Организационные аспекты выявления и преодоления созависимости у родственников больных наркоманией 14. 00. 33 общественное здоровье и здравоохранение icon

Организационные аспекты выявления и преодоления созависимости у родственников больных наркоманией 14. 00. 33 общественное здоровье и здравоохранение



Смотрите также:
Примерная программа дисциплины общественное здоровье и здравоохранение Для студентов обучающихся...
Рабочая программа дисциплины общественное здоровье и здравоохранение I. Цели и задачи дисциплины...
Медико-организационные аспекты здоровья сельского населения региона экологической катастрофы...
Дорожно-транспортный травматизм у детей: медико-организационные аспекты проблемы 14. 00...
Аналитический обзор нир, завершенных к 31. 12. 2010 Г. Теоретические данные: научные факты...
Квалификационный тест по специальности «организация здравоохранение и общественное здоровье»....
План занятий по общественному здоровью и здравоохранению для студентов 5 курса в Xсеместре...
Социально-гигиенические аспекты болезней мочеполовой системы и медико-организационные основы...
Программа " общественное здоровье и здравоохранение " для студентов высших медицинских учебных...
Теоретико-методологические и организационные основы системы мониторинга и оценки деятельности...
Новые лечебно-диагностические и организационные технологии ведения детей с острыми лихорадочными...
Новые лечебно-диагностические и организационные технологии ведения детей с острыми лихорадочными...



скачать
УДК: 614.2+616.89-008.441.33 На правах рукописи


БРЫЖАХИНА ЖАННА ДМИТРИЕВНА


Организационные аспекты выявления и преодоления созависимости

у родственников больных наркоманией


14.00.33 – общественное здоровье и здравоохранение


Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Республика Казахстан

г. Семей, 2010

Работа выполнена в Государственном медицинском университете г.Семей.


Научные руководители: доктор медицинских наук,

профессор Рахыпбеков Т.К.


доктор медицинских наук,

профессор Катков А.Л.


Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Каусова Г.К.


кандидат медицинских наук

Мукатаева Г.К.


Ведущая организация: Международный Казахско-

Турецкий университет

им. Х.А. Ясави


Защита состоится «27» августа 2010 г. в 16.00 часов на заседании диссертационного совета Д 09.03.01 при Государственном медицинском университете города Семей Министерства здравоохранения Республики Казахстан по адресу: 071400, г.Семей, пр. Абая, 103.


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного медицинского университета г.Семей по адресу: 071400, г.Семей, пр. Абая, 103.


Автореферат разослан «___»__________ 2010г.


Учёный секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Муковозова Л.А.




Введение.

Актуальность проблемы

Актуальность проблемы наркомании еще в середине 90-х годов прошлого столетия И.Н.Пятницкая (1994) определила: «Тенденции наркотизма настолько серьезны и угрожающи обществу, что это явление требует к себе не просто внимания, но чрезвычайных социальных мер». Спустя почти 10 лет ситуация с употреблением психоактивных веществ в мире не только не улучшилась, но имела динамику к ухудшению.

Динамика роста распространения наркозависимости в мире отражена в исследованиях проведённых Организацией Объединённых Наций (Аналитический доклад ООН, 2000), в соответствии с которыми, количество наркопотребителей в мире с начала 80-х годов выросло более, чем в три раза. В то же время, динамика роста наркопотребления в странах Восточной Европы и Центральной Азии, значительно опережала общемировые данные (ООН, 2002). По данным официальной статистики, в Республике Казахстан, за тот же период произошло увеличение количества наркопотребителей в 20 раз [Алтынбеков С.А., и соавт., 2003; Кумпл Ф., Франке С., 2002].

Одним из компонентов проблемы наркотической зависимости является развитие созависимости у родственников и близких наркотизирующихся лиц [Москаленко В.Д., 2002; Ваисов С.Б., 2008]. Последнюю определяют различным образом, однако для нас важно, что данное патологическое состояние обязательно включает психоэмоциональную близость с наркозависимым лицом.

Соответственно увеличению числа наркозависимых растет количество созависимых лиц. Социальный фактор играет большую роль не только в возникновении зависимости, но он не теряет своей значимости и при сформировавшейся наркомании, поскольку каждый больной образует вокруг себя нездоровую микросоциальную среду, вовлекая близкое окружение в круг своих проблем [Фридман Л.С., 2000; Уаинхолд Б., Уаинхолд Дж., 2003; Кулаков С.А., и соавт., 2006].

Проблемы влияния ПАВ на семью рассматриваются, к сожалению, преимущественно в зарубежной литературе, поскольку основные специалисты в этой области находятся за рубежом [Москаленко В.Д., 2002]. Отечественными исследователями данная проблема не рассматривалась ни в эпидемиологическом, ни в психолого-психиатрическом, ни тем более в медико-организационном плане. Более того, организационно-методические аспекты профилактики и коррекции созависимости отсутствуют и в доступной западной литературе.

В современных условиях вопросы организации медицинской и медико-социальной помощи в наркологии стоят наиболее остро. Считается, что эффективность профилактической и реабилитационной работы в большей степени определяется общественными, в том числе семейными, нежели непосредственно медицинскими воздействиями [Шабанов П.Д., 2002].

Преодоление психологической проблемы созависимости может оказывать вполне отчетливое позитивное влияние на эффективность семейных механизмов реабилитации зависимых лиц [Уаинхолд Б., Уаинхолд Дж., 2003; Москаленко В.Д., 2002].

В то же время, в условиях нашей страны и ближнего зарубежья до настоящего времени практически не разработаны подходы к реабилитации созависимых лиц, их психологической адаптации, оказанию психологической помощи зависимым членам семей и сотрудникам системы здравоохранения в плане реализации программ преодоления зависимости.

Настоящее исследование направлено на изучение частоты и структуры созависимости, разработку организационных механизмов своевременного выявления данного состояния, формирование организационных подходов как к преодолению его негативных последствий в отношении качества жизни созависимых лиц, так и к повышению результативности семейной реабилитации наркозависимых.


^ Цель работы

Провести научное обоснование и разработать организационно-методические подходы к выявлению и коррекции созависимости у родителей наркозависимых лиц.


^ Задачи исследования

1. Охарактеризовать частоту и степень созависимости у родителей лиц, страдающих опийной наркоманией. Изучить качество жизни у родителей наркозависимых лиц. Определить информированность созависимых лиц о проблеме наркомании. Исследовать спектр психопатологических расстройств у созависимых лиц.

