Совершенствование системы оказания специализированной помощи пациентам с хронической сердечной недостаточностью в республике башкортостан icon

Совершенствование системы оказания специализированной помощи пациентам с хронической сердечной недостаточностью в республике башкортостан


Смотрите также:
«Кардиология»
«Кардиология»
«Профилактика внезапной смерти у больных хронической сердечной недостаточностью»...
Стандарт медицинской помощи больным с сердечной недостаточностью в условиях скорой и неотложной...
Эффективность комплексной реабилитации больных хронической сердечной недостаточностью 14. 00...
Приказ 09. 08. 2011 г. Тамбов №908...
Анализ травматизма и его последствий (инвалидности и смертности) в республике беларусь...
Программа образовательный форум фестиваль «дни молодежной науки в республике башкортостан» XII...
Совершенствование системы оказания первой помощи пострадавшим при дтп...
Приказ №141 от 12. 03. 2010 г...
Программа поддержки независимых экономических аналитических центров в Российской Федерации...
«Первичная  медицинская помощь: сегодня актуальнее, чем когда-либо»...



Загрузка...
страницы:   1   2   3
скачать

На правах рукописи




КАРАМОВА Ирина Марсиловна


СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СИСТЕМЫ

ОКАЗАНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ

С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

В РЕСПУБЛИКЕ БАШКОРТОСТАН


Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук


14.01.05 – кардиология

14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение


Москва – 2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» и ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава».


^ Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор

Терещенко Сергей Николаевич,

доктор медицинских наук, профессор

Шарафутдинова Назира Хамзиновна


Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

^ Сидоренко Борис Алексеевич,

доктор медицинских наук, профессор

Задионченко Владимир Семенович,

чл.-корр. РАМН, д.м.н., профессор

^ Кучеренко Владимир Захарович


Ведущая организация: ФГУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Росмедтехнологий».


Защита состоится «____» _________2010 г. в _____ часов на заседании диссертационного совета Д208.041.01 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20/1).


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).


Автореферат разослан «_____» ________________2010 г.


Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Е.Н. Ющук

^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Несмотря на несомненные успехи современной кардиологии, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) остается синдромом, ассоциированным с высокой заболеваемостью и смертностью. Прогноз больных с данной патологией сопоставим с прогнозом у лиц, страдающих злокачественными новообразованиями (Ве11о М., Моsса M., 2004; Goldberg, 2008).

В декабре 2008 г. на IX ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности были представлены результаты 9-летнего наблюдения пациентов, включенных в крупнейшее эпидемиологическое исследование ЭПОХА-ХСН (Фомин И.В. и соавт., 2008). Согласно полученным результатам диагноз ХСН выставлен 7,28% всех граждан Российской Федерации, то есть 9,5 млн. человек.

Наличие сердечной недостаточности повышает риск смертности в 4 раза, а госпитальная летальность находится на уровне 7–10%. По данным Фрамингамского исследования выживаемость мужчин с ХСН составляет в среднем 1,7 года, женщин – 3,2 года (Goldberg, 2008).

Лечение ХСН связано с большими финансовыми затратами. В развитых странах затраты, прямо связанные с ХСН, составляют 2–3% всего бюджетного здравоохранения, при этом львиная доля средств (70–80%) приходится на оплату стационарного лечения. Каждый год госпитализируется 15% пациентов с ХСН, при этом 30–50% больных нуждаются в повторной госпитализации уже через 36 месяцев после выписки (AHA Statistical Report, 2008). Безусловно, уменьшить затраты на лечение больных ХСН возможно только за счет снижения количества госпитализаций, используя современные схемы лечения данного заболевания (Braunwald, 2003; AHA Statistical Report, 2008).

В последнее время среди нарушений нейрогуморальной активности при ХСН особое внимание уделяется эндотелиальной дисфункции, которая характеризуется дисбалансом в синтезе вазоконстрикторных и вазодилататорных субстанций, приводящей к уменьшению периферического кровотока (Braunwald, 2003). Дисфункция эндотелия при ХСН оказывает существенное влияние на тонус и тромбогенность сосудистой стенки, звенья гемостаза, способна усугублять ремоделирование сердца и сосудистого русла (Yusuf, 2005) Некоторые работы свидетельствуют о том, что реологические свойства крови, определяемые состоянием системы коагуляции и ее оппозиции, являются составляющими периферического сопротивления кровотоку и обуславливают изменения гемодинамики (Yusuf, 2005). Однако данных о существовании подобных взаимоотношений между нарушениями гемодинамики и гемостаза при сердечной недостаточности в доступной нам литературе не обнаружено.

