«Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» icon

«Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»



Смотрите также:
«Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»...
«Московский государственный медико-стоматологический университет»...
Совершенствование системы оказания специализированной помощи пациентам с хронической сердечной...
Систематизация и тактика оперативного лечения...
При нарушении минерального обмена...
«Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»...
О. П. Дашкова общая характеристика работы...
«Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»...
Йододефицитные заболевания (профилактика, диагностика, лечение и мониторинг) 14. 01...
Прогнозирование динамики стоматологического здоровья лиц призывных контингентов и курсантов...
«Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»...
«Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»...



скачать

На правах рукописи




УДК: 618.11-006.2-07


Погосян Гаянэ Давидовна



ГОРМОНАЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ЭНДОМЕТРИОЗОМ ЯИЧНИКОВ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ


14.00.01 - «Акушерство и гинекология»


Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Москва – 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»


Научный руководитель:


Доктор медицинских наук, профессор Умаханова Мадина Мусаевна


Официальные оппоненты:


Доктор медицинских наук, профессор Бурдули Георгий Михайлович


Доктор медицинских наук, профессор Геворкян Марианна Арамовна


Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава», г.Москва


Защита состоится __ ________________200__ года в ____ часов на


заседании диссертационного совета Д208.041.06 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава».

Почтовый адрес:127473 Москва, ул. Делегатская д.20/ 1.


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).


Автореферат разослан « __ »________________2009 г.


Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор Умаханова М.М.


^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.


Эндометриоз встречается в среднем у 7-50% женщин репродуктивного возраста, и является частой причиной нарушений трудоспособности и репродуктивной функции женщин (L. Fedele, L. Arcaini еt al., 1988; A. Di Gessu, C. Carriero еt al., 1989; E.S. Surrey, J. Halme, 1989). Частота наружного генитального эндометриоза составляет до 10 - 15 % в общей популяции. Большинство больных страдает выраженным болевым синдромом, 25-30% больных - бесплодием, у многих из них выявляются нарушения эндокринного и иммунного статуса, функциональные изменения нервной и других систем организма и значительно снижается качество жизни женщин (Л.В. Адамян, В.И. Кулаков, 1998; А.Л. В.В. Митькин и соавт., 1992; J. Halme, M.G. Hammond, 1984). В связи с этим проблема патогенеза, диагностики, лечения наружного генитального эндометриоза представляет важную медицинскую и общебиологическую проблему (О.Л. Глазкова, 1996).

Среди всех локализации наружного эндометриоза поражение яичников занимает первое место - у 70% больных (Л.В. Адамян, В.И. Кулаков, 1998).

Очевидно, что на сегодняшний день остаются открытыми не только вопросы этиопатогенеза, но и выбора тактики лечения больных с наружным генитальным эндометриозом, позволяющей не только повысить эффективность лечения бесплодия у данной группы больных, но и снизить частоту рецидивов. Применяемые на современном этапе методы комбинированного лечения позволяют восстановить репродуктивную функцию только в 30-53% случаев (А.И. Ищенко, 2000).

Современная гинекология располагает широким спектром возможностей лечения наружного генитального эндометриоза – от оперативного, в том числе с использованием лапароскопической техники, до консервативного, преимущественно – гормонотерапии (В.П. Cметник, 2002).

Вопросы эффективной терапии наружного генитального эндометриоза остаются до настоящего времени спорными. В лечении бесплодия большинство практикующих врачей отдают предпочтение комбинированной терапии: первым этапом - лапароскопия с целью хирургического удаления очагов эндометриоза и вторым этапом - гормональная терапия, направленная на подавление овариальной и менструальной функции. По мнению большинства исследователей (В.П. Баскаков, 1979; Л.В. Адамян, 1997; Л.В. Адамян, Е.Н. Андреева, 2005) хирургическое лечение без гормонмодулирующей терапии не обеспечивает полной ликвидации эндометриоидных очагов и у 20% больных не предотвращает рецидива заболевания, что свидетельствует в пользу назначения гормональной реабилитации после хирургического лечения у этого контингента больных. Однако проблема лечения больных с наружным генитальным эндометриозом до настоящего времени остается не решенной, поэтому, дальнейший поиск эффективной терапии, направленной на восстановление репродуктивного здоровья у этого контингента пациенток сохраняет свою актуальность.

Цель исследования:

Повысить эффективность хирургического лечения эндометриоза яичников у больных репродуктивного периода с применением различных видов гормональной терапии.

Задачи исследования:

1. На основании комплексного клинико-лабораторного обследования изучить особенности клинической картины больных с эндометриозом яичников.

2. Изучить состояние гормонального гомеостаза больных после хирургического лечения по поводу эндометриоза яичников.

3. Провести сравнительную оценку комбинированного лечения (хирургического и гормонального: ЭГП, прогестагены, агонисты и антагонисты ГнРГ) с применением различных вариантов гормональной терапии у больных, оперированных по поводу эндометриоза яичников.

4. Оценить отдаленные результаты комбинированного лечения больных с эндометриозом яичников в восстановлении репродуктивного здоровья.


Новизна исследования.

