Учебное пособие Ижевск 2008 удк 616 07: 519. 248 Ббк 53. 4 icon

Учебное пособие Ижевск 2008 удк 616 07: 519. 248 Ббк 53. 4


3 чел. помогло.

Смотрите также:
Учебное пособие Уфа 2008 удк 616. 97: 616. 5(07) ббк 55. 8 я 7...
Учебное пособие москва 1997 бкк 54. 15 Удк 616. 441 008. 5 092. 616 003. 96...
Учебное пособие тверь 2008 удк 519. 876 (075. 8 + 338 (075. 8) Ббк 3817я731-1 + 450. 2я731-1...
Учебное пособие Нижний Новгород 2003 удк 69. 003. 121: 519. 6 Ббк 65. 9 (2) 32 5...
Учебное пособие Москва 2008 удк 004. 738 Ббк 32. 973. 202...
Конспект лекций москва 2004 удк 519. 713(075)+519. 76(075) ббк 22. 18я7...
Учебно-методическое пособие Минск. Белмапо. 2009 удк 616. 149-088. 341. 1-053. 2 (075. 9) Ббк 54...
Учебное пособие Майкоп 2008 удк 37(075) ббк 74. 0я73...
Учебное пособие москва 2008 удк ббк федоров И. В., Новикова М. А...
Учебное пособие Москва 200 8 удк 004. 738 Ббк 32. 973. 202...
Учебное пособие Йошкар-Ола 2008 удк 378. 2 Ббк 74. 58...
Учебное пособие Москва, 2008 удк 34 ббк 66. 0...



страницы: 1   2   3   4   5   6   7   8
вернуться в начало
скачать



2.1.7.2. Другие лабораторные исследования

При физиологической беременности средний объем плазмы возрастает примерно от 2600 мл. до 3900 мл., причем в первые 10 недель прирост может быть незначительным, а затем происходит нарастающее увеличение к 35 неделе.

Объем мочи также может увеличиваться до 25% в 3-ем триместре. В последнем триместре наблюдается 50%-ное физиологическое повышение скорости клубочковой фильтрации.

Хорошо известные, свойственные беременности, изменения выработки и концентрации в плазме половых гормонов сопровождаются изменениями различных аналитов, например тиреоидных гормонов, метаболитов (аминокислоты ↑, мочевина ↓), электролитов (кальций ↓, магний ↓, железо ↓, цинк ↓, медь ↑), белков (особенно белков острой фазы ↑) и некоторых липидов (триглицериды ↑, холестерин ↑), ферментов (ЩФ ↑, холинэсте-раза ↑), факторов свертывания и компонентов фибринолитической системы). СОЭ при беременности повышается в 5 раз. Изменения концентраций аналитов вызваны повышением синтеза транспортных белков, увеличением скорости обменных процессов и разведением крови.

Трактуя результаты лабораторных исследований у беременных, необходимо учитывать срок беременности в момент взятия пробы.

2.1.8. Физические упражнения. Перед тем, как рассмотреть влияние физических упражнений на исследуемые аналиты в клинической химии, следует выделить 2 типа упражнений. При упражнениях первого типа – статических или изометрических упражнениях короткой продолжительности и высокой интенсивности – используется энергия, уже запасенная в мышцах (АТФ, креатинфосфат), и при упражнениях второго типа – динамических или изотонических упражнениях малой интенсивности и большой продолжительности (например, бег, плавание, езда на велосипеде) – используется АТФ, образуемый аэробным или анаэробным путем. Кроме того, следует учитывать влияние физической тренированности и мышечной массы. Быстро возникающие изменения аналитов во время упражнений обусловлены сдвигами объемов жидкости между внутрисосудистым и интерстициальным пространствами, потерей жидкости в связи с потоотделением и изменением концентрации гормонов (например, повышение концентрации адреналина, норадреналина, глюкагона, СТГ, кортизола, АКТГ и снижения концентрации инсулина). Эти гормональные сдвиги, в свою очередь, могут приводить к изменениям числа лейкоцитов, а также повышению концентрации глюкозы. Степень изменений зависит от различных индивидуальных и/или внешних факторов (например, физической подготовки, температуры воздуха, потребления во время бега напитков, содержащих электролиты или углеводы). Наблюдаемые изменения (например, повышение альбумина) могут отчасти объясняться вышеупомянутым смещением объема жидкости из внутрисосудистого пространства в интерстициальное или потерей жидкости с потом. Повышение концентрации мочевой кислоты в сыворотке является следствием снижения ее экскреции с мочой из-за повышения концентрации лактата. Опосредованный гипоксией прирост креатинкиназы зависит от состояния тренированности и, следовательно, показывает высокую степень индивидуальной вариабельности. У физически менее тренированного человека увеличение содержания креатинкиназы более выражено. Тренировка повышает количество и размер митохондрий, что сочетается с повышенной емкостью окислительной ферментной системы. Это, в свою очередь, повышает способность мышц потреблять глюкозу, жирные кислоты и кетоновые тела по путям аэробного окисления. Как следствие, доля митохондриального изофермента КК-МВ возрастает до 8% от общей активности креатинкиназы (без признаков нарушения функции миокарда). Хорошо тренированные люди имеют более высокий процент КК-МВ в скелетных мышцах по сравнению с нетренированными. Некоторые другие аналиты также зависят от степени тренированности и мышечной массы. Так, содержание креатина в плазме, в моче и его экскреция повышены, а образование лактата снижено после выполнения физических упражнений у тренированных людей по сравнению с нетренированными. Чрезмерная физическая нагрузка может вызвать появление в моче эритроцитов и других клеток крови. Тем не менее, вызванные физической нагрузкой изменения обычно исчезают в течение нескольких дней.

