Иммунологическая реактивность у больных в структуре алкогольного цикла 14. 00. 16 патологическая физиология icon

Иммунологическая реактивность у больных в структуре алкогольного цикла 14. 00. 16 патологическая физиология


Смотрите также:
Иммунологическая реактивность у больных в структуре алкогольного цикла 14. 00...
Пояснительная записка Учебно-методический комплекс по курсу «Патологическая физиология»...
Иммунологическая реактивность организма северных оленей при разных схемах реиммунизации...
Закономерности нарушений гемостаза и микроциркуляции у больных после эндопротезирования...
Иммунологическая реактивность при экспериментальном воздействии лазерной гипертермии с...
Пояснительная записка к учебной дисциплине Эпизоотология и инфекционные болезни животных...
Иммунологическая реактивность при экспериментальном воздействии лазерной гипертермии...
Номера вопросов контрольной работы...
Контроля по патофизиологии...
Техническое задание на оказание услуги по проведению цикла усовершенствования врачей учреждений...
Влияние патогенных факторов целлюлозно-бумажной промышленности на стоматологическую...
Роль молекул оксида азота в программированной гибели нейтрофилов при окислительном стрессе 03...



Загрузка...
скачать


На правах рукописи


Шаманская Марина Геннадьевна


ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ РЕАКТИВНОСТЬ У БОЛЬНЫХ В СТРУКТУРЕ АЛКОГОЛЬНОГО ЦИКЛА


14.00.16 – патологическая физиология


АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ


на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


ЧИТА – 2009


Работа выполнена в ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития РФ


Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор^ Витковский Юрий Антонови


Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Корытов Леонид Иннокентьевич


кандидат медицинских наук Березкин Александр Александрович


^

Ведущая организация: ГОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития России



Защита диссертации состоится «___»______________2009 г. в _____часов на заседании диссертационного совета Д 208.118.01 при ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия (672090, г. Чита, ул. Горького, 39-А).


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия (672090, г. Чита, ул. Горького, 39-А).


Автореферат разослан «___»____________2009 г.


Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор ^ И.Н. Гаймоленко

В В Е Д Е Н И Е

Актуальность проблемы

Отечественная статистика свидетельствует о возрастающем увеличении потребления алкоголя и высокую летальность от различных осложнений, связанных с алкогольной зависимостью. Алкоголизм представляет собой актуальную тему не только в социальном, но и биологическом и медицинском аспектах. Неуклонный рост инвалидизации пациентов вследствие хронической интоксикации алкоголем, числа летальных исходов являются неблагоприятными показателями социально-экономического развития страны, требующих безотлагательных мер не только по профилактике, но и лечению алкогольной зависимости.

Важное место в патогенезе алкоголизма занимают иммунные механизмы. Известно, что при алкогольной зависимости изменяется клеточный состав и функции иммунокомпетентных клеток, продукция иммуноглобулинов и медиаторов иммунного ответа (Гамалея Н.Б. и соавт., 2000, 2002; Koivisto H. et al., 2008; Lau A. et al., 2009; Roychowdhury S. et al., 2009; Stadlbauer V., et al., 2008). Среди наиболее частых причин заболеваемости и смертности у боль­ных алкоголизмом являются тяжелые инфекции как следствие нарушений функций иммунной защиты (Aguilera V. et al., 2009; Lucey M.R., Weinrieb R.M., 2009). Нарушения в иммунитете у больных приводит к увеличению ча­стоты возникновения опухолей, развитию аутоим­мунных заболеваний, нарушению регенерации тканей (Гамалея Н.Б., Наумова Т.А., 2002; Nath B., Szabo G., 2009). Алкогольные поражения органов, в частности, печени, обусловлены развитием аутоиммунных процессов, запуска­емых при употреблении алкоголя (Kurien B.T., Scofield R.H., 2008; Jeong W.I., Gao B., 2008).

Однако ЦНС является главной мишенью для алкоголя и острая или хроническая интоксикация вызывает структурные и функциональные нарушения мозга и приводит к органическим изменениям (Даренский И.Д., 2008). Глиальные клетки и их рецепторные комплексы TLR4/IL-1RI играют ведущую роль в иммунном ответе в ЦНС и развитии повреждений мозга и нейродегенерации. По современным представлениям уже низкие концентрации алкоголя (10mM) вызывают развитие воспалительного процесса в мозе и глиальные клетки повышают продукцию цитокинов и медиаторов воспаления iNOS, NO, COX-2, активируют сигнальные пути IKK, MAPK и факторы транскрипции (NF-κB, AP-1), вовлекаемых в механизмы повреждения ЦНС (Blanco A.M., Guerri C., 2007; Davis R.L. et al., 2002;, Lee H. et al., 2004).

Этанол приводит к дисбалансу про- и противовоспалительных цитокинов, вызывает торможение синтеза проопиомеланокортина в гипоталамусе и одновременно супрессию NK-клеток цитокинов (Chen C.P. et al., 2006). Эффекты алкогольной интоксикации приобретают системный характер и сказываются на всех защитных механизмах, в том числе и гемостазе. Общеизвестно, что иммунитет, гемостаз и неспецифическая резистентность организма выступают как единая интегральная клеточно-гуморальная система защиты (Кузник Б.И., Витковский Ю.А., Цыбиков Н.Н., 1999-2008). Изменения, возникающие в одном из функциональных звеньев в этой системе, обязательно приводят к сдвигам в других.

В настоящем исследовании мы попытались дать оценку иммунологических показателей и функций тромбоцитов у больных алкогольной зависимостью в различные фазы алкогольного цикла. Изучение механизмов иммунологического реагирования применительно к фазности алкогольного цикла является важным, так как позволит расширить представления о патогенезе хронической алкогольной интоксикации и определить возможные предикторы тяжести больных алкоголизмом, маркеры предстоящего рецидива.

^ Целью настоящего исследования явилось выяснить характер иммунологического реагирования, включающего динамику иммунокомпетентных клеток, содержание иммуноглобулинов, цитокинов, ростовых факторов, функцию тромбоцитов в различные фазы алкогольного цикла.

^ Задачи исследования:

  1. Исследовать содержание субпопуляций лимфоцитов CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD20+, концентрацию IgG, IgM и IgЕ, TNFα, RaIL-1, IL-4 в крови у больных с 2-й, 2-3-ей и 3-ей стадией алкогольной зависимости в различные фазы алкогольного цикла.

