Г. К. Гусейнов icon

Г. К. Гусейнов


3 чел. помогло.
Смотрите также:
Гусейнов А. А., Апресян Р. Г. М.: Гардарика, 1998. Кобликов А. С...
Гусейнов А. А., Иррлитц Г. Краткая история этики...
30. 06. 2010 22. 02. 201 2 главные новости спорта 5...
Обсуждаем проблему...
А. А. Гусейнов (председатель), Р. Г. Апресян, Ю. Н. Давыдов, > В. Г. Иванов, Л. В. Коновалова, В...
Ч. Г. Гусейнов Официальные оппоненты доктор философских наук, профессор...
А. В. Смирнов Классическая арабо-мусульманская этическая мысль...
Список литературы для студентов, изучающих мэмо учебники и учебные пособия Авдокушин Е. Ф...
Литература по курсу Гусейнов А. А., Апресян Р. Г. Этика. М., 2000. Де Джордж Р. Т. Деловая этика...
Гусейнов А. А., Апресян Р. Г. Г96 Этика: Учебник...
В. А. Лекторский "Вопросам философии" 60 лет...
Микроволновая радиотермометрия в диагностике мышечно-суставных расстройств при цервикогенной...



Загрузка...
страницы:   1   2   3
скачать
Министерство здравоохранения Российской Федерации

Дагестанская государственная медицинская академия


Г.К. ГУСЕЙНОВ

П.И. ТАГИРОВА


УЧАСТИЕ СТУДЕНТОВ МЕДИЦИНСКИХ ВУЗОВ В ОЗДОРОВЛЕНИИ ОЧАГОВ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ.


Учебно-методическое пособие


Махачкала, 2008.


УДК


Участие студентов медицинских вузов в оздоровлении очагов туберкулезной инфекции. (Учебно-методическое пособие). – Махачкала. Издательство Дагмедакадемии, 2009.


Рецензенты: 1. Зав. кафедрой эпидемиологии Дагестанской государственной медицинской академии, министр здравоохранения республики Дагестан, профессор И.А. Мамаев.

2. Главный врач Кизилюртовского противотуберкулезного диспансера Заслуженный врач РД, канд.мед.наук М.М. Гимбатов.


ПРЕДИСЛОВИЕ

Самостоятельная работа студентов медицинских вузов в бациллярных очагах приносит двоякую пользу: с одной стороны это определенная лепта в деятельность практического здравоохранения, а с другой – наиболее верный способ формирования у студентов организационных и врачебных навыков. А с педагогической точки зрения это еще разновидность проблемного обучения, причем, что очень важно, проблема здесь создается не искусственно, а самой жизнью.

Кафедра фтизиатрии Дагестанской государственной медицинской академии и республиканский противотуберкулезный диспансер, являющийся базой кафедры, вот уже более тридцати лет привлекает студентов к оздоровлению бациллярных очагов. Первоначально это были субординаторы терапевтического профиля, а в последующем, после отмены у них цикла по фтизиатрии, работа переместилась на пятые курсы лечебного и педиатрического факультетов и шестой курс медико-профилактического факультета.

За этот период содержание работы студентов в бациллярных очагах перманентно совершенствовалось в соответствии с новыми учебными программами по фтизиатрии и нормативными документами противотуберкулезной службы, критической оценкой накопленного опыта и учетом рекомендаций сотрудников кафедры, студентов, руководства диспансера и участковых фтизиатров.

В формировании данного учебно-методического пособия принимали участие сотрудники кафедры фтизиатрии Дагмедакадемии: доцент М.А. Муталимов, ассистенты Х.Ю. Пахиева, З.К. Абдулаева, А.А. Адзиев, М.Г. Асхабалиев и А.Р. Салмаханов.

^ Цель занятия: выработать у студентов навыки общения с больным и его родственниками в их семейных условиях и научить их самостоятельно решать вопросы, связанные с обследованием и оздоровлением бациллярного очага.

^ Исходный уровень знаний. Необходимые для проведения данного занятия знания студенты пятых курсов лечебно-профилактического и педиатрического факультетов и шестого курса медико-профилактического факультета получают на предыдущих курсах: на кафедрах микробиологии, общей гигиены, общественного здоровья и здравоохранения, инфекционных болезней, эпидемиологии и других. Они успевают также пройти большинство клинических дисциплин (внутренние болезни, педиатрия, хирургия, лучевая диагностика, онкология, акушерство и гинекология) и клиническую практику. Что касается фтизиатрии, то к возможности разобраться в характере течения туберкулезного процесса и проведению профилактических мероприятий в бациллярном очаге студент «созревает» после прослушивания лекций о клинических формах туберкулеза и организации борьбы с туберкулезом в нашей стране. Поэтому оптимальным временем проведения занятий по оздоровлению бациллярных очагов является: у студентов лечебного и педиатрического факультетов середина второго цикла, а медико-профилактического – примерно за неделю до завершения цикла.

^ МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ

Данному занятию посвящается шесть – восемь учебных часов: по два часа в течение трех дней при двухчасовых занятиях или целиком одно занятие и по два часа предыдущего и последующего занятий – при четырехчасовых занятиях.

В первый день вначале в течение 15 минут проводится опрос студентов по заданной теме и по основным вопросам, с которыми они могут столкнуться при посещении бациллярного очага. Теоретические знания по оздоровлению бациллярного очага студент получает из лекции по организации борьбы с туберкулезом и из рекомендованной литературы, прежде всего из учебника «Фтизиатрия». С этой же целью на практическом занятии можно прослушать доклад одного из передовых студентов примерно на такую тему: «Очаг туберкулезной инфекции и мероприятия по его оздоровлению» с последующим его обсуждением. Полученные таким путем теоретические знания закрепляются решением ситуационных задач из данного пособия и учебника Г.К. Гусейнова «Фтизиатрия» и обсуждением примеров из практики противотуберкулезного диспансера.

