Клиническая анатомия зрительного анализатора icon

Клиническая анатомия зрительного анализатора


1 чел. помогло.
Смотрите также:
Применение физических методов коррекции функционального состояния зрительного анализатора при...
Тема «Зрительные восприятия»...
Календарно-тематический план лекций и практических занятий на кафедре анатомии и гистологии...
Примерная программа наименование дисциплины Патологическая анатомия...
Клинические лекции по офтальмологии...
Рабочая программа составлена на основании «Программы по офтальмологии для студентов высших...
Рабочая программа составлена на основании «Программы по офтальмологии для студентов высших...
Лекции
Тематический план изучения дисциплины анатомия, физиология и патология органов слуха...
Методические рекомендации для самостоятельной работы тема №1...
Учебно-методический комплекс дисциплины «анатомия, физиология и патология органов слуха...
Курс офтальмологии короев о. А. Курс лекций по глазным...



Загрузка...
страницы: 1   2   3   4   5   6   7   8   9   10
вернуться в начало
Глава 4

^ Контактная коррекция зрения


Контактная коррекция зрения – это применение контактных линз, известных уже более 100 лет. Контактная линза (КЛ) – прозрач–ная пленка или пластинка, изготовленная из различных полимеров, которая надевается непосредственно на роговицу. Сегодня КЛ поль–зуются примерно 100 млн человек во всем мире. Контактная коррек–ция зрения не имеет возрастных ограничений.

Преимущества КЛ перед очковыми линзами состоят в том, что КЛ:

• не суживают поля зрения;

• не искажают размеров и изображения предметов;

• могут обеспечить более высокую остроту зрения, например, при коррекции астигматизма роговицы;

• применяются для лечения заболеваний роговицы и для местного введения лекарственных препаратов;

• совместно с фильтром ультрафиолетовых лучей защищают рого–вицу от периферических и косых лучей потенциально вредного ультрафиолетового излучения;

• не искажают внешность, могут применяться для изменений натурального цвета глаз и маскировки их дефектов;

• не ограничивают деятельную активность, удобны при занятиях спортом;

• не запотевают, не давят на переносицу.


^ Классификация КЛ.

По типу полимера :

• жесткие/газопроницаемые;

• гидрогелевые;

• силикон-гидрогелевые;

• силиконовые;

• коллагеновые.


По деформационно-прочностным свойствам материала:

• жесткие из термопластиков и газопроницаемых полимеров;

• мягкие из гидрогелей с различным влагосодержанием;

• из силикон-гидрогелей; из силикона и коллагена.


По назначению:

• корригирующие (коррекция аметропии): сферические, торические, бимультифокальные;

• цветные/косметические;

• лечебные (терапевтические);

• специальные (например, для коррекции птоза, для подводного плавания);

• для ортокератологии.


По длительности ношения:

• дневного ношения;

• пролонгированного ношения;

• гибкого ношения.


По частоте замены:

• традиционные;

• плановой замены;

• одноразовые (однодневные).


^ Совершенствование производства и материалов для КЛ .

Первые КЛ были изготовлены из стекла и требовали сложного подбора, они имели громоздкую конструкцию и создавали дискомфорт. Стеклянные; линзы уступили место КЛ из термопластиков. Так полиметилметакрилат (ПММА) долго использовали для производства не только кон–тактных, но и интраокулярных линз. В настоящее время КЛ из ПММА применяют редко, так как поя–вились КЛ из так называемых жестких газопроницаемых полимеров Такие КЛ газопроницаемы, прочны, устойчивы к появлению белковых отложений на поверхности линзы и допускают коррекцию астигматизма роговицы.

В 60-х годах прошлого столетия благодаря изобретению чешского ученого Отто Вихтерле появились КЛ из мягкого полимера, содержащего воду гидрогеля гидроксиэтилметкрилата. С этого момента КЛ стали разделять на жесткие (из ПММА и газопроницаемых полимеров) и мягкие (из гидрогелей).

Гидрогелевые КЛ из полимеров с различным влагосодержание получили широкое распространение благодаря большему комфорту простоте подбора этих линз по сравнению с КЛ из жестких полимеров. Однако, несмотря на целый ряд явных достоинств, гидрогелевые имеют и недостатки, основным из которых является недостаточная для нормального метаболизма роговицы газопроницаемость линз, что в ряде случаев приводит к развитию гипоксических осложнений (табл. 1).


Таблица 1. Основные преимущества, недостатки и назначение современных КЛ из различных материалов


Знаменательным событием в контактной коррекции зрения стало появление к концу 90-х годов нового типа мягких КЛ из силикон-гидрогелей, сочетающих некоторые свойства гидрогеля с высокой газопроницаемостью силикона. Газопроницаемость КЛ из силикон-гидрогелей в несколько раз выше, чем гидрогелевых КЛ. Современные силикон-гидрогелевые КЛ позволяют достигать роговицы 96—98% кислорода, предотвращая развитие гипоксии роговицы даже при пролонгированном (без снятия на ночь) ношении КЛ. Однако сили–кон-гидрогелевые КЛ не лишены недостатков: из-за присутствия в материале линз силикона, они в несколько раз более жесткие, чем гидрогелевые КЛ, что в ряде случае становится причиной дискомфорта и механических осложнений.

