В. Ф. Чавпецов советник исполнительного директора тф омс санкт-Петербурга по проблемам качества медицинской помощи; д м. н., проф., заведующий кафедрой организации здравоохранения и управления качеством медицинской п icon

В. Ф. Чавпецов советник исполнительного директора тф омс санкт-Петербурга по проблемам качества медицинской помощи; д м. н., проф., заведующий кафедрой организации здравоохранения и управления качеством медицинской п


Смотрите также:
О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в части контроля объемов...
Информационный бюллетень Администрации Санкт-Петербурга №3 (704), 31 января 2011 г...
Стандарт оказания медицинской помощи больным...
Приказ Министерства здравоохранения Оренбургской области от 5 февраля 2008 г...
Программа работы конференции...
Методические рекомендации о системе управления качеством медицинской помощи в части...
«О состоянии службы скорой неотложной медицинской помощи в кыргызской Республике»...
Соглашение №2 об установлении тарифа на оплату медицинской помощи по территориальной омс по...
Соглашение №1 об установлении тарифа на оплату медицинской помощи по территориальной программе...
Методические рекомендации технология разработки и применения стандартов медицинской помощи...
Положение о территориальном реестре экспертов качества медицинской помощи в сфере обязательного...
Приказ 26 марта 1999 г...



Загрузка...
страницы:   1   2   3   4
скачать
http://www.1ckk.ru/bitrix/templates/print/images/hdr_logo.png

АВТОМАТИЗИРОВАННАЯ ТЕХНОЛОГИЯ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ





Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга
Кафедра организации здравоохранения и управления качеством медицинской помощи ФПК ГОУ ВПО "СПб ГМА им. И.И. Мечникова Росздрава"


АВТОМАТИЗИРОВАННАЯ ТЕХНОЛОГИЯ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

^ СТРУКТУРА, РЕЗУЛЬТАТЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ ПРИМЕНЕНИЯ



Информационные материалы

Санкт-Петербург 2007 год

Автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помощи: Структура, результаты и перспективы применения: д.м.н., проф. В.Ф. Чавпецов, д.м.н. С.М. Михайлов, д.м.н. М.А. Карачевцева –СПб, -2007. – 65 с.

Авторы:

В.Ф. Чавпецов – советник исполнительного директора ТФ ОМС Санкт-Петербурга по проблемам качества медицинской помощи; д.м.н., проф., заведующий кафедрой организации здравоохранения и управления качеством медицинской помощи СПб ГМА им. И.И. Мечникова Росздрава;
С.М. Михайлов – д.м.н., профессор кафедры организации здравоохранения и управления качеством медицинской помощи СПб ГМА им. И.И. Мечникова Росздрава;
М.А. Карачевцева – начальник Управления организации защиты прав застрахованных граждан ТФ ОМС Санкт-Петербурга; д.м.н., профессор кафедры организации здравоохранения и управления качеством медицинской помощи СПб ГМА им. И.И. Мечникова Росздрава.

СОДЕРЖАНИЕ

  ВВЕДЕНИЕ

  ^ ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА ЭКСПЕРТНЫХ МЕТОДОВ ОЦЕНКИ КМП
    Оценка КМП по результату
    Оценка КМП по структуре
    Оценка КМП по результатам опросов
    Оценка КМП по процессу ее оказания

  ^ АВТОМАТИЗИРОВАННАЯ ТЕХНОЛОГИЯ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ЭТАПЫ СОЗДАНИЯ И ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
    Этапы создания Автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи
    Методика интегрированной оценки качества
    ^ Автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помощи
      Понятийный аппарат и классификации качества медицинской помощи
      
Структура компьютерного модуля АТЭ КМП
      
Семантический словарь АТЭ КМП
      
Программные средства АТЭ КМП
    Подготовка экспертов и организаторов экспертизы качества медицинской помощи
    Инструктивно-методическое обеспечение работы с Автоматизированной технологией экспертизы качества медицинской помощи

  ^ РЕЗУЛЬТАТЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ ПРИМЕНЕНИЯ АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ТЕХНОЛОГИИ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
    Экспертиза качества медицинской помощи больным ишемической болезнью сердца, госпитализированным в стационары в экстренном порядке
    ^ Пример улучшения КМП при острых инфарктах миокарда в больнице Б
    Перспективы применения Автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи


ВВЕДЕНИЕ

  Необходимость подготовки информационных материалов, посвященных Автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи (АТЭ КМП)¹, была обусловлена несколькими обстоятельствами. Во-первых, несмотря на то, что результаты работы петербургской школы управления КМП широко внедряются в разных регионах России, согласованного представления о том, что такое АТЭ КМП нет. В некоторых территориях покупают программные средства АТЭ КМП и начинают ее применение даже без соответствующей подготовки экспертов. В других - на основе части понятийного аппарата КМП (определения КМП, врачебной ошибки и др.) разрабатываются требования к проведению экспертизы КМП и отчетные формы. И во всех случаях это называется внедрением АТЭ КМП, поэтому в условиях растущего спроса на внедрение АТЭ КМП в практику работы организаций здравоохранения и обязательного медицинского страхования (ОМС), актуальным является доступное подробное описание структуры АТЭ КМП и возможностей ее применения при решении проблемы улучшения КМП. Во-вторых, за последние десять лет опубликовано значительное число работ по результатам применения АТЭ КМП, выполненных в Санкт-Петербурге, Белгородской, Московской, Тульской, Самарской областях и других регионах, в которых уже не разъясняются используемые термины, классификации, порядок сбора и статистической обработки информации о КМП. Поэтому восприятие указанных публикаций затруднено для тех читателей, для которых применение АТЭ КМП не является повседневной практикой. В-третьих, в рамках реализации Постановления Правительства Санкт-Петербурга № 730 от 03.07.2007 года "О создания единой системы управления качеством медицинской помощи в Санкт-Петербурге" предусмотрено создание презентационных центров по работе служб КМП в организациях систем здравоохранения и ОМС. В функции персонала указанных центров будет входить представление (включая и слайд-презентации) АТЭ КМП и системного подхода к улучшению КМП в городе. Для представителей практического здравоохранения и ОМС это непростая задача и поэтому сотрудникам методических центров потребуются вспомогательные материалы, роль которых и должны выполнить данные материалы.
  Отметим, что при определении их содержания особое внимание уделено ответам на вопросы, которые вызывали затруднение у слушателей циклов тематического усовершенствования по темам: "Основы экспертизы качества медицинской помощи и автоматизированная технология его оценки" и "Организация экспертизы качества медицинской помощи и использование ее результатов для подготовки и оформления управленческих решений".

^ ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА ЭКСПЕРТНЫХ МЕТОДОВ ОЦЕНКИ КМП

  В середине 20 века, американский исследователь А. Донабедиан выделил три основных подхода к оценке КМП: по результату, по структуре, по процессу медицинской помощи, которые широко используются до настоящего времени. Отдельно стоят социологические методы оценки КМП, опросы: по удовлетворенности потребителей (в первую очередь пациентов) и специалистов.

