В обзоре, посвященном влиянию психоактивных веществ на состояние сердечно-сосудистой системы, подробно изложены различные аспекты сердечно-сосудистых расстройств при алкоголизме, наркоманиях и токсикоманиях icon

В обзоре, посвященном влиянию психоактивных веществ на состояние сердечно-сосудистой системы, подробно изложены различные аспекты сердечно-сосудистых расстройств при алкоголизме, наркоманиях и токсикоманиях


Смотрите также:
Конспект урока по биологии 8-м классе по теме «Гигиена сердечно-сосудистой системы...
Сборник статей по применению аппарата полимаг-01 Магнитотерапия при заболеваниях...
Стимуляция ангио/миогенеза при сердечно-сосудистой патологии с использованием генной терапии и...
Лекция 1: «Болезни сердечно-сосудистой системы»...
Миниинвазивная реваскуляризация миокарда на современном этапе Сердечно-сосудистая хирургия 14...
Ильина Л. М., Сметник В. П...
Анатомо-физиологическое обоснование биопротезирования и реконструктивных операций клапанов...
Применение ксеноперикардиальных протезов с трехстворчатым клапаном для реконструкции путей...
Методические задания студентам для курса «Физическая реабилитация нарушений органов дыхания и...
Мы рады сообщить Вам, что 24-26 мая 2012 года в городе Ростове -на Дону...
«Пермская государственная медицинская академия имени академика Е. А. Вагнера Росздрава»...
Влияния сосудистой нагрузки и сократимости сердца на сердечный ритм у спортсменов...



Загрузка...
скачать
Злоупотребление психоактивными веществами и сердечно-сосудистая патология

И. А. Никифоров 

В обзоре, посвященном влиянию психоактивных веществ на состояние сердечно-сосудистой системы, подробно изложены различные аспекты сердечно-сосудистых расстройств при алкоголизме, наркоманиях и токсикоманиях.




Соматическая патология у больных с зависимостью от никотина, алкоголя наркотически действующих веществ и других психоактивных веществ (ПАВ), диагностируется в каждом третьем случае, и вероятность ее развития зависит от степени и длительности злоупотребления ПАВ. Изучением распространенности структуры, особенностей развития и течения заболеваний внутренних органов и продолжительности временной утраты трудоспособности у больных с различными видами зависимости от ПАВ занимается большое число как отечественных, так и зарубежных исследователей [1-7].

Так, в ретроспективном популярном исследовании [8], охватившем 6866 матерей и их детей, выявили существенное снижение массы тела новорожденных детей у активно курящих матерей.

В другой работе [9] обследовали 20 курящих женщин на 25-28-й неделе беременности. Обнаружена большая вариабельность частоты сокращений сердца плода у курящих матерей.

Наблюдали 52 детей, рожденных женщинами, больными алкоголизмом в течение 25 лет [10]. Обнаружены отставание в росте на 30%, в массе тела - на 26%, микроцефалия - у 46%, умственная отсталость - у 50%.

Установили связь сочетанного употребления никотина и алкоголя с повышенным риском развития артериальной гипертонии (АГ), заболеваний сердечно-сосудистой системы (ССС), органов дыхания и желудочно-кишечного тракта [11]. Сочетанное употребление ПАВ особенно негативно сказывается на здоровье подрастающего поколения. У них достоверно чаще встречаются заболевания ССС, преимущественно в виде функциональной кардиомиопатии, вегетососудистой дистонии, а также цереброваскулярной недостаточности [12].

Обнаружили корреляцию между ростом злоупотребления алкоголем в популяции и ростом заболеваемости болезнями органов кровообращения, пищеварения, печени, ухудшением контроля за туберкулезом и венерическими заболеваниями [13].

Во Франции одномоментно, в течение одного дня, опрошено 7626 больных, госпитализированных в 53 больницы одного департамента. Различные нарушения состояния здоровья, вызванные употреблением алкоголя, обнаружены у 18% исследуемых. Патология, обусловленная употреблением алкоголя, выявлена у 25% мужчин и 7% женщин. У мужчин в возрасте от 36 до 55 лет патология алкогольного генеза выявлена в 43% случаев [14].

По данным [15], частота заболеваний внутренних органов с временной утратой трудоспособности при алкоголизме среди лиц в возрасте 30-50 лет составляет 46,5%. У 23,5% обнаруживается язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, у 20,6% - ишемическая болезнь сердца (ИБС). Средняя продолжительность одного больничного листа в году по болезням внутренних органов при алкоголизме составила 57,6 дня.

Провели исследование 2697 протоколов вскрытий. Выявлены 40 случаев признания алкоголизма основным заболеванием [16]. Поражение печени наблюдали в 100% случаев. Оно было причиной смерти в 30% случаев. Патология поджелудочной железы в виде хронических панкреатитов, панкреосклероза выявлена в 54% случаев. Алкогольные кардиопатии наблюдались в 54% случаев, а в качестве основной причины смерти они фигурировали в 20% наблюдений. Алкогольная энцефалопатия отмечена в 100% случаев.

Хронический алкоголизм может приводить к развитию опухолей головы, шеи, пищевода, почек, прямой кишки, молочной железы [17].

В [18] обследовали 506 потребителей амфетамина. Отмечена высокая распространенность соматических расстройств (нарушения сна, половой функции, снижение аппетита, массы тела, наличие головных болей, болей в груди, поражение почек, респираторные расстройства), особенно у инъекционных потребителей наркотика.

В [19] обследовали больных героиновой наркоманией. Установлено, что их соматическое здоровье эквивалентно таковому в группе больных с тяжелыми соматическими расстройствами.

У подростков, злоупотребляющих летучими органическими растворителями, диагностированы кардиомиопатии, нарушение функции печени (гепатиты, дискинезии желчных путей), почек (нефриты, пиелонефриты), заболевания дыхательных путей. У всех обследованных обнаружены заболевания верхних дыхательных путей (бронхиты, ларингиты, риниты). Они чаще встречались в группе больных с большой давностью заболевания [20].

При обследовании 104 девочек-подростков, употребляющих различные ПАВ, у 31,8% обнаружена патология печени (гепатиты и печеночные метаболитические нарушения), у 21,5% - поражение почек, у 13,2% - поражение поджелудочной железы, у 12,6% - сердца, у 9% - мочевыводящих путей [21].

Анализ заболеваемости среди 52 200 больных алкоголизмом или наркоманиями, показал, что ее уровень выше, чем в общей популяции, особенно среди потребителей наркотиков. У этих больных чаще встречались травмы, отравления, паразитарные и другие инфекционные заболевания. У женщин отмечено ухудшение репродуктивной функции [22].