2.1.9. Высота над уровнем моря. Содержание некоторых компонентов крови подвержено значительным изменениям в зависимости от высоты над уровнем моря. С увеличением высоты значительное повышение наблюдается в отношении, например С-реактивного белка, β2-глобулина в сыворотке, гематокрита и гемоглобина и мочевой кислоты. Адаптация к высоте занимает недели, а возвращение к значениям на уровне моря происходит в течение нескольких дней. Значительное снижение величин с ростом высоты над уровнем моря обнаружено в отношении креатинина мочи, клиренса креатинина, эстриола, осмоляльности сыворотки, ренина плазмы и трансферрина сыворотки [3].

2.1.10. Кофеин. Кофеин содержится во многих компонентах повседневной пищи. Несмотря на его широкое распространение, влияние кофеина на различные клинико-химические аналиты детально не исследовано. Кофеин ингибирует фосфодиэстеразу и, следовательно, расщепление циклического АМФ. Циклический АМФ усиливает гликогенолиз, тем самым увеличивая концентрацию глюкозы в крови. Кроме того, концентрация глюкозы возрастает из-за стимуляции глюконеогенеза под влиянием адреналина. Количественное определение гормонов и лекарственных веществ, связанных с альбумином, затрудняется из-за вызванного жирными кислотами эффекта замещения. Через 3 часа после приема 250мг кофеина повышается активность ренина плазмы и концентрация катехоламинов. Следовательно, при исследовании данных аналитов потребление кофеина должно учитываться.

2.1.11. Влияние курения. Курение вызывает множество острых и хронических изменений концентраций аналитов, причем хронические эффекты скорее умеренные. Курение повышает концентрации в плазме или сыворотке жирных кислот, адреналина, свободного глицерина, альдостерона и кортизола. Эти изменения наблюдаются в пределах 1 часа при курении от 1 до 5 сигарет. Изменения, вызванные хроническим курением, касаются числовых значений, таких как лейкоциты, липопротеины, активности некоторых ферментов, гормонов, витаминов, опухолевых маркеров, тяжелых металлов. Механизм, лежащий в основе этих изменений, полностью не выяснен. В табачном дыме обнаружено большое количество соединений пиридина, цианистый водород и тиоцианаты. Их прямое и непрямое влияние может учитываться применительно к возникающим изменениям концентрации аналитов. Снижение активности ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) у курильщиков признается результатом деструкции клеток легочного эпителия с последующим снижением высвобождения АПФ в системе легочного кровообращения и/или ингибированием фермента. Степень изменений также зависит от количества, вида (сигареты, сигары, трубки) и техники курения (с вдыханием дыма или без вдыхания). Кроме того, вызванные курением изменения отдельных лабораторных показателей определяются индивидуальными особенностями метаболизма человека [3].

2.1.12. Алкоголь. Употребление алкоголя в зависимости от его продолжительности и степени может влиять на многие аналиты. Эти изменения частично используются для диагностики и терапевтического мониторинга алкогольного токсикоза. Среди обусловленных алкоголем нарушений следует выделять остро и хронически возникающие изменения. Остро возникающие изменения (в течение 2-4 часов) при употреблении этилового спирта проявляются в снижении содержания глюкозы в сыворотке и повышении лактата в плазме в результате торможения глюконеогенеза в печени. Этанол превращается в ацетальдегид и затем в ацетат, что повышает образование в печени мочевой кислоты. Снижается содержание бикарбонатов в сыворотке, вызывая тем самым метаболический ацидоз. Повышенный уровень лактата снижает экскрецию с мочой мочевой кислоты. Как следствие, после острого употребления алкоголя концентрация мочевой кислоты в сыворотке возрастает. Хронические изменения, возникающие при употреблении этилового спирта проявляются повышением в сыворотке активности печеночных ферментов. Увеличение активности глютаматдегидрогеназы, как и аминотрансфераз (АСТ, АЛТ), является следствие прямого токсического влияния на печень. Повышение в крови десиалированных белков (например, углеводдефицитного трансферрина) связанос торможением ферментативного гликозилирования в пост-трансляционной стадии образования этих белков в печени. При хроническом алкоголизме содержание сывороточных триглицеридов возрастает вследствие снижения расщепления триглицеридов в плазме. Повышение MCV может быть связано с прямым токсическим влиянием на кроветворные клетки или в связи с дефицитом фолиевой кислоты. Усиление диуреза является результатом сниженного высвобождения вазопрессина вследствие повышения секреции ренина и альдостерона [3].

2.1.13. Менструальный цикл. Статически значимые изменения аналитов могут быть вызваны колебаниями уровней гормонов при менструации. Так, концентрация альдостерона и ренина в плазме крови в два раза выше перед овуляцией, чем в фолликулярной фазе. Уровень холестерина существенно снижается при овуляции. Наоборот, фосфаты и железо снижаются при менструации.


2.2. Изменение результатов клинико-биохимических исследований под влиянием диагностических и лечебных мероприятий (ятрогенная вариация).


В связи с тем, что результаты лабораторных исследований - перемен­ные (случайные) величины, необходимо учитывать и такие факторы их ва­риации, как диагностические и лечебные воздействия.

Определенные изменения клинико-биохимических показателей могут быть связаны с физическим и психологическим влиянием при осуществлении различных диагностических процедур. Так, у лиц с лабильной: психикой или с повышенной чувствительностью к боли процедура взятия крови из пальца и особенно .из вены может стать достаточно сильным раздражителем, который ведет к существенному повышению функции симпатоадреналовой системы и вследствие этого - к возрастанию содержания в крови адреналина и глю­козы. Поэтому при более высоком, чем в норме, содержании глюкозы в кро­ви натощак с целью выявления патологии углеводного обмена необходимо исключить влияние "процедурного стресса".

