Прогнозирование динамики стоматологического здоровья лиц призывных контингентов и курсантов высших военно-учебных заведений icon

Прогнозирование динамики стоматологического здоровья лиц призывных контингентов и курсантов высших военно-учебных заведений



Смотрите также:
Учебно-методический комплекс по специальности 020400 (030301...
Учебно-методический комплекс по специальности 020400 (030301...
Учебно-методический комплекс по специальности 020400 (030301...
Программа " общественное здоровье и здравоохранение " для студентов высших медицинских учебных...
Справочник офицера по топографическим и специальным картам...
«Что я жду от выборов Президента России?»...
С. Э. Воронин Тайны мироздания в современной науке и религии...
С. Э. Воронин Тайны мироздания в современной науке и религии...
Программа для студентов средних специальных и высших учебных заведений...
Подготовка и повышение квалификации преподавателей для военно-учебных заведений российской...
Типовая учебная программа для высших учебных заведений по специальности 1-23 01 08...
Типовая учебная программа для высших учебных заведений по специальности 1-23 01 08 Журналистика...



скачать
На правах рукописи

УДК: 616.31:614


ПЛИЕВ АЛАН ВЛАДИМИРОВИЧ


ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ДИНАМИКИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ ЛИЦ ПРИЗЫВНЫХ КОНТИНГЕНТОВ И КУРСАНТОВ ВЫСШИХ ВОЕННО-УЧЕБНЫХ ЗАВЕДЕНИЙ


14.00.21 – «Стоматология»,

14.00.33 – «Общественное здоровье и здравоохранение»


А в т о р е ф е р а т

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук


Москва – 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» и в ФГУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения Росздрава»


Научные

руководители:

доктор медицинских наук, профессор

^ Гринин Василий Михайлович

доктор медицинских наук, профессор

Ластовецкий Альберт Генрихович

Официальные

оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

^ Кисельникова Лариса Петровна

доктор медицинских наук, профессор

Чичерин Леонид Петрович


Ведущее учреждение – ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства РФ»


Защита состоится 23 декабря 2009 года в 11.00 часов на заседании диссертационного совета Д208.041.07 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (125206 г.Москва, ул.Вучетича, д.9)

Почтовый адрес МГМСУ - 127473 г.Москва, ул.Делегатская, д.20.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МГМСУ (125206 г.Москва, ул. Вучетича, д.10а).

Автореферат разослан 14 ноября 2009 г.


^ Учёный секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент

О.П.Дашкова


ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Несмотря на неуклонное развитие современной стоматологии, внедрение достижений научно-технического прогресса, стоматологическая заболеваемость населения остаётся довольно высокой, а эффективность проводимых лечебных и профилактических мероприятий – низкой (Вагнер В.Д., 2006, 2007; Кузьмина Э.М., 2007; Максимовский Ю.М., 2008). Последнее особенно тревожно в свете появляющихся многочисленных публикаций о необходимости повышения уровня и эффективности стоматологической помощи подросткам и молодым лицам, которые характеризуются низкой мотивацией к сохранению собственного здоровья, нежеланием осуществления профилактических и лечебных стоматологических процедур (Виноградова Т.Ф., 2002; Елизарова В.М., 2005; Каплан З.М., 2007). Существенное значение в национальном аспекте это имеет для лиц допризывных и призывных категорий, а также военнослужащих, исполняющих важные государственные функции по обеспечению безопасности РФ.

При этом уровень общего здоровья призывников, в том числе стоматологического, с каждым годом ухудшается; подобное утверждение справедливо и для военнослужащих (Балин В.Н., 2003; Ластовецкий А.Г., 2006). Вместе с тем, научных исследований, позволяющих оценить уровень стоматологического здоровья допризывников, призывников и военнослужащих в современных социально-экономических условиях, выделить роль разнообразных факторов, влияющих на динамику стоматологического здоровья, до сих пор нет.

Отсутствует определение прогнозирования динамики стоматологического здоровья у военнослужащих, что позволило бы разработать рекомендации по определению разных категорий пригодности к несению военной службы и увольняемости с неё; данное прогнозирование возволит осуществлять более эффективное распределение ресурсов, более грамотно планировать оказание лечебных и профилактических мероприятий и повышать эффективность оказания помощи. Таким образом, в настоящее время назрела объективная необходимость совершенствования организационной модели оказания стоматологической помощи различным категориям населения и военнослужащим с учетом экспертных требований, предъявляемым к лицам, призываемым на службу в силовые ведомства в современных социальных и экономических условиях.

^ Цель исследования - оптимизация оказания стоматологической помощи лицам разных призывных контингентов, военнослужащим и курсантам высших военно-учебных заведений.

Задачи исследования:

  1. дать характеристику стоматологического здоровья лиц разных призывных категорий с целью определения степени их годности к военной службе;

  2. дать характеристику стоматологического здоровья военнослужащих по призыву и по контракту, определить особенности стоматологической заболеваемости на предмет увольняемости с военной службы;

  3. дать научное обоснование алгоритма организации стоматологического обследования лиц на пригодность к военной службе, оценить индивидуальный риск возникновения событий, связанных с потерей зубов в процессе военной службы;

  4. разработать прогнозирующие показатели уровня стоматологического здоровья для определения возможности участия лиц в военной службе.

