Резервы снижения перинатальной смертности в промышленном регионе (на примере кемеровской области) 14. 01. 01 Акушерство и гинекология icon

Резервы снижения перинатальной смертности в промышленном регионе (на примере кемеровской области) 14. 01. 01 Акушерство и гинекология


Смотрите также:
Роль совершенствования акушерской помощи в снижении перинатальной смертности 14. 00...
В кемеровской области...
Примерная программа наименование дисциплины «акушерство и гинекология» Рекомендуется для...
Доклад подготовлен в соответствии с пунктом 1 статьи 30 Закона Кемеровской области «Об...
Кузбассвузиздат...
Кузбассвузиздат...
Кузбассвузиздат...
Реферат по дисциплине: «Акушерство...
Рабочая учебная программа По интернатуре Для специальности 140001 акушерство и гинекология...
Рабочая учебная программа По ординатуре Для специальности 140001 акушерство и гинекология...
«Об Уполномоченном по правам человека в Кемеровской области»...
Положение о порядке проведения педагогических измерений (тестирования) обучающихся...



страницы: 1   2   3   4
вернуться в начало

Основные факторы риска плацентарной недостаточности и мертворождения.


Анализ информационной базы пациенток с мертворождением и благоприятными перинатальными исходами позволил выявить основные факторы риска, табл. 5.


^ Таблица 5

Основные факторы риска мертворождений (n=668)




^ Фактор риска мертворождения

Частота фактора

p



[95% ДИ]

Мертворождение

(n=167)

Живорождение

(n=501)

Многоплодная беременность

9

0

<0,001

4,2 [4,1-32,4]

Отслойка плаценты при беременности

14

0

<0,001

4,3 [4,55-47,7]

Мертворождение в анамнезе

6

0

<0,001

4,1 [3,7-23,1]

Бессимптомная бактериурия

5

0

<0,001

4,0 [3,5 -19,9]

Сифилис во время беременности

6

0

<0,001

4,1 [3,7-23,1]

Трихомониаз во время беременности

10

5

0,001

2,8 [1,8-4,59]

Тяжелая преэклампсия

10

8

0,009

2,3 [1,4-3,2]

Гестационный сахарный диабет

6

5

0,020

2,2 [1,29-2,99]



Основными факторами риска мертворождений являлись многоплодная беременность, отслойка плаценты, мертворождение в анамнезе, бессимптомная бактериурия, сифилис, трихомониаз, тяжелая преэклампсия, гестационный сахарный диабет.


Основные факторы риска ПН у женщин Кемеровской области представлены в табл.6.


^ Таблица 6

Основные факторы риска плацентарной недостаточности (n=1112)




^ Фактор риска развития ПН

Частота фактора



p





[95% ДИ]

ПН

n=556

Нет ПН

n=556

Проживание в городе

146

93

<0,001

3,4 [2,6-12,2]

Гестационный СД

6

0

0,041

2,0 [2,6-12,5]

ОРВИ при беременности

52

13

<0,001

1,7 [1,4-4,1]

Гестационный пиелонефрит

60

23

<0,001

1,5 [1,0-2,7]

Курение

95

53

<0,001

1,3 [0,67-1,9]

(-) Rh фактор

64

37

0,006

1,3 [0,6-1,8]

Маловодие

109

63

<0,001

1,3 [0,64-1,88]

Наличие морфологически верифицированной ПН при предыдущей беременности

n=60

55

n=47

17

<0,001

2,5 [2,9-14,1]



Основными факторами риска формирования ПН явились проживание в городе, гестационный сахарный диабет, ОРВИ во время беременности, гестационный пиелонефрит, курение, отрицательный Rh фактор, маловодие, наличие морфологически верифицированной ПН при предыдущей беременности.


^ Комплексная система прогнозирования и профилактики перинатальной смертности в регионе и результаты ее внедрения.


На основании полученной информационной базы была разработана комплексная система прогнозирования и профилактики перинатальной смертности в регионе. Алгоритм системы представлен на рис.8.






