Клинико патогенетическое обоснование местного и системного воздействия низкоинтенсивного лазерного излучения для коррекции гормонального статуса у больных бронхиальной астмой 14. 01. 25 пульмонология icon

Клинико патогенетическое обоснование местного и системного воздействия низкоинтенсивного лазерного излучения для коррекции гормонального статуса у больных бронхиальной астмой 14. 01. 25 пульмонология



Смотрите также:
Особенности патологии пищеварительной системы у больных бронхиальной астмой и хронической...
Определение оптической глубины проникновения низкоинтенсивного лазерного излучения в...
Реферат врезультате многоцентрового исследования, проведенного в городах: Москве, Чите...
Методика проведения занятий для больных бронхиальной астмой в астма-школе...
Аллергия, состояние противоинфекционной защиты и оптимизация лечения у больных бронхиальной...
Название Ф. И. О...
Патогенетическое и клинико диагностическое значение индукторов апоптоза каспазы 9 и fas-l в...
Автореферат диссертации на соискание ученой степени...
Автореферат диссертации на соискание ученой степени...
Региональный стандарт специализированной медицинской помощи больным бронхиальной астмой...
План: Особенности лазерного излучения. Природа лазерного излучения...
Клинико-иммунологические особенности и состояние здоровья детей...



страницы:   1   2
скачать


На правах рукописи




Титова Лилия Александровна


КЛИНИКО – ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ МЕСТНОГО И СИСТЕМНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ НИЗКОИНТЕНСИВНОГО ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ ДЛЯ КОРРЕКЦИИ ГОРМОНАЛЬНОГО СТАТУСА У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ


14.01.25 – пульмонология


АВТОРЕФЕРАТ


диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук


Воронеж - 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздравсоцразвития России)


^ Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Никитин Анатолий Владимирович


Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Абросимов Владимир Николаевич

доктор медицинских наук,

Прозорова Галина Гаральдовна

доктор медицинских наук, профессор

Кузнецов Сергей Иванович














^ Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации 



Защита состоится 15 февраля 2012 года в 1000 часов на заседании диссертационного совета. Д 208.009.02 при ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздравсоцразвития России по адресу: 394036, г. Воронеж, Студенческая, 10.



С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздравсоцразвития России.


Автореферат разослан « ___ » ________________ 2012 г.


Ученый секретарь

диссертационного совета Будневский А.В.

^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Бронхиальная астма (БА) входит в число десяти главных неинфекционных хронических заболеваний, являющихся основной причиной смерти в среднем и пожилом возрасте, которые сокращают среднюю продолжительность жизни мужчин на 6,6 года, женщин – на 13,5 лет (Архипов В.В. 2007, Трофимов В.И., 2006, Федосеев Г.Б.,2006, Цой А.Н.,2006, Чучалин А.Г., 2006, 2007, M. Decramer 2011; GINA, 2006).

В настоящее время основной целью лечения БА является достижение и поддержание оптимального контроля заболевания, сохранение активности пациентов, предотвращение нежелательных эффектов назначаемых лекарственных средств и летальных исходов (Воржева И.И., 2008, Черняк Б.А., 2008, Weel C. 2008). Однако, несмотря на наличие эффективных методов терапии БА, полный контроль заболевания поддерживается только у 5,3 – 42% больных (P. Chanez, 2007, M. Hambert, 2007, W.C. Moore, 2007, S.E.Wenzel, 2007), а неконтролируемое течение БА встречается у 51% больных (Белевский А.С., 2006, Вознесенский Н.А., 2005, Чучалин А.Г., 2004, Partridge M.R. 2006).

Согласно национальным и международным согласительным документам, глюкокортикостероиды являются препаратами первой линии при лечении БА (GINA 2006, 2007). Однако, при этом, не исключается возможность появления системных побочных эффектов, наиболее распространенными из которых являются - блокада гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, развитие глаукомы, катаракты, кожных поражений, остеопороза (Григоренко А.Г., 2006, Палеев Р.С., 2003, Collins E, 2005, Garbe E.,1997, Tattersfield A.E., Walsh L.J., 1997).

Поэтому для лечения БА необходим поиск новых путей решения проблемы лечения, с применением немедикаментозных методов лечения. Перспективным представляется использование низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ), обладающего бронхолитическим, системным противовоспалительным, десенсибилизирующим, иммунокоррегирующим эффектами (Карпухина Е.П.,1996, Лутай А.В. и соавт., 1996, Никитин А.В. и соавт., 1997, Остроносова Н.С.,2006, Н.А. Жук и соавт., 1997).

Показана высокая терапевтическая эффективность и выявлено изменение как местной, так и общей реактивности организма при использовании комбинированного излучения низкоинтенсивного лазерного излучения красного и инфракрасного спектров, что патогенетически обосновано для лечения больных БА, учитывая системный характер данной патологии.

