоидального транссудата.

Отдельного упоминания заслуживает явление рубцевания фильтрационной подушечки у одного пациента с исходно высоким офтальмотонусом (Pt10=36 mm Hg) на 6-й день после операции, сопровождавшееся повышением ВГД. Так как известно, что проведение массажа глазного яблока после непроникающей хирургии не рекомендуется, для устранения спаек и восстановления фильтрации мы выполняли нидлинг зоны вмешательства с дексаметазоном по стандартной методике. В результате ВГД понизилось до нормальных значений (Pt10=20 mm Hg) и оставалось компенсированным на протяжении всего периода наблюдения.

Мы тщательно исследовали область угла передней камеры, соответствующую зоне выполненной операции. Характерным гониоскопическим признаком успешно проведённой синусотомии из супрахориоидального пространства с коллагенодренированием служит хорошо различимая область депигментации трабекулы. Причём эта область иногда простиралась за пределы поверхностного склерального лоскута, превышая его, порой значительно, в геометрических размерах. По нашему мнению, это может свидетельствовать о деблокаде шлеммова канала после выполнения синусотомии и оттоке ВГЖ по традиционному пути, то есть в венозный синус склеры через перерезанные его концы.

Не менее интересной находкой послужили обнаруженные во время гониоскопического исследования повреждения трабекулярной диафрагмы различного размера и формы. У части пациентов они были небольшие, округлые и обусловлены, вероятно, наличием перетяжек в венозном синусе склеры. Однако у некоторых пациентов перфорации имели линейную форму и значительные размеры. Располагались они обычно между задней и передней частями трабекулы. Всего повреждения трабекулярной мембраны (перфорации и микроперфорации) мы обнаружили у 8 пациентов. Вспомним, что ещё у одного пациента перфорация трабекулярного аппарата была выявлена интраоперационно по выпадению радужной оболочки. Таким образом, в нашем исследовании частота повреждения трабекулы составила 16,1%. В таблице 5 отражена зависимость возникновения перфораций трабекулярной диафрагмы от стадии глаукомы.

Таблица 5

Частота перфораций трабекулярного аппарата в зависимости от стадии глаукомы

Стадия глаукомы

Количество

перфораций

Доля от общего

числа пациентов

Развитая

3

11,1%

Далекозашедшая

6

28,6%

Из данных приведённой таблицы можно сделать вывод, что выполнение ССПК у больных с далекозашедшей глаукомой сопровождается повреждениями трабекулярного аппарата почти у трети пациентов (28,6% случаев), в то время как при развитой стадии заболевания частота их возникновения была меньше практически в 2,5 раза (встречались у 11,1% пациентов). Примечательно, что в нашем исследовании не наблюдалось ни одного повреждения трабекулы при начальной глаукоме.

По понятным причинам все пациенты с повреждением трабекулярного аппарата были исключены из основной группы и наблюдались отдельно, поскольку в подобных случаях нарушается основное условие непроникающей хирургии, которое состоит в сохранении полупроницаемой мембраны между передней камерой и субсклеральным (или субконъюнктивальным) путём оттока. Наличие же даже микроперфорации трабекулы, не говоря уже о более значительных повреждениях, не соответствует самой идее такой хирургии. Итак, в конечном итоге основная группа оказалась представлена 46 пациентами (56 первоначально – 1 пациент с интраоперационно диагностированной перфорацией трабекулы – 1 пациент с недостаточной фильтрацией – 8 пациентов с перфорациями трабекулярного аппарата, диагностированными во время гониоскопии в послеоперационном периоде). Закономерные результаты были получены нами при ретроспективном анализе медицинских карт пациентов после проведённого контрольного гониоскопического исследования. Оказалось, что гифема и два случая синдрома мелкой передней камеры в послеоперационном периоде наблюдались у пациентов с диагностированными перфорациями трабекулярного аппарата и лишь один случай синдрома мелкой передней камеры – у пациента с интактной трабекулой. Таким образом, повреждение трабекулярного аппарата является главным причинным фактором развития осложнений в послеоперационном периоде ввиду формирования микрофистул и форсирования фильтрации ВГЖ из передней камеры. А собственно непроникающая операция – синусотомия из супрахориоидального пространства с коллагенодренированием – оказалась практически лишённой осложнений.

При нарастании явлений трабекулярной ретенции и связанном с ним повышении офтальмотонуса 9 пациентам была выполнена лазерная трабекулопунктура. Лазерный этап выполнялся в различные сроки (от 1,5 до 13 месяцев) после синусотомии из супрахориоидального пространства с коллагенодренированием при помощи Nd: YAG-лазера.