  • Оценка факторов риска ПН

  • Определение полиморфных вариантов гена CYP1А1

  • Морфологически подтвержденная субкомпенсированная/декомпенсированная ПН в анамнезе (при повторной беременности)








^ Планирование беременности, преконцепционная подготовка





БЕРЕМЕННОСТЬ

  • Рациональное ведение беременности без медикаментозной нагрузки

  • Своевременная курация экстрагенитальных заболеваний и осложнений беременности

  • Расширенный антенатальный мониторинг (Использование комплексной программы диагностики ПН PI-diagnosis)





^ СВОЕВРЕМЕННОЕ РОДОРАЗРЕШЕНИЕ












Тренинги персонала (Ресурсный центр)

«Неотложные состояния в перинатологии», «Антенатальное наблюдение». «Клиническое акушерство»









Рис. 8. Комплексная система прогнозирования и профилактики ПС.


Комплексная система прогнозирования и профилактики ПС включает 1) определение группы риска ПС; 2) планирование беременности и прегравидарную подготовку этих женщин; 3) рациональное ведение беременности без медикаментозной нагрузки и расширенный антенатальный мониторинг; 4) при выявлении признаков субкомпенсированной плацентарной недостаточности решение вопроса о родоразрешении.

Первым необходимым действием является определение группы риска ПС. Формирование группы риска более рационально проводить на догравидарном этапе для преконцепционной подготовки и последующем мониторинге при беременности. Это достигается, прежде всего, учетом факторов риска мертворождения: многоплодная беременность, отслойка плаценты, мертворождение в анамнезе, бессимптомная бактериурия, сифилис, трихомониаз, тяжелая преэклампсия, гестационный сахарный диабет, - а также факторов риска ПН: проживание в городе, гестационный сахарный диабет, ОРВИ во время беременности, гестационный пиелонефрит, курение, отрицательный Rh фактор, маловодие. Особое внимание следует уделять наличию мутантного аллеля С гена CYP1А1 ОШ=2,4 [ДИ 1,3-4,6] и морфологически верифицированной ПН при предыдущей беременности ОШ=2, 5 [ДИ 2,9-14,1]. Для выявления женщин, которые в течение предыдущей беременности имели субкомпенсированную и декомпенсированную формы ПН, необходимо использовать базу данных «Плацентарный паспорт».

Ведение беременности у пациенток группы риска предусматривает своевременную курацию гинекологических и экстрагенитальных заболеваний, осложнений беременности, динамическую оценку факторов риска (своевременное выявление осложнений беременности и декомпенсации соматической патологии). Пациенткам группы риска должен быть проведен расширенный антенатальный мониторинг, который включает ультрасонографию, кардиотокографиию, допплерометрическое исследование и оценку БФПП для своевременной диагностики субкомпенсированной ПН. Учитывая невысокую информативность отдельных методов функционального исследования (для оценки степени морфологических изменений в плаценте, наблюдающихся при ПН) на основании метода пошагового дискриминантного анализа разработана комплексная программа диагностики PI-diagnosis для выявления субкомпенсированной ПН. Для построения дискриминантной модели была создана информационная база, включающая результаты комплексного обследования пациенток III триместра гестации, в которую вошли 115 женщин с морфологически верифицированной ПН и 230 пациенток без морфологических признаков ПН, табл.7.


^ Таблица 7

Программа PI-diagnosis:
классификационные функции (КФ) дискриминантной модели субкомпенсированной формы ПН



Фактор

КФ

Нет морфологических изменений

КФ

Морфологические изменения соответствующие

субкомпенсации ПН

^ Параметры, определенные при ультразвуковом исследовании в III триместре беременности

1

ЧСС плода, ударов в минуту

1,694

1,774

2

Длина бедренной кости, мм

6,901

7,113

3

Средний диаметр живота, мм

0,197

0,187

4

Толщина плаценты, мм

0,637

0,687

5

Зрелость плаценты, оцененная по Grannum P.А. et all., (1979)

-6,379

-5,705

^ Параметры, определенные при проведении оценки БФПП по методике Manning F.A. et all., (1985) в III триместре беременности

6

Оценка БФПП, баллы

-2,419

-3,098

7

Объем околоплодных вод, балл

-7,843

-8,470

8

Оценка нестрессового теста (НСТ), балл

-1,925

-2,385

9

Оценка дыхательных движений плода (ДДП), балл

2,426

3,478

10

Оценка двигательной активности плода (ДАП), балл

-5,725

-5,072

11

Оценка тонуса плода (ТП), балл

-0,244

0,145

^ Параметры, определенные при проведении антенатальной КТГ по методике Fischer W. et all., (1976) в III триместре беременности