До настоящего времени недостаточно изучены возможности стимулирующего действия низкоинтенсивного лазерного излучения и параметры этого воздействия на гормонопродуцирующую функцию коры надпочечников. Кроме того, для индивидуализации лечения, с целью повышения его эффективности необходим учет у больных бронхиальной астмой сопутствующей недостаточности гормонов коры надпочечников, наиболее часто встречающейся при данной патологии (Алексеев В.Г., 1983, Андрющенко О.М., 1995, Зубцовская Н.Н., 1962, 1984, 1996; Ландышев Ю.С. 1997, 2006, Alicya Kasperska-Zajac 2010, Barr R.G 2004).

В то же время многие исследования указывают на то, что включение в комплексное лечение БА заместительной гормональной терапии (ЗГТ), направленной на коррекцию гормональных нарушений улучшает эффективность терапии и способствует более быстрому достижению контроля над заболеванием (Alicya Kasperska-Zajac, 2010; Casaburi R., 2004, Ciesielska-Kopacz N., 2004, Dratva J. 2010, Grodstein F, 2004; Kos-Kudla B., Marek B., 2004, Ostrowska Z., 2004, Siemidska L.,2004 , Strzelczyk J.,2004). Однако данные по исследованию функциональных резервов коры надпочечников в процессе приема глюкокортикоидов (ГК) вплоть до поддерживающей дозы в доступной нам литературе не обнаружены.

Таким образом, изучение клинической эффективности включения в комплексную терапию бронхиальной астмы НИЛИ представляет большой практический интерес для повышения эффективности лечения пациентов с данной патологией.


^ Цель исследования.

Повысить клиническую эффективность лечения больных бронхиальной астмой путем применения в комплексной терапии комбинированного местного и системного низкоинтенсивного лазерного излучения с целью коррекции нарушенной функции коры надпочечников.


Задачи исследования:

1. В эксперименте на белых лабораторных крысах – самцах, с применением гистохимических, морфометрических и микроскопических методов изучить морфологические эквиваленты, определяющие функциональное состояние коры надпочечников и мозгового вещества при воздействии НИЛИ с частотой 80Гц в динамике периода наблюдения.

2. Определить в крови уровень гормонов коры надпочечников (кортизола, дегидроэпиадростенола сульфата (ДГЭА-С), альдостерона), эстрадиола и тестостерона и выявить наиболее значимые показатели у больных БА в зависимости от пола.

3. Охарактеризовать особенности клинического течения бронхиальной астмы при наличии или отсутствии дефицита гормонов коры надпочечников и уровня эстрадиола и тестостерона.

4. Разработать методику комбинированного местного и системного воздействия НИЛИ у больных БА с учетом концентрации гормонов крови.

5. Оценить эффективность применения комбинированной лазеротерапии и традиционных методов лечения по динамике клинических признаков, показателей функции внешнего дыхания и уровню гормонов коры надпочечников у больных БА на фоне гормональных нарушений, в зависимости от пола.

6. Определить характер влияния низкоинтенсивного лазерного излучения на клинические показатели (выраженность дневных симптомов, количество ночных симптомов, АСТ ТМ, ПСВ, вариабельность ПСВ), показатели функции внешнего дыхания и выявить корреляционную связь этих показателей с содержанием гормонов коры надпочечников, уровнем эстрадиола и тестостерона.

7. Оценить динамику показателей уровня качества жизни у больных бронхиальной астмой на фоне гормональных нарушений, путем включения в комплексное лечение комбинированной лазеротерапии.

8. Изучить ближайшие и отдаленные результаты комбинированной лазеротерапии и проследить возможность снижения дозы гормональных препаратов в лечении больных бронхиальной астмой с различным состоянием гормонопродуцирующей функции коры надпочечников.


^ Научная новизна.

1.В результате многокомпонентного сравнительного анализа уточнен вклад различных гормональных показателей в патогенез БА. Впервые показаны равнонаправленные гормональные изменения со снижением как надпочечниковых, так и вненадпочечниковых гормонов у больных бронхиальной астмой.

2. Проанализирована взаимосвязь показателей гормонального статуса с клиническими проявлениями бронхиальной астмы. Впервые изучена прогностическая значимость снижения уровня гормонов, как предикторов ухудшения контроля БА.

3.Результаты экспериментальных исследований позволили научно обосновать использования НИЛИ у больных БА с целью активации гормонопродуцирующей функции коры надпочечников.

4.Патогенетически обосновано действия НИЛИ в виде местного воздействия на область проекции надпочечников и системного действия на кровь с целью коррекции гормонального дисбаланса у больных БА.

5. Показана возможность увеличения уровня гормонов коры надпочечников у больных бронхиальной астмой, путем включение в комплексную терапию повторных курсов комбинированной лазеротерапии (патент на изобретение №2420331 от 09.06.2011г.).

^ Практическая значимость.

Разработана и обоснована методика местной и системной лазеротерапии у больных БА средней и тяжелой степени тяжести на фоне гормональных нарушений, которая позволяет индивидуализировать применение НИЛИ и тем самым повысить терапевтическую эффективность лечения.

Патогенетически обосновано, что коррекция гормонального статуса у больных бронхиальной астмой позволяет добиться положительной динамики клинического течения заболевания.