^ Оценка КМП по результату

  Под оценкой КМП по результатам ее оказания чаще всего понимается определение степени достижения целей медицинского учреждения в отношении конкретного больного, либо группы больных. Использование данного подхода в первую очередь предполагает решение вопросов о том, что является целью и конечным результатом деятельности различных специалистов и организаций системы здравоохранения. Этот вопрос достаточно четко определен для стационарной помощи. Более сложной считается оценка конечных результатов деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений, где до настоящего времени дискутируется вопрос, что является законченным случаем оказания помощи для поликлиники, так как каждому отдельному посещению могут соответствовать свои цели. Так, например, содержанием одного посещения является определение лечебной тактики, а целью - улучшение состояния здоровья пациента, содержанием другого посещения - диагностика и, соответственно целью будет достоверная оценка состояния здоровья пациента.
  В связи с трудностями подбора критериев результативности, в виде последних часто используются различные статистические показатели. Это могут быть запланированные на момент окончания курса лечения, либо на конец периода (квартала, года) уровень заболеваемости с временной утратой трудоспособности, первичный выход на инвалидность, больничная летальность, процент осложнений, процент выздоровления и т.д. Такой подход приводит к оценке медицинской помощи "по совокупности" и не позволяет оценить каждый отдельный случай оказания медицинской помощи. Достижение либо не достижение цели медицинской помощи может определяться по соответствию стандартам результативности. К последним, относят такие параметры, как клинико-лабораторные показатели, данные инструментальных исследований, морфофункциональные признаки и др. Несмотря на то, что достижение наилучших результатов лечения является главным в программах по обеспечению качества, сам факт отрицательного либо положительного результата не позволяет дать характеристику состояния КМП. С одной стороны, достижение оптимальных для конкретного пациента результатов лечения должно сопровождаться правильным выполнением медицинских технологий, рациональным использованием ресурсов медицины и минимальным риском для пациента. С другой стороны, результаты лечения не отражают состояния указанных компонентов КМП и не дают информации о том, на какие факторы следует воздействовать для их улучшения. Таким образом, неудовлетворительные результаты лечения (например, "больший" процент больничной летальности по сравнению с данными по региону, городу, службе и т.п.) должны служить лишь поводом для экспертизы КМП, в ходе которой определяется их причина и возможная связь с нарушениями медицинских технологий.

^ Оценка КМП по структуре

  Под структурой медицинской помощи понимается материально-техническая база лечебного учреждения, ее финансовое и кадровое обеспечение. Структурный подход к оценке КМП основан на предположении, что совершенная структура медицинских ресурсов создает реальные возможности для выполнения необходимой медицинской технологии, что обеспечит высокую вероятность получения удовлетворительных результатов и гарантирует оптимальное для пациента качество диагностики и лечения. Таким образом, структура медицинской помощи отражает не качество ее оказания, а условия, определяющие потенциальную возможность медицинского учреждения и отдельных медицинских работников для выполнения различных видов медицинских услуг.
  Структурный подход включает лицензирование и аккредитацию медицинских учреждений, а так же аттестацию кадров. В современных условиях проведение указанных мероприятий, за исключением аккредитации, является обязательным для всех медицинских учреждений и частных лиц, оказывающих медицинские услуги населению.
  Наиболее значимым аспектом структурного анализа считается аттестация кадров, целью которой является определение компетентности специалиста для работы на данном рабочем месте и определение его квалификационного уровня для оказания определенного вида медицинской помощи. Аттестация включает устное собеседование, экзамен, тестовый контроль, представление отчета о практической работе и направлена на определение объема теоретических знаний и практических навыков врача.
  Аттестация врачей решает общие для структурного подхода задачи, а именно, она позволяет определить потенциальные возможности врачей для оказания медицинской помощи надлежащего качества. Однако положительные результаты аттестации еще не свидетельствуют о том, что врач способен применять имеющиеся знания и навыки на практике. Наличие возможностей для оказания медицинской помощи надлежащего качества не дает гарантию их правильного использования.

^ Оценка КМП по результатам опросов

  Наиболее распространенным способом изучения удовлетворенности потребителей являются их опросы. Результаты последних, по некоторым данным, достаточно хорошо коррелируют с результатами оценки КМП, проводимой с использованием других методов.
  Результаты опросов, отражающие степень удовлетворенности пациентов медицинской помощью, очень часто определяются отношением пациентов к организации медицинского обслуживания, условиям оказания медицинской помощи, деонтологическим аспектам поведения медицинского персонала. Приоритетным направлением для улучшения КМП, с точки зрения пациентов, очень часто является решение проблем медицинского ухода и быта больных.
  Безусловно, низкий уровень удовлетворенности потребителей по результатам опросов может свидетельствовать об общем неблагополучном положении в системе здравоохранения. Вместе с тем, как отмечает философ Е. Ярославцева², показатель удовлетворенности пациента качеством медицинской услуги в принципе не имеет максимума. С точки зрения пациента, не может существовать абсолютно совершенной услуги, поскольку всякая удовлетворенная потребность рождает новую, более сложную и по качеству, и по уровню исполнения.
  С другой стороны, в тех случаях, когда претензии со стороны пациентов отсутствуют, нет гарантии того, что их право на безопасную медицинскую помощь не нарушено. Наличие такого положения дел можно подтвердить результатами тематических экспертиз КМП. Как правило, в выборки не включались случаи медицинской помощи, по которым были жалобы. Однако, в среднем в 30% случаев были зарегистрированы ошибки, негативно влияющие на состояние пациентов.
  Не принижая значения мнения граждан о развитии здравоохранения и деятельности отдельных врачей, заметим, что данные опросов населения должны сопоставляться с данными экспертов КМП. Полагаем, что именно по этой причине при реализации международного проекта ВОЗ "Медицинский профессионализм в новом тысячелетии: врачебный кодекс" предусмотрены со стороны медицинского сообщества обязательства по уважению пациентов и постоянному повышению качества медицинской помощи.
  Необходимо подчеркнуть, что правильное проведение и интерпретация данных опросов невозможны без участия социологов и психологов. Выводы, сделанные по результатам опросов населения о КМП, проводимых без соответствующего методического обеспечения (на что указывают специалисты), можно считать, как минимум, сомнительными. Возможность применения опросов не исключена, при условии, что правила проведения и обработки результатов будут не только научно обоснованы, но и согласованы, как минимум, с членами действующих профессиональных медицинских ассоциаций.

^ Оценка КМП по процессу ее оказания

  По мнению американского исследователя Д. Стефана (1988) - оптимальный процесс лежит в основе оптимальных результатов, структуры и, в конечном итоге, оптимальной цены медицинской помощи. Согласно Международному стандарту (МС) ИСО 9000:2000³, процесс - это система деятельности, использующая ресурсы для преобразования входа (процесса) в выход. В своей работе мы использовали классическое представление о процессе, который характеризуется наличием входа, преобразующего воздействия, выхода и обратной связью. Медицинская помощь, как вид деятельности, представляет собой совокупность процессов взаимодействия врачей, пациентов, медицинских сестер, технического и обслуживающего персонала, администрации и др. В этом ряду, базовым является процесс взаимодействия врача и пациента, присущий любому виду медицинской помощи. Остальные процессы являются вспомогательными, направленными на обеспечение основного технологического процесса. В графическом виде данный процесс представлен на рис. 1.