12

Комплексная оценка параметров КТГ, балл

9,401

7,934

13

Базальный ритм, балл

12,156

12,928

14

Акцелерации, балл

14,713

15,628

15

Децелерации, балл

15,222

16,660

16

Амплитуда осцилляций, балл

17,952

19,721

17

Частота осцилляций, балл

16,369

17,804

^ Параметры, определенные при проведении оценки маточно-плацентарно-плодового кровотока в III триместре беременности

18

Систолодиастолическое отношение (СДО) в артерии пуповины

29,000

30,700

19

Индекс резистентности в левой маточной артерии (ИР в ЛМА)

205,975

211,918

20

Пульсационный индекс в средней мозговой артерии плода (ПИ в СМА)

95,650

94,062




Константа

-634,227

-662,418



Информативность разработанной программы диагностики оценена на независимой выборке из 150 беременных женщин в III триместре беременности после комплексной функциональной диагностики, использования программы и получения морфологического заключения по плаценте. Чувствительность программы PI-diagnosis в выявлении субкомпенсированной формы ПН составила 78,6% при специфичности 91%, что свидетельствует о высокой информативности разработанной программы.

При диагностике субкомпенсированной ПН принципиально важно своевременное решение вопроса о родоразрешении в течение ближайших 3-7 дней, а при декомпенсированной ПН и наличии угрожающего состояния плода: ареактивный нестрессовый тест, нулевые или реверсивные кровотоки в артерии пуповины, выраженное маловодие - незамедлительно.

Родоразрешение пациенток с субкомпенсированной формой ПН должно проводиться в стационарах III уровня. Методом выбора способа родоразрешения является операция кесарева сечения. Ведение родов через естественные родовые пути у женщин с субкомпенсированной формой ПН может проводиться только при возможности постоянного кардиомониторного наблюдения за состоянием плода.

Основные принципы комплексной системы прогнозирования и профилактики ПС отражены в клинических протоколах «Антенатальный и интранатальный мониторинг» и «Фармакотерапия при беременности и лактации». На территории Кемеровской области данная система внедрялась с применением регулярных тренингов персонала в родовспомогательных учреждениях не реже 2 раз в год, в том числе с выездом на «рабочие места». Проводился мониторинг и аудит выполнения клинических протоколов. Протокол аудита учреждений включал оценку следующих показателей: количество родов, ПС и ее структура, количество последов, подвергшихся морфологическому исследованию, частота ПН по данным морфологического исследования, частота субкомпенсированной формы ПН, число новорожденных с оценкой по шкале Апгар менее 5 баллов на 5-й минуте, частота ЗРП, количество операции кесарева сечения, связанных с угрожающим состоянием плода, среднее время с момента диагностики угрожающего состояния плода до родоразрешения, применение гравидограммы и партограммы, оценки перинатального риска (определение интранатального прироста), фармакотерапия в период беременности и родов, количество аппаратов КТГ и их исправность, частота и показания для интранатальной КТГ.


^ Эффективность внедрения комплексной системы прогнозирования и профилактики перинатальной смертности от плацентарной недостаточности.

Анализ показателей частоты и структуры ПН и ее морфологических форм в стационарах высокой степени риска (родильный дом ГУЗ КОКБ за период 2005-2008 гг. и ГУЗ КОКПЦ имени Л.А. Решетовой в 2010-2011 гг.) показал значимое снижение частоты ПН на 50,1% (с 81,8% до 40,8%, р≤0,001), субкомпенсированной на 17,8% (с 9% до 5,9%, р=0,001) и декомпенсированной формы на 22,2% (с 1,8% до 0,57%, р=0,004), рис.9.



Рис. 9. Частота и структура ПН в стационарах III уровня в 2005-2008 гг. и 2010-2011 гг.

В результате внедрения разработанной комплексной системы прогнозирования и профилактики ПС в Кемеровской области удалось добиться снижения, ПС на 32% (с 9,6‰ до 6,57‰), мертворождаемости - на 27% (с 6,1‰ до 4,44‰), антенатальной и интранатальной гибели плода на 14,9% (с 4,7‰ до 4,0‰) и 51,9% (с 1,35‰ до 0,65‰) соответственно, рис.10.



Рис. 10. ПС, мертворождаемость, антенатальная гибель плода, интранатальная гибель плода в КО 2005-2010 гг.