Установлено, что снижение уровня кортизола, тестостерона и ДГЭА-С у мужчин и кортизола, тестостерона, эстрадиола и ДГЭА-Са у женщин являются предикторами тяжелого течения БА, что требует дифференцированного подхода в лечении и профилактике больных в различные периоды заболевания.

Обосновано, что результаты АСТ теста с высокой степенью достоверности определяют степень контроля над БА, что требует его проведения у всех больных с гормональным дисбалансом.

Доказано, что комплексная медикаментозная и лазеротерапия обладает хорошей переносимостью и не вызывает побочных эффектов.

^ Достоверность полученных результатов определялась наличием группы сравнения, репрезентативностью количества больных в группах, стандартизованностью лечения, использованием стандартных методов исследования лабораторного и клинического статусов, способов математической обработки данных обследований.

^ Положения выносимые на защиту.

1. Уровень гормонов коры надпочечников (кортизола, ДГЭА-С, альдостерона), эстрадиола и тестостерона у больных бронхиальной астмой до лечения характеризуются достоверно более низкими показателями по сравнению с контрольной группой.

2. Гормональные нарушения способствуют ухудшению клинического течения БА, что приводит к уменьшению контроля бронхиальной астмы.

3. Морфометрические и статистические методы исследования показали изменения морфологических и гистохимических критериев, устанавливающих особенности состояния коры надпочечников после инфракрасного лазерного облучения в эксперименте, характеризующиеся максимальным увеличением уровня кортикостерона в крови спустя 90 суток.

4. Включение в лечение больных бронхиальной астмой комбинированной лазеротерапии способствует значительной положительной динамике уровня гормонов (кортизола, ДГЭА-С, альдостерона, тестостерона, эстрадиола) и клинических проявлений заболевания.

5. Включение комбинированной лазеротерапии в комплексное лечение больных бронхиальной астмой на фоне гормональных нарушений приводит к более выраженной позитивной динамике уровня качества жизни.

6. Применение повторных курсов лазеротерапии, состоящей из облучения область проекции надпочечников с помощью инфракрасного лазерного излучение и надвенного лазерного облучение крови, с помощью красного лазера позволяет сократить объем принимаемых медикаментозных препаратов и приводит к снижению частоты развития обострений бронхиальной астмы.

^ Апробация работы.

Основные положения диссертации представлены на XIV и XVIII международной конференции «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии», Украина, Крым, Ялта-Гурзуф 2006, 2010 г.г., на VI международной научно-практической конференции «Лазерная медицина XXI века», Москва, 2009; XXXI и XXXIV Международной научно–практической конференции «Применение лазеров в медицине и биологии», Харьков, 2009, 2010; конференции, посвященной 25–летию ИПМО ВГМА, Воронеж, 2008г.; 15 международном конгрессе Европейской медицинской лазерной ассоциации, Хельсинки, 2010г.; международном конгрессе « Laser Bucharest congress», Румыния, Бухарест, 2010 г.; городских пульмонологических и реабилитационных научно–практических конференциях г. Воронежа 2007,2008,2011г.г.

^ Внедрение в практику.

Результаты исследований используются в практической деятельности и учебном процессе кафедры пропедевтики внутренних болезней, кафедры внутренних болезней ИДПО, кафедры гистологии Воронежской государственной медицинской академии имени Н.Н.Бурденко, а также в лечебной работе пульмонологического отделения БУЗ ГО г. Воронеж «ГКБ № 20», получен патент на изобретение «Способ комбинированного лечения бронхиальной астмы» №2420331.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 33 научные работы, в том числе 16 статей в изданиях, рекомендованных ВАК и 1 патент на изобретение.

^ Объем и структура диссертации.

Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 86 рисунками и 56 таблицами. Список литературы содержит 324 источника, из них 115 отечественных и 209 зарубежных авторов. Текст диссертации изложен на 311 страницах машинописного текста.

^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Работа выполнялась в два этапа, которые соответствовали проведению экспериментального и клинико-инструментального исследования.

^ На первом этапе выполнялось экспериментальное исследование. Эксперимент спланирован и проведен в ГосНИИИ военной медицины Минобороны России совместно с кафедрой гистологии ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздравсоцразвития России на основе договора о совместных исследованиях.

Экспериментальная модель представлена белыми половозрелыми беспородными крысами-самцами массой 200-230 грамм, с начальным возрастом 4 месяца в количестве 49. Приоритет выбора данного вида лабораторных животных обусловлен целями настоящей работы, экономическими причинами (сравнительно низкая стоимость животных); малый их размер дает возможность проведения эксперимента на большой выборке; и биологическими соображениями – млекопитающие.

Экспериментальные крысы испытывали ежедневное локальное воздействие низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного спектра (длина волны 0,89 мкм) в течение 90 секунд с мощностью 5 Вт и частотой 80 Гц и в суммарной дозе 0,0072 и 0,014 Дж/см2 соответственно, на область проекции надпочечников в течение пяти суток с периодом наблюдения 5; 30; 90; 180 и 365 суток. В соответствии с методикой эксперимента были сформированы 7 групп, численностью по 7 животных в каждой. Эвтаназию животных осуществляли декапитацией, через сутки после окончания облучения, в одно и то же время суток с 800 до 1300, натощак.

