Лекция №10 Общее перегревание организма и ожоги. Ожоговый и травматический шок. Особенности оказания экстренной медицинской помощи детям с механическими и термическими травмами icon

Лекция №10 Общее перегревание организма и ожоги. Ожоговый и травматический шок. Особенности оказания экстренной медицинской помощи детям с механическими и термическими травмами


Смотрите также:
Особенности оказания экстренной медицинской помощи при психических расстройствах и реактивных...
«Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии»...
Стандарты оказания скорой медицинской помощи пострадавшим с травмами (на примере пострадавших в...
Информационный бюллетень Администрации Санкт-Петербурга №3 (704), 31 января 2011 г...
«Всероссийский центр медицины катастроф «Защита»...
Программы. Мордовскому республиканскому фонду обязательного медицинского страхования обеспечить...
М. Н. Мищенко Изменить содержание п. 2: «2  доступность и качество медицинской помощи;»...
Порядок оказания медицинской помощи...
Порядок оказания медицинской помощи населению при заболеваниях гастроэнтерологического профиля...
Программа государственных гарантий оказания населению Красноярского края бесплатной медицинской...
Приказ Министерства здравоохранения Оренбургской области от 5 февраля 2008 г...
Порядок оказания медицинской помощи больным по профилю нефрология...



Загрузка...
скачать

Лекция №10 Общее перегревание организма и ожоги. Ожоговый и травматический шок. Особенности оказания экстренной медицинской помощи детям

с механическими и термическими травмами.



Лекция №10 Общее перегревание организма и ожоги. Ожоговый и травматический шок. Особенности оказания экстренной медицинской помощи детям с механическими и термическими травмами.


1. Травматический и ожоговый шок. Клиника, диагностика, лечение.

В результате взрыва газового конденсата на продуктопроводе вблизи ж/д станции Улу-Теляк (Башкирия) в 1989 году пострадало более 1000 человек пассажиров 2-х поездов,что составило более 97% от числа людей, находившихся в этих поездах.При этом у 38,3% пораженных площадь ожогов была от 41 до 60% поверхности тела. У 33% ожоги кожи сочетались с ожогами верхних дыхательных путей.Термические ожоги кожи,верхних дыхательных путей и механические травмы были почти у 17%.Легкопораженные составили 3%,средней тяжести 16,4%,тяжелопораженные - 61,6% и крайне тяжелые - 19% от общего числа пораженных.

При взрывах в замкнутых пространствах (шахты, производственные здания) почти у всех,находящихся там людей возможны ожоги,площадь которых у половины составит 20-60% поверхности тела,а у остальных - меньшей площади. Термические ожоги кожи будут сочетаться с ожогами верхних дыхательных путей (у 25%) и с механическими травмами (у 12%).Кроме того, у 60% пораженных возможны отравления продуктами горения.


2. Общее перегревание организма и ожоги.

При воздействии высоких температур возможно общее перегревание организма.

В зависимости от степени тяжести различают:

1. легкой степени: общая слабость, недомогание,жажда,шум в ушах, сухость во рту,головокружение;может быть тошнота и рвота

2. средней степени: к перечисленным симптомам присоединяется повышение температуры тела (до 39-40град.), заторможенность или кратковременная потеря сознания; кожные покровы влажные, тонус мышц понижен

3. тяжелая степень протекает в виде теплового удара. Ему предшествуют различного рода психические нарушения в виде галлюцинаций, бреда преследования, психомоторного возбуждения. В последующем сознание отсутствует (тепловая кома), температура тела 40-42 град. Кожные покровы и видимые слизистые сухие. Зрачки расширены, реакция их на свет вялая или отсутствует. Пульс 140-160 и чаще. Дыхание частое, поверхностное.

При легкой и средней степени перегревания проводят мероприятия, направленные на быстрейшее охлаждение организма (помещают пораженного в прохладное помещение, укладывают с приподнятой головой, влажные обертывания, пузырь со льдом, обильное питье и т.п.).

При тяжелой степени, помимо указанных мероприятий вводят подкожно 2-4 мл 20% камфоры, 2 мл кордиамина, проводят ингаляции кислорода. При нарушении дыхания вводят внутримышечно 0,5-1 мл 1% лобелин; по показаниям - ИВЛ.