^ Научная новизна. Дана подробная характеристика стоматологического здоровья лиц разных призывных категорий (доприписной, приписной, допризывный возраст) с целью определения степени их годности к военной службе. Подробно проанализированы особенности стоматологической заболеваемости (амбулаторной и госпитализированной) военнослужащих по призыву и по контракту, уровень их трудопотерь, определены критерии нетрудоспособности, критерии увольняемости с военной службы. Впервые осуществлена ленточная прогностическая оценка стоматологической заболеваемости методом математического моделирования различным категориям граждан в рамках экспертных требований, требований МКБ-10, Положения о военно-врачебной экспертизе и требований к отбору лиц призывного населения. Дано научное обоснование алгоритма организации стоматологического обследования лиц на пригодность к военной службе, оценены индивидуальные риски возникновения событий, связанных с потерей зубов в процессе военной службы, разработаны прогнозирующие показатели уровня стоматологического здоровья для определения возможности участия лиц в военной службе.

^ Практическая значимость. Обоснован алгоритм оценки уровня стоматологического здоровья у лиц разных призывных категорий для отбора на военную службу, позволяющий совершенствовать отбор; динамика качественных клинических показателей изменения стоматологического здоровья направлена на предупреждение стоматологических заболеваний на различных этапах жизни военнослужащих и развитие организационных аспектов структурно-функциональной модели экспертной оценки стоматологического статуса различных категорий населения для прогностической оценки здоровья и привлечения лиц на военную службу.

Разработаны методические рекомендации по предупреждению стоматологических заболеваний у различных категорий призывников и военнослужащих с учетом реального клинического статуса и экспертных требований военно-врачебной экспертизы, МКБ-10 и требований к отбору лиц призывного населения и курсантов военных вузов.

^ Основные положения, выносимые на защиту:

1. Характеристика стоматологического здоровья лиц разных призывных категорий и военнослужащих.

2. Научное обоснование алгоритма оценки индивидуального риска возникновения событий, связанных с потерей зубов, и роль факторов риска, влияющих на процессы потери зубов в процессе военной службы.

3. Индивидуальное прогнозирование стоматологической заболеваемости для формирования результирующих показателей в целях определения возможности участия лиц призывных категорий и военнослужащих для службы в силовых ведомствах

^ Личный вклад автора заключается в разработке плана и программы исследования, макетов аналитических таблиц, сборе первичного материала, организации и участия в обследовании различных категорий населения, формировании группы экспертов и их инструктаж. Автором проведен анонимное анкетирование, осуществлен анализ собранного материала и статистическая обработка полученных данных и результатов. Автором выполнены прогностические расчеты сохранения и потери элементов зубных рядов и развития патологических процессов полости рта с использованием метода сценария в целях экспертной оценки допризывников и призывников в целях возможности прохождения службы различными категориями населения в силовых структурах страны.

^ Внедрение результатов исследования. Результаты работы внедрены в учебный процесс и используются в преподавании студентам, ординаторам и аспирантам кафедр факультетской терапевтической стоматологии МГМСУ, госпитальной терапевтической стоматологии, пародонтологии и гериатрической стоматологии МГМСУ, в клиническую практику Клинико-диагностического центра МГМСУ. Работа выполнялась по проблеме 30.01 «Эпидемиология стоматологических заболеваний и вопросы организации стоматологической помощи» и была включена в план НИР университета (№ госрегистрации 01040000463).

^ Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференциях молодых учёных МГМСУ (2007, 2008), совместном межкафедральном совещании кафедр факультетской терапевтической стоматологии, госпитальной терапевтической стоматологии, пародонтологии и гериатрической стоматологии, пропедевтической стоматологии, общественного здоровья и здравоохранения МГМСУ (июнь 2009).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 2 – в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

^ Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов и заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, приложений и изложена на 146 страницах машинописного текста. Диссертация содержит 27 таблиц и 5 рисунов. Список литературы состоит из 220 источников, в том числе 210 – отечественных и 10 – зарубежных авторов.

^ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Методологической и теоретической основой исследования явился системный подход, включающий метод сценария к анализу состояния полости рта и зубных рядов у разных категорий призывников и военнослужащих. В процессе исследования были изучены количественные показатели обследованных пациентов, проанализированы особенности заболеваемости, оказания стоматологической помощи.

Таблица 1.

^ Количественные показатели обследованных пациентов



п/п

Исследуемые категории пациентов

Возраст в годах

Объем выборки

1

Допризывники разных категорий

12-17

4003

4

Учащиеся ВУЗов и работающее население

18-44

3452

5

Работающее население (офицеры запаса)

35-50

568

6

Обследование призывников

18-27

112

7

Студенты Военно-медицинского института

19-22

345

8

Военнослужащие различных категорий

18-48

896

9

Участники боевых действий

35-50

911

Основными источниками информации явились:

- журналы медицинских осмотров (38);

- материалы медицинской статистической отчетности (42);

- счета-фактуры и показатели статистического учета страховых компаний (Росно-МС, Спасские ворота, Военно-страховая компания (67);

- собственные наблюдения и экспедиции.

Для достижения цели и решения поставленных задач использовался комплекс методов: социологический, сравнительно-аналитический, статистический, системный информационный анализ, экспертных оценок, организационного моделирования. При оценке степени годности призывников и военнослужащих использовалось Постановление Правительства РФ от 25 февраля 2003 №123 «Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе».

Проведен анализ заболеваемости изучаемого контингента и доля стоматологических заболеваний по группе болезней полости рта и КПУ в общей структуре исследований. Анализ проводился по показателям заболеваемости по обращаемости, госпитализированной заболеваемости, числа случаев и дней трудопотерь, годности допризывников к военной службе и граждан к профессиональной деятельности и др.

Ввиду высокой распространенности заболеваний, объединенных в группу «Болезни полости рта, слюнных желез и челюстей», проведено их изучение по вышеуказанным показателям с последующим сравнительным анализом с другими нозологическими формами, распределенными по другим классам болезней МКБ-10.