2. Разработать организационно-методический подход к выявлению наличия и коррекции созависимости, её неблагоприятных эффектов и снижения качества жизни.

3. Определить результаты применения разработанных подходов в отношении уровня созависимости и качества жизни созависимых лиц.


^ Научная новизна

В рамках исследования впервые:

- выявлена частота и степень созависимости у родителей наркозависимых лиц молодого возраста в условиях популяции Семейского региона. Определена степень информированности созависимых лиц.

- разработаны ориентированные на существующую систему здравоохранения и перспективу ее развития подходы к диагностике и коррекции созависимости;

- впервые определено влияние внедрения организационно-методических и клинических подходов на уровень созависимости и качество жизни созависимых (родителей лиц с опийной зависимостью).


^ Практическая значимость

Полученные результаты позволяют разработать программы целенаправленной профилактики психопатологических расстройств у созависимых лиц.

Непосредственным результатом внедрения является создание программы медико-социальной и медико-психологической помощи, повышающей степень личностных и социальных адаптаций у родственников больных наркоманией. Формирование благоприятного семейного микроклимата, в конечном счете, будет способствовать более эффективной реабилитации наркологических больных.

Материалы научного исследования используются в учебно-педагогическом процессе дисциплины наркология ГМУ г.Семей.


^ Основные положения, выносимые на защиту

1. Психологические проявления созависимости обнаруживаются у родственников до появления в семье наркобольного. Проявления созависимости в связи с появлением в семье наркобольного трансформируются из психологической проблемы в проблему медицинскую и приводят к развитию депрессивного невроза.

2. Качество жизни у созависимых родителей, лиц зависимых от героина, по шкалам социальной активности (SF), психического здоровья (MH) и роли эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности (RE) достоверно снижено.

3. Реабилитация созависимых лиц требует координированного использования ресурсов наркологической службы, системы первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), психологической помощи и общественных объединений. Координацию работы данных компонентов реабилитационной системы должна обеспечивать наркологическая служба.

4. В современных условиях эффективность системы ПМСП в реабилитации созависимых лиц невысока, наибольшие результаты в отношении преодоления созависимости и повышения качества жизни обеспечивает использование собственных ресурсов наркологической службы и общественные объединения зависимых и созависимых лиц.


^ Апробация работы

Основные результаты диссертационной работы доложены на: II съезде психиатров, психотерапевтов, наркологов Республики Казахстан (Павлодар, 2004); конференции молодых ученых Государственного медицинского университета г.Семей (2004), республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы совершенствования современной наркологической помощи и многоуровневый мониторинг наркологической ситуации в Республике Казахстан» (Павлодар, 2005).


^ Внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены в работу Наркологического диспансера г.Семей, организаций ПМСП г.Семей, общественных организаций г.Семей, в учебный процесс на дисциплине наркология ГМУ г.Семей.


Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Инициативная работа.


^ Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 97 страницах компьютерного набора и состоит из введения, 4 разделов, заключения, списка использованных источников, включающего 105 наименований, содержит 48 таблиц, 7 рисунков.


^ Основная ЧАсть

Материалы и методы исследования

Объектом данного исследования явились родители больных наркоманией опийной группы, состоящих на учете в Семипалатинском городском наркологическом диспансере (исследуемая группа) и родители, чьи дети не страдают наркоманиями (группа сравнения).

Предметом исследования послужили клинические и психологические характеристики, а также качество жизни и осведомлённость в вопросах наркоманий у исследуемой и контрольной групп.

Изучение созависимости было проведено в 2 этапа.

На первом этапе (2003-2007 гг.) был проведен сравнительный анализ уровня созависимости у родителей лиц, зависимых от героина и группы родителей детей без зависимости, а также комплексный анализ влияния созависимости на психологические характеристики и качество жизни обследованных.

На втором этапе (2008-2009 гг.) проанализированы результаты выявления созависимых лиц с зависимыми от инъекционных наркотиков (героин) в популяции и результатов реабилитационных мероприятий.

Всего в рамках настоящего исследования было проведено обследование 188 человек. Из них 95 человек составили исследуемую группу, и 93 – группу сравнения. Исследуемая группа была представлена родителями детей, страдающих зависимостью от препаратов группы опия, и состоящих на учете в ГНД г. Семипалатинска, из них матерей – 87, отцов – 8 человек.

Критерии включения в исследуемую группу: наличие диспансерного наркологического учёта у детей; употребление детьми наркотических препаратов инъекционным путём. Из исследования исключались лица с острыми психическими расстройствами, с сопутствующими психическими заболеваниями эндогенного характера, а также лица, страдающие алкоголизмом, соматической патологией: сахарный диабет, онкологические заболевания и др., сопровождающимися психопатоподобной и неврозоподобной симптоматикой.

В группу сравнения вошли родители старшеклассников не употребляющих ПАВ, из них матерей – 79, отцов – 14 человек.

Критериями включения в группу сравнения были: отсутствие диспансерного наркологического учёта у детей; отсутствие опыта употребления детьми наркотических препаратов инъекционным путём. Из исследования исключались лица с сопутствующими психическими заболеваниями эндогенного характера, а также лица, страдающие алкоголизмом, соматической патологией, сопровождающейся психопатоподобной и неврозоподобной симптоматикой.

На втором этапе исследования нами был проведен анализ результатов выявления и реабилитации созависимых лиц, осуществленной в рамках деятельности наркологической службы и ПМСП в 2008-2009 гг.

В 2008 г. было выявлено 790 созависимых с лицами, зависимыми от героина. В 2009 г. всего было известно 867 созависимых лиц, с учетом выявленных в 2008 г. В подавляющем большинстве случаев данные созависимые лица были женского пола (матери зависимых лиц) – 92,5% в 2008 г. и 92,3% - в 2009 г. В социальной структуре преобладали служащие, на втором месте находились рабочие, на третьем – другие (частные предприниматели и т.д.). В значительной части случаев в качестве созависимых выступали пенсионеры и безработные.

