I. с какво се характеризира съвременната психиатрия icon

I. с какво се характеризира съвременната психиатрия



Смотрите также:
Ние все бързаме нанякъде, все към нещо се стремим. Всеки от нас желае да изживее щастлив живот...
Предмет психиатрии. Пограничная психиатрия. Детская психиатрия. Детская социальная психиатрия...
Лекция №1. 03. 09. 09. Психиатрия...
Лекция №1. 03. 09. 09. Психиатрия...
Выписка из тематического плана специального курса «Судебная психиатрия» для слушателей...
Выписка из тематического плана специального курса «Судебная психиатрия» для слушателей...
Государственный стандарт послевузовской профессиональной подготовки специалистов с высшим...
Программа дисциплины «Судебная психиатрия» входит в число дисциплин специализации дс. Р...
Учебно-методический комплекс «Судебная психиатрия» печатается по решению кафедры...
В париж Ама, ще речете, защо почвам от Париж. Защо ли...
На какво се дължи фактът...
Журнал для психиатров и врачей общей практики  Психиатрия и психофармакотерапия Депрессивные...



страницы:   1   2   3   4   5   6   7   8
скачать




ПСИХОПАТОЛОГИЯ И ПСИХИАТРИЯ

ВЪВЕДЕНИЕ

(18.10.1994 г.)

I. С какво се характеризира съвременната психиатрия?

1. Психиатрията е много активна терапевтична дисциплина от 50-те години насам. Настъпва промяна в сферата на психиатрията: В края на 30-те години се появява лечението с електрошок, през 50-те години са открити мощни успокоителни медикаменти, а след това - антидепресантите. Т.е., промяната, която настъпва през 50-те години фиксира прелома в съвременната психиатрия.

2. Появата на психоанализата е онзи фактор, който до голяма степен променя психиатричното мислене и тласка психиатрията в нова посока.

Посочените два елемента (биологичното лечение и психоанализата) водят до едно следствие:

3. Прилагане на психиатрията в общността. В миналото психиатричните клиники са се намирали извън града. В настоящия момент този вид болници ("лудници") не съществуват. Съвременната психиатрия е дейност, която се "прави" в общността и включва служби, които дават възможност на личността да посещава консултация, терапия, като живее у дома си. Т.е. лечението се провежда в контекста на обичайния живот на човека, избягва се абсолютната изолация на болните. Психиатричните клиники в техния предишен вид са закрити в Италия през 60-те години (този период се характеризира с отстъпление от консерватизма - движение на хипитата и др.), появяват се т.нар. извънболнични заведения. Този пример маркира новата психиатрична идеология - за интеграция на психичноболния в обществото.

Все пак психиатрията е една репресивна дейност (въпреки хуманността на съвременната психиатрия) и крие рискове от злоупотреби. Така че, за да се прилага тази практика коректно, се предполага наличието на много висок морал у терапевта и на подходящи условия за провеждането на лечението. Съвременната психиатрия се опитва да работи в общността. От психиатричния речник са отпаднали компрометираните понятия, работи се с друг словесен апарат.

Между психопатология и психиатрия има разлика. Психопатологията е част от психиатрията и е по-теоретично ориентирана. Изучават се патологични психични явления. Психиатрията е медицинска дисциплина, която лекува на базата на психопатологията. Съвременната психиатрия е по-терапевтична.

^ II. Големите имена в психиатрията:

1. В края на XVIII в. Френската революция обуславя прелом в разбиранията за устройството на обществото. В този период за пръв път в Европа се назначава лекар, който да оглави психиатрично заведение. Това е Филип Пинел (Philipe Pinel, 1745-1826), известен в историята на психиатрията със снемането на веригите от болните и превръщането на полузатворническите убежища в болници. Психично разстроените се признават официално за болни.

2. Ученик и приемник на делото на Ф.Пинел е Е.Ескирол (E.Esquirol, 1772-1840). В своето знаменито съчинение "Върху халюцинациите при душевно болните" той за пръв път разграничава илюзиите от халюцинациите. Пръв описва различни индивидуални характеристики на душевната болест. Особено големи са заслугите му за издигане на клиничното мислене на психиатъра.

3. Бързо развитие на психиатричната мисъл се наблюдава и в Германия. Сред учените, работещи в тази област, особено се откроява Емил Крепелин (E.Kraepelin, 1856-1926), основоположник на съвременната научна психиатрия. В началото на XX в. Крепелин подема идеите на К.Калбаум и ги довежда до край. За да се говори за болестна единица, според Калбаум са необходими 4 критерия: 1) Психична симптоматика; 2) Телесни симптоми; 3) Протичане; 4) Изход. От него заимства термина "болестна единица". Главната му заслуга се състои в разпространението на нозологичния принцип. Клинико-нозологичното направление приема схващането, според което съществуват отделни, самостоятелни, обособени психични заболявания, наричани още болестни единици. Учението за болестите и тяхното обособяване се нарича нозология (от гр. нозос - болест, и логос - учение). Наченки на първите описания на някои по-важни психопатологични състояния се намират у Ф.Пинел, Е.Ескирол и др. по отношение на повече патологични състояния. Към четирите критерия на Калбаум той прибавя още два - етиология и патологоанатомия. Днес някои изследователи добавят още един критерий - лечението на определена болест; освен това на мястото на телесната и психична симптоматика се приема единен критерий - клиничната картина, но се приема, че тези шест критерия са достатъчни за разграничаването на болестите една от друга. Счита се, че най-голямата заслуга на Е.Крепелин са обособените от него две нови най-широко разпространени ендогенни психози:

- dementia praecox (деменция прекокс, букв. "ранно оглупяване"). Под това наименование в 1857 г. френският психиатър Б.Морел е описал простата форма на шизофренията, а през 1898 г. Крепелин, въз основа на прогностичен критерий, в същия термин обособил четири форми на шизофрения. Но това название не е много подходящо, тъй като шизофренията не води задължително до деградация на личността, а и последната не се изразява в оглупяване.

- манийно-депресивна психоза (1896): ендогенно психично заболяване, характеризиращо се с последователно редуване на болестни прояви на възбуда или потиснатост.

Крепелин задълбочено проучва още неврозите, разстройствата на личността, олигофрениите, интоксикационните и инфекциозните психози. В продължение на 43 години Крепелин постоянно изменя своята класификация на психичните болести, която първоначално обхваща 17 единици.

4. Швейцарският психиатър Ойген Блойлер (Eugen Bleuler, 1857-1939) през 1911 г. предлага заболяването, описано от Крепелин в термина "деменция прекокс", да бъде наречено "шизофрения" (гр. schizophrenia - букв."разкъсана душа"). По това време към психиатричните болести е включена и епилепсията, но днес това добавяне е отречено. (Забележка: невролозите се интересуват от органичните увреждания на нервната система, а психиатрите - от неорганични разстройства.)

^ III. В психиатрията съществуват три направления (парадигми):

1. Биологично (генетично) направление, понякога то се нарича конституционално-наследствено или биологично-генетично. На наследствеността се определя водеща роля при психичните разстройства. Представители: Хипократ (460-375 г.пр.н.е.); Ф.Пинел, който през 1809 г. пише за "наследствено умопобъркване"; Е.Ескирол е аргументирал наблюденията си за наследствеността на психичните болести с конкретни цифрови данни; Б.Морел (1809-1872), френски психиатър, придава първостепенна роля на наследствените механизми и мотивира своето схващане за израждане на човешкия род, според което болестните отклонения прогресивно нарастват в потомството, като разглежда наследствеността не статично, а динамично; лайпцигският невролог П.Мьобиус през 1892 г. за пръв път въвежда понятията "екзогения" и "ендогения", за да разграничи външните от вътрешните причини на психозите. И др. Големият тласък идва от появата на фармаколагичните препарати т.е. става ясно, че има психични разстройства, които се влияят фармаколагични препарати - норадреналина, серотонина, допамина. Ясно е, че при мозъчните структури има повреди на ниво рецептори и пренасяне. На депресията влияе серотонина, на шизофренията допамина, на настроението, агресивността, възбудата влияят гамааминомаслената киселина и ацетилхолина. Много са важни: неокортекса и по-специално челния дял на мозъка - при повреда - апатия, аболия (безволие, нежелание за прогнозиране на действия); лимбичната система - емоции и памет - при увреда - епилепсия, хипосексуалност (намалена сексуалност); ретикуларната формация отговаря за съня и бодърстването - при увреда не може да се контролира степентта на бодрост и релаксация. От медикаменти се повлияват също така и различни тежки психози (възбудите, депресиите, тревожните състояния не са психози). Важно е обаче да се знае, че липсват цялостни причинно-следствени връзки между причините и заболяването, а се наблюдават само корелации между различните фактори.

