Лекция по детским инфекционным болезням Тема: особенности вич-инфекции
1 чел. помогло. | скачать Учреждение образования «Гродненский государственный медицинский университет» Кафедра инфекционных болезней с курсом детских инфекций Обсуждено на заседании кафедры 30 августа 2009 г Протокол №1 Лекция по детским инфекционным болезням Тема: ОСОБЕННОСТИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ Время 60 минут Учебные и воспитательные цели:
^
Лекцию подготовила доцент, к.м.н. Матиевская Н.В. ВВЕДЕНИЕ В настоящее время пандемия ВИЧ-инфекции достигла территории Республики Беларусь и постепенно становится все более и более актуальной проблемой здравоохранения РБ. Так, количество зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции на начало 2010 года составило около 11 тысяч, среди них умерло около 2-х тысяч больных. Подавляющее большинство больных это люди молодого работоспособного возраста – до 35 лет. Начиная с 2001-2002 г.г. во всех регионах республики начинает доминировать половой путь инфекции, так как в эпидпроцесс по ВИЧ вовлечены лица репродуктивного возраста. Все большее число случаев ВИЧ-инфекции регистрируется среди молодых женщин при постановке на учет по беременности. Соответственно, вероятность рождения ВИЧ-инфицированных детей возрастает. Течение врожденной ВИЧ-инфекции у детей имеет особенности, связанные с характером иммунного ответа у детей в разные возрастные периоды жизни, знание которых необходимо для осуществления рационального мониторинга ВИЧ-инфекции у детей. ^ Наиболее значимая причина ВИЧ-инфекции у детей до 15 лет - это вертикальная передача ВИЧ от матери к ребенку во время беременности. Приблизительно 1800 детей во всем мире инфицируются данным путем ежедневно, большинство из них в развивающихся странах. Частота перинатальной трансмиссии (ПТ) ВИЧ в развитых странах составляет около 15-25% в год, в развивающихся – 25-45%. Использование различных режимов профилактики ПТ ВИЧ позволяет снизить риск вертикальной трансмиссии до 2%. При отсутствии профилактики риск ПТ составляет 19-36%. Частота зависит от пренатальных, интранатальных и постнатальных факторов, которые необходимо учитывать при проведении профилактики ПТ. В зависимости от периода частота ПТ распределяется следующим образом: Пренатальный период, преимущественно на последних стадиях беременности - 25-35% Интранатальный период (роды) – 70-75% Постнатальный период (грудное вскармливание) – 10-16%. При грудном вскармливании (ГВ) наиболее высок риск ПТ в первые 3-4 месяца жизни ребенка Считается, что если ребенок является позитивным на ВИЧ методом ПЦР в первые 48 часов жизни – он был инфицирован пренатально, если он становиться ПЦР-позитивным после 48 часов – инфицирование произошло во время родов. Риск постнатального инфицирования, связанного с грудным вскармливанием возрастает в течение времени вскармливания. Отмечается прямая зависимость между риском ПТ и продолжительностью ГВ, уровнем ВН у матери. Высокий уровень антител к ВИЧ в грудном молоке (ГМ) снижает риск передачи. Имеет значение наличие докорма смесями (снижение риска), а также наличие у матери мастита, трещин сосков, абсцессов, инфекционной патологии у ребенка. В развитых странах грудное вскармливание для ВИЧ-позитивных матерей запрещено, в развивающихся странах – вопрос решается с учетом наличия возможности искусственного вскармливания и риска инфицирования для ребенка при переводе на искусственное вскармиливание. Матери, получающие ВААРТ, имеют низкий риск трансмиссии ВИЧ при ГВ. Факторы, влияющие на ПТ условно могут быть разделены на 5 групп (табл. 1):
Табл.1 – Факторы, влияющие на ПТ ВИЧ
^ Выделяют 3 основных подхода для профилактики ПТ ВИЧ:
Антиретровирусная профилактика ПТ ВИЧ включает в себя:
Сроки назначения АРП беременным.