Рис. 1. Модель врачебного процесса.


  Для врачебного процесса "входом" являются исходная характеристика состояния пациента, требующая изменения: заболевание, тяжесть состояния, нарушение толерантности к физическим нагрузкам, функциональные нарушения и т.д. "Выходом" врачебного процесса является результат лечения больного, выражающийся в выздоровлении, улучшении состояния, стабилизации течения заболевания, развитии осложнений, летальном исходе и т.д. Преобразование исходного состояния больного в результат медицинской помощи осуществляется врачом, который использует для этого свои знания, навыки, профессиональное мастерство, а также различные виды ресурсов: диагностики, лечения, финансовые и др. Таким образом, КМП, в первую очередь, обеспечивается действиями врачей при расспросе и обследовании больного, установлении диагноза, назначении лечения и определении тактики.
  Врачебный процесс состоит из этапов сбора информации о пациенте, постановки диагноза, выбора и проведения лечения, обеспечения преемственности. Указанные этапы объединены временными, пространственными, причинно-следственными связями и могут рассматриваться как элементы процесса оказания помощи. Результатом выполнения (выходом) каждого предшествующего этапа врачебного процесса являются определенные действия врача (проведение исследований, постановка диагноза, назначение препаратов и т.д.), а также те фактические данные (результаты исследований, содержание диагноза, оценка эффективности лечения), которые становятся основой для выполнения последующего этапа. Собранная путем расспроса и дополнительных исследований информация о пациенте становится основой для постановки диагноза, выбора и коррекции лечения. Установленный диагноз, являясь результатом анализа фактических данных о пациенте и его заболевании, служит основанием для назначения лечения и/или определения дальнейшей тактики. Содержание этапов врачебного процесса зависит от современного уровня развития медицинских знаний и технологий, материально-технического обеспечения врачебного процесса, особенностей конкретного больного и профессиональной способности врача (т.е. квалификации) к оказанию медицинской помощи надлежащего качества.
  Оценка КМП по процессу ее оказания предусматривает детальный анализ правильности выполнения этапов лечебно-диагностического процесса с учетом всех, подлежащих учету факторов и взаимозависимостей, влияющих на его качество. Наиболее полную информацию о качестве профессиональной деятельности врачей, лечебных подразделений и учреждений предоставляет экспертный метод. Экспертиза, это исследование объекта, проводимое сведущим лицом (экспертом), обладающим специальными (профессиональными) знаниями; с применением специальных методов; имеющее целью получение нового знания об объекте, которое оформляется в виде мотивированного заключения4. Под специальными знаниями, которыми обладает эксперт, понимаются научные, профессиональные знания, которые не являются общеизвестными, а приобретаются в ходе специального обучения (в нашем случае специальные знания - это медицинские знания). Экспертизой является применение специальных знаний не в любой форме, а только в виде исследования, то есть, практического познания конкретных фактов, явлений с использованием положений науки, научных средств и методов, по научно разработанной и практически апробированной методике.

^ АВТОМАТИЗИРОВАННАЯ ТЕХНОЛОГИЯ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ЭТАПЫ СОЗДАНИЯ И ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

  Почти четвертая часть страховых медицинских организаций (СМО) в РФ для оценки КМП используют методы количественной экспертной оценки, к которым относится методика интегрированной оценки качества (МИОК) медицинской помощи и ее модификации5. Эта методика была разработана задолго до создания в стране системы ОМС и рекомендована к применению МЗ РСФСР в 1987 году6. Она лежит в основе АТЭ КМП, которая имеет целый ряд преимуществ перед старой версией.
  Для того чтобы наилучшим образом показать преимущества нового метода, целесообразно рассмотреть процесс его создания поэтапно. Это позволит составить ясное представление об АТЭ КМП, ее преемственности с МИОК и обосновать целесообразность применения созданной информационной технологии для исследования качества врачебной деятельности.

^ Этапы создания Автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи

  Представляемый метод экспертизы КМП создавался в два этапа. На первом этапе (1984 - 1990 гг.) изучались сведения о причинах и следствиях врачебных ошибок, разрабатывалась и внедрялась в практику МИОК и анализировались перспективы ее дальнейшего применения и развития. Особое внимание в это время уделялось формированию перечня типичных выражений мнения экспертов при описании врачебных ошибок и их следствий, который в последующем лег в основу формализованного языка экспертизы КМП.
  На втором этапе (1991 - 1996) разрабатывалась АТЭ КМП, уточнялись программы и возможности обучения врачей ее применению в практике, выполнялась работа по созданию понятийного аппарата, готовилась инструктивно-методическая документация по организации и проведению экспертизы КМП. В это же время была обоснована возможность использования результатов экспертизы для улучшения КМП.

^ Методика интегрированной оценки качества

  МИОК является методом непосредственной количественной оценки КМП экспертами и предполагает обязательную структуризацию врачебного (лечебно-диагностического) процесса, модель которого представлена в предыдущем разделе. В МИОК каждый этап врачебного процесса подразделялся на подблоки. Так, например, этап сбора информации включал подблоки расспроса и физикального обследования пациента, выполнения лабораторных и инструментальных исследований, проведения консультаций "узких" специалистов и описания эффекта лечения. Весь этап обозначался заглавной буквой "А", подблоки - строчными буквами с цифрой, так а1 это расспрос, а2 - физикальное исследование пациента и т.д. По этому же принципу детализировались этапы постановки диагноза (В), лечения (С) и обеспечения преемственности (D).
  Механизм оценки заключался в балльном выражении мнения эксперта о качестве выполнения каждого подблока врачебных действий в соответствии с принятой шкалой оценок (0 - 0,5 - 1). Нулевую оценку следовало выставлять в случае выявления абсолютно неверных действий или бездействия врача, повлекших за собой какие-либо негативные следствия. Следует заметить, что в то время формализованных групп следствий не было, и каждый эксперт понимал под негативными следствиями то, что считал нужным. Снижение оценки до 0,5 баллов означало наличие ошибок, которые могли привести к негативным следствиям. Оценка подблока врачебного процесса в 1 балл подразумевала отсутствие дефектов. После того как оценка подблока завершалась, рассчитывались среднеарифметические значения для каждого этапа врачебного процесса, а затем интегрированный показатель для всего случая оказания помощи (Е). В результате эксперты получали цифру в диапазоне от 0 до 1, характеризующую состояние КМП. Чем характеристика была ближе к 0, тем качество хуже, а чем ближе к 1, тем лучше. Для работы использовался бумажный носитель - карта регистрации экспертного мнения, где была выделена специальная графа, в которой эксперты должны были вручную фиксировать врачебные ошибки, за которые они снижали оценку. На практике, довольно часто, эксперты вместо описания врачебной ошибки, указывали свое мнение о причинах ее возникновения или о квалификации врачей.