2. Психоаналитично направление с основоположник Зигмунд Фройд.Шарко пръв използвапсихологични методи за премахване на симптоми. Фройд разработва идеята за йерархичния принцип на развитие на психиката (Id, Ego, Superego), обръща внимание на детството и на травматизма. Прилага схващането за историческото развитие на психиатричните явления - всяко явление има причинно-следствена връзка с миналото. Психоанализата променя цялата концепция за болестта. Представители: Маргарет Малер, Мелани Клайн (вж. впр. 5 - V); Карен Хорни (Karen Horney). Името й се произнася и като "Керин", защото е емигрирала в САЩ и е известна като американска психиатърка, но все пак е от германски произход. Развива теорията за вътрешната конфликтност на личността; индивидуалната психология на Алфред Адлер постулира, че комплексът на непълноценност има корени в ранното детство; според Хари С. Съливан (Harry Stack Sullivan, американски психиатър) решаваща роля за развитието на човешката душевност имат интерперсоналните отношения; Ерих Фром говори за хуманистичната природа на човека. И др.Упадъка на психоанализата започва от прекаленото интересуване от контекста.

3. Системното направление създател - Бейтън) обяснява възникването на психичните болести с разстройването на една система от отношения (например, дисфункция на отношенията в семейството). Психичната болест възниква, когато човек се намира в патогенна система от отношения. Според системния подход лечението се изразява във фамилна (системна) терапия. Системният модел излиза от причинно следствената връзка и се доближава до интеракционния модел.

Трите направления в никакъв случай не са противостоящи едно на друго. Те са само различни обяснения на един феномен.


Въпрос 1. ПОВЕДЕНИЕ НА БОЛЕДУВАНЕ

(25.10.1994 г.)

I. Въпросът се отнася до това как хората боледуват. Идеята за болестта е една схема, абстракция.

Всяка болест по същество е един стрес (от англ. stress - напрежение). Термин, използван за обозначаване на широк кръг състояния на човека, възникващи в отговор на разнообразни необичайни или патологични, екстремални дразнители (стресори) и проявяващи се с адаптационен синдром. Терминът за пръв път е въведен в патологията от канадския учен от австрийски произход Ханс Селие в 1936 г.. Според вида на стресора и характера на влиянието му се наблюдават различни видове стрес, като най-общата класификация е: физиологичен стрес и психологичен стрес. Последният се дели на информационен (възниква в ситуации на информационно претоварване) и емоционален стрес (появява се в ситуации на заплаха, опасност и др.). Различните форми на стрес (импулсивна, задръжна, генерализирана) водят до изменение в протичането на психичните процеси, емоционални сривове, трансформация на мотивационната структура на дейността, нарушения на двигателното и речевото поведение. Стресът може да окаже както положително (мобилизиращо), така и отрицателно влияние върху дейността (дистрес).

Кои са психологичните фази на стреса?

1-ва фаза - шокова реакция;

2-ра фаза - на отричането (отричайки факти от реалността, човек защитава своя Аз). Човек е застрашен да "застине" на една от фазите (основно - на втората) при преработка на стреса. Това се проявява предимно в мислите (такива хора не изразяват страданието). Външният израз на скръб и страх е влизане в третата фаза;

3-та фаза - на страданието (осмисляне на събитието, предизвикало стреса). Фаза на "наводнението" - ако се "застине" на тази фаза, се получава хронична депресия, човек става неефективен;

4-та фаза - на психологическото преработване на събитието, довело до стреса (фазата се обозначава с термина "working through"). Съвземане чрез интеграция на събитието.

5-та фаза - на дистанцирането (на истинското справяне със стреса).

II. Всяка биологична заплаха за интегритета на тялото ни е нещо много силно въздействащо, ние сме уязвими от външните фактори, които засягат тялото ни. Когато човек е болен, пред него стоят два възможни варианта на действие: да се справи сам или да се остави в ръцете на лекаря. Професията на лечителя винаги предполага идеята за контрол върху здравето на пациента, което представлява голяма отговорност. В съвременния свят човешкото здраве не е само в ръцете на лекаря. В отношенията лекар-пациент и двете страни имат право на избор. Въпреки, че в позицията лекуващ-лекуван има нещо от отношенията родител-дете, само когато пациентът е в кома, отношенията му с лекаря са като на дете (кърмаче) и родител. Във всички други случаи пациентът има право на избор! В отношенията с пациента лекарят трябва да подходи като възрастен към възрастен, т.е. по-ефективно е отношението на партньорство между възрастни, които взаимно споделят отговорността си. Тук много важно условие за успех е умението на специалиста да убеждава - да убеди пациента, че той сам е автор на своята съдба. Лекарят трябва да се "договаря" с пациента си (например, при опит за самоубийство възможните подходи са: затваряне в психиатрична болница, медикаментозно лечение, договаряне). Пациентът трябва да се "научи" да боледува - това значи лекарят да не се държи като голям експерт, а да покаже на болния, че решаването на проблема до голяма степен е в неговите ръце. Умението да се "върне" отговорността в ръцете на пациента е изключително важно - да му се обясни, че той е автор на съдбата си и никой професионалист няма да го замества в тази му роля. Трябва да се работи не със самите проблеми, а с уменията на хората да се справят с тях.

В тази връзка трябва да уточним два различни термина:

1. ^ Психологическа защита на Аз-а. Това е специална регулативна система за стабилизация на личността, насочена към отстраняване или снижаване до минимум на чувството на тревога, свързано с осъзнаването на конфликт. Функцията на психологическата защита е "ограждането" на съзнанието от негативните, травмиращи преживявания. В широк смисъл този термин се използва за обозначаване на всяко поведение, отстраняващо психологически дискомфорт.

2. ^ Механизми за справяне. Психологическата защита, разбирана в тесен смисъл, води до специфична промяна в съдържанието на съзнанието като резултат от функциите на редица защитни механизми: потискане, отричане, проекция, идентификация, регресия, изолация, рационализация, конверсия и др.

И двете понятия имат една и съща задача - служат за по-добрата адаптация и за подобряване на начините за справяне с действителността. Разликата е в тяхната осъзнатост. Психологическата защита на Аз-а е неосъзнат процес, който ни предпазва от вътрешни и външни "опасности". Механизмите за справяне са осъзнати - това са нашите стратегии за оцеляване (целта е ясна и определена), за справяне с травмиращите ситуации.

Психологическата защита е необходимо условие за формиране на адекватно чувство за психологическа защитеност - относително устойчиво положително емоционално преживяване и осъзнаване от индивида на възможностите за удовлетворяване на своите основни потребности и за осигуряване на собствените права във всяка, дори и неблагоприятна ситуация, чиито обстоятелства могат да блокират или затруднят реализацията им. Емпиричните гаранции на феномена "психологическа защитеност" са чувството за принадлежност към групата, адекватната самооценка, реалистичната степен на привързаност, склонността към надситуативна активност, адекватната атрибуция на отговорността, отсъствието на повишена тревожност, неврози, страхове и др.

До голяма степен справянето с проблем е характерно и специфично за всеки отделен човек. Целта на лечението е да се помогне на пациента максимално да снижи психологичните загуби. Психоанализата работи предимно с психологичните защити на Аз-а, а психиатрията - с механизмите за справяне. Начините за справяне със стреса зависят от някои особености. Изучавайки предишни начини за справяне с проблеми, семейната среда и др., се научава много за традиционните механизми за справяне на конкретния човек. Трябва да се разбере доколко човек е готов да партнира на лекаря си. Справянето с един проблем може да бъде адаптивно, малкоадаптивно или неадаптивно.

Когато човек боледува, той казва "Аз имам проблем", като с това признава своята неспособност да се справи с него, т.е. проблемите на човека са неговите неудачи при справянето с нещо.

В психиатрията са изучени специфичните отношения, които Фройд нарича "трансфер" и "контратрансфер" - взаимоотношения, в които освен видимите страни на общуването, възниква и неосъзнат пренос на чувства. Например, във всяка терапевтична ситуация, когато има "договор" между лекаря и пациента, от пациента към неговия лекар започва пренос на чувства:

- най-често чувствата са агресивни. Лекарят-професионалист трябва да приеме тази агресия като прожектирана върху екран и да не я отнася лично към себе си.

- друг вид чувства са любовните.

Не бива да се забравя, че има и контратрансфер на чувства, т.е. всеки психиатър, психолог, лекар, когато е в терапевтични отношения с пациента си, е в състояние да изпитва подобни чувства спрямо него - рискува да се влюби в него или да прояви агресивност.

