«Учебно-научный  медицинский  центр» icon

«Учебно-научный  медицинский  центр»


Смотрите также:
«Учебно-научный  медицинский  центр»...
«Учебно-научный медицинский центр»...
«Екатеринбургский Медицинский научный центр профилактики и охраны здоровья рабочих промышленных...
«Учебно-научный медицинский центр»...
С. В. Кузьмин д м. н....
«Учебно-научный центр информационной безопасности»...
Клиническое значение показателей кровотока в сосудах брюшной полости и микроциркуляции в...
Экспериментальное обоснование возможности применения комплексов трикарбонилтехнеция-99м и...
Программа III конгресса еаро астана, Казахстан, 6-8 мая 2007г...
Мониторинг деятельности по переводу учебно-методических материалов в современные цифровые...
П. М. Михеев Московский государственный университет им. М. В. Ломоносова...
Рефлексотерапия в реабилитации больных поздними лучевыми повреждениями и паллиативной...



Загрузка...
скачать


На правах рукописи

 

 


ЧУРКИНА СВЕТЛАНА ОЛЕГОВНА

 

ВОЗМОЖНОСТИ СОНОЭЛАСТОГРАФИИ В ГИНЕКОЛОГИИ

 

14.01.13 - Лучевая диагностика,  лучевая терапия


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации  на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

www.rncrr.ru


Москва – 2011

Работа  выполнена  в ФГУ  «Учебно-научный  медицинский  центр» 

Управления  делами  Президента  РФ (директор – д.м.н. А.М. Мкртумян).

 

^ Научный  руководитель:

доктор  медицинских  наук,  профессор  Гажонова Вероника Евгеньевна


 

Официальные  оппоненты:

доктор  медицинских  наук,  профессор Титова Вера Алексеевна

доктор  медицинских  наук,  профессор ^ Абалмасов Владимир Георгиевич

 

Ведущая  организация: Учреждение Российской академии медицинских наук «Медицинский  радиологический  научный  центр  РАМН», г. Обнинск

 

Защита  диссертации  состоится  «25»   апреля             2011 года  в часов

на  заседании  диссертационного  совета  Д 208.081.01  при  ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития России по адресу:  117997,  г. Москва,  ул. Профсоюзная, 86

 

С  диссертацией  можно  ознакомиться  в  библиотеке  ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития России


Автореферат  разослан  «    »  марта     2011 г.

 


^ Ученый  секретарь

диссертационного  совета

доктор  медицинских  наук,  профессор                                  З.С. Цаллагова

^ ОБЩАЯ  ХАРАКТЕРИСТИКА  ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность  темы

Своевременная диагностика заболеваний в гинекологии является одной из актуальных клинических проблем. Это обусловлено не только распространенностью рака этой локализации в структуре онкологической заболеваемости и высокой смертностью, но и актуальностью сохранения репродуктивного здоровья женщины (Давыдов М.И., 2005, Кулаков В.И., Селезнева Н.Д., 1990, Гилязутдинова З.Ш., 2000).

Отсутствие 100%-го «золотого стандарта» диагностики гинекологических заболеваний определяет важность комплексного обследования женщины, когда на основании данных нескольких методик (клинического обследования, УЗИ, МРТ, КТ, радиоизотопных методов исследования) устанавливается правильный диагноз. Ни одна из существующих методик не может быть поставлена на первое место, заменяя все остальные, в связи с тем, что каждый метод имеет свои преимущества и недостатки. На сегодняшний день УЗИ занимает лидирующие позиции в диагностике гинекологических заболеваний и на эти исследования в гинекологии приходится большая часть от всех лучевых исследований.

Несмотря на быстрое прогрессивное развитие метода, в УЗД гинекологических заболеваний еще остаются нерешенные задачи дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных заболеваний матки и яичников. До настоящего времени, нет ни одного абсолютно достоверного (100%) метода диагностики внематочной беременности (Гаспаров А.С., 2000, Шахламова М.Н., 2001, Кулаков В.И., Селезнева Н.Д., 1990).

Технический прогресс и необходимость уточняющей диагностики стимулируют появление новых ультразвуковых технологий, обеспечивающих максимальную информативность о состоянии органов малого таза. Появление в последние годы современных ультразвуковых сканеров, позволяющих оценивать эластичность ткани, вызвало закономерный интерес к использованию эластографии.

Физической основой СЭГ является отличие эластичных характеристик новообразований и неизмененных тканей. Известно, что высокая плотность или жесткость новообразования рассматривается как показатель его злокачественности. Именно этот принцип положен в основу нового ультразвукового метода – ЭГ, когда с помощью ультразвуковой волны и небольшой механической компрессии датчиком можно определить степень деформации ткани органа. Врач получает информацию о плотности исследуемой патологической ткани, выделяя определенным цветом более жесткие участки, соответствующие по плотностным характеристикам злокачественному процессу (Зубарев А.В., Гажонова В.Е., 2008).