У людей с повышенной чувствительностью к изменению привычной обста­новки на результаты лабораторного анализа могут влиять и другие диагно­стические мероприятия (рентгенологические, радиоизотопные, электрокардиографические исследования и др.). Поэтому до взятия биоматериала для лабораторных анализов другие исследования, если нет срочных показа­ний, не рекомендовано. Существенное и длительное воздействие на некото­рые лабораторные показатели оказывает поступление в организм рентгеноконтрастных веществ, особенно содержащих йод. После их введения невозмо­жно установить истинные результаты йодного обмена (функции щитовидной железы). Рентгеноконтрастные вещества, удаляемые через желчные пути, в связи со способностью вызывать гипербилирубинемию, искажают результаты исследования пигментного обмена.

Определенное влияние на ряд лабораторных показателей могут оказы­вать и диагностические процедуры, связанные с введением внутрь зондов, катетеров и др.. После процедуры дуоденального зондирования могут иска­жаться результаты определения панкреатических ферментов (амилазы, ли­пазы) в связи с возможным спазмом сфинктера Одди. Введение мочевого катетера часто способствует повышению активности кислой фосфатазы в крови и, следовательно, ошибочной диагностики опухоли предстательной железы.

Весьма существенные изменения в организме вызывают лечебные немедикаментозные воздействия. К ним относятся оперативные вмешательства, после которых наблюдаются неспецифические изменения гормонов (катехоламины, кортикостероиды и др.) и различных показателей, отражающих про­цессы метаболизма. Важное место занимают также воздействия физическими факторами, которые используются с профилактической и лечебной целью. Так, ультрафиолетовые облучения, особенно у детей, активируют превращение эргостерина в витамин Д2 и поэтому могут изменять содержание неорганического фосфора и кальция в крови. Ультрафиолетовые воздействия способны повышать уровень катехоламинов, кортикостероидов, а также гистамина и серотонина путем высвобождения их из мест биосинтеза.

Под влиянием минеральных ванн, гидротерапевтических воздействий, грязевых процедур, методов высокочастотной электротерапии (УВЧ, ОВЧ -терапия), других физических методов лечения активируются "адаптивные" гормональные системы и меняется иммунологическая реактивность организма. Это проявляется в увеличении концентрации в биологических жидкостях различных гормонов и медиаторов, их метаболитов, а также (особенно при аутоиммунных заболеваниях) в из­менении соотношения Т- и В- лимфоцитов, содержания циркулирующих им­мунных комплексов, иммуноглобулинов и других показателей состояния им­мунной системы организма. В результате применения суховоздушной бани -са­уны и других процедур (баня-парильня, световая ванна) в биологических жидкостях может существенно меняться показатели минерального обмена: калий, натрий, хлориды и др. Следует учитывать то обстоятельство, что воздействия лечебными физическими фак­торами при разных заболеваниях, способствуя ослаблению па­тологического процесса, отражаются на лабораторных показателях. Поэтому для установления "истинных" результатов клинико-биохимических исследований биоматериал для них нужно брать до начала применения физических методов лечения.

Лекарственные препараты также могут существенно влиять на результа­ты клинико-биохимических тестов (см. приложение), что необходимо учитывать врачу –клиницис­ту при направлении больных на обследование. Лекарственные вещества вли­яют на лабораторные показатели в основном путем аналитической и (или) биологической интерференции.

Аналитическая интерференция обусловлена физико-химическим действием лекарств и их метаболитов на изменение оптической пл отности реакционной смеси в процессе проведения анализа. Например, такие лекарства, как хинидин, тетрациклины, допегит, обладают свойством флюо­ресценции и поэтому искажают результаты флюориметрии катехоламинов в моче. Рибофлавин и каротин повышают оптическую плотность раствора при определении концентрации билирубина. Фенотиазиновые препараты искажают результаты фотометрического анализа 5-оксииндолилуксусной кислоты в моче, если он проводится в кислой среде. Метаболиты ПАСК и эритромицина влияют на результаты определения активности ACT в сыворотке крови.

Биологическая интерференция обусловлена фармакологическим действием лекарственных веществ. Она проявляется в изменении течения патологичес­кого процесса, побочных эффектах в отношении различных органов и сис­тем, а также в общих токсических эффектах при передозировке лекарствен­ного вещества.

Положительная динамика патологического процесса, вызываемая лекар­ственными средствами, обычно сопровождается изменениями соответствующих лабораторных показателей. Так, эффективное применение при подагре этамида или других урикозоурических препаратов увеличивает выделение мо­чевой кислоты с мочой. Антидиабетические препараты ( манинил, и др.) снижают концентрацию глюкозы в крови.

Побочное действие лекарственных средств сказывается на лабораторных показателях, косвенно связанных с ожидаемым эффектом лекарств. Так, препараты опия, вызывая спазм сфинктера Одди, нарушают выход секрета поджелудочной железы в просвет двенадцатиперстной кишки. Вслед­ствие этого усиливается выход панкреатических ферментов - трип­сина, амилазы, липазы в кровь. Сульфаниламиды, метилдофа повышают концентрацию в крови билирубина. Антибио­тики группы цефалоспоринов могут вызвать ложноположительную реакцию на глюкозу в моче, а также проявления дефицита витаминов группы В и К, повышение протромбинового времени, активности в крови ЩФ, содержания креатинина.