Конструируемые на этой основе модели отражали реальные риски критерия оценки проектной эффективности сохранения зубных рядов. Рассчитывались три возможных сценария: пессимистический вариант возможного изменения переменных, оптимистический и наиболее вероятный вариант, а в качестве критериев принятия решений выбраны показатели КПУ, степень изменений полости рта и их связь с возрастными особенностями формирования и изменения постоянного прикуса на фоне возрастных изменений.

^ На первом этапе проведены эпидемиологические исследования среди разных категорий допризывного населения г. Москвы с целью установления структуры распространенности основных стоматологических заболеваний. Использовалась специально разработанная «Карта обследования полости рта», которая включала ряд показателей: пол, возраст, стоматологический статус, проведенное лечение и нуждаемость в ортодонтическом лечении, дополнительные сведения.

^ На втором этапе проводился комплексный системный анализ состояния стоматологической помощи, оказываемой разным категориям призывного населения, а также военнослужащим, осуществлялась экспертная оценка стоматологического здоровья призывников. Анализ организации и технологий в учреждениях с различными формами собственности осуществлялся с использованием следующих документов: «Журналы учета профилактических осмотров полости рта» (форма № 049/у); «Медицинские карты стоматологических больных» (форма № 043/у); «Карты учета диспансеризации» (форма № 131/у); «Контрольные карты диспансерного наблюдения» (форма № 030/у); «Листки ежедневного учета работы врача-стоматолога» (форма № 037/у); «Дневники учета работы врача-стоматолога» (форма № 039/2у) и др. Кроме того, учитывались процент лиц, охваченных профилактическими стоматологическими осмотрами, результаты плановой санации полости рта и другие показатели, ведомственная и вневедомственная экспертные оценки. При этом использовался метод сплошного наблюдения и анализа указанной документации.

^ Третий этап включал расчет показателей, используемых при моделировании. На данном этапе учитывался перечень стоматологических услуг, оказываемых населению, включенный в «Московский городской реестр медицинских услуг» (1999). В качестве исходной информации использовались распространенность и интенсивность кариеса зубов и его осложнений, а также исследовалась структура КПУ, распространенность заболеваний пародонта, дефектов зубов, зубных рядов и зубочелюстных аномалий среди призывников, некоторых категорий военнослужащих и гражданских лиц. Исследовались ряд рисков, неблагоприятные факторы окружающей среды, особенности образа жизни (курение и др.), факторы риска, способствующие потери элементов зубного ряда (на основе эпидемиологических Фремингемского и Финского исследований, сочетания двух факторов стоматологического и нестоматологического профиля). На основе математического моделирования осуществлен прогноз возможности сохранения зубов как показатель сохранения здоровья и профессиональной пригодности.

^ Четвертый этап предусматривал построение методической модели - сценария прогнозирования изменения зубного ряда и полости рта и их оценку в целях обеспечения кадрами силовых ведомств страны. При реализации данной задачи использовались результаты исследования второго и третьего этапов на основании оценки изменений постоянного прикуса и ухудшения состояния полости рта призываемых категорий в силовые структуры.

Статистический анализ и математическую обработку проводили с использованием руководств Меркова А.М., Полякова А.С. (1978), Бейли Н. (1979), Гланца С. (1999), на компьютере Professional Series с использованием пакета статистических программ Windows XP Professional. Сравнительный анализ показателей стоматологического обследования, полученных в возрастных группах, проводился с использованием t-критерия Стьюдента, корреляционного и регрессионного анализа.

^ РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Характеристика стоматологического здоровья лиц разных призывных категорий. Всего лишь пятая часть обследованных допризывников санированы (21,49±1,5%), а основная часть нуждается в санации полости рта, в том числе 75,60% допризывников в возрасте 14-15 лет и 80,35% допризывников в возрасте 16-17 лет. При этом установлен большой процент отказа от санации (51,8%), преимущественно среди допризывников 14-15 лет (92,4%); причинами отказа прежде всего являются чувство страха и низкий уровень семейной и общечеловеческой культуры.

Регулярно чистят зубы - два раза в сутки, утром и вечером, только 19,75±1,04% допризывников, один раз в сутки - 24,27±1,12%, более двух раз и после каждого приема пищи - единичное количество обследованных лиц. Свыше половины (51,6±1,17%) респондентов осуществляют нерегулярный уход за полостью рта. В итоге, только у каждого пятого-шестого обследованного допризывника (18,98±1,34%) кратность ухода за полостью рта можно расценить как отвечающую минимальным гигиеническим требованиям.

Анализ интенсивности кариеса зубов у допризывников в возрасте 13-16 лет показал в среднем интенсивность кариеса, равную 3,48 ± 0,052 зуба. В данном возрастном периоде наблюдается тенденция стабилизации индекса «КПУ» в пределах 3,4 зуба, что следует рассматривать, на наш взгляд, как неблагоприятную тенденцию. В структуре индекса «КПУ» преобладает элемент «П», составляющий 1,7 зуба (52,4%), индекс «К» составляет 1,5 зуба (45,1%), индекс «У» равен 0,7 зуба (2,5%). При компенсированном течении кариеса у обследованных допризывников в возрасте 13–16 лет показатель КПУ составил 3,9 пораженного зуба, что является превышением показателя, установленного ВОЗ для 12- 13 лет, и примерно соответствующим установленным требованиям в возрасте 16 лет.

Такие же неблагоприятные тенденции отмечены нами при обследовании допризывников более старших возрастов (15-17 лет). Доля лиц, имеющих требующий лечения неосложнённый кариес зубов, составляла не менее 2/3 обследованных; велики также были доли лиц с пульпитом и периодонтитом, требующими лечения – 2,6% и 3,2%. При этом по сравнению с предыдущей группой (лица приписного возраста) значительно возросли доли лиц, имеющих удалённые или подлежащие удалению зубы – 2,5% и 10,3%. Доля лиц с ранее запломбированными зубами осталась пости такой же – 19,9%. Другими словами, у подростков-допризывников с увеличением возраста отмечено существенное ухудшение собственного стоматологического здоровья при остающихся неизменными показателях полученной стоматологической помощи, что является неблагоприятной тенденцией.

