Учебно-методическое пособие Минск. Белмапо. 2009 удк 616. 149-088. 341. 1-053. 2 (075. 9) Ббк 54. 102я73 icon

Учебно-методическое пособие Минск. Белмапо. 2009 удк 616. 149-088. 341. 1-053. 2 (075. 9) Ббк 54. 102я73



Смотрите также:
Учебно-методическое пособие Минск, 2005 удк616. 33-07-08-053. 3-053. 6+616. 342-07-08-053. 3-053...
Учебно-методическое пособие Минск, Белмапо 2007 удк 616. 9: 579. 845] 053. 2-036-07-08-084 (075...
Учебно методическое пособие Минск 2007 удк 616. 16 002. 151 053. 1 (075. 9)...
Учебно-методическое пособие минск 2006 г. Удк 616-053. 2/. 6-084-08(075. 8)...
Учебно методическое пособие Минск 2004 удк 616. 15 053. 2: 362. 147...
Учебно-методическое пособие Минск 2004 удк 616. 31: 614. 253 (075. 8)...
Учебно-методическое пособие Минск 2004 удк 616. 314. 17-008. 1-036. 11-002. 3 (075. 8)...
Учебно-методическое пособие Минск 2004 удк 616. 314. 17-008. 1-036 (075. 8)...
Учебно-методическое пособие Оренбург, 2010 удк 341. 1 (07) ббк 67. 412. 1 я73...
Учебно-методическое пособие Минск 2004 удк 616. 31097-022 (075. 8)...
Учебно-методическое пособие Минск 2005 Удк 613. 6 057. 3 (075. 8)...
Учебно-методическое пособие Казань 2006 удк. 316. 4 (075); 11. 07. 13 Ббк 72; 65я73...



страницы: 1   2   3   4   5   6   7
вернуться в начало
скачать

Спленопортография


Рентгеноконтрастное исследование воротной системы позволяет получить наиболее отчетливое представление о состоянии портального кровообращении. Обследование проводится в рентгенкабинете под эндотрахеальным наркозом с деполяризующими миорелаксантами. Пункцию селезенки производится в положении больного на спине, в 10-ом межреберье по средней аксиллярной линии, иглой с мандреном. После прокола передней брюшной стенки мандрен удаляют, иглу вводят в пульпу селезенки на 1,5–2 см. При получении из иглы крови, в нее в зависимости от массы тела ребенка, вводят 30–50 мл подогретого до 37°С контрастного вещества и выполняют серию рентгенограмм. При оценке спленопортограмм обращают внимание на степень расширения селезеночной и ВВ, деформацию сосудистого рисунка печени, забрасывание контрастного вещества в ветви ВВ и состояние коллатеральных путей кровообращения (рис. 1).



Рис. 1. Спленопортограмма. Кавернозная трансформация воротной вены при ПФПГ.
^

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС)


Метод позволяет выявить и характеризовать варикозные вены в пищеводе и кардиальном отделе желудка. К данному исследованию у больных СПГ следует подходить с особой осторожностью. Травма истонченных варикозных вен может вызвать тяжелое пищеводное кровотечение. С другой стороны, выполнение исследования в экстренном порядке может быть затруднено вследствие продолжающегося кровотечения.

При осмотре ВРВП выявляются как расширенные и извитые стволы подслизистого слоя (рис. 2). Различают изолированные варикозные узлы и расширенные стволы и сплетения. По степени выраженности различают одиночные венозные стволы; венозные сплетения в области кардии и венозные сплетения, переходящие на пищевод. Цвет варикозных вен зависит от глубины залегания. При поверхностном – вены имеют голубую окраску и выбухают в просвет как тяжи или узлы. При глубоком залегании, на фоне розовой оболочки пищевода видны продольные извитые тяжи того же цвета. Они не спадаются при раздувании пищевода воздухом или надавливании на них эндоскопом. Одновременно оцениваются пептические изменения слизистой пищевода, что позволяет прогнозировать вероятность кровотечения. Следует отметить, что у больных СПГ часто наблюдаются воспалительные и эрозивные изменения слизистой пищевода вследствие гастроэзофагеального рефлюкса.



Рис. 2. ФЭГДС. Варикознорасширенные вены пищевода.

В нашей клинике разработан протокол комплексной оценки состояния вен пищевода и желудка, согласно которым выделяют четыре степени ВРВП. В основу протокола положены принципы регистрации эндоскопических признаков ВРВП, предложенные Японским обществом по изучению портальной гипертензии в 1991 году. При выполнении исследования определяется локализация, протяженность и форма вен пищевода и желудка, а также наличие так называемых «вишневых пятен» и «красных знаков», которые являются предвестниками кровотечения. Обнаруженные изменения отмечают в виде стандартной схемы, которая позволяет врачу-эндоскописту четко представить себе имевшуюся ранее у больного патологию (Э.М. Колесников, В.В. Троян 2004).

Протокол эндоскопического исследования позволяет достаточно подробно и объективно оценить степень варикозного расширения вен, позволяет проводить динамическую оценку эффективности ЭС и прогнозировать риск развития кровотечений в будущем. Не менее важным является тот факт, что таким образом обеспечивается преемственность у больных с СПГ, которые могут годами лечиться в разных учреждениях и у разных врачей.

Таким образом, ультразвуковые методы обследования позволяют оценить состояние сосудов печени и селезенки, характер и скорость кровотока в ВВ, наличие и характер коллатералей. Спленопортография показывает точную локализацию блока, анатомическую архитектонику сосудов, диаметр селезеночной и воротной вен, наличие коллатералей и путей окольного кровообращения. Рентгенологическое исследование помогает выявить гастро-эзофагеальный рефлюкс и варикозные вены в пищеводе, оценить состояние его функции. Протокол эндоскопического обследования всесторонне характеризует варикозно расширенные вены пищевода и состояние слизистой оболочки. Указанные методы исследования позволяют определить наиболее рациональную тактику лечения и оптимальный метод хирургического вмешательства для каждого больного.