Занятие продолжается после пятиминутного перерыва с приглашением участкового фтизиатра, который вместе с преподавателем и участковой медицинской сестрой заранее отбирает подлежащие посещению бациллярные очаги. При отборе бациллярного очага рекомендуется учесть следующие обстоятельства. Прежде всего, желательно, чтобы бациллярный очаг был из курируемого преподавателем участка и чтобы посещение его студентами по возможности вписывалось в график посещения очага участковым врачом и сестрой, тем самым перекладывая часть их нагрузки на студентов. Это особенно важно при перегруженности участкового врача (что является закономерным явлением в г.Махачкале, являющемся эпицентром туберкулезной инфекции в Дагестане). В этом, естественно, и заключается помощь студентов практическому здравоохранению. Это с одной стороны, а с другой – участковый фтизиатр и преподаватель, хорошо знающие своих пациентов и членов их семей, должны стремиться к тому, чтобы порученная работа в очаге туберкулезной инфекции оказалась по плесу. Иными словами, не целесообразно направлять студентов в слишком сложные, проблемные очаги с конфликтными ситуациями и негативным отношением больного и членов его семьи к медицинским работникам.

Еще один нюанс. Студентов педиатрического факультета целесообразно направлять в бациллярные очаги, где живут дети и подростки, медико-профилактического – с проблемами эпидемиологического характера, а для студентов лечебного факультета выбор значительно шире.

В один бациллярный очаг целесообразно направлять двух, редко трех студентов. На занятии участковый фтизиатр или сам преподаватель знакомит их с историей болезни пациента, рентгенограммами, кратко характеризует бациллярный очаг и живущих в нем. При этом студентам даются конкретные указания: на что обратить внимание в первую очередь, на возможные проблемы и их рациональное решение.

На этом занятии студенты заполняют паспортную часть «Карты обследования бациллярного очага» (приложение №1) с тем, чтобы остальные вопросы, приведенные в карте, осветить при посещении бациллярного очага.

Очередное, второе, двух или четырех – часовые (в зависимости от расписания) занятие целиком посвящается работе студентов в бациллярных очагах. В этот день они на кафедру не приходят, а идут в бациллярные очаг в это же или другое удобное для себя и пациента время. Желательно, чтобы день этот был субботний, когда больные и члены их семей находятся дома или раньше приходят с работы. Если случится так, что больной или члены его семьи не окажутся дома, необходимо посетить очаг повторно вечером этого же дня или на следующий день, или, в крайнем случае, поменять очаг. Работа в бациллярном очаге является обязательным компонентом учебной программы, заменяющим курацию больного в стационаре, и студент персонально отвечает за ее успешное выполнение, без которого не получает зачет по фтизиатрии.

Большинство больных и членов их семей относятся к посетившим их студентам доброжелательно, охотно отвечают на их вопросы и с должным интересом принимают замечания и рекомендации. Вместе с тем какая-то часть студентов бывает недовольна оказанному их приему. Надо разъяснять студентам, что посещение бациллярного очага это по существу их первый шаг в решении медицинских вопросов на территории больного, а не в стенах лечебного учреждения, что это очень ответственный момент в их будущей врачебной деятельности со сложными составляющими, в том числе и деонтологического характера. Опыт рационального поведения врача в семье больного приходит с годами, а на данном этапе, как, впрочем, и на последующих этапах, много зависит от личности самого студента, его коммуникабельности, старательности, тактичности и умения найти общий язык с больным и его членами семьи. При этом надо учесть особенность характера больных туберкулезом, их повышенную возбудимость, ранимость, склонность к раздражительности. Надо учесть и состояние членов семьи больного, на долю которых выпала тяжесть длительного общения с заразным больным. Больные и члены их семей с большим доверием отнесутся к внешне опрятному без излишеств студенту или студентке, который грамотно и тактично отвечает на их наболевшие вопросы, с пониманием относится к их нуждам и проявит искреннее желание помочь в решении не только медицинских, но и бытовых и служебных вопросов. Кстати, совершенно не обязательно при этом выпячивать свой статус студента. Больше доверия будет к молодым людям в роли работников противотуберкулезного диспансера, выполняющим поручение участкового фтизиатра, руководства диспансера и кафедры фтизиатрии. Чтобы закрепиться в этой роли, студентам не мешает знать имена – отчества участкового фтизиатра и работающей с ним медицинской сестры, передать их пожелания и обещать довести до них сведения их пожелания и просьбы.

По ходу изучения бациллярного очага один из студентов заполняет «Карту обследования бациллярного очага» (Приложение №1), составленный нами на основании «Карты эпидемиологического обследования и наблюдения за очагом туберкулеза» (приложение к Приказу Минздрава РФ от 23 марта 2003 г. №109), другой заполняет «Анкету осведомленности о туберкулезе» (Приложение №2) по ответам больного или ответственным (или ответственной) за противотуберкулезную работу в бациллярном очаге, в роли которого чаще всего оказываются жена или муж, а у неженатых и незамужних – мать. Данные, полученные при заполнении этих карт, служат для студентов ориентиром для проведения беседы о туберкулезе, его профилактике и лечении, оздоровительных мероприятиях в бациллярном очаге, рациональном режиме больного и членов его семьи. В ходе беседы больные и их родственники могут разнообразные, порою неожиданные вопросы. В Приложении №7 приведены часто задаваемые вопросы и примерные ответы на них. Знакомство с ними из данного пособия или из учебника «Фтизиатрия» Г.К. Гусейнова 2004 года выпуска помогает студентам справиться с этой нелегкой задачей.

Завершая свой визит, студенты оставляют в очаге «Памятку для живущих в бациллярном очаге», разработанную нами (Приложение №6).

Наконец, третье, двухчасовое занятие, посвященное обсуждению работы студентов в бациллярных очагах, проводится в учебной комнате кафедры с приглашением участкового фтизиатра, заведующего диспансером и свободных преподавателей кафедры, в том числе и заведующего кафедрой. На занятии студенты поочередно докладывают о результатах исследования бациллярных очагов, аргументированно устанавливают группу бациллярного очага, указывают на имеющиеся недостатки и нарушения и приводят перечень необходимых мероприятий. Докладывает один из посетивших очаг студентов, а другой дополняет его, не повторяясь, отвечает на вопросы. Присутствующие врачи и студенты задают вопросы, высказывают замечания, дополнения и предложения. Преподаватель резюмирует доклад по каждому очагу отдельно, дает предварительную оценку работе студентов, а окончательную оценку выставляет после тщательной проверки «Карты обследования бациллярного очага» (Приложение №1), при котором учитывается не только содержание и полнота выполненной работы, но грамотность и эстетичность изложения.