  Преимуществом МИОК являлась относительная простота применения и возможность сравнительного анализа количественных показателей в разных группах врачей и при разных заболеваниях. Вместе с тем, МИОК был присущ ряд недостатков, который ограничивал перспективы ее практического применения. В число этих недостатков входили:

1) отсутствие согласованного определения понятия "качества медицинской помощи", представления о факторах определяющих состояние КМП и его классификации;
2) невозможность минимизации субъективизма экспертов (за одну и туже ошибку эксперты могли выставить разные оценки);
3) невозможность контроля процесса формирования экспертного мнения из-за непрозрачности и невоспроизводимости процесса экспертизы;
4) невозможность учета отдельных грубых дефектов помощи при расчете среднеарифметических показателей (нулевая оценка, могла быть дана как и ошибке, связанной с излишним назначением какой-либо диагностической процедуры, так и ошибке лечения, приведшей к развитию угрожающего жизни пациента осложнения);
5) невозможность учета нескольких врачебных ошибок при снижении балла за этап врачебного процесса (даже при наличии нескольких ошибок обследования или лечения балл за соответствующий подблок врачебного процесса снижался один раз);
6) трудность обобщения и обсчета неформализованных описаний врачебных ошибок, несмотря на их наличие в специальном разделе. Выявление закономерностей (типичных ошибок) было практически невозможным, что существенно снижало информативность методики и ее применимость для управления КМП.

  Несмотря на указанные недостатки, МИОК широко применялась до начала 90-х годов в различных регионах РФ (Ленинград, Куйбышев, Кемерово, Барнаул, Чебоксары, Хабаровск и т.д.). Что же касается разработчиков представляемого метода - понимание недостатков поставило их перед необходимостью усовершенствования метода оценки КМП. Особое внимание уделялось способам формализованного описания суждений экспертов о врачебных ошибках и их следствиях, разработке понятийного аппарата и классификаций КМП; программ подготовки специалистов по экспертизе и управлению КМП; инструкций для пользователей АТЭ КМП и методического обеспечения экспертизы. К середине 90-х годов эти преграды были устранены. В результате АТЭ КМП превратилась в информативно-аналитическую технологию, в которой следует выделить 4 части, описание которых представлено в следующем разделе.

^ Автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помощи

  Основные части АТЭ КМП представлена на рис. 2. Каждой из представленных частей будет посвящен отдельный раздел материалов.


Рис. 2. Метод Автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помощи.


  Понятийный и критериальный аппарат экспертизы разрабатывался с учетом правил построения дефиниций, законов формальной логики и современных представлений об операциональности определений.

^ Понятийный аппарат и классификации качества медицинской помощи

  Улучшение КМП невозможно без реализации комплекса мероприятий, включающих оценку имеющегося его состояния, планирования и реализации действий по изменению КМП и оценку их эффективности. Для этого необходимо определить КМП как объект исследования и управления. Существует несколько способов определения объектов. К числу основных относятся правила разработки дефиниций, согласно которым необходимо выделение существенных признаков объектов, то есть те, которые неотъемлемо принадлежат предмету при всех условиях и без которых предмет существовать не может. В формальной логике, со времен Аристотеля, существуют правила построения определений, к которым относятся: соразмерность определяемого и определяющего, отсутствие логических противоречий и двусмысленностей, недопустимость построения определения только на отрицании, отсутствие в определении круга и др. И, наконец, последнее. Определение должно быть операциональным или, иначе говоря, оно должно быть пригодно для разработки на его основе критериев, показателей и измеримых целей.
  За основу построения дефиниции КМП были взяты рекомендации экспертной группы Европейского регионального бюро Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) "Принципы обеспечения качества"7. Согласно этим рекомендациям, при формировании индивидуальных и общих программ качества необходимо учитывать и оценивать четыре следующих компонента: соблюдение медицинских технологий (выполнение врачебного процесса), оптимальность использования ресурсов, риск травм и заболеваний в результате медицинского вмешательства, удовлетворенность потребителя (пациента) медицинским обслуживанием.


Рис. 2. Компоненты качества медицинской помощи.


  Перечисленные компоненты присутствуют и могут оцениваться при каждом случае взаимодействии врача и пациента (т.е. в каждом врачебном процессе), а, следовательно, должны лежать в основе определения КМП. На этой основе разработано согласованное с практическими врачами и руководителями здравоохранения определение, согласно которому:
  ^ Качество медицинской помощи - это свойство процесса взаимодействия врача и пациента, определяемое состоянием его существенных признаков: выполнением медицинских технологий, риском прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса; оптимальностью использования ресурсов здравоохранения; удовлетворенностью потребителей медицинской помощи.
  Данное определение соответствует представлению о том, что качество, как свойство медицинской помощи, прежде всего, создается в ходе лечебно-диагностического процесса врачом (группой врачей), располагающим определенными видами ресурсов (диагностики, лечения, финансовыми) и использующим их в соответствии со своей квалификацией.
  На состояние КМП влияет множество факторов, как внутренних (квалификация врача, тяжесть заболевания, взаимоотношения с пациентом и др.), так и внешних (наличие диагностических и лекарственных ресурсов, организация медицинской помощи и др.). Основным управляемым фактором, находящимся в пределах компетенции руководителя любого медицинского учреждения, и влияющим на состояние качества процесса медицинской помощи являются ошибки врачей, оказывающие негативное влияние на компоненты КМП.
  До настоящего времени среди врачей, юристов и других потребителей медицинской помощи, включая пациентов и представителей страховых медицинских организаций, нет согласованного представления о том, что такое врачебная ошибка (ВО). Их часто путают с медицинскими ошибками (неправильными действиями или бездействием, которые привели к неблагоприятным следствиям, но зависели не от врачей, а от условий оказания помощи), ятрогениями (т.е. ухудшением состояния пациента вследствие медицинского вмешательства) и даже с преступлениями, хотя ни в уголовном, ни гражданском законодательстве РФ термина "врачебная ошибка" нет. Так все-таки, что следует понимать под врачебной ошибкой?
  Согласно одному из самых известных определений врачебной ошибки, данному Н.Э. Эльштейном8 - это неправильное действие (бездействие) врача, имеющее в своей основе несовершенство современной науки, объективные условия работы, незнание или неспособность применять имеющиеся знания в практике. В приведенном определении объединены причины ошибок, которые отечественные авторы традиционно разделяли на объективные и субъективные.

  К объективным причинам, способным оказать влияние на процесс медицинской помощи и результаты лечения пациентов, относятся:

1. Несовершенство современной медицинской науки, методов диагностики и лечения.
2. Особенности больного: атипичное или малосимптомное течение заболевания, тяжесть состояния больного, невозможность контакта с пациентом и др.
3. Недостаточное материально-техническое обеспечение медицинской помощи: отсутствие лечебно-диагностического оборудования, средств, материалов, необходимого кадрового состава и др.