В настоящем обзоре мы подробнее остановимся на сердечно-сосудистых заболеваниях (ССЗ). В отечественной и зарубежной литературе представлен обширный материал о медико-социальной значимости соматических заболеваний, вызванных употреблением алкоголя. По данным ВОЗ, при употреблении алкоголя свыше 8 литров в год на душу населения возрастает популяционный риск развития ряда заболеваний, в том числе со смертельным исходом. В России, по данным отдельных авторов, употребление алкоголя превышает 14 литров в год на душу населения.

В общесоматической клинике все чаще встречаются больные с заболеваниями внутренних органов, в значительной мере обусловленными хронической алкогольной интоксикацией (ХАИ) при отсутствии у них типичных признаков алкогольной зависимости [23].

В США почти 1/4 госпитализированных в медицинские стационары имеет алкогольные проблемы. По оценке экспертов, смертность от заболеваний внутренних органов на почве ХАИ составляет не менее 200 тыс. случаев в год [2].

Ряд авторов отмечает протективную роль умеренного потребления алкоголя в отношении CCC [5, 24-26].

Некоторые исследователи отмечают, что алкоголь оказывает положительное влияние на течение ССЗ, когда она сочетается с артериальной гипертонией [27].

Считается, что наиболее выраженными протективными свойствами обладает красное вино. Известно, что заболеваемость ССЗ, занимающая первое место в структурной заболеваемости в большинстве западных стран, гораздо ниже во Франции, где распространено употребление красного вина. Данный феномен, называемый «французским парадоксом» [28], связывают с наличием в красном вине полифенолов, содержание которых достигает 3 г/л. Полифенолы обладают выраженным антиокислительным действием и защищают организм от окислительного стресса, приводящего к образованию свободных радикалов, липидных пероксидов, окислению белков и изменениям нуклеиновых кислот. Эти процессы вызывают заболевания различного характера [29].

Токсическое действие алкоголя на организм человека многообразно, его структурной основой является повреждение плазматических, саркоплазматических и митохондриальных мембран клеток, ведущее к нарушению, как сократимости, так и проводимости миокарда. Эти изменения коррелируют с нарушением окисления жирных кислот и накоплению липидов в сердечной мышце [30].

Научные исследования ряда авторов [31] свидетельствуют об аутоиммунных механизмах поражения сердца при алкоголизме, связанных с патологическими процессами в тканях и аллергической сенсибилизацией.

Морфологические изменения в миокарде при алкогольном поражении сердца изучены достаточно полно, наиболее часто обнаруживают ультраструктурные нарушения, а также расширение полости сердца или его гипертрофию [32].

При длительном употреблении алкоголя обнаружено увеличение накопления коллагена в миокарде, что ведет к нарушению растяжимости сердца в диастолу. Расширение саркоплазматического ретикулума, обнаруженное при электронной микроскопии, указывает на отек миокардиальных клеток, что ограничивает возможность связывания кальция с сократительными белком, обеспечивающим основную функцию сердца, нарушает электролитное равновесие внутри клетки, метаболизм липидов, свойства некоторых ферментов мембран [33].

Клинически значимое алкогольное поражение сердца (АПС) обычно обнаруживается у лиц в возрасте 40-45 лет, злоупотребляющих алкоголем не менее 5 лет.

Клиническая картина АПС достаточно характерна и включает в себя боли в сердце, изменения ЭКГ, симптомы сердечной недостаточности и нарушение ритма сердца. Преобладание того или иного синдрома послужило основанием для выделения вариантов АПС классического, псевдоишемического и аритмического. Деление условно, так как все эти проявления АПС обнаруживаются у одного и того же больного, поэтому речь может идти только о преобладании тех или иных признаков [3].

При острой алкогольной интоксикации на ЭКГ отмечается замедление атриовентрикулярной, внутрипредсердной проводимости и изменение процесса реполяризации [34].

По данным [35], у 15% больных молодого возраста с АПС выявляется пароксизмальная мерцательная аритмия, а у 18% - электрофизиологический феномен уязвимости предсердий, свидетельствующий о значительной предрасположенности к возникновению мерцательной аритмии.

К числу неспецифических факторов, способствующих возникновению аритмий при ХАИ, относят гипокалиемию, гипомагниемию, гипоксию, сдвиги кислотно-щелочного равновесия, повышение уровня катехоламинов, интенсификацию процессов перекисного окисления липидов. Все эти нарушения возникают при АПС, и особенно выражено - при алкогольном абстинентном синдроме [3].

При комплексном обследовании 400 больных алкоголизмом, находящихся в постинтоксикационном и постабстинентном состоянии, выявили на электрокардиограмме (ЭКГ) ранние признаки кардиопатии: укорочение интервала P-Q, удлинение интервала

Q-T, косовосходящее смещение сегмента ST и наличие остроконечного положительного зубца Т в отведениях VII-V [36]. Обнаруживали также гипертрофию левого желудочка, изменение предсердного комплекса, расширение желудочкового комплекса, уплощение и инверсию зубца Т - поздние признаки формирования патологии сердца. Выявили гиперкинетическое состояние гемодинамики при алкоголизме I-II стадии. Анализ ЭКГ у 632 больных алкоголизмом I-III стадии показал, что наиболее частыми электрокардиографическими симптомами поражения сердца были нарушения автоматизма синусового узла (42,6%) и проводимости (26,7%). Это свидетельствует о том, что патологическое влияние алкоголя на миокард осуществляется, прежде всего, путем изменения функции автоматизма и повреждения проводящих путей, тем более, что они наиболее подвержены экстракардиальным воздействиям. Среди различных нарушений функции проводимости в 11,6% случаев регистрировался синдром Клерка-Леви-Кристеско (CLC), характеризующийся ускорением атриовентрикулярной проводимости с интервалом менее 0,12 с. В большинстве случаев (20,4%) наблюдалась гипертрофия левого желудочка (П.И. Сидоров и соавт., 2003).

Практическую значимость имеет изучение изменений ССС здорового человека при однократном употреблении алкоголя. Установлено, что показатели ССС (артериальное давление (АД), частота сердечных сокращений (ЧСС), ЭКГ, скорость кровотока) изменяются даже после разовой алкогольной интоксикации.