  2. Изучить лимфоцитарно тромбоцитарную адгезию у больных в различные фазы алкогольного цикла и оценить влияние на нее применяемых бензодиазепинов, β-адреноблокаторов и нейролептиков.

  3. Определить содержание цилиарного нейротрофического фактора (CNTF) и аутоантител к нему в крови и ликворе, а также аутоантител к ганглиозидам GM2, GD1a, GD1b, GQ1b в крови и ликворе у больных алкоголизмом с разными клиническими проявлениями.

  4. Исследовать агрегационную функцию тромбоцитов у больных алкоголизмом и выяснить действие препаратов, блокирующих D2-дофаминовые и ß-адренорецепторы  галоперидола и пропранолола, а также агониста бензодиазепиновых рецепторов – диазепама на агрегацию кровяных пластинок.

  5. Провести корреляционный анализ между показателями иммунологического реагирования у больных алкоголизмом в зависимости от клинических проявлений.

^ Научная новизна

Впервые установлено, что у больных с алкогольной зависимостью в фазу гиперергических проявлений и предрецидивную фазу алкогольного цикла на фоне актуализации патологического влечения к алкоголю и гиперсимпатикотонии увеличивается ЛТА и агрегация тромбоцитов. Медикаментозная терапия у больных алкоголизмом с использованием бензодиазепинов, β-адреноблокаторов, нейролептиков снижает лимфоцитарно-тромбоцитарные взаимодействия.

Впервые выявлено, что в крови и ликворе пациентов с алкоголизмом повышается концентрация RaIL-1, IL-4 и TNFα в зависимости от давности органического процесса. Впервые показано, что у больных алкоголизмом с пароксизмальными судорожными расстройствами и типичном делирии в структуре синдрома отмены алкоголя содержание CNTF в крови и его интратекальная продукция повышается, а при тяжелых психозах – снижается. Содержание аутоантител к CNTF в крови и ликворе при алкоголизме зависит от остроты патологического процесса и давности органического процесса. У больных с алкоголизмом повышается концентрация в крови аутоантител к ганглиозидам асиало-GM и GM-1, которая коррелирует с тяжестью и частотой судорожного приступа. Титр аутоантител к GM2, GD1a, GD1b, GQ1b, увеличивается у больных с впервые возникшей острой психоорганической симптоматикой, а с давним атрофическим процессом – уменьшается.

Впервые обнаружено, что применение у больных алкоголизмом галоперидола, пропранолола, диазепама уменьшают агрегационный потенциал тромбоцитов.


^ Теоретическая и практическая значимость работы

В работе получены новые сведения о патогенезе алкогольной зависимости, включающие лимфоцитарно-тромбоцитарные взаимодействия, продукцию цитокинов и ростовых факторов, выработку аутоантител к CNTF и ганглиозидам. Описаны эффекты нейротропных препаратов – пропранолола, галоперидола, диазепама на лимфоцитарно-тромбоцитарную адгезию и агрегацию тромбоцитов у больных алкоголизмом.

Результаты исследования могут быть полезны для прогнозирования клинического течения алкогольной зависимости. Так, показатель ЛТА может выступать в качестве маркера предрецидивной фазы и отражать эффект медикаментозной терапии. Прогностически неблагоприятными иммунологическими показателями у больных алкоголизмом является низкая продукция протекторных цитокинов RaIL-1, CNTF. В качестве показателей степени активности иммунопатологического процесса в ЦНС могут выступать уровни CNTF- аАТ и аАТ к ганглиозидам GM1, GM2, GD1a, GD1b, GQ1b.


^ Внедрение результатов работы

Материалы исследования внедрены в учебный процесс ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия.

Полученные результаты используются в лечебно-диагностической работе Читинского краевого наркологического диспансера, отделения неврологии Краевой клинической больницы (г. Чита), токсикологического отделения Читинской городской клинической больницы № 1.


^ Апробация диссертации

Основные результаты работы доложены на 1 Съезде физиологов СНГ (Сочи, Дагомыс, 2005); Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы биологической, клинической и профилактической наркологии» (Москва, 2007); Международном симпозиуме по нейроиммунологии (Санкт-Петербург, 2007); Конгрессе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге», 2006); XX Съезде Физиологического общества им. И.П. Павлова (Москва, 2007); заседании Читинского отделения Физиологического общества им. И.П. Павлова (Чита, 2009).


^ Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 197 страницах машинописного текста и состоит из введения, главы обзора литературы, материалов и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждения, выводов и указателя литературы, включающего 281 работу, из них  148 отечественных и 133 зарубежных авторов, иллюстрирована 35 таблицами и 4 рисунками.

^ Положения, выносимые на защиту

1. Состояние иммунитета у больных алкоголизмом характеризуется снижением относительного количества лимфоцитов с маркерами CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, увеличением числа CD20+ клеток, фазностью продукции RaIL-1, IL-4, TNFα повышением продукции IgЕ, IgM, IgG. У них в фазу гиперергических проявлений и предрецидивную фазу алкогольного цикла на фоне актуализации патологического влечения к алкоголю и гиперсимпатикотонии увеличивается лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия. Медикаментозная терапия у больных алкоголизмом с использованием галоперидола, пропранолола и диазепама снижает лимфоцитарно-тромбоцитарную адгезию.

2. В крови пациентов с алкоголизмом повышается концентрация RaIL-1, IL-4 и TNFα в зависимости от давности органического процесса. Хроническая интоксикация этанолом сопровождается нарушением интратекального гомеостаза выражающегося в локальном повышении продукции RaIL-1, TNFα, IL-4 вследствие активации глиальных элементов а также нейронов. Характер интратекальной продукциии RaIL-1, TNF- α, IL-4 и их соотношение предопределяет тяжесть психопатологических расстройств, участвуя в модуляции апоптоза и нейрогенеза. Молекулы RaIL-1 при повреждении ЦНС выполняют нейропротективную роль и участвуют в регуляции нейрогенеза. Уровень CNTF и антител к ним в крови и ликворе отражает тяжесть и остроту повреждений в ЦНС у больных алкоголизмом. Титр аутоантител к ганглиозидам асиало-GM и GM-1, GM2, GD1a, GD1b, GQ1b в крови связаны с тяжестью и частотой судорожного приступа, психоорганической симптоматикой.

