Тер-ованесов icon

Тер-ованесов



Смотрите также:
Список новых поступлений статей сотрудников, в научную библиотеку ронц им. Н. Н...
Список новых поступлений статей сотрудников, в научную библиотеку ронц им. Н. Н...
Доклад. Кострома: Тер орган Федеральной службы гос статистики по Костромской обл. (Костромастат)...
А. А. Тер-Акопов д ю. н., проф...
А. А. Тер-Акопов д ю. н., проф...
Книга одного из известнейших российских лингвистов декана факультета иностранных языков мгу...
Звезды экибастузского спорта марат жыланбаев марат Жыланбаев...
Алиев Т. М., Тер-Хачатуров А. А. Измерительная техника...
4 ночивпе тер бурге, гостиница «лдм 3*» удобства в номере...
Россия и запад: диалог культур 13-я Международная конференция 26 28 ноября 2009 г...
Мотив и цель воинских преступлений по советскому уголовному праву...
С. Г. Тер-Минасова, 2007. 143, [1] с...



страницы:   1   2   3
скачать






На правах рукописи


ТЕР-ОВАНЕСОВ
МИХАИЛ ДМИТРИЕВИЧ



ФАКТОРЫ ПРОГНОЗА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДКА


14.00.14. – онкология


А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

Диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук


Москва – 2007 г.


Работа выполнена в ГУ Российский онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина РАМН (директор – академик РАН и РАМН, профессор М.И.Давыдов).


^ Научный консультант:

академик РАН и РАМН, профессор М.И.Давыдов







^ Официальные оппоненты:


Доктор медицинских наук, профессор Л.А.Вашакмадзе




Доктор медицинских наук, профессор А.Б.Германов




Доктор медицинских наук, профессор С.В.Одинцов

^ Ведущая организация:

ГУ Российский Научный Центр

Рентгенорадиологии МЗ и СР РФ



Защита диссертации состоится «27» сентября 2007 г в 10 часов. на заседании диссертационного совета (Д.001.017.01) при ГУ Российский онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина РАМН (115478, Москва, Каширское шоссе , 24).


Автореферат разослан «____» __________ 2007г.


Ученый секретарь

Диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор Ю.В.Шишкин
^

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность проблемы. В последнее десятилетие эпидемиологические исследования отмечают закономерное увеличение частоты рака проксимального отдела желудка с переходом на пищевод. Среди всех локализаций поражения желудка опухоли проксимального отдела составляют от 10 до 37% (Devesa S.S. и соавт., 1998; Keeney S. и соавт., 2006; Cecconello I. и соавт., 2007). Операбельность обратившихся в специализированные учреждения с данной локализацией остается крайне низкой и составляет лишь 40-72%, а резектабельность от 38 до 69%, что позволяет оценить неутешительный прогноз в данной подгруппе (Вашакмадзе Л.А., 1991; Германов А.Б., 1998; Давыдов М.И., 2002; Feith M., 2006; Karpeh M.S., 2006).

Локализация опухоли в проксимальном отделе определяет наиболее пессимистические результаты лечения среди других локализаций рака желудка: послеоперационная летальность варьирует от 4 до 18%, а 5-летняя выживаемость оперированных пациентов составляет лишь от 13 до 42%, что определяется как распространенностью заболевания на момент лечения, так и агрессивностью проводимого лечения (Papa V. и соавт., 2001; Kim DY и соавт., 2006; Katsoulis I.E., 2006; Ilias E.J. и соавт., 2007; Siewert JR, 2007).

В связи с особенностями локализации рак проксимального отдела желудка, за счет перехода инфильтрации на пищевод может характеризоваться и как рак желудка, в связи с вовлечением органов брюшной полости и метастазированием в абдоминальные лимфатические коллекторы, а также как рак пищевода, в связи с возможным метастазированием в лимфатические коллекторы средостения. Эти особенности определяют достаточную дивергенцию признаков и отдаленных результатов лечения в целом (Lerut T. и соавт., 1999; Vrouenraets B.C. и соавт., 2006).

Для определения основных факторов прогноза хирургического лечения рака проксимального отдела желудка были определены цель и задачи настоящего исследования.


^ ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Оптимизация лечебной тактики и выделение факторов прогноза с целью улучшения отдаленных результатов лечения больных раком проксимального отдела желудка.

Для решения сформулированной цели были определены 10 задач.


^ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

  1. Определить стандарт радикального хирургического лечения рака проксимального отдела желудка с учетом характера необходимой лимфодиссекции.

  2. Изучить влияние интрамуральной и лимфогенной распространенности опухоли на отдаленные результаты при выполнении хирургического лечения.

  3. Провести сравнительный анализ используемых классификаций при раке проксимального отдела желудка, характера лимфогенной распространенности и объема выполняемой лимфодиссекции.

  4. Проанализировать классификацию рака проксимального отдела желудка по Siewert JR (1996) с точки зрения практического применения и прогностической значимости.

  5. Исследовать влияние гистологического строения опухоли, ее структурных особенностей на прогноз течения заболевания.

  6. Изучить особенности лимфогенного метастазирования опухолевого процесса у больных раком проксимального отдела желудка с учетом путей распространения по абдоминальным и медиастинальным лимфоколлекторам.

  7. Определить показания к выполнению различных объемов вмешательства на желудке с учетом интрамуральной распространенности, типа роста первичной опухоли по классификации Borrmann R. и фактора перехода инфильтрации на пищевод.

  8. Оценить характер выполненного вмешательства в зависимости от используемых классификаций (степень радикальности хирургического вмешательства, наличие резидуальной опухоли) с определением их прогностической значимости.

  9. Провести одно- и многофакторный анализ основных прогностических факторов хирургического лечения рака проксимального отдела желудка.


^ НАУЧНАЯ НОВИЗНА

На большом клиническом материале профильного специализированного отделения ведущего онкологического учреждения России – ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН – проведено комплексное исследование проблемы хирургического лечения рака проксимального отдела желудка с учетом факторов прогноза в сочетании с дифференцированным подходом к объему хирургического вмешательства на желудке и регионарных лимфатических коллекторах забрюшинного пространства и средостения.

Сформулированы показания к хирургическому вмешательству в зависимости от распространенности опухолевого процесса с учетом выбора хирургического доступа, необходимого объема резекции, как по желудку, так и по пищеводу, адекватного объема лимфодиссекции как в брюшной полости, так и в средостении.

Определено прогностическое значение классификации аденокарциномы зоны пищеводно-желудочного перехода по Siewert JR (1996) с учетом дифференцированного подхода к хирургическому доступу, объему вмешательства на желудке и пищеводе, объему абдоминальной и медиастинальной лимфодиссекции.

Оптимизирована лечебная тактика при раке проксимального отдела желудка с учетом алгоритма предоперационного обследования и клинического стадирования процесса на основании изучения непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения.

На основании протокола патоморфологического исследования удаленного препарата изучены закономерности интрамурального распространения рака желудка, характера вовлечения пищевода, особенностей лимфогеного распространения по абдоминальным и медиастинальным лимфоколлекторам с учетом применяемой классификации рака желудка Японской Ассоциации по Раку Желудка (1998) и классификации Международного Противоракового Союза (2002). Исследована зависимость местной и лимфогенной распространенности опухоли от типа роста по классификации Borrmann R. (1926) и локализации по Siewert JR (1996).

Исследованы ультраструктурные характеристики опухоли – клеточный, тканевой атипизм и характер инфильтрации, а также инвазия лимфатических и кровеносных сосудов, перинодальная опухолевая инвазия с проведением корреляционного анализа с основными факторами распространенности и определением собственного прогностического значения.

Сформулированы критерии радикализма выполняемых операций при раке проксимального отдела желудка с учетом микроскопических характеристик опухолевого процесса, на основании результатов протокола гистологического исследования удаленного препарата, а также распространенности опухолевого процесса и объема выполненного вмешательства с учетом адекватности лимфодиссекции.