3. Ожог

Термические факторы (при пожаре - действие высоких температур) катастроф ведут к серьезным повреждениям. И в первую очередь - это различной степени и локализации ожоги и ожоговый шок.

ОЖОГОМ - называется повреждение тканей, вызванное действием высокой температуры, химических веществ, излучений и электротока. Соответственно этиологическому фактору ожоги называются термическими, химическими, лучевыми и электрическими.

Наиболее часто встречаются термические ожоги, которые возникают от воздействия пламенем, горячей жидкости, пара, а также при соприкосновении с горячими предметами. Для образования ожога имеет значение не только температура травмирующего фактора, но и длительность его воздействия.

Все ожоги делятся на глубокие (IIIБ и IV степени)

и поверхностные (I, II, IIIА степени).

Ожоги I степени - покраснение и отек пораженного участка, чувство жжения.

Ожог II степени - небольшие, ненапряженные пузыри со светлым

Ожог IIIА степени - обширные, напряженные пузыри с желеобразным содержимым.

Болевая чувствительность снижена.

Ожог IIIБ степени - обширные пузыри с геморрагическим соджержимым.

Ожог IV степени - ожоговый струп плотной консистенции, типа плотной бумаги или

картона, коричневого или черного цвета.

Площадь поражения можно определить различными способами:

* правило ладони: площадь ладони человека составляет приблизительно 1 % от поверхности тела. Площадь ожога определяется приблизительно сравнением ладони пострадавшего с размером ожоговой раны;

* правило девятки: вся поверхность тела разбита на участки, кратные 9 от общей поверхности тела, принятой за 100 % (кожа головы, лица и шеи - 9 %; одна верхняя конечность - 9 %; одна нижняя конечность 18 %; передняя поверхность туловища - 18 %; задняя поверхность туловища - 18 %; промежность и половые органы - 1 %).

При ожогах всегда наблюдается общая реакция организма.

^ Патологическое состояние организма, возникающее в ответ на ожог, называется ожоговой болезнью. Начальным периодом ожоговой болезни может быть ожоговый шок.

Очередность и объем мероприятий оказания первой медицинской помощи при ожогах:

* прекращение действия термического агента (вынести пострадавшего из горящего помещения, потушить на нем одежду - облить водой, набросить какую-либо ткань и т.п.)

* охлаждение обоженных поверхностей

* болеутоляющие средства

* наложение изолирующей (защитной) повязки. На месте происшествия противопоказаны какие-либо мероприятия, манипуляции на ожоговых ранах (только при химических ожогах необходимо промыть пораженные участки большим количеством проточной воды). Не следует наносить на рану лекарственные средства, особенно мази на жировой основе и красящие вещества. Рану закрыть при возможности стерильной повязкой;

* теплый чай, кофе, щелочная вода.

* транспортируют пораженного в положении лежа, принимают меры по предупреждению переохлаждения.

При обширных ожогах пострадавшего, после снятия одежды, завернуть в чистую простыню.


Химические ожоги - возникают при попадании на кожу кислот, щелочей и других химически активных веществ. Глубина ожога зависит от концентрации химического агента, его температуры и длительности воздействия Химические ожоги во многом сходны с термическими, но имеют ряд особенностей. При ожогах кислотами происходит резкое обезвоживание тканей и возникает плотный струп. При ожогах щелочами образуется омыленная поверхность.

^ При оказании первой медицинской помощи необходимо создать условия для быстрейшего удаления химического агента, снижения концентрации его остатков на коже, охлаждения пораженных участков. Наиболее эффективно промывание кожи проточной водой (кроме случаев ожога негашеной известью). При ожоге кислотами обоснованным является промывание слабыми растворами щелочей, а при ожоге щелочами - кислотами. В случае пропитывания химически активными веществами одежды нужно стремиться быстро удалить ее. В ряде случаев целесообразно сначала промывание сильной струей проточной воды с помощью шланга, помещенного под одежду. Следует помнить, что при попадании воды на негашеную известь или концентрированную серную кислоту выделяется тепло, что может привести к дополнительному повреждению.


4. Ожоговый шок

При ожогах всегда наблюдается общая реакция организма. Патологическое состояние организма, возникающее в ответ на ожог, называется ожоговой болезнью. Начальным периодом ожоговой болезни может быть ожоговый шок.