  Поскольку наличие объективных причин ошибок клинической практики означает невозможность для врача в конкретной ситуации действовать иначе, правомочность использования термина "врачебная ошибка", как неправильного действия (бездействия) конкретного субъекта, в таких случаях сомнительна. В этих случаях представляется более целесообразным использовать термин "медицинская ошибка".
  К врачебным ошибкам следует относить объективно неправильные действия (бездействие) врача, то есть такие, которые противоречат логике выполнения врачебного процесса, не соответствуют общепризнанным положениям (правилам) медицины (клиническим протоколам, стандартам, рекомендациям) и являются предотвратимыми в конкретной ситуации.
  В основе такого рода неправильных действий (бездействия) при расспросе и обследовании больного, установлении диагноза, выборе и проведении лечения, определении дальнейшей тактики лежит недостаточная профессиональная способность врачей к качественному оказанию медицинской помощи. Для конкретного врача - это отсутствие необходимых теоретических знаний и навыков, недостаточный опыт, неумение применить знания в практике, неправильное клиническое мышление. Для устранения такого рода ошибок нужно восполнить пробелы в знаниях, дисциплинировать клиническое мышление, приобрести необходимый опыт. В то же время, врач может допустить ошибку случайно, вследствие усталости, плохого самочувствия, под влиянием самого пациента. Такие ошибки встречаются в единичных случаях и, как правило, не имеют значимых последствий для пациента.
  К сожалению, когда речь заходит о врачебных ошибках, у большинства возникает образ недобросовестного врача, который виноват и должен быть наказан. Однако результаты многочисленных тематических экспертиз КМП, проведенных в разных регионах РФ, в том числе и в Санкт-Петербурге, подтверждают общеизвестные постулаты управления, согласно которым до 94 % дефектов (ошибок), в медицине несколько меньше, возникающих в процессе производства товара или услуги и обусловливающих их ненадлежащее качество, являются системными и требуют системных мер воздействия.

  В ряду системных причин врачебных ошибок следует выделить три, наиболее значимые группы факторов:

1. Недостаточная профессиональная способность группы врачей к оказанию отдельных видов помощи:

    • отсутствие специальной подготовки группы врачей к оказанию отдельных видов помощи (например, непрофильных для отделения);

    • недостаточный опыт оказания отдельных видов помощи (например, в связи с малой частотой выполнения оперативных вмешательств и т.д.);

    • отсутствие условий для совершенствования знаний и клинического мышления.

2. Неполноценное организационно-методическое обеспечение процесса медицинской помощи:

    • дефекты ресурсного обеспечения лицензированных видов помощи;

    • отсутствие должного информационного обмена между вспомогательными службами и клиническими отделениями;

    • недостаточная координация работы диагностических и клинических подразделений (служб);

    • неудовлетворительное методическое обеспечение врачебного процесса рекомендациями, алгоритмами, клиническими протоколами, правилами, определяющими его технологию с учетом существующего уровня материально-технического обеспечения ЛПУ.

3. Ненадлежащее управление процессом медицинской помощи

    • отсутствие или неадекватная система планирования, организации, контроля, мотивации и стимулирования работы врачей.

  Определение врачебной ошибки, однако, не может считаться завершенным без установления связи врачебной ошибки с состоянием КМП. Объективно неправильное действие (бездействие) врача можно расценивать как врачебную ошибку только при условии, что оно оказало или с высокой степенью вероятности могло оказать негативное влияние на состояние компонентов (существенных признаков) КМП.
  В своей работе мы используем следующее определение: врачебная ошибка - это такое объективно неправильное предотвратимое действие или бездействие врачей, которое способствовало или могло способствовать нарушению выполнения медицинских технологий, увеличению или неснижению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, возникновения нового патологического процесса, неоптимальному использованию ресурсов медицины и неудовлетворенности потребителей медицинской помощи.
  Данное определение позволяет при выборе первоочередных мер по улучшению КМП сосредоточить внимание на тех предотвратимых дефектах процесса оказания медицинской помощи, которые обусловлены недостаточной квалификацией лечащих врачей, а также их руководителей, отвечающих за организацию и управление медицинской помощью.
  Исходя из определений КМП и ВО, сформулированных на основе единых существенных признаков (технология, риск, ресурсы, удовлетворенность), предложены характеристики процесса оказания медицинской помощи надлежащего и ненадлежащего качества.
  ^ Медицинская помощь надлежащего качества - это такой процесс оказания медицинской помощи, в котором отсутствуют врачебные ошибки, которые способствовали или могли способствовать нарушению выполнения медицинских технологий, увеличению или неснижению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса, неоптимальному использованию ресурсов и неудовлетворенности потребителей медицинской помощи.
  ^ Медицинская помощь ненадлежащего качества - это такой процесс оказания медицинской помощи, в котором имеются врачебные ошибки, которые способствовали или могли способствовать нарушению выполнения медицинских технологий, увеличению или неснижению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса, неоптимальному использованию ресурсов и неудовлетворенности потребителей медицинской помощи.
  Данные определения надлежащего и ненадлежащего КМП характеризуют два его диаметрально противоположных состояния. Первое из них соответствует стандарту качества, который Ф. Кросби9 и Л.У. Кеннеди10 определяют как бездефектную деятельность или "нулевой дефект". Поскольку в практике оказание медицинской помощи без врачебных ошибок встречается не часто, надлежащее КМП следует рассматривать как идеальную модель, к которой необходимо стремиться. Степень отличия от нее реального случая оказания медицинской помощи определяется главным образом последствиями врачебных ошибок, которые могут влиять как на состояние отдельного компонента КМП, так и на состояние нескольких компонентов одновременно. Комбинация негативных следствий врачебных ошибок для состояния компонентов КМП определяют степень их значимости, что позволяет разделить врачебные ошибки на 4 ранга тяжести.
  К первому рангу тяжести относятся врачебные ошибки, наиболее значимым следствием которых является социально значимое (риск удлинения сроков лечения, риск инвалидизации или риск преждевременной смерти пациентов) реальное ухудшение состояния пациентов. Например, вследствие противопоказанного введения сердечных гликозидов у больного развивается фатальная фибрилляция желудочков.
  Ко второму рангу тяжести относятся врачебные ошибки, наиболее значимым следствием которых является негативное влияние на состояние пациента без риска неблагоприятных социальных следствий. Например, неприменение отхаркивающих средств при лечении бронхита, которое повлияло на состояние пациента, но не привело к удлинению сроков лечения.
  К третьему рангу тяжести относятся врачебные ошибки, наиболее значимым следствием которых является неоптимальное использование ресурсов без влияния на состояние пациента. Например, необоснованное назначение неинформативных в данном случае лабораторных или инструментальных исследований.
  К четвертому рангу тяжести относятся врачебные ошибки, затрудняющие выполнение процесса оказания медицинской помощи, и/или оценку процесса оказания помощи, и/или оценку потребности в ресурсах здравоохранения. Как правило, это ошибки ведения медицинской документации, например, отсутствие сведений о дозе назначенного препарата при достигнутом эффекте лечения (невозможно оценить правильность лечения) или отсутствие в заключительном диагнозе сопутствующей патологии, не требовавшей лечения в настоящее время.
  Ранжирование врачебных ошибок по степени тяжести их следствий позволяет распределить случаи оказания медицинской помощи по 6-ти классам (уровням) ненадлежащего КМП в зависимости от наличия в них ошибок того или иного ранга (таблица 1) и тем самым получить характеристику КМП в совокупности случаев (например, отделении, учреждении, регионе и т.д.).