Выделены и исследованы основные «опухоль-зависимые» факторы прогноза в виде местной (рТ), лимфогенной (pN) (с учетом основных используемых классификаций) и системной (pM) распространенности процесса, гистологического строения опухоли, ее ультраструктурных особенностей, наличия перинодальной опухолевой инвазии, фактора вовлечения дистальных отделов пищевода и стадии заболевания (с учетом основных используемых классификаций) и определением прогностической значимости в моно- и многофакторном анализе. Разработан и исследован «индекс лимфогенного метастазирования» как универсальный фактор прогноза, отражающий совокупность факторов лимфогенной распространенности процесса и характера выполненной лимфодиссекции.

Выделены и исследованы «лечение-зависимые» факторы прогноза в виде характера и объема выполненного вмешательства, с учетом стратификации на основании типа роста по классификации Borrmann R., локализации относительно пищеводно-желудочного перехода по Siewert JR (1996), объема лимфодиссекции, характера выполненного вмешательства. Исследованы влияние объема и характера выполненной лимфодиссекции забрюшинного пространства и средостения на непосредственные и отдаленные результаты лечения.

С учетом результатов выживаемости пациентов после хирургического лечения рака проксимального отдела желудка после проведения моно- и многофакторного анализа выделены 13 «опухоль-зависимых» и «лечение-зависимых» факторов прогноза, совокупность которых дает возможность с вероятностью 82% определить индивидуальный прогноз течения заболевания.


^ Практическая ценность исследования

Разработанные научные положения и выводы диссертационной работы позволяют оптимизировать тактику хирургического лечения рака проксимального отдела желудка за счет стандартизации методов обследования и клинического стадирования пациентов, определения показаний к радикальному хирургическому лечению.

Определены показания к различным вариантам хирургического доступа, объему вмешательства на желудке и радикальному объему лимфодиссекции, как в брюшной полости, так и в средостении.

Разработан «индекс лимфогенного метастазирования» при раке проксимального отдела желудка, являющийся интегральным показателем распространенности лимфогенного метастазирования и характера выполненной лимфодиссекции и позволяющий нивелировать «феномен миграции стадии». На основании многофакторного анализа результатов лечения показана наибольшая прогностическая значимость данного фактора с высоким индексом информативности.

Разработан протокол гистологического исследования удаленного препарата, который позволяет стандартизировать морфологическую оценку распространенности опухолевого процесса с учетом основных «опухоль-зависимых» факторов прогноза. На основании корректной морфологической оценки может быть определен характер выполненного вмешательства с определением групп риска раннего прогрессирования заболевания и выработки показаний к различным вариантам комбинированного лечения.

Пошаговый регрессионный анализ результатов лечения рака проксимального отдела желудка с включением «опухоль-зависимых» и «лечение-зависимых» факторов прогноза позволил выделить значимые клинические факторы, на основании которых может быть определен индивидуальный прогноз результатов лечения с точностью до 82%.

Разработаны методические и практические рекомендации для широкого применения, с учетом предоперационного стадирования, определения тактики хирургического лечения с учетом объема адекватной лимфодиссекции и критериев морфологического исследования удаленного препарата с целью определения характера вмешательства и индивидуального прогноза.


^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

На сегодняшний день, с учетом разработки и стандартизации подходов к лечению различных видов онкопатологии, основанных на рациональных принципах доказательной медицины, все более актуальным становится оценка эффективности используемых методов. Для рака проксимального отдела желудка таким методом является хирургический.

На основании предложенной Международным Противораковым Союзом Классификации (2002) факторы прогноза разделяются на 3 основные группы:

  • Пациент-зависимые факторы;

  • Опухоль-зависимые факторы;

  • Лечение-зависимые факторы.


В торако-абдоминальном отделении Института Клинической Онкологии ГУ РОНЦ им Н.Н.Блохина с 1989 по 2001 годы находилось на лечении 539 больных по поводу рака проксимального отдела желудка.

Из данной когорты больных 459 пациентам проведено хирургическое лечение и 56 пациентам – комбинированное лечение (32 пациентам проведено лечение с предоперационной неоадъювантной ПХТ, 7 пациентам – комбинированное лечение с предоперационной лучевой терапией, послеоперационная адъювантная терапия проведена 17 пациентам (15 пациентам послеоперационная ПХТ, 2 пациентам адъювантная лучевая терапия)). Консервативная паллиативная ПХТ проведена 7 пациентам. Симптоматическая терапия проводилась 14 пациентам. Лечение не проводилось 2 пациентам, в одном случае в связи с отказом от операции.