^ ОЖОГОВЫЙ ШОК как разновидность травматического шока является ответной реакцией организма на сверхсильное болевое раздражение в результате ожога. Это патологический процесс, в основе которого лежит обширное термическое поражение кожи, возникающий тот час после получения травм и приводящий к тяжелым расстройствам центральной и периферической гемодинамики с преимущественным нарушением микроциркуляции и обменных процессов в организме пострадавшего. Шок может возникнуть при ожогах II-IY степени, занимающих более 10 % поверхности тела или при ожогах I степени, превышающих 40-50 % поверхности тела. Если имеется ожог дыхательных путей, то шок может развиться и при значительно меньших поражениях кожи. (Диагностика ожогов дыхательных путей - ОДП основывается на данных анамнеза и осмотра пострадавшего. Этот вид поражения обычно бывает при пожарах в закрытых помещениях, возгорании одежды,взрывах воздушно-газовых смесей. Характерными признаками ОДП являются:ожоги слизистой оболочки рта, языка, зева, опаление волос в носовых ходах, одышка, осиплость голоса, кашель, боли в горле при глотании).

Имеется эректильная и торпидная фазы шока. Нередко затянувшаяся эректильная фаза протекает замаскированно, что может ввести в заблуждение ("состояние мнимого благополучия"). Главным признаком торпидной фазы ожогового шока является олигоурия, а в тяжелых случаях - анурия. Ожоговый шок сопровождается циркуляторной гипоксией. Нарушается способность тканей усваивать кислород. Из-за падения окислительных процессов температура тела понижена.

Диагностика тяжести ожогового шока:

^ Тяжесть ожогового шока

Общая площадь ожога , в %

Индекс Франка

Без ОДП

С ОДП

Легкий

10 -20

30 -70

25 – 50

Тяжёлый

20 – 50

70 – 120

50 - 100

Крайне тяжёлый

Более 50

Более 120

Более 100

Индекс Франка – каждый % площади поверхностного ожога(подразумевается) = 1 единицы,

а каждый % глубокого = 3 единицам

Диагностические признаки ожогового шока




Признаки


Эректильная фаза

Торпидная фаза

I ст

II ст

III ст

Психический статус

возбуждение

^ Нередко возбуждение

заторможенность

Сознание спутано

Кожные покровы

гиперемирован

нормальный

бледный

Бледный с серым оттенком

Пульс

Напряжён, удовлетворительного наполнения

90 – 100 уд. В мин.,удовлетворительного наполнения

^ 100 – 120 в мин., слабого наполнения

120 – 140 в мин., лабильный

Систолическое АД

Нормальное или повышенное

нормальное

95 – 90 мм.рт.ст. лабильное

^ 90 -85 мм.рт.ст. лабильное

Дыхание

Учащено, глубокое

нормальное

^ Учащено, поверхностное

Температура тела

нормальное

Понижена

рвота

нет

редко

Часто



5. Травматический шок.

Одним из наиболее тяжелых воздействий на организм механической силы является развитие травматического шока. Частота его возникновения колеблется от 20 до 50%,при этом летальность от травматического шока достигает 30-40%.

^ ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК - своеобразная общая реакция организма на ранение или повреждение,которая сопровождается нарущением и неуклонным ухудшением жизнедеятельности организма в результате воздействия чрезвычайного механического раздражителя. Этот патологический процесс касается практически всех систем организма,в первую очередь кровообращения.

^ В основе патогенеза шока лежат:

* гемодинамический фактор (уменьшение объема циркулирующей крови в результате ее вытекания из сосудистого русла и депонирования)

* анемический фактор

* боль

* нарушение целости костных образований

* повреждение внутренних органов (могут быть)

Все многообразие изменений в организме пострадавшего при шоке можно свести к 5 основным группам нарушений:

1. нейро-эндокринной системы

2. гемодинамики

3. дыхания

4. обмена веществ

5. структуры клеток и тканей.