Участковый фтизиатр и медицинская сестра заносят полученную информацию в «Диспансерную историю болезни туберкулезного больного» (Приложение №4), «Карту эпидемиологического обследования и наблюдения за очагом туберкулеза» и «Контрольную карту диспансерного наблюдения контингента противотуберкулезного учреждения» как результат очередного, планового или внепланового посещения бациллярного больного и очага. Для этого «Карту обследования бациллярного очага» (Приложение №1) с предложениями для его оздоровления, составленная студентами, передается участковому фтизиатру, которую после использования возвращает ее на кафедру. Карта эта и «Анкета осведомленности о туберкулезе» (Приложение №2) служат первичным материалом научного анализа и практических мер по совершенствованию работы в бациллярных очагах.

^ ХАРАКТЕРИСТИКА ОЧАГА ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ

Очаг туберкулезной инфекции – это жилище (частный дом, секция в многоэтажном доме, коммунальная квартира или комната в общежитии), где проживает больной туберкулезом, выделяющий или могущий выделять микобактерии туберкулеза. Обнаружение микобактерий туберкулеза в мокроте, гное, моче, промывных водах бронхов или желудка зависит от целого ряда обстоятельств: способа сбора материала, концентрации микобактерий в нем, массивности бацилловыделения, метода исследования (флотация, бактериоскопия по Цилю-Нильсену, люминесцентная микроскопия, посев и т.д.). В зависимости от этого не всегда микобактерии обнаруживаются и тогда, когда они имеются в исследуемом материале. Поэтому условными бактериовыделителями считаются все больные активным туберкулезом, прежде всего больные с открытыми формами туберкулеза – наличием полостей распада и каверны в легких, почках, свищами и язвами туберкулезной этиологии любой локализации, если даже микобактерии туберкулеза у них не обнаруживаются. С учетом всех этих обстоятельств различают бацилловыделителей постоянных, когда БК обнаруживаются постоянно, периодических, у которых БК обнаруживают эпизодически, и условных, у которых БК не обнаруживаются, но имеется активный процесс в легких или других органах.

^ Массивность бацилловыделения подразделяют: на обильную – при обнаружении микобактерий туберкулеза методом бактериоскопии и посева (если имеется рост 20 и более колоний), скудную – при выявлении БК только методом посева, когда количество колоний меньше 20, и формальную (или условную) – когда у больного активным туберкулезом БК не определяется при обследовании два и более раз в течение 4 – 6 месяцев.

Все больные активным туберкулезом должны находиться в I или II группах диспансерного учета. На каждого такого больного участковый фтизиатр заводит «Диспансерную историю болезни» (Приложение №3) и заполняет «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом туберкулеза – 1, с рецидивом туберкулеза - 2» (Приложение №4) для ЦГСЭН. Участковая медицинская сестра выносит основные сведения о больном из диспансерной истории болезни в свою контрольную карту и самостоятельно осуществляет патронаж больного, фиксируя данные о характере туберкулезного очага.

Напомним, что контакты – это здоровые люди, постоянно контактирующие с больным туберкулезом и предметами, окружающими его. Различают контакты семейные (члены семьи больного), квартирные (лица, проживающие в одной квартире или частном доме с больным) и производственные – лица, постоянно работающие с больным в одной комнате, за одним столом и станком, пользующиеся общим инструментом. К контактам относятся также взрослые и дети, контактирующие с животными (преимущественно с крупным рогатым скотом), больными туберкулезом.

По степени опасности для окружающих различают пять групп бациллярных очагов (Приложение №5):

^ Первая группа - с наибольшим риском заражения туберкулезом (БК+, несоблюдение предписаний врача, проживание в семье детей и подростков и другие отягощающие обсто­ятельства); вторая группа характеризуется меньшим риском заражения: больные выделяют МБТ, проживают в отдельных квартирах без детей и подростков и выполняют санитарно-гигиенический режим.

^ Третья группа сопряжена с минимальным риском заражения (больные не выделяют МБТ, проживаю­т с детьми и подростками. Сюда же относятся больные внелегочным туберкулезом, выделяющие микобактерии туберкулеза, или больные с язвами и свищами без обнаружения микобактерий в секрете.

^ Четвертая группа – очаги с потенциальным риском заражения туберкулезом (после прекращения бактериовыделения в результате лечения, без детей и подростков и не имеют другие отягощающие факторы).

И наконец, пятая группа – очаги зоонозного туберкулеза, где имеются больные туберкулезом животные.

В зависимости от изменения ситуации и условий в бациллярном очаге может измениться и группа и объем профилактических мероприятий. Перевод очага туберкулезной инфекции из одной группы в другую осуществляется врачом - эпидемиологом совместно с участковым фтизиатром.


^ ОЗДОРОВИТЕЛЬНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ В БАЦИЛЛЯРНОМ ОЧАГЕ.

Интенсивность и объем профилактических мероприятий в бациллярном очаге и периодичность посещения его участком фтизиатром, медицинской сестрой и специалистом ЦГСЭН зависит от группы очага туберкулезной инфекции (приложение №5).

Все профилактические мероприятия в бациллярном очаге преследуют тpи цели: оздоровление и изоляция больного тубер­кулезом, повышение coпpoтивляeмocти прoтив тyбepкyлeзa у контактов и предотвращение перехода туберкулезной инфекции от больного к здоровому.

Больные активными формами туберкулеза должны быть госпитализированы и до прекращения бацилловыделения долж­ны находиться на лечении в стационаре. Однако, к сожалению, не все больные излечиваются и перестают выде­лять микобактерии туберкулеза. Рано или поздно они возвращают­ся в свои семьи, а большинство — и на производство. В этих случаях есть комплекс правил и инструкций, с которыми под­робно ознакамливаются больной и члены его семьи, а также лица, работающие в одном помещении с больными. Суть их сводится к следующему. Очень важно, чтобы больной туберкулезом жил в отдельной комнате и это имеет веду­щее значение как в предотвращении заражения членов семьи, так и в исходе болезни у самого больного туберкулезом. Законодательством предycмотpeно также выселение в отдельную квартиру или комнату больных туберкулезом из общежития или многонаселенных квартир с детьми.