3. При алкогольной зависимости у больных в период абстиненции повышается АДФ-индуцированная агрегация тромбоцитов, сильно коррелирующая с уровнем симпатикотонии. Применение у больных алкоголизмом галоперидола. пропранолола, диазепама уменьшают агрегационный потенциал тромбоцитов.


^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В работе с людьми соблюдались этические принципы, предъявляемые Хельсинской Декларацией Всемирной медицинской ассоциации 2000 (World Medical Association Declaration of Helsinki 1964).

^ Клиническая характеристика обследуемых групп пациентов. Обследовано 100 больных с алкогольной зависимостью 2, 2-3, и 3 стадии. Возраст обследованных больных составил от 23 до 58 лет. Алкогольные изменения личности выявлялись у 30 чел. Социальные последствия алкоголизма (потеря работы, конфликты в семье, развод и т.д.) отмечались в 22 случаях. По основным социально-демографическим показателям группы существенно не различались.

Наблюдаемые больные разделены на следующие группы:

1 – пациенты с диагнозом алкогольной зависимости 2 стадии, в возрасте от 23 до 40 лет −40 чел.

2 − больные с «переходной» − 2-3 стадии алкогольной зависимости – 40 чел.

3 − больные с конечной 3 стадией алкогольной зависимости – 20 чел.

Обследование проводилось в динамике алкогольного цикла: АО  алкогольное опьянение в рамках абузуса, АО/АС − алкогольная абстиненция на фоне опянения, АА − алкогольная абстиненция вне опьянения (гиперергическая абстиненция), ГА − гипоергическая абстиненция, ПИ − ранняя постинтоксикационная фаза, СРм – становление ремиссии, ПРм − плато ремиссии, ПРц − предрецидивное состояние. Оценку тяжести состояния у пациентов мы проводили в соответствии с МКБ 10, приказа Министра здравоохранения РФ № 140 – 1999 г.), а также с помощью адаптированных тест систем  модифицированных шкал. Для клинической оценки состояния больных использовались опросники, психометрическая адаптированная шкала с объективной и субъективной оценкой симптомов при абстиненции и постабстинентном состоянии (шкала GIWA-A, шкала симптомов адренергии, гипоадренергии).

В исследования не включались больные с выраженной соматической и неврологической патологией неалкогольного генеза, сочетанием алкогольной зави­симости с зависимостью от других ПАВ, а также принимавшие участие в каких-либо клинических иссле­дованиях в течение предшествующих 3 мес.

В качестве контроля использовали кровь 20 здоровых лиц мужского пола в возрасте от 19 до 40 лет.

Объектами изучения служили цельная кровь, плазма, сыворотка, форменные элементы крови здоровых и больных людей, спинномозговая жидкость.

^ Исследование субпопуляций лимфоцитов осуществляли методом иммуногистохимии с использованием моноклональных антител ТОО «МедБиоСпектр» (Москва).

Определение концентрации иммуноглобулинов классов A, M,G, E, поклассов IgG1-IgG4, цитокинов RAIL-1, IL-4, и TNF проводили иммуноферментным методом с использованием тест - наборов ООО «Вектор-Бест» (Новосибирск).

^ Определение концентрации CNTF и антител к нему выполняли методом твердофазного ИФА с использованием тест-систем фирмы «R&D Systems Quantikine CNTF» (Switzerland).

Определение титра суммарных антител к ганглиозидам GM1, GM1, GM2, GD1a, GD1b, и GQ1b (IgG и IgM-аутоантител) осуществляли методом ИФА с помощью набора для ИФА «BÜHLMANN GanglioCombi EIA» (Switzerland).

^ Оценка лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии (ЛТА). Определение показателя лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии, относящегося к функциональным тестам оценки иммуннокомпетентных клеток, проводили по методу, предложенному Ю.А. Витковским и соавт. (1999). Подсчитывали число лимфоцитарно-тромбоцитарных коагрегатов на 100 клеток. Степень адгезии определяли как число кровяных пластинок, адгезированных на поверхности одного лимфоцита.

^ Исследование агрегации тромбоцитов. Агрегация тромбоцитов изучалась с помощью анализатора «Биола» (Москва) турбидиметрическим методом по G. Born (1962). В качестве индукторов использовали адреналин, АДФ (10 мкг/мл), коллаген.

^ Статистическая обработка результатов исследований проведена с использованием: непараметрических критериев − W- Вилкоксон, критерия Фридмана (для связанных независимых событий), Kruskal-Wallis (для несвязанных независимых событий), корреляционного анализа  Pearson correlation. Для создания факторной модели привлечены показатели, характеризующие как клинические проявления при синдроме отмены у больных с алкогольной зависимостью, так и структурно-функциональное состояние плазматических мембран, иммунологические показатели (метод VARIMAX вращения).


^ РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

  1. Состояние иммунитета у больных с алкогольной зависимостью

Установлено, что в период острых абстинентных расстройств происходит значительное уменьшение содержания клеток всех популяций лимфоцитов. Так, относительное число Т-клеток, несущих поверхностные маркеры CD3+, у больных 2 стадии со средней степенью тяжести синдрома отмены снижается до 43,9± 0,6 %, 2-3 стадии − 42,7± 0,36%, 3 стадии − 43±0,45%, в то время как у здоровых этот показатель составлял (66,2 ± 1,4%) (Р < 0,001). Относительное количество Т-хелперов с детерминантами CD4+ у пациентов 2-й стадией падает до 29,2±0,32%, 2-3 стадией − 27,5±0,21%, 3-й стадии − 27±0,37% против 38,6 ± 1,1% у здоровых (Р < 0,01). Содержание лимфоцитов с маркерами CD8+ у лиц со 2-й стадией болезни уменьшается до 20,7 ± 0,26%, 2-3 стадией – до 19,3±0,18%, 3-й стадией – до 19,0 ± 0,22%, тогда как у здоровых оно составляло 29,0 ± 1,4% (р < 0,01). Следует отметить, что процент СD3+, CD4+, CD8+ у пациентов продолжал снижаться на протяжении постабстинентного периода, далее в период становления и плато ремиссии отмечалось увеличение этих показателей, однако не достигавших значений нормы.