Возможности СЭГ сейчас активно изучаются в отношении выявления рака различных локализаций, и уже имеются публикации об успешном применении СЭГ в диагностике заболеваний предстательной, молочной, щитовидной желез. Однако вопросам диагностики с помощью эластографии гинекологических заболеваний посвящены единичные работы (Hobson Maritza A, Kiss Miklos Z., 2007, Thomas A., Kimmel S., 2007). Отечественные же публикации по применению соноэластографии практически отсутствуют.

Цель настоящего исследования - усовершенствование диагностики опухолей и опухолевидных образований матки и яичников на основании использования эластографии в комплексном ультразвуковом исследовании.

^ Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

  1. Разработать методику и эхосемиотику эластографии матки и яичников в норме, при их доброкачественных и злокачественных заболеваниях.

  2. Разработать дифференциально-диагностические критерии злокачественного и доброкачественного поражения матки и яичников по данным эластографии.

  3. Разработать критерии внематочной беременности по данным эластографии.

  4. Изучить соноэластографическую классификацию в гинекологии.

  5. Определить место эластографии в комплексном ультразвуковом исследовании в гинекологии.

Научная новизна исследования

  • Впервые на большом клиническом материале разработана методика и эхосемиотика СЭГ матки и яичников в норме и при различных заболеваниях.

  • Впервые разработаны соноэластографические критерии злокачественного и доброкачественного поражения матки и яичников, с учетом данных операций и патоморфологического исследования.

  • Впервые разработаны соноэластографические критерии геморрагического и серозного содержимого кистозных образований яичников, что способствует выбору оптимальной тактики лечения.

  • Впервые разработаны соноэластографические критерии эктопической беременности, которые способствуют своевременной ее диагностики.

^ Практическая значимость

Внедрение эластографии в комплексное ультразвуковое исследование гинекологической патологии расширяет диагностические возможности метода. Результаты исследования позволяют рассматривать СЭГ в качестве одного из уточняющих методов диагностики природы опухолей матки и яичников.

Включение эластографии в комплексное ультразвуковое исследование пациенток с подозрением на внематочную беременность значительно повышает диагностическую эффективность метода и помогает установить наличие и локализацию эктопической беременности, что позволяет в более ранние сроки проводить оперативное лечение.

Результаты исследования актуальны для врачей ультразвуковой диагностики, гинекологов, онкологов.

^ Положения, выносимые на защиту

  1. Эластографические критерии дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных опухолей и опухолевидных образований матки и яичников определяются качественными признаками.

  2. Усовершенствованная соноэластографическая классификация, путем введения двух новых типов картирования: трехцветного обратного типа (тип 1А), помогающего уточнить геморрагический характер содержимого, и 4 типа – «голубой глаз», помогающего установить наличие и локализацию эктопической беременности, дополняет ультразвуковое исследование ценной информацией.

  3. Ультразвуковая эластография является уточняющим методом в оценки эластичности тканей, обеспечивающая дополнительную диагностическую информацию в комплексном ультразвуковом исследовании как при острой гинекологической патологии, так и при злокачественных и доброкачественных образованиях матки и яичников.

^ Внедрение результатов работы

Результаты работы внедрены и используются в научной, педагогической и консультативной деятельности кафедры лучевой диагностики Учебно-научного медицинского центра Управления делами Президента РФ на базе ЦКБ и ОБП.

^ Апробация  материалов  диссертации  и  публикации

Основные  положения  диссертации  были доложены  и  обсуждены на 4 Российских научных конференциях, на 5 международных научных конференциях, на 5 международных научных конгрессах.

Апробация работы состоялась на совместной научно-практической конференции кафедры лучевой диагностики, отделений гинекологии, ультразвуковой диагностики, лучевой диагностики, лучевой терапии ФГУ «ЦКБ» и ФГУ «ОБП» Управления Делами Президента РФ 26 августа 2010 года.

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 3 в центральных рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК МОиН РФ (список работ приведен в автореферате).


^ Объем и структура работы

Диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 70 рисунками, 19 таблицами и 14.диаграммами. Указатель литературы включает 162 источника, из них 77 отечественных и 85 иностранных авторов.

^ СОДЕРЖАНИЕ  РАБОТЫ

Материал  и  методы исследования

В основу настоящей работы положен анализ результатов комплексного УЗИ 318 пациенток с заболеваниями гинекологических органов в возрасте от 17 до 92 лет (средний возраст 52,4±5,2) .

^ Первая группа была сформирована для изучения нормальной соноэластографической картины матки и яичников, она состояла из 26 (8,2%) женщин, не имевших гинекологических заболеваний. В данную группу вошли 11 женщин репродуктивного периода и 15 женщин в период менопаузы. У 5 из них длительность менопаузы составила до 5 лет, у 5 – от 5 до 10 лет, и у 5 пациенток – менопауза длилась более 10 лет.