Общее токсическое действие лекарственных веществ, обусловленное их передозировкой или кумуляцией, выражается в нарушениях деятельности центральной нервной системы, печени, почек, изменяя соответствующие лабораторные показатели.

Следует отметить, что изменения лабораторных показателей под влиянием лекарственных средств не всегда проявляются с одинаковой частотой и направленностью. В этом отношении существенную роль играет доза и длительность применения лекарств, а также генетические и фенотипические особенности организма человека. Определенные трудности в трактовке влияния медикаментов на лабораторные показатели могут возникать и при полипрагмазии. Вместе с тем приведенные данные дают возможность ориентировать врача-клинициста и врача-лаборанта в отношении возможной лекарственной интерференции лабораторных тестов и следовательно, интерпретации результатов клинико-биохимических исследований.


^ 3. ИСТОРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СОЗДАНИЯ ПРАВОВОЙ ОСНОВЫ КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.


С самого первого появления лабораторного исследования, результат подвергался тщательному контролю со стороны клиницистов, т.к. анализ сопоставлялся с субъективными и объективными данными. Тем самым результат лабораторного исследования или подвергал или отрицал предполагаемый диагноз.

Контроль качества лабораторных исследований был введен в СССР в 1958 г. инструкцией №1 “О порядке контроля за качеством серологических исследований” (по серологии сифилиса). Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в 1970 г. вводит разработанные международные критерии (Приказ №960 от 15.10.1974 г. “Об унификации клинических лабораторных методов”):

Для клинико-лабораторных исследований.

Для диагностических материалов.

Для лабораторного оборудования.

16.04.1975 г. приказом №380 МЗ СССР во всех лабораториях

вводится внутренний контроль качества биохимических видов

исследования: “О состоянии и перспективы развития лабораторной клинико-

диагностической службы в стране. 23.04.1985 г. Приказ №545

“Повсеместное проведение внутреннего контроля качества на все виды

лабораторных исследований (общая клиника, гематология, биохимия,

иммунология).

07.02.2000 приказ № 45 МЗ РФ “О системе мер по повышению качества клинических лабораторных исследований в учреждениях здравооохранения РФ” и приказ № 220 Об утверждении отраслевого стандарта “Правила проведения внутрилабораторного контроля качества количественных методов клинических лабораторных исследований с использованием контрольных материалов. Эти основные документы характеризуют 1 этап контроля качества внутри лабораторий.

С 1995 г. начинается 2 этап – создание системы внешней оценки качества (СВОК). Внешняя оценка качества исследований, выполняемых в КДЛ, является одним из важнейших элементов системы обеспечения качества клинической лабораторной диагностики. С 1995 г. эта работа проводится в рамках Федеральной системы внешней оценки качества клинических лабораторных исследований (ФСВОК).

Обязательное ежегодное участие лабораторий ЛПУ в ФСВОК, независимо от штатной численности, ведомственной принадлежности и форм собственности, определяется приказами:

- Минздрава России от 21.12.1993 г. приказ №295. “Об утверждении аккредитации на заявленные виды исследования”;

- Минздравмедпрома России от 26.01.1994 г. приказ №9 “О совершенствовании работы по внешнему контрою качества”;

- Минздравмедпрома России от 03.05.1995 г. приказ №117 (ред. от 19.02.96) “Об участии КДЛ ЛПУ России в Федеральной системе внешней оценки качества клинических лабораторных исследований”;

- Минздравмедпрома России от 19.02.96 № 60 “ О мерах по дальнейшему совершенствованию федеральной системы внешней оценки качества клинических лабораторных исследований”;

- Минздрава России от 25.12.1997 г. приказ №380 “О состоянии и мерах по совершенствованию лабораторного обеспечения диагностики и лечения пациентов в учреждениях здравоохранения РФ”;

- Минздрава России от 12.01.1999 г. приказ №8 “О введении в действие положения о порядке инспекционного контроля за деятельностью клинико-диагностических и экспертных лабораторий в здравоохранении”;

- Минздрава России от 07.02.00 г. приказ №45 “О системе мер по повышению качества клинических лабораторных исследований в учреждениях здравооохранения РФ”;

- Минздрава России от 07.02.03 г. приказ №220 “Об утверждении отраслевого стандарта”.

Перечень основных ведомственных нормативных документов, регламентирующих деятельность КДЛ по контролю качества лабораторных исследований приведен в библиографии.


^ 4. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

(ПРИКАЗ МЗ РФ №45 от 07.02.00/ ИЗВЛЕЧЕНИЯ)


4.1. Основные положения.


При осуществлении контроля качества работы лабораторий, применительно к результатам лабораторных исследований, используется ряд критериев, установленных ГОСТ 16263-70 "Государственная система обеспечения единства измерений. Метрология. Термины и определения".


4.2. Термины и определения.


Точность измерений (accuracy, Genauigkeit) - качество измерений, отражающее близость их результатов к истинному значению измеряемой величины. Высокая точность измерений соответствует малым погрешностям всех видов, как систематических, так и случайных.


Погрешность измерения - отклонение результата измерения от истинного значения измеряемой величины.


^ Систематическая погрешность измерения - составляющая погрешности измерения, остающаяся постоянной или закономерно изменяющаяся при повторных измерениях одной и той же величины.


^ Правильность измерений - качество измерений, отражающее близость к нулю систематических погрешностей в их результатах.


Случайная погрешность измерения - составляющая погрешности измерения, изменяющаяся случайным образом при повторных измерениях одной и той же величины.


^ Воспроизводимость измерений (reproducibility; Reprodusierbarkeit)

- качество измерений, отражающее близость друг к другу результатов измерений, выполняемых в одинаковых условиях.