Исследовали действие водки, пива и слабоалкогольного газированного напитка (джин-тоник) на организм 12 здоровых мужчин в возрасте 20-40 лет [37]. Мониторирование сердечной деятельности показало, что в период алкогольного опьянения все напитки приводят к клинически нежелательным изменениям АД и ЧСС: повышение уровня пульсового давления (максимально выражено после приема пива); повышение ЧСС (максимально выражено после приема джин-тоника); повышение величины двойного произведения (максимально выражено после приема пива или водки) и средний величины АД (максимально выражено после приема водки).

Похожие данные получили в [38]: около 30% случаев повышения АД у мужчин обусловлено избыточным употреблением алкоголя. При это вино и крепкие напитки одинаково влияют на АД.

Корреляция злоупотребления алкоголем и АГ отмечена и многими другими авторами [39-46].

Показана определенная закономерность изменений гемодинамики при алкоголизме [47].

В начале болезни преобладает тенденция к гиперкинетической циркуляции, в поздней фазе - к гипокинетической. Определены две последовательные фазы гемодинамической декомпенсации, коррелирующей с тяжестью алкоголизма. 1-я фаза, лежащая в основе гиперкинетического типа нарушения центральной нервной гемодинамики, характеризуется патологически увеличением сердечного выброса, больше за счет ЧСС.

2-я фаза гемодинамической декомпенсации, гипокинетическая, отражает более тяжелые нарушения и характеризуется снижением сократительной функции миокарда с уменьшением сердечного выброса даже при повышении ЧСС, а также некомпенсирующим ростом резистентности сосудистого ложа и повышением периферического сосудистого сопротивления.

С прогредиентностью наркологического заболевания, с увеличением возраста больных и стажа запойного пьянства снижается сократительная способность миокарда, отмечается повышение АД, связанное преимущественно с увеличением периферического сопротивления. Выявлено повышение сократительной способности миокарда на фоне сниженного периферического сопротивления у лиц с высокой толерантностью к алкоголю. По мере воздержания от приема спиртных напитков наблюдается гетерохронность в нормализации показателей гемодинамики: систематическое АД нормализуется к 3-му дню абстиненции, ЧСС - к

5-му дню, а диастолическое АД, среднее динамическое давление, периферическое сопротивление сосудов и удельное периферическое сопротивление - к

7-му дню [2].

В ряде работ изучение нарушений ССС проводилось с применением клинико-экспериментального метода, что позволило уточнить изменения патофизиологических механизмов. Установлено резкое снижение компенсаторно-приспособительных реакций ССС при воздействии алкоголя [48, 49]. Выявленные расстройства обусловливают формирование преходящей или стойкой АГ.

Ряд авторов исследовали аритмии у больных алкоголизмом. Отмечается, что сердечно-сосудистые осложнения злоупотребления алкоголем включают тахикардию, кардиомиопатию, АГ и внутричерепное кровоизлияние.

В обзоре, посвященном аритмиям при алкоголизме, отмечается, что около 30% всех кардиомиопатий имеют алкогольное происхождение; повышение риска внезапной смерти у злоупотребляющих алкоголем связано с увеличением частоты сердечных аритмий [50]. В отношении алкоголя и ИБС прослеживается U-образная зависимость, что не имеет пока четких объяснений. Алкоголь влияет на АД независимо от индекса массы тела, курения и возраста. Степень гипертонии зависит от частоты потребления, но не от количества алкоголя. Механизмами повышения АД считаются: хроническое состояние абстиненции; стимуляция симпатической нервной системы, выработки эндотелина, ренина, кортизола; ингибирование субстанций, релаксирующих сосуды; повышение концентрации внутриклеточного Са+ в гладкой мускулатуре.

Обследовали 172 больных алкоголизмом во II-III стадии в абстинентном и постабстинентном периодах [51]. Выявлены: тахикардия (50% случаев), аритмии (40%), дилатация полостей сердца с нарушением внутрисердечной гемодинамики (74%), повышение активности симпатико-адреналовой системы (68%), угнетение пейсмекерной активности синусового узла (55%).

У больных алкоголизмом в стадии абстиненции обнаружили нарушения ритма сердца в 100% случаев, при этом количество опасных желудочковых нарушений ритма увеличивалось до 85% [52]. Выявлена прямая зависимость нарушений сердечного ритма от высокого уровня свободных жирных кислот в сыворотке крови.

Отметили связь злоупотребления алкоголем и наджелудочковых тахикардий, особенно мерцательной аритмии [53].

При обследовании больных с тяжелым алкогольным отравлением в 50% обнаружили острое алкогольное поражение сердца, проявляющееся транзиторными нарушениями ритма [54]. В 76,47% случаев выявлены нарушения кардиогемодинамики, причем у 61,54% регистрировались нарушения диастолической функции левого желудочка. У 30,77% больных с острым алкогольным поражением сердца имелось нарушение систолической функции, что проявлялось снижением сократимости всех сегментов левого желудочка и снижением фракции выброса. Похожие данные получены в [55].

При «кутежном пьянстве», т.е. одномоментном потреблении больших количеств алкоголя, отмечается наибольшее прогрессирование атеросклероза [56] и повышается риск внезапной сердечной смерти [57].

Регистр поражений сердца может быть различным и включает миокардиодистрофию [32], ИБС, недостаточность артериальных клапанов [58], инфаркт миокарда [59].

Потребление этанола нарушает биохимические процессы в миокарде, в результате чего снижается его сократительная способность, функциональная активность [6]. Риск развития кардиомиопатии зависит от уровня ежедневного потребления этанола и длительности общего срока злоупотребления, а также от генетически обусловленной индивидуальной чувствительности организма к токсическому воздействию этанола [60]. Хотя в патогенезе повреждения миокарда этанолом существует ряд значимых промежуточных факторов, алкоголь сам по себе вызывает повреждение сердца. Точный механизм этого не известен, потому что алкоголь потенцирует различные процессы метаболизма. Многочисленные исследования сводятся к установлению изменения проницаемости клеточных мембран, в частности, снижения транспорта ионов кальция и натрия в сарколемму. Алкоголь также снижает синтез белка актина и других, вызывает истощение синтеза матричной PHK и повышение ранней генной экспрессии. Существует половая и генетическая предрасположенность к алкогольной кардиомиопатии: женщины более чувствительны к повреждающему действию этанола [61].

При алкогольной кардиомиопатии обнаружены микроциркуляторные нарушения в сосудах сердца, скопление темных и светлых фибробластов и тучных клеток в межклеточном пространстве, интерстициальный отек, липидная инфильтрация кардиомиоцитов. Отмечены высокие титры антикардиальных антител и алкоголь-индуцированных антител [62].