Используемые препараты для профилактики ПТ:
Препараты, которые запрещены для использования к АРП у беременных и новорожденных. Эфавиренц (EFV) – при назначении в первом триместре беременности вызывает дефекты формирования нервной трубки ^ (ddI + d4T) – вызывает лактат ацидоз или гепатотоксичность Невирапин (NVP) - вызывает некроз печени у плода, если назначается во время беременности при уровне CD4+ у матери более 250 кл/мл. ^ Патогенез врожденной ВИЧ-инфекции. Врожденная ВИЧ-инфекция развивается на фоне незлой иммунной системы, в период, когда происходит наиболее интенсивный в жизни ребенка рост и нервно физическое развитие. В связи с этим выделяют ряд особенностей патогенеза ВИЧ-инфекции. Вирусологические особенности. При рождении инфицированный ребенок, как правило, имеет низкий уровень вирусной нагрузки ВИЧ (в пределах 10000 кп/мл), однако в течение первых 2 месяцев уровень вирусной нагрузки быстро повышается и на протяжении всего первого, а иногда и второго года жизни остается высоким (иногда достигая до 10 млн. коп/мл), в отличие от взрослых пациентов, у которых высокий уровень вирусной нагрузки ВИЧ сохраняется в течение первых 2-3 месяцев после инфицирования. Различия в динамике ВН ВИЧ у детей и взрослых представлены на рис.1. Рис. 1. Различия в динамике вирусной нагрузки при ВИЧ-инфекции у детей и взрослых Как видно из рис. 1, ВИЧ-инфекция у ребенка раннего возраста всегда протекает на фоне высокой ВН. Однако, в отличие от взрослых, не существует четкой зависимости между уровнем ВН ребенка и частотой прогрессирования ВИЧ. Если у взрослых больных уровень ВН 100000 и более кп/мл является бесспорным показателям назначения ВААРТ, то у детей раннего возраста не существует такого однозначного критерия. Только очень высокий уровень РНК ВИЧ (>299 000 кп/мл) четко ассоциируется с прогрессированием заболевания и развитием смерти, однако такие показатели ВН у детей встречаются редко. Иммунологические особенности. Абсолютное значение показателя CD4+лимфоцитов зависит от возраста ребенка и у неинфицированных детей существенно выше, чем у взрослых. Показатели приближаются к уровню взрослого лишь к 4-6 году жизни (табл.2). Табл.2 - Иммунологические категории при ВИЧ-инфекции у детей (1994)
Как видно в табл. 2, чем младше ребенок, тем выше абсолютный показатель CD4-лимфоцитов, в то же время процентное содержание показателя сохраняется постоянным во всех возрастных категориях. В связи с этим в 2006 году была пересмотрена классификация иммунологической супрессии у детей и взрослых представлена в табл. 3. Табл. Классификация иммуносупрессии (ИС) (ВОЗ, 2006)
^ Врожденная ВИЧ-инфекция по течению может быть разделена на 2 группы: с медленно прогрессирующим и быстро прогрессирующим течением. У большинства детей отмечается медленно прогрессирующее течение -72 - 80% больных (средний возраст развития СПИД - 6,7лет). Быстро прогрессирующее течение развивается у 20 - 28% (умирают в течение 1 года жизни, средний возраст возникновения СПИД – 4 месяца). Большинство ВИЧ-инфицированных детей при рождении находится в клинической стадии N (отсутствие клинических проявлений ВИЧ). Однако у 78% ВИЧ-инфицированных детей первые симптомы ВИЧ-инфекции появляются уже на 1 году жизни, т.к. стадия N в среднем длится около 10 месяцев. Дети, вошедшие в стадию В (умеренные клинические проявления ) имеют 60% вероятность перехода в стадию С (выраженные клинические проявления) в течение ближайших 5 лет, предположительная продолжительность жизни на этой стадии составляет 8,2 года. Необходимо помнить, что возможен переход заболевания из стадии N в стадию В (миную стадию А), или из стадии А в стадию С (быстро прогрессирующая группа детей). Сроки пребывания детей в различных клинических стадиях при естественном течении врожденной ВИЧ-инфекции (анализ 2148 случаев) представлен на рис 2.