Коррекция нейрогуморальной активации у больных ХСН в настоящее время рассматривается как основа терапии. Большое внимание исследователей привлекает возможность регулирования повышенной активности САС с помощью -блокаторов. Показано, что их применение у пациентов с ХСН сопровождается улучшением как клинико-гемодинамических параметров, так и прогноза. Во всех современных российских и международных рекомендациях по диагностике и лечению ХСН -адреноблокаторы представлены как одна из ведущих групп лекарственных препаратов (Чазов Е.И.; 2006; Оганов Р.Г., 2008). Однако, несмотря на убедительные данные о клинической и прогностической эффективности и безопасности -блокаторов, их влияние на систему гемостаза, эндотелиальную функцию и клинико-гемодинамические параметры изучены в основном при артериальной гипертензии, атеросклерозе, тогда как аналогичные исследования у больных с ХСН малочисленны. Практически отсутствуют работы, посвященные анализу при ХСН эффекта -блокаторов на содержание фактора Виллебранда, Р-селектина, эндотелина-1.

Учитывая важную роль нейроэндокринных систем в патогенезе ХСН, актуальным подходом является исследование полиморфизма генов, продукты экспрессии которых играют ведущую роль в инициации и прогрессировании этого процесса. К генам, кандидатам этого заболевания, можно отнести гены аполипопротеинов, компонентов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, цитокиновой сети и некоторые другие (Colloccini, 2003; Lee, 2005; Xing, 2008).

В молекулярно-генетических исследованиях любого многофакторного признака принципиально важным является учет этнической принадлежности обследованных лиц (Xing, 2008). Генетическая структура этноса включает сумму частот самых разных генов, а частота того или иного генотипа является результатом отбора по какому-либо признаку, зависящему от социально-демографических, климатических и прочих факторов (Colloccini, 2003).

Клинико-демографический анализ заболеваемости ХСН, влияние различных схем на эффективность лечения у пациентов с декомпенсацией ХСН, определение генетических предикторов смертности и качества жизни в зависимости от различных клинико-лабораторных особенностей, включая национальную принадлежность пациентов в Республике Башкортостан (РБ) ранее не проводились. Исходя из вышеизложенного, определены цель и задачи исследования.

^ Цель исследования. На основе комплексного анализа медико-демографических, клинических и генетических аспектов ХСН разработать эффективную систему оказания специализированной медицинской помощи пациентам с хронической сердечной недостаточностью в РБ.

^ Задачи исследования:

  1. Изучить медико-демографические показатели и уровень заболеваемости населения болезнями системы кровообращения (БСК), в том числе хронической сердечной недостаточностью в РБ.

  2. Оценить объем и качество специализированной медицинской помощи пациентам с болезнями системы кровообращения, в том числе с хронической сердечной недостаточностью.

  3. Определить клинические исходы у пациентов с ХСН в зависимости от функционального класса ХСН и тяжести состояния пациентов.

  4. Установить генетические предикторы возникновения и тяжести хронической сердечной недостаточности у этнических групп, проживающих в РБ.

  5. Определить эффективные схемы терапии пациентов с хронической сердечной недостаточностью.

  6. Разработать и внедрить комплексную программу оказания медицинской помощи пациентам с ХСН в РБ, включающую медикаментозные стандарты и высокотехнологичные методы лечения больных.

^ Научная новизна. Впервые в РБ оценены медико-демографические показатели, характеризующие уровень, динамику и структуру заболеваемости и смертности населения от БСК, и значение ХСН в формировании смертности от БСК. Проведено комплексное изучение особенностей развития и течения ХСН у пациентов РБ.

Впервые проведено комплексное исследование состояния кардиологической службы РБ, оценены ее основные показатели, выявлены недостатки в организации медицинской помощи больным с ХСН. Установлено наличие выраженной зависимости клинических исходов ХСН от уровня оказания специализированной медицинской помощи. Доказана медицинская, социальная и экономическая эффективность организации кардиологической помощи жителям РБ в условиях Республиканского кардиологического диспансера (РКД), оказывающего высокотехнологичные виды помощи пациентам с ХСН.