Материалом для исследования являлись надпочечники. Надпочечники после взятия взвешивали и затем фиксировали в 10%-ном формалине с последующей заморозкой одного из них, с формированием блоков таким образом, чтобы при изготовлении криостатных срезов на одном предметном стекле был контрольный и экспериментальный материал, и заливали в Kilik. Другой надпочечник заливали в парафин с предшествующим стандартным процессом обезвоживания, просветления и уплотнения.

Гистохимические реакции проводили на замороженных криостатных срезах по Герксгеймеру с применением липидных маркеров смеси суданов III и IV, для выявления и оценки содержания непредельных липидов. Препараты докрашивали квасцовым гематоксилином для выявления ядер. Серийные срединные парафиновые срезы толщиной 6 мкм окрашивали гематоксином-эозином для оценки некоторых морфологических эквивалентов, определяющих функциональное состояние паренхимы коры надпочечников по зонам и мозгового вещества. Основными количественными показателями морфологических критериев, характеризующих структурную перестройку в надпочечниках были выбраны: ширина клубочковой и пучковой зон коры надпочечников, а между ними суданофобный слой камбиальных клеток; ширина сетчатой зоны, объем кортикостероцитов пучковой зоны и их ядер, ядерно-цитоплазматическое отношение, радиус мозгового вещества и определяли кровенаполнение капилляров соответствующих зон коры и мозгового вещества надпочечников. Качественную и количественную характеристику микрообъектов проводили от каждого животного с использованием бинокулярного микроскопа, снабженного цифровой видеофотокамерой OPTIKA Serie DM-15&20 и компьютерной программы Optika Micro Image Analysis Software En. Ver 1.0. Анализ изображения проводился с использованием программы Image J 1.38х.

Второй этап работы выполнен в дизайне проспективного рандомизированного сравнительного открытого исследования в параллельных группах. Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней Воронежской государственной медицинской академии имени Н.Н. Бурденко. Основной задачей данного этапа работы было изучение клинической эффективности включения в комплексную терапию БА низкоинтенсивного лазерного излучения, экспериментальное обоснование которой было проведено на первом этапе работы.

В исследование включено 240 больных бронхиальной астмой средней степени тяжести и 280 тяжелого неконтролируемого течения, лечившихся в МУЗ «Клиническая больница № 20 г. Воронежа» в период с 2006 по 2010 годы. Всего было обследовано 228 мужчин и 342 женщины с бронхиальной астмой, средний возраст которых был 51,2±3,15 года. Диагноз БА устанавливали в соответствии с «Глобальной стратегией лечения и профилактики бронхиальной астмы» (Национальный институт сердца, легких и крови; пересмотр 2006 г.) и «Руководством по диагностике, лечению и профилактике бронхиальной астмы» (Российское респираторное общество, 2006 г.). Кроме того, у каждого больного было получено письменное согласие на участие в исследовании.

Критерии включения:

1. Бронхиальная астма средней степени тяжести и тяжелая, неконтролируемого течения смешанного генеза, в стадии обострения.

Критерии исключения:

1. БА легкого контролируемого и частично контролируемого течения.

2. Общие противопоказания к назначению лазеротерапии.

У всех больных был проведен подробный сбор анамнеза и контроль над клиническими симптомами заболевания, функциональными показателями, проводилась оценка качества жизни, а также определяли уровень гормонов коры надпочечников (кортизола, альдостерона, ДГЭА-С) и половых гормонов (тестостерона и эстрадиола).

В работе использовались следующие методы исследования:

1.Данные объективного осмотра и обследования больного (трактовка клинических симптомов осуществлялась по бальной системе);

2.Функциональное обследование (оценка параметров петли "поток-объем", пробы с бронхолитиком и измерение пиковой скорости форсированного выдоха (ПСВ) с помощью пикфлоуметра);

3.Лабораторные анализы (общий анализ крови, мочи, исследование мокроты);

4. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки;

5. Биохимическое исследование крови (определение гормонов кортизола, ДГЭА-С, альдостерона, общего тестостерона, эстрадиола крови);

5. Качество жизни с помощью опросника SF-36 и AQLQ.

Для установления уровня нормальных показателей была обследована группа здоровых лиц в количестве 46 человек - здоровые добровольцы из персонала больницы, сотрудников кафедры и студентов ВГМА им. Н.Н. Бурденко с отсутствием в анамнезе хронических заболеваний. Возраст здоровых лиц находился в пределах от 18 до 70 лет. Из них 32 женщины и 14 мужчин.

В первой части исследования на основании полученных данных клинико-лабораторного и функционального обследования 520 пациентов нами было проведено изучение наиболее значимых показателей гормонов крови в течении БА у мужчин и женщин. На основании полученных данных из 418 больных БА с сопутствующими гормональными нарушениями сформированы 4 группы в зависимости от тяжести заболевания и пола (рисунок 1).