0 10 14 58 79 113 Рождение Смерть Рис.2 Естественное течение ВИЧ-инфекции у детей. Продолжительность жизни от начала каждой стадии врожденной ВИЧ-инфекции до развития СПИД и смерти представлена в табл. 4. Табл.4 - Продолжительность жизни от начала каждой стадии врожденной ВИЧ-инфекции до развития СПИД и смерти
Таким образом, переход ребенка в каждую последующую стадию при естественном течении заболевания неминуемо приводит к сокращению сроков жизни. ^ Масса и длина тела при рождении у ВИЧ-инфицированных детей чаще всего находится в пределах нормальных показателей и не отличаются от параметров неинфицированных детей. Данный факт подчеркивает сложность клинической диагностики врожденной ВИЧ-инфекции у детей раннего возраста. Существенное отставание в весе у ВИЧ-инфицированных детей (при отсутствии своевременной терапии) проявляется к 2 годам, а к 8-10 годам дефицит массы тела составляет в среднем около 7,5 кг. Отставание в росте у ВИЧ-инфицированных детей наиболее выражены к 10 годам жизни, средняя разница со здоровыми ровесниками в этот период составляет 7 см. Высокий уровень ВН ВИЧ и наличие клинических симптомов болезни способствует существенному отставанию в росте. Дети со слабовыраженными клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции или отсутствием их выше детей с выраженными проявлениями ВИЧ-инфекции. Своевременно назначенная и успешная ВААРТ способствует увеличению веса ребенка, но мало влияет на его рост. ^ Состояние нейрофизиологических и моторных показателей у детей является информативным критерием прогрессирования ВИЧ-инфекции, не уступает по информативности показателям вирусной нагрузки и СD4+лимфоцитов. Поэтому задача врача, осуществляющего диспансерное наблюдение ВИЧ-инфицированного пациента – это тщательная оценка нейропсихического и физического развития ребенка. Моторная дисфункция у младенцев проявляется мышечной гипотонией, у старших детей – нарушением походки или отказом от ходьбы. Моторные нарушения могут также проявляются снижением мышечной силы и массы мышц. У ребенка младшего возраста при прогрессировании ВИЧ-инфекции может отмечаться задержка нейропсихического развития. У детей более старшего возраста часто определяется различной степени нарушения интеллекта в виде снижение скорости обработки информации, нарушения внимания, снижения памяти, сложности обучения (особенно математике), отмечается языковый дефицит. В случае прогрессирования неропсихических нарушений таким детям рекомендуется выполнять КТ или МРТ головного мозга для выявления признаков атрофии коры головного мозга. Наличие атрофии коры головного мозга – достоверный критерий прогрессирования болезни. ^ До повсеместного внедрения ВААРТ в педиатрическую практику в большинстве случаев ВИЧ-инфицированные дети погибали от СПИД – ассоциированных причин смерти (93 из 121 - 76,9%). При этом среди детей 1-4 года жизни эти причины занимали 11 место в структуре общей летальности, а в группе детей от 5 до14 лет - 9 место (1997). В структуре летальности у детей раннего возраста преобладали болезни органов дыхания (преимущественно инфекционной этиологии), частота которых у детей первого года жизни составляла 55,6%, в то время как у детей старшее 10 лет – 8,3%. У ВИЧ-инфицированных детей старшего возраста (старше 10 лет) в 25% летальность была связана с хроническими болезнями сердца, а в 50% случаев в результате развития вастинг-синдрома и диссеминированного МАК Гибель плода у ВИЧ–инфицированной женщины фиксировалась в 2,5 -3% (до 10 недели беременности). ^ Так же как и у взрослых у детей в настоящее время широко используются 2 основных классификации: классификация СDC, 1994 г. и клиническая классификация ВОЗ, последний пересмотр которой состоялся в 2006 г. ^ Классификация СDC (табл. 5) позволяет определить стадию ВИЧ-инфекции с учетом клинических и иммунологических параметров. В отличии от подобной классификации у взрослых у детей имеется дополнительная клиническая категория N, которой нет у взрослых (отсутствие клинических проявлений ВИЧ-инфекции). Необходимо помнить, что иммунологические параметры ребенка изменяются с течением возраста, что отражено в табл. 2. Табл.5 - Классификация ВИЧ-инфекции у детей до 13 лет (CDC,1994).