^ Аналитическая серия - совокупность измерений лабораторного показателя выполненных единовременно в одних и тех же условиях без перенастройки и калибровки аналитической системы.


^ Внутрисерийная воспроизводимость (сходимость измерений; precision, Konvergens)) - качество измерений, отражающее близость друг к другу результатов измерений, выполняемых в одной и той же аналитической серии.


^ Межсерийная воспроизводимость - качество измерений, отражающее близость друг к другу результатов измерений, выполняемых в разных аналитических сериях.


^ Общая воспроизводимость - качество измерений, отражающее близость друг к другу результатов всех измерений (определяется внутрисерийной и межсерийной воспроизводимостью).


Примечание. Обратным понятию воспроизводимости является понятие вариабельности измерений, являющейся мерой различий их результатов.


^ Установленное значение - метод-зависимое значение определяемого показателя, указываемое изготовителем контрольного материала в паспорте или инструкции.


Специфичность (селективность) – это способность метода выявлять лишь тот компонент, для определения которого данный метод исследования предназначен. На специфичности анализа сказывается прежде всего интерференция веществ, т.е. влияние посторонних продуктов на ход реакции.


4.3. Погрешности измерения.


Воспроизводимость и правильность являются основными показателями качества результата лабораторного исследования, определяющими общую погрешность (точность) результата измерения - разность между результатом измерения определяемого показателя и истинным значением измеряемой величины. Последнее не может быть установлено абсолютно точно, поэтому на практике вместо термина “истинное значение” используется термин “установленное значение”.


В клинической лабораторной диагностике в качестве установленного значения принимают метод-зависимое значение определяемого показателя, приводимое в паспорте (инструкции) к контрольному материалу, разрешенному Минздравом России к использованию в клинико-диагностических лабораториях.


Источниками погрешностей, выявляемых системой внутрилабораторного контроля качества, могут быть внутренние (лабораторные) и внешние факторы. К внешним факторам относятся принцип аналитического метода, качество приборов и реактивов, калибровочных средств. К внутренним - несоблюдение условий, установленных методикой проведения аналитического исследования: времени, температуры, объемов, правил приготовления и хранения реактивов и т.п.


В зависимости от характера влияния на результаты аналитического исследования различают систематические и случайные погрешности, которые выявляются с помощью многократного исследования контрольного материала в аналитических сериях.


Систематическая погрешность характеризует правильность измерений, которая определяется степенью совпадения среднего результата повторных измерений контрольного материала (Хср) и установленного значения измеряемой величины (УЗ). Разность между ними называется величиной систематической погрешности или смещением, сдвигом и может быть выражена в абсолютных или относительных величинах. Систематическая погрешность, выраженная в относительных величинах, или относительная систематическая погрешность рассчитывается в процентах по формуле:




где Хср - среднее значение измерений контрольного материала, УЗ - установленное значение.


Случайная погрешность отражает разброс измерений и проявляется в различии между собой результатов повторных измерений определяемого показателя в одной и той же пробе. Случайные погрешности обуславливаются влиянием большого числа факторов, которые нельзя выделить, учесть по отдельности и полностью устранить. Математически величина случайной погрешности выражается среднеквадратическим отклонением (S) и коэффициентом вариации (CV), которые рассчитываются следующим образом:


- среднеквадратическое отклонение (S):


(2)


где Хср - среднее арифметическое значение результатов n измерений (x1, x2, ... , xn); Х – результат отдельного определения; n – число определений.


- коэффициент вариации (CV):


(3)


4.4. Синергетический подход к изучению обеспечения контроля качества лабораторных измерений


Критерии качественного измерения имеют общий характер для многих видов деятельности. Статистический анализ вероятных ошибок в лабораторной практике можно экстраполировать на возможные ошибки, которые допускает стрелок целясь в выбранную мишень (рис.1)


uturnarrow











Рис. 1. Мишень с указанием цели (правильного значения).

В КДЛ стрельба в цель сопоставима с повторением анализа из одной и той же пробы. Здесь могут возникнуть несколько ситуаций:

- если при каждом выстреле пули попадают близко к десятке (в середину мишени). В этом случае стрелок не допускает ошибок, и инструктор оценивает его стрельбу как правильную (рис.2)













Рис.2 Мишень с правильной стрельбой (хорошая воспроизводимость и хорошая правильность).

- если при каждом выстреле пули легли рядом, но достаточно далеко от центра мишени. В этом случае имеет место плохая правильность стрельбы при хорошей воспроизводимости. Для того чтобы улучшить качество стрельбы, в частности добиться правильности (точности) стрельбы инструктор обязан исправить ошибки (систематический фактор) допущенные стрелком, т.е. сделать поправки к стрельбе (рис.3)












Рис.3. Мишень с неточной стрельбой из-за влияния систематического фактора (хорошая воспроизводимость, плохая правильность).

- если при каждом выстреле пули летели в правильном направлении, но при этом попадали в самые разные части мишени. В этом случае стрельба характеризуется плохой сходимостью/воспроизводимостью при достаточной правильности (рис.4)

















Рис.4. Мишень со стрельбой, характеризующейся плохой сходимостью из-за влияния случайных факторов (хорошая правильность, плохая воспроизводимость).

- если пули не попали в мишень. В этом случае стрелок допустил грубые ошибки, характерные для человека не умеющего стрелять. В этом случае действия инструктора будут направлены на организацию учебного процесса (организационные мероприятия) по обучению стрельбе, с целью устранения грубых ошибок (рис.5).













Рис.5. Стрельба мимо мишени (с грубыми ошибками).