КЛ из других полимеров – коллагена, обладающего непредсказуемой растворимостью и плохими оптическими свойствами, и высокогазопроницаемого, но гидрофобного (с низкой смачиваемостью) силикона, практически не используются для коррекции зрения назначаются только с лечебной целью.

Открытие повреждающего действия света повысило требования к средствам коррекции зрения. Появились не только очковые, интраокулярные линзы, но и КЛ с добавлением в материал адсорбентов ультрафиолетовых лучей, защищающих структуры глаза от вредного излучения. Длительное воздействие ультрафиолетовых лучей является одной из причин помутнения хрусталика (катаракты).

Воздействие ультрафиолетовых лучей зависит от различных факторов (географического положения, приема лекарственных препаратов, индивидуальной чувствительности и т. д.). Ультрафиолетовые лучи исходят не только от солнца, но и от искусственных источников освещения, например, от флюоресцентных ламп.

Современные КЛ – это линзы с фильтром для ультрафиолетовых лучей, соответствующие международным стандартам. Этот фильтр не изменяет свойств линзы и не влияет на переносимость КЛ глазом.

Однако КЛ с фильтром для ультрафиолетовых лучей не являются полноценной защитой от вредного излучения. КЛ с таким фильтром в отличие от очков стандартной (не облегающей) формы, защищают роговицу от периферических и косых ультрафиолетовых лучей, но и защищают от ультрафиолетовых лучей окружающие глаз ткани.

Использование корригирующих КЛ с фильтром для ультрафиолетовых лучей в условиях повышенной инсоляции и особенно при наличии факторов, повышающих риск фотоповреждения (пребывание в гора прием некоторых лекарственных препаратов, аниридия, афакия, повышенная индивидуальная чувствительность и др.), не исключает необходимость применение других средств защиты от ультрафиоле–товых лучей (солнцезащитные очки, тенты, шляпы с полями, очки специального назначения и т. д.).

Современный процесс производства КЛ автоматизирован, имеет большой объем, тщательный контроль параметров и качества КЛ. Разнообразие конструкций современных КЛ, создание новых поли–меров и совершенствование свойств материалов для КЛ повышают их корригирующие свойства и комфорт при ношении.

Назначение КЛ – контактная коррекция аметропии; это самая большая область применения КЛ.

КЛ эффективны для коррекции миопии, гиперметропии, астигма–тизма, афакии и пресбиопии. Широкое при–менение КЛ в оптической коррекции аметропии, повышение зритель–ных функций и зрительного комфорта, особенно в случаях аметропии высокой степени, обусловлено определенными преимуществами кон–тактной коррекции по сравнению с очковыми линзами.

Основные оптические достоинства КЛ: компенсация оптичес–ких аберраций и призматического эффекта, свойственных очковым линзам; минимальные изменения поля зрения и изображения объ–екта на сетчатке при коррекции высокой анизометропии; создание оптимальных условий для бинокулярного зрения; возможнбсть коррекции высокого роговичного (правильного и неправильного) астигматизма.

Коррекция астигматизма остается одним из наиболее сложных аспектов контактной коррекции зрения. Эффективность контактной коррекции астигматизма зависит от деформационно-прочностных свойств материала и конструкции корригирующих КЛ.

Наиболее эффективны для коррекции астигматизма жесткие КЛ. Оптимальная коррекция астигматизма сферическими мягкими КЛ возможна при роговичном астигматизме не более 1.0—1.5 дптр.

Корригирующий эффект КЛ при астигматизме повышают торитические КЛ с цилиндрическим компонентом. При выраженной асфе–ричности роговицы, невозможности или затруднениях в подборе и адаптации жестких КЛ возможна оптическая коррекция астигма–тизма комбинацией мягкой и жесткой КЛ или комбинированной жестко-мягкой КЛ с жесткой центральной зоной и гидрофильной (мягкой) периферией.

Несмотря на значительные успехи хирургических методов коррекции афакии, контактная коррекция остается эффективным методом полноценной реабилитации пациентов после экстракции катаракт. Важное практическое значение имеет контактная коррекция афакии после экстракции так называемых осложненных катаракт (диабетические, увеальные), а также травматических и врожденных катара у детей, когда в силу различных причин невозможна или затруднена имплантация интраокулярной линзы.

Основные преимущества контактной коррекции зрения у детей связаны с относительной безопасностью КЛ и возможностью изменения их оптической силы и параметров по мере роста глазного яблока. Назначение КЛ для коррекции аметропии и других врожденных дефектов зрения у детей (особенно детей раннего возраста) в ряде случаев становится не только методом коррекции, но и лечебны мероприятием. Раннее назначение КЛ создает оптимальные условия для сенсорного развития зрительного анализатора и в ряде случаев является единственным методом коррекции зрительных расстройств.

Возможность эффективной контактной коррекции пресбиопия обусловлена появлением новых моделей специальных КЛ, предназначенных для обеспечения четкого видения предметов на близка и на дальнем расстоянии, получивших название би-, мультифокальных КЛ.

Различают КЛ альтернативного действия с попеременной установкой перед зрачком зоны для дали и для близи, за счет вертикально перемещения КЛ по роговице и КЛ одновременного зрения, зоны для дали и близи, которые находятся перед зрачком одновременно.