Значительное влияние на состояние ССС оказывает злоупотребление веществами опийной группы. Они обладают прямым кардиотоксическим влиянием, проявляющимся признаками вегетативной дисфункции, рабдомиолизом в миокарде и инфекционным поражением сердца. Наблюдались и относительно редкие случаи патологии. Так, у больных, злоупотребляющих суррогатами опия, описаны интрамуральные абсцессы, которые занимали площадь 2-4 см2 в миокарде правого предсердия и левого желудочка [63].

Наиболее распространенными функциональными нарушениями деятельности сердца являются различные расстройства ритма, связанные с изменением функции автоматизма синусового узла. При суточном мониторировании ЭКГ у больных опийной наркоманией в 67,4% выявилась синусовая тахикардия, у 4,7% - желудочковая экстрасистолия, у 11,6% - наджелудочковая экстрасистолия с редкими пароксизмами наджелудочковой тахикардии. При ультразвуковом исследовании наблюдалось снижение фракции выброса в ответ на объемную нагрузочную пробу [64].

У наркоманов, употребляющих опий-сырец и маковую соломку, выявили снижение глобальной сократительной способности миокарда и увеличение постнагрузки в период интоксикации, а также рост показателей внешней работы сердца и снижение постнагрузки в период абстиненции. В дальнейшем у них регистрировалось развитие нейроциркуляторной дистонии, гипертензивного синдрома.

Прямое кардиотоксическое действие проявляется также поражением коронарных сосудов (тромбозы, некротизирующий ангиит) и развитием рабдомиолиза. В биоптате миокарда таких больных присутствуют очаговые поражения, сформированные из мононуклеарных воспалительных клеток и нейтрофилов, а также дегенерированные и некротизированные миокардиальные волокна.

У ряда больных с лихорадкой, наблюдаемых в специализированных наркологических отделениях, с частотой до 16% диагностируется инфекционный эндокардит, заканчивающийся летально в 2-8% случаев [65]. У 73,7% этих больных наблюдали активный инфекционный эндокардит. Трикуспидальный клапан был поражен в 43,7% наблюдений, митральный клапан - в 42,5%, аортальный клапан - в 40% случаев. При ультразвуковом исследовании и на вскрытиях обнаруживали полипозно-бородавчатый эндокардит трехстворчатого клапана и пристеночный эндокардит. В целом последовательность и частота поражений клапанного аппарата (сначала правые отделы сердца, затем левые), обусловлены внутривенной инфузией наркотика. У половины больных отмечали кожные петехии и спленомегалия. Сочетанная картина бактериальных осложнений, гепато- и спленомегалии, серозных артритов дает основание предполагать генерализацию процесса с участием аутоиммунных механизмов. Вероятность аутоаллергий при героинизме подтверждают случаи смерти при введении даже небольшой дозы героина после длительной ремиссии [65].

Острая и хроническая интоксикация кокаином сопровождается значимым повышением АД, способным привести к поражению органов-мишеней, в т.ч. и развитию нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда. Частые спутники злоупотребления психостимуляторами - нарушения проводимости и сердечного ритма. По своей тяжести клинически наиболее важными из них являются кокаининдуцированные аритмии. Кокаин изменяет механизм возникновения и проведения электрических импульсов в сердце различными путями. Как симпатомиметик он снижает порог возникновения фибрилляции желудочков. Одновременно в результате блокады натриевых каналов происходит ингибирование возникновения и распространения потенциала действия (это проявляется на ЭКГ удлинением интервала QT и расширением комплекса QRS).

Под влиянием кокаина происходит также повышение уровня внутриклеточной концентрации Ca, что может привести к поздней деполяризации и развитию желудочковых аритмий. Уменьшается активность парасимпатического отдела нервной системы и, таким образом, снижается вариабельность сердечного ритма. Описывают следующие клинические формы кокаин-индуцированных аритмий: синусовая тахикардия, синусовая брадикардия, суправентрикулярная тахикардия, блокада ножек пучка Гиса, атриовентрикулярный ритм, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, асистолия, аритмия по типу «torsades de pointes», синдром Бругада (блокада правой ножки пучка Гиса и элевация сегмента ST в отведениях V1, V2, V3).

При остром или хроническом употреблении психостимуляторов возникает опасность развития острого коронарного синдрома (ОКС).

Острая интоксикация сопровождается «катехоламиновой бурей», выражающейся, кроме прочего, тахикардией, подъемом АД и нарушениями сердечного ритма. Все эти явления сопровождаются резким повышением потребности миокарда в кислороде. Если в качестве стимулятора применяется кокаин, то его влияние на ССС проявляется также спазмом коронарных сосудов. На этом фоне развивается ишемия миокарда, часто заканчивающаяся ОКС.

Хроническая интоксикация стимуляторами сопровождается повышением агрегации тромбоцитов, ускорением развития атеросклеротических поражений коронарных артерий, гиперплазией интимы и медии этих сосудов. В ряде случаев генез ОКС имеет типично тромботический характер.

Наиболее типично развитие ОКС при потреблении кокаина. Риск развития ишемии миокарда повышается более чем в 20 раз в течение первых 60 мин после приема кокаина у лиц, злоупотребляющих им.

Механизмы, ведущие к развитию ОКС при острой интоксикации психостимуляторами суммируют следующим образом.

1. Повышение потребности миокарда в кислороде с невозможностью увеличения его доставки: увеличение ЧСС, повышение АД, усиление сократительной функции миокарда.

2. Вазоконстрикция: повышение альфа-адренергической стимуляции; рост продукции эндотелина; снижение синтеза оксида азота.

При хронической интоксикации действуют факторы, ведущие к прогрессированию атеросклероза и тромбогенезу: повышение активности ингибитора активатора плазминогена; повышение агрегационной способности тромбоцитов и проницаемости эндотелия.

Повышение АД в виде кризов, быстрое формирование атеросклеротического повреждения сосудов приводит к относительно частому осложнению у этой группы больных - расслаивающей аневризме аорты.

При злоупотреблении психостимуляторами часто отмечается синдром «малого выброса», который проявляется гиперстимуляцией симпатической нервной системы: артериальной гипотонией, тахикардией и предсердными нарушениями ритма. Наиболее часто синдром «малого выброса» встречается при острой интоксикации амфетаминами, кофеином, реже - при потреблении кокаина.