Во второй части исследования для установления достоверных различий в эффективности комплексного лечения больных БА, с сопутствующими гормональными нарушениями из каждой группы мужчин и женщин были рандомизированы по 2 лечебные группы. Итого после рандомизации были сформированы следующие группы:

88 мужчин, больных БА средней степени тяжести, с выявленными различными гормональными нарушениями рандомизированы в 2 клинические группы:

^ 1-а группа – 44 больных, получавших в комплексном лечении комбинированную лазеротерапию;

1-б группа -44 больных, получавших стандартную медикаментозную терапию.

105 женщин, больных БА средней степени тяжести, с выявленными различными гормональными нарушениями также рандомизированы в 2 клинические группы:

^ 2-а группа – 52 больных, получавших в комплексном лечении комбинированную лазеротерапию;

2-б группа - 53 больных, получавших стандартную медикаментозную терапию.

105 мужчин, с БА тяжелой степени тяжести, с выявленными различными гормональными нарушениями рандомизированы также в клинические группы:

^ 1-а группа – 52 больных, получавших в комплексном лечении комбинированную лазеротерапию;

1-б группа - 53 больных, получавших стандартную медикаментозную терапию.

120 женщин, больных БА тяжелой степени тяжести, с выявленными различными гормональными нарушениями также рандомизированы в 2 клинические группы:

^ 2-а группа – 60 больных, получавшие в комплексном лечении комбинированную лазеротерапию;

2-б группа - 60 больных, получавших стандартную медикаментозную терапию (рис.1).

Необходимое число пациентов для установления клинического эффекта различных схем терапии рассчитывалось с помощью двустороннего теста 90%-й мощности и 5%-го уровня значимости для альтернативного распределения признака с помощью нормограмммы Альтмана. Рандомизация больных осуществлялась с помощью метода генерации случайных чисел.



Рис.1 Распределение по группам обследованных больных БА


Формируя группы больных, мы учитывали длительность заболевания, пол, возраст, наличие сопутствующих заболеваний, результаты предшествующей терапии. При этом группы больных были однородны по всем признакам, влияющим на исход заболевания, для точности сравнения эффективности различных методов лечения.

Контролируемое исследование за клиническими проявлениями болезни, учёт субъективных и объективных показателей обследования внутренних органов и систем проводился всем пациентам в первые три дня стационарного лечения, на 12-14 день, а затем через 3 и 6 месяцев наблюдения. Кроме того было прослежено последующее состояние у 85 больных БА в течении 12 месяцев от начала наблюдения.

Поставив своей целью сравнить эффективность комбинированной лазеротерапии (ЛТ) на течение заболевания у больных БА средней степени тяжести и тяжелой, на фоне гормональных нарушений мы использовали следующую методику воздействия:

1) наружное облучение области проекции надпочечников с помощью инфракрасного лазерного излучения с длинной волны 0,89 мкм, с двух сторон (угол пересечения 12 ребра и длинной мышцы спины). В качестве источника лазерного излучения использовали полупроводниковый лазерный аппарат «Матрикс 2000», фирмы «Техника», головка ЛО3 с помощью излучения в импульсе 5 Вт, в импульсном режиме, в течении 90 с на поле, частота 80 и 150 Гц. Экспозиция 1,5 минуты и мощность 5мВт была нами выбрана с учетом многочисленных экспериментально- клинических исследований, показывающих, что диапазон терапевтической эффективности, направленной на стимуляцию клеточной пролиферации плотности мощности НИЛИ лежит в пределах 0,01-1,0мВт\см2 для импульсного излучения (Александров, Луцевич, Мостовников, Козлов, Буйлин, TunerJ, Javurek).

2) надвенное лазерное облучение крови. В качестве источника НИЛИ использовался полупроводниковый лазерный аппарат «Мулат», путем воздействия НИЛИ красного спектра (длина волны 0,63 мкм, мощность 5 мВт на конце световода, длительность процедуры 20 минут). Энергетическая облученность или ППМ составила 15,92 мВт\ см2; доза на один сеанс- 19,11 Дж\см2. По данным Осина А.Я. и соав.(1999) используемые величины физических параметров соответствуют оптимальным при экстракорпоральном воздействием НИЛИ, применяемом в пульмонологии: ППМ в диапозоне 5-25 мВт\ см. Общее время воздействия составляло 23 минуты.

Выбор параметров лазеротерапия проводился диффиринцировано в зависимости от изначального уровня гормонов. Перед первой процедурой ЛТ у больных БА определялся уровень кортизола, тестостерона и эстрадиола. Частота следования импульсов НИЛИ составляла 150Гц - при изначальном уровне кортизола ниже 230 нмоль/л, тестостерона ниже- 500 нг/дл, эстрадиола ниже 30 пг/мл-у женщин не находящихся в менопаузе и ниже 15 пг/мл- у женщин в менопаузе. При изначальном уровне кортизола от 230 до 750 нмоль/л, эстрадиола от 30 пг/мл до 160 пг/мл, тестостерона от 260 до 1593 нг/дл -частота следования импульсов составляла 80 Гц. Уровень гормонов прослеживался в динамике, чтобы по мере увеличения исходно сниженных значений уменьшать частоту импульсов от 150 Гц до 80 Гц.