На основании комплексного исследования состояния внутрисердечной гемодинамики, изменений системы гемостаза и эндотелиальной дисфункции, а также определения их взаимоотношений у больных с ХСН, получены новые данные, указывающие на важную роль дисбаланса констрикторных и дилатационных свойств эндотелия сосудов, активации тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза и нарушений систолической функции левого желудочка (ЛЖ) в формировании клинического течения заболевания.

Доказано, что применение неселективного -блокатора карведилола у больных с ХСН II–III ФК способствует более значимому, чем действие селективного блокатора 1-рецепторов небиволола, улучшению состояния внутрисердечной гемодинамики, а также тромбоцитарно-сосудистого и коагуляционного звеньев гемостаза.

Установлены взаимосвязи показателей эндотелиальной функции и системы гемостаза с параметрами внутрисердечной гемодинамики, подтверждающими участие эндотелиальной дисфункции и нарушений системы гемостаза в изменении внутрисердечной гемодинамики при ХСН.

Впервые в этнически однородных группах РБ (русские и татары) исследованы молекулярно-генетические основы предрасположенности к развитию ХСН ишемической этиологии по 7 полиморфизмам генов-кандидатов болезней системы кровообращения. Установлено, что с риском развития ХСН у этнических русских ассоциированы полиморфизмы -1903G/A гена CMA, -344T/C гена CYP11B2, у этнических татар -1903G/A гена CMA, -344T/C гена CYP11B2 и -5665G/T гена EDN1. Обнаружено, что полиморфизм генов ACE, AT2R1, NOS3 и EDNRA в сочетании с факторами риска ССЗ (возраст, ожирение, гиперхолестеринемия и отягощенность семейного анамнеза по ИБС) предрасполагает к развитию ХСН ишемической этиологии. Выявлена ассоциация полиморфизмов генов ACE, AT2R1, CMA, EDN1 с ХСН III–IV ФК. Показано, что с постинфарктным ремоделированием миокарда ЛЖ ассоциированы аллельные варианты генов ACE, CMA, CYP11B2, EDN1.

Установлено, что создание комплексной программы оказания медицинской помощи пациентам с ХСН в индустриальном регионе РФ улучшает клинические исходы больных, способствует снижению инвалидизации и смертности от ХСН.

^ Практическая значимость результатов работы. Комплексный анализ заболеваемости и смертности населения РБ от БСК, в том числе от ХСН, созданный регистр больных с ХСН позволили разработать комплекс мероприятий по профилактике заболеваний сердечно-сосудистой системы и совершенствованию медицинской помощи больным с ХСН.

Результаты исследования, указывающие на связь показателей эндотелиальной функции и системы гемостаза с функциональным классом ХСН и тяжестью течения заболевания, могут явиться основой для разработки дополнительных диагностических и прогностических тестов и внедрения новых методических подходов к диагностике и лечению ХСН.

Научно обоснована эффективность применения -адреноблокаторов карведилола и небиволола у больных с ХСН ишемического генеза, положительно влияющих на структурно-функциональные показатели ЛЖ, факторы эндотелиальной дисфункции и состояние системы гемостаза.

Обоснована целесообразность проведения медико-генетического консультирования населения с использованием в качестве прогностических тестов риска развития ХСН ишемического генеза у здоровых лиц полиморфных маркеров генов CMA, CYP11B2, EDN1, ACE, AT2R1, NOS3, EDNRA. Определение генетического статуса больных постинфарктным кардиосклерозом позволяет прогнозировать риск развития ХСН III–IV ФК, особенности ремоделирования миокарда ЛЖ.

Доказана необходимость комплексной терапии пациентов с ХСН в условиях специализированных центров c возможностью проведения медикаментозных и высокотехнологичных методов лечения больных для достижения медицинской и социальной эффективности.

Результаты исследования использованы при разработке целевой программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Республике Башкортостан на 2003–2008 годы», республиканской целевой программы «Артериальная гипертония» на 2009–2013 гг., целевой программы «О мерах по снижению предотвратимой смертности, травматизма, а также показателей заболеваемости населения РБ болезнями системы кровообращения» на 2008–2012 годы.