^
• серьезные бактериальные инфекции, множественные или рецидивирующие, как минимум 2 раза за двухлетний период, подтвержденные выделением возбудителя из гемокультуры, в виде сепсиса, пневмонии, менингита, остеомиелита, абсцессов различных органов и полостей, исключая отит, поверхностные кожно-слизистые абсцессы и катетер-ассоциированные инфекции;
а) задержка развития мозга, нарушение интеллекта, подтвержденное нейрофизиологическим тестами, или приобретенная микроцефалия, атрофия мозга, подтвержденная КТ или МРТ, у ребенка старше 2 лет; б) приобретенные моторные нарушения (2 и более): парез, патологические рефлексы, атаксия или нарушение походки;
Особенностью данной классификации является то, что пациент, единожды отнесенный к категории В, не может в последующем перейти в категорию А после излечения соответствующего заболевания. То же относится и к категории С. Все пациенты в группах A3, ВЗ, С1-3 расцениваются как пациенты, потенциально нуждающиеся в антиретровирусной терапии. При невозможности определнения показателя CD4+ используется клиническая классификация ВИЧ-инфекции, где стадия ВИЧ-инфекции определяется с учетом клинических проявлений заболевания, параметров физического и нейропсихологического развития ребенка. ^ (протоколы ВОЗ, 2006 г.) Версия для Европейского региона, для детей < 15 лет с подтвержденной лабораторно ВИЧ-инфекцией: выявлением антител у детей > 18 месяцев, выявление ДНК, РНК или антигена р24 у детей < 18 месяцев Клиническая стадия 1:
Клиническая стадия 2:
Клиническая стадия 3:
Клиническая стадия 4:
* ВОЗ уточняет информацию о частоте этих состояний и термины для их определения. ^ Понятие «ВИЧ – экспонированный ребенок» – ребенок, рожденный ВИЧ-инфицированной женщиной, ВИЧ-статус которого не определен. Все ВИЧ-экспонированные дети являются позитивными на антитела к ВИЧ, в связи с трансплацентарной передачей антител от матери к плоду во время беременности. В связи с этим определение антител к ВИЧ для диагностики перинатальной инфекции у новорожденных не применимо! Лишь у ребенка старше 18 месяцев присутствие антител к ВИЧ подтверждает диагноз ВИЧ-инфекции. Однако это уже поздняя диагностика так как у 20% ВИЧ-инфицированных детей СПИД и обусловленная им смерть может развиться уже на 1 году жизни ребенка. В связи с этим у детей должны использоваться методы диагностики, позволяющие выявить ВИЧ в ранние сроки после рождения ребенка. Генетические методы исследования - определение провирусной ДНК или РНК ВИЧ в плазме крови ребенка методом ПЦР. ПЦР следует проводить не позднее чем через 48 часов жизни ребенка, а также в возрасте 1—2 и 3—6 месяцев. Иногда установить диагноз на раннем сроке позволяет дополнительное исследование в возрасте 14 суток. Предпочтительный метод диагностики — ПЦР на провирусную ДНК. В первые 48 ч жизни этот метод дает положительный результат у 38% ВИЧ-инфицированных новорожденных, к 14-му дню жизни - у 93% ВИЧ-инфицированных детей, к 28-му дню жизни - у 96%. Для подтверждения диагноза ВИЧ-инфекции требуется два положительных результата ПЦР. Для исключения перинатальной ВИЧ-инфекции требуется получить 2 отрицательных результата ПЦР, полученные у ребенка в возрасте 1 месяца и старше, причем один из них — не ранее, чем в 4 месяца. У ребенка с нормальными клиническими и вирусологическими показателями достоверно исключить ВИЧ-инфекцию позволяют два и более отрицательных результата серологических тестов на антитела класса IgG к ВИЧ, полученные с интервалом не менее 1 месяц в возрасте старше 6 месяцев. Отрицательный результат серологических тестов в возрасте старше 12 месяцев указывает на то, что из крови ребенка исчезли полученные внутриутробно материнские антитела. ^ В настоящее время для лечения ВИЧ-инфицированных больных используется Высоко Активная Антиретровирусная Терапия (ВААРТ), которая представляет из себя комбинацию 3 и более антиретровирусных препаратов из различных групп. ВААРТ была внедрена в широкую клиническую практику с 1996 г., что позволяет выделять эру ВААРТ в лечении ВИЧ-инфицированных больных и эру до ВААРТ (период до 1996 г.), когда широко применялась монотерапия. В настоящее время монотерапия зидовудином используется только у новорожденных с неизвестным ВИЧ-статусом в первые 4 недели жизни для профилактики перинатального заражения ВИЧ. Повсеместное использование ВААРТ привело к значительному снижению летальности ВИЧ-инфицированных больных, уменьшению частоты развития СПИДа и ассоциированных с ним состояний (оппортунистические инфекции, опухоли и т.