В работе использовались следующие методы исследования: клинико-психопатологический метод – в виде беседы-интервью, этим методом исследовалась клиническая симптоматика; клинико-психологический метод – в виде заполнения анкеты и опросника, для выявления и определения степени созависимого поведения, проводилось при помощи вопросника Б. Уайнхолда; метод исследования качества жизни (SF-36); информированность изучалась при помощи базисной карты РНПЦ МСПН; статистические методы (определение степени достоверности различий по Student ). В качестве граничного критерия достоверности использовался p=0,05.


^ Основные результаты исследования и их обсуждение

Информированность созависимых лиц о проблеме наркомании

Созависимые лица имеют самое непосредственное отношение к проблеме зависимости от ПАВ. В связи с этим представляется необходимым изучение мнения данной категории лиц о проблеме наркомании, так как их мнение является своего рода взглядом на проблему изнутри. Учёт мнения созависимых в данной области поможет для создания более полной картины состояния проблемы наркомании в обществе, что, в свою очередь, сможет повлиять на решение данной проблемы в целом. Нами были изучены следующие вопросы:

  • рассмотрение аспекта наркологической помощи, касающегося работы с родственниками наркологических больных, в г. Семей;

  • исследование степени информированности созависимых лиц о проблеме наркомании, в том числе понимание созависимыми влияния наркотических веществ на организм;

  • анализ оценки созависимыми эффективности различных государственных институтов, связанных с проблемой распространения наркотиков, а также профилактикой и лечением наркомании.

Изучено отношение созависимых лиц к проблемам формирования наркомании, контроля над распространением психоактивных веществ и прогноза в отношении развития ситуации с наркоманиями в Республике Казахстан.

В результате проведенной работы было выявлено, что основным источником получения информации для созависимых о проблеме наркомании являются средства массовой информации. Обследованные лица в группе сравнения главным источником получения информации о проблеме наркомании также называют передачи областных (30,1%) и республиканских (17,2%) телевизионных каналов. Рассматривая частоту получения информации, следует отметить, что 27,3% опрошенных лиц получают её несколько раз в месяц, а 36,8% - несколько раз в год и 9,5% - несколько раз в неделю. Согласно представлению 61,1% созависимых лиц, наркологический больной – это человек, испытывающий болезненное пристрастие к наркотикам независимо от частоты и срока употребления. В определении характеристики больных наркоманией в группе сравнения у 38,7% возникли затруднения. Все созависимые правильно определяют понятие наркотиков. Большинство опрошенных в основной группе и группе сравнения действие наркотиков на организм представляют в виде эйфории (ощущение радости, избытка сил, активность). Большинство созависимых считают, что длительное употребление психоактивных веществ влияет на развитие умственных способностей (89,5%). При этом заслуживает внимания тот факт, что, отвечая на данный вопрос, 32 человека основной группы не придали значения риску заболевания СПИДом. Количество наркоманов среди ближайшего окружения созависимых из основной массы опрошенных, составляет 1, и только в единичных случаях 2 человека. В группе сравнения 100% опрашиваемых лиц отрицали употребление наркотических веществ среди своих родственников и 86,0% опрошенных группы сравнения отрицали употребление наркотических веществ среди своих знакомых.

Говоря о личном вкладе в решение проблемы наркомании, намерение сделать все необходимое высказали 62 человека или 65,3%, а для 33 человек или 34,7% достаточно их собственной антинаркотической активности. Свой вклад в решение данной проблемы лица группы сравнения определяют личным решением не употреблять и не распространять наркотики самому, а также антинаркотической активностью в отношении членов своей семьи.

Совершенно противоположные данные были получены в ходе беседы с созависимыми родителями при оценке результатов качества жизни. При акцентировании внимания респондентов на этих вопросах выяснилось, что большую часть своего времени созависимые посвящают наркозависимому, решению его проблем, также и значительная часть доходов семьи уходит на его лечение, судебные издержки, связанные с его проблемами. Все это говорит о недостаточном критическом отношении родителей к своему поведению, о неправильном представлении проблемы наркомании и осознании своей роли в этой ситуации.

^ Выраженность феномена созависимости среди родителей наркозависимых лиц и его психологические проявления

Обследование, проведённое при помощи опросника Уайнхольда, выявило наличие феномена созависимого поведения у 100% обследованных лиц в основной группе и также во всех случаях в группе сравнения. На рисунке 1 отражены степени выраженности созависимости в сравниваемых группах.




Рисунок 1 – Сравнительная характеристика степени выраженности

созависимости у обследованных основной группы и группы сравнения


У родителей, чьи дети страдают героиновой наркоманией, преобладает очень высокая степень созависимости в модели поведения (76,8%) в отличие от родителей группы сравнения, где чаще встречались средняя (57,0%) и высокая степень (38,7%) созависимости.

В группе сравнения очень высокая степень созависимости практически не прослеживалась, т.е., имела место только в 1 случае. Высокая степень созависимости отмечалась в большом числе случаев, однако более часто степень выраженности таковой была средней. В отличие от группы родителей детей с героиновой наркоманией были зарегистрированы случаи с низкой степенью созависимости (только среди отцов). В группе сравнения прослеживались и гендерные различия по степени созависимости.

В исследуемой группе и группе сравнения имели определенные различия проявления созависимости. Созависимость в группе сравнения характеризовалась критикующим поведением, контролирующим поведением, а также желанием заботиться о других. У родителей детей, страдающих героиновой наркоманией, картина созависимости проявлялась критикующим поведением, преобладающим контролирующим поведением, стремлением спасать больного, страдающего наркозависимостью и заболеваниями, вызванными стрессом: соматоформными, невротическими расстройствами и изменением в духовной сфере.

^ Психопатологические проявления феномена созависимости

Изучение состояния созависимых лиц показало наличие психических расстройств у всего обследуемого контингента, развившихся вследствие психогенной реакции – появление в семье наркозависимого больного. Известие о болезни родственника химической зависимостью является психотравмой, значимой по характеру, поскольку созависимые лица являются родителями по отношению к наркобольному.

Особенности клинической структуры выявленных нарушений у созависимых лиц расценивались с точки зрения ведущего клинического синдрома и МКБ-10. Структура психопатологических расстройств у родителей, чьи дети больны наркоманией, носила полиморфный характер. В клинической картине у них наблюдалось сочетание астеноневротических, депрессивных, тревожных, фобических и соматоформных расстройств.