^ Основные положения, выносимые на защиту:

1. Большая распространенность ХСН среди населения РБ, особенности клинико-демографической характеристики пациентов с ХСН, преимущественно ишемическая этиология данного симптомокомплекса позволили разработать новые методические подходы к диагностике и лечению больных с ХСН. Улучшение клинических исходов у пациентов с ХСН возможно при комплексном лечебно-профилактическом подходе.

2. Полиморфизмы -1903G/A гена CMA и -344T/C гена CYP11B2 ассоциированы с ХСН ишемической этиологии и у этнических татар и у этнических русских. У татар с ХСН ишемической этиологии ассоциирован полиморфизм 5665G/T гена EDN1. Ассоциации аллельных вариантов генов ACE, AT2R1, NOS3, и EDNRA с ХСН ишемической этиологии наблюдаются в связи с факторами риска ССЗ (возраст, ожирение, гиперхолестеринемия, отягощенный семейный анамнез по ИБС). Полиморфизмы генов ACE, AT2R1, CMA и EDN1 ассоциированы с ХСН III-IV ФК, полиморфизм генов ACE, CMA, CYP, EDN1 – с изменениями структурно-геометрических параметров и показателей, характеризующих постинфарктное ремоделирование миокарда ЛЖ.

3. У больных с ХСН выявляются признаки дисбаланса констрикторных и дилатационных свойств эндотелия сосудов, активации тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза и снижения антикоагулянтного потенциала, которые зависят от функционального класса и глубины поражения миокарда.

4. У больных с ХСН II–III ФК длительная терапия -адреноблокаторами (карведилолом или небивололом), наряду с отчетливым положительным клинико-гемодинамическим эффектом, уменьшает тромбогенный потенциал, увеличивает релаксирующую способность эндотелия сосудов, стабилизирует состояние тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза и повышает антикоагулянтный потенциал.

^ Личное участие. Автором лично изучены и оценены показатели заболеваемости и смертности от БСК, деятельности РКД, рассчитаны показатели экономической эффективности, был проведен отбор и обследование 381 пациента с ХСН, включенных в исследование, осуществлены выкопировка и анализ медицинских карт стационарного больного при оценке клинико-эпидемиологи-ческих аспектов ХСН. Статистическая обработка информации, ее анализ, формирование диссертации были проведены автором лично. Степень авторского участия составила более 75%.

Внедрение. Материалы диссертации, ее выводы и рекомендации применяются в учебном процессе кафедры скорой медицинской помощи ГОУ ВПО МГМСУ, кафедры общественного здоровья и организации здравоохранения Башкирского государственного медицинского университета (БГМУ), а также в практической деятельности РКД (Уфа).

^ Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр скорой медицинской помощи ФПДО, кафедры кардиологии и общей терапии ФГУ «Учебно-научный медицинский центр Управления Делами Президента РФ», лаборатории клинической кардиологии ФГУ «НИИ физико-химической медицины Росздрава», отделения Центрального научно-исследовательского института организации и информатизации здравоохранения Минздравсоцразвития РФ и ГКБ № 68 г. Москвы 09 февраля 2010 г. и на совместном заседании кафедр кардиологии ИПО БГМУ, проблемной комиссии «кардиология» и проблемной комиссии «проблемы охраны здоровья населения и организации медицинской помощи» Башкирского государственного медицинского университета 24 марта 2010 г.

Материалы диссертации были доложены в рамках Ежегодных конференций Общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2001; 2007), XI специализированной выставки «Аптека-2004» (Москва, 2004), 4-й Международной конференции «Биологические основы индивидуальной чувствительности к психоактивным веществам» (Москва, 2006), Российском национальном конгрессе кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям» (Москва, 2006).

^ Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликованы 62 печатные работы, в том числе 11 работ в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

^ Структура и объем работы. Диссертация изложена на 394 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 284 источника, из них 39 отечественных и 245 зарубежных источников, и приложений. Работа иллюстрирована 136 таблицами и 60 рисунками.