^ Критериями включения в исследование являлись:

  • Морфологически верифицированный первичный рак желудка;

  • Локализация опухоли в проксимальной трети желудка с возможным вовлечением верхней трети тела желудка и переходом опухолевой инфильтрации на пищевод;

  • Планирование проведения пациенту хирургического лечения без неоадъювантной или индукционной химио- или лучевой терапии;

  • Возможное проведение послеоперационной химио- или лучевой терапии в связи с распространенностью процесса и наличием микро- или макроскопической остаточной опухоли.


На основании критериев включения в исследуемую группу вошло 476 пациентов. Среди пациентов отмечается преобладание мужчин: 369 (77,5%) против 107 (22,5%) женщин, соотношение 3,4 : 1. Средний возраст пациентов составил 58,10,5 лет (диапазон от 21 до 84 лет).

Таблица 1

^ Распределение больных раком проксимального отдела желудка по возрастным группам

Пол

Возраст

ВСЕГО

20 - 45

46 – 60

61 - 75

старше 75

Абс.

Отн.

Мужчины

52

152

157

8

369

77,5

Женщины

12

37

55

3

107

22,5

ВСЕГО(%)

64 (13,4)

189 (39,8)

212 (44,5)

11 (2,3)

476

100


У 269 пациентов (56,5%) опухоль локализовалась в проксимальном отделе, тогда как у 207 (43,5%) вовлекала верхнюю треть тела желудка.

Таблица 2

Распределение больных раком проксимального отдела желудка с учетом характеристики вовлечения в процесс пищеводно-желудочного перехода

Локализация опухоли

Переход на пищевод

ВСЕГО

Нет

Инфильтрация розетки

Переход на пищевод

Абс.

Отн.

^ Проксимальный отдел

13

8

248

269

56,5

Проксимальный отдел с вовлече-нием верхней трети тела желудка

17

20

170

207

43,5

^ ВСЕГО (%)

30 (6,3)

28 (5,9)

418 (87,8)

476

100

В группе хирургического лечения наблюдалось 5 пациентов (0,9%) с опухолями I типа по классификации Siewert JR, 177 пациентов (37,2%) с опухолями II типа и 294 пациентов с опухолями III типа (61,8%). Отмечалась достаточно очевидная непропорциональность распределения пациентов внутри групп – если при раке проксимального отдела желудка статистически значимо превалировали опухоли II типа - 175 случаев против 91 случая III типа, то при раке проксимального отдела желудка с вовлечением верхней трети тела отмечалась обратная зависимость – превалировали опухоли III типа – 203 против 2 наблюдений (разница статистически достоверна p=0,001).

Таблица 3

Характеристика опухоли проксимального отдела желудка по классификации Siewert J.R. (1987) в зависимости от интрамуральной распространенности по желудку

Локализация опухоли

Тип опухоли ПОЖ по Siewert

ВСЕГО

I тип

II тип

III тип

Абс.

Отн.

Проксимальный отдел

3

175

91

269

56,5

Проксимальный отдел с вовлечением верхней трети тела желудка

2

2

203

207

43,5

^ ВСЕГО (%)

5 (1,0)

177 (37,2)

294 (61,8)

476

100


Хирургическое лечение различного объема выполнено 476 пациентам. По характеру проведенного хирургического лечения операции разделить на резекционные – 443 наблюдения, симптоматические – 15 случаев и эксплоративные – 18 наблюдений.

В зависимости от характера выполненного хирургического лечения и данных послеоперационного морфологического исследования удаленного препарата все операции, в соответствии с классификацией Японской Ассоциации по Раку Желудка (1998) разделялись на радикальные (Curability А) – 41 наблюдение, условно-радикальные (Curability В) – 328 наблюдений, паллиативные (Curability С) – 74 наблюдения.

Таблица 4

^ Характер проводимого лечения в зависимости от вида хирургического вмешательства

^ Вариант проведенного лечения

Вид операции

ВСЕГО

Радикаль-ная

(тип А)

^ Условно радикальная (тип В)

Паллиатив-ная

(тип С)

Симпто-матичес-кая

Экспло-ратив-ная

Абс.