В отличие от коллапса травматический шок протекает в форме фазового процесса. Вначале наступает централизация гемодинамики за счет спазма периферических сосудов, затем их парез и так называемый кризис микроциркуляции. Жидкость начинает перемещаться из тканей в кровеносное русло. Наступает внеклеточная, а затем и клеточная дегидратация. Если больной длительно находился в состоянии сосудистой гипотонии без оказания квалифицированной помощи, у него вследствие длительного спазма, а затем пареза и шунтирования периферических сосудов развиваются необратимые изменения: образование прижизненных микротромбов ("сладжей") - конгломератов из форменных элементов крови в капилярах, в мелких венах, а затем в артериях, что приводит к дистрофии паренхиматозных органов. В таких случаях больных или не удается вывести из состояния шока, или, будучи выведенными, они на 3-4 сутки погибают от острой почечной или дыхательной недостаточности.

В течении травматического шока различают две фазы: эректильную и торпидную.

Эриктильная фаза продолжается от нескольких минут до получаса. Для нее характерна выраженная реакция со стороны ЦНС и симпатико-адреналовой системы. В этот период, особенно если травме предшествовало сильное нервное перенапряжение, имеет место повышение чувствительности к внешним раздражителям, двигательное и речевое возбуждение, колебания артериального и венозного давления, бледность кожных покровов, учащение и нередко аритмия пульса,дыхания,активизация обменных процессов. Пострадавший может быть возбужден, эйфоричен, не сознавать тяжести своего состояния и полученных повреждений. Эта фаза кратковременная и на этапах медицинской эвакуации наблюдается редко.

Торпидная фаза продолжается от нескольких минут до многих часов. Характерно снижение реакции на окружающее вплоть до адинамии и безучастности,уменьшение степени выраженности кожных и сухожильных рефлексов,снижение артериального и венозного давления,учащение и уменьшение глубины дыхания,изменение цвета и состояния кожных покровов (бледность, цианоз, холодные ноги). Сознание может быть сохранено в результате централизации кровообращения.

Клинически выделяют 3 степени тяжести шока:

показатель

Торпидная фаза шока

I степени

II степени

IIIстепени

Психический статус

Сознание сохранено, легкая заторможенность

^ Сознание сохранено, умеренная заторможенность

Сознание часто

отсутствует

^ Кожные покровы

Бледность, нередко с синюшным оттенком

Бледные, с синюшным оттенком

^ Ногтевое ложе

Нормальной окраски или с синюшным оттенком; после нажатия на ноготь кровоток восстанавливается быстро

^ С синюшным оттенком после нажатия кровоток восстанавливается медленно


Синюшное, после нажатия кровоток восстанавливается медленно


Пульс

90-100 в мин,удовлет ворительного наполнения

110-120 в мин, слабого наполнения

^ Чаще 130 в мин, слабого наполнения, аритмичный

Систол АД

100-90 мм рт.ст.

90-70 мм рт.ст

Ниже 70 мм рт.ст

^ Соотн. пульс/ сист. АД

0,8 – 1,0

1,1 – 1,5

Более 1,5

Дыхание

Несколько учащенное, ровное, глубокое

Поверхностное, учащенное

^ Поверхностное, частое

Рефлексы

Ослаблены

Резко ослаблены

^ Тонус скелетных мыщц

Понижен

Понижен

Резко понижен

t тела

Нормальная или понижена

Понижена


^ Кожно- ректальный

градиент

5-6 град.


7-9 град

10-16 град.

Диурез


Не нарушен

Снижен

Снижен до анурии



Особенности течения травматического шока диктуют необходимость начала лечебных мероприятий как можно раньше, уже на месте травмы.

При оказании доврачебной помощи:

* восстановить внешнее дыхание

* остановить наружное кровотечение

* введение обезболивающих средств (2%-1,0 промедол)

* транспортная иммобилизация

* при нарушении дыхательной функции и сердечно-сосудистой деятельности: 5%-1,0 эфедрин, 2мл кордиамина

* ИВЛ с помощью дыхательного аппарата (по возможности)

* эвакуация в первую очередь.

Первая врачебная помощь направлена на поддержание жизненных функций организма,для чего используют указанные медикаментозные препараты, выполняют новокаиновые блокады, проводят инфузионную терапию. Стандартная схема инфузионной терапии:

* полиглюкин 400мл

* лактасол 1000мл или натрия гидрокарбонат 4%-300мл

* гидрокортизон 125мл или преднизолон 60мг

* глюкоза 20%-600мл

* раствор Рингера 1000мл

* инсулин 40ЕД (20ЕД в/в с глюкозой,20ЕД п/к).

После проведения противошоковых мероприятий пораженного немедленно эвакуировать для оказания квалифицированной медицинской помощи.