На основании анализа результатов клинико-лабораторных данных,

разработан алгоритм обследования и лечения больных с эндометриозом яичников, проведена оценка хирургического лечения, как монотерапии, так и в сочетании с гормональным лечением.

Впервые проведен анализ различных вариантов гормональной терапии у больных, оперированных по поводу эндометриоза яичников, оценены отдаленные результаты лечения.

Проведена оценка значимости моно- и комбинированной терапии в восстановлении менструальной и репродуктивной функции, что позволило снизить частоту рецидивов, повысить качество жизни больных, оперированных по поводу эндометриоза яичников.


Практическая значимость исследования.

Проведенное исследование позволяет рекомендовать для клинической практики гормонмодулирующую терапию с использованием ЭГП, агонистов ГнРГ, антагонистов ГнРГ (Цетротид), прогестинов.

На основании комплексного обследования больных с наружным генитальным эндометриозом разработан дифференцированный подход к восстановлению генеративной функции (хирургическое лечение, коррекция гормонального гомеостаза). Показано, что применение гормональной терапии по сравнению с монохирургическим вмешательством позволяет значительно эффективнее снизить частоту рецидивов, восстановить репродуктивную функцию.


Основные положения, выносимые на защиту.

- При эндометриозе яичников показано комбинированное лечение: на первом этапе – хирургическое лечение с удалением эндометриоидных гетеротопий, на втором этапе – различные варианты гормональной терапии (ЭГП, Прогестины, Агонисты и Антагонисты ГнРГ).

- При наиболее выраженном симптоме тазовых болей и диспареунии препаратом выбора является цетротид (цетрореликс), в то время как для лечения бесплодия показано применение Бусерелина-Депо.


Личное участие.

Автором лично проведен ретроспективный анализ историй болезни пациенток, оперированных по поводу эндометриоза яичников. В ходе сбора материала для диссертационной работы соискателем был составлен алгоритм обследования и лечения пациенток с эндометриозом яичников. Автором разработана дифференцированная терапия, направленная на восстановление менструальной и генеративной функции. Проведен анализ отдаленных результатов моно- и комбинированной терапии, оценка качества жизни пациенток в зависимости от варианта проведенной терапии.


Внедрение результатов исследования.

Результаты диссертационной работы внедрены в повседневную практику врачей гинекологического отделения ГКБ № 51 г. Москвы, а также включены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии стоматологического факультета ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава.


Апробация материалов диссертации.

Диссертационная работа апробирована 26 ноября 2008 года на научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии стоматологического факультета ГОУ ВПО МГМСУ, врачей отделений гинекологии ГКБ № 51, 13 г. Москвы.

Публикации:

Основные положения диссертации отражены в 3 публикациях, 1 из которых в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объем диссертации.

Работа построена по традиционному плану и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы; изложена на 137 страницах машинописного текста, содержит 24 таблиц и 13 рисунков. Библиография включает 163 литературных источников, в том числе 105 отечественных и 58 зарубежных авторов.


^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования

Работа выполнена за период с 2005 по 2008 годы в гинекологической клинике кафедры акушерства и гинекологии стоматологического факультета (зав. кафедрой, профессор А.М. Торчинов) Московского Государственного медико-стоматологического университета на базе городской клинической больницы № 51 г. Москвы (главный врач, кандидат медицинских наук – А.Л. Шибалев).

С целью реализации поставленных задач проведено обследование и лечение 106 больных с диагнозом эндометриоз яичников (эндометриоидные образования яичников), обратившихся в клинику. В ходе первичного обследования мы проводили отбор пациенток по следующим критериям: репродуктивный возраст; эхографические признаки эндометриоидных кист.

В исследование также включено 20 практически здоровых женщин репродуктивного возраста.

Разделение пациенток на группы проводилось в зависимости от проводимой в послеоперационном периоде терапии в соответствии с протоколом исследования. Через 3-6-12 месяцев оценивали особенности течения послеоперационного периода (наличие или отсутствие клинических проявлений, рецидивов заболевания, состояние гормонального гомеостаза, менструальной и репродуктивной функций, качества жизни). Мы выделили две основные группы пациенток с наружным генитальным эндометриозом (НГЭ).

I группу составили 26 пациенток с эндометриозом яичников, которые подверглись хирургическому лечению и в дальнейшем не получали гормональную терапию. Возраст пациенток варьировал от 20 до 42 лет, средний возраст составил 32,2 ± 6,7 лет.

II группу составили 80 пациенток с эндометриозом яичников, которым произведено то или иное оперативное лечение с последующей гормональной терапией. Возраст пациенток варьировал от 21 до 44 лет, составил в среднем 33,1 ± 8,3 лет.

Всем госпитализированным пациенткам проводилось тщательное клинико-лабораторное обследование по общепринятой схеме. В ходе проводимого исследования всем больным помимо клинического обследования впоследствии проводились лабораторные и инструментальные методы исследования.

Радиоиммунологическое исследование гормонов в сыворотке крови проводилось на дооперационном этапе на 3-5 день менструального цикла (1 фаза) , 21-22 день цикла (2 фаза) и включало определение содержания половых стероидов (эстрадиола, прогестерона, тестостерона) и гонадотропных гормонов (ФСГ, ЛГ, ПРЛ) в лаборатории ФГУ «ГНЦ лазерной медицины Росздрава». Полученные данные сопоставлялись с нормальными значениями концентраций гормонов у здоровых небеременных женщин.