Возраст женщин первой группы был от 19 до 81 лет (средний возраст 43,2±7,3). Все женщины контрольной группы проходили УЗИ органов малого таза в рамках обследования по поводу основного заболевания. Референтным методом в данной группе стали МРТ органов малого таза (забрюшинного пространства) и данные диагностической лапароскопии. У всех пациенток контрольной группы в результате исследований изменений в структуре матки, яичников и маточных труб выявлено не было.

^ Вторую группу составили 138 (44%) пациенток, с опухолями и опухолевидными образованиями яичников; в которой в свою очередь было выделено 2 подгруппы. К 2А подгруппе было отнесено 95 (69%) женщин с доброкачественными образованиями яичников, к 2Б подгруппе отнесены 43 (31%) больные с раком яичников, полный перечень которых представлен в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных с заболеваниями яичников по данным патоморфологического исследования.

^ Заболевания яичников

138 пациенток

%

Функциональная киста

26

19%

Эндометриоидная киста

23

17%

Серозная цистаденома

17

12%

Папиллярная цистаденома

16

12%

Муцинозная киста

2

1,5%

Тератома

5

4%

Фиброма

2

1,5%

Цстаденофиброма

4

3%

Рак яичников

40

29%

Рецедив рака яичников

3

2%

Распространенность опухолевого процесса, по системе TNM, у 40 пациенток с раком яичников была следующая: T1N0M0 – 6 (15%), T1N1M0 – 7 (18%), T2N0M0 – 6 (15%), T2N1M0 – 7 (18%), T2N2M0 – 6 (15%), T3N1M0 – 3 (7,5%), T3N2M0 – 3 (7,5%), T4N2M2 – 2 (5%).

Для правильного определения плотности образований и более точной интерпретации полученных эластографических изображений мы исследовали пациенток, у которых размеры образований составляли не более 3,0см, т.е. около четверти окна опроса на соноэластограммме. Это было связанно с тем, что эластограмма даёт информацию о сравнительной плотности тканей, включённых в зону интереса.

^ Третью группу составили 128 пациентки (40%), которые также были разделены на 2 подгруппы. К 3А подгруппе были отнесены доброкачественные образования матки, которые наблюдались у 87 (68%) женщин, к 3Б подгруппе были отнесены злокачественные образования матки, наблюдаемые у 41 (32%), полный перечень которых представлен в таблице 2.


Таблица 2

Распределение больных с заболеваниями матки по данным патоморфологического исследования.

^ Заболевания матки

128 пациенток

%

Патология эндометрия

30

23%

Миома матки

36

28%

Эндометриоз

21

16%

Рак эндометрия

24

19%

Рак шейки матки

14

11%

Саркома матки

3

2%

Распространенность опухолевого процесса, по системе TNM у 24 пациенток с раком эндометрия: T1аN0M0 – 4 (17%), T1bN0M0 – 7 (29%), T1cN0M0 – 6 (25%), T2аN0M0 – 1 (4%), T3аN0M0 – 4 (17%), T3bN1M0 – 1 (4%), T4NxMx – 1 (4%). Распространенность опухолевого процесса, по системе TNM, у 14 пациенток с раком шейки матки была следующая: T1аN0M0 – 3 (21%), T1bN0M0 – 4 (29%), T1cN0M0 – 3 (21%), T3аN0M0 – 2 (15%), T3bN1M0 – 1 (7%), T4NxMx – 1 (7%).

^ Четвертую группу составили 26 женщин, поступивших в стационар в экстренном порядке с подозрением на внематочную беременность. У 19 пациенток диагноз внематочной беременности подтвердился, пациентки были прооперированны. У 18 женщин плодное яйцо располагалось в различных отделах маточных труб и у 1 - в ректовагинальной складке. У 5 женщин диагностирована маточная беременность. В 2 случаях беременность не была подтверждена.

Диагностический комплекс пациенток обследуемых групп включал в себя: клиническо-лабораторное обследование, УЗИ, УЗА, СЭГ, МРТ, данные результатов хирургического лечения.

МРТ проводилось 57 женщинам на аппарате GE Signa EXCITE HD 1,5Т. Стандартное УЗИ, УЗА, а также оценка эластичности выявленных изменений произведены всем 318 пациенткам на ультразвуковом аппарате экспертного класса «Hitachi Hi Vision 900» (HITACHI, Япония), с использованием эндокавитального датчика с частотой 8-4 MHz, оснащенного программным обеспечением для проведения соноэластографии в режиме «реального времени».