^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Оценка уровня, динамики и структуры заболеваемости населения РБ БСК провели по отчетам лечебно-профилактических учреждений Ф № 12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебно-профилактического учреждения» за 2003–2008 гг., показателей смертности – по статистическим материалам Башкортостанстата Ф № 51-С «Распределение умерших по полу, возрастным группам и причинам смерти». Медицинскую, социальную и экономическую эффективность лечения больных с ХСН в условиях РКД оценили по данным учетно-отчетных документов.

Для проведения клинико-эпидемиологического исследования был произведен скрининг всех пациентов, обратившихся в Республиканский кардиологический диспансер РБ в течение 12 месяцев (13778 человек). Установление диагноза ХСН проводилось путем проверки соответствия Фрамингемским критериям ХСН и критериям Общества специалистов по сердечной недостаточности (ОССН).

Диагноз ХСН выставлялся при наличии одышки (пункт 1) в сочетании с любым из признаков, соответствующих пунктам 2–5.

В клиническую часть работы были включены мужчины с ХСН I–IV функционального класса (ФК) по классификации NYHA, у которых отмечалось стабильное течение заболевания в течение не менее 2 недель. У всех больных причиной развития ХСН явилась ишемическая болезнь сердца (ИБС), обоснованием для этого послужили результаты эпидемиологического исследования этих больных.

Таким образом, для целей исследования было проведено обследование 381 неродственных пациентов-мужчин с ХСН, развившейся на фоне постинфарктного кардиосклероза, находившихся на излечении в ГУЗ «Республиканский кардиологический диспансер» города Уфы. Средний возраст больных составил 53,2±1,4 года. У всех пациентов в анамнезе был перенесенный крупноочаговый инфаркт миокарда, не менее чем за год до начала исследования. У принявших участие в исследовании пациентов клиническая картина ХСН дебютировала в среднем за 2,03±1,3 года до поступления в стационар (начала исследования), в среднем в возрасте 51,2±1,3 года. Чаще всего причиной госпитализации служили приступы стенокардии и симптомы декомпенсации сердечной недостаточности. В основном клиническая картина ИБС у госпитализированных была представлена стабильной стенокардий напряжения ФК III (по классификации Канадского кардиоваскулярного общества, CCS) – 66,3%. У 11,5% больных ИБС имела нестабильный характер. С явлениями декомпенсации ХСН госпитализировано 18,8% пациентов. Курили 40,2% обследованных.

В контрольную группу вошли 274 здоровых мужчин от 31 до 70 лет (104 русских и 170 татар), без признаков сердечно-сосудистой патологии и других хронических заболеваний в анамнезе. Средний возраст мужчин контрольной группы составил 50,8±1,2 года. Среди них курящих было 36,5%.

Все обследованные находились на стационарном лечении в Республиканском кардиологическом диспансере и дали информированное согласие на участие в исследовании. После выписки из стационара продолжали наблюдаться в поликлинике при Республиканском кардиологическом диспансере.

Таблица 1

Клинико-демографическая характеристика больных


Показатель

Русские (n=184)

^ Татары (n=197)

Всего

(n=381)

Средний возраст, лет (M±m)

53,2±1,4

53,3±1,4

53,2±1,2

Средний возраст перенесенного

инфаркта миокарда, лет

49,0±0,9

49,1±1,2

49,05±1,0

Средний возраст начала клинических проявлений ХСН, лет

50,9±1,3

51,3±1,4

51,15±1,2

Курение, %

41,4

39,5

40,2

Класс ФК NYHA

I ФК

II ФК

III ФК

IV ФК


24 (23,08%)

46 (44,23%)

22 (21,15%)

12 (11,54%)


41 (26,11%)

69 (43,95%)

31 (19,75%)

16 (10,19%)


65 (24,90%)

115 (44,06%)

53 (20,30%)

28 (10,72%)

Тест 6 мин ходьбы

310,8±107,3

319,1±103,8

315,80±105,04

Шкала ШОКС

3,97±3,38

3,83±3,39

3,89±3,38

Миннесотский опросник

качества жизни (М±σ)

31,16±17,33

31,61±16,52

31,43±16,58


В клиническую часть работы не включали больных с гипертрофической, рестриктивной или обструктивной кардиомиопатией; наследственными формами дилатационной кардиомиопатии; кардиомиопатиями с преимущественным поражением правого желудочка; констриктивным перикардитом; первичной легочной гипертензией или легочным сердцем; рефрактерной сердечной недостаточностью; миокардитом; с острым инфарктом миокарда (в течение предшествующих 30 дней); после операции АКШ (в течение 6 месяцев); с нестабильной стенокардией; с клапанными пороками сердца; с острым нарушением мозгового кровообращения (в течение 6 месяцев); с почечной и печеночной недостаточностью; аутоиммунными и эндокринными заболеваниями; тяжелым течением сахарного диабета; тяжелой (САД>180 мм рт. ст., ДАД>115 мм рт. ст.) и злокачественной гипертонией; системными коллагенозами, синдромом слабости синусового узла или AV-блокадой II–III степени.