Наглядный пример сравнения стрельбы стрелка и работа врача КЛД сводится к точности выполнения своей деятельности, с целью снижения количества ошибок и «попадание в яблочко» (ожидаемый диапазон лабораторных значений совпадает с контрольными показателями).


4.5. Контрольные материалы: виды, требования, рекомендации по выбору, правила использования.


Контрольным называется однородный материал, результаты исследования которого используются для оценки погрешности выполняемого аналитического измерения. Как правило, исследование контрольных материалов выполняется на аналитическом этапе лабораторного исследования и, соответственно, позволяет оценить погрешности, возникающие только на этом этапе. Контрольный материал не может быть использован одновременно в качестве калибровочного.


4.5.1. Виды контрольных материалов.


При внутрилабораторном контроле используются контрольные материалы промышленного изготовления, допущенные в установленном порядке к применению на территории России. Вместе с тем, при невозможности приобрести контрольные материалы промышленного изготовления, в лаборатории могут использоваться контрольные материалы, которые готовятся из неиспользованных остатков образцов пациентов - слитые сыворотки, плазма, моча, приготовленные в самой лаборатории.

Контрольные материалы промышленного производства выпускаются как с исследованными (установленными, аттестованными), так и неисследованными значениями контролируемых параметров. В инструкции (паспорте) к аттестованным контрольным материалам указываются установленные значения и, как правило, допустимые диапазоны результатов измерения, определенные производителем. Контрольные материалы с исследованным содержанием используются для контроля правильности и воспроизводимости результатов лабораторного анализа, с неисследованным - для контроля воспроизводимости.

Для биохимических, иммунохимических и гормональных исследований выпускаются контрольные материалы (контрольные сыворотки) промышленного производства, которые разделяются на универсальные и специальные. Универсальные содержат большое количество компонентов, концентрация или активность которых исследована по широкому спектру методов.

^ Специальные контрольные сыворотки предназначены для контроля качества определения отдельных показателей, исследуемых с определенной диагностической целью, например для диагностики анемий, повреждения сердечной мышцы (креатинкиназа, лактатдегидрогеназа и их изоферменты), отдельных компонентов (С-реактивного белка; ревматоидного фактора; гормонов; этанола; аммиака; газов крови (водные, забуференные растворы); компонентов, определяемых при терапевтическом мониторинге лекарств, в том числе методами тонкослойной и высокоразрешающей жидкостной хроматографии; компонентов, исследуемых методами “сухой” химии на отражательных фотометрах.


4.5.2. Рекомендации по выбору и приобретению контрольных материалов.


При выборе контрольных материалов следует обращать внимание на следующие его характеристики:

- срок годности стабилизированной формы материала, - срок годности материала после вскрытия флакона или растворения лиофилизированного содержимого; - время растворения (реконструкции) лиофилизированных форм; - тип матрикса матрицы контрольного материала (предпочтительнее использование материалов с матриксомцей человеческого происхождения, в отсутствие таковых допускается использование контрольных материалов животного происхождения, за исключением некоторых аналитических методов); - значения определяемых показателей должны находиться в клинически значимом диапазоне.

Для осуществления ежесерийного внутрилабораторного контроля рекомендуется использовать два контрольных материала со значениями определяемых показателей в нормальном и патологических диапазонах соответственно. При использовании во внутрилабораторном контроле только одного контрольного материала желательно, чтобы эти значения были близки к “границе принятия решения” (граница нормальных и патологических значений). Соответствие перечня аналитов в закупаемом контрольном материале аналитам, исследуемым в лаборатории;

-наличие в паспорте контрольного материала установленных метод-зависимых значений, соответствующих методам, используемым в лаборатории; - достаточность количества закупаемого контрольного материала для возможности его использования в течение длительного времени (от 6 месяцев до 3 лет, в зависимости от срока годности контрольного материала).


4.5.3. Использование контрольных материалов.


Перед использованием контрольного материала необходимо тщательно изучить инструкцию (паспорт) к нему. Несмотря на то, что в инструкции изготовителей обычно содержатся сведения об отсутствии в контрольном материале антигенов вирусных гепатитов и ВИЧ, обращаться с ним следует как с потенциально инфекционным. Перед вскрытием флакона необходимо зарегистрировать серию и номер контрольного материала.

Подготовка контрольного материала к исследованию проводится в соответствии с инструкцией производителя. ^ Особое внимание следует обращать на:

- аккуратное вскрытие флакона, чтобы избежать потерь материала;

- точное пипетирование растворителя бидистиллированной или деионизированной воды (для анализа кальция, фосфора, железа, хлоридов); - осторожное перемешивание содержимого после того, как флакон закрыт пробкой так, чтобы омыть частички материала на пробке (не допуская пенообразования); - соблюдение времени растворения.

Для уменьшения погрешности пипетирования необходимо при добавлении растворителя использовать одну и ту же стеклянную пипетку (класса А или другую тщательно откалиброванную весовым способом), хорошо отмытую и отвечающую требованиям для анализа кальция, фосфора, железа.

Для экономного использования контрольного материала содержимое флакона после его растворения и перемешивания разливают в пробирки или флаконы с герметичными крышками на объемы, достаточные для поведения контроля исследований в течение одного дня (но не менее 0,5 мл), и замораживают при -20° С и более низких температурах. Материал, из которого изготовлены пробирки или флаконы, не должен при длительном хранении адсорбировать кальций, альбумин и другие компоненты. Допускается только однократное замораживание и оттаивание контрольной сыворотки и только для тех компонентов и методов, для которых оно допустимо. Оттаивание контрольной сыворотки следует проводить при комнатной температуре. Далее работа с ней проводится так же, как с жидкими контрольными материалами. При этом всегда должно соблюдаться правило: контрольные материалы должны исследоваться так же, как обычные пробы пациентов, т.е. в тех же сериях и в тех же условиях.