Хирургическому лечению подверглись 260 пациенток. Среди них у 41 пациентки был рак яичников и у 86 женщин - доброкачественные образования яичников, у 38 - злокачественные опухоли матки и у 71 женщины - доброкачественные образования матки. У 19 женщин была внематочная беременность и 5 больным контрольной группы проведена диагностическая лапароскопия.

Для сравнительного анализа диагностической эффективности комплексов «УЗИ+УЗА» и «УЗИ+УЗА+СЭГ», раздельно для каждого из комплексов ультразвуковых методов, рассчитывались показатели информативности – чувствительность, специфичность,  точность, положительный и отрицательный предсказательный тест

Статистическую  обработку  данных  проводили  по  стандартным  методам  вариационной  статистики. Достоверность  количественных  различий между изучаемыми  методами определялась с помощью  параметрического t - критерия Стьюдента. Достоверным считалось  общепринятое  в  медицинских  исследованиях  значение  p< 0,05.

^ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработка методики соноэластографии матки, яичников и маточных труб

Для разработки методики СЭГ матки и яичников из контрольной группы больных были специально отобраны и исследованы 10 здоровых женщин, у которых не было никаких клинических или инструментальных данных за наличие гинекологической патологии, и 10 женщин из 2 и 3 группы, с различной гинекологической патологией, направленных на оперативное лечение. Средний возраст исследуемых составил 38,5±5,6 лет (от 18 до 65 лет). Соноэластографические исследования органов малого таза выполнялись по схеме:

  1. Оптимизация ультразвукового изображения, выбор окна опроса;

  2. Оптимизация соноэластографического изображения, выбор окна опроса, оптимизация амплитуды и скорости компрессии датчиком, подбор технических параметров сканирования;

  3. Анализ полученной информации в целом;

Результаты СЭГ оценивали по степени сжимаемости ткани, наличию стабильных при сканировании участков высокой или низкой плотности. Оценка полученных изображений эластограмм проводилась по качественным критериям эластичности образований, с помощью цветового окрашивания, отражающего плотность образования. Результаты классифицировались, с помощью ранее разработанной классификации эластографических изображений, которая включает в себя пять основных типов (рисунок 1, вкладка). Первые три типа эластограмм относятся к доброкачественным образованиям (рис. 1а, 1б, 1в), четвертый и пятый типы – к злокачественным (рис. 1г, 1д) (Itoh, Ueno, 2006).

Был оптимизирован методический подход к исследованию эластичности тканей матки, яичников и маточных труб. Последовательное проведение следующих трех этапов обеспечивало максимальную диагностическую информацию при минимальных затратах времени:

  1. Ультразвуковое исследование в режиме серой шкалы с целью оценки общего состояния матки и придатков и выявления имеющихся изменений.

  2. При выявлении изменений использовался режим ультразвуковой ангиографии (оценка степени васкуляризации образования в режиме энергетического картирования, оценка скорости кровотока и индекса резистентности в режиме импульсно-волнового допплера).

  3. Оценка выявленных изменений в режиме ультразвуковой эластографии.

^ Результаты исследования первой группы больных

Исследование эластичности неизмененной матки показало, что у женщин репродуктивного периода в различные фазы менструального цикла, в 100% случаях матка картируется эластичным типом эластограммы зеленого цвета, с единичными или множественными включениями красного и желтого цветов. С увеличением длительности менопаузального периода количество участков повышенной плотности синего цвета в структуре миометрия встречалось чаще, что обусловлено инволютивными изменениями матки. При длительности менопаузы более 10 лет во всех 5 наблюдениях эластичность матки была умеренно диффузно плотная. Серозный покров матки во все периоды жизни оставался эластичным и окрашивался красным цветом.

Исследование эластичности неизмененных яичников показало, что строма яичника в репродуктивный период картировалась эластичным типом, у 73% пациенток с мягкими включениями и реже, в 27% наблюдениях, с плотными включениями. Мелкие фолликулы не окрашивались эластографическим трехцветным «артефактом», а для фолликулов диаметром более 0,5 см было характерно трехслойное окрашивание. В большинстве случаев (82%) желтое тело имело плотный (синего цвета) рубец на фоне эластичной ткани, с ярко окрашенным кольцом красного цвета (тип «голубой глаз»). Яичник в период менопаузы также был эластичным, с плотными включениями. Капсула яичника во все периоды оставалась эластичной и окрашивалась красным цветом.

Таким образом, изучение эластографической картины и разработка семиотики неизмененных матки и яичников позволяют правильно оценить и дифференцировать различные патологические процессы гинекологических органов.

^ Результаты проведения эластографии у пациенток с опухолями и опухолевидными образованиями яичников

В результате проведения СЭГ у всех пациенток 2 группы нам встретились различные типы эластограмм. Эластографические изображения доброкачественных и злокачественных образований отличались друг от друга, за счет более высокой плотности последних. Результаты эластографии яичников при различных опухолях и опухолевидных образованиях позволили выделить основные дифференциально-диагностические критерии, характерные для злокачественного и доброкачественного роста.