Животът ни е поредица от травматични събития. Всеки, който иска да стане терапевт, трябва да се справи със собствената си история, т.е. трябва да "чиракуваме" с години, за да разберем къде са слабите ни места. В противен случай рискуваме да бъдем пристрастни в положителна или отрицателна насока спрямо своите пациенти. А терапевтът трябва винаги да бъде истински неутрален.

Следователно, основните правила (наложени от професионалиста!) в отношенията с пациента са:

* Правило на партньорството (а не авторитарност).

* Правило на неутралност (а не близост).

Или: защо не трябва да пием кафе с пациента си? Защото това връща терапията назад. Нещата трябва да се решават само в кабинета на специалиста. А кафето е крачка към интимността, която ни лишава от неутралност. При първата среща е важен въпросът не толкова какъв е проблемът на пациента, а какво очаква той от терапевта.


Въпрос 2. ПСИХИАТРИЧНА КЛАСИФИКАЦИЯ

(8.11.1994 г.)

^ I. Психопатологията (Букв. - наука за болестите на психиката) е наука за разнообразните прояви (симптоми и синдроми) на разстройствата и аномалиите на психичната дейност, техните закономерности на възникване, динамиката и изменението им под влияние на различните фактори на средата и особеностите на личността.

Психопатологията представлява съставна част на по-обширната наука психиатрия (Букв. - лечение на психиката).

В общата психопатология се изучават разстройствата на възприятията и представите, емоциите, мисленето, интелекта, паметта, съзнанието, влеченията, инстинктите и др. В специалната психопатология се разглеждат отделни психични заболявания, напр. шизофрения, афективни психози, епилепсия, органични психични разстройства, невротични разстройства, разстройства на личността и др.

^ Признаците за заболяване са обективно установими прояви, за отчитането на които лекарят не се нуждае от сътрудничеството на пациента (напр. цвят на кожата, ширина на зениците и др). Следващото ниво на информация са съобщените от страна на пациента оплаквания (симптоми), за които лекарят разчита на сътрудничеството на пациента.

Всяко психично разстройство има своя определена клинична картина, която се състои от редица болестни прояви. ^ Психичният симптом (От гр. symptoma - случка, белег, признак) е най-малката градивна единица на психичната болест. Той е "знак" не на обособена болест, а за нарушена функция. Симптомът не може да се разделя на по-малки съставни части, но въпреки това е сложно образувание. За неговото изграждане понякога е необходимо разстройството на широк кръг от психични сфери или дори на цялата психична дейност. Присъщи са му сложни механизми на възникване, изява, протичане, преобразуване и завършек. Разграничават се функционални и органични, първични и вторични, местни и общи, субективни и обективни, соматични, неврологични и психични и т.н. симптоми. В психиатрията се отделят още позитивни симптоми, които са израз на отслабване, усилване или възбуда на определени психични функции, напр. халюцинации и налудности. При негативните симптоми е налице известно отпадане на определени психични функции, като понижение на енергетичния потенциал, трайна промяна на личността, емоционално опустошение с необратимо отслабване на паметта и интелекта, довеждащо до начална или дълбока деменция (От лат. de и mentis - букв. вън от разума, обезумяване, лудост; в съвременната психиатрия означава оглупяване (упадък на умствено-паметовата дейност, настъпил след предшестващо нормално или болестно интелектуално развитие на личността). Към психичните симптоми се включват и различните форми на безсъние, раздразнителност, промените в емоциите, настроението, паметта, интелекта, мисленето и т.н. Отделни психични симптоми са илюзиите, халюцинациите, налудността, натрапливостите, импулсивните прояви и пр.

^ По правило не се наблюдават самостоятелни и изолирани един от друг симптоми. Те винаги възникват в определени закономерни съчетания, образуващи комплекси, означавани като синдроми (от гр. syndromos - струпване, стечение; стичащ се, сблъскващ се. Определено съчетание на признаци (симптоми) от което и да е явление, обединени от единен механизъм на възникване). Синдромът е по-високостоящо интегрирано цяло или единство. Обикновено синдромите са полисимптомни, но съществуват и моносимптомни. В сложния комплекс от симптоми един от тях може да бъде водещ, образуващ ядрото и даващ названието на синдрома. В зависимост от своята характеристика синдромите биват: функционални и органични, преходни или трайни (при стабилна картина се говори за "състояние").

За идентификация на психично разстройство са необходими познания освен за симптоми, признаци и синдроми, но и допълнителни знания - данни за наследствеността, за вероятния ход на състоянието на даден синдром, за възможните усложнения, за методите на лечение и т.н.

Най-високата форма на концептуализация е понятието "болест" в тесен смисъл - предполага познанието на всички важни елементи от причините за дадено състояние и на промените, които то предизвиква; как тези промени се трансформират в оплаквания (симптоми), вероятният им ход, повлияване и т.н. Въпросът е доколко психичните болести са от същия порядък като соматичните (телесните) заболявания. Всяка болест има характерна клинична картина (закономерно съчетание на симптоми и синдроми) с присъщи за нея възникване (известни или неизвестни причини), протичане, изход (пълно възстановяване, оздравяване с дефект, хронифициране, смърт), соматичен и неврологичен статус, лечение и патологоанатомия.

^ II. Цели на психиатричната класификация:

1. Въвеждане и установяване на един общовалиден стандартизиран език (терминология), с който да се обозначават всички психични болести.

2. Контрол върху психичните разстройства.

3. Обяснение (и прогнозиране) на психичните разстройства.

Тези цели са свързани с надеждността и валидността на класификацията.

Надеждността се отнася до поставянето на една и съща диагноза (оценяване на едни и същи случаи) от различни психиатри, т.е. измерва се чрез съгласието между експертите.

Валидността показва степента, в която една класификация изпълнява целите, които си е поставила. Има 4 вида валидност:

- видима: основава се на съгласието между експертите, че едно описание на дадено разстройство е добро;

- описателна: също представлява съгласие между експерти по отношение описанието на разстройствата, но освен това внася (придава) тежест на различни симптоми. В идеалния случай наличието на един симптом говори за наличие или отсъствие на заболяване.

Горните валидности са свързани с първата цел на класификацията.

- предиктивна (прогностична): извеждане на определен вид прогнози от поставената диагноза (свързана е с втората цел);

- конструктивна: изграждане на цялостна теория за психиатричното разстройство с всички данни и факти за това разстройство и с неговото обяснение.

^ III. Възможни източници за разминаване (несъответствие) при поставяне на диагноза:

1. Наличие на различна информация. За да се избегне тази грешка, психиатрите заучават един стандартен кръг от въпроси, които задължително да задават на пациента.

2. Различно тълкуване на една и съща информация. Избягва се чрез стандартите в обучението.

3. Използване на различни критерии за поставяне на диагноза. Противомярка - въвеждане на психиатрична класификация на болестите.

Основно се използва Международната класификация на болестите - X ревизия (МКБ-10), както и Американската класификация на болестите - 4 вариант.

Обща характеристика на класификациите: използват феноменологичния (описателния) подход, почти всички разстройства са дефинирани на базата на клиничните им характеристики и на произхода и продължителността им във времето, т.е. те са атеоретични класификации, без прилежаща теория и единна рамка, в която да са вместени различните разстройства. Използва се т.нар. операционален критерий - ако са налице определени симптоми, то следователно се касае за определено разстройство. Почти всички единици са на ниво синдроми и разстройства, а не на болести.

^ Американската класификация изрично предвижда 5 измерения (оси) за оценяване на пациента:

- психични разстройства (болести) в тесен смисъл на думата - шизофрения, депресия и т.н.;

- психични разстройства, които са по-скоро трайни характеристики на личността, трайни психични нарушения - умствено изоставане, диагнози от кръга на минали разстройства. Напр. хистрионната личност е трайна характеристика, а не болестно състояние;

- телесни болести. Тук присъства идеята, че психичните болести много често могат да бъдат обяснени или повлияни от соматичните;

- психосоциални стресове: събития или обстоятелства, за които се предполага, че поставят сериозни изисквания пред адаптацията на субекта. Напр. крайните събития - раждане, развод, заболяване, или социалните стресове - инвалидност, живот под социалния минимум и др.;

- ниво на социалното функциониране - доколко добре човек изпълнява различните социални роли, които се очакват от него.