Зубные отложения отмечены у почти 52% детей 12 лет с последующей стабилизацией значений у допризывников в 15-17-летнем возрасте (54,8%, 55,8%, 56,3%). Заболевания пародонта установлены у 61,8% обследованных подростков, причём их распространённость возрастала с увеличением возраста обследованных. Хронический катаральный гингивит выявлен у 55,85% обследованных подростков, в единичных случаях выявлен язвенно-некротический гингивит (0,21%). Пародонтит диагностирован у 4,14% обследованных.

Распространенность зубочелюстных аномалий и деформаций среди обследованных лиц составляет в среднем 50,38±1,31%. Аномалии прикуса в 32,54±1,22% случаев сочетались с деформацией формы зубных рядов и отклонением положения отдельных зубов. У четверти осмотренных допризывников (23,61%) нарушение формы зубных рядов сочеталось с неправильным положением отдельных зубов в виде поворота зуба по оси и тесным положением (в 20,5%), адентии в 1% случае и некоторых других изменений.

Аномалии положения передних зубов в виде протрузии, ретрузии и бипротрузии выявлены у 12,46% обследованного контингента. Среди аномалий чаще определялся дистальный прикус, который диагностирован у 12% осмотренных. При аномалиях прикуса в 31,41% случаев у обследуемых была нарушена основная функция жевания, реже - функция дыхания (в 4,97±0,33% случаев), проявляющаяся ротовым и смешанным дыханием, трудно поддающаяся лечению вследствие рефлекторного нарушения глотания (2,71±0,25%) и функции речи, выражающегося в нечетком произношении звуков (2,68±0,24%), что имеет особое значение при отборе в высшие учебные заведения силовых ведомств.

Работа приписных комиссий военных комиссариатов начинается практически на этапах завершения учебы детей в старших классах (приписной и призывной возраст), профессионального обучения и в период обучения в средних специальных заведениях при первоначальной постановке граждан на воинский учет. Медицинское освидетельствование при первоначальной постановке на воинский учет возлагается на комиссии по постановке граждан на воинский учет, которые в соответствии с Положением о военной экспертизе, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 25 февраля 2003г. №123, имеют право определения степени годности к военной службе и к поступлению в среднеспециальные и высшие образовательные учебные заведения силовых министерств и ведомств.

Ежегодные медицинские осмотры, обследования (наблюдение) приписников, допризывников и призывников, других граждан до их медицинского освидетельствования при первоначальной постановки на воинский учет с целью проведения лечебно-оздоровительных мероприятий, как правило, приводят к констатации факта развития множественного кариеса и установлению факта ухудшения стоматологического статуса у обследуемых. В итоге, уже на этом этапе экспертная оценка, осуществляемая органами здравоохранения, свидетельствует о том, что часть учащихся (в среднем 0,1%) в соответствии со статьями 51, 52 по п. «а» графы IV, по п.п. «а, б, в» графы IV, статьями 54, 55 и 56 по п.п. «а, б, в» будут признаны негодными к поступлению в высшие военно-специальных образовательных учреждениях и к службе в силовых ведомствах из-за нарушения органов дыхания, пищеварения и речи и по этим же статьям по графам II-III будут признаны ограниченно годными, что, в свою очередь, может наложить запрет на освоение подростком выбранной профессии и нанести ему морально-психологическую травму. Поэтому роль и значение стоматологических и коррекционных лечебно-профилактических мероприятий имеет чрезвычайно важное государственное значение и может предупредить до 10-15% всех патологических проявлений в детстве и в подростковом возрасте из 19-20% патологии, которая выявляется военно-врачебной экспертизой по стоматологическому профилю при приеме в высшие военные учебные заведения, предупредить 1% развития грубой патологии зубных рядов.

Проведенный анализ результатов клинического обследования органов полости рта лиц приписного и допризывного возрастов свидетельствует о высокой распространенности стоматологических заболеваний среди подростков и юношей, недостаточности планомерной работы по санации полости рта и о несвоевременном проведении лечебно-профилактических мероприятий.

^ Характеристика стоматологического здоровья военнослужащих. В период с 2002 по 2008 гг нами проведено сравнительное исследование заболеваемости 2152 военнослужащих (в том числе военнослужащих по призыву и по контракту) по показателям обращаемости, госпитализированной заболеваемости, количества случаев и дней трудопотерь, увольняемости с военной службы в целях уточнения роли и значения стоматологического статуса при составлении прогноза развития кариеса с увеличением возраста во время службы в силовых ведомствах.

Группа «Болезни полости рта, слюнных желез и челюстей» занимает третье место по уровню после заболеваний органов дыхания, кожи и подкожной клетчатки (X и XII классы). В структуре заболеваемости доля данной группы в целом составила 15,7%, причем у военнослужащих по призыву – 11,7% (4-е ранговое место), а у военнослужащих по контракту - 25,9% (2-е ранговое место).

Уровень госпитализированной заболеваемости по поводу болезней полости рта, слюнных желез и челюстей у военнослужащих по призыву значительно выше (в 16,2 раза), чем у военнослужащих по контракту (р<0,01). Это можно объяснить тем, что военнослужащие по контракту могут лечиться амбулаторно, а военнослужащие по призыву с аналогичной патологией в обязательном порядке госпитализируются. По этой же причине в структуре госпитализированной заболеваемости стоматологическая патология у военнослужащих по контракту занимает последнее место (0,3%), а у военнослужащих по призыву восьмое (1,6%).