При доброкачественных образованиях яичников у 84 (88%) из 95 определялись эластичные типы эластограмм: трехцветный (прямой и обратный), эластичный и мозаичный. У 7 (7 %) женщин выявлен смешанный-плотный тип, у 2 (2%) пациенток эластографический тип - «голубой глаз», и у 2 (2%) пациенток определялся плотный тип эластограммы (диаграмма 1).

Диаграмма 1. Распределение эластографических типов у больных с доброкачественными образованиями яичников.



Эластографические изображения злокачественных образований яичников отличались от эластограмм доброкачественных образований за счет более высокой плотности тканей. При злокачественных образованиях у 33 (77%) из 43 женщин определялся плотный тип эластограммы, в 9 наблюдениях (21%) встречался смешанный-плотный тип, и у 1 (2%) пациентки определялся эластичный тип эластограммы. При этом трехцветный, мозаичный смешанный-плотный и тип «голубой глаз» в этой группе пациентов выявлены не были (диаграмма 2).

Диаграмма 2. Распределение эластографических типов у больных со злокачественными образованиями матки.

При анализе результатов исследования пациенток с помощью эластографии установлено, что выявление плотного типа является достоверным признаком злокачественного процесса, а выявление трехцветного и эластичного типов – доброкачественного.

Сравнительный анализ диагностической эффективности показал, что включение в комплексное «УЗИ+УЗА» эластографии, при диагностике злокачественных образований яичников, позволило повысить чувствительность метода с 63% до 91%%, специфичность с 91% до 93%, точность с 82% до 94%, прогностичность положительного результата с 84% до 91%, прогностичность отрицательного результата с 83% до 96% (диаграмма 3).

Диаграмма 3. Сравнительная информативность комплексов ультразвуковых методик у пациенток с различными образованиями яичников.


ППТ – положительный предсказательный тест

ОПТ – отрицательный предсказательный тест


^ Результаты проведения эластографии у пациенток с опухолями и опухолевидными образованиями матки

Результаты СЭГ матки при различных опухолях и опухолевидных образованиях позволили выделить основные дифференциально-диагностические критерии, характерные для злокачественного и доброкачественного роста.

При доброкачественных образованиях матки в 95% (83 из 87) определялся эластичный тип эластограммы. У 4 женщин (5%) выявлен смешанный-плотный тип эластограммы. При этом плотный тип не был выявлен ни разу (диаграмма 4).

Диаграмма 4. Распределение эластографических типов у пациенток с доброкачественными образованиями матки.



Эластографические изображения злокачественных опухолей отличались от эластограмм доброкачественных образований за счет более высокой плотности тканей. При злокачественных образованиях в 92% (в 34 из 37) определялся плотный тип эластограммы, у 2 (5%) больных определялся эластичный тип эластограммы и у 1 (3%) пациентки из 37 был выявлен смешанный-плотный тип (диаграмма 5).


Диаграмма 5. Распределение эластографических типов у пациенток со злокачественными образованиями матки.



При анализе результатов исследования пациенток с помощью СЭГ установлено, что выявление плотного типа является достоверным признаком злокачественного процесса, а выявление эластичного типов – доброкачественного.

На основании комплекса «УЗИ+УЗА» характер изменений был правильно интерпретирован в 84 (68%) из 128 наблюдении. У 9 (7%) пациенток зафиксированы ложно-положительные заключения о злокачественном характере процесса в матке. Дополнительная информация, полученная при применении эластографии позволила сократить количество ложно-положительных заключений на 5%. Данные комплекса «УЗИ+УЗА+СЭГ» соответствовали патоморфологическому заключению в 124 (96%) из 128 наблюдений.

Сравнительный анализ диагностической эффективности показал, что включение в комплексное «УЗИ+УЗА» эластографии при диагностике злокачественных образований матки, позволило повысить чувствительность метода с 74% до 92%%, специфичность с 94% до 98%, точность с 89% до 96%, прогностичность положительного результата с 83% до 95%, прогностичность отрицательного результата с 90% до 96% (диаграмма 6).


Диаграмма 6. Сравнительная информативность комплексов ультразвуковых методик у пациенток с различными образованиями матки.


ППТ – положительный предсказательный тест

ОПТ – отрицательный предсказательный тест


В результате проведенного исследования 2 и 3 группы пациенток была изучена эластографическая семиотика различных гинекологических заболеваний. Получены данные, свидетельствующие о высокой степени корреляции плотности образования с характером структурных изменений в ткани гинекологических органов. Злокачественные новообразования характеризовались высокой степенью жесткости ткани, что находило свое отражение на эластограмме в виде картирования оттенками синего, доброкачественные образования картировались преимущественно зеленым или красным цветом.