Отн.

Хирургическое

41

322

66

14

16

459 96,4

Комбинированное




6

8

1

2

17 3,6

ВСЕГО(%)

41 (8,6)

328 (68,9)

74 (15,5)

15 (3,2)

18 (3,8)

476 100

Для рака проксимального отдела желудка с переходом на пищевод фактор наличия резидуальной опухоли является крайне значимым, т.к. определяет используемый доступ и уровень резекции пищевода. Нами был проведен анализ зависимости частоты выявления микроскопической резидуальной опухоли по линии резекции пищевода в зависимости от уровня поражения пищевода и используемого доступа.

Так во всей исследуемой группе не отмечено статистически значимого различия между характером доступа и частотой клеток опухоли по линии резекции. В группе вмешательств, выполненных из лапаротомного доступа частота клеток по линии резекции составляет 12 (11,1%) наблюдений, тогда как в группе вмешательств, выполненных из комбинированного левостороннего торако-абдоминального доступа она составляет 25 (7,8%) наблюдений.

Выявлена зависимость частоты клеток опухоли по линии резекции пищевода (микроскопическая резидуальная опухоль R1) от уровня инфильтрации пищевода опухолью и применяемого доступа. Для определения показаний к выполнению чресплевральных доступов использована протяженность поражения дистальных отделов пищевода в 2 см.

В группе с протяженностью поражения дистальных отделов пищевода до 2 см при выполнении лапаротомного доступа опухолевые клетки либо инфильтрация определялись в 9 (9,8%) наблюдениях из 92, тогда как в подгруппе комбинированного торако-лапаротомного доступа микроскопическая резидуальная опухоль выявлялась в 11 (7,1%) случаях на 156 наблюдений (разница не достоверна, р=0,2).

При переходе инфильтрации на пищевод более 2 см разница между группами по признаку микроскопической резидуальной опухоли по проксимальной линии резекции имеет тенденцию к статистической значимости. В группе с выполнением вмешательства из лапаротомного доступа частота выявления остаточной опухоли по линии резекции пищевода составляет 18,8%.

Таблица 5

^ Частота выявления элементов опухоли по линии резекции в зависимости от хирургического доступа

Операционный доступ

Проксимальная линия резекции

ВСЕГО

^ Здоровые ткани

Клетки опухоли

Комплексы опухолевых клеток

Инфильт-рация

Абс.

Отн.

Лапаротомия

96

1

6

5

108

24,4

Торако-лапаротомия

294

2

14

9

319

72,0

Лапаро+торакотомия слева

6




1

2

9

2,0

Лапаро+торакотомия справа

4







2

6

1,4

Лапаро-торакоцервикотомия










1

1

0,2

ВСЕГО(%)

400 (90,3)

3 (0,7)

21 (4,7)

19 (4,3)

443

100


В работе был проведен анализ прогностических характеристик процесса с учетом распространенности лимфогенного метастазирования по обеим используемым классификациям.

Отмечается прямая зависимость между глубиной опухолевой инвазии стенки желудка и характером лимфогенной распространенности.

Так при инвазии в пределах стенки желудка рТ1-2 лимфогенные метастазы отсутствуют в 36 наблюдениях (69,2%), тогда как лимфоузлы первого этапа метастазирования поражены в 10 случаях (19,2%), а забрюшинные лимфоколлекторы второго этапа поражены лишь в 4 наблюдениях (7,6%), причем во всех случаях при глубине инвазии на уровне мышечного слоя слизистой оболочки и глубже. Лишь в 2 случаях (3,8%) отмечено поражение медиастинальных лимфоколлекторов, при переходе инфильтрации на пищевод. При прорастании серозной оболочки стенки желудка (рТ3) возрастает частота выявления лимфогенных метастазов в сочетании с распространенностью лимфогенного метастазирования. Частота поражения лимфатических узлов второго этапа метастазирования составляет 31,5% (100 наблюдений). Нарастает частота поражения забрюшинных парааортальных и медиастинальных лимфатических узлов - соответственно 2,5% и 6,6% (8 и 21 наблюдений), а в двух наблюдениях (0,6%) отмечено сочетание поражения парааортальных и медиастинальных лимфоколлекторов. При вовлечении окружающих структур (рТ4) частота метастазирования в лимфоколлекторы второго этапа метастазирования возрастает до 47,3%. Также отмечается увеличение частоты поражения медиастинальных лимфатических узлов, составляющая 17,6% (13 наблюдений).