В проведении сеансов лазеротерапии соблюдался хронобиологический подход. Они проходили 1 раз в сутки, в одно и то же время ±2 часа, в промежутке между 900 и 1200 часами утра. В течение одного года больному проводилось 3 курса лазерной терапии, перерыв между курсами составлял в среднем 3 – 4 месяца.

Статистическая обработка полученных данных проведена с использованием пакета прикладных программ STATISITICA v. 6.0, SPSS. Количественные данные представлены в виде М±SD, где М - выборочное среднее, SD (standard deviation) – стандартное отклонение, для анализа использовался параметрический критерий (Т-критерий Стьюдента). Качественные переменные сравнивали с помощью критерия χ2. Для анализа связей между изучаемыми признаками (корреляций) применяли параметрический метод Pearson и непараметрический – Spearman. Для определения зависимости уровня гормонов крови и основных показателей клинического течения БА использовался регрессионный и дисперсионный анализ. Для определения величины статистически значимого клинического эффекта проведен сравнительный анализ показателей между группами по доверительным интервалам с проведением соответствующих границ. Для выявления целостности клинического эффекта использовании корреляционный анализ. Метод корреляционной адаптометрии послужил показателем клинического улучшения приближением значений к норме в динамике сроков наблюдения после медикаментозной и комбинированной терапии. Анализ выживаемости (анализ Каплана-Мейера) был использован для изучения различий между группами времени, прошедшего от заданного начального момента до момента наступления определенного исхода (обострения).

^ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты экспериментального исследования.

Масса надпочечников интактных и контрольных крыс не имела достоверных различий и составила 34,65±1,9 мг. Под капсулой из плотной соединительной ткани хорошо различимы основные зоны коры надпочечников - клубочковая, пучковая и сетчатая. В центре железы -мозговое вещество, составляющее 10-20% территории надпочечника. Строение кортикостероцитов и конфигурация эпителиальных тяжей, которые они образуют, определяют дифференцировку зон коры надпочечников, их морфофункциональное состояние в соответствии с кровенаполнением капилляров, окружающих клетки.

После воздействия низкоинтенсивного лазерного излучения с частотой 80 Гц спустя 5 и 30 суток обнаружено увеличение относительной массы надпочечников крыс, которая сохранялась через 90 суток (p<0,05), а спустя 180 и 365 суток после облучения приближалась к контрольным значениям. Отмечалась гипертрофия коркового вещества надпочечников с максимальной выраженностью спустя 90 суток после воздействия НИЛИ с частотой 80 Гц, за счет расширения пучковой и сетчатой зон (p<0,05). Ширина пучковой и сетчатой зон спустя 180 и 365 суток снижалась и приближалась к значениям контроля. Изменения ширины клубочковой и камбиальной зон коры надпочечников, а также радиуса мозгового вещества были незначительными независимо от периода наблюдения. Изменение концентрации кортикостерона в крови крыс после воздействия НИЛИ с частотой 80 Гц синхронно повторяли динамику относительной массы надпочечника и ширины его зон в пролонгированности сроков наблюдения, достигая максимального повышения спустя 90 суток (p<0,05), спустя 365 суток показатели были на уровне контрольных значений.

Ядерное-цитоплазматическое отношение кортикостероцитов в динамике эксперимента повышалось спустя 5, 30 и 90 суток в прямой линейной зависимости от сроков после воздействия НИЛИ (p<0,05), однако их показатели через 180 и 365 суток достигали контрольных значений. Усиливалось кровенаполнение капилляров периферических участков коркового вещества пучковой зоны.

Во всех зонах коры надпочечников отмечалось снижение содержания непредельных липидов с минимальными значениями спустя 90 суток. Распределение липидов характеризовалось большей выраженностью по по периферии пучковой зоны, в остальных участках топография липидов имела мозаичный характер. В хронодинамике эксперимента наблюдалось перераспределение соотношения темных и светлых клеток с преобладанием темных (p<0,05), с большей выраженностью спустя 90 суток после воздействия НИЛИ, на фоне мозаичного распределения светлых кортикостероцитов. Спустя 180 суток перераспределение темных и светлых клеток было в сторону светлых. А через 365 суток соотношение темных и светлых клеток приближалось к контрольным показателям. Были обнаружены признаки активизации мозгового вещества его расширением и кровенаполнением.

Таким образом, в результате гистохимических, морфологических, морфометрических и статистических исследований надпочечников крыс была выявлена чувствительность каждого из исследуемых критериев после воздействия НИЛИ с частотой 80 Гц. Констатировано повышение функциональности коры надпочечников, в первую очередь связанное с гиперактивностью пучковой зоны, что подтверждается морфологическими эквивалентами: синхронным увеличением массы надпочечника на фоне возрастающей ширины пучковой зоны, числа синтетически активных темных клеток и логичного снижения содержания непредельных липидов этой зоны, сопровождающегося высвобождением гормонов и повышением концентрации кортикостерона в крови.