Несмотря на относительно невысокие уровни госпитализированной заболеваемости у военнослужащих по призыву и особенно у военнослужащих по контракту, уровень трудопотерь у военнослужащих по призыву – занимает четвертое ранговое место, а у военнослужащих по контракту – второе.

В структуре трудопотерь военнослужащих доля случаев болезни полости рта составляет 13,4% в структуре общей заболеваемости, занимая третье ранговое место после болезней органов дыхания (X класс) и болезней кожи и подкожной клетчатки (XII класс). У военнослужащих по призыву случаи трудопотерь вследствие болезней полости рта, слюнных желез и челюстей также занимают третье ранговое место, а у военнослужащих по контракту перемещаются на второе.

У военнослужащих по призыву уровень заболеваемости стоматологической патологией по обращаемости незначительно отличается от числа случаев трудопотерь (в 1,2 раза), то есть практически на каждый случай болезни военнослужащему по призыву требовалось освобождение от исполнения обязанностей военной службы. У военнослужащих по контракту упомянутые показатели отличаются в 1,6 раза. Эти данные свидетельствуют о том, что, несмотря на проводимую санацию полости рта, основной контингент обратившихся за стоматологической помощью составили больные с осложненными формами заболеваний. Одна из причин этого - снижение общей реактивности организма на фоне нервно-психического напряжения, связанного с условиями несения военной службы. Поэтому мероприятия первичной профилактики стоматологических заболеваний приобретают особую значимость и должны быть приоритетными.

Показатель числа дней трудопотерь вследствие болезней рта, слюнных желез и челюстей невысок, а в структуре он составляет 1,1%. Причем у военнослужащих по контракту в связи с лучшей адаптацией к военной службе и, соответственно, с хорошей общей реактивностью организма, отмечен меньший показатель числа дней трудопотерь в 1,6 раза по сравнению с военнослужащими по призыву (р<0,01).

Увольняемость с военной службы по причине болезней полости рта встречалась только у военнослужащих по призыву, составляя 0,6%, и была связана в основном с дефектами в работе призывных комиссий.

Анализ первичной заболеваемости по обращаемости отдельными нозологическими формами, включенными в группу «Болезни полости рта, слюнных желез и челюстей», свидетельствует о высоком уровне заболеваемости военнослужащих кариесом и его осложнениями (болезни пульпы и периапикальных тканей) – 169,8‰, составляющими в структуре 84,2 ± 0,1%, причем у военнослужащих по призыву 97,5 ± 0,2%, а у военнослужащих по контракту - 85,9 ± 0,1% (р<0,01). Кроме того, у военнослужащих по контракту больше по сравнению с военнослужащими по призыву заболеваемость пародонта, составляя в структуре 11,9 ± 0,1% и 0,1± 0,0% соответственно (р<0,01).

Показатель нуждаемости в протезировании зубов, а именно в восстановлении зубного ряда в обследованной группе военнослужащих 35-50 лет составляет 56,1 ± 2,7%. Если не учитывать уже имеющиеся протезы в полости рта, то нуждаемость в протезировании зубов у военнослужащих этой возрастной группы составила бы 94,2 ± 3,2%. В среднем в возрастной группе 18-20 лет удалено 2,7 зуба, в 20-30 лет – 3,5 зуба, в 30-40 лет отмечается удаление 5,2 зуба, в 50 лет и старше – 7-10 зубов. Частичное отсутствие зубов встречается у 45-50% обследованных военнослужащих во всех возрастных группах.

Деятельность военно-медицинской комиссии опиралась на статьи 54 и 55 Положения о военно-врачебной экспертизе и по графе IV п. «а, б, в» лица с отсутствием 10 и более зубов, признаны негодными к военной службе 3 человека.

Таким образом, распространенность кариеса у военнослужащих одного из силовых ведомств России высокая. В структуре показателя средней интенсивности кариеса отмечается большое количество удаленных зубов, то есть при проведении санации полости рта военнослужащим предпочтение отдается хирургическим методам лечения осложненного кариеса, т.е. удалению зубов вместо их своевременного терапевтического лечения.

^ Научное обоснование прогнозирования динамики стоматологического здоровья у военнослужащих для определения степени годности к военной службе. В целях определения прогноза использования юношей и молодых мужчин для службы в силовых структурах страны нами исследовались возможности применения различных сценариев реализации проекта, который предполагает анализ возможности сохранения зубного ряда с момента формирования постоянного прикуса до глубокой старости в условиях неопределенности. При этом анализу подвергнуты три проблемы:

  1. формирование разумного перечня подлежащих рассмотрению сценариев сохранения зубов в условиях неопределенности;

  2. учет взаимосвязи количественных и качественных показателей зубного ряда и полости рта при установлении их значений для каждого сценария;

  3. расчет обобщающего показателя эффективности проекта, или ожидаемый эффект по значениям в отдельных сценариях.

В сводных среднестатистических данных с учетом возрастных изменений и этапов развития стоматологической патологии отмечается постепенная потеря зубов. Потенциально юноша в возрасте 17-18 лет, т.е. в период поступления в высшее учебное заведение силового ведомства может «потерять» по различным причинам (в том числе в результате травмы) 1-2 зуба, иметь запломбированные зубы и в соответствии со ст. 54 графы III Расписания болезней может быть признан годным к службе по категории «А», но при условии отсутствия других видов патологии и правильно сформированного прикуса. Более того, юноша может быть призван в Вооруженные силы России по категории «А» в индивидуальном порядке, если у него отсутствуют 4 и более фронтальных зубов на одной челюсти или наблюдается отсутствие второго резца, клыка или первого малого коренного зуба подряд при невозможности замещения их несъемными протезами.