^ Результаты проведения эластографии у пациенток с подозрением на внематочную беременность

Соноэластографическая картина внематочной беременности была представлена округлым высокоплотным образованием, располагавшимся между маткой и яичником, и картировавшимся синим цветом в центре, окруженным четким высокоэластичным ободком красного цвета на фоне окружавших его эластичных тканей зеленого цвета. Такая типичная и устойчивая картина удивительным образом напоминает «голубой глаз». Поэтому мы приняли решение так и назвать данный тип - «голубой глаз» (англ. терм. «blue eye»).

Используя данные характеристики, были дополнительно выявлены 5 случаев внематочной беременности, при которых в режиме «серой шкалы» с использованием допплерографии плодное яйцо не определялось. У 4 женщин выявлена трубная беременность и в 1 случае брюшная.

При диагностике внематочной беременности сравнительный анализ диагностической эффективности показал, что включение эластографии в комплексное УЗИ+УЗА, позволило повысить чувствительность метода с 85% до 100%, специфичность с 33% до 86%, точность с 73% до 96%, прогностичность положительного результата с 81% до 95%, прогностичность отрицательного - с 40% до 100%.

В результате проведенного исследования были получены данные, свидетельствующие о высокой степени чувствительности соноэластографии в диагностике внематочной беременности. СЭГ позволяла в 100% случаев точно диагностировать внематочную беременность при умеренном повышении -ХГЧ, при котором визуализация плодного яйца с применением стандартных режимов визуализации была еще не доступна.

^ Классификация соноэластографических типов в гинекологии

На основании анализа результатов обследования всех групп больных и сопоставления соноэластографических изображений с данными патоморфологического исследования нами была усовершенствована и адаптирована для гинекологической патологии классификация эластографических типов (рисунок 2, приложение).

При доброкачественных заболеваниях в 94% (в 188 случаях из 201) определялись первый, второй, третий, и четвертый типы эластограммы. При этом пятый тип был выявлен лишь в 11 наблюдениях (5,5%), а шестой тип в 2 случаях (1%).

^ Первый тип, представлен трехслойным окрашиванием эластограммы и был характерен для жидкостных структур. В нашем исследовании данный тип встречался в 2 вариантах: в прямом и обратном виде. Данный тип достоверно определял жидкостное серозное или геморрагическое содержимое кист (р<0,001).

^ Второй тип эластограммы в основном характерен для доброкачественных образований, имевших ту же способность к деформации, что и неизмененные окружающие ткани. Данный тип не позволял установить нозологическую форму заболевания, но достоверно свидетельствовал о доброкачественном характере роста образования (р<0,001).

^ Третий тип эластограммы встретился в нашем исследовании всего у 2 больных с муцинозной цистаденомой. Третий тип не отражал истинную гисто-морфологическую структуру образования и вероятно формировался в результате сложного строения образования.

^ Четвертый тип получил название «голубой глаз», им картировались 2 наблюдения фибром яичника и все 26 случая внематочной беременности. Данный тип - «голубой глаз» достоверно свидетельствовал о наличии эктопически расположенного плодного яйца.

^ Пятый тип был обнаружен как при доброкачественных так и при злокачественных образованиях, причем различия по двум группам были не достоверны (р>0,05).

Эластографические изображения злокачественных образований отличались от эластограмм доброкачественных образований более высокой плотностью узлов и инфильтрацией окружающих тканей. При злокачественных образованиях в 85% (в 71 случаях из 84) определялся шестой тип эластограммы, у 10 (12%) больных – пятый тип, и в 3 наблюдениях (3%) – второй тип эластограмы. При этом первый, третий и четвертый типы картирования в этой группе пациенток не были выявлены ни разу.

^ Шестой тип окрашивания характерен преимущественно для злокачественных образований, а именно – рак яичников (75%), рецидив опухоли 100% при, рак эндометрия (96%), рак шейки матки (86%), а также во всех случаях (100%) саркомы матки. Выявление шестого типа картирования являлось достоверным признаком злокачественной опухоли (р<0,001).

Частота выявления эластографических типов у больных с доброкачественными и злокачественными образованиями яичников представлена в таблице 3, с доброкачественными и злокачественными образованиями матки представлена в таблице 4.

Таблица 3

Частота выявления эластографических типов у больных с доброкачественными и злокачественными заболеваниями яичников.


тип эластограммы

доброкачественные заболевания (n=95)

злокачественные заболевания (n=43)

число наблюдений

%

число наблюдений

%

трехцветный

«прямой»

31

33**

-

-

«обратный»

32

34**

-

-

эластичный

19

20*

1

3

мозаичный

2

2

-

-

«blue-eye»

2




-

-

смешанный-плотный

3

10

9

-

плотный

3

1

33

97**

Примечание: *, ** - достоверность различий между группами по показателю соответственно р<0,002 и р<0,001; н.д. – различия не достоверны.