^ Сравнительное исследование результатов синусотомии из супрахориоидального пространства с коллагенодренированием и синусотрабекулоэктомии

Анализ послеоперационных осложнений в основной и контрольной группах приведён в таблице 6.

Таблица 6

Послеоперационные осложнения после ССПК и СТЭ

Группа

Количество пациентов

Синдром мелкой передней камеры, ЦХО

Гифема

Иридоциклит

Устранены терапевтически

Хирургическое лечение

Основная

46

1 (2,2%)

-

-

-

Контрольная

40

3 (7,5%)

3 (7,5%)

2 (5,0%)

1 (2,5%)

Таким образом, из данных приведённой таблицы видно, что осложнённое течение после ССПК (синдром мелкой передней камеры) наблюдалось лишь у одного человека, к тому же это состояние разрешилось благоприятно на консервативной терапии.

Синусотрабекулоэктомия характеризуется не только большим количеством осложнений, но и значительной их тяжестью. Действительно, интраоперационно мы столкнулись с одним случаем кровоизлияния в переднюю камеру после проведения иридэктомии и с одним случаем гипертензии с последующим развитием геморрагической ЦХО. Кровь из передней камеры была успешно аспирирована практически полностью до конца операции. Геморрагическая отслойка сосудистой оболочки потребовала немедленного проведения задней склерэктомии.

В послеоперационном периоде самым частым осложнением оказался синдром мелкой передней камеры с развитием ЦХО различной высоты и протяжённости. Всего таких пациентов было 5, причём у 3 из них данное состояние было устранено терапевтически, а 2 потребовалось проведение задней трепанации склеры. Гифема и иридоциклит наблюдались у 2 человек. Надо сказать, что эти осложнения разрешились консервативно благодаря проведению рассасывающей и противовоспалительной терапии соответственно.

Здесь необходимо отметить, что для синусотомии характерно специфическое состояние – перфорация трабекулярного аппарата. Однако мы не характеризуем данное состояние как осложнение, поскольку оно может быть обусловлено не только техническими погрешностями при выполнении операции, но и особенностями строения и состояния шлеммова канала, когда выполнить синусотомию без сопутствующего повреждения трабекулы не представляется возможным. К ним относятся, к примеру, органическая блокада шлеммова канала, наличие в последнем септ.

В раннем послеоперационном периоде истинное внутриглазное давление статистически достоверно снижается в обеих группах (рисунок 3).



Рисунок 3. Динамика Р0 после ССПК и СТЭ

Однако обращает на себя внимание более низкое значение этого показателя после СТЭ (8,8±1,2 мм рт. ст.), что говорит о гипотонии, наблюдающейся в ближайшие сроки после этой операции. В дальнейшем Р0 повышается, достигая к концу периода наблюдения 14±2,4 мм рт. ст. В отличие от СТЭ, после ССПК не происходит значительного снижения этого показателя, не наблюдается гипотонии в первые месяцы после операции, а в течение всего срока наблюдения не происходит его выраженного колебания, что является залогом сохранности зрительных функций (рисунок 4).



Рисунок 4. Острота зрения после ССПК и СТЭ

Из приведённого выше рисунка видно, что сразу после ССПК наблюдается повышение остроты зрения, связанное с нормализацией обменных процессов в глазу после успешно проведённой операции. В дальнейшем в течение срока наблюдения значения этого показателя несколько снижаются, однако их разница не является статистически достоверной (р>0,05). В отличие от ССПК, после СТЭ отмечается некоторое снижение зрения, которое приобретает статистически достоверный характер через 12 месяцев после операции. Данные изменения мы склонны объяснять нарушением зрительных функций вследствие относительной гипотонии, наблюдающейся после СТЭ, а также прогрессированием помутнения хрусталика.

Если же говорить об эффективности операций ССПК и СТЭ, то можно отметить следующее. Без применения дополнительных гипотензивных препаратов внутриглазное давление в отдалённые сроки наблюдения остаётся компенсированным (Р0<21 мм рт. ст.) в 82,6% и 87,5% случаев соответственно. 7 пациентов в основной группе (15,2%) и 4 в контрольной (10%) закапывают гипотензивные препараты для нормализации офтальмотонуса. У одного пациента из каждой группы выполнена реоперация фильтрующего типа ввиду подъёма ВГД и невозможности его снижения консервативным способом.

Таким образом, ССПК предоставляет сходный уровень компенсации ВГД при практически полном отсутствии интра- и послеоперационных осложнений.