Патогенетически этот синдром обусловлен резким повышением уровня катехоламинов в циркулирующей крови. Развивающаяся при этом тахикардия изменяет гемодинамические параметры: первоначальное повышение ударного и минутного объема вскоре сменяется снижением в первую очередь ударного объема. Именно это ведет к гипотонии - сначала постуральной, а затем проявляющейся вне зависимости от положения тела. [4].

При злоупотреблении психостимуляторами и, в частности, эфедрой, характерным поражением ССС является эозинофильный миокардит [66]. Злоупотребление психостимуляторами - фактор риска внезапной смерти в молодом возрасте.

Кардиотоксичность психостимуляторов и, в частности, экстази, не зависит от возраста и других факторов риска ИБС [67].

Проанализировали ЭКГ у 400 больных кокаиновой наркоманией [68]. Наблюдали гипертрофию левого желудочка, расширение предсердий, замедление желудочковой проводимости. Описана прогрессирующая безболевая кардиомиопатия.

Описали индуцируемый кокаином апоптоз эндотелиальных клеток коронарных сосудов, а также миокардиоцитов [69]. В этом процессе ведущая роль отводится ряду ферментов, в частности N-конечным киназам, и р38 митоин-активированной протеинкиназе.

В обзоре, посвященном влиянию наркотически действующих средств на ССС отмечено, что опиаты стимулируют деятельность парасимпатической системы, угнетая активность симпатической, что приводит к появлению брадикардии и гипотензии [7]. При передозировке возможны аритмии и коллапс. Бупренерфин способен вызывать ортостатическую гипотензию, гамма-гидроксибутират - брадикардию и гипотензию. Каннабиноиды вызывают активацию симпатической и торможение парасимпатической нервной системы, вследствие чего возникает тахикардия и подъем АД. Кокаин вызывает тахикардию, повышение АД, увеличивает риск ИБС. Экстази и амфетамины обладают аритмогенными свойствами.

Изучали влияние летучих органических растворителей на сердечно-сосудистую систему [70]. Отмечено, что вдыхание аэрозольных дезодорантов, содержащих различные углеводороды, вызывает резкую активацию симпатико-адреналовой системы и может привести к остановке сердечной деятельности.

При изучении поражений ССС у наркотизирующихся подростков обнаружено, что мишенью ПАВ являются центральные мозговые структуры, обеспечивающие ритм работы сердца, автономные внутрисердечные системы регуляции сердечных сокращений, сосуды и система свертывания крови [71]. Механизмы развития кардиопатий при употреблении ПАВ включают биохимические, функциональные и морфологические изменения:

- тканевую гипоксию вследствие изменения дыхательной функции митохондрий (угнетение НАД-зависимых дегидрогеназ) и процессов оксигенации мышечной ткани;

- нарушение транспортных и регуляторных функций K-Na-насосов вследствие вызываемого наркогенными ядами изменения концентрации этих электролитов;

- снижение внутриклеточного уровня ионов Mg и Ca, что приводит к подавлению активности соответствующих АТФаз и нарушению энергообеспеченности миокарда;

- изменение процессов утилизации жиров вследствие метаболического дисбаланса и дисфункции печени, что приводит к жировой дистрофии ткани миокарда;

- влияние на обмен катехоламинов и на функции катехоламин-регулирующих центров сердечной деятельности в мозгу (повышенный уровень симпатического нейромедиатора норадреналина);

- прямые и опосредованные изменения регуляторной функции гипоталамуса на сократительную способность миокарда;

- трофические нарушения и дегенеративные изменения в нейронах сердца, влекущие нарушения работы ритмоводителя;

- опосредованное катехоламинами некрозогенное действие наркотических веществ на миокардиоциты;

- вторичное токсическое влияние на структуру миокарда продуктов метаболизма наркотиков (альдегидов, продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ), комплексов с биогенными аминами);

- снижение противоатерогенной защиты вследствие изменения состава липидов крови, диффузное склерозирование и фиброз сердечной мышцы;

- изменение эластичности, сократительной способности и проницаемости биомембран в стенках сосудов.

У подростков, в силу незрелости многих регуляторных систем организма, особенно гормонально контролируемых, а также из-за несовершенства защитных (в том числе антиокислительных и иммунных) механизмов все указанные патоненетические процессы развиваются быстрее, чем у взрослых, и вызывают более злокачественное проявление кардиотоксического синдрома.

Перечисленные биохимические механизмы кардиотоксических эффектов наркотиков неспецифичны. Они составляют и суть компенсаторных изменений при эпизодической наркотизации в состоянии острой интоксикации, и основу дальнейших морфологических нарушений в отделах ССС при систематическом употреблении.

Кроме вышеописанных, у лиц, употребляющих наркотики, возникает спектр функциональных расстройств ССС в структуре клинико-патологических синдромов:

- синдрома постинтоксикации;

- синдрома отмены (абстиненциит);

- синдрома предрецидива.

Оказалось, что ряд биохимических показателей крови отражает клиническое состояние пациента и даже свидетельствует о факте и степени сформированности химической зависимости.

Отличительной особенностью функциональных нарушений ССС при наркотизации является фазовая реакция сократительной функции мышц предсердий и желудочков на катехоламиновый выброс («катехоламиновую бурю») под влиянием наркотиков в состоянии постинтоксикации и на катехоламиновый дисбаланс при отмене наркотиков (в абстиненции) и в условиях «катехоламинового голода» нейрорецепторов в предрецидивном состоянии. Именно сердечные фракции креатинкиназы (КК) и лактат-дегидрогеназы (ЛДГ) как показатели сократительной способности и энергообеспеченности миокарда оказываются маркерами постинтоксикации, абстиненции и предрецидва. Поэтому у употребляющих алкоголь и наркотики детей и подростков ферментные всплески общей активности КК, фракций КК-МВ и ЛДГ-1 служат показателями формирующейся или уже сформированной химической зависимости, а не просто показателями измененной энергообеспеченности миокарда, как это имеет место в случаях заболеваний, не связанных с зависимостью от ПАВ.

Таким образом, кардиотоксический синдром у потребителей наркотиков может проявляться: снижением или увеличением энергетического обмена в миокарде, гипо- или гиперкалиемией и увеличением или снижением коэффициента атерогенности.

Помимо перечисленных основных механизмов в патогенезе кардиопатий у наркоманов патогенетическую роль играют также опосредуемые наркотической интоксикацией механизмы тиаминовой недостаточности, отравления продуктами ПОЛ и гистамином, компенсаторынй переход на анаэробный гликолиз и другие. Вследствие снижения механизмов общей резистентности и ослабленности печеночной иммунной защиты при наркотизации вообще и у подростков в особенности резко возрастает риск развития миокардитов и эндокардитов, васкулитов и варикозной болезни.