В хронодинамике эксперимента были выявлены признаки максимальной активизации коры надпочечников, соответствующие длительности наблюдения 90 суток после воздействия НИЛИ с частотой 80 Гц.

Мозговое вещество надпочечников, ввиду тесной анатомической связи и функциональных особенностей взаимодействия с корой надпочечников имеет с ним аналогичное направление реакций.

Морфологические критерии, определяющие функциональное состояние надпочечников в эксперименте при использовании низкоинтенсивного лазерного облучения с частотой 80 Гц констатировали повышение активности пучковой и сетчатой зон коры надпочечника, с преимуществом спустя 90 суток и восстановлении через 365 суток.

Результаты открытого проспективного рандомизированного сравнительного клинического исследования включения НИЛИ в комплексное лечение больных БА средней и тяжелой степени тяжести.

У 280 больных бронхиальной астмой тяжелой степени тяжести и 250 больных средней степени тяжести проводилось определение уровня гормонов плазмы крови: кортизола, тестостерона, ДГЭА-С, эстрадиола и альдостерона иммуноферментным методом. Было установлено, что снижение уровня кортизола плазмы крови определяется у 193 больных- 88 мужчин (78,4%) и 105 женщин больных БА средней степени тяжести и у 242 больных- 105 мужчин (88,5%) и 120 женщин больных тяжелой бронхиальной астмой.

В ходе представленной работы при гормональном обследовании женщин было установлено достоверное снижение концентрации эстрадиола (121,68±12,46 пмоль/л) у 32 % обследуемых больных женщин БА средней степени тяжести и у 48% (103,7±11,7 пмоль/л) у больных с тяжелой БА. У остальных пациенток уровень эстрадиола крови был в пределах нормативных значений ( в зависимости от фазы менструального цикла). Также проведена оценка андрогенного статуса у женщин, больных БА. Уровень общего тестостерона у обследуемых женщин с БА средней степени тяжести составил – 0,95±0,69 мкмоль\л, что в 2 раза ниже показателей контрольной группы здоровых женщин репродуктивного возраста (1,9±0,5 нмоль/л, р<0,05). Гипоандрогенное состояние по уровню общего тестостерона выявлено у 67 пациенток БА средней степени тяжести. Увеличение уровня общего тестостерона (более 2,5 нмоль/л) определялось у 2 (4,2%) пациенток БА средней степени тяжести и у 1 больной БА тяжелого течения, составляя в среднем 3,04±0,61 нмоль/л. У женщин с менопаузой почти у двух третей (61,9%) больных выявлены крайне низкие его показатели (менее 1 нмоль/л). Говоря о гипоандрогенном состоянии у больных БА мы подразумеваем снижение продукции не только яичниковых, но и надпочечниковых андрогенов. Концентрация ДГЭА-С (4,79±3,15 мкмоль/л) у пациенток с БА также была достоверно снижена по сравнению с группой здоровых женщин (8,3±2,1 мкмоль/л, ), но оставалась в пределах нормативных значений. При этом снижение ДГЭА-С менее 1,5 мкмоль/л наблюдалось у 12% женщин, больных БА средней степени тяжести и у 16,7% больных тяжелой бронхиальной астмой. Андрогенодефицитное состояния по уровню общего тестостерона выявлено у 51,9 % мужчин больных БА средней степени тяжести и 78,4% у мужчин с тяжелым течением. Концентрация ДГЭА-С (4,79±3,15 мкмоль/мл) у пациентов с БА средней степени тяжести также была достоверно снижена по сравнению с группой здоровых мужчин (8,3±2,1 мкмоль/л, р<0,05), крайне низкие показатели ДГЭА-С, менее 2,17 мкмоль/л выявлены у 13 (11,6%) пациентов, больных БА средней степени тяжести и у 11 (9%) больных тяжелой БА.

Распределение больных БА в зависимости от уровня альдостерона плазмы крови представлен следующим образом: снижение уровня альдостерона менее 100 пмоль/л наблюдалось у 35 (14,6%) больных средней степени тяжести (12 (10,7%)мужчин и 21 (15,2%) женщин) и у 51 больных тяжелой БА (17 мужчин и 34 женщин). Увеличение содержание альдостерона более 860 пмоль/л наблюдалось у 8 (3,3%) больных БА средней степени тяжести 2 (1,7%) мужчин и 6 (4,3%) женщин. У остальных больных уровень альдостерона находился в пределах референтных значений.