Бифокальные КЛ альтернативного действия – жесткие КЛ с сегментом для чтения, которые дают наиболее стабильное оптическое действие и хорошее качество изображения. Удобнее в подборе и адаптации – би– и мультифокальные одновременного зрения с чередующимися концентрическими зона для зрения вдаль и вблизи, которые не требуют специального ориентирования. Однако в ряде случаев эти линзы имеют недостаточно широкую (для качественного зрения) зону для дали и для близи, а также проблемы, связанные с зоной перехода (раздела) этих зон.

Кроме этого, зрительные функции при использовании мультифокальных КЛ часто зависят от освещенности и ширины зрачка, что в ряде случаев снижает зрительный комфорт.

Несмотря на разнообразие конструкций би– и мультифокальных КЛ, некоторые пациенты предпочитают систему коррекции «моно-вижн», когда один глаз корригирован для дали, а другой для близи. При этой системе подбор КЛ не вызывает затруднений и возможно достижение максимального (монокулярного) зрения как вблизи, так и вдаль.

Применение КЛ для изменения цвета и маскировки дефектов глаз .

Наряду с применением КЛ для коррекции зрения достаточно попу–лярным, особенно в России, становится использование косметичес–ких возможностей цветных КЛ.

Цветные КЛ подразделяются на оттеночные, предназначенные для усиления или изменения оттенка светлых глаз, и на КЛ для изменения цвета как светлых, так и темных глаз. Такие КЛ имеют прозрачную зрачковую зону и окрашенную непрозрачную зону, имитирующую цвет и структуру радужки.

Цветные линзы предназначены как для сочетания изменения натурального цвета глаз с коррекцией аметропии, так и только для изменения цвета глаз у эмметропов без коррекции зрения.

Разнообразные цветные КЛ, в том числе и КЛ причудливой окраски («кошачий глаз», «звезда» и др.) используются для кратков–ременного применения в театрализованных представлениях или на дискотеках.

Цветные КЛ назначают с косметической целью для маскировки дефектов глаз, таких, как бельмо роговицы, дефекты или полное отсутствие радужки (аниридия), неоперабельная катаракта.

Применение КЛ с лечебной целью. Лечебный эффект терапевти–ческих или так называемых бандажных (англ. bandage – повязка) КЛ известен давно. Лечебное действие КЛ включает в себя:

• анальгезирующее действие. Механизм анальгезирующего эффек–та КЛ заключается в уменьшении контакта конъюнктивы век с поврежденной роговицей при мигании. Доказана эффектив–ность лечебных КЛ при эндотелиально-эпителиальной дистро–фии роговицы, когда КЛ, играя роль дополнительного прекорнеального защитного слоя, защищает «оголенные» вследствие дистофических изменений роговицы нервные окончания от травмирующего действия век, существенно уменьшая субъек–тивные проявления буллезной кератопатии (боль, светобоязнь, слезотечение);

• эпителизацию повреждений роговицы. КЛ способствуют эпителизации роговицы, уменьшая смещение нежно прикрепленной к базальной мембране эпителиальных клеток, главным образом путем механической защиты поверхности роговицы от травмирующего действия век и экзогенной травмы;

• защиту роговицы от дегидратации. КЛ помогают сохранять присущую роговице влажность, уменьшая испарение влаги с поверхности;

• герметизацию операционной раны роговицы при расхождении краев раны после кератопластики, экстракции катаракты;

• механическую защиту поверхности роговицы и конъюнктивы при трихиазе век, после хирургического лечения симблефарона, для предотвращения развития корнео-палпебральных сращений, а также при дискомфорте, вызванном раздражением конъюнктивальной полости концами хирургических швов на роговице;

• местное введение лекарственных препаратов. Применение мягких КЛ, насыщенных растворами лекарственных препаратов, рассматривается как альтернативный метод традиционным (инстилляцонному и субконъюнктивальному) способам введения лекарств.

Многочисленные исследования фармакокинетики лекарственных препаратов в мягких КЛ позволяют сделать важный вывод. КЛ обеспечивает более высокий уровень лекарственного препарата в ткани переднего отдела глаза и достаточно долго поддерживает его; равноценный терапевтический эффект может быть достигнут при меньшем по сравнению с инсталляциями концентрациях препарата.

В отличие от корригирующих КЛ, повышение остроты зрения является главным и обязательным эффектом лечебных КЛ. Одна в ряде случаев лечебные КЛ повышают остроту зрения вследствие уменьшения отека и коррекции неправильного астигматизма.


Ортокератология

Ортокератология – метод, основанный на применении газопроницаемых (жестких) КЛ особой конструкции для изменения рефракции глаза – уменьшения или полного устранения аметропии. Механизм воздействия линз этого типа на роговицу, приводящий к изменению оптической системы глаза, до конца не выяснен. В результате ношения таких КЛ меняются структура и топография роговицы, что, возможно, приводит к уменьшению аметропии и избавляет пациентов от необходимости использования средств коррекции зрения в течение дня. Для поддержания эффекта пациент должен ежедневно надевать ортокератологическую линзу на ночь. После прекращения ношения линзы роговица (и соответственно реф–ракция глаза) возвращается к исходным параметрам.