Таблица 4

Частота выявления эластографических типов у больных с доброкачественными и злокачественными заболеваниями матки.

тип эластограммы

доброкачественные заболевания (n=87)

злокачественные заболевания (n=41)

число набл.

%

число набл.

%

эластичный

59

68*

2

5,5

смешанный-плотный

27

31

1

2,5

плотный

1

1

38

93*

Примечание: * - достоверность различий между группами по показателю соответственно р<0,001.

Анализ сопоставления соноэластографических изображений с данными патоморфологического исследования позволил усовершенствовать классификацию эластографических изображений, которая помогла упорядочить многообразие эластографических отображений различных заболеваний в гинекологии.

Таким образом, проведенное исследование показало, что эластография является эффективным методом, позволяющим увеличить объем полезной информации в случаях сомнительных результатов традиционного ультразвукового исследования при заболеваниях в гинекологии. Проведение эластографии может быть целесообразно на заключительных этапах ультразвукового исследования в качестве уточняющего и дополняющего метода.

ВЫВОДЫ

  1. Методика соноэластографии матки, яичников и маточных труб с использованием рекомендуемых параметров и разработанных дополнительных режимов обеспечивает получение ценной дополнительной диагностической информации у пациенток с подозрением на злокачественное поражение и у женщин с подозрением на внематочную беременность.

  2. Выявление шестого типа картирования в режиме соноэластографии является достоверным признаком злокачественной опухоли (р<0,001). При доброкачественных заболеваниях матки и яичников в 94% определяются первый, второй, третий, и четвертый типы эластограммы.

  3. Включение эластографии в комплексное УЗИ+УЗА, при диагностике злокачественных опухолей матки, достоверно повышает чувствительность метода с 74% до 92%, специфичность с 94% до 98%, точность с 89% до 96%, прогностичность положительного результата с 83% до 95%, прогностичность отрицательного - с 90% до 96%.

  4. Включение эластографии в комплексное УЗИ+УЗА, при диагностике злокачественных новообразований яичников, достоверно повышает чувствительность метода с 63% до 91%%, специфичность с 91% до 93%, точность с 82% до 94%, прогностичность положительного результата с 84% до 91%, прогностичность отрицательного - с 83% до 96%.

  5. Эластография позволяет осуществлять дифференциальную диагностику серозного и геморрагического содержимого. Первый «прямой» и «обратный» эластографические типы достоверно определяют жидкостное серозное или геморрагическое содержимое кист (р<0,001).

  6. Внематочная беременность при эластографии в 100% случаев характеризуется высокой степенью жесткости ткани в центре с наличием высокоэластичного ободка – тип «голубой глаз». Включение эластографии в комплексное УЗИ+УЗА, при диагностике внематочной беременности, позволяет повысить чувствительность метода с 85% до 100%, специфичность с 33% до 86%, точность с 73% до 96%, прогностичность положительного результата с 81% до 95%, прогностичность отрицательного - с 40% до 100%.


^ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Для получения качественной эластографической картины матки, яичников и маточных труб следует применять разработанную методику проведения исследования с рекомендуемыми оптимальными параметрами и режимами настройки прибора.

  2. Для проведения дифференциальной диагностики опухолей и опухолевидных образований матки и яичников неясной природы следует применять разработанные качественные критерии эластографии в виде следующих типов картирования: первый и второй типы эластограммы при образованиях доброкачественной природы, шестой тип – при злокачественных.

  3. Для проведения дифференциальной диагностики геморрагического и серозного содержимого кистозных образований яичников, полости матки и маточных труб следует применять разработанные качественные критерии эласографии в виде следующих типов картирования: трехцветный – прямой тип эластограммы при серозном содержимом, трехцветный – обратный тип эластограммы при геморрагическом.

  4. Проведение ЭГ показано женщинам с подозрением на внематочную беременность с целью определения и уточнения локализации плодного яйца, посредством выявления на эластограмме четвертого эластографического типа «голубой глаз».

^ СПИСОК  РАБОТ,  ОПУБЛИКОВАННЫХ  ПО  ТЕМЕ  ДИССЕРТАЦИИ:

  1. Гажонова В.Е., Чуркина С.О., Лукьянова Е.С., Панфилова Е.А., Андрияничева Е.Н., Зубарев А.В. «Клиническое применения нового метода соноэластографии в гинекологии» // Кремлевская медицина. Клинический вестник – 2008. - №2. - С. 18-23.