Генетическая часть работы проведена на этой же подгруппе пациентов с использованием специальных методик.

Для сравнения клинико-гемодинамической эффективности бета-адрено-блокаторов карведилола и небиволола проведено комплексное обследование 185 мужчин, больных ХСН, в возрасте от 37 до 70 лет (средний возраст 57,11,8 года). Контрольную группу составили 36 здоровых мужчин в возрасте до 65 лет, не предъявлявших жалоб, характерных для ИБС, и не имевших отклонений в лабораторных тестах, данных рентгенографического исследования и данных функциональных исследований (ЭКГ, ЭХО-КГ). Базисная терапия включала в себя диуретики, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, сердечные гликозиды, антиагреганты и нитраты (по показаниям). После стабилизации состояния больным назначали -блокаторы.

В соответствии с целью и задачами исследования больные были разделены на 3 группы методом конвертов. В первую группу вошли 47 пациентов с ХСН II–III ФК, принимавших неселективный -блокатор карведилол. Начальная доза препарата составила 3,125 мг 2 раза в сутки, каждые две недели дозу увеличивали до достижения максимально переносимой (12,5–50 мг/сутки). Пациенты второй группы (44 человека с ХСН II–III ФК) получали в составе комплексной терапии селективный 1-блокатор небиволол в начальной дозе 2,5 мг/сутки, а через 10–14 дней – в поддерживающей дозе 5 мг/сутки. При исходной гипотонии проводилось более медленное титрование данного препарата, а начальная доза была равна 1,25 мг в сутки. Третья группа – сравнения, была составлена из 35 больных с ХСН II–III ФК, не получавших -блокаторы вследствие наличия противопоказаний к терапии представителями данного класса препаратов.

Все группы были сопоставимы по возрасту, полу и клинико-гемодина-мическим характеристикам. Контроль над состоянием больных и переносимостью проводимой терапии осуществлялся в стационаре ежедневно, а на амбулаторном этапе каждые две недели, после окончательного подбора дозы – ежемесячно. Через 4 месяца лечения в амбулаторных условиях проведен контрольный анализ гемодинамических, клинико-биохимических и коагулогических показателей.

Определение этнической принадлежности пациентов. Клинико-гемо-динамические и генетические характеристики пациентов изучались отдельно для представителей этнических русских и этнических татар. Выбор данных национальностей был основан на том, что они в совокупности представляют более 70% населения.

Распределение пациентов по данным группам проводилось на основании специально разработанного опросника, включающего в себя сведения о национальности трех линий предков сибсов. Пациенты считались этническими представителями своей национальности, если в третьей линии имелось менее двух предков других национальностей. В случае если сибс был не в состоянии определить национальность своих предков на протяжении трех линий, он в исследование не включался.

В качестве методов исследования проводилось определение рутинных биохимических и гематологических показателей, ЭКГ, ЭХО-КГ, тест 6-минутной ходьбы. Для исследования сосудистого эндотелия и параметров гемостаза определяли просвет плечевой артерии, уровни эндотелина ЭТ-1, активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ), протромбинового индекса (ПТИ), тромбинового времени (ТВ), концентрации фибриногена, антитромбина III, растворимых фибрин-мономерных комплексов, растворимого Р-селектина, фактора фон Виллебрандта, анализ агрегации тромбоцитов. Генетическое исследование включало в себя определение генетического полиморфизма генов АСЕ, AT1R, CMAB, NOS3, CYP11B2, EDNT1, EDNRA.