Для клинической оценки состояния больного выделяют три стадии течения заболевания, в основе которых использованы принципы классификации М.Д. Пациоры, 1974.

  1. Компенсированная стадия СПГ:

  1. спленомегалия;

  2. наличие варикозно расширенных вен различной протяженности по длине пищевода;

  3. возможна гепатомегалия.

  1. Субкомпенсированная стадия СПГ:

  1. стойкая спленомегалия;

  2. наличие варикозно расширенных вен различной протяженности по длине пищевода;

  3. гепатомегалия;

  4. гиперспленизм;

  1. Декомпенсированная стадия СПГ:

  1. стойкая спленомегалия;

  2. наличие варикозно расширенных вен различной протяженности по длине пищевода;

  3. гепатомегалия;

  4. прогрессирующий гиперспленизм;

  5. кровотечения из ВРВП;

  6. возможен асцит.

Данная классификация позволяет определить порядок необходимого обследования и выбрать оптимальное лечение СПГ у каждого конкретного больного.
^

4. КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЖЕЛУДОЧНО – ПИЩЕВОДНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ ПРИ СПГ


Кровотечение из ВРВП является одним из самых грозных осложнений СПГ. Летальность при этом осложнении, по данным разных авторов, колеблется от 20 % до 85 % и зависит, главным образом, от его массивности, продолжительности и функциональных резервов организма. У 80 % больных, перенесших кровотечение из ВРВП, оно рецидивирует. При этом каждое повторное кровотечение на порядок увеличивает вероятность летального исхода. Особенно часто это наблюдается при пресинусоидальной форме портальной гипертензии у детей. В отличие от медленного нарастания блокады портальному кровотоку при циррозе печени, когда приспособительные механизмы включаются постепенно и рационально, сформированное механическое препятствие при подпеченочном блоке приводит к относительно быстрой мобилизации всех механизмов компенсации, их максимальному функциональному напряжению и более раннему истощению.

Спонтанное тромбирование дефекта в стенке варикозно расширенной вены маловероятно. Это связано с тем, что, во-первых, у больных с СПГ имеют место нарушения функции печени и селезенки и, вследствие этого, нарушения свертывающей системы крови. Во-вторых, стенка вены из-за резкого растяжения теряет способность к обратному сокращению.

Лечение кровотечений следует начинать с неотложных консервативных мероприятий, направленных на его остановку. Гемостатические мероприятия при СПГ проводятся с соблюдением общих принципов лечения кровотечений желудочно-кишечного тракта. Больному назначают строгий постельный режим, голод, устанавливают назогастральный зонд и проводят седацию. Осуществляют катетеризацию центральной вены, вводят витамин К, дицинон. Проводят мероприятия по восстановлению объема циркулирующей крови. Для гемостаза более показаны переливания свежезамороженной плазмы и отмытых эритроцитов, чем цельной крови. Обязательно оральное и внутривенное назначение антацидов, блокаторов Н2-рецепторов гистамина, ингибиторов протонового насоса.

Из местных мероприятий показано промывание желудка через назогастральный зонд холодным 0,5 % раствором NaCl, можно с добавлением аминокапроновой кислоты. Это способствует остановке кровотечения и позволяет удалить токсичные продукты распада крови из организма. Чтобы избежать водной интоксикации, необходим тщательный контроль получаемой обратно жидкости при каждом промывании. Особенно это важно у маленьких детей. Иногда этих мероприятий достаточно для остановки кровотечения.

При отсутствии эффекта показано использование фармакологических препаратов, направленных на снижение давления в системе ВВ. В настоящее время, для этой цели используются две основные группы препаратов: вазоконстрикторы и вазодилататоры.

Наиболее часто для фармакологической остановки кровотечения используют вазоконстрикторные пептиды: вазопрессин и соматостатин, и их синтетические аналоги: терлипрессин, октреотид, сандостатин и др. Эти препараты назначают внутривенно. Возможно использование питуитрина, в состав которого входит вазопрессин. Средствами выбора при медикаментозном лечении кровотечений, в настоящее время, считаются соматостатин и его синтетический аналог октреотид. Механизм действия этих препаратов связан с тем, что они вызывают сужение артериальных сосудов внутренних органов и, соответственно, снижают приток крови в систему воротной вены.

Таблица 1.

Вазоконстрикторы и способы их применения


Препарат

Первичное болюсное введение

^ Постоянная инфузия

Продолжительность лечения

Терлипрессин


2 мг внутривенно

1-2 мг каждые 4 часа

В течение 2 дней

Октреотид


50 мкг внутривенно

50 мкг/ч внутривенно
^

До 5 дней


Соматостатин


250 мкг внутривенно

250 мкг/ч внутривенно
^

До 5 дней





оставить комментарий
страница4/7
Дата02.10.2011
Размер0,57 Mb.
ТипУчебно-методическое пособие, Образовательные материалы
Добавить документ в свой блог или на сайт

страницы: 1   2   3   4   5   6   7
хорошо
  1
отлично
  1
Ваша оценка:
Разместите кнопку на своём сайте или блоге:
rudocs.exdat.com

Загрузка...
База данных защищена авторским правом ©exdat 2000-2017
При копировании материала укажите ссылку
обратиться к администрации
Анализ
Справочники
Сценарии
Рефераты
Курсовые работы
Авторефераты
Программы
Методички
Документы
Понятия

опубликовать
Документы

наверх