Административный регламент icon

Административный регламент


Смотрите также:
Административный регламент...
Административный регламент...
Административный регламент предоставления муниципальной услуги...
Административный регламент по предоставлению муниципальной услуги...
Административный регламент предоставления государственной функции...
Административный регламент по оказанию скорой медицинской помощи населению Теучежского района...
Задачи ведение, сбор и предоставление информации о текущей успеваемости учащегося...
О внесении изменений в административный регламент предоставления муниципальной услуги...
Административный регламент...
Административный регламент исполнения Комитетом по здравоохранению государственной услуги...
Ние жизни людей и защиту их здоровья при чрезвычайных ситуациях...
Административный регламент...



Загрузка...
скачать
АДМИНИСТРАТИВНЫЙ РЕГЛАМЕНТ

предоставления муниципальной услуги «Организация оказания первичной медико-санитарной помощи женщинам в период беременности, во время и после родов» муниципальным учреждением здравоохранения «Чернянская центральная районная больница»

I. Общие положения

1.1. Наименование муниципальной услуги

Административный регламент «Организация оказания первичной медико-санитарной помощи женщинам в период беременности, во время и после родов» (далее Административный регламент) определяет порядок  предоставления муниципальных услуг в области здравоохранения по оказанию первичной медико-санитарной помощи женщинам в период беременности, во время и после родов населению Чернянского района Белгородской области.


1.2. Наименование учреждения, предоставляющего муниципальную услугу


Исполнение муниципальной услуги осуществляется Муниципальным учреждением здравоохранения «Чернянская центральная районная больница» (далее – МУЗ «Чернянская ЦРБ»).

Гражданам оказываются следующие виды медицинской помощи:


Работы (услуги), выполняемые при осуществлении доврачебной медицинской помощи по: сестринскому делу, акушерскому делу, рентгенологии, анестезиологии и реаниматологии, диетологии, физиотерапия, лабораторной диагностике, медицинскому массажу, операционному делу, организации сестринского дела, функциональной диагностике, сестринскому делу в педиатрии.

Работы (услуги), выполняемые при осуществлении амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, в том числе б) при осуществлении медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов; в) при осуществлении специализированной медицинской помощи по: неонатологии, детской хирургии.

Работы (услуги), выполняемые при осуществлении стационарной медицинской помощи, в том числе а) при осуществлении первичной медико-санитарной помощи по: анестезиологии и реаниматологии, неврологии, педиатрии, терапии, клинической лабораторной диагностике, функциональной диагностике, ультразвуковой диагностике; б) при осуществлении медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов по: акушерству и гинекологии; в) при осуществлении специализированной медицинской помощи, в том числе по: бактериологии, клинической фармакологии, рентгенологии, трансфузиологии, экспертизе временной нетрудоспособности.

1.3. Настоящий регламент разработан и действует на основании следующих нормативных правовых актов:

- Конституция Российской Федерации;

- Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 N 5487-1 в ред. Федеральных законов;

- Федеральный закон от 28.06.1991 N 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»;

- Федеральный закон Российской Федерации от 22.06.1998 N 86-ФЗ «О лекарственных средствах»;

- Федеральный закон от 06.10.2003 N 131 – ФЗ «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации»;

- Федеральный закон Российской Федерации от 08.08.2001 N 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»;

- Федеральный закон от 18.10.2007 N 230-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий»;

- Постановление Правительства Российской Федерации от 11.08.2003 N 485 «О перечне социальных показаний для искусственного прерывания беременности»;

- Постановление Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 30 «Об утверждении положения о лицензировании медицинской деятельности»;

- Постановление Правительства Российской Федерации от 02.10.2009г N 811 «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2010 год»;

- Постановление Правительства Белгородской области «Об утверждении территориальной программы государственных гарантий оказания жителям Белгородской области бесплатной медицинской помощи» на соответствующий год;

- Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.11.2002 N 350 «О совершенствовании амбулаторно-поликлинической помощи населению Российской Федерации";

- Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 13.10.2005 N 633 « Об организации медицинской помощи»;

- Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 29.07.2005 N 487 «Об утверждении Порядка организации оказания первичной медико-санитарной помощи";

- Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17.01.2008 N 14н «О Порядке ведения Федерального регистра медицинских работников-врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых, врачей общей практики (семейных врачей) и медицинских сестер участковых врачей-терапевтов участковых, медицинских сестер участковых врачей-педиатров участковых, медицинских сестер общей практики (семейных врачей)»;

- Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 29.06.2009 N 377 «О неотложных мерах по обеспечению гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи»;

«санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» СанПиН 2.1.3.2630-10 -

утвержденные Главным государственным  санитарным  врачом РФ 18.05.2010г;

- Лицензия № ЛО-31-01-000827 от 24.05.2011 г. на осуществление медицинской деятельности (с приложениями), выданная МУЗ «Чернянская ЦРБ»;

- Устав МУЗ «Чернянская ЦРБ»;

- Правила внутреннего распорядка;

- Другие нормативные акты, регламентирующие оказание услуг.


Первичная медико-санитарная помощь женщинам в период беременности, во время и после родов в амбулаторно-поликлинических  и стационарных учреждениях оказывается в соответствии со стандартами медицинской помощи.