Метод применяют в основном при миопии слабой и средней сте–пени, он имеет достоинства и недостатки и нуждается в дальнейшем изучении.


^ Подбор, режим ношения и уход за КЛ

КЛ подбирает офтальмолог. Тип и параметры КЛ зависят от реф–ракции, преломляющей силы роговицы, остроты зрения с очковой коррекцией, а также от стиля жизни и профессиональной деятельнос–ти пациента. При подборе КЛ оценивают положение и подвижность линзы на роговице, остроту зрения с КЛ. Затем пациента обучают обращению и уходу за КЛ.

Офтальмолог рекомендует и режим ношения КЛ. В зависимости от свойств материала и газопроницаемости КЛ возможны дневное ноше–ние – ношение в течение дня со снятием на ночь; пролонгированное ношение – весь день и всю ночь (современные высокогазопроница–емые силикон-гидрогелевые КЛ); гибкое ношение – иногда линзы оставляют на ночь.

КЛ находятся в непосредственном контакте с роговицей и конъ–юнктивой глаза и подвергаются загрязнению продуктами слезы и окружающей среды, образующих отложения на поверхности линзы.

Количество этих отложений в значительной степени зависит от длительности ношения и срока замены линзы.

Так называемые традиционные линзы меняют каждые 6—8 мес, за ними нужно тщательно ухаживать.

Существуют КЛ плановой замены – через 2 нед, 1 мес, 3 мес, наконец, одноразовые линзы – линзы на 1 день, которые обеспечивают самый здоровый режим ношения и не требуют ухода.

Чем чаще меняются КЛ, тем меньше на них загрязнений и отлож ений, и тем выше зрительный и физический комфорт. Отложения поверхности линзы ухудшают оптические свойства, снижают кислородопроницаемость линзы, способствуют прикреплению и размножению микроорганизмов, что приводит к осложнениям контактно коррекции зрения.

КЛ требуют не только частой замены, но и регулярного уход очистки от отложений, дезинфекции и увлажнения для профилактики осложнений и повышения переносимости КЛ.


^ Осложнения контактной коррекции зрения

В отличие от очков КЛ находится в непосредственном контакте с роговицей и конъюнктивой и может вызывать определенные изменения переднего отрезка глаза. В 3—20% случаев эти изменения становятся патологическими, требуют лечения и классифицируются как осложнения.

Основными факторами в патогенезе этих изменений и развитии осложнений при ношении КЛ служат относительная гипоксия из-за ограничения снабжения тканей глаза кислородом, изменение метаболических процессов, механическое и токсико-аллергическое воздействие КЛ и средств ухода за ними.


^ Классификация осложнений

По этиологическому фактору осложнения контактной коррекции зрения подразделяются на: механические (деформация поверхности эпителиальные повреждения роговицы и конъюнктивы); гипоксические (отек роговицы, васкуляризация роговицы); токсико-аллергические (папиллярный конъюнктивит), воспалительные и инфекционные (стерильный инфильтрат роговицы, микробные кератиты).

Механические осложнения (деформации поверхности, эпителиальные повреждения роговицы и конъюнктивы) возникают при жестких КЛ и мягких силикон-гидрогелевых КЛ, неправильном подборе КЛ, скоплении под линзой пузырьков воздуха или попадании под линзу инородного тела, а также при использовании поврежденной или загрязненной КЛ.

Гипоксические осложнения клинически могут проявляться симп–томами отека и васкуляризации роговицы, лимбальной гиперемией. Это бывает при неадекватном подборе КЛ или использовании линз с недостаточной газопроницаемостью.

Токсико-аллергические осложнения (папиллярный конъюнкти–вит, эпителиопатия роговицы) являются следствием реакции глаза на средства ухода за линзами, отложения на поверхности КЛ, в редких случаях – на материал линзы.

Воспалительные и инфекционные поражения глаз (стерильные инфильтраты, микробные конъюнктивиты и кератиты) относятся к числу наиболее серьезных осложнений. Риск развития инфекцион–ного процесса повышается при нарушении режима ношения и ухода за КЛ, при несоблюдении правил гигиены и хронических заболеваниях глаз.

Выраженность изменений переднего отрезка глаза при ношении КЛ зависит от типа линзы, адекватности ее подбора, а также от инди–видуальных особенностей глаза.

Влияют на переносимость КЛ и повышают риск развития ослож–нений:

• заболевания глаз: эпителиальные дефекты, эрозия, дистрофии роговицы, состояние после травм и операций на роговице, хро–нические заболевания век и конъюнктивы, снижение или нару–шение слезопродукции;

• общие заболевания (диабет, авитаминоз) и прием лекарствен–ных препаратов, побочными эффектами которых являются отложения на линзах, снижение слезопродукции, ухудшение переносимости КЛ;

• низкий уровень гигиены, неблагоприятные условия в быту и на производстве (повышенная сухость, загрязненность воздуха, аллергены), а также особенности климата. Риск бактериального и грибкового инфицирования при ношении КЛ увеличивается в тропическом климате и в сырых помещениях с плесенью. Тип КЛ (низкая газопроницаемость линзы, неправильный подбор, невысокое качество или повреждение линзы);

• длительность ношения и срок замены КЛ: пролонгированное ношение КЛ и длительное ношения КЛ без частой плановой замены повышают риск развития осложнений;

• средства по уходу за КЛ (токсико-аллергическое действие компо–нентов растворов, нарушение рекомендаций по уходу за линзами).