Выявлено, что у больных с алкогольной зависимостью увеличивается относительное содержание лимфоцитов с поверхностными маркерами CD16+ и CD20+. Так, в период острых абстинентных расстройств у пациентов со 2-й стадией болезни количество естественных киллерных клеток с детерминантами CD16+ повышалось до 18,4±0,26%, со 2-3 стадией – до 18,6±0,22%, с 3-ей стадией − до 18±0,33% против 14± 0,5% у здоровых лиц (Р < 0,001). В постабстинентный период во всех наблюдаемых группах этот показатель поднимался и достигал наивысшего уровня у больных с 3 стадией алкогольной зависимости. Однако к периоду становления ремиссии относительное число лимфоцитов CD16+ снижалось, не достигая контрольных значений (р < 0,01).

Обнаружено, что у больных в острый период абстинентных расстройств содержание В-лимфоцитов с детерминантами CD20+ значительно увеличивалось и во 2-й стадии заболевания составило 18,9±0,46%. В период постабстинентных расстройств количество этих клеток продолжалось увеличиваться, достигая максимальных значений у больных с 3 стадией алкогольной зависимости. Далее к периоду становления ремиссии относительное количество CD20+ снижалось и при развитии плато не отличалось от аналогичного показателя здоровых лиц.

У пациентов всех 3 групп отмечалась гиперпродукция IgG, которая достигала максимума в периоде становления ремиссии, особенно у пациентов со 2-3 и 3 стадией болезни. При этом концентрация подклассов Ig G (G1, G2, G3, G4) увеличивалась у всех больных. Так, содержание IgG1 превосходило показатель здоровых в 2,5-3 раза (р <0,01).

Уровень IgM в 2-5 раз превышал показатель у здоровых. Максимальная концентрация IgM наблюдалась в период острой абстиненции, с последующим снижением в период становления ремиссии, не достигая при этом нормальных значений.

На протяжении постабстинентного периода и периода становления ремиссии у больных всех 3 групп повышалось содержание Ig E, которое снижалось в фазу плато ремиссии.

^ 2. Содержание цитокинов в сыворотке крови у пациентов с алкогольной зависимостью

Установлено, что у больных в разные фазы алкогольного цикла происходит различная продукция RAIL-1. Так уже в течение 2 и 3 фаз у больных со 2-й стадией зависимости содержание RAIL-1 увеличивается до 1159,4±217,4 пг/мл, 2-3-й стадией − до 1241,5±118,01 пг/мл, 3 стадией − до 882,6±162,14 пг/мл против 76±5,1 пг/мл − у здоровых лиц (р <0,01).

После появления гипоэргических компонентов острого периода синдрома отмены концентрации рецепторного антагониста ИЛ-1 существенно снижение только у больных со 2-й стадией (р < 0,05), тогда как у пациентов с более тяжелым течением заболевания он находился на прежнем уровне (р > 0,05).

В постабстинентный (постинтоксикационный) период наблюдений у представителей всех клинических групп уровень RAIL-1 падал и достигал наименьших значений к периоду становления ремиссии. Следует отметить, что только у больных со 2-й стадией заболевания содержание RAIL-1 наиболее близко подходило к значениям здоровых людей при развитии плато ремиссии (р > 0,05). В то же время у пациентов со 2-3-й и 3-й стадиями недуга оно сохранялось на высоком уровне (р < 0,01). Однако у лиц с 3-й стадией болезни в предрецидивный период концентрация RAIL-1 не отличалась от значений здоровых людей.

Похожий характер содержания RAIL-1 отмечен у больных и в ликворе.

Уже в период 3 фазы концентрация ИЛ-4 у всех больных повышалась пропорционально тяжести болезни и длительности абузуса по сравнению со здоровыми лицами. Так, в сыворотке у больных со 2-й стадией содержание ИЛ-4 в 2 раза увеличивалось по сравнению с контролем (р <0,01), у пациентов со 2-3-й стадией − в 3 раза, 3-й стадией − в 4 раза (р <0,01). В течение постинтоксикационного периода уровень ИЛ-4 оставался высоким. В периоде становления ремиссии у больных со 2-й стадией полностью приходил к значениям здоровых людей, а у пациентов со 2-3й и 3-й стадиями в 2 раза превышал контрольные значения (р <0,01).

Концентрация TNF у всех пациентов находилась на достаточно высоком уровне, чем у здоровых людей и во всех группах отмечалось его увеличение на протяжении всех фаз алкогольного цикла.


  1. ^ Содержание в крови CNTF, аутоантител к CNTF и суммарных антител к ганглиозидам

Мы не обнаружили значимых отличий содержания CNTF между группами здоровых и больных алкогольной зависимостью в первые сутки наблюдения. Исключение составили только пациенты с 2-3 стадией заболевания после тяжелого алкогольного делирия, у которых концентрация CNTF находилась на низком уровне − 0,28 ± 0,09 пкг/мл, в то время как у здоровых она определялась выше − 4,4 ± 0,78 пкг/мл (Р < 0,05).

У больных без тяжелых и затяжных психозов на 14-е сутки (постабстинентный период) содержание CNTF увеличилось в 2-4 раза. Так, у пациентов с проявлениями судорожного синдрома концентрация фактора повысилась с 6,5 ± 1,12 пкг/мл до 21,9 ± 4,31 пкг/мл (Р2 < 0,01), после типичного алкогольного делирия – с 3,8 ± 0,67 пкг/мл до 11,4 ± 2,62 пкг/мл (Р < 0,01), с клиникой нейродегенеративных расстройств – с 2,1 ± 0,82 пкг/мл до 8,4 ± 2,11пкг/мл (Р < 0,05).

Выявлено, что у всех больных с алкогольной зависимостью увеличено содержание аутоантител (аАТ) к CNTF классов IgG и IgM. Наиболее высокие значения их концентраций обнаружено у пациентов с судорожным компонентом и типичным алкогольным делирием. Следует отметить, что динамика уровня аАТ отличается для классов IgG и IgM.