Если какие-либо обстоятельства не позволяют выделить для бациллярного больного отдельную комнату, следует отгораживать угол, где проживает больной, от остальных чле­нов семьи ширмой. Уголок этот должен быть ближе к окну, чтобы он был наиболее освещенным и легко проветриваемым участком комнаты. Кровать больного должна находиться не бли­же 0,5 метра от стены и 1,5 метра от кроватей других членов семьи. В комнате или уголке больного следует оставлять толь­ко самые необходимые вещи, легко поддающиеся чистке, мытью и дезинфекции. Мягкую мебель необходимо покрыть чехлами, которые регулярно стираются и дезинфицируются. Больной дол­жен иметь отдельные постельные принадлежности, отдельную посуду и другие вещи, которые надо хранить, стирать и дезин­фицировать отдельно от вещей других членов семьи.

Помещение необходимо убирать ежедневно, хорошо провет­ривать, мыть полы и вытирать мебель влажной тряпкой, смо­ченной 0,5% раствором хлорамина.

Многое в предупреждении заражения туберкулезом окружа­ющих лиц зависит от соблюдения личной гигиены больным туберкулезом. Прежде всего, больной тубер­кулезом не должен кашлять, чихать, разговаривать или дышать в лицо здоровому человеку. Кашляя, он должен отвернуться и прикрыть рот тыльной стороной левой руки. Мокроту надо со­бирать в специальные плевательницы, которых у больного дол­жно быть несколько. Есть много способов дезинфекции мокроты, остатков пищи, посуды, нательного и постельного белья - физические (кипячение, автоклавирование) и химические (хлорная известь, сода 2% и др.). Мокроту больного удобнее дезинфицировать 5% раствором хлорной извести с экспозицией на 5 часов. После этого мокрота закапывается в землю или выливают в канализационную систему. После такого обеззараживания мокро­ту надо сжечь, закопать в землю или вылить в канализацион­ную систему.

В очагах туберкулезной инфекции проводится текущая и за­ключительная дезинфекция. Т е к у щ а я д е з и н ф е к ц и я проводится самим больным или членами его семьи, заключается в кипячении вещей, белья, дезинфекции раствором хлорамина. При этом соблюдается определенная последовательность: вна­чале обеззараживается мокрота и плевательницы, выделения больного, посуда и остатки пищи, затем собирается в отдель­ный мешок и дезинфицируется белье; наконец, в последнюю оче­редь проводится влажная уборка помещения, предметов обихо­да и обстановки, с которыми больной соприкасается.

З а к л ю ч и т е л ь н а я д е з и н ф е к ц и я проводится сотруд­никами санитарно-эпидемиологической станции при госпитали­зации, выздоровлении, отъезда больного или при его смерти и сводится к орошению стен и полов дезинфицирующими средствами, обработка ими мест общего пользования и дается семье готовый раствор для проведения текущей дезинфекции. Члены семьи после этого проводят побелку квартиры, по возможности покраску полов. Заключительная дезин­фекция проводится не реже одного раза в год и в тех случаях, когда больной никуда не выбывает, остается в очаге. Не менее двух раз в год проводится заключительная дезинфекция мест об­щего пользования в коммунальных квартирах и во дворах с не­сколькими семьями, где проживают, дети до 14 лет.

Санитарно-эпидемиологическая служба в настоящее время располагает целым арсеналом различных дезинфицирующих ве­ществ, применяемых для текущей и заключительной дезинфек­ции в туберкулезном очаге. К ним относятся: хлорная известь, гипохлорид кальция, хлорамин, хлор-бета-нафтол, бензол-фенол, калиевая или натриевая соль дехлоризоциануровой кислоты.

Хлорная известь для дезинфекции применяется в различных видах: в сухом виде, в виде 10% или 20% извести, в виде 2%, 0,2% или 0,4% активированного осветленного раствора.

Для дезинфекции посуды, которой пользовался больной ту­беркулезом, ее следует кипятить в 2% содовом растворе в тече­ние 15 минут или держать в течение часа в одном из следующих растворов: 0,5% активированный раствор хлорамина, 0,5% раствор хлор-бетанафтола, 1 % раствор бензил-фенола или 5% раствор хлорамина на 4 часа. Приготовление 5% раствора хлорамина производится следующим образом: на 0,5 литров воды берется 1 столовая ложка порошка хлорамина и тщательно перемешивается. Раствор хранится в закрытой посуде в темном месте и годен в течение одной недели (позже он теряет свою активность, необходимо его обновить). Для приготовления 10% или 20% раствора хлорной извести на 10 литров воды берется 1 или 2 кг порошка хлорной извести. Ведро с хлорно-известковой взвесью оставляют на 24 часа с закрытой крышкой в темном месте. Через сутки образовавшийся отстой – осветленный (маточный раствор) – сливают в темную бутыль с плотно закрывающейся крышкой и хранят не более 10 дней. Рабочий раствор готовят из маточного раствора.

Категорически запрещается использование остатков пищи от больного туберкулезом людьми или для кормления живот­ных. Остатки пищи должны быть обязательно уничтожены. Для этого они кипятятся в закрытой посуде в течение 15 минут, за­ливаются хлорно-известковым молоком на 2 часа, после чего выливаются в канализационную систему или закапываются. Белье больного туберкулезом дезинфицируется путем кипячения в 2% содовом растворе в течение 15 минут или путем замачи­вания одним из указанных выше дезинфицирующих растворов из расчета 5 литров раствора на 1 кг сухого белья в течение 1 - 2 часов. Мебель, книги, детские игрушки и другие предметы, с которыми мог соприкасаться бацилловыделитель, протирают­ся тряпкой, смоченной в одном из указанных выше дезинфици­рующих растворов. Умывальник и унитаз должны ежедневно обрабатываться 10% осветленным раствором хлорной извести и периодически — 10% раствором соляной кислоты. Выделения больного дезинфицируются путем засыпания сухой хлорной из­вестью.

Текущую дезинфекцию в очаге проводят больной и члены его семьи под контролем сотрудников проти­вотуберкулезного диспансера, последние обеспечивают очаг дезин­фицирующими средствами и обучают больного и контакты ги­гиеническим навыкам. Заключительную дезинфекцию проводит дезстанция.

В комнате больного могут находиться лишь самые необходимые вещи, и они должны быть легко дезинфицируемы. Ковры, мягкая мебель в окружении больного туберкулезом нежелатель­ны, т. к. в них оседают туберкулезные палочки и их трудно де­зинфицировать.