Ультразвуковое исследование органов малого таза проводилось в динамике всем больным перед операцией и через 3,6,12 месяцев. Использовали аппарат Aloka 2200, относящийся к системе контактного сканирования с конвексным и линейными датчиками частотой 3,5 Мгц и 7,5 Мгц. Трансабдоминальное исследование осуществляли серией продольных, поперечных и косых сканирований, позволяющих измерить отражения от эндометрия (М-эхо), длину, ширину, передне-задний размер матки; толщину и симметричность стенок матки, структуру миометрия.

Хирургическое лечение эндоскопическим доступом проводили по общепринятой методике с использованием аппаратуры фирмы «Stortz» под эндотрахеальным наркозом.

Гистероскопия проводилась с использованием аппаратуры фирмы «Stortz» в жидкой среде.

Гистологическое исследование операционного материала проводили в патоморфологической лаборатории ГКБ № 51.

Статистический анализ полученных результатов исследования проводили на персональном компьютере с использованием пакета программ обработки данных медицинского исследования (Statistica 6). Достоверность отличий в группах определяли по t-критерию Стьюдента. Отличия считали достоверными при значениях р <0,05.


^ РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Большинство больных (66%) предъявляли жалобы на дисменорею различной степени выраженности и тазовые боли, у 26,3% больных ведущим симптомом было бесплодие, диспареуния беспокоила 45,2% больных, нарушения менструального цикла – 18,8%, без существенных клинических проявлений – 33,9% пациенток.

42 пациентки были госпитализированы по экстренным показаниям по поводу интенсивных болей внизу живота, кровянистых выделений из половых путей, «острого живота»; большинство больных (64 больных) поступило в стационар в плановом порядке на оперативное лечение.

Отягощенный семейный анамнез по развитию доброкачественных и злокачественных опухолей половых органов и экстрагенитальной локализации встретился у 18 больных. Наследственная отягощенность по линии нарушения репродуктивной функции у 106 пациенток с НГЭ достоверно выше (p<0,05), чем в группе контроля.

Во всех группах были установлены нейрогенные инфекционные заболевания (грипп, ангина, аденовирусная инфекция), но эти заболевания, как и отягощенный аллергологический анамнез, встречались не чаще чем в популяции. Исследователи полагают, что высокий инфекционный индекс в пубертатном возрасте может являться одним из факторов, способствующим развитию наружного генитального эндометриоза.

Как в литературных источниках, так и в наших исследованиях, у пациенток с эндометриозом яичников в большом проценте наблюдений выявлялась та или иная соматическая патология (М. Силла, Л.Я. Супрун, 1999; Т.А. Кочеткова и соавт., 2000). Сопутствующие экстрагенитальные заболевания выявлены у 64 больных (хронический тонзиллит в 26,5% наблюдений, хронический бронхит – у 17,1% больных, пневмония – в 7,8% наблюдений, заболевания желудочно-кишечного тракта у 51,4% больных) с одинаковой частотой во всех группах, но достоверно чаще, чем в группе контроля (p< 0,05).

Средний возраст наступления менархе у больных с эндометриоидными образованиями яичников составил 12,8 ± 1,0 лет. В период от 1,5 до 3 лет до поступления в стационар 36 больных отмечали изменение характера менструальной функции. Тщательный анализ менструальной функции показал, что наиболее характерным признаком у больных эндометриозом яичников были болезненные (в 65,9% наблюдениях) и обильные менструации (у 31,1% больных). Нерегулярные менструации отмечали 18,8% пациенток.

Средний возраст начала половой жизни составил - 18,2 ±4,4 года.

Анализ репродуктивной функции показал, что среднее количество беременностей у пациенток с эндометриозом яичников было 2,0 ± 1,2. Роды в анамнезе имели 63% больных. Среднее количество родов у обследованных составило 1,2 ± 0,6. Количество медицинских абортов колебалось от 1 до 5 и в среднем составило 1,5 ± 1,1. Самопроизвольные аборты (1 - 2) выявлены в анамнезе у 4% пациенток. Первичным или вторичным бесплодием страдали 26% пациенток, по поводу внематочной беременности ранее оперированы 6 больных.

Анализ гинекологической заболеваемости показал, что у каждой второй больной в анамнезе отмечались воспалительные заболевания женских половых органов (в 48,1% наблюдений), у каждой третьей – эрозия шейки матки (в 37,7% наблюдений), реже диагностирован эндометриоз брюшины (19,8% пациенток), дисфункция яичников (18,8% больных), миома матки (12,2% больных) и аденомиоз (9,4%).

Длительность заболевания у обследованных больных до поступления в стационар варьировала от 6 месяцев до 5-7 лет. Полученные данные позволяют заключить, что низкий индекс здоровья обследованных больных свидетельствует о том неблагоприятном фоне, на котором развилось и прогрессировало заболевание, что совпадает с мнением В.П. Баскакова (2002).