В большинстве случаев различные виды осложнений контактной коррекции зрения имеют свои особенности и многофакторную этиологию.

К числу наиболее характерных для ношения КЛ негативных изменений роговицы и конъюнктивы относится инъекция сосудов глазного яблока.

^ Конъюнктивалъная инъекция («красный глаз») – гиперемия конъюнктивы глазного яблока различной выраженности, сопровождается сухостью, жжением, зудом, повышенной утомляемостью глаз, дискомфортом при ношении КЛ. Эти явления усиливаются к концу дня.

Основными причинами гиперемии конъюнктивы при ношении КЛ являются гипоксия роговицы, снижение слезопродукции, реакция раствор по уходу за линзами или на химическое вещество, попавшее на линзу, а также на микробные токсины. Гиперемия конъюнктив может быть симптомом начала конъюнктивита или кератоконъюнктивита различного происхождения.

^ Лимбальная гиперемия – расширение сосудов в области лимба; возникает, как правило, при ношении мягких КЛ из гидрогелей. Основная причина – гипоксия роговицы, обусловленная недостаточной газопроницаемостью или плотной «посадкой» КЛ на роговице.

^ Папиллярный конъюнктивит может возникать при ношении КЛ любо–го типа. Чаще это осложнение выявляется при использовании традици–онных КЛ с длительным сроком замены (замена через 6—8 мес).

Основным диагностическим признаком этого конъюнктивита слу–жат шероховатость эпителия тарзальной конъюнктивы, появление гипертрофированных сосочков (иногда гигантских, более 0,5 мм) на конъюнктиве верхнего века в сочетании с гиперемией конъюнктивы и умеренным слизистым отделяемым. Перечисленные изменения вызывают ощущение инородного тела, сухость глаз, жжение под веками, зуд, изменение «посадки» (положения КЛ на роговице) и сокращение времени комфортного ношения КЛ.

Одной из причин развития папиллярного конъюнктивита счита–ют механическое рефлекторное раздражение конъюнктивы век краем линзы (особенно жестких или силикон-гидрогелевых КЛ с высокой жесткостью материала), а также аллергическую реакцию на компо–ненты раствора для линз.

Однако в большинстве случаев папиллярный конъюнктивит – это аутоиммунная реакция на отложения денатурированного белка слезы на поверхности КЛ. Количество отложений на линзе зависит от частоты ее замены. При применении современных линз частой пла–новой замены (замена через 2—4 нед.) и одноразовых линз (не требуют ухода) значительно меньше риск развития этого осложнения.

^ Отек роговицы возникает вследствие нарушения корнеального метаболизма из-за недостаточного снабжения роговицы кислородом при ношении КЛ.

При отеке роговицы биомикроскопическое исследование опреде–ляет структурные изменения ее слоев: эпителиальные микроцисты (более 20), стрии роговицы (вертикальные линии в строме роговицы), складки эндотелия роговицы. Увеличение толщины и нарушение прозрачности роговицы приводят к затуманиванию и снижению зре–ния, ухудшению переносимости КЛ.

Компенсаторным механизмом при хроническом отеке роговицы служит ее васкуляризация – образование в роговице сети кровенос–ных сосудов. Это осложнение долго не вызывает субъективных симп–томов, его находят при контрольном биомикроскопическом обследовании. При васкуляризации роговицы нарушается структура стромы, возникает отек эпителия роговицы. Длительная васкуляризация роговицы может приводить к нарушению прозрачности роговицы и снижению зрения.

Основными причинами гипоксии и развития отека роговицы служат неадекватный подбор («крутая посадка» линзы), нарушение режима ношения (пролонгированное без снятия на ночь ношение линз с низкой газопроницаемостью) или недостаточная кислородопроницаемость КЛ, а также ухудшение газопроницаемости линз вследствие длительного ношения линзы, появления отложений или дегидратации (подсыхание) материала линзы.

^ Эпителиопатия роговицы — поверхностные эпителиальные повреждения роговицы, возникающие в результате точечного слущивания и отслоения эпителия роговицы. Эти изменения роговицы, как правило, протекают бессимптомно, со слабой инъекцией конъюнктивы, в некоторых случаях пациенты отмечают ощущение инородного тела, сухости глаз, сокращение времени комфортного ношения КЛ. Дефекты эпителия при применении флюоресцеина имеют вид точечного окрашивания различной формы и локализации.

^ Стерильные инфилътраты роговицы – выявляются у 2—10% носите–лей КЛ. По периферии роговицы появляются мелкие серые инфильтраты, которые быстро рассасываются. Это осложнение развивается обычно на фоне хронического блефарита, мейбомиита и представляет собой воспалительную реакцию роговицы на микробные токсин отложения на КЛ или на компоненты растворов для линз. Друг механизм развития стерильного инфильтрата связан с гипоксии роговицы, которая вызывает рефлекторное расширение лимбальных сосудов и миграцию воспалительных клеток, участвующих в образовании инфильтратов. Инфильтрат состоит из воспалительных клеток мигрирующих из лимбальных сосудов (нейтрофилы, макрофаг лимфоциты), микробных эндотоксинов, серозного экссудата и белка из сосудов лимба.