Таблица 6

^ Зависимость глубины опухолевой инвазии стенки желудка и распространенности лимфогенного метастазирования (JGCA, 1998)

Глубина инвазии

Лимфогенное метастазирование

ВСЕГО

pN0

pN1

pN2

pN3 Парааор-

тальные

pN3

Медиа-

стинальные

pN3 Парааорт.

+Медиаст.

M1 (Lym)

Абс.

Отн.

pT1m

5

1
















6

1,4

pT1 sm

4

2
















6

1,4

pT2

27

7

4




2







40

9,0

pT3

105

78

100

8

21

2

3

317

71,5

pT4

12

3

35

7

13

1

3

74

16,7

^ ВСЕГО (%)

153 (34,5)

91

(20,5)

139 (31,1)

15

(3,4)

36

(8,1)

3

(0,7)

6

(1,3)

443

100,0


Несколько иные результаты отмечены при анализе глубины опухолевой инвазии стенки желудка и характера лимфогенного метастазирования с учетом классификации UICC (2002). При глубине инвазии в пределах стенки желудка (рТ1-2) у большинства пациентов не выявлены лимфогенные метастазы (pN0) – 69,2%. В то же время при анализе лимфогенной распространенности у оставшихся пациентов отмечается интересная зависимость – либо поражение лимфатических коллекторов, соответствующих индексу N1 – 26,9% (14 наблюдений), либо поражение медиастинальных периэзофагеальных лимфатических узлов, соответствующее индексу рМ1 – 3,9% (2 наблюдения). Поражение большего количества лимфатических узлов при данной распространенности не отмечено.

При увеличении глубины инвазии стенки желудка также отмечается нарастание частоты лимфогенных метастазов в регионарные и отдаленные лимфоколлекторы. При прорастании серозной оболочки (рТ3) частота поражения лимфоколлекторов, соответствующая индексу pN2 составляет 14,2%, а индексу pN3 – 0,3%. В то же время статистически значимо возрастает частота поражения медиастинальных и забрюшинных парааортальных лимфоколлекторов – суммарное значение составляет 10,7% (34 наблюдения).

При вовлечении окружающих структур (pT4) частота поражения лимфатических коллекторов, соответствующая pN0 - pN1 - pN2 - pN3 продолжает возрастать, составляя соответственно 16,2%, 13,5%, 33,8% и 4,1%. В то же время частота поражения отдаленных лимфоколлекторов – медиастинальных или парааортальных лимфатических узлов возрастает до 32,5%.

Таблица 7

^ Зависимость глубины опухолевой инвазии стенки желудка и распространенности лимфогенного метастазирования (UICC, 2002)

Глубина инвазии

^ Лимфогенное метастазирование

ВСЕГО

N0

N1 (1-6)

N2 (7-15)

N3 (>15)

M1 (Lym)

Абс.

Отн.

pT1m

5

1










6

1,4

pT1 sm

4

2










6

1,4

pT2

27

11







2

40

9,0

pT3

105

132

45

1

34

317

71,5

pT4

12

10

27

3

24

74

16,7

ВСЕГО(%)

153 (34,1)

156 (35,2)

70

(16,3)

4 (1,1)

60 (12,9)

443

100




оставить комментарий
страница1/3
Н.Н.Блохина
Дата14.04.2012
Размер0,79 Mb.
ТипАвтореферат, Образовательные материалы
Добавить документ в свой блог или на сайт

страницы:   1   2   3
хорошо
  1
Ваша оценка:
Разместите кнопку на своём сайте или блоге:
rudocs.exdat.com

Загрузка...
База данных защищена авторским правом ©exdat 2000-2017
При копировании материала укажите ссылку
обратиться к администрации
Анализ
Справочники
Сценарии
Рефераты
Курсовые работы
Авторефераты
Программы
Методички
Документы
Понятия

опубликовать
Документы

наверх