6. Синдром длительного сдавления. Клиника, диагностика, лечение.

Среди разнообразных закрытых повреждений особое место занимает синдром длительного сдавления (СДС), который возникает в результате длительного сдавления конечности и отличается тяжелым течением и высокой летальностью.

В патогенезе ведущее значение имеют следующие факторы:

* травматическая токсемия, обусловленная всасыванием продуктов распада из поврежденных тканей

* плазмопотеря в результате массивного отека поврежденных конечностей

* болевое раздражение, приводящее к дискоординации процесса возбуждения и торможения в ЦНС

В зависимости от обширности и длительности здавливания различают 4 формы тяжести:

- 1-я (крайне тяжелая): при раздавливании 2-х конечностей с экспозицией 8 и более часов. После извлечения быстро развивается шок, не поддающийся терапии. Смерть в первые 1-2 суток на фоне

сердечно-сосудистой недостаточности

- 2-я (тяжелая): после сдавления 1-2 конечностей с экспозицией 6-8 часов. Сопровождается выраженным шоком и резким нарушением функции почек с олигоурией до 3-х недель. Летальность 50-70 %

- 3-я (средней тяжести): при сдавлении одной конечности сэкспозицией 4-6 часов. Течение шока и ОПН протекает легче, олигоурия до 2-х недель. Летальность до 30 %

- 4-я (легкая): при сдавлении дистальных сегментов конечности, экспозиция до 4-х часов. Шок выражен слабо. Олигоурия кратковременна. Все пострадавшие выздоравливают.

В клинической картине выделяют 3 периода:

- 1-й период: до 48 часов после освобождения от сдавления.

Этот период можно охарактеризовать как период локальных изменений и эндогенной интоксикации. Преобладают явления травматического шока: выраженный болевой синдром, психо-эмоциональный стресс, нестабильность гемодинамики, гемоконцентрация, креатининемия; в моче - протеинурия и цилиндрурия. После стабилизации состояния больного в результате лечения наступает короткий светлый промежуток ("мнимое благополучие·), после которого состояние

ухудшается и развивается

- 2-й период: период острой почечной недостаточности.

Длится с 3-4 до 8-12 дней. Нарастает отек конечностей, освобожденных от сдавления, на поврежденной коже обнаруживаются пузыри, кровоизлияния. Гемоконцентрация сменяется гемодилюцией, нарастает анемия, резко снижается диурез вплоть до анурии. Гиперкалиемия и гиперкреатининемия достигают наиболее высоких цифр. Летальность в этом периоде достигает до 35 %, несмотря на интиенсивную терапию.

- 3-й период (восстановительный): начинается с 3-4 недели заболевания.

Нормализуется функция почек, содержание белка и электролитов крови. На первый план выходят инфекционные осложнения. Высок риск сепсиса.

Неотложная помощь.

Оказание медицинской помощи начинают до полного освобождения пострадавшего из-под сдавливающих предметов или проводят параллельно:

* очищают дыхательные пути

* освобождают сначала туловище

* прежде чем освободить конечность, необходимо наложить выше места сдавления жгут ( после освобождения конечности жгут заменить циркулярной давящей повязкой,но при кровотечении - жгут оставить)

* транспортная иммобилизация поеврежденной конечности

* местная гипотермия (обложить конечность пузырем со льдом, холодной водой)

* если внутренние органы не повреждены, дают 50 мл разбавленного этилового спирты, обильное щелочное питье (2-3 г соды на стакан

* обезболивающее средство

Первая врачебная помощь заключается в налаживании инфузионной терапии (независимо от уровня АД), проверке и коррекции иммобилизации, продолжении обезболивания и проведении седативной терапии по показаниям. В качестве первых инфузионных средств желательно использовать реополиглюкин, 5 % раствор глюкозы, 4 % раствор гидрокарбоната натрия. Вводится ПСА. По показаниям сердечно-сосудистые и антигистаминные средства. Прежде, чем снять жгут, проводится новокаиновая блокада выше жгута (200-250 0,25 % раствором новокаина). Эвакуировать лежа на носилках в 1-ю очередь.


7. Особенности оказания хирургической помощи детям. Особенности оказания экстренной медицинской помощи детям с механическими и термическими травмами.