Таблица 1

Классификация ненадлежащего качества медицинской помощи

Классы ненадлежащего КМП

Группы негативных следствий врачебных ошибок

Ранги врачебных ошибок

Социальные ресурсы

Состояние пациента

Ресурсы здравоохранения

Процесс оказания помощи

Оценка процесса оказания помощи

Оценка потребности в ресурсах здравоохранения




I

 

 

 

 

 

 

IV

II

 

 

 

 

 

 

III

III

 

 

 

 

 

 

II

IV

 

 

 

 

 

 

V

 

 

 

 

 

 

I

VI

 

 

 

 

 

 

  Примечание: черным фоном выделены обязательные группы негативных следствий, серым - не обязательные, но возможные группы следствий (например, применение противопоказанного средства лечебного воздействия могло затруднить процесс оказания помощи, но главное, что оно привело к социально значимому ухудшению состояния пациента).

  К первому классу ненадлежащего КМП относятся случаи, в которых имеются только врачебные ошибки 4-го ранга тяжести. В основном это случаи с ошибками расспроса, физикального исследования, ведения медицинской документации (например, в диагноз не включено сопутствующее заболевание, не требующее лечения; не указана доза препарата при достигнутом эффекте лечения), затруднившие процесс, оценку процесса оказания помощи или оценку потребности в ресурсах.
  Ко второму классу ненадлежащего качества относятся случаи, в которых наиболее значимыми являются врачебные ошибки 3-го ранга тяжести, приведшие к неоптимальному использованию ресурсов здравоохранения и ОМС. Например, недостаточное или избыточное назначение лабораторных, инструментальных исследований, не приведшие к ошибкам постановки диагноза и лечения.
  К третьему классу ненадлежащего КМП относятся случаи, в которых наиболее значимыми являются врачебные ошибки 2-го ранга тяжести, но при этом ресурсы здравоохранения и ОМС используются оптимального. Примером может служить неверный выбор пути введения (в/м вместо в/в) необходимого препарата.
  К четвертому классу ненадлежащего КМП относятся случаи, в которых наиболее значимыми являются врачебные ошибки 2-го ранга тяжести и использование ресурсов здравоохранения и ОМС является неоптимальным. Например, неверный выбор лечебной тактики, приведший к неэффективному лечению и необоснованной трате медикаментов.
  К пятому классу ненадлежащего КМП относятся случаи, в которых наиболее значимыми являются врачебные ошибки 1-го ранга тяжести, но при этом ресурсы здравоохранения и ОМС используются оптимально. Например, позднее выполнение необходимого оперативного вмешательства (язвенное или маточное кровотечение) не снизило риска преждевременной смерти пациента, но при этом все необходимые ресурсы были задействованы.
  К шестому классу ненадлежащего КМП относятся случаи, в которых наиболее значимыми являются врачебные ошибки 1-го ранга тяжести и использование ресурсов здравоохранения и ОМС является неоптимальным.
  Таким образом, в случаях 1 класса ненадлежащего КМП изменено состояние только одного компонента КМП - а именно, выполнения медицинских технологий.
  В случаях 2 класса - имеется изменение состояния двух компонентов КМП - выполнения медицинских технологий и оптимальности использования ресурсов.
  В случаях 3 класса ненадлежащего КМП имеется изменение состояния двух компонентов КМП - риска для пациента от неквалифицированного медицинского вмешательства и выполнения медицинских технологий.
  В случаях 4 класса ненадлежащего КМП изменено состояние трех компонентов КМП - помимо повышения риска для пациента от неквалифицированного медицинского вмешательства и нарушения выполнения медицинских технологий, имеется неоптимальное использование ресурсов.
  Случаи 5 и 6 классов ненадлежащего КМП отличаются от 3 и 4 классов тем, что негативное влияние на состояние пациента является социально значимым, т.е. вследствие врачебных ошибок повышается риск удлинения сроков лечения, инвалидизации или преждевременной смерти пациента.
  Предложенные классификации являются основой для расчета количественных характеристик КМП в отдельном случае оказания помощи, но по отдельным случаям нельзя судить, например, о квалификации врача или о состоянии КМП в отделении. Для того чтобы количественно отразить состояние КМП в совокупности случаев, предложены показатели рисков для состояния компонентов КМП (рис. 3) и показатели структуры ненадлежащего КМП.


Рис. 3. Количественные показатели компонентов КМП.

  К количественным показателям состояния компонентов КМП относятся: риск возникновения ВО, риск ухудшения состояния пациента, риск социально значимого ухудшения состояния пациента, риск неоптимального использования ресурсов, которые рассчитываются как средние значения ВО, соответствующих негативных их следствий для состояния пациента, социальных ресурсов, ресурсов здравоохранения соответственно. Указанные показатели позволяют количественно охарактеризовать состояние отдельных компонентов КМП (рис. 3).
  Сравнение состояния КМП в разных выборках при наличии 4-х показателей затруднено, а использование в качестве интегрирующего среднеарифметического значения рисков невозможного, так как при этом высок риск нивелирования таких количественных показателей как риск ухудшения состояния пациентов и риск социально значимого ухудшения состояния пациентов. Это происходит потому, что, как правило, значения риска возникновения врачебных ошибок больше 1 (по нашему опыту максимум - 27 ВО на случай), а значения риска ухудшения состояния пациентов и риска социально значимого ухудшения состояния пациентов, как правило, на один и два порядка меньше соответственно. В такой ситуации при использовании среднеарифметических значений КМП в учреждении, где ошибок мало, но зато почти каждая негативно влияет на состояние пациентов (ошибки 1 и 2 ранга тяжести), будет лучше, чем в учреждении, где ошибок больше, но все они связаны с ведением медицинской документации (ошибки 4 ранга тяжести). По этой причине для характеристики состояния КМП, используется интегрированный (нормированный) показатель состояния КМП. Данный показатель предназначен для сравнения состояния КМП в нескольких (не менее трех) совокупностях, например, среди нескольких врачей, отделений, медицинских учреждений и т.д.
  При расчете интегрированного (нормированного) показателя КМП последовательно определяется среднее значение для каждого из показателей состояния компонентов КМП (рисков), которое принимается за условный ноль (например, среднее для риска возникновения ВО может быть равным 5,6 и оно принимается за условный 0). Затем определяется среднеквадратичное отклонение значения показателя конкретного риска в выборке от условного 0. Отклонение может быть со знаком (+) и знаком (-). Степень отклонения измеряется в условных единицах - σ (сигмах). Положительное значение отклонения означает, что значение конкретного риска больше чем в группе, отрицательное – меньше (во столько-то сигм). Следует понимать, что среднее значение и, соответственно, уровень условного ноля свой для каждого из количественных показателей компонентов КМП, но степень отклонения уже становиться сопоставимой. Затем значения отклонений всех показателей суммируются с учетом знаков и получают интегрированный (нормированный) показатель КМП. Этот показатель позволяет ранжировать сравниваемые совокупности по состоянию КМП (пример, рис. 4), а также определять статистическое состояние системы с выявлением общих или особых причин ненадлежащего КМП. Выход интегрированного (нормированного) показателя КМП за пределы (+) 3σ означает, что КМП хуже системного уровня для анализируемой совокупности, а выход за пределы (-) 3σ – лучше системного. Выход за контрольные границы указывает на наличие особых причин отклонений показателей КМП и определяет то, какие управленческие решения следует принимать для улучшения КМП. Так в случае стабильного состояния системы решения должны быть системными, т.е. направленными на все элементы (на все отделение, учреждение, системы здравоохранения и т.д.) в зависимости от того, что было принято за базовую систему. При нестабильном состоянии – планируемые мероприятия должны быть направлены на отдельные элементы системы (конкретного врача, отделение, медицинское учреждение и т.д.), опять таки в зависимости от того, что было принято за базовую систему.