Результаты исследования компонентов в контрольной сыворотке сравниваются с метод-зависимыми установленными значениями, указанными в инструкции (паспорте) производителя (контроль правильности). При выборе установленного значения учитываются: принцип метода, прибор, а при определении ферментов - температура реакции, буфер, субстрат, активирующие добавки в реактивы (например, наличие или отсутствие пиридоксальфосфата для методов определения аспартат- и аланинаминотрансфераз, N-ацетилцистеина - для креатинкиназы, трансфосфорилирующего буфера для щелочной фосфатазы и др.).

Правила работы с контрольными материалами для гематологических исследований и исследований мочи приводятся в приложениях 2 и 3 приказа МЗ СССР от 23.04.1985 № 545, коагулологических исследований - в методических рекомендациях Минздрава России, утвержденных в 1993 г.


4.6. Порядок проведения внутрилабораторного контроля качества.


Введение и дальнейшее осуществление внутрилабораторного контроля качества для каждой из методик состоят из трех последовательных стадий:


1. Оценка внутрисерийной воспроизводимости методики.

^ 2. Оценка систематической погрешности и общей воспроизводимости методики, построение контрольной контрольных карты.

3. Оперативный (текущий) внутрилабораторный контроль качества.


Первая стадия может быть выполнена с использованием пробы пациента или контрольного материала со значением определяемого показателя в нормальном диапазоне, т.е. проведение оперативного (текущего) контроля качества результатов лабораторных исследований в каждой аналитической серии.

Для выполнения третьей, основной стадии внутрилабораторного контроля лаборатория должна располагать достаточным количеством одного (допускается) или двух разных (рекомендуется) неаттестованных контрольных материалов, которые используются также и на второй стадии. Помимо этого, для выполнения второй стадии требуется использование одного (допускается) или двух разных (рекомендуется) разных аттестованных контрольных материалов. Как уже указывалось, при использовании двух контрольных материалов значениями определяемых показателей в них должны соответствовать нормальному и патологическому диапазонам соответственно. При использовании одного контрольного материала желательно, чтобы эти значения были близки к границае между нормальными и патологическими значениями со значениями определяемых показателей в нормальном и патологических диапазонах соответственно, а также двух неаттестованных контрольных материалов, выбранных лабораторией для использования в третьей стадии внутрилабораторного контроля, с аналогичными значениями определяемых показателей.

Примечание. Допускается применение схемы внутрилабораторного контроля качества, рекомендуемого производителем в инструкции к конкретному средству лабораторной диагностики (анализатору, диагностикуму) при условии, что данное средство лабораторной диагностики разрешено к применению Минздравом России.  


4.6.1. Стадия 1 (вводная): оценка внутрисерийной воспроизводимости методики.


На данной стадии проводится проверка соответствия внутрисерийной воспроизводимости методики установленным нормам точности. С этой целью проводится 10 измерений определяемого показателя в одном и том же материале (контрольный материал или проба пациента со значением определяемого показателя в нормальном диапазоне) в одной и той же аналитической серии. Из полученных 10 результатов по формулам 2-4 рассчитывается коэффициент внутрисерийной вариации методики (CVвс) и проверяется, что он не превышает половины предельно допустимого значения коэффициента общей аналитической вариации для 10 измерений CV10 в таблице Приложения), т.е. выполняется неравенство:


CVвс ≤ 0,5 х СV10


Если это неравенство не выполняется, т.е. коэффициент внутрисерийной вариации методики составляет больше половины предельно допустимого значения коэффициента общей аналитической вариации, следует провести работу по снижению внутрисерийной вариации данной методики или избрать другую методику определения данного показателя с лучшей внутрисерийной воспроизводимостью.


Если внутрисерийная вариация методики отвечает установленным нормам, переходят к следующей стадии.


4.6.2. Стадия 2 (вводная): оценка смещения и коэффициента общей аналитической вариации методики, построение контрольной карты.


На данной стадии одновременно решаются две задачи:


– во-первых, оценивается соответствие величин систематической погрешности (смещения) и коэффициента общей аналитической вариации методики установленным нормам, т.е. окончательно решается вопрос о возможности ее использования для целей лабораторной диагностики, и

– во-вторых, для каждого из двух (одного) контрольных материалов, предназначенных для использования на третьей стадии, создается контрольная карта (диаграмма) – основной инструмент внутрилабораторного контроля качества количественных исследований.


^ Для решения первой задачи выполняют следующее:


1. В 10 аналитических сериях измеряют значение определяемого показателя, выполняя по 1 измерению в каждой серии одновременно в двух неаттестованных контрольных материалах, выбранных для оперативного (ежесерийного) контроля, и в двух аттестованных контрольных материалах.


2. Указанные 10 серий рекомендуется выполнять по одной в день. При необходимости сократить период их выполнения (например,

из-за ограниченного срока годности реактивов, приготовленных из готового набора) допускается проведение по 2-3 серии в день (например, утром, днем, вечером).


3. По 10 результатам, полученным для каждого из двух аттестованных материалов, с использованием формулы 1 рассчитывают соответственно две величины относительного смещения (В10).


4. По 10 результатам, полученным для каждого из двух неаттестованных материалов, с использованием формул 2-4 рассчитывают соответственно два значения коэффициента общей аналитической вариации (СV10).