Диагностика механических и термических травм у детей представляет объективную сложность, связанную с невозможностью получить от пострадавшего ребенка достоверных данных о травме,выявить жалобы. Сложно оценить и тяжесть состояния.

Первоочередное тактическое значение у пострадавшего ребенка имеет диагностика шока. Ориентация на традиционные ("взрослые") признаки шока приводит к несвоевременной диагностике, а значит и запоздалой терапии.

Для диагностики ожогового шока можно использовать диагностическую скриннинг-программу:


показатели

Степени тяжести шока

I (лёгкий)

II (средней тяжести)

III (тяжёлый)

Частота сердечных сокращений

Превышает возрастную норму на 10%

^ Превышает возрастную норму на 20%

Превышает возрастную норму на 30%

АД

норма

Норма или повышено

Снижено

Центральное венозное давление

Норма или снижено

От 20 до 0 мм.вод.ст.

Ниже 0 мм.вод.ст

Гемоглобин

120 – 140 г\л

140 -160 г\л

Более 160 г\л

Гематокрит

До 0.45 ед.

0.45 – 0.50 ед

Более 0.50 ед

Почасовой диурез

Снижен по сравнению с нормой до 1\3

Снижен по сравнению с нормой от 1\3 до 1\2

Снижен по сравнению с нормой более чем на 1\2


Оценка тяжести шока будет достоверна, если одновременно учитывать значение не менее 3-х признаков.

Ожоговый шок развивается при площади ожога более 10% поверхности тела (измерить можно по правилу ладони и девяток), а у детей до 3-х лет возможен при существенно меньшем (5%) поражении.

Основные лечебные мероприятия,направленные на восстановление и поддержание важнейших жизненных функций у детей с тяжелыми механическими и термическими травмами,начинаются с оказания 1-й медицинской помощи и последовательно расширяются на этапах медицинской эвакуации.

^ Говоря об оказании 1-й медицинской помощи, следует отметить, что здесь выпадает в большинстве случаев такой момент, как самопомощь.

Объемы видов медицинской помощи соответствуют объемам помощи, оказываемой взрослым. Однако необходимо помнить о дозировках лекарственных средств, которые должны соответствовать возрасту ребенка.

Возрастные дозы лекарств для детей:

o 1 месяц - 1/10 часть дозы взрослого

o 6 месяцев - 1/5 - " -

o 1 год - 1/4 - " -

o 3 года - 1/3 - " -

o 7 лет - 1/2 - " -

o 12 лет - 2/3 - " -

Есть некоторые особенности в оказании неотложной помощи детям:

* начинать следует с немедленной инфузии полиглюкина или изотонического раствора хлорида натрия. Расчет вводимой жидкости: на 1 кв.м поверхности тела 1500 мл жидкости в сутки ( солевые и коллоидные растворы суммарно).

^ Количество солевых растворов: * 1 мл х % ожоговой поверхности х массу тела, кг

Количество коллоидных растворов: * 1,5 мл х % ожоговой поверхности х массу тела, кг

Половину суточной дозы жидкости вводят в первые 8 часов, а затем остальную, следует учитывать гематокрит, диурез. Эффективным мочеотделение считается тогда, когда ребенок в возрасте до 1 года выделяет мочи 10-25 мл/час, а дети старшего возраста - 20-30 мл/ час. Все манипуляции проводят под наркозом. Для улучшения микроциркуляции вводят реополиглюкин, глюкокортикоиды. Для снятия психического напряжения назначают дроперидол, седуксен, промедол.




Д анную лекцию можно прочитать на сайте www.doktorvgae.ru

Doktorvgae.ru - Профессиональный сайт для пациентов и врачей г.Гая








Скачать 185.48 Kb.
оставить комментарий
Дата29.09.2011
Размер185.48 Kb.
ТипЛекция, Образовательные материалы
Добавить документ в свой блог или на сайт

отлично
  1
Ваша оценка:
Разместите кнопку на своём сайте или блоге:
rudocs.exdat.com

Загрузка...
База данных защищена авторским правом ©exdat 2000-2017
При копировании материала укажите ссылку
обратиться к администрации
Анализ
Справочники
Сценарии
Рефераты
Курсовые работы
Авторефераты
Программы
Методички
Документы
Понятия

опубликовать
Загрузка...
Документы

Рейтинг@Mail.ru
наверх