Статистический анализ проводился с использованием статистического пакета программ «SPSS 15.0». Качественные, дискретные количественные и количественные непрерывные при ненормальном распределении величины оценивали методами непараметрической статистики: критерии Майн-Уитни, 2 (Хи-квадрат), рангового критерия Вилкоксона. Значение р считалось достоверным при a£0,05. При сравнении групп по количественному признаку в случае соответствия его нормальному распределению использовался t-критерий Стьюдента для независимых групп, равенство дисперсий распределений признаков проверялось при помощи критерия Левена, в противном случае применялся U-критерий Манна-Уитни. При множественных сравнениях (более 5 групп сравнения) применялась поправка Бонферрони – перерасчет уровня значимости P* для множественных парных сравнений по формуле Р*=Р/n, где Р – исходно заданный уровень статистической значимости, n – количество парных сравнений.

Для проверки соответствия эмпирического распределения частот генотипов теоретически ожидаемому равновесному распределению Харди-Вайнберга использовался модифицированных критерий χ² (Р), определяемый с помощью программы RxS на основе алгоритма, описанного D. Roff и P. Bentzen (1989). Доверительные интервалы частот аллелей и генотипов рассчитывали на основе точной формулы с использованием F-распределения. При попарном сравнении частот генотипов и аллелей в исследуемых группах и контроле использовался точный двусторонний критерий Фишера, а также критерий χ² для таблиц сопряженности 2х2 с поправкой Йетса на непрерывность. Силу ассоциаций оценивали в значениях показателя соотношения шансов (odds ratio, OR) по формуле:

OR= (а*d)/(b*c),

где а и b – число лиц соответственно с наличием или отсутствием маркера среди больных, c и d – число лиц соответственно с наличием или отсутствием маркера среди лиц контрольной группы.

В том случае, когда один из показателей равен 0, OR вычисляется по формуле модифицированной для малых чисел:

[(2а+1)*(2d+1)]/[(2b+1)*(2c+1)].

Доверительный интервал OR определяли по следующей формуле:

OR =exp(lnOR–1,96 1/a+1/b+1/c+1/d).


^ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ


Заболеваемость и смертности населения РБ от болезней системы кровообращения и их социально-гигиенические аспекты. В РБ 33,3% взрослого населения страдает БСК, (по данным 01.01.09 г., это 1065760 больных), из них: 41,8% больные артериальной гипертонией (АГ) (445393 чел.); 22,7% – цереброваскулярными болезнями (ЦВБ) (241556 чел.); 22,6% – ИБС (241064 чел.), 43,1% из которых больные стенокардией (103842 чел.); 1,9% (4666 человек) перенесли инфаркт миокарда (ИМ).

За 2003–2008 гг. общая заболеваемость населения БСК возросла в 1,9 раза (с 17517,8 до 33298,6 на 100 тыс. населения) (рис. 1).

Такая динамика заболеваемости населения РБ БСК связана с реализацией мероприятий республиканской целевой программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Республике Башкортостан на 2003–2008 гг.» и Национального проекта «Здоровье».



Рис. 1. Динамика общей заболеваемости БСК взрослого населения РБ

за 2003–2008 гг. (на 100 тыс. нас.)


Значительно возросла заболеваемость АГ – в 2,4 раза (с 5862,1 до 13915,9 на 100 тыс. нас.). Общая заболеваемость ИБС за 2003–2008 гг. увеличилась в 1,8 раза (с 4123,5 до 7531,8), в том числе стенокардией – в 2,4 раза (с 1339,9 до 3244,4) (табл. 2).

Таблица 2

Динамика показателей общей заболеваемости по обращаемости взрослого населения РБ сердечно-сосудистыми заболеваниями за 2003–2008 годы (на 100 тыс. нас.)

^ Болезни системы

кровообращения

Годы

2003

2004

2005

2006

2007

2008

Всего

17517,8

18950,4

25939,9

31289,1

32409,6

33298,6

АГ

5862,1

6611,6

9938,1

11911,1

12284,6

13915,9

ИБС

4123,2

4301,7

6066,2

7086,9

7429,0

7531,8

Стенокардия

1339,9

1490,4

2092,3

2739,8

3054,1

3244,4

ОИМ

126,1

133,7

129,4

132,2

130,2

129,2

Повторный ИМ

13,6

13,4

11,6

14,5

14,0

16,6

ЦВБ

3699,0

3898,7

5602,9

6897,8

7008,1

7547,2


Впервые в календарном году БСК выявляются в РБ примерно у 5,0% взрослого населения.