^ Десетата ревизия на МКБ, както и предходните разпределя разстройствата в отделни глави (означавани с букви от латинската азбука). Глава "F" е предназначена за психичните разстройства. Тя обхваща десет раздела, всеки от които съдържа от няколко до десет подразделения и техни варианти. Заглавия на десетте раздела:

^ F 00-09 Органични, вкл. симптоматични психични разстройства;

F 10-19 Психични и поведенчески разстройства, дължащи се на употреба на психоактивни вещества;

^ F 20-29 Шизофрении, шизотипни състояния и налудни разстройства;

F 30-39 Афективни разстройства;

F 40-49 Невротични, свързани със стрес и соматоформни разстройства;

^ F 50-59 Психологични нарушения, свързани с психични или поведенчески фактори;

F 60-69 Абнормност на личността и поведението при възрастни;

F 70-79 Умствена изостаналост;

F 80-89 Разстройства на психологичното развитие;

F 90-99 Поведенчески и емоционални разстройства с начало, типично за детството и юношеството.

Въпрос 3. ПСИХИАТРИЧНО ИНТЕРВЮ.

(15.11.1994)

I. Най-важният метод в психиатрията е интервюто.

Информацията, с която трябва да се сдобие терапевта от първото интервю е следната:

а) социодемографски данни (възраст, пол и др.) - обслужват статистиката, документирането на случая; изграждат представата за интервюирания. Тези данни служат на лекаря за съотнасяне към всички други данни.

б) повод за насочване - кои са били факторите, които са накарали пациента точно в този момент да потърси помощ (“защо точно този човек идва точно с тези симптоми точно сега”), кой го насочва и защо (напр. ако той идва с майка си - дали тя е инициаторът на посещението, зависим ли е той от нея, тя ли държи да знае диагнозата и т.н.).

в) история на сегашния епизод на боледуване. Често не може точно да се каже докога пациентът е бил здрав, но общо взето има два периода - на здраве и на болест. В историята се включват следните компоненти:

- какви са симптомите и оплакванията на човека;

- какви обстоятелства са свързани с появата, засилването (отслабването) на симптомите - психиатърът се стреми да свърже във времето обстоятелствата, които влияят върху симптомите.

- какви опити за справяне (лечение на тези симптоми) е използвал човекът.

г) предишни епизоди на боледуване, лечение и др., изобщо на съществуващи проблеми (ако има такива).

д) анамнеза (в тесния смисъл на думата). Има две части:

- наследствена обремененост (дали има такава в рода на пациента): данни за предисторията на индивида.

- лична и социална анамнеза. Отнася се до съществените факти от биографията на индивида. В медицината биографията започва от зачеването на човека - дали е желано дете, кое дете по ред е в семейството, дали бременността е била изненадваща, дали майката е имала трудна бременност, тежко ли е родила и т.н. Описват се всички важни и критични моменти в развитието - кой е гледал детето, ходило ли е в детска ясла, детска градина, плачело ли е много, успех и поведение в училище, приятели, казарма, антисоциални прояви, какъв сексуален опит има и др.

е) може да се снеме и статусът (сегашното състояние). Той бива: соматичен (Соматичен статус - телесно изследване.) Последователно се проверяват общият вид на болния, охранеността и състоянието на телесните системи и органи (кръвно налягане, пулс, сърдечна дейност, състояние на белите дробове, устата, гърлото, коремните органи, половата система, крайниците и др.), неврологичен (Неврологичен статус - проследява се състоянието на повърхностната и дълбоката сетивност, зрението, слуха, вкуса, мириса, активните и пасивните движения, мускулния тонус, координацията, рефлексите (зенични, надкостни, сухожилни, коремни и др.), вегетативните функции и др.) и психичен (Психичен статус - подробно и всестранно изследване на психичното състояние, осъществявано чрез разговор с болния, наблюдение на поведението му и психологично изследване. Изказванията и реакциите на болния да се вписват точно и в пряка реч, да не се преразказват мислите му). Често соматичният и неврологичният статус се пропускат, взимат се само ако психиатърът прецени, че има нужда.

Първото интервю обикновено отнема 40-50 мин.

^ II. Освен този аспект на интервюто (съдържанието), има и друг аспект - ПРОЦЕС на интервюто.

Изхожда се от гледната точка, че интервюто е форма на комуникация на двама души, размяна на интеракции и послания между участващите, които не винаги се покриват със съдържателната страна. В рамките на психиатричното интервю се предполага, че психиатърът е наясно с процесуалния аспект на комуникацията и знае отговорите на въпросите защо говори точно по този начин и точно в този момент.

РАЗВИТИЕ НА ИНТЕРВЮТО КАТО ПРОЦЕС (5 фази):

^ 1. Въвеждане в интервюто.

Пациентът винаги има куп незададени въпроси. Задачата е да им се отговори, за да може пациентът по-свободно да говори за проблемите си. Не бива да се отговаря пряко (напр. дали терапията ще помогне и т.н.). В тези 1-2 мин. информационна част лекарят кани пациента в кабинета, представя се, казва на пациента какво го очаква и колко дълго ще продължи то. Преценява се външният вид на пациента.

^ 2. Отваряне на интервюто.

Оставя се пациентът да говори (5-10 мин.). Тази част започва с отворен въпрос ("От какво се оплаквате?"; психиатрите често питат и "Какво ви води насам?"). Докато слуша:

А. Психиатърът трябва да си даде сметка какви са очакванията на пациента:

а) съзнателни очаквания на пациента: иска да знае дали има или няма съществена болест ("луд" ли е или не), ще му дадат ли хапчета и т.н. Създавайки си представа за съзнателните очаквания на пациента, психиатърът трябва да си даде сметка към коя група принадлежи той: дали иска биологично обяснение за болестта си или търси психологическо обяснение за всичко, което му се случва. Това е важно, защото човешкото обяснение за света е трудно променимо и поради тази причина интервюиращият рядко се опитва да смени тази дефиниция у пациента си.

б) несъзнателни потребности на пациента: въртят се около няколко въпроса - може да има потребност от уважение, от контрол върху ситуацията. На този вид потребности (и въпроси) интервюиращият отговаря чрез цялостното си поведение.

Б. Психиатърът трябва да си изгради хипотези за психичното състояние на пациента. Започва да мисли за възможна диагноза - какво психично разстройство е налице в случая. Следи внимателно и за белези на съпротива (такива нагласи и поведение на пациента, които са насочени срещу терапевтичните цели, срещу въпросите) - тогава вероятно основният проблем е в съпротивата.

В. Психиатърът се пита какъв тип интервю го очаква. Идеалният вариант е когато психиатърът пита и получава обстоятелствени отговори. Най-често обаче се получават отклонения: разпиляно интервю (многословен пациен, който скача от тема на тема); друг тип проблемно интервю е затвореното (пациентът говори много малко, гледа нанякъде и т.н., обикновено трябва да му бъдат задавани повече отворени въпроси). Интервюиращият трябва навреме да вземе мерки, за да си свърши работата в срок.

Г. Психиатърът трябва да си отговори дали се налага рязка промяна в интервюто - дали на практика се налага то да се прекъсне (основания за прекъсване има при непосредствена заплаха за единия от двамата участници - напр., ако пациента е много емоционално възбуден и има оръжие).

^ 3. Същинско интервю.

На базата на оценката от втората част психиатърът решава кои са важните области, които трябва да се покрият. Тук психиатърът отново е активен и подрежда нещата по важност (по приоритет), защото в едно интервю никога не могат да се открият всички области. Така ще може накрая да извлече достатъчна и съдържателна информация(Задаваните въпроси биват в следните 5 основни групи: 1) директни, сугестиращи отговора ("Къде Ви боли?"), или т.нар "отворен въпрос" ("От какво се оплаквате?"); 2) пасивно сугестиращи ("Нали не сте разположен?") или т.нар. прости затворени въпроси; 3) алтернативни ("Как се чувствате - като болен или като здрав?"); 4) активно-парадоксални сугестивни ("Нали никога досега не сте бил психично растроен?"); 5) относително неутрални ("Какво бихте желали да споделите с мен като лекар?").

^ 4. Затваряне на интервюто.

Трае няколко минути. Активен е пак терапевтът. Психиатърът се стреми да даде отговори (пряко или косвено) на най-важните въпроси на пациента ("Луд ли съм?", "Безнадежден ли е моят случай?", "Как да се оправя?" и др.). Крайната цел на интервюиращия е да "спечели" пациента и той да дойде отново - иначе тази среща е провал.

^ 5. Излизане от интервюто.

Съвсем кратко. Маркира, че двамата участници напускат досегашните си роли на терапевт и пациент (клиент). Подаване на палтото на пациента и сбогуване. Това бележи края на взаимоотношенията, които до този момент са били от професионална позиция, а вече са от комплементарна (букв. допълнителна) позиция. Така двамата участници в комуникацията отново стават обикновени хора и ако терапевтът срещне пациента си на улицата, той не бива да го пита за симптомите му.


Въпрос 4. ФОРМУЛИРОВКА ПО СЛУЧАЯ.