Клиническая структура невротических расстройств оценивалась у обследуемых по нозологическому и синдромальному признакам. Нозологические характеристики у обследуемых квалифицировались по соответствующим рубрикам МКБ 10, и в основном были представлены невротическим уровнем психопатологических расстройств.

В результате проведённого исследования было выявлено (рисунок 2), что фактор наличия в семье наркобольного способствует формированию у родителей депрессивного невроза (F 34.1 - Дистимия, по МКБ 10).

На рисунке 2 видно, что частота проявлений астенического синдрома в исследуемой группе составила 100%. Все остальные формы психопатологии развивались на этом фоне.

В группе сравнения большей была частота только астеноневротического синдрома, что было связано с отнесением подавляющего большинства обследованных в основной группе к имеющим астенический синдром, а также сочетание астенической и депрессивной симптоматики.




Рисунок 2 – Структура психопатологических расстройств у родителей,

чьи дети страдают героиновой наркоманией (n=95)


Тревожно-депрессивный синдром имелся только в основной группе, а соматоформные расстройства по частоте в 15 раз превышали группу сравнения.

Н
%
аиболее важным нам представляется тот факт, что в основной группе созависимых лиц вовсе не было респондентов, которые могли бы быть отнесены к группе психически здоровых, т.е., наличие созависимости определяет наличие психопатологии в подавляющем большинстве случаев.

Структура психопатологических расстройств у родителей, чьи дети страдают героиновой наркоманией и родителей группы сравнения, в соответствии с МКБ 10 представлена в таблице 1.


Таблица 1 – Структура психопатологических расстройств в сравниваемых группах по МКБ-10

Шифр по МКБ-10

Наименование расстройства по МКБ-10

Исследуемая группа

Группа сравнения

%

абс.

%

абс.

F 45.3

Соматоформная вегетативная дисфункция

-

-

2,2

2

F 48.0

Неврастения

-

-

6,4

6

G 93.3

Синдром утомляемости

-

-

2,2

2

F 34.1

Дистимия

100

95

12,9

12




Практически здоровые

-

-

76,3

71



^ Изменение качества жизни у созависимых лиц

Использованные в работе критерии качества жизни, рекомендованные ВОЗ, позволили получить наиболее важные сведения о различных сферах жизни людей.

Все созависимые родители из исследуемой группы отмечали ухудшение собственного здоровья в связи с наличием в семье больного наркоманией. Состояние своего здоровья на данный момент 67,4% созависимых оценивали как посредственное, а 32,6% родителей – как плохое.

Процесс изменения качества жизни представлен в процентном выражении на рисунке 3.



Рисунок 3 - Сравнительная характеристика качества жизни обследованных групп созависимых и сравнения (по методике SF-36)


Из полученных данных видно, что качество жизни у лиц основной группы существенно снижалось по шкалам «социальная активность» (SF), «психическое здоровье» (MH), и наиболее резко – «роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности» (RE). По всем вышеуказанным шкалам степень снижения была достоверной (p<0,05, p<0,01).

Основная масса обследованных чувствовала улучшение своего состояния, стремясь больше времени находиться на работе, что, тем самым, позволяло отвлечься от семейных проблем. Родители обращались за медицинской помощью к врачам-интернистам преимущественно с соматическими жалобами и на момент обследования часто пользовались лекарствами.

^ Организационная структура для работы с созависимыми лицами

Общая структура выявления и реабилитации созависимых лиц и функции ее компонентов

Исходя из существующей системы здравоохранения в Республике Казахстан, нами были предложены следующие основные компоненты организационной системы реабилитации созависимых лиц.

- специализированная наркологическая служба: поликлиника наркологического диспансера, врач-нарколог для работы с наркозависимыми;

- ПМСП: семейные врачи и средний медицинский персонал;

- врачи-психотерапевты различных ЛПУ и частных структур;

- правоохранительные органы и др. властные структуры;

- общественные организации и объединения под эгидой и контролем наркологической службы.

Функции компонентов организационной структуры:

1) наркологическая служба:

- осуществляет первичное выявление и обследование созависимых лиц;

- формирует рекомендации к дополнительному обследованию и реабилитации созависимых лиц;

- осуществляет деятельность по реабилитации созависимых лиц;

- с учетом обследования и результатов реабилитации созависимых оценивает степень общественной опасности зависимых лиц и формирует рекомендации по мерам ее снижения;

- осуществляет непосредственный контроль и руководство остальными элементами структуры;

- организует и осуществляет повышение квалификации врачей и среднего медицинского персонала ПМСП, а также врачей-психотерапевтов.

2) Учреждения ПМСП:

- осуществляют основной объем мероприятий по наблюдению созависимых лиц, включая контроль состояния соматического здоровья и качества жизни;

- в рамках компетенции участвуют в реабилитации созависимых;

- участвуют в оценке степень общественной опасности зависимых лиц.

3) врачи-психотерапевты:

- осуществляет основной объем мероприятий по реабилитации созависимых лиц.

- участвуют в оценке неблагоприятных эффектов созависимости и, непосредственно или опосредованно, в определении общественной опасности зависимых лиц.

4) судебные и правоохранительные органы:

- в рамках действующего законодательства осуществляют выявление наркозависимых лиц и передачу данных в наркологическую службу;

- на основании Закона осуществляют меры принудительного характера в отношении зависимых лиц и охрану законных прав созависимых лиц.

5) общественные организации и объединения:

- участвуют в реабилитации созависимых лиц, повышении качества жизни;

- способствуют формированию общественного мнения в отношении профилактики зависимости от ПАВ.

В структуре мероприятий по профилактике и коррекции созависимостей предполагаются следующие этапы:

- выявление созависимых лиц и степени и направленности психических нарушений, связанных с наличием данного состояния и потенциальных соматических последствий;

- учет наличия созависимых лиц, нарушений их психического состояния при определении тактики лечения лиц, зависимых от ПАВ;

- разработка подходов к профилактике и коррекции созависимости, адаптация их к существующей системе здравоохранения и применение в ее структуре.

На первом этапе целесообразно проведение анализа состава семьи зависимых лиц по данным, полученным непосредственно от пациента (зависимого лица), а также в результате бесед с его поименованными в ходе обследования родственниками, наиболее адекватно контактирующими с работниками здравоохранения и социальных служб. После определения всего круга потенциально созависимых лиц необходимо осуществить анкетирование и, по результатам, собеседование с психологом. В плане профилактики соматических заболеваний, патогенез которых связан с стрессогенными воздействиями, таких как артериальная гипертензия, язвенная болезнь и др., рекомендуется

На втором этапе анализируется степень созависимости, проводится подробное анкетирование с оценкой качества жизни.