Количество аАТ в составе IgG к 14 дню наблюдения заметно возрастало. Так, у лиц, страдающих алкогольной зависимостью с судорожным компонентом концентрация аАТ-IgG в эти сроки повысилась с 21,6 ± 4,10 нг/мл до 37,5 ± 6,09 нг/мл (Р < 0,05). Содержание аАТ к CNTF в составе IgM наоборот снижалось. Однако значимое их уменьшение отмечено только у пациентов с судорожным синдромом с 2,6 ± 0,38 нг/мл до 1,6 ± 0,22 нг/мл (Р < 0,05) и типичным алкогольным делирием 1,9 ± 0,42 нг/мл до 0,9 ± 0,12 нг/мл (Р < 0,05).

Установлено, что у больных алкоголизмом с судорожными расстройствами при синдроме отмены (группа 2) концентрация в крови суммарных аутоантител (аАТ) к ганглиозиду асиало-GM и аАТ к GM1 достигала наивысших значений (39,9 ± 2,68 % и 44,48 ± 8,88%) в сравнении с контролем (17,22 ± 0,89% и 7,06 ± 0,46% соответственно) (p<0,01). У пациентов 3-ей группы, у которых впервые развилась острая психоорганическая симптоматика алкогольного генеза, эти показатели находились на уровне для аАТ-асиало-GM − 34,15 ± 5,45% , для GM1 − 32,07 ± 2,55% (p<0,01). У больных с давним органическим процессом (4 группа) содержание аАТ против асиало-GM составило 24,12 ± 1,62%, GM1− 13,03 ± 0,53% (p<0,01).

Нами замечено, что у больных с пароксизмальным типом реагирования ЦНС (группа 2) отмечался повышенное содержание аутоантител к ганлиозиду аАТ-GM1. Для подтверждения этого мы провели корреляционный анализ между выраженностью судорожных пароскизмальных расстройств и концентрацией суммарных аутоантител против асиало-GM и GM1. При этом отмечена сильная корреляционная зависимость между тяжестью судорожных расстройств и уровнем продукции аАТ к GM1(r = 0,91 при Р=0), между тяжестью судорожных расстройств и уровнем продукции аАТ к асиало-GM1 (r = 0,85 при Р= 0). Таким образом, продукция аАТ к асиало-GM и GM1сопряжена с выраженностью судорожных пароксизмальных расстройств. Мы считаем, что уровень аАТ отражает степень нейродеструктивных процессов возникающих на фоне судорожного приступа. Феномен острого повреждения мозга при алкогольном абстинентном синдроме развивается, как правило, у лиц с судорожным синдромом.

Установлено, что максимальная концентрация суммарных аутоантител в крови больных к минорным подтипам ганглиозидов − GM2, GD1a, GD1b, GQ1b наблюдалась у больных с впервые возникшей острой психоорганической симптоматикой (3 группа) (p<0,01) в сравнении с остальными клиническими группами. Менее выражена, в сравнении с предыдущей группой, продукция аАТ выявлялась у больных с пароксизмальными судорожными расстройствами: к GM2 − 15,1 ± 1,50%, к GD1a − 11,32 ± 0,83% , к GD1b – 11,0 ± 1,33%, GQ1b – 6,57 ± 0,43% (p<0,01). Минимальное, в сравнении с предыдущими клиническими группами, содержание аАТ к GM2, GD1a, GD1b, GQ1b обнаружено у больных с давним атрофическим процессом.

Полученные результаты исследований убедительно свидетельствуют о развитии аутоиммунного механизма нейродегенерации у больных алкоголизмом, связанного с выработкой антител к ганглиозидам.

В результате полученных данных установлено, что у больных с алкоголизмом повышается концентрация в крови аутоантител к ганглиозидам асиало-GM и GM-1, достигающая максимальных значений у лиц с впервые возникшими судорожными пароксизмальными расстройствами алкогольного генеза. Продукция аАТ к GM-1 и асиало-GM коррелирует с тяжестью и частотой судорожного приступа.

Продукция аАТ к GM2, GD1a, GD1b, GQ1b в большей степени выражена у больных с впервые возникшей острой психоорганической симптоматикой по сравнению с пациентами с пароксизмальными судорожными расстройствами. Наименьший уровень аАТ к GM2, GD1a, GD1b, GQ1b выявляется у больных с давним атрофическим процессом.


  1. ^ Исследования цереброспинальной жидкости у пациентов с алкогольной зависимостью

Отмечено, что интратекальная продукция RAIL-1 у больных во 2 стадии была различной. Следует отметить, что у больных с психозами, судорожным пароксизмальным реагированием концентрация была максимальной. У больных 3 стадии, а также при более злокачественном течении, неблагоприятном исходе продукция была менее выражена. При этом минимальная продукция RAIL-1 при синдроме отмены наблюдалась у больных с органически измененной почвой алкогольного генеза.

Характерно, что продукция IL-4 повышена почти в 10 раз у больных 2 и 3 стадии в сравнении с контрольной группой (p<0,01), что отражает степень активации гуморального звена иммунитета.

Обнаружено, что содержание TNF в ликворе повышалось в обеих группах (p<0,01). У больных во 2 стадии продукция TNF превосходила значения в 3 стадии (p<0,05).


Таблица 1

Содержание CNTF в ликворе здоровых лиц и больных с алкогольной зависимостью (пг/мл) (M±m).

Исследуемые группы

Концентрация CNTF(пг/мл)

Контроль - здоровые лица

0,82±0,02

Больные алкоголизмом:

с судорожным компонентом

4,91±1,08

p<0,01

с типичным алкогольным делирием

3,1±0,94

p<0,01

p1<0,01

с тяжелым делирием

0,10±0,05

p<0,01

p1<0,01

Примечание: Р- значимость различий с контролем (Manna-Withni).

Р1- значимость различий между больными (Manna-Withni).


Таблица 2

Содержание CNTF в ликворе здоровых и больных алкоголизмом в зависимости от органической отягощенности (пг/мл) (M±m).

Исследуемые группы

Концентрация CNTF(пг/мл)

Контроль - здоровые лица

0,82±0,02

Больные с алкоголизмом:

без признаков органической деструкции

3,59±0,82

p<0,01

с органически измененной почвой алкогольного генеза

0,12±0,05

p<0,01

p1<0,01

Примечание: Р- значимость различий с контролем (Manna-Withni).

Р1- значимость различий между больными (Manna-Withni).