Рис. 4. Пример сопоставления КМП в 9 отделениях медицинского учреждения до (1 - нестабильное состояние) и после (2 – стабильное состояние) реализации управленческих решений по улучшению КМП.


  На рис. 4 приведены данные, согласно которым по результатам первой экспертизы состояние системы (за систему принимается все медицинское учреждение) нестабильное, так как показатели КМП в отделениях А и Б выходят за пределы (-) 3σ (т.е. лучше). После реализации мероприятий по изменению ситуации состояние системы стабилизировалось, показатели всех отделений укладываются в пределы (±) 3σ. Следует подчеркнуть, что стабильное состояние системы не означает что КМП надлежащее. В приведенном примере, стабилизация могла произойти как за счет улучшения работы 7 отделений (с В до И), так и за счет ухудшения работы отделений А и Б. В управлении качеством существует выражение «стабильная система по производству брака», которое вполне применимо и к медицинской помощи. Для того чтобы более точно оценить состояние КМП следует использовать и данные о значениях количественных показателях состояния компонентов КМП, и показатели структуры КМП.
  Показатели структуры КМП – это соотношение долей случаев надлежащего и разных классов ненадлежащего КМП в анализируемой совокупности, которые характеризуют его состояние. Данные о структуре КМП позволяют кроме сопоставления его состояния в разных совокупностях, оценивать динамику КМП в разные периоды времени (рис. 5).


Рис. 5. Динамика структуры КМП в неврологическом отделении больницы N.


  Представленный пример динамики структуры КМП позволяет утверждать, что КМП в неврологическом отделении улучшилось, о чем свидетельствует увеличение доли случаев надлежащего КМП с 4% до 24% и уменьшение доли случаев ненадлежащего КМП IV – VI классов с 53% до 24%. Этот вывод подтверждается данными о динамике количественных показателей компонентов КМП (табл. 3). Так риск возникновения ВО уменьшился более чем в 2 раза, риск ухудшения состояния пациентов почти в 4, риск социально значимого ухудшения - на порядок.

Таблица 3

Динамика количественных показателей компонентов КМП на неврологическом отделении больницы N

^ Показатель состояния компонента КМП

2003 г.

2005 г.

Риск возникновения врачебных ошибок

8,9

4,1

Риск ухудшения состояния пациента

2,3

0,65

Риск социально значимого ухудшения состояния пациента

0,13

0,01

Риск неоптимального использования ресурсов

6,3

2,2


  Операцональноть определения КМП позволила разработать не только показатели и классификации характеризующие состояние КМП, но и определить требования к специалистам, занятым этим видом деятельности, которые нашли отражение в определениях эксперт и организатор экспертизы КМП.
  Эксперт КМП - это высококвалифицированный врач, обладающий специальными знаниями по медицине и экспертизе КМП, владеющий методами сбора информации о состоянии КМП, способный подготовить мотивированное заключение по результатам исследования КМП в отдельном случае.
  Организатор экспертизы КМП - это специалист с высшим медицинским образованием, обладающий специальными знаниями по организации статистического исследования, владеющий методами и методическими приемами планирования, организации и обобщения результатов экспертизы КМП в статистической совокупности для получения количественных показателей КМП.

^ Структура компьютерного модуля АТЭ КМП

  Компьютерный модуль АТЭ КМП включает: формализованный язык (ФЯ) экспертизы КМП; семантический (смысловой) словарь понятий и терминов, используемых в АТЭ КМП; собственно программные средства АТЭ КМП (рис. 6).


Рис. 6. Структура компьютерного модуля АТЭ КМП.


  Формализованный язык (ФЯ) экспертизы предназначен для унифицированного описания суждений экспертов о врачебных ошибках и их негативных следствиях для компонентов КМП. С использованием ФЯ формируется протокол экспертизы, в котором представлены все выявленные экспертом врачебные ошибки и все их возможные и реальные негативные следствия. При описании врачебных ошибок эксперт пользуется разделами ФЯ, включающими элементы врачебного процесса как субъектов суждения (например, «расспрос», «инструментальные исследования», «фармакотерапия» и т.п.) и разделом характеристик, как предикатов суждения (например, «имеются замечания», «замечания по выбору», «замечания по применению» и т.п.), используя которые эксперт формирует суждения (например, «отдельные лекарственные средства – замечания по применению»). На рис. 7 представлен вид экрана монитора с основными окнами ФЯ.


Рис. 7. Иерархическая структура формализованного языка экспертизы КМП.


  В левом окне представлены элементы лечебно-диагностического процесса, в котором раскрыт блок сбора информации о пациенте, а в правом - характеристики, которые эксперт использует для формулировки своего мнения. Представление элементов ФЯ происходит «лесенкой», чем более частное высказывание, тем больше отступ от левого края. В окне «Лечебный процесс» раскрыт блок сбора информации о пациенте, а в окне «Мнение» его характеристики. Серым фоном на рисунке (на экране компьютера фон голубой) выделены элементы, которые эксперт может внести в протокол экспертизы: «Лабораторные исследования – имеются замечания». В окне «Мнения» раскрыт подблок «замечания по выбору» значить эксперт может высказать мнение или о не проведении лабораторного исследования, или его излишнем выполнении.
  Недостатком большинства попыток формализации врачебного процесса является то, что авторы пытаются заранее предусмотреть все возможные действия врачей, которые жестко «зашиты» в программные средства. По этой причине такие программы или быстро устаревают при появлении новых способов диагностики или лечения (так как их необходимо вносить в программу), или могут использоваться только для определенной медицинской специальности (вида или этапа медицинской помощи), так как невозможно заранее внести в программу все возможные методы исследований и лечебного воздействия. АТЭ КМП лишена указанных недостатков за счет использования так называемой сменной части ФЯ. Весь ФЯ состоит из резидентной (постоянной) части, которая независима от специальности эксперта, вида и этапа медицинской помощи, а также сменной части, которая включает в себя элементы диагностических, лечебных процедур, наименований специалистов, этапов медицинской помощи специфичные для конкретного случая медицинской помощи. В случаях, когда элементы врачебного процесса, соответствующие терминам постоянной части ФЯ, требуют конкретизации (наименования диагностических исследований, специалистов, лекарственных средств и др.), после выбора элемента из списка «Мнение» в правой нижней части окна появляется поле с пополняемым списком сменной части формализованного языка экспертизы, элементы которого предназначены для конкретизации экспертного суждения (рис. 8).


Рис. 8. Вид экрана с формируемым протоколом экспертизы. Рамкой выделено поле сменной части формализованного языка.