На третьем этапе, вне связи с осуществлением или неосуществлением принудительных и прочих лечебных мероприятий в отношении зависимого проводится реабилитационная программа в отношении созависимых лиц, направленность и объем которой определяется степенью созависимости, психологических нарушений и психопатологических синдромов и снижением качества жизни.


^ Результаты деятельности структур по работе с созависимыми лицами

В нашей работе не был рассмотрен ряд предлагаемых аспектов, в частности, оценки соматического здоровья.

Ввиду отсутствия утвержденных организационных подходов не было реализовано и перспективное направление по определению тактики ведения наркозависимых лиц с учетом их влияния на созависимых.

Число созависимых лиц в отношении числа зависимых было относительно невелико. Соотношение показателей составило 114,7% в 2008 г. и 116,3% - в 2009 г. Подавляющее число созависимых лиц составляли матери зависимых, в очень небольшом проценте случаев ими были отцы и в единичных случаях – супруги зависимых. Лица иной степени родства в число созависимых не входили.

В таблице 2 представлены данные по первичному обследованию.


Таблица 2 – Первичное обследование созависимых лиц по наркологической службе за 2008-2009 гг.

Показатель

2008 г.

2009 г.

абс. ч

%

абс. ч

%

Выявлено созависимых лиц

790

-

867

-

Обследовано созависимых лиц

161

20,0%

254

29,2%


Относительно выявленного числа созависимых лиц первичное их обследование согласно разработанным критериям было проведено в весьма небольшом числе случаев. В 2008 г. их процент составил 20,0%, а в 2009 г. – 29,2%. Причинами неполного обследования созависимых лиц являлись: недостаточное внимание, уделяемой проблеме созависимости организаторами и врачами наркологической службы; недостаточность ресурсов наркологической службы для проведения полномасштабных обследований и коррекции в отношении созависимых лиц; в ряде случаев – отсутствие интереса созависимых к проводимым в отношении их мероприятий, отказом или неявкой на собеседование.

На последующем этапе согласно разработанной последовательности реабилитации созависимых лиц они направлялись под наблюдение службы первично медико-санитарной помощи (таблица 3).


Таблица 3 - Передача созависимых лиц под наблюдение в организации ПМСП

Показатель

2008 г.

2009 г.

абс. ч

%

абс. ч

%

Направлено под наблюдение созависимых лиц

98

-

213

-

Взято под наблюдение

74

75,5

153

71,8

Обследовано:

1 раз в год

47

63,5

77

50,4

2 раза в год

23

31,1

66

43,1

3 раза в год и более

4

5,4

10

6,5


В 2008 г. поставлено под наблюдение 75,5%, в 2009 г. – 71,8%. В последующее обследование при проспективном наблюдении продолжительность. от 1 до 2 лет осуществлялись чаще с периодичностью 1 раз в год. Лишь в небольшом числе случаев повторное обследование и собеседование производились врачами ПМСП с рекомендованной частотой 3 раза в год и более.

Более активными были мероприятия по реабилитации созависимых лиц в условиях наркологической службы.

Под наблюдение были взяты все созависимые лица, выявленные на этапе первичного обследования. Из них повторные собеседования и реабилитационные мероприятия чаще проводились числом 3-4 раза в год, причем с тенденцией к увеличению в 2009 г. относительно 2008 г.

Реабилитационные мероприятия в системе ПМСП производились чаще однократно (72,4% случаев в 2008 г. и 67,6% - в 2009 г.). Лишь в единичных случаях в 2009 г. были проведены пятикратные и более реабилитационные мероприятия, обеспечивающие наиболее высокий клинический эффект.

Нами были проанализированы частотные показатели реабилитации созависимых врачами-психотерапевтами различных ЛПУ и в общественных объединениях (таблицы 4 и 5).


Таблица 4 - Реабилитация выявленных созависимых лиц врачами-психотерапевтами

Показатель

2008 г.

2009 г.

абс. ч

%

абс. ч

%

Поставлено под наблюдение созависимых лиц

161

-

253

-

Направлено к психотерапевтам сторонних ЛПУ

46

28,6

65

25,7

Прошло реабилитацию в сторонних ЛПУ

33

20,5

52

20,6


Таблица 5 - Реабилитация созависимых лиц в общественных объединениях

Показатель

2008 г.

2009 г.

абс. ч

%

абс. ч

%

Взято под наблюдение созависимых лиц

161

-

253

-

Стали участниками профильных общественных объединений

23

14,3

41

16,2

Прошли реабилитацию в профильных общественных объединениях

84

52,2

142

56,1


Небольшую роль в реабилитации созависимых лиц на настоящем уровне развития соответствующих подходов могли играть и профильные общественные объединения. Так, участниками их стали не многим более 20% выявленных созависимых лиц, а прошли однократный реабилитационный курс – 52,2% от выявленных в 2008 г. и 56,1% - в 2009 г.


^ Клинические результаты применения разработанного подхода
к реабилитации


Одним из показателей, характеризующих эффективность проведения работы с созависимыми лицами, является изменение степени информированности созависимых в отношении проблемы наркомании.

На всех этапах реабилитации было выявлено увеличение интегрированного показателя информированности. При этом следует учитывать, что у ряда созависимых лиц совмещались не все этапы, следующие за первичным обследованием и собеседованием в системе наркологической помощи.

Данные сравнительного анализа показывают, что в наибольшей степени показатель информированности увеличился после реабилитации в общественных объединениях. Последнее неудивительно, поскольку этот результат основан на проведении определенной образовательной программы. Степень превышения над исходным средним уровнем достигала 25,0% (p<0,05).

Значительным и достоверным было также превышение показателя над исходным при проведении реабилитационных мероприятий в системе наркологической помощи (22,1%), психотерапевтами сторонних ЛПУ и условиях частной медицины (19,1%, p<0,05 в обоих случаях). В то же время, наблюдение в ЛПУ системы ПМСП не способствовало дальнейшему повышению осведомленности по отношению к уровню первичной реабилитации.