На ЭКГ нарушение оксигенации ткани и сократительной способности миокарда подтверждается изменением амплитуды пика Т (увеличение) и деформацией сегмента RS-T, увеличением интервала P-Q (фазы отдыха), реже возникают нарушения проводимости импульсов, блокада пучка Гисса.

Несвоевременная диагностика таких нарушений дает реальный шанс ранней инвалидизации из-за хронического нарушения функций возбудимости и проводимости миокарда, неполноценной трофики и последующей структурной дезорганизации миофибрилл, формирования очагов органического поражения миокарда и раннего прогрессирующего кардиосклероза (жировой инфильтрации, диффузного склероза, очагов некроза, периваскулярного отека и др.). На этой стадии у пациентов в моче появляется миоглобин (или повышается уровень общего белка), в крови растет уровень триглицеридов и общего холестерина, увеличивается активность аспаригин-аминотрансферазы (Ас-Ат) и ферментов «сердечного спектра» - КК, фракции КК-МВ, ЛДГ-1.

Вызывают тревогу и изменения биохимических показателей сердечного спектра при употреблении легальных допингов, представляющих диетическую базу бодибилдинга, подростками, занимающимися в спортивных секциях. «Анаболический усиливающий фактор», входящий в состав продуктов, рекламируемых для ускоренного наращивания мышц, оказывает мощные физиологические эффекты, подобные синтетическим стимуляторам.

При этом клинически выраженные изменения психоневрологического статуса дополняются спектром биохимических сдвигов крови, характерных для употребления стимуляторов типа фенамина, эфедрона. Это дисплипидемия с снижением уровня a-холестериновой фракции и значительным увеличением индекса атерогенности, а также выраженная диспропорция в активности трансамилаз с повышением активности АсАт и значительным увеличением коэффициента Де Ритиса, а также заметно выраженное снижение активности гамма-глутаминтранспентидазы - фермента обеспечивающего и интегрально отражающего общую резистентность организма. Причиной последнего феномена может быть истощение надпочечников вследствие химического стресса и систематической переактивации адренергических систем стимуляторами, которыми являются некоторые добавки в протеиновые смеси, а следствием - понижение общей сопротивляемости организма с одновременным повышением аллергической готовности и риска заболеваемости. Вредные последствия метаболических перестроек касаются и других биохимических констант. Так, выявляемое гиперфункциональное состояние мышцы сердца (увеличение активности общей КК, и сердечного изофермента КК-МВ) можно расценивать не как признак укрепления и развития миокарда у подростков, потребляющих протеиновые коктейли, а как перенапряжение миокарда и кардиотоксический синдром, а также как начало формирования зависимости.

Наблюдаемая одновременно с вышеперечисленными сдвигами креатинемия подтверждает наличие рабдомиолиза - токсического разрушения мышц вследствие структурных и функциональных перестроек в присутствии макроколичеств химического модулятора нейромедиаторных, энергообменных и пластических процессов - анаболического гормона. В добавление к биохимическим маркерам миокардиального перенапряжения отмечены синусовая тахиаритмия и нарушение проводимости правой ножки пучка Гиса.

В целом для ССС при остром отравлении наркотически действующими веществами на фоне хронической наркотической интоксикации характерны острые расстройства микроциркуляции и явления кардиосклероза при невысокой выраженности атеросклероза артерий. Нередки признаки фибрилляции сердца и дистрофических повреждений кардиомиоцитов, что заставляет говорить о существовании наркогенной кардиомиопатии [72].

Литература

1. Шорин В.В., Семке В.Я., Галактионов О.К. Алкоголизм при коморбидной соматической патологии (клинико-динамические, социально-психологические и реабилитационные аспекты). Владивосток: Врема ЛТД 1999.

2. Сидоров П.И., Имеков Н.С., Соловьев А.Г. Соматогенез алкоголизма: Руководство для врачей. М: МЕДпресс-информ 2003.

3. Полыковский А.А. Нарушение сердечно-сосудистой деятельности при различных клинических вариантах алкоголизма (клиника, диагностика, лечение, профилактика). В кн.: Лекции по наркологии. Под ред. Н.Н. Иванца. М: Медпрактика 2001; 139-148.

4. Жиров И.В., Огурцов П.П. Соматоневрологические осложнения острой и хронической интоксикации кокаином и психостимуляторами: неотложная диагностика и терапия. М: Анахарсис 2004.

5. Constant J. Alcohol, ischemic heart disease, and the French paradox. Clin Cardiol 1997; 20(5): 420-424.

6. Wilke A., Kaiser A., Ferency I., Maish B. Alkohol und Myokarditis. Herz 1996; 21(4): 248-257.

7. Broers B. Drogues et problems cardiovasculaires. Acte du Colloque THS 5 (Toxicomanies, Hepatites, Sida) «Dans le secret des drogues et des virus», Grasse, 11-15 sept. 2001. Paris 2002; 322-329.

8. Dejmek J., Solansky I., Podrazilova K., Sram R.J. The exposure of nonsmoking and smoking mothers to environmental tobacco smoke during different gestational phases and fetal growth. Environ. Health Perspect 2002; 110(6): 601-606.

9. Zesking P.S., Gingras J.L., Cambell K.D., Donelly K.E. Maternal cigarette smoking during pregnancy disrupts rhythmic organization of fetal heart rate: Abstr. 18th Annu. Conf. Sleep Disorders Infansy and Child hood, Rancho Mirage, Calif., Jan. 20-22, 2000. Pediat Pulmonol 1999; 28(6): 461.

10. Loser H., Bierstedt, Blum A. Alcoholembryopathie im Erwachsenenalter. DMW: Dtsch Мed Wchschr 1999; 124(14): 412-418.

11. Овчаров В.К., Какорина Е.Н., Мальшев В.П., Роговина А.Г. Распространенность вредных привычек и состояние здоровья. Бюл НИИ соц гиг, экон и упр здравоохр 2001; 2: 17-24.

12. Даутов Ф.Ф., Карпов А.М., Ахметзянова Э.Ф. и др. Состояние здоровья школьников, приобщенных к употреблению психоактивных веществ. Казанский мед журн 2002; 83(5): 385-387.

13. Сидоров П.И., Эммануилов С.Д., Рогачев А.А., Соловьев А.Г. Медико-социальные проблемы алкоголизма в Архангельской области. Материалы 2-й междунар. научно-практ. конф. «Алкоголизм и наркомания в Евро-Арктическом и Баренцовом регионе», Архангельск, 28 ноября - 1 декабря 1996. Архангельск 1996; 11-12.