(29.11.1994)

I. Когато психиатърът оценява даден случай, в главата му протичат два типа процеси:

1. Търси общите черти, типичното в случая - по какво този пациент прилича на други пациенти. Вследствие на този процес психиатърът редуцира, класифицира преживяванията на пациента в определени категории и така се "раждат" симптомите, синдромите, диагнозите. Този тип мислене е характерно за т.нар "твърди" науки (химия, биология, физика и др.). Първият тип процеси са НОМОТЕТИЧНИ. Крайният продукт от този процес е ДИАГНОЗАТА.

^ 2. Вторият тип процеси са насочени към откриване на уникалните черти на пациента, специфичните му белези, по какво неговото заболяване се отличава от заболяването на други пациенти. Този тип мислене е по-характерно за науки като антропологията и т.н. Процесите се наричат ИДИОГРАФСКИ (идиографични). Крайният продукт е ФОРМУЛИРОВКАТА ПО СЛУЧАЯ.

II. Когато се изработва формулировката по случая, психиатърът си задава три взаимосвързани въпроса: ^ Защо точно този пациент, точно в този момент от живота си се разболява от точно тази болест?

III. Каква е структурата на формулировката?

Тя представлява синтез на разбирането на психиатъра за пациента, който е пред него, представено в кратък и смислов вид под формата на разказ за пациента с няколко основни точки:

^ 1. Социално-демографски данни.

2. Описание на болестта (съществени характеристики и обстоятелствата на възникване). Включва се диагнозата (както и диференциалната диагноза - т.е. другите вероятностни диагнози) и нейното основание.

^ 3. Фактори, свързани с болестта (разстройството).

4. План за лечение (изследвания, ако са необходими).

5. Прогноза.

Формулировката по случая е хипотетично съждение (хипотеза), което психиатърът представя. Прогнозата е ключов момент и се основава на данните от предишните четири точки и по същество е проверка на формулировката. Формулировката по случая обикновено се прави след края на първото интервю (след приклюючване на оценката) и е в рамките на 1-2 стр. (7-8 мин.).

^ IV. Факторите, свързани с болестта могат да се разглеждат по два начина:

1. Според това, на какво ниво действат те:

а) биологично ниво (напр. атрофия на мозъка);

б) психологично ниво;

в) социално ниво.

2. От друга страна, могат да бъдат разделени според вида им:

а) предразполагащи фактори - правят човека склонен да се разболее от една определена болест, а не от друга;

б) провокиращи фактори - "отключват" заболяването (отговарят на въпроса "Защо точно в този момент?");

в) поддържащи фактори - "поддържат" болестта. Особено важно е да се отчитат при хронични заболявания. Тези фактори правят болестта "полезна" за индивида. Напр. сериозният брачен конфликт на родителите може да играе роля на поддържащ фактор за болестта на детето, защото измества фокуса на вниманието от конфликта.

г) протективни (англ.protective), предпазващи фактори - правят пациента по-устойчив и по-малко уязвим и му помагат да се справи с болестта.

Психиатрията се опитва да покаже ролята на всички видове фактори.

^ Карл Ясперс (K.Jaspers, 1883-1969), преди да стане философ, е бил психиатър ("Обща психопатология", 1913). Той въвежда две понятия, важни за схващането на това, на какво ниво действа формулировката - ОБЯСНЕНИЕ и РАЗБИРАНЕ. Казва, че едно явление може да бъде обяснено чрез строги причинно-следствени, логически връзки, чрез използването на статистически и математически методи, т.е. да бъде доказано с помощта на твърди данни. Следователно, обяснението е свързано с редуциране на понятията от по-сложни към по-прости нива (напр. от психологично към биологично ниво). От друга страна, при явленията от областта на психологията много неща могат да се направят чрез разбиране, а не чрез обяснение (напр. как от едно явление се преминава, произлиза друго, как любовта се превръща в омраза). Разбирането не почива на твърди, строги данни, нито се опира на статистиката. Напр. един жест с юмрук може да бъде обяснен като физиологичен процес. Същевременно, смисълът му може да бъде разбран само в контекста на ситуацията.

Формулировката по случая е свързана именно с разбирането, със смисъла на явленията, а не с обяснението. Формулировката е свързана и с процесното ниво - разбиране на това защо се появява съпротивата и кога.

Формулировката по случая винаги е теоретично пристрастна, винаги принадлежи към някаква теоретична схема за обяснение на психичното разстройство и зависи от избора на психиатъра. Напр. може да се избере изцяло биологичен или психодинамичен подход, с ориентация към когнитивна терапия или към бихейвиоризма, или да е свързана със системния подход, избран от фамилен терапевт.

За разлика от диагнозата, която е атеоретична, формулировката изисква теоретична рамка, в която да бъдат поставени фактите и където да се направи прогнозата. Следователно, един и същи случай може да има различни формулировки, в зависимост от психиатрите, при които попада.

V. ПРОБЛЕМНА ДЕФИНИЦИЯ (дефиниране на проблеми).

Добре е, когато оценката по случая завърши с дефиниция (назоваване) на проблема, с която ще се работи в рамките на терапията. Дефиницията на проблема назовава конкретната промяна, която трябва да настъпи (напр. "лоша" дефиниция е "лекуване на депресия"; трябва да се занимаваме с проблемите на интерперсоналните контакти или с търсене на начини човека да се справи с мислите за непълноценност или да се научи да предсказва влошаването на настроението си).

Дефинирането на проблема прави пациента активен участник в лечението (разбира проблема си) и, следователно, то трябва да бъде на достъпен за пациента език. В много голяма част от случаите дефинирането на проблема е съвместно, психиатърът и пациентът заедно уточняват, дефинират проблема, по който ще работят. В терапията оценката трябва да приключи с изглаждане на разминаванията - и психиатърът, и пациентът трябва взаимно да се нагаждат към разбиранията си.

Проблемите, в зависимост от вида им, могат да попаднат в три големи области:

1. Научна област - отговорът на проблема се крие в знанията за нещата (напр. поставянето на вярна диагноза). Често обучението на психолозите протича изключително в тази област, но не винаги отговорът е в знанията.

2. Етичен кръг от въпроси - за професионалната тайна, роднините и др.

3. Технологични проблеми - как да се направи нещо.


Въпрос 5. ЕМОЦИОНАЛНИ РАЗСТРОЙСТВА. ТРАУРНА РЕАКЦИЯ.

(22.11.1994 - Общопсихологично за стреса и механизмите на защита)

I. Стресът като понятие има мощна биологична страна, описана от Ханс Селие. Тя имплицира идеята, че една система е натоварена до степен, която ако се надвиши съвсем малко, ако настъпи още по-голямо натоварване, то системата ще се разпадне (равновесие "на ръба"). Стресът има изключително общомедицинско значение.

Основните му характеристики са биологични. Един организъм, който е в състояние на стрес, има определени изисквания към своите регулации, а регулациите се осъществяват преди всичко на ниво ендокринна система (повишено ниво на arousal, възбуда). Т.е. стресът води до повишаване нивото на бодрост и е свързан с отделяне на определени хормони (адреналин и др.), което води до промяна в мускулната, храносмилателната системи.

II. Какво става с организъм, който е в състояние на стрес? Психологичните отговори са универсални. Типично е отделянето на адреналин. Основната емоция, съпровождаща стреса, е СТРАХ, съпътстван от блокиране на всички защитни сили (олицетворение на състоянието на стрес е една уплашена котка с настръхнала козина, разширени зеници и т.н.признаци).

Първият отговор спрямо стреса е възникването на психично напрежение, т.е. първата реакция е т.нар. "аларма". Следва моментът на избор - "борба" или "бягство". Едва след това се появява страхът.

III. Психологически причини за появата на стрес.

Нашите очаквания се различават от това, което се случва в действителност. Всички състояния, при които очакванията ни не съвпадат с онова, което става на практика са стресови. Т.е. разминаването, несъвпадението между очакванията и реалността води до стрес. Стресови са всички събития, които поставят човека в състояние на изненада (не само неблагоприятни събития, напр. болест, но и позитивни събития, сюрпризиращи личността) и като техен отговор се отключва целият механизъм на физиологични отговори. Стресът засяга всички нива на човешкия организъм. Даваме ли си сметка колко често сме в състояние на стрес?

Нашето ежедневие е низ от стресови състояния. Затова умението на индивида да се справя със стреса, неговата психична устойчивост спрямо стрес са много важни. Обществото непрекъснато продуцира стресове за личността, но справянето със стреса зависи от индивидуалните характеристики на личността.