д.). Результатом ВААРТ явилось существенное удлинение продолжительности жизни и повышение ее качества. Задача антиретровирусной терапии — как можно сильнее подавить репродукцию ВИЧ, снизить концентрацию вирусной РНК до неопределимой и поддерживать на таком уровне как можно дольше. При этом функцию иммунной системы необходимо сохранить или восстановить, а побочные эффекты свести к минимуму. Цель ВААРТ возможно достичь только при пожизненном применении АРП и очень тщательном соблюдении режима терапии. Несоблюдение режима ВВАРТ приводит к быстрому формированию перекрестной устойчивости вируса к АРП. Пожизненное применение АРП может приводить к возникновению побочных эффектов, некоторые из которых представляют опасность для жизни больного, в связи с этим больные, получающие ВААРТ, должны находиться под систематическим наблюдением врача. Необходимо понимать, что ВААРТ не позволяет радикально вылечить больного, т.е. добиться полной эрадикации возбудителя из организма инфицированного пациента. Больные, находящиеся на ВААРТ остаются источником ВИЧ-инфекции для восприимчивых людей, хотя эффективная терапия снижает степень «заразности» ВИЧ-инфицированного пациента, так как приводит к снижению уровня виремии ВИЧ в крови и тканях больного, вплоть до неопределяемого. Если принимается решение о назначении ребенку ВААРТ первая схема терапии у ребенка должна быть мощной и включать не менее трех препаратов. Монотерапия зидовудином в настоящее время используется только у новорожденных с неизвестным ВИЧ-статусом в первые 6 недель жизни для профилактики перинатального заражения ВИЧ. ^ до 12 месяцев жизни
Существующие в настоящее время критерии для назначения ВААРТ детям 1-го жизни базируются на клинических и иммунологических данных. Клинические критерии для начала APT у детей приведены в таблице 6. Таблица 6 - Критерии для начала APT у детей (ВОЗ, 2006)
Примечание: * В некоторых случаях возможен индивидуальный подход к старту терапии при условии хорошего диспансерного наблюдения за больным. Как видно из табл. 6, ВААРТ показана при манифестных стадиях ВИЧ-инфекции (3 и 4 стадия) независимо от уровня CD4+лимфоцитов. При 1 и 2 клинической стадии ВИЧ-инфекции вопрос о назначении терапии у детей старше 1 года основывается на данных иммунологического исследований. В то же время у детей с верифицированной врожденной ВИЧ-инфекцией терапия показана практически во всех случаях. Такая позиция связана с постоянно высокой ВН на 1 году жизни и риском развития осложнений, приводящих к смерти. В то же время иммунологические критерии начала ВААРТ позволяют детям 1-го года жизни с отсутствием иммуносупрессии отложить терапию (табл. 7). Таблица 7. Иммунологические критерии начала APT у детей (ВОЗ, 2006)
Как видно из таблицы 6, при уровне СD 4+ лимфоцитов >25% у детей моложе 11 месяцев терапия может быть отложена, при условии тщательного мониторинга состояния здоровья ребенка. Вирусологические показатели (вирусная нагрузка, ВН) не констатируют стадию ВИЧ-инфекции (как иммунологические и клинические данные), поскольку не отражают состояние организма (сохранность его иммунитета), а говорят только об активности репликации вируса. И если у подростков и взрослых значения ВН могут быть использованы для прогнозирования риска развития иммунодефицита в будущем, то у детей, особенно первого года жизни, это делать трудно из-за постоянно очень высокой ВН. Тем не менее, ВН следует определять до начала APT, поскольку это объективный и ранний показатель ответа на лечение. Ведь целью APT является снижение ВН до неопределяемого уровня, при котором репликация вируса прекращается и снижается вероятность развития устойчивости к применяемой схеме APT. АРП классифицируются в зависимости от механизма действия и точек приложения препарата, которые связаны с определенными этапами цикла репликации ВИЧ в клетках инфицированного пациента (рис. 3). Р  ис. 3 – Целевые точки приложения АРП^ К октябрю 2005 года к применению у взрослых и подростков был сертифицирован 21 антиретровирусный препарат в настоящее время к применению у детей доступны 4 группы АРП:
1 группа. Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ) Существуют в виде монопрепаратов и комбинированных форм. К монопрепаратам относят:
Комбинированные формы НИОТ представлены 6 препаратами:
Комбинированные формы удобны в применении т.к. уменьшают количество таблеток, принимаемых больным. 2 группа. Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ) представлены 3 препаратами. В РБ используются 2 препарата:
3 группа препаратов. Ингибиторы протеазы (ИП).