Процедура формализованного описания неопределенности может завершаться расчетом величины ожидаемой эффективности, равной сумме произведений эффекта каждого сценария на вероятность его реализации. Нами было смоделировано п сценариев, а в качестве критериев принятия решений выбраны показатели кп, кп+КПУ, КПУ, степень изменений полости рта и их связь с возрастными особенностями формирования и изменения постоянного прикуса на фоне социальных и возрастных этапов изменений личности в виде соответствующей матрицы программного обеспечения. Отсюда ожидаемые показатели NPVож = NPVl Pl + NPV2P2 где p1, р2 - вероятность реализации соответствующего сценария, при этом сумма вероятностей всех предложенных сценариев, исходя из системы зубных рядов, равна 1 при заданных показателях в 32 зуба. Метод моделирования использован для построения организационной модели стоматологической помощи на этапах развития и жизни человека в целях сохранения зубов и возможности использования своих способностей для службы в силовых ведомствах.

Использованный в работе комплекс социально-гигиенических, медико-статистических методов исследования обусловил возможность системного подхода к анализу деятельности стоматологической помощи различным возрастным категориям граждан и определил основные этапы и задачи исследования стоматологической помощи призывникам и военнослужащим в целях определения степени удовлетворенности населения стоматологической помощью и необходимыми объемами оказания помощи допризывникам, состоящим на учете в связи с призывом в силовые структуры страны.

Поэтому сделана попытка определить прогностический ресурс возможности сохранения зубов как показателя сохранения здоровья и профессиональной пригодности по возможности на более длительный период. Разработанные нами некоторые диагностические критерии распределения риска потери зубов у военнослужащих представлены в табл. 2.

Таблица 2

^ Диагностические критерии распределения (стратификации) риска осложнений зубных рядов

Категория риска

Диагностические критерии

Низкий риск

Риск <15%

Характер расположенности зубов, направление их в зубном ряду при формировании постоянного прикуса без нарушений артикуляции и окклюзии, а также без грубых патологических проявлений

Средний риск

Риск 15-20%

Формирование контакта с соседними зубами, физиологическая подвижность зубов при сохранности мимической мускулатуры, с незначительными нарушениями артикуляции и окклюзии

Высокий риск

Риск 21-30%

Маргинальный пародонтит, подвижность зубов, отсутствие нарушений функции жевания и присутствие характерных и устойчивых признаков, отмеченных при оценке среднего риска

Очень высокий риск

Риск >30%

Изменение наклона зубов нижней и верхней челюсти, нарушение прикуса и окклюзии, заболевания пародонта различной степени выраженности, множественный кариес, множественные пломбы, удаление единичных зубов без учета временных, нарушение физиологической функции жевания


Была определена роль каждого отдельного фактора, определяющая индивидуальный риск потери зубов (возраст, курение, эпидемиологические факторы, пол). При этом индивидуальный риск потери зубов в течение 10 лет с момента совершеннолетия возрастал с увеличением значений «кп», КПУ, возраста, с курением. Разброс значений составил 47%. Используя таблицу рисков, можно рассчитать риск потери зубов для каждого военнослужащего.

Для решения поставленной задачи «вычленялась» роль отдельного фактора, закрепив значения других факторов так, чтобы сравнение проходило между адекватными группами. Например, риск потери зуба в течение 10 лет для некурящей женщины в возрасте 35 лет с показателем КПУ 3,7 равен 7%; для некурящего в том же возрасте мужчины, с такими же показателями, но выполняющим служебные обязанности в силовом ведомстве, риск составляет 14%. Следовательно, общий риск потери зуба при достаточно положительном индексе КПУ конкретного мужчины, проходящего службу, в два раза выше, чем для данной женщины муниципального образования. Очевидно, что в данном сравнении разница между общими рисками вызвана только двумя факторами - полом и функциональными обязанностями, и эта разница может быть вычислена как 14% - 7% = 7%.

Таким образом, может быть определена разность между каждой группой при закрепленных определенных факторах риска. Учитывая, что общее количество групп, входящих в исследуемый возрастной ценз в табл. 2.1.1 насчитывается 6, а факторов риска 5, причем только два из них дихотомичны (пол: мужской и женский; курение: да и нет), число необходимых элементарных арифметических действий достигает 760 (табл. 3).

Таблица 3.

^ Факторы риска, число уровней градаций и количество операций, необходимых для получения значения вклада каждого фактора риска

Фактор риска

Число уровней

Матрица факторов риска

Кол-во операций

Пол

2

40×2

80

Возраст

5

40×5

200

КПУ

4

40×4

160

Пломбированные зубы

2

40х2

80

Удаленные зубы

4

40х4

160

Курение

2

40×2

80

Всего

760


Важным моментом анализа алгоритмов расчета индивидуального риска является исследование связи количества набранных баллов с риском ожидаемого события, что представлено на рис. 1.

Видно, что влияние ранее рассмотренных различных факторов риска, опосредованное через соответствующие баллы, выходит за рамки арифметического суммирования и интегративное свойство, характерное для зубных рядов. Как показал опыт наблюдений с учетом применения алгоритма, из 7 включенных в него факторов риска только возраст и пол являются немодифицируемыми, в то время как значения остальных факторов риска могут быть частично или полностью изменены под воздействием лечебно-профилактических мероприятий. Показатель вклада возраста как немодифицируемого фактора риска, в формирование глобального индивидуального риска КПУ достаточно велик и составляет 35%, однако он меньше, чем сумма вкладов всех модифицируемых факторов риска, которая составляет 65%, что обусловливает проведение профилактических мероприятий, направленных на борьбу с модифицируемыми факторами риска потери структурных элементов зубных рядов.

Рисунок 1.