Стерильные инфильтраты роговицы отличаются от микробных кератитов слабой субъективной симптоматикой; периферической локализацией инфильтратов; интактным эпителием; слабой или умеренной инъекцией конъюнктивы; быстрой позитивной динамик процесса (рассасывание инфильтрата).

^ Инфекционные кератиты – самое грозное осложнение контакт ной коррекции зрения. Повышенный риск развития инфекционных осложнений при ношении КЛ обусловливает совокупность инфицирования глаз вследствие инфицирования линз и средств ухода линзами (растворы и контейнеры для хранения линз), не соблюдение правил гигиены и рекомендаций по уходу и использованию КЛ.

Клинические наблюдения показали, что одно из самых тяжел инфекционных осложнений акантамебный кератит в большинстве случаев развивается при плавании с линзами в водоемах с непроточной водой, где обитает акантамеба, и использовании для ухода за линзами водопроводной воды. К инфекционному кератиту приводит нарушение физиологических механизмов защиты глаза от инфекции (гипоксия роговицы, микротравмы эпителия роговицы, нарушен мигания и слезной секреции при ношении КЛ).

Риск развития кератита повышается при пролонгированном (без снятия на ночь) ношении линз.

Инфекционные осложнения контактной коррекции зрения мог вызвать бактерии, патогенные грибы, вирусы и простейшие организмы – акантамеба. Наиболее часто встречаются бактериальные кератоконъюнктивиты, вызванные стафилококками и синегнойной палочкой.

Все инфекционных кератиты имеют острое начало, сопровождаются гиперемией и отечностью конъюнктивы, очаговой инфильтрацией роговицы и слизисто-гнойным отделяемым. Инфильтрат может изъязвляться и превращаться в язву роговицы. Поражение роговицы вызывает боль, светобоязнь, слезотечение, блефароспазм, снижение зрения. Клинический диагноз подтверждается лабораторными иссле–дованиями материала с конъюнктивы и роговицы.

В лечении осложнений контактной коррекции зрения наряду с назначением лекарственных препаратов и других лечебных меропри–ятий значительная роль отводится устранению возможной причины осложнения – замене КЛ или раствора. Современные КЛ позволяют избежать или значительно снизить риск развития любых осложнений контактной коррекции зрения.

Профилактика осложнений контактной коррекции зрения:

• диагностика и лечение хронических заболеваний глаз;

• квалифицированный подбор КЛ;

• выбор оптимальной КЛ с учетом стиля жизни и профессиональ–ной деятельности пациента. Предпочтение следует отдавать КЛ коротких сроков замены, в первую очередь одноразовым КЛ;

• применение современных КЛ с высокой газопроницаемостью, из материалов, повышающих комфорт при ношении даже в неблаго–приятных условиях окружающей среды;

• соблюдение режима ношения и правильный уход за КЛ.

За последние десятилетия созданы материалы для КЛ с различ–ными свойствами, исследовано влияние на глаз различных пара–метров и материалов. Повышается эффективность КЛ в коррекции аметропии, расширяются лечебно-диагностические возможности применения КЛ.

В настоящее время продолжаются совершенствование техноло–гий изготовления и конструкций КЛ, поиски «идеальной» КЛ из материала с биологической инертностью, прозрачностью, высокой газопроницаемостью, мягкостью, оптимальной смачиваемостью, бактерицидностью, минимальным сродством к белкам, липидам слезы и различным загрязняющим агентам окружающей среды.


^ Глава 5

Заболевания век


Патология век составляет около 10% заболеваний органа зрения. Различают врожденные и приобретенные заболевания век с локализацией в коже, мышцах, «хрящах», железах и краях век. К врожденной патологии относятся главным образом аномалии развития, положения и опухоли, к приобретенной – в основном воспалительные заболевания и повреждения.


^ Аномалии развития и положения век


Аномалии развития и положения век обусловлены, как правило многообразными тератогенными факторами в период закладки и развития век. Эти аномалии могут передаваться по наследству и нос семейный характер.

Птоз (ptosis), или опущение верхнего века, – наиболее часто встречающаяся аномалия век.

Врожденный птоз может возникнуть в связи с недоразвитием мышцы, поднимающей верхнее веко (леватор), или в результате нарушения иннервации. Во втором случае опущение века сопровождаются ограничением подвижности глазного яблока, так как они имеют общую иннервацию (ветви глазодвигательного нерва).

Птоз может быть полным и частичным, одно – и двусторонним. При значительном опущении верхнего века дети для удобства виден вынуждены поднимать голову кверху и наморщивать лоб – «гол звездочета». У таких детей острота зрения на стороне птоза понижена (обскурационная амблиопия), а границы поля зрения несколько сужены из-за неблагоприятных условий для функционирования сетчатки.

Нередко из-за сниженного зрения при птозе развивается содружественное косоглазие, для устранения которого требуется комплексное консервативное и хирургическое лечение.

Лечение птоза оперативное, его осуществляют не только в косметических целях, но и для того, чтобы в последующем устранить амблиопию. Операции производят, как правило, в 3 года, т. е. когда в основном определились размеры, форма глазной щели и лица.