  2. Зубарев А.В., Гажонова В.Е., Шевченко Е.П., Маркова Е.Н., Панфилова Е.А., Чуркина С.О., Хохлова Е.А., Лукьянова Е.С. Эластография – новый ультразвуковой метод дифференцировки новообразований различных локализаций // Материалы научной конференции «От лучей рентгена – к инновациям ХХI века: 90 лет со дня основания первого в мире рентгенорадиологического института (Российского научного центра радиологии и хирургических технологий)». – Санкт-Петербург, 8-10 октября, 2008. – С. 92-93.

  3. Зубарев А.В., Гажонова В.Е., Хохлова Е.А., Панфилова Е.А., Чуркина С.О., Лукьянова Е.С. Эластография – новый метод поиска рака различных локализаций // Радиология-практика. – 2008. - №6. – С. 6-18.

  4. V. Gazhonova, S. Churkina, A. Zubarev Real-time sonoelastography improved early detection of ectopic pregnancy. Control/Tracking Number: 10-E-3548-ECR, Activity: Scientific Exhibit (digital poster), Current Date/Time: 9/17/2009 3:43:50 AM 

  5. S. Churkina, V. Gazhonova, H. Khokhlova, A. Zubarev Diagnostic possibilities of Real-time Sonoelastography in differentiation of small benign and malignant ovarian tumors. // Control/Tracking Number: 10-E-3560-ECR
    Activity: Scientific Exhibit (digital poster)
    Current Date/Time: 9/17/2009 3:32:46 AM 

  6. Гажонова В.Е., Чуркина С.О., Савинова Е.Б., Хохлова Е.А., Зубарев А.В. Соноэластография в диагностике образований яичников // Кремлевская медицина. Клинический вестник. - 2009. - 3. - С. 31-37.

  7. Чуркина С.О., Савинова Е.Б., Хохлова Е.А., Антошечкина М.А., Гажонова В.Е., Зубарев А.В. Соноэластография в ранней диагностике внематочной беременности // Кремлевская медицина. Клинический вестник. - 2009, - 3, - С. 37-41.

  8. S. Churkina , V. Gazhonova, H. Savinova, Y. Gribunov, E. Panfilova, A. Zubarev Real-Time Sonoelastography in Local Stading of Endometrial Carcinoma with Pathomorphological Correlatios: Work in Progress// Ultrasound in Medicine and Biology. – Volume 35, Issue 8, Supplement (August 2009). – P. S152.

  9. S. Churkina , V. Gazhonova, H. Savinova, Y. Gribunov, E. Panfilova, A. Zubarev Real-Time Sonoelastography of Benign and Malignant Ovarian Tumors // Ultrasound in Medicine and Biology. – Volume 35, Issue 8, Supplement (August 2009). – P. S153

  10. Зубарев А.В., Гажонова В.Е., Чуркина С.О., Хохлова Е.А., Панфилова Е.А Методические рекомендации по использованию инновационного метода соноэластографии для поиска рака различных локализаций // Методическое руководство. – Москва, 2009. – 32с.

  11. V. Gazhonova, S. Churkina, A. Zubarev Real-Time Sonoelastography performed in addition to conventional ultrasound: improved early detection of ectopic pregnancy // ESR 2011, Book of abstracts. Volume 2 Supplement 1 March 2011, B-069, S19

  12. S. Churkina, A. Fedorova, V. Gazhonova The value of endovaginal sonoelastography (EVSE) in emergency gynaecological pathology // ESR 2011, Book of abstracts. Volume 2 Supplement 1 March 2011, B-070, S20



^ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

КТ компьютерная томография

МРТ магнитно-резонансная томография

СЭГ соноэластография

ТВУЗИ трансвагинальное ультразвуковое исследование

УЗ ультразвуковой

УЗА ультразвуковая ангиография

УЗИ ультразвуковое исследование

УЗД ультразвуковая диагностика

ХГЧ хорионический гонадотропин человеческий

ЭГ эластография


Приложение:

Рис. 1 Классификация эластографических изображений (Itoh, Ueno, 2006).

               

      а            б            в             г            д             е               ж

Рис. 2 Классификация эластографических изображений, адаптированная для гинекологической патологии.



Тип 1 трехцветный прямой трехцветный обратный




Тип 2 2«а» 2«b» 2«c»



Тип 3


Тип 4





Тип 5 Тип 6






Скачать 319.85 Kb.
оставить комментарий
З.С. Цаллагова
Дата02.10.2011
Размер319.85 Kb.
ТипДокументы, Образовательные материалы
Добавить документ в свой блог или на сайт

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Разместите кнопку на своём сайте или блоге:
rudocs.exdat.com

Загрузка...
База данных защищена авторским правом ©exdat 2000-2017
При копировании материала укажите ссылку
обратиться к администрации
Анализ
Справочники
Сценарии
Рефераты
Курсовые работы
Авторефераты
Программы
Методички
Документы
Понятия

опубликовать
Загрузка...
Документы

Рейтинг@Mail.ru
наверх