^ Экспоненциальный рост риска потери зубов по данным исследования в зависимости от количества набранных баллов


Алгоритм, разработанный в исследовании, включает 7 факторов риска и предполагает вычисление индивидуального риска путем математического преобразования суммы баллов, полученных при заполнении анкеты-опросника (интенсивности указанных факторов риска). Анализируя данный алгоритм, факторы риска и соответствующие им баллы, обнаружено, что 21% вклада в общий риск по-прежнему отнесено на возраст, 5% - на семейный анамнез, т.е. лишь 26% общего риска обусловлено немодифицируемыми факторами риска. Остальные 74% образованы вкладом факторов риска, являющихся управляемыми.

Таким образом, был изучен алгоритм оценки индивидуального риска возникновения событий, связанных с потерей зубов, и роль факторов риска, влияющих на процессы потери зубов Установлено, что вклад модифицируемых факторов в общий риск потери зубов доминирует над вкладом немодифицируемых факторов – это подтверждает важную роль профилактических мероприятий в борьбе с патологий зубных рядов и полости рта. Таким образом, математическое моделирование следует рассматривать как новый метод анализа рисков в эксперименте. В этих целях была построена модель исследуемых зубных рядов, отражающая в математической форме важнейшие их свойства – законы, которым он подчиняется, связи, присущие составляющим его частям, и т. д.

Таблица 4.

^ Максимальный вклад факторов в риск потери зубов у военнослужащих за 10 лет

Фактор

Макс. разница

Доля

Пол

4

3%

Возраст

29

21%

КПУ

49

35%

Пломбированные зубы

23

16%

Удалённые зубы

21

15%

Семейный анамнез

7

5%

Курение

7

5%

ИТОГО

140

100%


Системный анализ математических алгоритмов расчета индивидуального риска потери зубов на различных этапах жизни позволил сформулировать концептуальные основы алгоритмов и выделить группы операций, обеспечивающих преобразование значений факторов риска в баллы, суммирование баллов, преобразование суммы баллов в риск. Кроме этого, удалось оценить вклад каждого фактора риска в формирование глобального индивидуального риска, а также классифицировать факторы риска по профессиональным и социальным группам, с оценкой и возможностью ими управлять. Таким образом, распространенность кариеса у различных возрастных групп может прогнозироваться с использованием математических методов исследования и формирования результирующих показателей на ближайшее и отдаленное будущее, что может использоваться при привлечении лиц молодого и среднего возраста обоих полов для службы в силовых ведомствах. Кроме того, на основании показателей, характеризующих состояние стоматологического статуса военнослужащих, можно планировать мероприятия по сохранению здоровья и оказанию стоматологической помощи военнослужащим в современных условиях, особенно при переходе к сокращенному сроку до 1,5-1,0 года и на контрактной основе.

ВЫВОДЫ:

  1. У допризывников с увеличением возраста отмечено существенное ухудшение стоматологического здоровья при остающихся неизменными показателях полученной стоматологической помощи, что является неблагоприятной тенденцией. Всего лишь пятая часть обследованных допризывников санированы (21,49±1,5%), нуждаются в санации не менее 75,60% юношей в возрасте 14-15 лет и 80,35% - в возрасте 16-17 лет. Установлен большой процент отказа от санации (51,8%), преимущественно среди допризывников 14-15 лет (92,4%); причинами отказа прежде всего являются чувство страха и низкий уровень общей культуры.

  2. Зубные отложения отмечены у почти 52% юношей 12 лет с последующей стабилизацией значений у допризывников в 15-17-летнем возрасте (54,8%, 55,8%, 56,3%). Заболевания пародонта установлены у 61,8% обследованных допризывников. Распространенность зубочелюстных аномалий и деформаций у них составляет в среднем 50,38±1,31%. Аномалии прикуса в 32,54±1,22% случаев сочетались с деформацией формы зубных рядов и отклонением положения отдельных зубов.

  3. В структуре заболеваемости военнослужащих доля болезней полости рта и лица составила 15,7%, причем у военнослужащих по призыву – 11,7% (4-е ранговое место), а у военнослужащих по контракту - 25,9% (2-е ранговое место), после заболеваний органов дыхания, кожи и подкожной клетчатки (X и XII классы).

  4. Уровень госпитализированной заболеваемости по поводу болезней полости рта, слюнных желез и челюстей у военнослужащих по призыву значительно выше (в 16,2 раза), чем у военнослужащих по контракту (р<0,01). В структуре госпитализированной заболеваемости стоматологическая патология у военнослужащих по контракту занимает последнее место (0,3%), а у военнослужащих по призыву восьмое (1,6%). Увольняемость с военной службы по причине болезней полости рта встречалась только у военнослужащих по призыву, составляя 0,6%, и была связана в основном с дефектами в работе призывных комиссий.

  5. Анализ первичной заболеваемости по обращаемости свидетельствует о высоком уровне заболеваемости военнослужащих кариесом и его осложнениями – 169,8‰, составляющими в структуре 84,2±0,1%, причем у военнослужащих по призыву 97,5±0,2%, а у военнослужащих по контракту - 85,9±0,1% (р<0,01). У военнослужащих по контракту больше по сравнению с военнослужащими по призыву заболеваемость пародонта, составляя в структуре 11,9±0,1% и 0,1±0,0% соответственно (р<0,01).

  6. Дано научное обоснование алгоритма оценки индивидуального риска возникновения событий, связанных с потерей зубов, и роль факторов риска, влияющих на процессы потери зубов в процессе военной службы. Установлено существенное доминирование вклада модифицируемых факторов в общий риск потери зубов над вкладом немодифицируемых факторов (74,0% против 26,0%, p<0,01).

  7. Установлено, что распространенность кариеса и его осложнений у различных возрастных групп может математически прогнозироваться (с учётом факторов риска) для формирования результирующих показателей на ближайшее и отдаленное будущее в целях определения возможности участия лиц призывных категорий и военнослужащих для службы в силовых ведомствах.

^ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

  1. Предлагаемый сценарный метод оценки состояния зубных рядов на больших группах целесообразно использовать для экспертных результирующих сопоставлений обследованного контингента в соответствии с требованиями ВОЗ и Положения о военно-врачебной экспертизе.

  2. Целесообразно усилить лечебно-профилактический контроль за состоянием стоматологического здоровья допризывников вплоть до процедур, направленных на проверку ежедневных мероприятий по соблюдению правил личной гигиены, правильности чистки зубов врачами и педагогами в учебных заведениях. Необходимо проводить 2 раза в год специальные осмотры призывных категорий в целях профилактики стоматологических заболеваний и индивидуального прогнозирования для пригодности населения для службы в силовых структурах.

  3. Военнослужащим категориям целесообразно оказывать плановую терапевтическую стоматологическую помощь в лечебных учреждениях любого ведомства с последующими взаиморасчетами в установленном нормативными документами порядке с учетом обеспечения индивидуальных потребностей лиц, проходящих службу в силовых ведомствах и достижения качественной стоматологической помощи, обеспечивающей сохранение зубных рядов.

  4. Некоторые качественные критерии оценки прогноза потери зубов целесообразно использовать для определения годности к военной службе лиц различных возрастных категорий.

^ СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Голованова О.Ю., Плиев А.В. Новые управленческие технологии в управлении медицинским учреждением // Здоровье, безопасность и здравоохранение / Материалы научной конференции, посвященной 60-летию Победы в Великой Отечественной войне. Москва, 27 апреля 2005 г. – М. – 2005. -С.60-64.

  2. Калининская А.А., Дзугаев В.К., Куницина Н.М., Мещеряков Д.Г., Шляфер С.И., Плиев А.В., Дербаши М.И. Организационные формы работы гигиениста стоматологического // Методические рекомендации МЗ РФ. –М. –2002. -32с.

  3. Ластовецкий А.Г., Плиев А.В., Каплан Б.М. Анализ основных показателей стоматологической помощи // Объединенный медицинский журнал. –М. –2005. №1(9). С.30-32 .

  4. Ластовецкий А.Г., Плиев А.В., Каплан Б.М. Организация работы гигиениста стоматологического профиля // Объединенный медицинский журнал. –М. –2005. №1(9). С.34-36 .

  5. Плиев А.В. Нормирование деятельности специалистов стоматологического профиля // Материалы научной конференции, посвященной 60-летию Победы в Великой Отечественной войне. Москва, 27 апреля 2005 г. – М. – 2005. – С. 54-55.

  6. Ошеров А.И., Плиев А.В., Дербаши М.И., Мещеряков Д.Г. Исследование численности врачей стоматологов-ортопедов в российской Федерации и ее субъектах в целях обеспечения граждан стоматологической и ортопедической помощью работающего населения и социальных категорий // Материалы ІV Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье», 25-27 октября 2005, т.2, Москва. – М. – 2005. – С.212-215.

  7. Плиев А.В. Нормирование деятельности специалистов стоматологического профиля // Материалы ІV Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье», 25-27 октября 2005, Выпуск 2, Москва. – М. – 2005. – С.233-235.

  8. Плиев А.В. Организация обследования граждан с заболеванием зубов и полости рта по программам ОМС и ДМС и исследование факторов риска, влияющих на развитие стоматологической патологии // Объединенный медицинский журнал. –М. –2004. №2(8). С.42-44 .

  9. Плиев А.В. Организация обследования граждан с заболеванием зубов и полости рта по программам ОМС и ДМС и исследование факторов риска, влияющих на развитие стоматологической патологи // Материалы ІV Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье», 25-27 октября 2005, Выпуск 2, Москва. – М. – 2005. – С.235-239.

  10. Плиев А.В., Каплан Б.М. Анализ профилактической гигиенической работы в стоматологии // Объединенный медицинский журнал. –М. –2005. №1(9). С.32-34 .

  11. Эйгин Л.Е., Плиев А.В., Ошеров А.И. Подготовка стоматологов в высших учебных заведениях // Окружающая среда, здоровье, здравоохранение / материалы межинститутской научной конференции, посвященной 60-летию образования в МГМСУ кафедры общей гигиены –М. -2006. –С.4-5.

  12. Ластовецкий А.Г., Плиев А.В. Сценарный метод информационной оценки прогноза потери зубов, лиц для службы в силовых структурах России // Проблемы управления №5, 2007 г. – С. 80-84.

  13. Гринин В.М., Лезгишвили А.Э., Плиев А.В., Кузьмина А.В., Крутер И.В., Петраш Д.А. Основные клинико-организационные показатели работы врача-стоматолога на терапевтическом приёме //Стоматология для всех, 2009, №2 (47),- С.46-48

  14. Гринин В.М., Лезгишвили А.Э., Кузьмина А.В., Кузнецова Н.К., Плиев А.В. Основные социально-демографические особенности стоматологической обращаемости в государственные и частные лечебные учреждения в современных условиях //Дентал форум, 2009, №3 (31),- С.54-57




Скачать 306,85 Kb.
оставить комментарий
Дата29.09.2011
Размер306,85 Kb.
ТипДокументы, Образовательные материалы
Добавить документ в свой блог или на сайт

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Разместите кнопку на своём сайте или блоге:
rudocs.exdat.com

Загрузка...
База данных защищена авторским правом ©exdat 2000-2017
При копировании материала укажите ссылку
обратиться к администрации
Анализ
Справочники
Сценарии
Рефераты
Курсовые работы
Авторефераты
Программы
Методички
Документы
Понятия

опубликовать
Документы

наверх