Проанализирована динамика степени созависимости в результате применения основных форм реабилитации в обследованных контингентах созависимых лиц. Для унификации формата исследования нами были проанализированы данные 95 человек в каждой из обследованных групп, подобранных по принципу случайной («слепой») выборки. Полученные данные представлены в таблицах 6 и 7.


Таблица 6 - Динамика степени созависимости в результате прохождения первичного обследования и реабилитации в системе наркологической службы

Степень выраженности

созависимости

Исходно

В результате этапа

абс. ч

%

абс. ч

%

Очень высокая степень

73

76,8±4,3

55

57,9±5,1*

Высокая степень

14

14,7±3,6

23

24,2±4,4

Средняя степень

8

8,4±2,8

17

17,9±3,9

Низкая степень

-

-

-

-


В динамике степени выраженности созависимости при первичном обследовании и реабилитации в условиях наркологической службы было зарегистрировано достоверное снижение относительного числа лиц с очень высокой степенью созависимости (p<0,05).

У обследованных, наблюдавшихся в системе ПМСП и не проходивших других этапов реабилитации, динамики степени созависимости практически не наблюдалось.


Таблица 7 – Динамика степени созависимости в результате осуществления комплекса реабилитационных мероприятий на уровне наркологической службы

Степень выраженности

созависимости

Исходно (после первичной реабилитации)

В результате этапа

абс. ч

%

абс. ч

%

Очень высокая степень

65

68,4±4,8

33

34,7±4,9*

Высокая степень

20

21,1±4,2

31

32,6±4,8

Средняя степень

10

10,5±3,1

29

30,5±4,7*

Низкая степень

-

-

2

2,1


Наилучшие результаты были получены при проведении реабилитационных мероприятий в объеме от 3 до 5 и более в течение года в условиях наркологической службы. Достоверное снижение относительного числа лиц с очень высокой степенью созависимости (p<0,05) отмечалось главным образом за счет повышения частоты случаев средней степени созависимости, но также в 2 случаях при анкетировании была зарегистрирована низкая степень созависимости.

Примерно равной была эффективность применения психотерапии в условиях сторонних ЛПУ и проводимой частнопрактикующими психотерапевтами и реабилитации в условиях общественных объединений. Отмечалось достоверное уменьшение числа случаев очень высокой степени созависимости за счет повышения относительного числа высокой степени (p<0,05) и в меньшей мере – средней степени созависимости.

Кроме того, нами была проанализирована динамика показателей качества жизни в трех основных группах – после первого этапа реабилитации (первичное обследование и собеседования с наркологами и психологами в условиях наркологического диспансера – рисунок 4, наблюдения в системе ПМСП и реабилитационных мероприятий врачами-психотерапевтами и в общественных объединениях).



%


Рисунок 4 - Динамика качества жизни созависимых в результате первого этапа реабилитации в системе наркологической службы


В результате первого этапа реабилитации, осуществленного в системе наркологической службы, нами была выявлена умеренная тенденция к повышению качества жизни у обследованных лиц. При этом существенные различия с исходными показателями были выявлены только по шкалам SF, RE и MH.

Дальнейшее осуществление наблюдения созависимых лиц на уровне ПМСП не сопровождалось существенными изменениями показателей качества жизни по SF-36.

Следует отметить даже тот факт, что в отношении наиболее измененных показателей соответствующих шкал отмечалась умеренная тенденция к снижению. Эти данные свидетельствуют, в дополнение к недостаточной частоте ещё о малой эффективности проведения реабилитационных мероприятий у созависимых на основном уровне – ПМСП, что требует соответствующей организационной методической и практической коррекции.

Напротив, проведение реабилитационных мероприятий на уровне психотерапевтической помощи и реабилитации в общественных объединениях позволило добиться значительного улучшения качества жизни. Ни по одной из шкал при повторном обследовании у лиц, прошедших реабилитацию в полном объеме, не было зарегистрировано достоверных различий с контрольной группой, представленной их ровесниками, не имеющими созависимости в отношении лиц зависимых от героина.

Однако недостаточная мощность данного компонента системы реабилитации не позволяет считать мероприятия, осуществляемые в его ходе, адекватными в медико-социальном плане.


Заключение

Полученные результаты исследования позволили нам сформулировать следующие выводы:

1. Созависимость у родителей наркозависимых больных наблюдалась во всех случаях и имела более высокую степень, чем в репрезентативной группе сравнения (очень высокая созависимость – в 76,8% и высокая – в 14,7% случаев).

У родителей наркозависимых лиц выявлено достоверное снижение качества жизни по шкалам социальной активности (SF), психического здоровья (MH) и роли эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности (RE).

Степень созависимости не имела взаимосвязей с информированностью созависимых о проблеме наркомании, которая являлась достаточно высокой (6,8 баллов из 10 возможных).

В семьях, где имеются наркобольные, созависимость приобретает клинический характер. Появление в семье больного наркоманией приводит к формированию дистимии (депрессивного невроза), имеющего место в 100% случаев.

2. Разработан организационно-методический подход к выявлению наличия и коррекции созависимости, с использованием ресурсов первичной медико-санитарной помощи, психотерапевтов сторонних лечебно-профилактических учреждений, общественных организаций, в котором приоритетная и контролирующая роль принадлежит специализированной наркологической службе.

3. Использование разработанных организационных и клинических подходов позволяет достоверно снизить степень созависимости в пределах 10-25% от исходной, повышает информированность созависимых лиц, а также обеспечивает увеличение качества жизни от 5 до 14,2 баллов по шкалам опросника SF-36 с исходным достоверным снижением (SF, MH, RE).


^ Практические рекомендации:

  1. При оценке медико-социальной значимости проблемы наркомании необходимо учитывать аспекты созависимости.

  2. Программа по профилактике и коррекции созависимости у родителей лиц, зависимых от героина, рекомендуется к использованию в амбулаторных условиях специализированной медицинской помощи.

  3. Диагностика созависимости и оказание помощи созависимым лицам должна осуществляться при непосредственном участии и под контролем наркологической службы на уровне ПМСП, а реабилитационные мероприятия - также в условиях общественных объединений и организаций.


Список опубликованных работ по теме диссертации


1 Брыжахина Ж.Д. Созависимость, как психологическая и социальная проблема // Вопросы наркологии Казахстана. – 2003. – том 3, №4. – С.94-95.