Мы проследили концентрацию цилиарного нейротрофического фактора в спинномозговой жидкости больных в зависимости от наличия признаков органического повреждения ЦНС (табл.1, 2). При этом отмечено, что у пациентов с выраженными признаками органической деструкции ЦНС интратекальная продукция CNTF резко снижена и значимо отличалась от контроля (p<0,01). У пациентов без признаков органической деструкции уровень CNTF в ликворе находился заметно выше в сравнении с контролем (p<0,01).


  1. ^ Лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия у больных с алкогольной зависимостью


При исследовании пациентов 2 стадии с алкогольной зависимостью, выявились разнообразные показатели ЛТА (табл.3).

Таблица 3

Лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезии у больных алкоголизмом 2 стадии в различные фазы (M±m)

Исследуемые группы

Показатель ЛТА, %


Степень ЛТА

Здоровые люди (n=20)

14 ± 1

3,2 ± 0,06

Больные алкогольной зависимостью 2 стадии, (в динамике фаз алкогольного цикла):

1-алкогольное опьянение

8,3 ± 0,3

p<0,01

2,1 ± 0,1

p < 0,01

2-абстиненция на фоне опьянения

22,1 ± 0,8

p<0,01

3,23 ± 0,1

p > 0,05

3-абстиненция вне опьянения гиперергическая

32,3 ± 1,5

p<0,01

4,56 ± 0,08

p < 0,01

4-абстиненция вне опьянения гипоергическая

24,3 ± 0,8

p<0,01

2,98 ± 0,1

p > 0,05

5-постинтоксикационный период

18,8 ± 0,5

p<0,01

2,62 ± 0,08

p<0,01

6-становление ремиссии

14,8 ± 0,2

p>0,05

2,71 ± 0,07

p<0,01

7-плато ремиссии

13,7 ± 0,1

p>0,05

2,77 ± 0,09

p<0,01

8-предрецидив

20,0 ± 1,1

p<0,01

3,8 ± 0,06

p<0,01

Примечание: Р- значимость различий с контролем Kruskal-Wallis.


Установлено, что у больных, находящихся в фазе алкогольного опьянения, показатель ЛТА снижался относительно здоровых лиц до 8,3 ± 0,3 (p<0,01), степень ЛТА также уменьшалась до 2,1 ± 0,1 (p<0,01) (табл. 3). В период абстинентных расстройств вне опьянения показатель возрастал в 2-3 раза в сравнении с предыдущими фазами. С начала периода гипоергической абстиненции показатель ЛТА снижался на протяжении последующих фаз и приближался к нормальным значениям в период плато ремиссии. В фазе предрецидива отмечалось очередное повышение значений ЛТА 20 ± 1,1 (p<0,01), степени ЛТА 3,8 ± 0,06 (p1<0,01).

У больных со 2 стадией алкоголизма, находящихся в состоянии алкогольного опьянения, значения ЛТА в сравнении со здоровыми лицами снижались до 7±0,5% (p<0,01) (табл. 4). После лишения алкоголя у больных со 2 стадией в период абстинентных расстройств ЛТА увеличивалась. При неосложненном варианте абстинентного синдрома показатель ЛТА составил 27± 1,4% (p<0,01), степень ЛТА − 3,9±0,07 (p<0,05), при типичном алкогольном делирии уровень ЛТА также увеличивался - 31±1,4%(p<0,01), степень ЛТА − 4,7±0,04 (p<0,01). При пароксизмальных судорожных расстройствах в структуре синдрома отмены значения ЛТА были максимальны − 38± 1,8%(p<0,01), степень ЛТА − 5,1±0,08 (p<0,01). Следует заметить, что у больных с серией развернутых судорожных пароксизмов, а также при эпистатусе в первые часы отмечался рост ЛТА в ряде случаев до 54%. У пациентов с 3 стадией заболевания на фоне синдрома отмены показатель и степень ЛТА снижались по сравнению со здоровыми лицами. В состоянии ремиссии при актуализации патологического влечения к алкоголю выявлялось увеличение ЛТА до 21±1,2%(p<0,01), степени ЛТА до 3,9±0,06 (p<0,01).


Таблица 4

Лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия у здоровых и больных алкоголизмом разных клинических групп (M±m)

Исследуемые группы

ЛТА, %

Степень ЛТА

Здоровые люди

14±1

3,2±0,06

Больные алкоголизмом 3 стадии тяжелое состояние, полиорганная недостаточность

6,1 ± 0,2

p<0,01

1,1 ± 0,04

p<0,01

Больные алкоголизмом 2 стадии разные клинические группы

Алкогольное опьянение

7±0,5 p<0,01

1,8±0,05 p<0,01

ААС неосложненный

27±1,4 p<0,01

3,9±0,07 p<0,05

ААС с судорожным компонентом

38± 1,8 p<0,01

5,1±0,08 p<0,01

Алкогольный делирий

31±1,4 p<0,01

4,7±0,04 p<0,01

Актуализация ПВ к алкоголю на фоне ремиссии

21±1,2 p<0,01

3,9±0,06 p<0,05

Примечание: Р- значимость различий с контролем Kruskal-Wallis


Мы провели корреляционный анализ между выраженностью вышеперечисленных симптомов и уровнем ЛТА. В результате отмечена сильная положительная коррелляционная зависимость между показателем ЛТА и тяжестью симпатотонии (гиперадренергии) − r= + 0,76 (р<0,01), между степенью ЛТА и симпатотонией умеренная − r= + 0,7(р<0,01). Также выявлена сильная положительная корреляция между значением ЛТА и проявлением судорожных и продуктивных психопатологических расстройств – r = +0,71 (р<0,01), r = +0,74 (р<0,01) соответственно. Между степенью ЛТА и выраженностью судорожных расстройств умеренная положительная связь – r = +0,63 (р<0,01) и продуктивных психопатологических расстройств − r=+0,68 (р<0,01). Отрицательная корреляционная связь отмечалась между показателями ЛТА и парасимпатическими симптомами и негативной психопатологической симптоматикой − r= - 0,71 (р<0,01), r= - 0,67 (р<0,01) соответственно. Между степенью ЛТА и парасимпатическими симптомами отрицательная умеренная коррелляция r = - 0,62 (р<0,01), между степенью ЛТА и негативной психопатологической симптоматикой − r= - 0,64 (р<0,01).