В результате ультразвукового трансвагинального сканирования выявлены наиболее достоверные признаки эндометриоидной кисты, которые подтвердились при проведении лапароскопии (лапаротомии): расположение кисты сзади и сбоку от матки; наличие средней и повышенной эхогенности исследуемой мелкодисперсной взвеси; утолщенная эхоплотная капсула кисты; относительно небольшая киста, не превышающая в диаметре не более 9 см.

Гормональные исследования у пациенток с НГЭ были использованы нами на этапе комплексного клинико-лабораторного обследования больных. Изучение состояния гормонального статуса на дооперационном этапе проводилось на 3-5 день менструального цикла (1 фаза) и 21-22 день цикла (2 фаза). Полученные данные сопоставлялись с нормальными значениями концентраций гормонов у здоровых небеременных женщин.

Средние показатели гипофизарных и стероидных гормонов по исследуемым подгруппам существенно не различались. По результатам гормонального исследования (на 3-5 день цикла) уровни ЛГ, ФСГ, эстрадиола были в пределах нормативных значений. У 28% пациенток отмечено незначительное повышение уровня концентраций Прл (9% - пациентки из I подгруппы, 8%- из II-й подгруппы и 6%- из III-й подгруппы, 5% - IV подгруппы). Полученные данные были расценены нами как проявления функциональной гиперпролактинемии. При повторном исследовании уровня концентрации пролактина через 2-3 месяца после операции только у 5% больных I и II-й подгруппы сохранялась незначительная гиперпролактинемия. Нормализация пролактинсекретирующей функции гипофиза у 23% из 28% пациенток возникла, по-видимому, в результате хирургического лечения. Функциональная гиперпролактинемия у больных с НГЭ отмечена и другими авторами (И.С. Сидорова, Е.А. Коган, А.Л. Унанян, 2007). Постоянная патологическая эндогенная импульсация в ЦНС за счет функционирования гетеротопических очагов эндометриоза, изменения состава перитонеальной жидкости может привести к нарушению нейроэндокринного контроля (дофаминэргического) секреции пролактина. Концентрации прогестерона на 21-22 день цикла свидетельствовали о недостаточности лютеиновой фазы (НЛФ) цикла у 21% пациенток (7% - пациентки из I подгруппы, 5%- из II-й подгруппы и 4% - из III-й подгруппы, 5% - IV подгруппе), при этом нарушений процесса овуляции не было выявлено (по данным тестов функциональной диагностики и мониторингу фолликулогенеза).

Результаты проведенного исследования гормонального гомеостаза у пациенток с эндометриозом яичников свидетельствуют, по нашему мнению, о функциональных нарушениях гормонального статуса, которые являются вторичными и возникли на фоне основного заболевания.

А. П. Горохов, И. П. Лазарев (2001), М. A. Bruhat et al. (1991), Н. Reich, F. McGlynn (1996) в своих работах показали, что большое значение для предупреждения рецидива эндометриоидных яичниковых образований имеет объем операции. В проведенном исследовании всем больным было проведено оперативное лечение. По экстренным показаниям (разрыв, перекрут кисты) были прооперированы 39,6% больных, в плановом порядке – 60,4% больных. Были использованы лапаротомный доступ в 26,4% наблюдений, лапароскопический – у 73,6% больных. У 72,6% больных произведена операция в объеме резекции яичника с одной или двух сторон; в 33% наблюдений – односторонняя аднексэктомия, в 25% в сочетании с резекцией коллатерального яичника. У каждой второй больной проводилось разъединение спаек (44,3% больных), коагуляция эндометриоидных гетеротопий (19,8%), диатермокоагуляция яичников (13,2%).

По данным Е. Н. Андреевой (1997), Э. Новак (2002), Л. Д. Оразмурадовой, В. Е. Радзинского (2002), P. Vercellini et al. (1996), рецидивы эндометриоза яичников после различных видов лапароскопической хирургии встречаются в 20-25% наблюдений. Поэтому многие ученые (И. Б. Манухин и соавт., 2000; В. И. Краснопольский, С. Н. Буянова, 2002; А. Л. Попов и соавт., 2002; D. В. Redwine, 1996; Th. Lyons, 2001) считают целесообразным применение в послеоперационном периоде гормональной терапии. Выбор гормонального средства представляет определенные трудности, так как до сих пор не выработаны четкие принципы терапии эндометриоза яичников в послеоперационном периоде.

В послеоперационном периоде из 106 больных 80 получали гормональное лечение, 26 (24,5%) пациенток после удаления эндометриоидных образований и гетеротопий яичников не принимали медикаментозных препаратов. Гормональное лечение назначалось через 1-3 месяца после оперативного вмешательства с учетом результатов гистологического исследования. 80 (75,5%) пациенток в зависимости от проводимой гормональной терапии были выделены в следующие подгруппы:

1 подгруппа – 26 (24,5%) больных, получавшие в послеоперационном периоде эстроген – гестагенные препараты (Новинет, Регулон, Жанин, Ярина);

2 подгруппа – 24 (22,6%) больные, получавшие в качестве медикаментозной терапии прогестины (Неместран, Дюфастон);

3 подгруппа – 14 (13,2%) больных, получавших в послеоперационном периоде агонисты ГнРГ (Бусерелин-Депо);

4 подгруппа – 16 (15,1%) пациенток, получавших в послеоперационном периоде антагонисты ГнРГ (Цетротид).