2 Алтынбеков С.А., Брыжахина Ж.Д. Исследование качества жизни у родственников больных наркоманией в Северо-Восточном регионе Республики Казахстан // Вопросы наркологии Казахстана. – 2004. – Том 4, №1. – С.128-132.

3 Брыжахина Ж.Д. Изменение качества жизни у созависимых лиц от психоактивных веществ // Научная конференция молодых ученых Семипалатинской государственной медицинской академии. – Семипалатинск, 2004. – С.45.

4 Брыжахина Ж.Д. Медицинский аспект проблемы созависимости // Материалы II съезда психиатров, наркологов, психотерапевтов Республики Казахстан. – Павлодар, 2004. – С.150.

5 Оспанова Н.Н., Брыжахина Ж.Д., Эм В.Д., Жаныбеков С.Д., Аширбаева А.К. Изучение осведомленности о проблеме наркомании созависимыми лицами // Наука и здравоохранение. – 2004. - №1. – С.58-59.

6 Брыжахина Ж.Д. К вопросу о созависимости // Научная конференция молодых ученых Семипалатинской государственной медицинской академии. – Семипалатинск, 2005. – С. 31-32.

7 Рахыпбеков Т.К., Брыжахина Ж.Д. Феномен созависимости как социальная и медико-организационная проблема // Наука и здравоохранение. – 2010. - №2, Т.2 – С.191-193.

8 Брыжахина Ж.Д. Феномен созависимости (обзор) // Наука и здравоохранение. – 2010. - №3. - С.10-15.

Брыжахина Жанна Дмитриевна


Нашақорлық сырқатымен ауыратын адамдардың туыстарында да кезігетін тәуелділікті анықтау және оны жеңудің ұйымдастыру аспектілері


14.00.33 – қоғамдық денсаулық және денсаулық сақтау мамандылық бойынша медицина ғылымдарының ғылыми дәрежесіне іздену диссертациясының авторефераты


Түйіндеме

Жұмыстың мақсаты

Нашақорлық сырқатымен ауыратын адамдардың ата- аналарында да кезігетін тәуелділікті анықтауға және оны түзетуге ғылыми негіздемелерді жүргізу және оған ұйымдастыру- әдістемелік әдістерді жетілдіру.

^ Зерттеу міндеттері

1. Апийын нашақорлық сырқатымен ауыратын адамдардың ата- аналарында да кезігетін тәуелділіктің жиылығын және дәрежесін сипаттау.

2. Нашақорлық сырқатымен ауыратын адамдардың ата- аналарының өмір сүру сапасын анықтау.

3. Нашақорлық сырқатымен ауыратын адамдардың ата- аналарының нашақорлық мәселесі туралы ақпарат алуларын анықтау.

4. Қоса тәуелді адамдардың психопатологиялық бұзылыстарының спектрін зерттеу.

5. Нашақорлық сырқатымен ауыратын адамдардың ата- аналарында да кезігетін тәуелділікті анықтауға және оны түзетуге, оның қолайсыз әсерлерін және өмір сүру сапасына келтіретін әсерлерін келтірмейтін ұйымдастыру- әдістемелік әдістерді жетілдіру.

6. Нашақорлық сырқатымен ауыратын адамдармен қоса тәуелділіктің деңгейін анықтауғдағы жетілдірген әдістерді қолдану нәтижелерін анықтау.

Ғылыми жаңалық

Зерттеу шеңберінде бірінші рет:

  • Семей аумағындағы популяция жағдайларындағы жас нашақорлыққа тәуелділердің ата- аналарында кезігетін қоса тәуелділік жиылығы және деңгейі анықталды.

  • Қазіргі денсаулық сақтау жүйесіне және оның болашақ дамуына бағытталған нашақорлыққа қоса тәуелділікті диагностикалау және түзету әдістері жетілдірілген;

  • Бірінші рет ұйымдастыру- әдістемелік және клиникалық әдістерді ендіруінің нашақорлық сырқатымен ауыратын адамдардың тәуелділігінің деңгейіне және (апийын тәуелділімен адамдардың ата – аналарының) өмір сүруінің сапасына әсері бірінші рет анықталған.

^ Тәжірибелік маңыздылығы.

Алынған нәтижелер нашақорлық сырқатымен ауыратын адамдармен қоса тәуелділер үшін профилактикалық психосоматикалық бұзылуларына мақсатты бағыты бар жәрдем көрметуге бағдарламаларды жетілдіруге мүмкіндік жасайды.

Нашақорлық сырқатымен ауыратын адамдармен қоса тәуелді туыстарының жеке тұлғалық және әлеуметтік бейімделуіне медициналық-әлеуметтік және медициналық – психологиялық жәрдем бағдарламасын шығаруы ендірудің тікелей нәтижесі болып табылады.

Қолайлы отбасылық микроклиматты қалыптастыру ақырында нашақорлық сырқатымен ауыратын адамдардың нақты болашақтағы қайта реабилитациялануына оңдайтын мүмкіндік жасайды.

Ғылыми зерттеудің материалдары Семей қ. ММУ нашақорлық пәнінің оқу үдерісінде қолдануда.

^ Зерттеу материалдары және әдістері:

Зерттеу объекті болып Семей қалалық нашақорлық диспансерінде есепке алынған опий тобының нашақорлық сырқатымен ауыратын адамдардың ата-аналары табылады (зерттелетін топ) және балалары нашақорлық сырқатымен ауырмайтын адамдар ( салыстырмалы тобы).

Клиникалық және психологиялық сипаттамаларболып, сонымен қатар зерттелетін және бақылау топтарының өмір сүру сапасы және нашақорлық мәселелері бойынша білімдері табылады.

Барлығы осы зерттеу шеңберінде 188 адам зерттелуден өткен. Оның 95 адамы зерттеу тобын, ал 93 – салыстырмалы тобын құраған.

Зерттеудің екінші кезеңінде Семей қаласының АМӘКК (алғашқы медикалық әлеуметтік көмек көрсету) және басқа ЕПМ және арнайландырылған нашақорлық қызмет жағдайларындағы, героиннан тәуелді (2009ж. 867 адам) бақыланған.

Қорытынды:

Өткізілген зерттеулер және алынған нәтижелер келесі қорытындыларға әкелді:

1. Нашақорлық сырқатымен ауыратын адамдармен қоса тәуелді туыстарының болуы барлық жағдайларда байқалды және оның деңгейі репрезентативті салыстыру тобымен салыстырғанда жоғарылау болды ( өте жоғары тәуелділік – 766 8 % және жоғары – 14, 7 % кезікті).