14. Reynaud M., Leleu X., Bernoux A. et al. Alcohol use disorders in Franch hospital patients. Alcohol and Alcohol 1997; 32(6): 769-775.

15. Mincis M., Chebli J.M.F., Khouri S.T., Mincis R. Etanole o trato gastrointestinal. Arg Gastroenterol 1995; 32(3): 131-139.

16. Полякова С.М., Сержанина В.Н., Брагина З.Н. Причины смерти больных хроническим алкоголизмом. Материалы 1-го конгр. морфологов Беларуси, 26-27.09.96. Минск 1996; 74-75.

17. Simanowski U.A., Osswald B., Ferschke I. et al. Ernahrungseinflusse in der karzinogenese: Alcohol als kokorzinogener Factor. Verdauungs Krankheiten 1992; 10(1): 26-32.

18. Pates R.M., Mitchell A. Amphetamine use PT II. J. Subst Misuse 1996; 1(3): 165-173.

19. Ryan C.F., White J.M. Health status at entry to methadone maintenance treatment using the SF-36 health survey questionnaire. Addiction 1996; 91(1): 39-45.

20. Москвичев В.Г. Психопатология и социальные последствия употребления летучих наркологически действующих веществ. Наркология 2002; 12: 42-48.

21. Chernobrovkina T.V., Arkavy I.V., Ibragimova M.V. The analysis of drugs and alcohol abuse spectrum and it's somatic and neurobiological complication in girls teenagers of high risk social group: Abstr. 6th Congr. Eur. Soc. Biomed. Res. Alcohol., Stockholm, 28 June - 1 July, 1997: ESBRA. Alcohol and Alcohol 1997; 32(3): 376.

22. Manuella A., Shawn B.J. Physical and mental health problems associated with the use of alcohol and drugs. Subst Use Misuse 2003; 38: 11/13: 1575-1614, 1903-1917.

23. Моисеев В.С., Огурцов П.П., Успенский А.Е. Алкогольная болезнь. Новости науки и техники. Ср. Мед. ВИНИТИ 1996. Алкогольная болезнь vii-xii. М 1996

24. Dufour M.C. Introduction: Epidemiological alcohol studies. In: S. Zakhari and M. Wassef (Eds), alcohol and Cardiovascular System: NIAAA Research Monograph # 31, Bethesda (Md): National Institute on Alcohol Abuse 1996.

25. Groot L.C., Zock P.L. Moderate alcohol in take and mortality. Nutr Rev 1998; 56 (Part 1): 25-30.

26. Yang T., Dohorty T.M., Wong N.D., Detrano R.C. Alcohol consumption, coronary calcium, and coronary heart disease events. Am J Cardiol 1999; 84(7): 802-806.

27. Нечаев А.К. Потребление алкоголя и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. Вопр наркол 1992; (3-4): 86-91.

28. Renaud S., Gueguen R. The French paradox and wine drinking. Novartis Found Sump 1998; 216: 208-217.

29. Christophe L., Sebastien M. Le vin bientot sur ordonnance? Ind Alim Аgr 2001; 118(3): 11-15.

30. Никитин Ю.П. Поражение сердца при алкоголизме. Вестн РАМН 1988; 3: 64-71.

31. Preedy V.R., Richardson P.J. Ethanol induced cardiovascular disease. Br Med Bull 1994; 50 (Suppl 1): 152-162.

32. Rubin E., Urbano-Marguez A. Clinical effects of alcohol on the cardiovascular system. Alcohol and Cardiovasc Syst Bethesda (Md) 1996; 127-136.

33. Thomas A.P., Rozanski D.J., Nicolas J.M. Alcohol and myocardial contractility. In: S. Zakhari and M. Wasset (Eds), Alcohol and Cardiovascular System: NIAAA Research Monograph # 31, Bethesda (Md): National Institute on Alcohol Abuse 1996; 2.

34. Латухина С.А. Острое алкогольное поражение сердца. Алкоголизм и алкогольобусловленная оранопатология. Архангельск: АГМА 1995; 25-29.

35. Горгаслидзе А.Г., Сметнев А.С., Грудцы Г.В. и др. Мерцательная аритмия при алкогольном поражении сердца. Кардиология 1989; 5: 36-39.

36. Махов В.М., Абдуллин Р.Г., Гитель Е.Л. и др. Висцеральные поражения при алкоголизме. Тер арх 1996; 68(8): 53-56.

37. Пометов Ю.Д., Ковалева А.В., Нужный В.Н. Сравнительное исследование острого токсического действия водки, пива и слабоалкогольного газированного напитка. 2-й Съезд токсикологов России, 10-13.11.03. Тезисы докладов. М 2003; 325-326.

38. Chou S.P. Alcoholic beverage preference and the hypertension risk: Abstr. Res. Soc. Alcoholism Annu. Sci. Meet., San Francisco, Calif., July 19-24, 1997. Alcoholism 1997; 21 (Suppl 3): 70A.

39. Барасбиева Г.И. Пограничная артериальная гипертензия и потребление алкоголя. Вопр. теорет. и клин. мед.: Тез. докл. юбил. конф., посвященной 30-летию мед. факультета К-БГУ. Нальчик 1996.

40. Marcisz C., Jonderko G., Olak Z.. Wplyw wydatku energetycznego i innych czunnikow na czestosc wystepowania hadcisnienia tetniczepo u pracownikow niektorych tuskich zakladow pracy. Prz Lek 1996; 53(8): 604-609.

41. Greberman S.B., Jasinski D. Asthma and hypertension and relationship to route of use in single and polydrug abusers. Probl Drug Depend 1996: Proc. 58th Annu. Sci. Meet. Coll. Probl. Drug Depend., [1996]. Rockville (Md) 1997; 197.

42. Дмитриенко С.О. Вивчення звички вживати алкоголь у популяцii сiльских жiнок та ii зв"язку з розновсюдженiстю артерiальной гiпертензii. Мед перспект 2000; 5(2): 121-124.

43. Вейн А.М., Соловьева А.Д., Колосова О.А. Вегетососудистая дистония: Методические рекомендации. М: МЗ СССР 1989; 23.

44. York J.L., Hirsch J.A. Residual pressor effects of chronic alcoholics. Hypertension 1996; 28(1): 133-138.

45. Aidide Y., Motoichiro K. Prediction of 3-year outcome of treated alcoholics by an empirically derived multivariate typology. Am J Psychiat 1996; 153(6): 829-830.