В нашем исследовании мы впервые использовали в качестве гормональной коррекции в послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу эндометриоза яичников, антагонист ГнРГ - Цетротид (Бакстер Онкология ГмбХ, Германия). Назначали цетротид в дозе 3 мг однократно. Введение препарата осуществляли подкожно в нижнюю часть передней брюшной стенки, в области пупка. Побочных реакций местного (покраснение, зуд, припухлость) и системного характера (тошнота, головная боль) не отмечено ни в одном наблюдении.

После проведенного комбинированного лечения с использованием эстроген-гестагенных препаратов произошла значительная редукция основных симптомов заболевания: количество больных с тазовыми болями уменьшилось в 4 раза; дисменорея, отмеченная у 84,6% больных, встречалась после лечения у 46,1%, при этом тяжелая степень дисменореи после лечения не выявлена ни в одном наблюдении, легкая и средняя степень тяжести отмечались в 1,5 и 1,7 раз реже, чем до лечения. Меноррагия, выявленная в каждом третьем наблюдении до лечения, обнаружена только у каждой седьмой больной (в 2,5 раза реже), диспареуния – в 3 раза реже (у 23% больных) по сравнению с данными обследования до лечения. У каждой второй больной получены хорошие результаты в лечении первичного бесплодия.

После комбинированного лечения с использованием прогестинов (Неместран, Дюфастон) наблюдалось исчезновение или заметное уменьшение выраженности основных симптомов заболевания: количество больных с тазовыми болями уменьшилось в 6 раз; дисменорея, отмеченная у 75% больных, встречалась после лечения у 33,3%, при этом тяжелая степень дисменореи после лечения не выявлена ни в одном наблюдении (до лечения – у 25% больных), легкая степень тяжести отмечена в 1,5 раза реже, чем до лечения. Результаты наших исследований согласуются с мнением D. Querleu et al. (1993), считающего, что наиболее активным из прогестинов является неместран (гестринон), повышающий эффективность хирургического лечения эндометриоза яичников в отношении болевой симптоматики на 25%.

Меноррагия, выявленная в 16,7% наблюдений до лечения, обнаружена в таком же количестве наблюдений и после комбинированного леченияс использованием прогестинов. Диспареуния (болезненность при половом акте) заметно редуцировалась и обнаруживалась у 16,7% больных – в 4,5 раз реже по сравнению с данными обследования до лечения (75% больных). Нами отмечены положительные результаты в лечении первичного и вторичного бесплодия (у 9 больных).

На фоне комбинированного лечения с использованием А-ГнРГ (Бусерелин-Депо) наблюдалось редукция таких симптомов заболевания, как дисменорея – в 3 раза, после лечения отмечена у 28,5% больных- только легкая степень по сравнению с результатами исследования до лечения (85,7% больных). Диспареуния заметно снижалась, после лечения обнаружена у 14,2% больных – в 4 раза реже по сравнению с данными обследования до лечения (57,1% больных). Нормализовался менструальный цикл у 28,5% больных, меноррагия отмечена после лечения Бусерелином в 28,5% наблюдений. После проведенного комбинированного лечения получены положительные результаты в лечении первичного бесплодия у 9 (64,2%) больных.

На фоне лечения Цетротидом (Цетрореликсом) отмечалось существенное уменьшение основных симптомов заболевания: средняя и тяжелая дисменорея не обнаружена ни в одном наблюдении (до лечения - у 70% больных), количество больных с дисменореей снизилось в 2 раза. Тазовые боли, различной степени интенсивности, беспокоившие больных в 37,5% наблюдений, после проведенного лечения не выявлены. Менструальный цикл оставался нерегулярным у 12,5% больных, меноррагия отмечена после лечения Цетротидом в 31,2% наблюдений, т.е. в 1,4 раза реже, чем до лечения. После проведенного комбинированного лечения получены положительные результаты в лечении бесплодия. Обращает внимание тот факт, что на фоне лечения Цетротидом болезненный половой акт (диспареуния) отмечен в 5 раз реже (у 12,5% больных), по сравнению с 62,5% пациенток до лечения.

После проведенного хирургического лечения в 11,5% наблюдений был восстановлен регулярный менструальный цикл, с нормальным объемом менструальной кровопотери; у 34,6% больных исчезли болезненные менструации: тяжелая степень дисменореи не обнаружена ни в одном наблюдении,

частота легкой и средней степени уменьшилась почти в 2 раза. Наиболее значительные положительные результаты получены при анализе частоты таз

вых болей: тазовые боли выявлены только у 11,5% больных после операции, что в 7 раз меньше по сравнению таковыми до операции (84,6% больных). Оперативное лечение оказалось эффективным у 12 (46,1%) больных с вторичным бесплодием, пациентки, без указаний на бесплодие в анамнезе имели запланированные беременности.