Какво става когато компенсаторните механизми поддадат? Човек може да се разболее. Но повечето от психичните болести нямат пряка връзка със стресиращи събития - стресът е звено от веригата, но не и причина. Причината за психичните заболявания е много по-сложна.

^ IV. Психични отговори на стрес.

Тежкият стрес (напр. след установяване на тежка хронична болест - диабет) е психологична загуба (в случая от този момент индивидът престава да бъде здрав). Настъпва поредица от състояния за психологическа адаптация на индивида към събитието (Виж въпрос 1 от лекциите). Адаптацията протича в няколко фази:

^ 1. Фаза на протест. Хората се ядосват ("Защо точно на мен се случи?!"). Индивидът може да "застине" на тази фаза, при което се развиват състояния, подобни на паническите с изход в психологическото изчерпване.

^ 2. Фаза на отричане (естествена защита на човека). Настъпва дистанциране от проблема. Ако човек застине на тази фаза, възможно е да развие трайна депресия (не тъга!), изразена на нивото на дезинтересованост към себе си и околния свят - депресия на оттегляне от света. Здравословният отговор е преминаването към третата фаза.

^ 3. Фаза на нахлуване (интрузия). Нахлуват много силни чувства (за разлика от втората фаза, където има липса, блокаж на чувствата, вцепененост). Ако застине на тази фаза, човек рискува да се потопи в депресия със скръб и плач, съществува риск от самоубийство. Тази депресия може да се прояви в пристрастяване към алкохол, наркотици, медикаменти. Много често проблемът на тези хора е свързан с някакъв неразрешен "траур", неефективно разрешена фаза на нахлуване, някъде в своето минало те не са преживели ефективно тежка психологическа загуба. Ефективното разрешаване на загубата предполага преминаване в четвъртата фаза.

^ 4. Фаза на преработване. Стресовото събитие се преработва чрез ясното конфронтиране на проблема (здравият човек, доскоро бил безчувствен и депресиран, в един момент започва психологически да преработва загубата). Но ако човек се "закотви" на тази фаза, се получава състояние на ^ "ЖИВЕЕНЕ В ТРАУР", на неразрешена травма. Такива хора смятат, че ако забравят травмата ще извършат предателство. Това състояние се нарича ПОСТ-ТРАВМАТИЧНО СТРЕСОВО РАЗСТРОЙСТВО на личността (PTSD - post-traumatic stress disorder). Може да продължи месеци, години, през целия живот (типичен пример са жертвите на малтретиране, концлагеристи и др.). Характеризира се със следните особености:

а) притъпена емоционалност (загуба на живостта на емоцията, на емпатията), безчувственост;

б) паметови промени (flashback-спомени) - внезапно нахлуване на травмиращия обект (събитие) в мисълта;

в) такова нахлуване на травмата е типично и в сънищата на индивида. Понякога има и чувство за вина, че е оцелял и др.

Обикновено отстрани тези хора изглеждат емоционално хладни, а всъщност те са емоционално вцепенени. В някои случаи вдовството (траурът) е израз на PTSD (обаче има и "весели вдовици").

^ 5. Фаза на откъсване от травмиращото събитие.

Тези фази описват психологическия отговор на всеки стрес, когато изискванията надхвърлят нашите възможности. Фазите обрисуват и реакцията на скръб (3-та фаза) и реакцията на траур (4-та фаза). Тези реакции са диагностицирани категорично в психиатрията. Те са универсалните механизми за справяне, когато е налице травматично събитие, психологическа загуба. Човек изпада в това състояние винаги, когато загуби нещо, което е значимо за него. Загубата автоматично отключва тази поредица. Задължително е преминаването през всички фази. Неотиването докрай води до блокажи (застиване) със съответните последици. Колко време трае този процес? Ако приемем, че загубата е достатъчно тежка (напр. загуба на близък човек), той трябва да трае най-много ЕДНА ГОДИНА. След този срок индивидът трябва да е влязъл в състоянието на оттегляне от травмиращото събитие. Когато т.нар. "траур" (4-та фаза) е неразрешен, се стига до психологични или психиатрични проблеми.

Най-често психологически проблеми имат хората, останали във втора фаза (отричане). Когато ги интервюираме се оказва, че в миналото имат някаква травма, загуба, които за забравени (капсулирани), но водят до психологичен проблем. Те са изтласкали травмиращото събитие и живеят така, като че ли то не се е случило. Хора, които имат склонност да реагират депресивно, са имали тежки загуби и не са успели да минат през всички фази.

Всеки неразрешен "траур" продуцира психологични или психиатрични симптоми. По-често зад дадена симптоматика се крие непреживяване на някаква травма (а не преживяването й), а това е по-опасно. Отстраняването, непреживяването на траура не е правилно действие. По-добре е да се плаче, да се излее мъката.

Много често децата се "щадят" като се отстраняват от травмиращи събития (или чрез лъжа). Това е по-опасно от съвместната преработка на травмата, от споделянето. По-добре е детето да участва в проявите на тъга, да излее емоциите си. В противен случай траурната реакция остава незавършена, нерешена и по-късно може да даде отражения. Например, депресивното състояние при възрастен индивид може да се дължи на загуба на важни хора през детството, която не е преживяна.

^ V. Идеята за психичния травматизъм е универсална. Почти всяка психопатология може да бъде обяснена с идеята за загубата. За психологическата загуба пишат още З.Фройд и М.Клайн. Това е универсален механизъм, чрез който хората могат да развият психиатрични симптоми. Развитието на афективността, например, започва в много ранните етапи от развитието на човека. В този период се коренят и начините за справяне. Устойчивостта на фрустрация, справянето с психологически загуби зависят от мощността на индивидуалните характеристики, развивани в първите месеци след раждането. Травматизмът в ранното детство до голяма степен обуславя устойчивостта в по-зряла възраст.

1. Теория на Мелани Клайн (Melanie Klein, 1882-1960, австрийска психоаналитичка).

Мелани Клайн смята, че в първите месеци (2-3 месец) след раждането бебето се намира в т.нар. параноидна фаза на развитие на афективността - то е обърнато към себе си, има представата за общност между него и майка му, не се интересува от външния свят. Когато се появи интересът към външната реалност, първоначално детето схваща света само като добър или само като лош. Фазата е наречена параноидна, защото майката се възприема или като добра, или като лоша (като два образа). Ако в тази фаза настъпи тежка фрустрационна атака, тежък психически травматизъм (напр. отделяне от майката, схващано от детето като изчезване на майката), то се развива дефективност в афективността. Такива хора по-късно имат дефицит на възможността за справяне със събитията в живота (със стреса). Около 8-9 месечна възраст детето интегрира добрата и лошата майка в един образ, в един и същи човек. Това е първата психологическа загуба, която човек преживява в своето развитие. Според Мелани Клайн това, че бебето трябва да направи това усилие, води до депресивно състояние. Начинът, по който човек се отнася в тази възраст към първите обекти определя по-нататъшното му развитие на държанието към другите.

2. Последовател на Мелани Клайн е Джон Боулби (J.Bowlby) - (някои произведения: "Maternal Care and Mental Health",1952; статия "Processes of Mourning" в списание "Психоанализа",1961. Англ. mourning - скръб, траур). Прави изследвания за това, какво става с хората, когато загубят нещо скъпо за тях, провежда и изследвания върху деца. Известен е с изследването на три основни феномена: привързаността (attachment); раздялата (separation); фазите на загубата и траура. Интересува се от това как децата развиват реакция на скръб (траур). Стига до извода, че ако майката сама гледа детето си, то се развива много по-добре емоционално и с това доказва, че отглеждането в детска ясла не е полезно за детето.

Джон Боулби е много известен учен. Работи през 50-те години, като за изследванията си е субсидиран от Световната здравна организация (със седалище в Женева). Радетел за освобождаването на майките от служебни задължения, за да могат да гледат децата си (до 3 години!), а не да ги дават в обществени институции. Защото дете, което е било предимно с майка си през ранното детство, има големи шансове да развие по-успешна афективност и адекватни начини за справяне с психологическите загуби в зряла възраст.

3. Маргарет Малер (Margaret Mahler). Нейните възгледи са до известна степен отречени, но тя въвежда една добра терминология. Говори за т.нар. ИНДИВИДУАЛИЗАЦИЯ и СЕПАРАЦИЯ (separation-individuation) за обозначаване на детското чувство за неговата отделна идентичност, отделеност и различна от майката индивидуалност. В теорията на М.Малер, този процес следва след симбиотичната фаза, където взаимосвързаността между майката и детето е доминираща. Т.е., подобно на М.Клайн, М.Малер смята, че бебетата до 8-9 месечна възраст имат преживяване за единство с майката. Към 8-ия месец започва да се появява чувството на разделеност, съпроводено с т.нар. реакция на страх от непознати. Проявата на тази реакция говори за правилно развиваща се фаза на индивидуализация и сепарация у това дете. Фазата приключва около третата година. М.Малер смята, че нашите ресурси за индивидуализация и сепарация се мобилизират и актуализират при всяка житейска криза. Те се поставят под съмнение в различни етапи от живота (напр. в юношеството) и са израз на готовността на субекта да се справя с външния свят.