Исследование корреляционных связей между клиническими показателями и уровнем гормонов показал, что отмечалась прямая корреляционная связь по следующим показателям: между показателем АСТ и уровнем ДГЭА-С, r=0,73,р< 0,001. Между ОФВ1 и уровнем кортизола, г=0,84 при р<0,001, между ОФВ1 и уровнем тестостерона , г=0,48 при р<0,001, между ОФВ1 и уровнем ДГЭА-С г=0,861 при р<0,001, между ПСВ и кортизолом, г=0,73 при р<0,001, между ПСВ и уровнем ДГЭА-С, г=0,767 при р<0,001, между ПСВ и уровнем альдостерона г=0,57 при р<0,001. Отмечалась отрицательная корреляционная связь между длительностью заболевания и уровнем эстрадиола г=-0,873, р<0,001, длительностью заболевания и уровнем ДГЭА-С г=-0,948, р<0,001. Между выраженностью дневных симптомов и уровнем кортизола г=-0,37 при р<0,05, между выраженностью ночных симптомов и уровнем кортизола г=-0,58 при р<0,001, между количеством ночных симптомов и уровнем тестостерона г=0,56, р<0,001, между потребностью в КДБА и уровнем кортизола, г=-0,5 при р<0,05, тестостерона г=-0,68 при р<0,001, ДГЭА-С г=-0,58 при р<0,001. Кроме того определялись следующие значения коэффициента корреляции между ЧДД и уровнем тестостерона г=-0,4 при р<0,05 и между ЧДД и ДГЭА-С, г=-0,37 при р<0,05. В дальнейшем мы определяли коэффициенты корреляции в исследуемых группах на всех сроках лечения.

Для оценки комплексного воздействия различного уровня гормонов на клиническое течение БА, а также для установления наиболее важных предикторов, влияющих на клиническую картину БА был проведен множественный регрессионый анализ зависимости уровня гормонов: Для мужчин больных БА средней и тяжелой степени тяжести- кортизола (нмоль/л), тестостерона (нмоль/л, ДГЭА-Са (мкмоль/л) и альдостерона (пмоль/л). Для женщин больных БА средней и тяжелой степени тяжести- кортизола (нмоль/л), тестостерона (нмоль/л), ДГЭА-Са (мкмоль/л), эстрадиола (пмоль/л) и альдостерона (пмоль/л) и основных клинических показателей, отражающие степень тяжести и уровень контроля БА: АСТ-тест, количество дневных и ночных симптомов, потребность в КДБА, ОФВ1, ПСВ, ОФВ/ФЖЕЛ.

Резюмируя полученные данные, следует отметить, что все клинические показатели, определяющие течение бронхиальной астмы у мужчин зависели от уровня всех гормонов, с большей выраженностью от ДГЭА-С и тестостерона. При этом ОФВ1, ПСВ и ОФВ1/ФЖЕЛ находились в прямой зависимости от уровня всех гормонов, с большей выраженностью от уровня ДГЭА-С, а АСТ-тест находился в прямой зависимости с большей выраженностью от уровня тестостерона и кортизола. Выраженность дневных симптомов, количество ночных симптомов и потребность в КДБА находились в обратной зависимости от уровня всех гормонов, причем количество дневных симптомов с большей выраженностью от ДГЭА-С, количество ночных симптомов с большей выраженностью от тестостерона, а потребность в КДБА с преимуществом от альдостерона. Основные клинические показатели, определяющие течение бронхиальной астмы у женщин зависели от уровня всех гормонов, с большей выраженностью от ДГЭА-С и тестостерона. АСТ-тест, количество дневных симптомов, ОФВ1, ПСВ и ОФВ1/ФЖЕЛ находились в прямой зависимости от уровня всех гормонов, с большей выраженностью от уровня ДГЭА-С и тестостерона. Количество ночных симптомов и потребность в КДБА находились в обратной зависимости от уровня всех гормонов, причем количество ночных симптомов с большей выраженностью от ДГЭА-С, а потребность в КДБА с преимуществом от тестостерона и ДГЭА-С (рис.3).

Для выявления диагностической значимости исследуемых клинических показателей у мужчин и женщин больных бронхиальной астмой неконтролируемого течения был определен коэффициент детерминации на основе дисперсионного анализа, идентифицирующий степень значимости выбранных клинических показателей. Максимальные показатели коэффициента детерминации определили наибольшую диагностическую значимость, а минимальные наименьшую. При этом выявлено, что клинические показатели являются диагностически значимыми с преимуществом АСТ-теста, как у мужчин, так и у женщин.






Рис.3 Участие показателей уровня гормонов в изменении клинических показателей у мужчин (А) и женщин (В) больных бронхиальной астмой.

Условные обозначения:**–р<0,01,* – р<0,05 –коэффициент достоверности.





оставить комментарий
страница1/2
Титова Лилия Александровна
Дата15.04.2012
Размер0,5 Mb.
ТипАвтореферат, Образовательные материалы
Добавить документ в свой блог или на сайт

страницы:   1   2
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Разместите кнопку на своём сайте или блоге:
rudocs.exdat.com

Загрузка...
База данных защищена авторским правом ©exdat 2000-2017
При копировании материала укажите ссылку
обратиться к администрации
Анализ
Справочники
Сценарии
Рефераты
Курсовые работы
Авторефераты
Программы
Методички
Документы
Понятия

опубликовать
Документы

наверх