Выводы

  1. Разработана и морфологически обоснована новая непроникающая антиглаукоматозная операция – синусотомия из супрахориоидального пространства.

  2. Эффективность синусотомии из супрахориоидального пространства с коллагенодренированием в отдалённые сроки наблюдения (2 года) составляет 82,6% (Р0<21 мм рт. ст.).

  3. Перфорации трабекулярного аппарата более характерны для далекозашедшей стадии глаукомы (наблюдались у 28,6% пациентов).

  4. Процент осложнений при синусотомии из супрахориоидального пространства с коллагенодренированием (2,2%) значительно ниже такового при синусотрабекулоэктомии (22,5%).

  5. Синусотомия из супрахориоидального пространства с коллагенодренированием может выполняться при начальной, развитой и далекозашедшей стадии первичной открытоугольной глаукомы.



^ Практические рекомендации

  1. Синусотомия из супрахориоидального пространства с коллагенодренированием показана пациентам с I, II и III стадиями первичной открытоугольной глаукомы и некомпенсированным медикаментозно ВГД.

  2. С целью уменьшения тенденции к рубцеванию целесообразно использовать коллагеновый дренаж, помещаемый непосредственно на трабекулу.

  3. С целью уменьшения риска развития перфорации трабекулы вскрытию шлеммова канала должен предшествовать парацентез с дозированным выпусканием внутриглазной жидкости.

  4. При перфорации трабекулярного аппарата, сопровождающейся выпадением радужной оболочки, показано введение в переднюю камеру высокомолекулярного вискоэластика, выполнение иридотомии, трабекулотомии и репозиции радужки.

  5. При наличии микроперфорации, не сопровождающейся выпадением радужной оболочки, можно ограничиться её тампонадой при помощи коллагенового дренажа.

  6. При повышении ВГД в послеоперационном периоде, вызванном рубцеванием фильтрационной подушечки, целесообразно применение нидлинга с дексаметазоном.

  7. При повышении ВГД в послеоперационном периоде, обусловленном увеличением трабекулярной ретенции, показана трабекулопунктура при помощи Nd:Yag лазера.


^ Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Швец П.Н., Батманов Ю.Е., Фалхут О.С. Синусотомия из супрахориоидального пространства с коллагенодренированием – новая операция в лечении первичной открытоугольной глаукомы // Вестник Российского государственного медицинского университета. - 2007. - №4. – С. 57-60.

  2. Батманов Ю.Е., Швец П.Н., Фалхут О.С. Эволюция синусотомии в хирургическом лечении открытоугольной глаукомы // Сборник научных трудов VI Всероссийской школы офтальмолога. – Москва, 2007. – С. 39-43.

  3. Батманов Ю.Е., Фалхут О.С., Швец П.Н. Коллагенопластика в хирургии глаукомы // Материалы Международной научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии». - Казань, 2008. - С. 51-54.

  4. Батманов Ю.Е., Швец П.Н., Фалхут О.С. Модификация синусотомии // Сборник научных трудов VII Всероссийской школы офтальмолога. – Москва, 2008. - С. 44-48.

  5. Батманов Ю.Е., Фалхут О.С., Швец П.Н. Коллагенодренирование в хирургии глаукомы // Сборник научных трудов VII Всероссийской школы офтальмолога. – Москва, 2008. - С. 41-44.

  6. Батманов Ю.Е., Фалхут О.С., Швец П.Н. Гипотензивный эффект синусотомии из супрахориоидального пространства с коллагенодренированием // Сборник научных статей VII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Фёдоровские чтения – 2008». – С. 120.

  7. Батманов Ю.Е., Швец П.Н., Фалхут О.С., Атарщиков Д.С., Полунина Е.В. Результаты выполнения синусотомии из супрахориоидального пространства в хирургическом лечении открытоугольной глаукомы // Сборник научных статей научно-практической конференции «Глаукома: реальность и перспективы». – Москва, 2008. – С. 298-302.






Скачать 279,77 Kb.
оставить комментарий
Мосин И.М
Дата27.09.2011
Размер279,77 Kb.
ТипАвтореферат диссертации, Образовательные материалы
Добавить документ в свой блог или на сайт

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Разместите кнопку на своём сайте или блоге:
rudocs.exdat.com

Загрузка...
База данных защищена авторским правом ©exdat 2000-2017
При копировании материала укажите ссылку
обратиться к администрации
Анализ
Справочники
Сценарии
Рефераты
Курсовые работы
Авторефераты
Программы
Методички
Документы
Понятия

опубликовать
Документы

наверх