^ Аллергические заболевания век


Ангионевротический отек век и глазницы (отек Квинке) относится к реакциям немедленного типа. Внезапно развивается распростра–ненный отек век и щеки; отеку может предшествовать резкий зуд.

При переходе отека на ткани орбиты остро развивается экзофтальм со смещением глазного яблока; репозиция глаза не затруднена. Отек, как правило, односторонний. В анализе крови отмечается эозинофилия.

Необходимо устранить причину, вызвавшую отек. Для уменьше–ния зуда применяют холодные примочки или примочки с анесте–зином и новокаином, ментолом. Кожу век смазывают мазью, содер–жащей кортикостероид, в конъюнктивальную полость закапывают кортикостероидные и антигистаминные капли. Проводят системную десенсибилизирующую терапию.

^ Контактный дерматит век возникает как аллергическая реакция немедленного или смешанного типа, симптомы развиваются обычно в течение 6 часов после контакта с аллергеном. Как правило, дерматит, быстро развивается, нарастает гиперемия и отек кожи век, суживается глазная щель. Больного беспокоят выраженный зуд, жжение, слезотечение.

В легких случаях устранение аллергена приводит к стиханию дерматита, в более выраженных применяют капли и мази, содержа–щие глюкокортикостероиды (дексаметазон, преднизолон, гидрокор–тизон), антигистаминные и сосудосуживающие препараты местного (глазные капли опатанол, аллергодил) и системного действия.


^ Воспалительные заболевания век


Абсцесс, или флегмона век, — ограниченное или разлитое инфильтративно-гнойное воспаление тканей века. Оно может возникнуть при непосредственном попадании инфекции во время повреждения века, перейти с окружающих структур (синуситы, флегмона орбиты, ячмень, язвенный блефарит) или стать следствием метастатического заноса инфекции из других очагов (при пневмонии, сепсисе и т. д.). Наиболее частыми возбудителями бывают грамм положительные кокки или анаэробы.

Больные предъявляют жалобы на чувство «распирания» и боль в области века; кожа века гиперемирована, напряжена, блестящая, веко резко болезненно при пальпации; возможна флюктуация; вследствие плотного отека века глазная щель резко сужена или закрыта; появляются слезотечение и слизистое отделяемое из конъюнктивальной полости; увеличиваются регионарные лимфатические узлы; имеют симптомы общей интоксикации.

Лечение проводят в условиях стационара. При флюктуации абсцесс вскрывают, рану промывают растворами антисептиков (диоксидин, фурацилин, перекись водорода), ставят дренаж с гипертоническим раствором, по мере очищения раны применяют мазь левомеколь и метилурациловую мазь. Внутрь или парентерально назначают антибиотики широкого спектра действия.

Ячмень (hordeolum externum) – острое гнойное воспаление сальной железы у корня ресницы или волосяного мешочка ресницы. В области одного или обоих век появляются ограниченное покраснение и припухлость.

Возбудители – гноеродные микроорганизмы, чаще стафилококк Довольно часто встречаются множественные инфильтраты. Через 2—3 дня припухлость приобретает желтый цвет, затем образует гнойная пустула, вокруг нее отмечаются реактивная гиперемия отечность. Болезненность несколько уменьшается. На 3—4-й де от начала процесса пустула вскрывается, из нее выделяется гной, месте ячменя образуется нежный рубчик.

Иногда ячмень протекает по типу фурункула с абсцедированием. При этом преобладает очень выраженная инфильтрация с уплотнением кожи век. После вскрытия фурункула образуется кратерообразное углубление, на дне которого имеется некротическая гнойная пробка. Некротизированная ткань отторгается, на ее месте образуется рубец.

^ Острый мейбомит (hordeolum internum) – воспалительный процесс на внутренней стороне век, а не на наружной, как при ячмене.

Заболевание обусловлено воспалением желез хряща век. Следовательно, инфильтрация, отечность, гиперемия, а в последующем и гной рассасывают или организуются.

Лечение ячменя и мейбомита местное и общее, его начинают cpазу по установлении диагноза. Внутрь назначают сульфаниламиды антибиотики. При рецидивирующих ячменях применяют ампициллин, ампиокс, эритромицин по 1 г/сут. Антистафилакокковый анатоксин. Аутогемотерапия. Поливитамины.

Местно делают прижигание 70% спиртом, спиртовым раствором бриллиантового зеленого, края век смазывают 1% тетрациклиновой мазью, закапывают сульфацила-натрия 20%, левомицетина 0,25% или ципрофлоксацина 0,3%, сухое тепло. Также применяют гелий-неоно–вое лазерное воздействие. Для быстрого и полного рассасывания инфильтрата и нежного рубцевания показаны примочки из лидазы и смазывание края век 1% желтой ртутной мазью.

Халазион (chalazion), или градина, – хронический вяло протека–ющий и почти безболезненный воспалительный процесс с преобла–данием пролиферации и гиперплазии в области железы хряща век. В некоторых случаях он развивается после острого мейбомита. В толще хряща века образуется плотная округ–лая, хорошо пальпируемая «опухоль» размером от спичечной голо–вки до крупной горошины.