Тези трима автори маркират нещо много важно - как в най-ранното ни детство се трасира пътят, по който по-късно ще се преодоляват стресовете от външния свят, психологичните загуби.

Траурната реакция много прилича на депресията - скърбящият човек изглежда като депресиран. Но разликата е в това, че при траурната реакция винаги има ясно определена психологическа загуба (травма), която е значима за личността и е адекватна на траурната реакция. При депресията наличието на такава травма не е задължително (Заб.: една депресия може да бъде психиатричен или психологичен проблем - зависи от диагностицирането й). Освен това, една от основните характеристики на депресивното състояние е понижената самооценка, чувството за малоценност, докато при траурната реакция човек запазва чувството си за себестойност. Тази разлика е много важна в терапевтично отношение - при реакция на траур терапевтът помага на пациента да "извърви" пропуснатите фази (да говори за травмата, да оживява спомените си, защото страдайки пациентът оздравява и загубва симптомите на траурната реакция).


Въпрос 6. ПСИХОЗА. ПСИХОТИЧНИ СИМПТОМИ.

(13.12.1994)

^ I. Модел на Фройд за структурата на личността.

1. Топологичен (дълбинен) модел (представен в началото на века):

а) безсъзнателно ниво - източник на инстинктивния заряд на мотивационната енергия;

б) предсъзнателно ниво - съдържа психични явления, които без особено напрежение могат да бъдат осъзнати от субекта;

в) съзнателно ниво - не е пасивно отражение на това, което става в сферата на безсъзнателното, а се намира в непрекъснат конфликт с него, предизвикан от необходимостта да се потискат сексуалните влечения.

Първоначално тази схема се е прилагала за обяснение на клинични факти, а после е пренесена върху някои обикновени прояви на психичния живот - грешки на езика, шеги, грешки при писане, забравяне и др. Предполагало се е, че либидото се промъква покрай "цензурата" на съзнанието и търси обходни пътища, изразено чрез привидно неутрални и случайни форми, но имащи за личността смисъл на значим символ и симптом.

2. Структурен модел на личността, съдържащ три взаимосвързани компонента (в началото на 20-те години):

а) То (Id);

б) Аз (Ego);

в) Свръх-Аз (Superego).(Според Фройд То и Свръх-Аз са локализирани в слоя на безсъзнателното).

Чрез този модел Фройд застава против теориите, които отъждествяват личността с нейното съзнание и самосъзнание или с психофизиологическите й особености.

Ядрото на теорията на Фройд е представата за извечна тайна война между скритите в дълбините на индивида безсъзнателни психични сили (главното от които е сексуалното влечение - либидо) и необходимостта да се живее (и оцелее) във враждебна към този индивид социална среда.

Психичните процеси и явления Фройд разглежда от три основни гледни точки: топологична, динамична и икономическа. Топологичната разгледахме по-горе. Едно уточнение: структурният модел е естествено продължение на първоначалната топологична система, но НЕ СЕ ПОКРИВА С НЕГО. Динамичното разглеждане на душевните процеси е предполагало изучаването им като форма на проявление на определени (обикновени скрити от съзнанието) целенасочени влечения, тенденции и т.н., както и от гледна точка на преходите от една подсистема на душевната структура към друга. "Икономическото" разглеждане е означавало анализ на психичните процеси от гл.т. на енергетичното им осигуряване (в частност, енергията на либидото).

"То" (не е несъзнавано) - съдържа психичните представители (модели) на инстинктите, влеченията, нагоните и т.н. (сексуални или агресивни), които се стремят към незабавно удовлетворяване, независимо от отношението на субекта към външната реалност.

"Аз" (това не е съзнанието!) - служи за приспособяване към тази реалност, възприема информацията от околния свят и от състоянието на организма, съхранява я в паметта и регулира ответните реакции на индивида според интересите на неговото самосъхранение. Т.е. "Аз" е т.нар. "действащата част" от личността и включва защитни механизми на несъзнателно ниво. Отговорно е за когнитивните функции, контрола и прогнозата на ситуациите, сетивата; осигурява "плуването" на личността в обществото (емоциите, възприятията, моториката и т.н.).

"Свръх-Аз" - включва усвоените от личността (предимно безсъзнателно в процеса на възпитание) морални стандарти, забрани и поощрения. Възниквайки чрез механизма на идентификация на детето с възрастните, Свръх-Аз се проявява под формата на съвест и може да предизвика чувства на страх или вина.

Доколкото изискванията към Аз-а от страна на То, Свръх-Аз и външната реалност са несъвместими, той неизбежно е в ситуация на конфликт. Тя създава непоносимо напрежение, от което индивидът се спасява чрез защитни механизми - изтласкване, рационализация, сублимация, регресия и др.

Когато детето се роди, то не прави разлика между вътрешния и външния свят. Чрез фрустрациите то разбира, че има неща отвътре, които са му подвластни и които може да управлява и такива, които идват от външния свят и не са му подвластни. Една от функциите на Аз-а е отчитането на реалността. Постепенно детето се научава да прави разлика между желания и възможности за реализирането им, между телесна и емоционална болка, между минало, сегашно и бъдеще време. Мисленето се развива от по-примитивно (нарцисизъм и мистика) към по-зряло.

Важна роля при формирането на мотивацията Фройд приписва на детството, което като че ли еднозначно определя характера и нагласите на възрастния. В този смисъл, задачата на психотерапията е в това да се "извадят" травмиращите преживявания и личността да се освободи от тях по пътя на катарзиса - осъзнаването на потиснатите влечения, разбирането на причините за невротичните симптоми. За целта се използват анализ на сънищата, метод на "свободните асоциации" и др.

Кога процесът на усвояване на разликата между вътрешен и външен свят е завършен? Около 6-годишна възраст (но и никога, защото собствените емоции винаги привнасят известна пристрастност при възприемането на света).

^ II. ПСИХОЗАТА - (дълбоко нарушение на психиката, психично заболяване в тесен смисъл на думата; качествена промяна на психичната дейност, изразяваща се в изопачено отразяване на действителността и неадекватно поведение; обикновено се проявява чрез речева и двигателна възбуда или обратно с психомоторна скованост, с налудни идеи, халюцинации, разстройство на съзнанието и др.) е състояние, чийто кардинален белег е дълбок регрес в способността на личността да разграничи външния от вътрешния свят, да отчита реалността.

ВИДОВЕ психози:

- органични (причинени от болест, травми, отравяне);

- функционални (без физиологична причина).

^ III. ОСНОВНИ СИМПТОМИ при психозата:

1. Налудности (налудни идеи) - погрешни съждения или умозаключения, които не съответстват на действителността и не се коригират от данните на опита или по пътя на логиката.

От налудностите се изключват различни вярвания, които причисляват човека към една или друга религиозна група. Налудността е "самотно", идиосинкретично явление, специфично за всеки отделен човек. Важна характеристика на налудностите е тяхната неразколебимост - те не се поддават на логически аргументи или объркване.

Налудните идеи се класифицират по различни критерии (напр. първични и вторични, периодични и постоянни и др.), но голямо практическо значение има разделянето им според тяхното съдържание:

а) параноидни налудности (с налудна убеденост за външно неблагоприятно въздействие). (Свързани с тях са и кверулантните налудности, лат.querulus - оплакващ се, роптаещ, упорита борба на личността за утвърждаване и отстояване на болестните си убеждения и права чрез писане на жалби, възражения и пр.):

- за преследване: налудна убеденост на болния, че е преследван от близки или непознати хора, от лични врагове, от терористични организации и др. (за да се защити, много често от преследван става преследвач). Наблюдава се при шизофрения и други психози с параноиден синдром.

- за отношение (сензитивна налудност): човек се усеща по един или друг начин в центъра на събитията (на Вселената). Има чувството, че хората го гледат по-особено, че разговорът прекъсва, когато той влезе, защото говорят за него, че си правят знаци зад гърба му. Налудна убеденост, че хората около него имат отрицателно предубедено отношение, че пренебрегват интересите му. Друг вариант на тази налудност: болният има усещане, че предмети и ситуации са подредени с някаква цел специално за него и ги тълкува.

- ревностова: налудна убеденост за измяна или опит за измяна от страна на близко лице (най-вече на брачен партньор). Наблюдава се при параноя, алкохолни психози и др.