Отмечено снижение и заболеваемости новорожденных: уменьшение замедления роста и недостаточности питания на 26,1% (с 185,0‰ до 136,7‰, р≤0,05), внутриутробной гипоксии и асфиксии на 77,2% (с 323,0‰ до 73,8‰, р≤0,05).


Выводы.

1. Частота плацентарной недостаточности в Кемеровской области составляет 92,2%, в том числе, компенсированной формы – 65,5%, субкомпенсированной – 23,6%, декомпенсированной – 3,1%. Плацентарная недостаточность преимущественно в декомпенсированной форме выявляется в 80,8% при перинатальных потерях, и в субкомпенсированной форме в 60,3% - при материнских потерях.

2. Исходы беременности и родов у женщин с компенсированной формой плацентарной недостаточности существенно не отличаются от таковых у женщин без плацентарной недостаточности. В связи с этим компенсированная форма плацентарной недостаточности может рассматриваться как норма беременности. Пациентки с субкомпенсированной формой плацентарной недостаточности достоверно чаще относительно женщин с компенсированной формой имеют асфиксию новорожденного и маловесных детей.

3. Информативность существующих в настоящее время методов для диагностики плацентарной недостаточности является невысокой. Чувствительность различных ультразвуковых параметров составляет 12,2-98,4%, специфичность 2,5%-92,5%; оценка биофизического профиля плода имеет чувствительность 61,2%, специфичность – 39%; кардиотокографии - 27,1% и 79,9%; допплерометрического исследования - 3,5%-16,5% и 68,4%-96,6%; определения уровня плацентарного лактогена - 38,7% и 61,4%, эстриола - 25,7% и 79,7% соответственно. Традиционно применяемое медикаментозное лечение плацентарной недостаточности неэффективно, поскольку не оказывает статистически значимого влияния на антропометрические показатели новорожденного и его состояние при рождении.

4. Пациентки с плацентарной недостаточностью имеют более высокую частоту мутантного аллеля С гена CYP1A1- 2,42 (ДИ 1,28 – 4,6; р=0,008) относительно женщин без плацентарной недостаточности, а также более низкий уровень плацентарного лактогена (р=0,004) и хорионического гонадотропина (р=0,008) в III триместре беременности. Содержание этих гормонов не различается у пациенток с компенсированной и субкомпенсированной формами заболевания, и поэтому они не могут являться биохимическими эквивалентами степени морфологических изменений в плаценте.

5. При антенатальной гибели плода неадекватное наблюдение выявлено у 66,2% женщин, неверное распределение пациенток по группам риска - 21,1%, запоздалая диагностика задержки роста плода - 18,0%, у всех женщин отмечено несвоевременное родоразрешение. При интранатальной гибели плода у 88,2% женщин установлено отсутствие постоянного интранатального мониторинга при наличии к нему показаний; у 91,2% пациенток - длительная медикаментозная терапия и запоздалое оперативное родоразрешение; отсутствие регионализации, полипрагмазия и применение препаратов с недоказанной эффективностью у всех пациенток.

6. Разработанная с применением пошагового дискриминантного анализа компьютерная программа PI-diagnosis, основанная на комплексной оценке отдельных параметров: ультрасонографии, допплерометрии кардиотокографии и БФПП, - является высокоинформативной для диагностики субкомпенсированной формы плацентарной недостаточности у женщин группы риска с чувствительностью 78,6% и специфичностью 91% на независимой выборке.

7. Наиболее значимыми факторами риска плацентарной недостаточности являются наличие мутантного аллеля С гена CYP1A1 (ОШ=2,4) и морфологически доказанная плацентарная недостаточность при предыдущей беременности (ОШ=2,5), а также проживание в городе (ОШ=3,4), гестационный диабет (ОШ=2,0), ОРВИ во время беременности (ОШ=1,7), гестационный пиелонефрит (ОШ=1,5), курение (ОШ=1,3), отрицательный Rh фактор (ОШ=1,3), маловодие (ОШ=1,3). Основными факторами риска мертворождения являются многоплодная беременность (ОШ=4,2), отслойка плаценты при беременности (ОШ=4,3), мертворождение в анамнезе (ОШ=4,1), бессимптомная бактериурия (ОШ=4,0), сифилис во время беременности (ОШ=4,1), трихомониаз во время беременности (ОШ=2,8), тяжелая преэклампсия (ОШ=2,3), гестационный диабет (ОШ=2,2).