Нами проведена сравнительная оценка различных видов гормональной терапии у больных с эндометриозом яичников после хирургического вмешательства. Был проведен анализ основных симптомов заболевания: частоты нерегулярного менструального цикла, меноррагий, болезненных менструаций, тазовых болей, диспареунии, а также частоты бесплодия, как первичного, так и вторичного, наличия беременностей и родов после комбинированного и монохирургического лечения.

Как иллюстрирует рисунок 1, нерегулярный менструальный цикл был выявлен во всех подгруппах у 15-43% больных. На фоне проведенного лечения нормализация правильного ритма менструаций наблюдалась у 7% больных, получавших ЭГП, у 17% больных 2 подгруппы (Прогестины), у 29% пациенток, получавших лечение Бусерелином и 11% больных после монохирургического лечения. Исключение составили больные 4 подгруппы после комбинированного лечения с применением Цетротида (12,5%), у которых терапия в отношении регуляции нормального менструального цикла была неэффективной.



Рисунок 1.



Рисунок 2.

Меноррагия были выявлена в 17-57% наблюдений во всех подгруппах больных до лечения, наиболее часто в 3 и 4 подгруппах (Рисунок 2). Проведенная комбинированная терапия оказалась эффективна у 23% (из 38,4% с меноррагией) больных, принимавших ЭГП, 28% больных, получавших Бусерелин, 13% пациенток, использовавших в качестве гормональной терапии Цетротид и у 12% - после оперативного лечения. Неэффективной для редукции такого симптома как меноррагия была гормональная терапия только в подгруппе больных, получавших прогестагены.



Рисунок 3.

Одним из тяжелых проявлений эндометриоза яичников являются боли, связанные с менструацией. У большинства больных обследованных подгрупп (86%) до лечения отмечалась дисменорея разной степени выраженности (Рисунок 3). После проведенной гормональной терапии болезненные менструации были выявлены лишь в половине наблюдений, при этом тяжелая степень дисменореи после лечения не обнаружена ни в одном наблюдении, средняя степень выраженности дисменореи обнаружена только у 4 больных 1 подгруппы (ЭГП) и 3 больных после монохирургического лечения. Легкая степень дисменореи сохранялась у каждой третьей больной во всех подгруппах. Таким образом, проведенные исследования показали, что наиболее эффективной для редукции такого симптома заболевания, как дисменорея, была терапия Бусерелином, в меньшем проценте наблюдений гормональная терапия Прогестинами, Цетротидом.



Рисунок 4.

Известно, что эндометриоз яичников характеризуется полисимптомностью клинических проявлений, не имеющих строгой специфичности (Л.В. Адамян, В.И. Кулаков, 1998; А.П. Горохов, И.П. Лазарев, 2001; S. Corson, 1992). Тазовые боли различной интенсивности являются одним из таких симптомов. Проведенное нами исследование показало, что у большинства больных во всех подгруппах выявлены различного характера боли, не связанные с менструацией и половым актом (Рисунок 4). Тазовые боли среднего и сильного характера беспокоили 62% больных 1 подгруппы, 50% больных – 2 подгруппы, 43% - 3-й подгруппы, 38% - 4 подгруппы и 85% больных – 5 подгруппы. В результате проведенной терапии, за период наблюдения 12-18 месяцев, тазовые боли не выявлены у больных, получавших после операции препарат Цетротид, в 4 раза реже отмечены у пациенток, принимавших ЭГП, в 6 раз реже после лечения Прогестинами, в 7 раз реже - после монохирургического лечения. Наименьший эффект отмечен в подгруппе больных, получавших а-ГнРГ (Бусерелин-Депо).

По данным Л.В. Адамян (1992), 26-70% пациенток, страдающих эндометриозом, предъявляют жалобы на диспареунию. В нашем исследовании диспареуния беспокоила до 75 % больных (Рисунок 5). У большинства пациенток диспареуния характеризовалась как слабая, но выносимая, у 23% - умеренная – настолько сильная, что вынуждает прервать половое сношение (по C.M. Mac Laverty, P.W. Shaw, 1995). После проведенного лечения с/без применением гормональной терапии после оперативного лечения отмечена значительная положительная динамика интенсивности болевого синдрома, связанного с половым актом. Только у 20 больных сохранялись слабой выраженности боли при половом акте, напоминающие боли до оперативного лечения. Все варианты гормональной терапии были эффективны в отношении диспареунии: при применении ЭГП диспареуния встречалась в 3 раза реже после лечения, при использовании Прогестинов, а-ГнРГ – 4 раза реже, при назначении Цетротида – в 5 раз, в то время как при монохирургическом лечении – только в 1,6 раз реже.



Рисунок 5.

Таким образом, применение гормональной терапии независимо от используемого препарата способствует эффективному лечению диспареунии.