Данные о впервые установленных диагнозах с одной стороны свидетельствуют о неблагоприятных тенденциях заболеваемости БСК, с другой – о своевременности выявления данной патологии. Первичная заболеваемость БСК на 100 тыс. населения выросли в 2008 году по сравнению с 2003 годом в 1,7 раза (с 2915,9 до 5055,6), в том числе АГ – в 2,1 раза (с 842,5 до 1792,2), ИБС – в 1,7 раза (от 539,3 до 924,5), в том числе стенокардией – в 2,9 раза (с 141,3 до 409,9), ОИМ – на 2,5% (с 126,1 до 129,2), повторным ИМ – на 22,1% (с 13,6 до 16,6).

В 2008 году отмечается рост показателя диспансеризации взрослого населения от БСК на 20,8%, от АГ – на 28,8%, от ИБС – на 17,5%.

В структуре заболеваемости с временной утратой трудоспособности БСК занимают 4-ое место после болезней органов дыхания, травм и отравлений и болезней костно-мышечной системы.

Болезни системы кровообращения являются ведущей причиной смерти населения, как в РФ, так и в РБ. В структуре общей смертности населения РБ доля БСК в 2008 г. составила 57,1% (рис. 2).




Рис. 2. Структура причин смерти населения РБ за 2008 год, %


Из 15 регионов Приволжского Федерального округа (ПФО) в РБ смертность населения от БСК остается самой низкой после Чувашской (678,3 на 100 тыс. населения) и Удмуртской (750,5) республик. Смертность населения от БСК на протяжении многих лет остается ниже, чем в РФ. Так, в РБ в 2008 году показатель смертности в РФ составила 829,3 на 100 тыс. нас., в РБ – 781,6 (ниже на 5,8%) (рис. 3).

Основными причинами смерти, которые формируют уровень смертности населения РБ от БСК, являются ИБС – 50,9% и ЦВБ – 34,8% (рис. 4).

В 2008 году в республике умерло всего 55144 человек, из них от БСК 31707 человек, в том числе 89,1% (28263 человека) умерли на дому.




Рис. 3. Смертность населения от БСК в РБ в сравнении

с РФ и регионами ПФО в 2008 году (на 100 тыс. нас.)





Рис. 4. Структура причин смерти населения от БСК в РБ за 2008 год, %


Анализ показателей смертности от БСК на дому в городах и районах РБ за 2008 год показал, что ее уровень составил 697,3 на 100 тыс. населения; в том числе от ИБС – 358,5, от ИМ – 6,6.

За 2003–2008 гг. в РБ отмечается снижение показателя смертности от БСК на 4,4%, а на дому – на 7,0% (рис. 5).

Таким образом, анализ заболеваемости и смертности от БСК показал, что она в динамике снижается и показатели ниже, чем в РФ и ПФО.

К сожалению, по имеющимся в РФ стандартам отсутствует описательная статистика для ХСН. Данный симптомокомплекс выставляется и кодируется в рубрике «осложнения», а в качестве основного диагноза используются основные причины формирования ХСН.


Таблица 3

Количество умерших от БСК и смертность на 100 тыс. населения в РБ за 2008 год


Нозология

Количество умерших

^ Смертность на 100 тыс. нас.

всего

на дому

%

всего

на дому

БСК

31707

28263

89,1

782,4

697,3

ИБС

16130

14533

90,3

398,0

358,5

ИМ

1014

269

26,5

25,0

6,6

ЦВБ

11026

9641

87,4

272,1

237,8




оставить комментарий
страница1/3
КАРАМОВА Ирина Марсиловна
Дата27.04.2012
Размер0,67 Mb.
ТипДокументы, Образовательные материалы
Добавить документ в свой блог или на сайт

страницы:   1   2   3
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Разместите кнопку на своём сайте или блоге:
rudocs.exdat.com

Загрузка...
База данных защищена авторским правом ©exdat 2000-2017
При копировании материала укажите ссылку
обратиться к администрации
Анализ
Справочники
Сценарии
Рефераты
Курсовые работы
Авторефераты
Программы
Методички
Документы
Понятия

опубликовать
Загрузка...
Документы

Рейтинг@Mail.ru
наверх