В следующей серии наблюдений мы изучили влияние нейротропных препаратов на функцию ЛТА у пациентов с алкогольной зависимостью. С этой целью мы объединили больных в группы соответственно показаниям для назначения тех или иных препаратов (табл. 5).

Таблица 5

Влияние психотропных препаратов на лимфоцитарно-тромбоцитарную адгезию у больных алкоголизмом (M±m)

Группы больных

До введения препарата

После введения препарата

Показатель ЛТА, %

Степень ЛТА

Показатель

ЛТА, %

Степень

ЛТА

1 группа - пропранолол

27,4 ± 1,40

3,9 ± 0,07

18,1 ± 1,20

p<0,01

2,1 ± 0,09

p<0,01

2 группа - диазепам


38,1 ± 2,10

5,1 ± 0,08

26,5 ± 3,10

p<0,01

3,5 ± 0,06

p<0,01

3 группа - галоперидол


21,1 ± 1,82


3,9 ± 0,06

17,8 ± 2,40

p<0,01

1,9 ± 0,02

p<0,01

4 группа - дофамин

6,0 ± 0,20

1,1 ± 0,04

11,1 ± 0,20

p<0,01

4,1 ± 0,05

p<0,01

Примечание: Р - значимость различий (критерий W-Вилкоксон для связанных независимых показателей).

Установлено, что через 2 часа после однократного введения пропранолола у пациентов показатель и степень ЛТА уменьшились почти в 2 раза (p<0,01). Применение бензодиазепинов и нейролептиков у больных вызывало уменьшение показателя и степени лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии в 1,5 раза (p<0,01).

У пациентов с 3 стадией алкоголизма с крайне тяжелым состоянием с клиникой полиорганной недостаточности, выраженной гипотензией (с гипоадренергическим синдромом), с исходно низкими параметрами лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии (4 группа больных), которым по показаниям применяли дофамин, показатель ЛТА увеличивался в 2 раза, а степень ЛТА – в 4 раза (p<0,01).

Установлено, что показатель ЛТА может выступать в качестве маркера предрецидивной фазы и отражать эффект медикаментозной терапии. Препараты, обладающие блокирующим действием на рецепторы  дофаминовые, ß-адренорецепторы, а также препарат-агонист бензодиазепиновых рецепторов (диазепам) оказывают тормозящее действие на взаимодействие лимфоцитов и тромбоцитов.

  1. ^ Агрегационная функция тромбоцитов у больных алкоголизмом

Установлено, что у пациентов с алкоголизмом увеличена максимальная степень АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов по сравнению с контролем (р<0,05). Ответ тромбоцитов на другие индукторы – адреналин и коллаген – не отличался от контрольных значений. Через 2 часа после инфузии нейротропных препаратов агрегационный потенциал кровяных пластинок тормозился. Так, введение диазепама снижало АДФ-индуцированную агрегацию с 10,59 ± 0,8% до 8,63 ± 0,1% (р1 < 0,05) (табл. 1). При этом увеличивалось время агрегации с 0,48 ± 0,01 мин до 1,04 ± 0,009 мин (р1 < 0,05). Подобно этому уменьшалась амплитуда кривой адреналин- и коллаген-индуцированной агреации тромбоцитов и удлинялось ее время (р1 < 0,05).

У пациентов, которым вводили пропранолол и галоперидол, наблюдалась такая же динамика показателей АДФ-, адреналин- и коллаген-индуцированной агрегации кровяных пластинок – через 2 часа регистрировалось снижение степени и увеличение времени агрегации (р1 < 0,05).

Таким образом, нейротропные препараты у больных с алкоголизмом снижают агрегационный потенциал тромбоцитов.

В ы в о д ы

1. У больных с алкогольной зависимостью2-й, 2-3-ей и 3-ей стадии на протяжении всего алкогольного цикла снижается количество лимфоцитов с маркерами CD3+, CD4+, CD8+, CD16+ и усиливается продукция Ig M, IgG и его подклассов IgG1, IgG2, а также IgE. У них в фазах гипер- и гипоергических абстинентных расстройств, в постабстинентном периоде и во время становления ремиссии повышается относительное число CD20+ клеток.

2. У больных в фазу гиперергических проявлений и предрецидивную фазу алкогольного цикла на фоне актуализации патологического влечения к алкоголю и гиперсимпатикотонии увеличивается лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия. При этом проявляется сильная корреляционная связь между уровнем симпатикотонии и показателем ЛТА. Медикаментозная терапия у больных алкоголизмом с использованием бензодиазепинов, β-адреноблокаторов, нейролептиков снижает лимфоцитарно-тромбоцитарные взаимодействия.

3. У пациентов со 2-й стадией алкоголизма при развитии гипер- и гипоергических абстинентных расстройств, в постабстинентном периоде и во время становления ремиссии в крови повышается концентрация RaIL-1, а в плато ремиссии - снижается до контрольных значений. У лиц со 2-3-ей стадией болезни содержание RaIL-1 находится на высоком уровне на протяжении всего алкогольного цикла. В предрецидивный период и при алкогольном опьянении в структуре абузуса у больных с 3-ей стадией показатели RaIL-1 соответствуют здоровым и превышают эти значения в другие фазы алкогольного цикла. Не зависимо от стадии у больных с алкоголизмом увеличивается концентрация IL-4. У пациентов со 2-3-й и 3-й стадией содержание TNFα повышается в постинтоксикационный и не зависимо от стадии – в предрецидивный периоды. В ликворе у больных со 2-й стадией болезни повышается концентрация RaIL-1, IL-4, TNFα, а 3-й  IL-4, TNFα.

4. При синдроме отмены алкоголя и в постабстинентный период у больных с пароксизмальными судорожными расстройствами, в большей степени, чем при психозах, повышается продукция CNTF и аутоантител к нему. У пациентов с тяжелыми психозами содержание CNTF в крови существенно снижается по сравнению с другими группами. Продукция аАТ-IgM максимальна в острый период отмены с последующим снижением, а аАТ-IgG характеризуется нарастанием в период постабстинентных расстройств.