Нашақорлық сырқатымен ауыратын адамдармен қоса тәуелді туыстарының әлеуметтік белсенділік шкала бойынша өмір сүру сапасының төмендегені (SF), психикалық денсаулықтарының (МН) және өмір белсенділігіндегі эмоциялық рөлінің шектелуі байқалады.

Тәуелділік дәрежесі қоса тәуелділердің едәуір жоғары нашақорлық жағдайы туралы ақпараттылықпен еш қатынасы болмаған.

Нашақорлық сырқатымен ауыратын адамдар бар отбасыларда қоса тәуелділік клиникалық сипатқа айланады. Отбасында нашақорлық сырқатымен ауыратын адам болуы дистимияның қалыптасуына әкеледі (депрессивті неврозға).

2. Алдынғы қатарлы рөл мұнда арнайландырылған нашақорлық қызметіне ПМСП ресурстарын қолдана отырып, ЕПМ (емдеу прафилактикалық мекеме) психотерапевтер, қоғамдық ұйымдарының қатысуымен ұйымдастыру-әдістемелік әдістер жетілдірілген.

3. Жетілдірілген ұйымдастыру және клиникалық әдістердің қолдануы тәуелділіктің деңгейін бастапқы деңгейінен 10- 25 % аралығына дейін төмендетеді, сонымен қатар өмір сүру сапасын SF-36 сұрақтар шкаласы бойынша бастапқы нақты төмендетулер (SF, MH, RE) бойынша 5 балдан 14,2 балға жоғарлатады.

^ Bryzhahina Zhanna Dmitrievna


Organizational aspects of revealing and co-addiction overcoming at narcomania patients’ relatives


The author's abstract

Dissertations on competition of a scientific degree of the candidate of medical sciences on a speciality 14.00.33 – public health and healthcare


Summary

Aim of work

To lead a scientific background and to develop organizational-methodical approaches to revealing and corrections of co-addiction at drug addicteds’ parents.


Research problems

1. To characterize frequency and a degree co-addiction at parents of the people suffering from opium narcomania.

2. To study quality of a life at drug addicted’s parents.

3. To define knowledge co-addicted persons about a problem of a narcomania.

4. To investigate a spectrum of psychopathological frustration at co-addicted people.

5. To develop the organizational-methodical approach to revealing availability and correction co-addiction, its adverse effects and a decrease of life quality.

6. To define results of application of the developed approaches concerning a level co-addiction and life qualities of co-addicted people.


^ Scientific novelty

Within the limits of research for the first time:

- Frequency and a degree co-addiction at parents of drug addicted people of young age in conditions of a population of region Semey is revealed. The degree of knowledge of co-addicted people is certain.

- Approaches to diagnostics and co-addiction corrections are developed focused on existing system of healthcare and prospect of its progress;

- For the first time influence of introduction of organizational-methodical and clinical approaches on a co-addiction level and life quality of co-addicted people (parents of people with opium addiction) is certain.


^ The practical importance

The received results allow developing programs of purposeful preventive maintenance of psychopathological disorder at со-addicted people.

Direct result of introduction is creation of the program of the medico-social and medico-psychological help raising degree personal and social adaptations at narcomania patients’ relatives. Formation of a favorable family microclimate will assist, finally, to more perspective rehabilitation of narcological patients.

Materials of scientific research are used in study-pedagogical process of narcology discipline in SMU of the city of Semey.


^ Materials and investigative techniques:

Object of research were parents of opium group narcomania patients, who are registered in the Semipalatinsk city narcological clinic (investigated group) and parents, whose children do not suffer narcomania (group of comparison).

As object of research clinical and psychological characteristics, as well as quality of a life and awareness have served in questions of narcotisms at investigated and control groups.

In total within the limits of the present research inspection 188 people has been lead. Of them 95 person have made investigated group, and 93 – group of comparison.

On the second stage researches revealing and rehabilitation co-addicted parents of the people dependent on heroin (867 people per 2009) in conditions of special-purpose narcological service, ПМСП and others ЛПУ in Semey is lead.


^ The conclusion:

Carried out researches and obtained data have allowed us to state following conclusions:

1. Co-addiction at drug addicted’s parents it was observed in all cases and had higher degree, than in representative group of comparison (very high co-addiction – in 76,8 % and high – in 14,7 % of cases).

At parents of drug addicted people the authentic loss of quality of a life on scales of social activity (SF), mental health (MH) and roles of emotional problems in restriction of ability to live (RE) is revealed.

The degree co-addiction had no interrelations with knowledge co-addicted about a problem of a narcotism which was rather high.

In families where are available drug addicted, co-addiction gets clinical character. Occurrence in family sick of a narcotism leads to formation dysthymia (a depressive neurosis).

The organizational-methodical approach to revealing availability and co-addiction correction, with use of resources Primary Health Care, psychotherapists foreign Medical Preventive Institution, public organizations in which the priority and supervising role belongs to special-purpose narcological service is developed.

6. Use of the developed organizational and clinical approaches allows lowering reliably co-addiction degree within the limits of 10-25% from initial, raises knowledge of co-addicted people, as well as provides an increase of quality of a life from 5 up to 14,2 points on scales of questionnaire SF-36 with initial authentic decrease (SF, MH, and RE).


Подписано в печать 24.06.2010 года

Формат А5

Усл.пл.л.1,1 Тираж 100 экз. Заказ № 162

Отпечатано в Государственном медицинском университете г. Семей

071400, г. Семей, Ул. Абая Кунанбаева, 103.




Скачать 354,28 Kb.
оставить комментарий
Дата10.10.2011
Размер354,28 Kb.
ТипАвтореферат, Образовательные материалы
Добавить документ в свой блог или на сайт

отлично
  1
Ваша оценка:
Разместите кнопку на своём сайте или блоге:
rudocs.exdat.com

Загрузка...
База данных защищена авторским правом ©exdat 2000-2017
При копировании материала укажите ссылку
обратиться к администрации
Анализ
Справочники
Сценарии
Рефераты
Курсовые работы
Авторефераты
Программы
Методички
Документы
Понятия

опубликовать
Документы

наверх