Все к о н т а к т ы: как дети, так и взрослые, берутся в IV группу диспансерного учета. Участковый фтизиатр и сестра обе­спечивают обследование контактов: детям и подросткам до 17 лет ставится проба Манту с 2 ТЕ, а взрослым и детям старше 12 лет проводится флюорография. Контакты посещают диспансер обычно один раз в шесть месяцев, при этом они проходят то же обследование, что и в первый раз. Но это — лишь общее поло­жение. Как объем обследования, так и частота повторного посе­щения зависит от конкретных условий, возраста контакта, уров­ня общей и санитарной культуры в очаге и других обстоятельств.

С профилактической целью контактам производится БЦЖ и химиопрофилактика. После прививки БЦЖ контактам (обычно — до 15 лет, разумеется, при отрицательной туберкулиновой пробе) их следует изолировать от больного туберкулезом до выработки иммунитета, т.е. на 2 месяца и более, желательно в санаторных яслях, садах или школах-интернатах. Беременные и poдительницы из бациллярного очага гос­питализируются в роддом раньше обычных сроков и на более продолжительные сроки после родов.

Всем лицам, которых по тем или иным причинам невозможно изолировать от больного, надо проводить химиопрофилактику 2 раза в год по 2 месяца (спустя 2месяца после БЦЖ, чтобы не препятствовать выработке иммунитета) 2/3 суточной лечебной дозы ГИНК. При вираже, гиперергической и усиливающейся туберкулиновой реакции химиопрофилактику детям и подросткам проводят неза­висимо от срока предыдущей двумя препаратами ГИНК и этамбутолом.

При посещении бациллярного очага особое внимание студентам надо уделить работе с членами семьи больного ту­беркулезом. Проблема родственника больного — одна из неза­служенно игнорируемых проблем медицины и здравоохранения. Между тем родственник — весьма существенный фактор в судьбе больного и исходе его болезни. Если болезнь — несча­стье вообще, то для больного, у которого нет близких, разделя­ющих ее тяжесть, — она двойное несчастье. Родственники игра­ют ведущую роль в решении узловых вопросов диагностики и лечения, уточнении деталей анамнеза, получении согласия на операцию или другую болезненную и рискованную манипуля­цию, поездку на консультацию и лечение в другой город и т. д. Это в первую очередь относится к больному туберкулезом, вы­нужденному длительно лечиться в стационаре и санатории, ре­шать массу вопросов личного характера, семейных и по работе. Многие проблемы больного связаны с родственниками: они мо­гут быть обострены ими или решены успешно. И то и другое оказывают влияние на здоровье больного — в одних случаях более благотворно, чем самое эффективное лекарство, в других же случаях тяжелее, чем сама болезнь.

Все это должен иметь в виду студент при посещении семьи больного. Он должен стремиться к тому, чтобы сделать членов его семьи активными соучастниками выполнения боль­ным врачебных предписаний и создания в семье оптимального психологического климата.

Деонтология врача и действующее законодательство предусматривают предупреж­дение членов семьи больного о заразности его болезни, если да­же сам больной против этого. Одновременно с этим медицинский работник должен научить близких принимать меры предосто­рожности деликатно с минимальной травмой психики больного. Надо найти золотую середину между двумя бытующими край­ностями — грубым формализмом и полным безволием.

И еще, одно обстоятельство, касающееся членов семьи боль­ного, — это общность условий жизни, привычек, санитарной и общей культуры, которые способствовали заболеванию больно­го и которые остаются в силе для членов его семьи и поэтому их надо изменить, улучшить, а членов семьи — переучивать и перевоспитывать. Это дело кропотливое, требующее большого терпения и такта от медицинских работников, и студент при посещении очага своими беседами с больным и его близки­ми должен внести в него пусть небольшую, но свою лепту.

При посещении бациллярных очагов уделить внимание следует детям и подросткам. При этом совместно с участковым педиатром следует решить минимум следующих вопросов:

1. Инфицирован ли ребенок туберкулезом?

2. Нет ли у ребенка болезненных проявлений и не связаны ли они с туберкулезом?

3. Если да, то что следует делать?

4. Если ребенок не инфицирован, то как уменьшить риск инфицирования?

5. Определить комплекс профилактических и оздоровитель­ных мероприятий.

Контакты снимаются с диспансерного учета одновременно с бацилловыделителем или не ранее чем через 2 года после смерти бацилловыделителя.

При изучении бациллярного очага следует выяснить, какие местные обычаи, верования или условия жизни данной семьи препятствуют проведению полноценных оздоровительных мероприятий и выискать пути для их преодоления.

Мероприятия в бациллярных очагах осуществляются СЭС и противотуберкулезным диспансером, причем СЭС осуществляет преимущественно контролирующую функцию, а диспансер —исполнительную.

Кратность посещения бациллярного очага и объем дезинфек­ции зависят от группы очага и отражена в Приложении №5.

В заключение отметим, что изучение бациллярного очага и разработка мероприятий по его оздоровлению — это важ­ный вклад студента в практическое здравоохранение. Работа эта дает много и самому студенту в отшлифовке у него профес­сиональных навыков и умении подходить к больному, и членам его семьи, в освоении комплексного подхода к профилактике и лечению туберкулеза. Поэтому к данной работе студент должен относиться с максимальной серьезностью, учесть особенности психики больного туберкулезом и проявить к нему и членам семьи максимум такта, сочувствия, желания помочь им решить наболевшие вопросы.

^ ВОПРОСЫ ДЛЯ ПРОВЕРКИ УСВОЕНИЯ ПРЕДМЕТА СТУДЕНТАМИ

1. Что означает «очаг туберкулезной инфекции» и на какие группы его подразделяют? Дайте характеристику каждой груп­пе.

2. Дайте определение контактам.

3. Какие различают виды бацилловыделения?

4.Какие гигиенические правила должны соблюдать бацил-ловыделители?

5. Какие профилактические мероприятия проводятся с кон­тактами?

6. Что такое «химиопрофилактика» и как ее проводят?

7. В чем суть текущей дезинфекции, кто и как часто ее про­водит?

8.. Что такое «заключительная дезинфекция», кем, каким образом и как ча­сто она проводится?

9. Кто и как часто должны посещать бациллярный очаг?

^ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. Больной 39 лет с инфильтративным туберкулезом верхней доли правого легкого, БК+ бактериоскопически, выявлен по об­ращаемости. Живет в коммунальной квартире, 27 кв. м; в семье жена и трое детей — 16, 12 и 9 лет.

Укажите и аргументируйте группу очага, разработайте ме­роприятия для его оздоровления.

2. Больная 22 лет, студентка университета, проживает в об­щежитии, страдает очаговым туберкулезом верхней доли лег­кого в фазе распада, БК—, выявлена при флюорографии.

Укажите группу очага и определите объем мероприятий в нем.

3. Больной 68 лет, пенсионер, при флюорографии выявлен фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли правого легко­го с очагами бронхогенного обсеменения в левом легком, БК+ методом посева. Гигиенические правила больной не соблюдал, потому что не знал о своей болезни, живет в частном доме в семье сына, где, кроме него, находятся еще трое взрослых и четверо детей. Жилая, площадь — 63 кв.м. В доме имеются все коммунальные услуги — газ, канализация, водопровод. Опреде­лите группу очага и мероприятия для его оздоровления.

4. Больная 52 лет, учительница, при флюорографии выявлен очаговый туберкулез в фазе инфильтрации, БК+- Живет в 2-комнатной квартире со взрослым сыном.

Определите группу очага, мероприятия для его оздоровле­ния и профилактические мероприятия среди контактов.

5. Мальчик 5 лет, был доставлен в детскую инфекционную больницу с диагнозом «брюшной тиф». При обследовании через 4 дня установлен острый диссеминированный (милиарный) туберкулез легких, БК+ методом посева. В семье отец, мать и сестра 9 лет. Живут на квартире в частном доме, занимают комнаты с жилой площадью 22 кв. м, без удобств. Двор, коридор и санузел общие с хозяевами дома. Определите и аргументируйте группу очага, разработайте план профилактических оздоровительных мероприятий.

6. Больная 20 лет, домохозяйка, переведена в туберкулезную больницу из терапевтической клиники (где лежала с диагнозом «цирроз печени» в течение 3 недель) с диагнозом «диссемини­рованный туберкулез в фазе распада, БК+, туберкулез кишеч­ника и брюшины с асцитом». В семье мать, отец и муж; живут в частном доме с отдельным двором без удобств.

Определите тип очага и мероприятия в нем, а также меро­приятия в терапевтической клинике, где лежала больная.

7. Больная 33 лет, повар школы-интерната, госпитализирова­на в туберкулезный стационар с диагнозом «инфильтративный туберкулез нижней доли правого легкого в фазе распада, БК+ бактериоскопически, осложнение — легочное кровотечение. До установления диагноза в течение 2 месяцев чувствовала себя плохо, был кашель с мокротой, лечилась от гриппа. Диагноз ту­беркулеза установлен лишь после рентгенографии легких. В се­мье — муж и двое детей, 6 и 9 лет. У мальчика 6 лет обнаружен туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, с чем и госпи­тализирован в детскую туберкулезную больницу. Живут в ком­мунальной квартире из двух комнат 23 кв. м с общей кухней с соседями, в семье которых живут муж с женой 67 и 63 года.

Определите тип бациллярного очага и мероприятия в семье, у соседей и школе-интернате, где работала больная.

8. Больной 27 лет, инженер, при флюорографии на заводе, где работает, обнаружены очаговые изменения в легких. С диаг­нозом «очаговый туберкулез верхней доли левого легкого» в фазе распада, БК-. Госпитализирован в туберкулезный ста­ционар. Больной не женат, прописан у родителей в частном до­ме, живет у брата в коммунальной квартире из трех комнат, в отдельной комнате. В семье брата — жена и двое детей, 19 лет и 17 лет.

Определите тип бациллярного очага и мероприятия в нем.

9. Больной 46 лет, художник, при флюорографии выявлен кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого, БК вы­явлен методом посева. В течение 25 лет страдает сахарным диа­бетом. Живет с женою и взрослым сыном, 23 лет, учителем сред­ней школы, в коммунальной квартире из двух комнат.

Определите тип бациллярного очага и мероприятия в нем.

Тематика для УИРС по мероприятиям в бациллярных очагах:

1. Гигиенические мероприятия в бациллярных очагах.

2. Мероприятия с контактами.

3. Бацилловыделитель и бациллярный очаг.

4. Текущая и заключительная дезинфекция в бациллярном очаге.

5. Личная гигиена больного туберкулезом.

Литература:

  1. Благодарный Я.А. Источники туберкулеза и меры профилактики. – Алма-Ата, 1981.

  2. Гусейнов Г.К. Фтизиатрия. Махачкала, 2004.

  3. Ильина Т.А. Проблемное обучение – понятие и содержание. Вестник высшей школы, 1976, 4, с. 30 – 34.

  4. Корякин В.А., Корнилова З.Х., Свитнева А.С. Очаг туберкулезной инфекции и его оздоровление. Методические разработки для студентов IV курса санитарно-гигиенического факультета. Москва, 1976.

  5. Мамаев И.А. Атлас. Туберкулез в Дагестане. Эпидемиологические и экологические аспекты. Том I. Махачкала, 2001.

  6. Приказ МЗ РФ №109 от 21 марта 2003 г.

  7. Сенников В.А. Проблемное обучение в медицинском вузе. Методические рекомендации для преподавателей. Оренбург. 1980.

  8. Фтизиатрия. Национальное руководство. Под редакцией акад. РАМН М.И. Перельмана. Москва, 2007.



Приложение 1

^ КАРТА ОБСЛЕДОВАНИЯ ОЧАГА ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ

I. Сведения о больном

Ф.И.О. больного ....................................................................................................................

Дата посещения очага ..........................................................................................................

Возраст ................... Адрес ………………………………………………………………….

Место работы или учебы ……………………………………………… ………………….

Образование ………………… Должность или профессия……………………………….

Диагноз (со слов больного) .....................................................................................

Диагноз (по диспансерной карте) ...................................................................................

Сопутствующие заболевания ................................................................................................

Курение табака, употребление алкоголя, другие вредные привычки, отягощающие факторы ……………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

Состояние больного ………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

Выделяет ли больной мокроту ………………………………………………………………

Когда был на приеме у врача ………………………………………………………………..