8. Внедрение в Кемеровской области с 2008 года разработанной комплексной системы прогнозирования и профилактики перинатальной смертности (оценка факторов риска перинатальной смертности, преконцепционная подготовка и расширенный антенатальный мониторинг пациенток группы риска с применением разработанной программы диагностики субкомпенсированной формы плацентарной недостаточности PI-diagnosis, рациональное ведение беременности и своевременное решение вопроса о родоразрешении) позволило снизить частоту субкомпенсированной формы плацентарной недостаточности на 17,8%, перинатальной смертности на 32%, мертворождаемости на 27%, внутриутробной гипоксии и асфиксии на 77,2%.


^ Практические рекомендации.

1.Формирование группы риска перинатальной смертности следует проводить на этапе планирования беременности с учетом факторов риска, включая определение мутантного аллеля С гена CYP1A1 и оценку состояния плаценты при предыдущей беременности. Для оценки состояния плаценты, наличия и степени компенсации плацентарной недостаточности при предыдущей беременности целесообразно использовать базу данных «Плацентарный паспорт».

2. Женщинам, имеющим риск перинатальной смертности, необходима преконцепционная подготовка, своевременная курация экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, осложнений беременности, расширенный антенатальный мониторинг, рациональное ведение беременности без медикаментозной нагрузки и своевременное решение вопроса о родоразрешении согласно клиническим протоколам «Антенатальный и интранатальный мониторинг» и «Фармакотерапия при беременности и лактации».

3. Расширенный антенатальный мониторинг для выявления субкомпенсированной формы плацентарной недостаточности у пациенток группы риска следует проводить с применением компьютерной программы диагностики PI-diagnosis.

4. Внедрение клинических протоколов следует осуществлять с применением современных методов обучения: интерактивных тренингов и фантомных курсов «Антенатальная охрана плода», «Клиническое акушерство», «Неотложные состояния в акушерстве и перинатологии».

5. Необходимо проведение регулярного мониторинга и аудита выполнения клинических протоколов.


^ Список работ, опубликованных по теме диссертации.

  1. Николаева Л.Б., Тришкин А.Г., Тимощук Г.И. Значение уровня плацентарного лактогена в комплексной оценке нарушений системы «Мать-плацента-плод» у первобеременных // V Российский форум «Мать и дитя»: Тез. докл. – М., 2003. – С. 148-149.

  2. Николаева Л.Б., Тимощук Г.И., Тришкин А.Г. Фетоплацентарная недостаточность: профилактика, диагностика, лечение: Метод. рекомендации. – Кемерово, 2004. – 66 с.

  3. Тришкин А.Г., Николаева Л.Б., Артымук Н.В. Комплексная функциональная диагностика плацентарной недостаточности во время беременности и в родах // Медицина в Кузбассе. – 2005. – № 7. – С. 161-162.

  4. Тришкин А.Г., Артымук Н.В., Николаева Л.Б. Гормональная активность фетоплацентарного комплекса в родах у новорожденных с асфиксией // Медицина в Кузбассе. – 2005. – № 2. – С. 149.

  5. Тришкин А. Г., Артымук Н.В., Николаева Л.Б. Гормональная функция фетоплацентарного комплекса в родах у детей с гипоксически-ишемической энцефалопатией различной степени тяжести // Материалы научно-практической конференции, посвященной 85-летию Омской областной клинической больницы. – Омск, 2005. – С. 595-597.

  6. Тришкин А.Г. Комплексная диагностика нарушений в системе мать-плацента-плод на этапе амбулаторной помощи // Амбулаторно-поликлиническая помощь. Перспективы развития: Сб. материалов науч.-практ. конф. – Кемерово, 2005. – С. 66-67.

  7. Тришкин А.Г., Артымук Н.В., Николаева Л.Б. Ретроспективный анализ показателей гормональной активности фетоплацентарного комплекса в родах у новорожденных с асфиксией // Мать и Дитя в Кузбассе. – 2005. – № 1. – С. 42.

  8. Тришкин А.Г., Артымук Н.В., Николаева Л.Б. и др. Частота и клинико-диагностические критерии плацентарной недостаточности различной степени тяжести // Медицина в Кузбассе. – 2005. – № 3. – С. 108-111.