Не вызывает сомнений наличие определенной зависимости между эндометриозом и бесплодием. В структуре причин женского бесплодия эндометриоз занимает второе место, уступая первенство ВЗОМТ (А.И. Давыдов, В.М. Пашков, 2003). Первичное бесплодие встречалось у обследованных больных значительно чаще (в 24,5% наблюдений), чем вторичное (8,4% больных) (Рисунок 6,7). После проведенного лечения с или без применения гормональной терапии частота первичного бесплодия снизилась до 18,9% больных, частота вторичного бесплодия составила, как и до лечения, 8,4% больных. Сравнительная оценка различных вариантов гормональной терапии показала, что применение ЭГП, Прогестинов, а-ГнРГ (Бусерелин-Депо) эффективны в равной степени в лечении первичного бесплодия, в каждой из перечисленных подгрупп получены положительные результаты лечения: у 2 больных 1 подгруппы, 2 больных – 2 подгруппы, 2 пациенток – 3 подгруппы. У пациенток, получавших Цетротид, терапия оказалась неэффективной. Сравнительная оценка эффективности лечения вторичного бесплодия показала, что у больных 2, 4, 5 подгрупп (в этих подгруппах в 8,4% наблюдений диагностировано вторичное бесплодие) ни одном наблюдении не отмечено положительного результата.

Рисунок 6,7.



Таким образом, анализ результатов сравнительной оценки вариантов гормональной терапии после хирургического вмешательства и монохирургического лечения показал, что различные группы препаратов оказывают неодинаковое влияние на редукцию основных симптомов заболевания.

Основным показателем эффективности комбинированного лечения эндометриоза яичников является отсутствие рецидивов. Частота рецидивирования эндометриоза по данным различных авторов, вариабельна и составляет от 2 до 47% (Л.В. Адамян, 2003).

Патогенетически обоснованное лечение у обследованных больных позволило значительно снизить число рецидивов. Как свидетельствуют результаты исследования, наибольшее количество рецидивов отмечено при монохирургическом лечении (в 11,5% наблюдений), у 7,7% больных после ЭГП и у 4,2% пациенток после лечения Дюфастоном. Мы не наблюдали рецидивов заболевания при применении после операции Бусерелина, Цетротида, Неместрана.

По нашему мнению, большое влияние на вероятность появления рецидива у пациенток после гормонального лечения (ЭГП, Прогестагены) имеет именно объем оперативного вмешательства, чем вид используемой гормональной терапии.

Сведения о частоте бесплодия при эндометриоидных кистах весьма противоречивы и колеблются от 20% до 80% (А.И. Давыдов, 1995, В.П. Баскаков и соавт., 1998; С.М. Горбушин, 1996).

Проведенное нами исследование показало, что у 16 больных после комбинированного лечения с использованием ЭГП наступила беременность, родами завершились 12 беременостей. Эффективность восстановления репродуктивной функции составила – 61,5%. Из 15(62,5%) больных 2-ой подгруппы, заинтересованных в беременности, в 14 наблюдениях беременность наступила: из них 5 завершились самопроизвольными абортами в раннем сроке, 9 – своевременными родами. Эффективность восстановления репродуктивной функции составила – 58,3%.

В 3 подгруппе большее количество пациенток было заинтересовано в беременности, самопроизвольная беременность у этих больных наступала редко. Важно отметить, что большинство беременностей у этих пациенток наступало после стимуляции овуляции. Так, стимуляция овуляции после завершения лечения А-ГнРГ, проводилась по принятой схеме в ЭКО 9 обследованным. Беременность наступила у всех, закончилась родами у 7, самопроизвольное прерывание беременности в раннем сроке произошло у 2. Аналогичная ситуация наблюдалась и в подгруппе больных с применением Цетротида. После стимуляции овуляции по схеме ЭКО у 7 обследованных, беременность наступила у 5 пациенток, завершилась своевременными родами у 4. Эффективность восстановления репродуктивной функции в 3 и 4 подгруппах составила – 50% и 31,2% соответственно. Учитывая то, что наиболее часто проблемы с наступлением беременности были у пациенток 3 и 4 подгрупп, в то же время у них наступила беременность после стимуляции овуляции, таким больным в случае заинтересованности в беременности мы рекомендуем стимуляцию овуляции по схеме, принятой в ЭКО в течение 6 месяцев после завершения гормонального лечения при отсутствии самопроизвольного наступления беременности.




Рисунок 8.

После монохирургического лечения из запланированных в 15 наблюдениях беременностей, наступило 12, родами закончились – 9, у 3 – самопроизвольные аборты. Эффективность восстановления репродуктивной функции в 5 подгруппе составила – 46,1% (Рисунок 8).

Суммарная эффективность востановления репродуктивной функции после проведения комбинированной терапии с применением гормональных препаратов составила 70,7%, что на 24,6% выше по сравнению с монохирургическим лечением (46,1%).

Таким образом, проведенные исследования показали, что использование гормональной терапии в послеоперационном периоде у больных с эндометриозом яичников эффективно в восстановлении репродуктивной функции, снижении частоты рецидивов.

Применение различных вариантов гормональной терапии позволило оценить влияние различных групп препаратов на редукцию болевого синдрома, нормализацию менструальной и репродуктивной функции женщины.


ВЫВОДЫ


  1. У пациенток c эндометриозом яичников наиболее часто встречаются следующие клинические проявления: дисменорея (65,9%), прогрессирующая с течением времени; первичное бесплодие (20,7%), реже вторичное (5,6%); диспареуния (45,2%); тазовые боли (60%); нарушения менструального цикла (19%); наличие эхографических признаков яичниковых образований (86%).