Выполняет ли врачебные назначения, рекомендации …………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

Когда было посещение медицинскими работниками больного на дому …………………...

^ II. Сведения о жилище больного

Где живет ( коммунальная квартира, частный дом, отдельный или с общим двором и т.д. .....................................................................................................................

………………………………………………………………………………………..

Жилая площадь (м2).......................................................................................

Нуждается ли в расширении жилой площади

Есть ли канализация, водопровод, какое отопление (централизованное, печное и т.д.) ...................................................................................................................................................

Число членов семьи, из них до 14 лет (указать здесь же, совпадают ли эти данные с данными диспансера) ..........................................................................


5. Имеет ли больной отдельную комнату, посуду, полотенце, постель _______________

6. Имеются ли в комнате больного мягкая мебель, ковры, другие предметы, которые трудно дезинфицировать ........................................................................................................................………………….

7. Число членов семьи _____________ , в том числе дети 0 – 14 лет ________, подростки 15 – 17 лет ________________

^ III. Соблюдение санитарных правил больным и членами его семьи

Имеется ли карманная плевательница у больного ___________________________

Куда больной собирает мокроту ___________________________________________

Как обеззараживается плевательница, мокрота .______________________________

Что делают с остатками пищи больного.

Как моется посуда больного _____________________________________________ Как хранится и стирается белье больного _________________________

Где находится верхняя одежда больного __________________________

Как проводится уборка в комнате больного _______________________ Проветривают ли комнату _____________________________________

Какие имеются дезинфицирующие средства _______________________________

Когда проводился текущий ремонт, побелка квартиры _______________________

Когда и кем проводилась заключительная дезинфекция __________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Обследованы ли на туберкулез все лица, состоящие в контакте с больным ________________________________________________________________________

Проведен ли курс химиопрофилактики контактам, когда _________________________________________________________________________

Классификация очага туберкулезной инфекции (обоснование) _________________________________________________________________________

^ Рекомендации для оздоровления бациллярного очага:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


ФИО проводившего обследование очага, дата, подпись __________________________


Приложение № 2

Приложение №

к приказу Министерство Здравоохранения СССР

№1161 от 29 декабря 1977 г.

МЗ СССР ф. № У-30-4 Утв. 29 декабря 1977г.

1161



^ КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ КОНТИНГЕНТОВ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ


1.Шрифт контрольной карты


























2. Тубучреждение и его шрифт


3. Уч. ф. № 281 отослано____________________

дата


4. Уч. ф. № 58 отослано____________________

дата

5. Ф.И.О.___________________________ 6. Муж.Жен 7.Дата рождения _________ 20 _________














8. Дом.адрес ___________________Шифр района 9. Город -1, село -2


10. Место работы (учебы) _______________________ 11. Должность _____________________

Посещения к врачам и врачей на дому (даты).





































20____


назначено


































Явился


































20____


назначено


































Явился


































20____


Назначено


































Явился


































20____


Назначено


































Явился


































20____


назначено


































Явился


































12.Место выявления: при профосмотре, при обращениях с жалобами, подозрениями на туберкулез (подчеркнуть или вписать недостающее).

13. Состоит, ранее состоял (подчеркнуть) на учете с 20_____г. по 20____г. в ____________

по поводу_______________________________________________________________.

14.Диагноз, группа учета и их изменения

Дата (число, месяц, год)

Клиническая форма туберкулеза и ее шифр

Фаза

1.При первичном взятии на учет: для ранее снятых – при повторном взятии (подчеркнуть)

























20










01













2.При установлении активного туберкулеза: рецидива (подчеркнуть)

























20










01
















3. При взятии на учет в данном учреждении

























20










01





































20










01





































20










01





































20










01





































20










01





































20










01





































20










01

















Осложнения туберкулеза, даты:_________________________________________________


15. Сопутствующие заболевания, даты: ___________________________________________________


16. Инвалидность (причина, группы, даты установления и изменения):_________________________


Работа в очаге (число, месяц) 20________ 20______ 20______ 20______ 20______






































17. Профилактические врача

посещение сестры

18. Заключительные дезинфекции


19. Лечебно – профилактические мероприятия и временная нетрудоспособность по туберкулезу.

Этапы к место проведения (амбулаторно больница, санаторий, др.санаторное учреждение)

Даты (число,мес.год) с__по__

Всего дней

Продолжительность химиотерапии (химиопрофил.) в днях

Курс противорецедивн дечения (химиопрофил.) закончен: да, нет.

Число дней временной нетрудоспособности по туберкулезу

Этапы и место проведения амбулаторно,больница: санаторий, др.санаторное учреждение)

Дата (число,ме.,год) с ____по___

Всего дней

Продолжительность химиотерапии (химиопрофил.) в днях

Курс противорецедивн дечения (химиопрофил.) закончен: да, нет.

Число дней временной нетрудоспособности по туберкулезу































































































































































































































































20. Хирургическое лечение: по поводу туберкулеза (дата, название операции)________________________________


21. Рентгенологические исследования 22. Исследование на БК

Даты (число, мес.год)

Методика

результат

Даты (число, мес.год)

методика

результат




Даты (число, мес.год)

методика

Результат: КБ+ БК -

Даты (число, мес.год)

методика

Результат: КБ+ БК -

Даты (число, мес.год)

методика

Результат: КБ+ БК -
























































































































































































































































































































































































































23.Туберкулиновые пробы 24. Вакцинация или ревакцинация БЦЖ



Даты (число, мес.год)

Проба и доза туберкулеза

Результат (размер папулы в мм.)

Даты (число, мес.год)

Проба и доза туберкулеза

Результат (размер папулы в мм.)




Даты (число, мес.год)

Размер рубчика в мм.

осложнения

Даты (число, мес.год)

Размер рубчика в мм.