5. Проверяют, что полученные значения В10 и СV10 не превышают их предельно допустимых значений, приведенных в таблице 1 Приложения 3 данного документа. Если последнее выполняется, переходят к выполнению следующего шага (пункт 6). В случае превышения одной одним из полученных значений В10 или СV10 соответствующих или обеими величинами В10 и/или СV10 предельно допустимых значений проводят работу по устранению источников повышенных смещения и/или вариации или избирают другую методику определения данного показателя (с более высокими аналитическими характеристиками), после чего выполняют пункты 1-4 заново.


6. Таким же образом, как описано в пункте 1, выполняют измерения в 10 дополнительных аналитических сериях.


7. Для каждого аттестованного материала по 20 результатам, полученным для каждого из двух аттестованных материалов в 20 выполненных сериях, с использованием формулы 1 рассчитывают соответственно две величины относительного смещения (В20).


8. Для каждого неаттестованного материала по 20 результатам, полученным для каждого из двух неаттестованных материалов в 20 выполненных сериях, с использованием формул 2-4 рассчитывают соответственно два значения коэффициента общей аналитической вариации (СV20).


Примечание. При использовании на стадии 3 для текущего контроля качества аттестованных контрольных материалов и в том числе и для текущего ежесерийного контроля (вместо неаттестованных материалов) значения СV10 (пункт 4) и СV20 (пункт 8) рассчитывают по результатам их исследований.


9. Проверяют, что полученные значения В20 и СV20 не превышают их предельно допустимые значения, приведенные в таблице 1 Приложения 3 данного документа. Если это условие выполняется, делают окончательный вывод о возможности использования рассматриваемой методики для целей лабораторной диагностики и переходят к построению контрольных карт. В случае превышения одним из полученных значений одной или обеими величинами В20 и/или СV20 соответствующих предельно допустимых значений проводят дополнительную работу по устранению источников повышенных смещения и/или вариации или избирают другую методику определения данного показателя (с более высокими аналитическими характеристиками).


Примечание. Если лаборатория располагает ограниченным количеством аттестованных контрольных материалов, не позволяющим выполнить по 20 измерений в каждом из ограниченным количеством нихаттестованных контрольных материалов, допускается сделать окончательную оценку смещения методики по величинам В10, определеннымпровести только по 10 измеренийям каждого из материалов, выполненным в каждом из них, выполняя эти измерения по одному по одному в каждой второй из 20-ти аналитических серий, и сделать окончательную оценку смещения методики по величинам В10, рассчитанным по результатам таких измерений.


Если лаборатория располагает только одним аттестованным контрольным материалом, допускается также выполнить окончательную оценку смещения методики по величине В20, полученной для единственного аттестованного материала. В исключительных случаях допускается сделать окончательную оценку смещения методики с использованием единственного аттестованного материала по величине В10.

^ Для решения второй задачи (построения контрольной карты) выполняют следующее:

Из полученных 20 результатов исследований определяемого показателя для каждого из двух контрольных материалов, предназначенных предназначенного для текущего ежесерийного контроля, рассчитывают:

среднюю арифметическую величину Х,


среднее квадратическое отклонение S,


контрольные пределы: Х±1S, Х±2S и Х± 3S.


Если для в ряду результатов, полученных для одного из контрольных материалов, результатов есть значение, выходящее за пределы ± 3S, то его отбрасывают и для этого материала проводят еще одну аналитическую серию, после чего снова подсчитывают значения Х и S.


Для каждого из материалов с использованием рассчитанных значений строят контрольную карту. Последняя представляет собой график, на оси абсцисс которого откладывают номер аналитической серии (или дату ее выполнения), а на оси ординат - значения определяемого показателя в контрольном материале (рис. 1). Через середину оси ординат проводят линию, соответствующую средней арифметической величине Х, и параллельно этой линии отмечают линии, соответствующие контрольным пределам:


Х ± 1S - контрольный предел - “1 среднее квадратическое отклонение”;


^ Х ± 2S - контрольный предел - “2 средних квадратических отклонения”;


Х ± 3S - контрольный предел - “3 средних квадратических отклонения”.


Последовательность процедур при введении внутрилабораторного контроля качества и рассчитываемые при этом показатели приведены в таблице 5.


Таблица 5

Последовательность процедур при введении внутрилабораторного контроля качества (стадии 1 и 2)

^ Название процедуры

Исследуемый материал


Число серии

Число измерений

в серии


Рассчиты-ваемые показатели




Стадия 1











^ Оценка внутрисерийной вариации методики

контрольный материал

или проба пациента




1



10



CVВС



Стадия 2











^ Предварительная оценка систематической

погрешности методики


аттестованные контрольные материалы



10



1



B10

Предварительная оценка воспроизводимости методики

контрольные материалы для текущего

ежесерийного

контроля



10



1



CV10


^ Окончательная оценка

систематической

погрешности

методики

аттестованные

контрольные

материалы


20


1


B20

Окончательная оценка

воспроизводимости методики


контрольные

материалы для текущего

ежесерийного

контроля



20



1



CV20

Построение контрольной карты



контрольные

материалы для текущего ежесерийного контроля



20



1



Х, S




оставить комментарий
страница3/8
Дата02.10.2011
Размер1,67 Mb.
ТипУчебное пособие, Образовательные материалы
Добавить документ в свой блог или на сайт

страницы: 1   2   3   4   5   6   7   8
плохо
  1
отлично
  5
Ваша оценка:
Разместите кнопку на своём сайте или блоге:
rudocs.exdat.com

Загрузка...
База данных защищена авторским правом ©exdat 2000-2017
При копировании материала укажите ссылку
обратиться к администрации
Анализ
Справочники
Сценарии
Рефераты
Курсовые работы
Авторефераты
Программы
Методички
Документы
Понятия

опубликовать
Документы

наверх