Лечение, как правило, оперативное в амбулаторных условиях. Под местной капельной и инфильтрационной анестезией на веко накладывают пинцет-зажим, производят разрез конъюнктивы века и осторожно вылущивают градину в капсуле. Ложе выскабливают острой глазной ложечкой и смазывают раствором люголя или другой дезинфицирующей жидкостью. В послеоперационном периоде зака–пывают 0,3% раствора тобрекса, 20% раствора сульфацила-натрия, 0,25% раствора левомицетина.

Эффективно введение в полость халазиона 0,1 мл триамсиналона ацетата (кеналог-40) – пролонгированной формы кортикостероида. Через 2—3 дня халазион рассасывается.

Блефариты — двустороннее воспаление краев век, преиму–щественно хроническое. Блефариты остаются одним из самых распространенных заболеваний в офтальмологии. Они вызывают покраснение и утолщение краев век с сероватыми или желтоватыми чешуйками, корочками. Иногда после их снятия остаются кровото–чащие изъязвления. Блефарит может также локализоваться в наруж–ных углах глаз.

В зависимости от локализации и симптомов блефариты подраз–деляют на передний краевой и задний краевой. Передний краевой блефарит – местное проявление патологии кожи, его вызывают инфекционные агенты, а задний краевой блефарит – следствие дис–функции мейбомиевых желез. Передний подразделяется на простой, чешуйчатый, язвенный и ангулярный, задний – на мейбомиевый и демодикозный (клещевой) блефарит.

Блефариты сопровождаются зудом и болью, ощущением тяжести век и инородного тела, повышенным зрительным утомлением, общим дискомфортом. При чешуйчатом (себореи- блефарите) появляется множество мелких чешуек на коже края, и ресницах. При язвенном (стафилококковом) блефарите по краю образуются гнойные корки и изъязвления, ресницы склеиваются. Задний краевой блефарит (дисфункция мейбомиевых желез) сопровождается покраснением и утолщением краев век, гиперсекрецией мейбомиевых желез, скоплением желтовато-серого пенистого секрета в наружных углах глаза, гиперемией конъюнктивы век. При демодекозном блефарите отмечаются утолщение и покраснение краев чешуйки, корочки, белые муфты на ресницах.

Причины, продолжительность и тяжесть блефаритов многообразны. Они могут быть следствием инфекционного воспаления невоспалительными, например, при выраженной некорригированной аметропии (дальнозоркость, астигматизм), заболеваниях желудочно-кишечного тракта (гастриты, гастроэнтероколиты), глистных инвазиях (аскаридоз, лямблиоз) и диабете. Нередко причиной блефа бывает демодикоз. Необходимо выяснить причину блефарита, то, тогда лечение будет непродолжительным, а исход благоприятным.

Лечение блефаритов этиотропное, общее и местное. Местное лечение состоит прежде всего в тщательном гигиеническом уходе за веками. При язвенном блефарите корочки и отделяемое удаляют влажным ватным тампоном. Грубые корки предварительно размягчают влажной примочкой или смазыванием краев век мазью.

На края век наносят мазь, состоящую из кортикостероида и антибиотика (тобрадекс или макситрол). При явлениях конъюнктивита или краевого кератита дополнительно закапывают глазные капли тобрадекс.

При отсутствии язвочек или после их заживления ежедневно делают массаж краев век на стеклянной палочке. Края век высушивают и обезжиривают спиртом или эфиром (ватой на глазной стеклянной палочке), производят массаж век с помощью глазной стеклянной палочки, а затем края век смазывают спиртовым раствором бриллиантового зеленого. На ночь края век обрабатывают мазью с кортикостероидами и антибиотиками.

При блефарите, вызванном дисфункцией мейбомиевых желез, внутрь назначают тетрациклин или доксициклин в течение 2 нед. Для блокирования выработки стафилококковой липазы, уменьшения побочных продуктов обмена свободных жирных кислот. Это способс–твует регрессу клинических проявлений блефарита.

При демодикозном блефарите используют мази, содержащие ихти–ол – блефамид или серу – блефарогель, которые действуют на возбу–дитель заболевания. Края век обрабатывают 4% раствором пилокарпина или 3% раствором карбахола, которые парализуют клещей. Перед сном края век должны быть обильно покрыты мазью, это нарушает жизнен–ный цикл клещей. Внутрь назначают метронидазол в течение 2 нед.

Осложнения блефаритов – заворот век и трихиаз – устраняют с помощью пластических операций, чаще по методу Сапежко.

Лечение блефаритов должно быть систематическим и длительным (месяцы). Для успешного лечения нужно установить этиологию забо–левания. Лучшей мерой (профилактики) служит коррекция тех нару–шений, которые способствуют ее возникновению.






Скачать 3.33 Mb.
оставить комментарий
страница3/10
Дата29.09.2011
Размер3.33 Mb.
ТипДокументы, Образовательные материалы
Добавить документ в свой блог или на сайт

страницы: 1   2   3   4   5   6   7   8   9   10
отлично
  1
Ваша оценка:
Разместите кнопку на своём сайте или блоге:
rudocs.exdat.com

Загрузка...
База данных защищена авторским правом ©exdat 2000-2017
При копировании материала укажите ссылку
обратиться к администрации
Анализ
Справочники
Сценарии
Рефераты
Курсовые работы
Авторефераты
Программы
Методички
Документы
Понятия

опубликовать
Загрузка...
Документы

Рейтинг@Mail.ru
наверх