4 группа. Ингибиторы фузии. Энфувиртид «Фузеон» (T-20, 2003) зарегестрирован в РБ Единственный одобренный на сегодня препарат этой группы энфувиртид (T-20) вводится подкожно. Принципы комбинации АРВ препаратов:
Особенности применения АРТ у детей. Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ). Невирапин. Схемы ВААРТ, включающие Невирапин + 2 НИОТ рекомендуются для широкого применения у детей младше 3 лет и тех, кому требуется жидкая форма препарата , одобрен к применению у детей с 2 месяцев. Препарат хорошо переносится детьми, дозировка препарата хорошо разработана в разных возрастных категориях. К неблагоприятным эффектам относится – возможность гепатотоксичности, возникновение аллергической сыпи, резистентность к препарату, если матери для профилактики ПТ назначался невирапин. ^ в капсулах, его жидкая форма проходит клинические испытания. В качестве схемы ВААРТ Эфавиренз+ 2 НИОТ разрешен к назначению в виде стартовой схемы детям старше 3 лет. Позитивными сторонами препарата является возможность назначения в виде однократной суточной дозы, а также способность его потенцировать антивирусный эффект других препаратов в схеме. В то же время доза для детей младше 3 лет не установлена. Препарат способен вызывать неиропсихические нарушения (бред, галлюцинации, возбуждение ит.д.) . Необходимо помнить о тератогенных эффектах препарата при назначении девочкам подросткового возраста. Делавирдин выпускается только в таблетках и к применению у детей не одобрен, поскольку пока не изучен на детях. ^
Тройные комбинации НИОТ в педиатрической практике. По результатам нескольких педиатрических исследований тройная комбиниция НИОТ: ABC+ 3TC+ ZDV (Тривир) может рекомендоваться в качестве стартовой терапии у детей, но лишь в тех случаях, когда нет возможности использовать схемы с ННИОТ или ИП. 2 другие тройные комбинированные формы НИОТ (TNF+ ABC+ 3TC и TNF+ddI+3TC) не рекомендуются к применению в педиатрической практике. ^ Наиболее часто используемая стартовая схема с ИП у детей в настоящее время это лопиновир/ритоновир (LPV/r, Калетра) +2 НИОТ. LPV/r имеет высокую антивирусную активность, высокий генетический барьер, хорошо изученную возрастную дозировку (даже у новорожденных), низкую токсичность. Альтернативная схема: фосампренавир + RTN +2 НИОТ (для детей старше 6 лет). Жидкая форма фосампренавир появилась с 2007 г., рекомендуется у детей старше 2 лет. ^ Ингибитор фузии – Т-20 был изучен на небольшой группе детей старше 6 лет, рекомендуется в режимах альтернативной терапии. Ингибитр интегразы (Ралтегравир) и ингибиторы входа (Маравирок) – не изучались на детях. ^ Наблюдение детей, получающих длительные курсы ВААРТ имеет свои особенности. Несмотря на достижение успеха в первые годы терапии, очень часто на более поздних этапах констатируется отсутствие эффекта лечения. В такой ситуации требуется пересмотр терапии и смена стартовых режимов ВААРТ. Причины возникновения неэффективности терапии связаны со многими факторами: несоблюдение режима терапии, плохая переносимость препаратов, лекарственные взаимодействия, неадекватный уровень препарата, низкая противовирусная активность используемой схемы и т.д. Все данные факторы должны быть учтены и проанализированы прежде, чем менять схему терапии. Необходимо помнить, что спектр выбора АРП у детей меньше, чем у взрослых. Поэтому прежде, чем принять решение о смене схемы лечения необходимо тщательно взвесить все факторы, максимально обследовать ребенка, используя генетические методы и т.д., а также проанализировать приверженность пациента к терапии. Необходимо понимать, что наблюдение ВИЧ-инфицированного ребенка должно проводиться с учетом всех обстоятельств жизни ребенка: социальных, экономических, психологических, культурных, семейных и т.д. Клиницисты должны понимать, что имеют дело с ребенком, страдающим сложным, многокомпонентным хроническим заболеванием, имеющем место в постоянно развивающемся и изменяющемся организме ребенка.
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
плохо
1 