  2. После проведенного хирургического лечения отмечается исчезновение болезненных менструации у 34,6% больных, в 11,5% наблюдений восстанавливается регулярный менструальный цикл, с нормальным объемом менструальной кровопотери, у большинства больных значительно уменьшаются тазовые боли. Оперативное лечение эффективно у каждой второй пациентки с вторичным бесплодием (46,1%). Эти признаки не всегда полностью редуцируются после хирургического лечения и требуют продолжения комплексного лечения с включением гормональной терапии (ЭГП, прогестагены, агонисты ГнРг, антагонисты ГнРг).

  3. Применение эстроген-гестагенных препаратов (ЭГП) после хирургического лечения приводит к значительной редукции основных симптомов заболевания: в 4 раза уменьшаются тазовые боли; в 2,5 - 3 раза реже - меноррагия и диспареуния, в 2 раза реже наблюдается дисменорея, при этом тяжелая степень дисменореи после лечения не выявляется ни у одной больной. У каждой второй больной получены хорошие результаты в лечении первичного бесплодия.

  4. После комбинированного лечения с использованием прогестинов (Неместран, Дюфастон) наблюдается исчезновение или заметное уменьшение выраженности тазовых болей (в 6 раз по сравнению с таковыми до лечения); диспареунии – в 4,5 раза; дисменореи - в 2 раза. Меноррагия, выявленная в 16,7% наблюдений до лечения, обнаружена в таком же количестве наблюдений и после комбинированного лечения с использованием прогестинов.

  5. На фоне комбинированного лечения с использованием А-ГнРГ (Бусерелин-Депо) наблюдается уменьшение таких симптомов заболевания, как дисменорея у 28,5% больных (по сравнению с 85,7% больных до лечения), диспареуния у 14,2% больных (по сравнению с 57,1 % пациенток до лечения), меноррагия – в 28,5% наблюдений (по сравнению с 57 % больных до лечения); нормализация менструального цикла отмечается у 29% пациенток после лечения Бусерелином. После проведенного комбинированного лечения получены положительные результаты в лечении первичного бесплодия у 64,2% больных.

  6. На фоне лечения Цетротидом отмечается существенное уменьшение средней и тяжелой степени дисменореи (у 31,2% больных по сравнению 62,5% больных до проведения лечения), диспареунии (в 12,5% наблюдении по сравнению с 62,5 % больных до лечения), меноррагии (у 31,2% больных по сравнению с 44% больных до лечения). Тазовые боли не выявлены ни в одном наблюдении после лечения цетротидом.

  7. Учитывая полученные нами результаты эффективности комбинированного лечения эндометриоза яичников с применением различных групп гормональных препаратов следует отметить, что Цетротид(Цетрореликс) является препаратом выбора ввиду его наиболее высокой результативности при тазовых болях и диспареунии, в то время как агонист ГнРГ (бусерелин) предпочтителен при лечении бесплодия.


^ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. С целью более эффективного восстановления менструальной и репродуктивной функции в послеоперационном периоде у больных эндометриозом яичников рекомендуется проведение гормонмодулирующей терапии.

  2. В качестве препарата для супрессивной гормональной терапии целесообразно использовать антагонист ГнРГ - (Цетротид). Цетротид (Бакстер Онкология ГмБХ, Германия) эффективно купирует болевой синдром, особенно диспареунию, не вызывает таких побочных эффектов, как менометроррагии, явления «псевдоменопаузы» и применяется однократно в виде подкожной инъекции в переднюю брюшную стенку (область пупка) в дозе 3 мг.

  3. При длительном бесплодии в связи с высокой эффективностью предпочтительно применение А-ГнРГ (Бусерелина-Депо) по схеме 4-6 инъекций

на 28 день цикла.


^ СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ


  1. Умаханова М.М., Сулейманова З.А., Погосян Г.Д. Гормональная реабилитация больных репродуктивного возраста после хирургического лечения по поводу эндометриоза яичников. //Материалы Международного конгресса с курсом эндоскопии. «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». Москва., - 2007. - С. 249 – 250.

  2. Погосян Г.Д. Гормональная реабилитация больных c эндометриозом яичников после хирургического лечения. //Лечебное дело.Специальный выпуск. Периодическое учебное издание РГМУ. III Международная конференция молодых ученых «Современные вопросы акушерства и гинекологии». М., - 2009.-С. 34-38.

  3. Торчинов А.М., Умаханова М.М., Погосян Г.Д. Эффективность гормональной реабилитации у больных с эндометриозом яичников после хирургического лечения.// Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2009. -Том 8,№4. -С.68.









Скачать 298,81 Kb.
оставить комментарий
Дата22.06.2012
Размер298,81 Kb.
ТипАвтореферат, Образовательные материалы
Добавить документ в свой блог или на сайт

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Разместите кнопку на своём сайте или блоге:
rudocs.exdat.com

Загрузка...
База данных защищена авторским правом ©exdat 2000-2017
При копировании материала укажите ссылку
обратиться к администрации
Анализ
Справочники
Сценарии
Рефераты
Курсовые работы
Авторефераты
Программы
Методички
Документы
Понятия

опубликовать
Документы

наверх