  9. Артымук Н.В., Тришкин А.Г., Николаева Л.Б. и др. Возможности диагностики хронической фетоплацентарной недостаточности // Медицина в Кузбассе. – 2006. – № 2. – С. 5-8.

  10. Тришкин А.Г., Артымук Н.В., Николаева Л.Б. и др. Диагностические критерии фетоплацентарной недостаточности // Актуальные вопросы подростковой медицины: Сб. материалов науч.-практ. конф. – Кемерово, 2006. – С.88-90.

  11. Тришкин А. Г., Николаева Л.Б., Артымук Н.В. Ведение беременности и родов у пациенток с хронической плацентарной недостаточностью: Метод. рекомендации. – Кемерово, 2006. – 32 с.

  12. Тришкин А.Г., Артымук Н.В., Николаева Л.Б. Гормональная адаптация фетоплацентарного комплекса в родах // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. – 2006. № 1. – С. 98-102.

  13. Николаева Л.Б., Тришкин А.Г. Артымук Н.В. Состояние системы мать-плацента-плод у женщин позднего репродуктивного возраста // Материалы VIII Всероссийского форума «Мать и дитя». – М., 2006. – С. 173-174.

  14. Николаева Л.Б., Тришкин А.Г., Артымук Н.В. Перинатальные исходы и морфоструктура последов у женщин позднего репродуктивного возраста // Медицина в Кузбассе. – 2006. – Спецвып. № 1. – С. 125-127.

  15. Тришкин А.Г., Артымук Н.В., Николаева Л.Б. Определение биофизического профиля плода в комплексной диагностике хронической фетоплацентарной недостаточности // Вестн. Кузбасского научного центра. – Кемерово, 2007. – № 4. – С. 130-133.

  16. Тришкин А.Г., Артымук Н.В., Николаева Л.Б. Роль конституциональных особенностей женщины при хронической фетоплацентарной недостаточности различной степени тяжести // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. – Красноярск, 2007. – С. 273-275.

  17. Артымук Н.В., Карелина О.Б., Тришкин А.Г. Прогнозирование и профилактика перинатальных осложнений у женщин с гипоталамическим синдромом: Метод. рекомендации. – Кемерово: Кузбассвузиздат, 2007. – 23 с.

  18. Тришкин А.Г. Оптимизация методов диагностики хронической фето-плацентарной недостаточности у пациенток в 3-м триместре беременности // Материалы II Ежегодного конгресса специалистов перинатальной медицины памяти академика РАМН В.А. Таболина «Новые технологии в перинатологии». – М., 2007. – С. 41-42.

  19. Тришкин А.Г., Артымук Н.В., Николаева Л.Б. Изучение гемодинамических показателей в системе «Мать-плацента-плод» при фетоплацентарной недостаточности различной степени тяжести // Материалы Республиканской научно-практической конференции «Инновационные технологии в охране репродуктивного здоровья женщины». – Екатеринбург, 2007. – С. 121-123.

  20. Зеленина Е.М., Тришкин А.Г., Артымук Н.В. Материнская смертность. Современные понятия (Обзор литературы) // Медицина в Кузбассе. – 2008. – Спецвып. № 4. – С. 32-34.

  21. Николаева Л.Б., Тришкин А.Г., Артымук Н.В. Особенности биофизического профиля плода у женщин старше 35 лет // Медицина в Кузбассе. – 2008. – Спецвып. № 4. – С. 75-76.

  22. Зеленина Е.М., Тришкин А.Г., Артымук Н.В. Анализ материнской смертности в Кемеровской области за десятилетний период // Мать и Дитя в Кузбассе. – 2008. – № 2 (33). – С. 3-5.





  23. оставить комментарий
    страница3/4
    ТРИШКИН АЛЕКСЕЙ ГЕННАДЬЕВИЧ
    Дата09.05.2012
    Размер0.65 Mb.
    ТипДиссертация, Образовательные материалы
Добавить документ в свой блог или на сайт

страницы: 1   2   3   4
отлично
  1
Ваша оценка:
Разместите кнопку на своём сайте или блоге:
rudocs.exdat.com

База данных защищена авторским правом ©exdat 2000-2014
При копировании материала укажите ссылку
обратиться к администрации
Анализ
Справочники
Сценарии
Рефераты
Курсовые работы
Авторефераты
Программы
Методички
Документы
Понятия

опубликовать
Документы

Рейтинг@Mail.ru
наверх