  Поле протокола экспертизы (верхнее окно), как и поля «лечебного процесса», и «Мнение», построены «лесенкой». Так первое высказывание «Качество медицинской помощи – имеются замечания» отступа не имеет, затем последовательно детализируются этап врачебного процесса, элемент и характер суждения и каждое последующее высказывание имеет отступ на один знак по сравнению с предыдущим. В приведенном примере: это - «Лечение – имеются замечания», «Фармакотерапия – имеются замечания» и т.д. Подобный способ представления облегчает визиуализацию результатов экспертизы, конкретизацию врачебной ошибки и ее следствий.
  Мнение эксперта о том, что какое-либо действие (бездействие) врача является ошибочным (т.е. привело к ненадлежащему КМП) требует аргументации и может быть признано обоснованным только при условии, если им будут описаны следствия ВО, то есть ее негативное влияние на компоненты КМП. Отсутствие обоснования лишает эксперта возможности квалифицировать то или иное неверное, с его точки зрения, действие или бездействие врача как ВО. Ниже представлены шесть основных направлений обоснования ВО в ФЯ и то, какие компоненты КМП они характеризуют.

1.Состояние пациента




Риск для пациента

2.Социальные ресурсы

3.Процесс оказания помощи




Выполнение медицинских технологий

4.Оценка процесса оказания помощи

5.Ресурсы здравоохранения




Ресурсы здравоохранения

6.Оценка потребности в ресурсах здравоохранения

  Следует подчеркнуть, что обоснование ВО регламентируется правилами, составленными на основе законов формальной логики (логическая структура доказательства), которые представлены в учебно-методической литературе и инструкции по использованию АТЭ КМП11. На рис. 9 в графическом виде представлены варианты обоснования ошибок лечения (сплошными линиями выделены основные направления обоснования, пунктиром - возможные).


Рис. 9. Варианты обоснования ошибок лечения.


1. ^ Следствия для состояния пациента - применяются для описания следствий ВО в тех случаях, когда она привела или с большой степенью вероятности могла привести к прогрессированию заболеваний, состояний, осложнений, существовавших до оказания медицинской помощи больному или развитию новых заболеваний, состояний, осложнений, появившихся у пациента в процессе оказания медицинской помощи.
2. ^ Следствия для социальных ресурсов - применяются для описания следствий ВО, оказавших реальное (значимое) влияние на состояние пациента и не снизила (повысила) вероятность смерти, инвалидизации либо снижения трудовой активности пациента (длительность временной нетрудоспособности) или снижения трудовой активности окружающих пациента людей (уход за больным ребенком и т.п.).
3. ^ Следствия для процесса оказания помощи - применяются для описания следствий ВО в тех случаях, когда она явилась причиной возникших затруднений при сборе информации о пациенте, постановке диагноза, выборе и проведении лечения, обеспечении преемственности на данном или на последующих этапах оказания медицинской помощи.
4. ^ Следствия для оценки процесса оказания помощи - применяются для описания следствий ВО в тех случаях, когда она привела (могла привести) к затруднению оценки КМП на этапах сбора информации о пациенте, постановки диагноза, выбора и проведения лечения, обеспечения преемственности.
5. ^ Следствия для ресурсов здравоохранения - применяются для описания следствий ВО в тех случаях, когда она привела (могла привести) к перерасходу или недоиспользованию средств, предназначенных для оказания медицинской помощи, включая ресурсы диагностики, лечения, кадровые (врачебные) и общие финансовые ресурсы.
6. ^ Следствия для оценки потребности в ресурсах здравоохранения - применяются для описания следствий ВО в тех случаях, когда она привела к искажению информации о заболеваемости, на основе которой рассчитывается потребность в ресурсах диагностики, лечения, врачебных и общих финансовых ресурсах.

  Для облегчения восприятия протокола элементы обоснования выделены на экране голубым цветом. Кроме этого врачебная ошибка маркируется треугольником, а следствия – точками. При черно-белой печати цвета не видны, но треугольник напротив суждения «Метронидазол – не применено, но показано» виден достаточно четко, как и точки напротив следствий врачебных ошибок (рис. 10).


Рис. 10. Рабочее окно проведения экспертизы в режиме обоснования врачебных ошибок.


  Наличие ФЯ и правил обоснования ВО позволяет решать важные задачи, связанные с автоматизацией расчета всех количественных показателей КМП и структуризацией (группировкой) врачебных ошибок по этапам лечебно-диагностического процесса, а негативных следствий - по компонентам КМП. Обработка результатов экспертизы является неотъемленной частью программных средств АТЭ КМП. Наличие ФЯ и единого алгоритма экспертизы позволило решить проблему, присущую практически всем методам экспертной оценки, а именно, сделать воспроизводимым процесс формирования экспертного мнения. В любой момент протокол, т.е. мнение эксперта о ВО и их следствиях в конкретном случае оказания помощи, можно извлечь из базы данных для анализа или для сопоставления. Это возможность позволила контролировать качество работы экспертов с помощью процедуры метаэкспертизы, т.е. повторной экспертизы КМП того же случая, выполняемой другим экспертом до момента подготовки экспертного заключения. Эта процедура стала одним механизмов минимизации субъективизма экспертов.

^ Семантический словарь АТЭ КМП

  Семантический (смысловой) словарь предназначен для единого толкования экспертами как понятий КМП, так и элементов ФЯ. Словарь состоит из двух частей:

  • Словарь качества медицинской помощи.

  • Словарь формализованного языка экспертизы качества медицинской помощи.

  Понятийному аппарату КМП был посвящен специальный раздел данных информационных материалов, поэтому на нем еще раз останавливаться не будем. Словарь ФЯ экспертизы включает в себя как определение элементов врачебного процесса (субъектов суждений), так и определение характеристик (мнений), предоставляемых для выбора эксперту (предикатов суждений).
  Казалось бы, что если формирование словаря по КМП или по терминам обоснования врачебных ошибок оправдано отсутствием согласованных представлений о них во врачебной среде, то в определениях элементов врачебного процесса необходимости нет, так как каждому студенту еще на курсе пропедевтики учили, что обозначает тот или иной медицинский термин. Однако часто врачи часто вольно трактуют термины. Например, под элементом врачебного процесса «Отдельные специальные исследования» врачи, как правило, подразумевают выполнение каких-либо исследований с помощью специальных приборов, хотя для описания таких исследований в ФЯ языке есть специальный элемент «Инструментальные исследования». Тогда как «Отдельные специальные исследования – это исследование больного с помощью смешанных приемов физикального исследования и функциональных проб (пальцевое исследование прямой кишки, симптом Щеткина-Блюмберга, проба Генча, симптом «плеска» и пр.)».
  В таблице 4 представлена часть определений элементов врачебного процесса и характеристик (мнений) экспертов, которые, применяя АТЭ КМП, они используют при формировании суждений.

Таблица 4





Скачать 0,82 Mb.
оставить комментарий
страница1/4
В.Ф. Чавпецов
Дата30.09.2011
Размер0,82 Mb.
ТипРеферат, Образовательные материалы
Добавить документ в свой блог или на сайт

страницы:   1   2   3   4
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Разместите кнопку на своём сайте или блоге:
rudocs.exdat.com

Загрузка...
База данных защищена авторским правом ©exdat 2000-2017
При копировании материала укажите ссылку
обратиться к администрации
Анализ
Справочники
Сценарии
Рефераты
Курсовые работы
Авторефераты
Программы
Методички
Документы
Понятия

опубликовать
Загрузка...
Документы

Рейтинг@Mail.ru
наверх