б) налудност за самообвинение (вина):

проявява се в приписване на самия себе си на въображаеми или действителни, но преувеличени простъпки и престъпления. Болният се изживява като виновен спрямо близките си, колектива, обществото, човечеството. Самообвиняват се в егоизъм, аморални действия, извършване на тежки престъпления. Тази налудност е най-честата съставка на депресивния синдром.

в) хипохондрични налудности:

налудна убеденост за наличие на тежко (често неизличимо) заболяване, водещо до смърт или унищожаващо човешкото достойнство (рак, сифилис, СПИН и др.), при пълна липса на обективни факти. Никакви лекарски прегледи и изследвания не могат да разубедят болния.

г) мегаломанна налудност (налудност за величие):

налудно надценяване на собствените физически, психични и материални възможности. Тук влизат и налудните идеи за откривателство, реформаторство (специална мисия) и знатен произход.

2. Халюцинации (според съответното сетиво).

Субективни образи, които за съзнанието на преживяващия имат качествата на обективна действителност; сетивни измами, при които болните възприемат предмети и явления без наличие на непосредствен външен дразнител (за разлика от илюзиите). Халюцинациите наподобяват напълно възприятията и затова болните са категорично убедени в съществуването им.

3. Разкъсано мислене.

Характеризира се с правилно граматично изградени изречения, но в тях и/или помежду тях няма логична връзка, т.е. налице е грубо нарушение на логическата структура на речта. Среща се при шизофренията и е характерен неин симптом.

4. Психомоторна (двигателна) възбуда.

Извършване на множество хаотични действия. На пръв поглед тази възбуда не се влияе от средата и ситуацията. Плаши околните.

5. Ступор (психомоторна скованост, вцепененост).

Липса на реакция спрямо стимули и дразнители, идващи отвън. Болният може с часове да остане в една поза (понякога много неудобна).

^ IV. Как тези феномени са свързани с ежедневието?

А. През 60-те години Фишер прави опити с доброволци, които приемат халюциногени. Въз основа на опитите Фишер смята, че всяко преживяване съдържа два компонента:

1. Определено (от подкорието) ниво на arousal (възбуда), което върви заедно с:

^ 2. Определена корова интерпретация (определен символ).

В зависимост от нивото на араузъл човек има достъп до една част от смислите, свързани с това ниво. В този план не може да се говори за съзнателно и безсъзнателно, а за различни нива на съзнание.

Фишер дава примери:

- сънуването. Сънищата много често се забравят при събуждане, защото при съня има едно ниво на араузъл, а в будно състояние - друго ниво.

- пияното състояние (напр. пияният богаташ от "Светлините на града" на Чаплин); и др.

Фишер смята, че изводите му важат за всички преживявания - променяйки нивото на араузъл, човек има достъп до една или друга част от опита си.

Поезията, например, е свързана с уменията на творците да намират такива общи символи, които са в състояние да приведат читателя в определено ниво на араузъл. Изхожда се от предпоставката, че определен символ предизвиква определено емоционално състояние.

Психиатрични примери:

- т.нар. flashback (флеш-бек): внезапни оживявания на спомени, равносилни на действителността (Ейдетизмът е способност за много живо въображение!). Става неволево и обикновено под въздействието на силни емоции (травми от психологическа гл.т. - война, лагер, наркомани) в сходни ситуации. Предполага се, че някакъв стимул може да предизвика емоционално състояние, подобно на това в първоначалната ситуация. И тогава човек почти напълно губи връзка (или има невярна представа) за реалността.

- т.нар Deja vu (дежа-вю, букв. вече видяно (виждани за първи път лица, събития, обстановка и пр. се възприемат като познати. Обикновено е израз на умора, а при патологични състояния е проява на налудно тълкуване на възприятията, напр. при шизофрения, епилепсия, сенилни психози и др.) и Jamais vu (жаме-вю, букв. никога невиждано - (психично разстройство, при което добре познати предмети, лица и обстановка при ясно съзнание се възприемат като че ли видяни за пръв път. Може да се срещне преходно у психично здрави лица при тежка преумора или психична свръхнапрегнатост. По-често се наблюдава при неврози, епилепсия и някои психози). Според Фишер тези два феномена са свързани с нарушената връзка между нивото на араузъл и коровата му интерпретация. При "вече видяното" се предизвиква познато емоционално състояние, а при "никога невиждано" има чисто възприятие на ситуацията, но няма араузъл.

Всички идеи на Фишер произлизат от опитите му.

Той твърди, че човек може да променя нивото си на араузъл - под въздействие на различни вещества, в рамките на творческата дейност, поради заболяване, чрез специални методики за релаксация, чрез медитация, религиозен екстаз и др. Обикновено човек функционира на едно обичайно ниво на Аз-съзнание, в което способността му да отчита реалността е нормална и му осигурява нормално функциониране. Но това състояние може да бъде променено (в различна степен), при което колкото повече се променя нивото на араузъл, толкова повече човек е завладян от вътрешния си свят (въображението си).

Фишер наблюдава, че под въздействието на халюциногени човек става все по-малко готов да проверява дали това, което възприема е реално или не. Когато човек вземе решение да провери халюцинациите си, те изчезват. Постепенно индивидът се отказва да извършва такива проверки.

На "върха" на наркотичните преживявания халюцинациите стават все по-стереотипни (общи за отделните хора), универсализират се. Фишер предполага, че тези халюцинации вече са по-близко до биологията, до невронната активност на човека (известно е, че само 30 % от зрителната информация идва от ретината, останалите 70 % са регистрации на промени в обичайната невронна активност).

^ Б. Опит за психологично разбиране на параноидните налудности.

Първият елемент от тези налудности е, че индивидът се чувства застрашен (по някаква причина) от действителна или въображаема заплаха (най-често е смесица между двете). Тогава той е склонен да търси потвърждение на предположението, че съществува такава заплаха от заобикалящата го действителност. При което: той нерядко чрез самото си търсене предизвиква враждебни реакции; става все по-изолиран от околните, поради което му става много трудно да си проверява предположенията (високо ниво на тревожност); започва трескаво да търси обяснение за тази изолираност. В един момент е възможно човек да намери обяснение и ако това обяснение е налудно, то бележи момента на възникване на параноидната налудност.

Много важен елемент е този, че човек е изолиран - в изолация по-трудно се разбира кое е фантазно и кое реално, особено ако индивидът има склонност да регресира. В такъв момент човек много лесно става психотичен и намира един или друг вид налудно обяснение. Веднъж появило се, налудното обяснение се укрепва (подкрепя) чрез всеки следващ факт. При това, ако някой каже на индивида с налудност, че не е прав, той бива причислен към групата на "враговете".

Това обяснение се подкрепя от следните факти:

* пребиваването в чужда страна (чужда среда, езикова бариера, липса на приятели) е рисков период заради елемента на изолация - човек по-лесно става психотичен;

* лошо чуващите по-често имат параноидни обяснения за света (отново поради изолацията).

^ В образуването на параноидните налудности участва МЕХАНИЗМЪТ НА ПРОЕКЦИЯ (проектиране на собствената лошотия върху другите). Този (защитен) механизъм участва активно при враждуване, войни, политически кампании и др.

^ Налудностите не могат да се премахнат чрез разяснение, а чрез постепенно въвеждане в реалността! В никакъв случай терапевтът да не се съгласява с налудностите!

Въпрос 7. ОРГАНИЧНИ РАЗСТРОЙСТВА. ДЕМЕНЦИИ. (F-0 в МКБ-10)

(6.12.1994)

(Разстройствата прагматично са разделени на:

1. Органични (високостоящи в йерархията) - за тях се предполага, че има заболяване на мозъка, което води до психично разстройство и което е достатъчно да обясни възникването на отклонения от нормата.

2. Функционални психози - не се откриват промени в мозъка, обясняващи симптомите и синдромите.

3. Различни видове непсихотични разстройства (те са голяма група).

4. Личностови разстройства.





оставить комментарий
страница1/8
Дата10.10.2011
Размер1,83 Mb.
ТипДокументы, Образовательные материалы
Добавить документ в свой блог или на сайт

страницы:   1   2   3   4   5   6   7   8
не очень плохо
  1
отлично
  2
Ваша оценка:
Разместите кнопку на своём сайте или блоге:
rudocs.exdat.com

Загрузка...
База данных защищена авторским правом ©exdat 2000-2017
При копировании материала укажите ссылку
обратиться к администрации
Анализ
Справочники
Сценарии
Рефераты
Курсовые работы
Авторефераты
Программы
Методички
Документы
Понятия

опубликовать
Документы

наверх