5. У больных с алкоголизмом повышается концентрация в крови аутоантител к ганглиозидам асиало-GM и GM-1. Содержание аАТ к GM-1 и асиало-GM коррелирует с тяжестью и частотой судорожного приступа. Продукция аАТ к GM2, GD1a, GD1b, GQ1b в большей степени выражена у больных с впервые возникшей острой психоорганической симптоматикой по сравнению с пациентами с пароксизмальными судорожными расстройствами. Наименьший уровень аАТ к GM2, GD1a, GD1b, GQ1b выявляется у больных с давним атрофическим процессом.

6. У больных алкоголизмом с пароксизмальными судорожными расстройствами в структуре синдрома отмены алкоголя интратекальная продукция CNTF повышена в большей степени, чем при алкогольных психозах. У пациентов с тяжелыми психозами содержание CNTF в ликворе существенно снижается по сравнению с другими группами. Содержание аутоантител к CNTF в ликворе при алкоголизме зависит от остроты патологического процесса.

7. У больных со 2-й стадией алкоголизма в период абстиненции повышается АДФ-индуцированная агрегация тромбоцитов, сильно коррелирующая с уровнем симпатикотонии. Применение у них препаратов, блокирующих D2-дофаминовые рецепторы и ß-адренорецепторы - галоперидола и пропранолола, а также агониста бензодиазепиновых рецепторов – диазепама  уменьшают агрегационный потенциал тромбоцитов.


^ Список публикаций по теме диссертации

  1. Диагностическое значение теста лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии. М.Г. Шаманская, Л.В Ильиных, И.Р. Тополев, С.В. Юрчук, А.В. Солпов, Ю.А. Витковский. // Научные труды 1 съезда физиологов СНГ. Сочи, 2005 - № 319. - С. 113.

  2. Шаманская М.Г. Динамика некоторых цитокинов у пациентов с алкогольной зависимостью. / М.Г. Шаманская, Ю.А. Витковский. // Медицинская иммунология.  2006. - том 8. - № 2-3. – C. 384.

  3. Production peculiarities of some cytokines in liquor in patients with alcoholic dependency under the withdrawal syndrome. International symposium. Interaction of the nervous and immune systems in health and disease. / M.G. Shamanskaya., Yu.A.Vitkovskiy, I.D Darenskiy, et al. // Abstracts of the International Symposium on Neuroimmunology  St. Peterburg, May 31-June 2 2007. – P. 82.

  4. Рецепторный антагонист ИЛ-1 у пациентов с алкогольной зависимостью (АЗ) 3 стадии в динамике. / М.Г. Шаманская, Ю.А. Витковский, В.В. Гавриленко, И.Д. Даренский, Т.Д Шумова, Е.А. Юдицкая. // XX съезд Физиологического общества им. И.П. Павлова. Тезисы докладов. – М., 2007. С. 179.

  5. Лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия как объективный показатель иммунитета и гемостаза. / М.Г. Шаманская, Ю.А Витковский, А.В. Солпов, И.Г. Богданов, А.С. Богданова, А.Б. Долина, Б.И.Кузник. // Вестник гематологии.  2007.  том 3. - № 2. С. 70.

  6. Сравнительная оценка продукции некоторых цитокинов в ликворе у больных с алкогольной зависимостью при синдроме отмены. / М.Г. Шаманская, И.Д Даренский, Т.Д. Шумова, В.В. Гавриленко, Е.А. Юдицкая, В.Н.Затулин, А.А.Затулина, Д.В. Шишенков, Ю.А. Витковский. Материалы международной практической конференции. // Актуальные вопросы биологической, клинической и профилактической наркологии. Материалы международной научно-практической конференции  М.  2007.  С. 118.

  7. Содержание цилиарного нейротрофического фактора и антител к нему в плазме крови пациентов с алкогольной зависимостью. / М.Г. Шаманская, И.Д. Даренский, Т.Д. Шумова, В.В. Гавриленко, Е.А Юдицкая, Ю.А. Владимирова, Ю.А. Витковский. // Вопросы Наркологии. - 2008.  №1. - С. 12-17.

  8. Иммунитет и тяжесть абстиненции при алкогольной зависимости. / М.Г. Шаманская, И.Д. Даренский, Т.Д. Шумова, В.В. Гавриленко, Е.А. Юдицкая, Ю.А. Владимирова, Ю.А. Витковский. // Наркология. - 2008. - №6. - С. 49-52.

  9. Шаманская М.Г. Суммарные антитела к ганглиозидам GM, GM1, GM2, GD1a, GD1b и GQ1b у пациентов при алкоголизме. / М.Г Шаманская, Ю.А. Витковский. // Дальневосточный медицинский журнал. – 2009.  №3.  С. 66-68.

  10. Шаманская М.Г. Влияние нейротропных препаратов на лимфоцитарно - тромбоцитарную адгезию у больных с алкогольной зависимостью. / М.Г. Шаманская, Ю.А. Витковский. // Дальневосточный медицинский журнал. – 2009.  №2.  С. 89-93.

  11. Шаманская М.Г. Влияние психотропных препаратов на агрегацию тромбоцитов у больных алкоголизмом. / М.Г. Шаманская, И.Д. Даренский, Ю.А. Витковский // Наркология . - 2009. - № 6. - С.66-71.

  12. Шаманская М.Г. Лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия у больных алкоголизмом. / М.Г. Шаманская, И.Д. Даренский, Ю.А. Витковский. // Вопросы Наркологии. - 2009. - №1. - С.12-21.

  13. Интратекальная продукция цилиарного нейротрофического фактора и аутоантител к нему у больных с алкогольной зависимостью. / М.Г. Шаманская, Е.А. Юдицкая, Т.Д Шумова, Д.В. Шишенков, Ю.А. Владимирова, Ю.А. Витковский // Сибирский медицинский журнал. – 2009.  №1. - С. 11-14.






Скачать 345.98 Kb.
оставить комментарий
Шаманская Марина Геннадьевна
Дата31.05.2012
Размер345.98 Kb.
ТипАвтореферат, Образовательные материалы
Добавить документ в свой блог или на сайт

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Разместите кнопку на своём сайте или блоге:
rudocs.exdat.com

Загрузка...
База данных защищена авторским правом ©exdat 2000-2017
При копировании материала укажите ссылку
обратиться к администрации
Анализ
Справочники
Сценарии
Рефераты
Курсовые работы
Авторефераты
Программы
Методички
Документы
Понятия

опубликовать
Загрузка...
Документы

Рейтинг@Mail.ru
наверх