Осложнения































































































































































































































































Жилищные условия (общежитие -1, многонаселенная квартира: с детьми -2, без детей -3, отдельная квартира (дом) в котором больной не имеет изолированной комнаты -4, имеет изолированную комнату – 5);

25. На начало года заполнения карты или взятии на учет ______ 20_______

шифр год

26. При их изменении ________20_________ 20_________20____________20___________20___________20

шифр год шифр год шифр год


27. Дата снятия с учета (для умершего от туберкулеза или его отдаленных последствий – дата смерти)

______20______20_____________


28. Причина снятия с учета (подчеркнуть) истечение срока контроля, переведен в другое учреждение, диагноз туберкулеза но подтвердился, умер в туб. стационаре др.профиля, умер на дому, отсутствие сведений о больном активным туберкулезом в течение года, другая причина (вписать какая). ____________________________________

___________________________________________________________________________________________________

29. Причина смерти (подчеркнуть), туберкулез, последствия туберкулеза, травма, другое заболевание (вписать какое). _____________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________












БК+ КАВ + НОВ, ИСА


Приложение 4

^ Министерство здравоохранения Форма № 089/у – туб.

Российской Федерации Утверждена приказом Минздрава

РФ от 13.08.2003 г. № 410

——————————————————————

наименование учреждения

ИЗВЕЩЕНИЕ

о больном с впервые в жизни установленным диагнозом туберкулеза 1, рецидивом туберкулеза – 2.

1. Фамилия, имя, отчество ........................................................................

2. Пол муж – 1, жен – 2 3. Дата рождения ....................................

4. Место работы, должность .......................................................................................

5. Адрес фактического проживания больного: населенный пункт ................................................

район .................................... улица .............................. дом ............ кв. ............

6. Житель города - 1, села - 2

7. Социально-профессиональная принадлежность: рабочий – 1, служащий – 2, учащийся – 3, инвалид – 4, дошкольник, посещающий ДДУ – 5, дошкольник неорганизованный – 6, пенсионер по возрасту – 7, не работающий трудоспособного возраста – 8, безработный – 9.

8. Категория населения: житель данной территории – 1, житель другой территории РФ – 2, иммигрант – 3, осужденный (УИН) – 4, подследственный (СИЗО) – 5, БОМЖ – 6, другое ведомство (указать какое) – 5 ___________________________

9. Принадлежность к декретированным группам: нет – 1, да – 2.

. Подтвержден ли диагноз лабораторными исследования­ми, данными рентгена, для туберкулезных больных указать наличие БК ..................................................................................................................

9. Заболевание выявлено: при обращении, при профилак­тическом осмотре, при обследовании в стационаре (подчерк­нуть, вписать недостающее) ..............................................................................

Подпись врача ................


^ ЧАСТО ЗАДАВАЕМЫЕ ВОПРОСЫ ПРИ САНИТАРНО-ПРОСВЕТИТЕЛЬНОЙ РАБОТЕ СРЕДИ НАСЕЛЕНИЯ И ПРИМЕРНЫЕ ОТВЕТЫ НА НИХ


Каковы причины заболевания людей туберкулезом? Почему одни болеют им, другие не болеют даже в одной и той же семье?

Ведущее значение в заболевании человека туберкулезом имеют две причины – массивность туберкулезной инфекции и снижение сопротивляемости организма. Все, что способствует этим причинам, повышает риск заболевания туберкулезом, и называется факторами риска.

Массивность туберкулезной инфекции зависит от источника, откуда она исходит. Таким источником в природе являются больные открытой формой туберкулеза и животные (преимущественно крупный рогатый скот), выделяющие микобактерии туберкулеза. В сутки один больной открытой формой туберкулеза выделяет с мокротой до 7 миллиардов микобактерий туберкулеза, одна инфицированная корова с молоком, мочой, калом и слюной – до 37 миллионов. Наибольшая концентрация возбудителей туберкулеза создается в непосредственной близости с больным туберкулезом, и чем длительней этот контакт, тем больше проникают в организм человека туберкулезные палочки через дыхательные пути и пищеварительный тракт, а значит, тем больше риск заболевания туберкулезом. Наибольшей опасности заболеть туберкулезом подвергается семья больного туберкулезом. Особенно опасен скрытый больной, который не знает, что он болен, или, зная, не лечится, или в силу низкой культуры или особенностей характера не соблюдает предосторожности и продолжает заражать окружающих.

Однако, к счастью, далеко не все, кто контактирует с больным туберкулезом, болеют этой болезнью. Здесь вступает в свои права другой фактор, от которого зависит заболеваемость туберкулезом, - сопротивляемость организма инфекции. А она неодинакова у разных людей и колеблется в больших пределах в зависимости от целого ряда внутренних и внешних причин. Можно смело утверждать, что все, что ослабляет организм, способствует заболеванию туберкулезом, а все, что укрепляет его, предотвращает болезнь. Туберкулез – социальная болезнь, и на уязвимость им влияет, прежде всего, уровень жизни и культуры человека. Ослабляют организм и способствуют заболеванию туберкулезом плохие материально-бытовые условия, неполноценное питание, психические и физические перегрузки, переутомление, работа в пыльных, плохо проветриваемых холодных и горячих, со сквозняками производствах, курение, пребывание в местах заключения, нестабильные, нервозные ситуации в семье и на работе, глубокие душевные переживания и другие сходные обстоятельства. Есть целая группа болезней, которые ослабляют организм, являются фоновыми для заболевания туберкулезом и способствуют его тяжелому течению. Это – алкоголизм, наркомания, СПИД, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, сахарный диабет, психичесие заболевания, частые простуды, хронические легочные заболевания и другие. Кроме этих контингентов, к группам риска заболевания туберкулезом относятся заключенные, беженцы, мигранты, бомжи, люди, живущие на территориях с боевыми действиями и стихийными бедствиями.

Среди перечисленных причин одни являются общими для живущих в одной семье или населенном пункте, работающих вместе, другие – сугубо индивидуальны. Большое значение имеет наслоение факторов риска. Определенное значение имеет наследственная предрасположенность. Именно поэтому одни болеют туберкулезом, другие не болеют.





Скачать 0.76 Mb.
оставить комментарий
страница1/3
Дата30.09.2011
Размер0.76 Mb.
ТипСамостоятельная работа, Образовательные материалы
Добавить документ в свой блог или на сайт

страницы:   1   2   3
отлично
  12
Ваша оценка:
Разместите кнопку на своём сайте или блоге:
rudocs.exdat.com

Загрузка...
База данных защищена авторским правом ©exdat 2000-2017
При копировании материала укажите ссылку
обратиться к администрации
Анализ
Справочники
Сценарии
Рефераты
Курсовые работы
Авторефераты
Программы
Методички
Документы
Понятия

опубликовать
Загрузка...
Документы

Рейтинг@Mail.ru
наверх