46. Klatsky A.L. Blood pressure and alcohol intake: clinical aspects. Alcohol and Cardiovasc Syst Bethesda (Md) 1996; 173-193.

47. Качаев А.К., Левенец И.В. Клинико-гемодинамическая типизация больных алкоголизмом с различными вариантами нарушений центрального кровообращения. Журн невропат и психиат 1991; 2: 67-70.

48. Shaumugam M., Regan T.J. Alcohol and cardiac arrhythmias. Alcohol and Cardiovasc Syst Bethesda (Md) 1996; 159-172.

49. Denison H., Jern S., Jagenburg R., Wendestam C. et al. ST-segment changes and catechiolamine-related myocardial enzyme release during alcohol withdrawal. Alcohol and Alcohol 1997; 32(3): 185-194.

50. Dubbert P.M., Sears S.F. The effects of alcohol use reduction upon coronary heart disease and blood pressure. J Prev Interv Commun 1996; 13(1-2): 1-18.

51. Аникин В.В., Захаров И.Ю. Значение опыта многолетней кардиологической реабилитации больных хроническим алкоголизмом для оптимизации социальных программ их реадаптации. Матер. 2-й Междунар. науч.-практ. конф. «Алкоголизм и наркомания в Евро-Аркт. и Баренц. регионе, 28.11-01.12.96. Архангельск 1996; 12-13.

52. Филев А.П., Говорин А.В., Герасимович А.И. и др. аритмогенное действие свободных жирных кислот при алкогольном поражении сердца. 1 Конгр. ассоц. кардиологов стран СНГ, 20-23.05.97. Тезисы. М 1997; 240.

53. Menz V., Grimm W., Hoffmann J., Maisch B. Alcohol and rhythm disturbance: The holiday heart syndrome. Herz 1996; 21(4): 227-231.

54. Говорин А.В., Горбунов В.В., Алексеев С.А. и др. Изменение эхокардиографических показателей у больных с тяжелыми отравлениями алкоголем. 2-й Съезд токсикологов России, 10-13.11.03. Тезисы докладов. М 2003; 325-326.

55. Maiorano G., Bartolomucci F., Contursi V. et al. Noninvasive detection of vascular dysfunction in alcoholic patients. Am J Hypertens 1999; 12(2) 137-144.

56. Kauhanen J., Kaplan G.A, Goldberg D.E. et al.Pattern of alcohol drinking and progression of atherosclerosis. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1999; 19(12) 3001-3006.

57. Britton A., McKee M. The relation between alcohol and cardiovascular disease in Eastern Europe. Explaining the paradox. J Epidemiol Commun Heath 2000; 54(5): 328-332.

58. Valles M., Mate G., Bronsoms J. et al. Prevalencia de hypertension arterial y otros factores de riesgo cardiovascular en trabajadores de un hospital. Med Clin 1997; 108(16): 604-607.

59. Энтин Г.М. Инфаркт миокарда в состоянии запоя у больных алкоголизмом. Мед.-биол. и соц. аспекты наркологии. М: РГМУ 1997; 148-150.

60. Delbridge L. M.D., Connel P.J., Harris P.J., Morgan T.O. Ethanol effects on cardiomyocyte contractility. Clin Sci 2000; 98(4): 401-407.

61. Fernandez-Sola J., Nicolas J.M., Estruch R., Urbano-Marquez A. Molecular and genetic basis of ethanol- cardiac diseases : Abstr. 6th Congr. Eur. Soc. Biomed. Res. Alcohol, Stockholm, 28 June - 1 July., 1997 Alcohol and Alcohol 1997; 32( 3): 333.

62. Евсеев В.А., Поздняков О.А., Давыдова Т.В. и др. Иммуно-аллергический механизм алкогольной кардиомиопатии. Вопр наркол 1996; 2: 67-73.

63. Шпизель Р.С., Месяцева Е.Ю, Гуцал Р.Р. Укр кардiол журн 1995; 2: 86-87.

64. Горгаслидзе А.Г., Сайфуллаева М.А., Кузьмина М.М. и др. Кардиология 1993; 33(1): 14-16.

65. Оленко Е.С., Скворцов Ю.И., Панченко Л.Ф. Особенности висцеропатий у больных опийной наркоманией. Вопр наркол 2001; 2: 65-75.

66. Leikin J.B., Klein L. Ephedra causes miocarditis. J Toxicol Clin Toxicol 2000; 38(3): 353-354.

67. Cumpston K., O'Koren K., Wahe M. The ecstasy and misery of a teenage myocardial infarction: Тез. [annual Meeting of North American Congress of Clinical Toxicology, Palm Springs, Calif., Sept. 24-29 2002]. J Toxicol Clin Toxicol 2002; 40(5): 655-656.

68. Winbery S. EKG changes related to cocaine use in an inner city emergency department: Тез. [anual Meeting of North American Congress of Clinical Toxicology, Palm Springs, Calif., Sept. 24-29, 2002]. J Toxicol Clin Toxicol 2002; 40(5): 600.

69. Zhang L., Xiao Y., He J. Cocaine and apoptosis in myocardial cells. Anat Rec 1999; 257(6): 208-216.

70. Lo V.F. Neurological recovery following cardiac arrest after Glade Airfreshner abuse: Abstr. North American Congress of Clinical Toxicology Annual Meeting, Orlando, Fla, Sept., 9-15, 1998. J Toxicol Clin Toxicol 1998; 36(5): 507-509.

71. Чернобровкина Т.В. Лабораторная диагностика сопутствующей соматической патологии при наркотизации у подростков. Пособие для врачей. М 2002.

72. Морфологическая диагностика наркотических интоксикаций в судебной медицине. Под ред. Ю.П. Пиголкина. М: Медицина 2004.


Профилактическая медицина (Профилактика заболеваний и укрепление здоровья)

, 2006, № 5.


http://www.mediasphera.ru/journals/prof/detail/288/4374/









Скачать 274,38 Kb.
оставить комментарий
Дата22.09.2011
Размер274,38 Kb.
ТипДокументы, Образовательные материалы
Добавить документ в свой блог или на сайт

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Разместите кнопку на своём сайте или блоге:
rudocs.exdat.com

Загрузка...
База данных защищена авторским правом ©exdat 2000-2017
При копировании материала укажите ссылку
обратиться к администрации
Анализ
Справочники
Сценарии
Рефераты
Курсовые работы
Авторефераты
Программы
Методички
Документы
Понятия

опубликовать
Загрузка...
Документы

наверх