1.4. Первичная  медико-санитарная помощь гражданам Российской Федерации и иным лицам, находящимся на ее территории, оказывается бесплатно.

       Медицинская помощь по экстренным показаниям беременным, роженицам, родильницам, новорожденным оказывается бесплатно вне зависимости от их места жительства и гражданства.

 Плановая медицинская помощь в период беременности, родов и в послеродовой период оказывается бесплатно женщинам, зарегистрированным в Чернянском районе Белгородской области, а также всем женщинам и детям, имеющим гражданство Российской Федерации. Госпитализация иногородних женщин, не имеющих страхового медицинского полиса и не имеющих гражданства Российской Федерации, оказание медицинской помощи, за исключением экстренной, может быть предоставлено на платной основе.

1.5. Конечный результат предоставления муниципальной услуги - своевременные физиологические роды.

Финансовое обеспечение мероприятий по оказанию первичной медико-санитарной  помощи женщинам в период беременности, во время и после родов осуществляется за счет:

- средств местного бюджета;

- средств Фонда обязательного медицинского страхования;

- средств Фонда социального страхования (родовые сертификаты).

^ 2. Требования к предоставлению муниципальной услуги

 

2.1. Порядок информирования о правилах предоставления муниципальной услуги.

2.1.1. Информация о правилах предоставления муниципальной услуги предоставляется:

- при личном обращении заявителей непосредственно в ЦРБ;

- в письменном виде по письменным  запросам  заявителей;

- с использованием средств телефонной связи;

- посредством размещения информации в средствах массовой информации (районная газета «Приосколье»);

2.1.2. Информирование заявителей при личном обращении  осуществляется в МУЗ «Чернянская центральная районная больница» по адресу: Главный врач: 309560, Белгородская область, п. Чернянка, ул. Семашко, д. 2, телефон (47232) 5-51-58, электронный адрес: chern_crb@mаil.ru. Акушерский корпус: 309560, Белгородская область, п. Чернянка, ул. Ст. Разина, д. 2-а, телефон (47232) 5-57-82.

2.1.3. Сведения о графике (режиме) работ

ЦРБ стационар - круглосуточно

Поликлиника:

понедельник – пятница: 8.00 – 18.00 часов

выходные дни – суббота, воскресенье.

2.1.4. При ответах на телефонные звонки и устные обращения специалисты ЦРБ в вежливой форме информируют обратившихся о правилах предоставления муниципальной услуги. Ответ на телефонный звонок должен содержать информацию о наименовании учреждения, в которое позвонил заявитель, фамилии, имени, отчестве и должности специалиста, принявшего телефонный звонок.

У входа в учреждение размещается:

- информация о наименовании лечебно-профилактического учреждения;

- информация о режиме работы учреждений.

В помещении в удобном для обозрения месте размещается информация:

- о программе государственных гарантий;

- перечень оказываемых услуг, в том числе платных с указанием прейскуранта цен;

- сведения о размещении врачей в кабинетах учреждения;

- перечень документов, которые должны предоставлять потребитель для получения муниципальной услуги;

- график приема пациентов врачами и закрепленный участок;

Пациент имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличия заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ним риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.

2.1.5. Организация, оказывающая муниципальную услугу, не вправе отказать в предоставлении неотложной медицинской помощи.

На получение муниципальной услуги имеют право беременные женщины, нуждающиеся в получении медицинской помощи (включая экстренную), при заболеваниях, связанных с беременностью.

2.2. Сроки исполнения муниципальной услуги – незамедлительно, после обращения беременной

2.3. Перечень оснований для  отказа в предоставлении муниципальной услуги  - отсутствие медицинского полиса при плановой госпитализации.

2.4. Требования к местам предоставления муниципальной услуги.

Наличие санитарно-бытовых и административно-хозяйственных помещений (регистратура, гардероб, санузел), кабинетов врачей-специалистов и кабинетов для проведения лечебно-диагностических мероприятий и дополнительных обследований, укомплектование необходимой мебелью (в том числе медицинской) этих помещений, а также мест для размещения пациентов, ожидающих приема у врача-специалиста.

Оснащение кабинетов для проведения лечебно-диагностических мероприятий и дополнительного обследования специальным медицинским оборудованием, аппаратурой, приборами и инструментами, отвечающими требованиям стандартов, технических условий и обеспечивающими предоставление качественных услуг соответствующих видов.

При стационарном лечении больные размещаются в палатах до 2 мест

 

3. Административные процедуры

3.1. Последовательность действий при предоставлении муниципальной услуги

Структура и органы управления амбулаторно-поликлиническими учреждениями:

- лечебно профилактические учреждения возглавляет главный врач,

- лечебно-профилактические учреждения обозначены соответствующей вывеской.

В составе лечебно-профилактических  учреждений предусмотрены:

        оперативный отдел (регистратура для приема больных, вызовов на дом),

        врачебные кабинеты для приема амбулаторных больных,

        помещение для хранения запаса медикаментов, оборудованное пожарной и охранной сигнализацией,

Оперативный отдел (регистратура) лечебно-профилактического учреждения обеспечивает  прием обращений (вызовов) населения. Регистратура оснащена специальным оборудованием для хранения амбулаторных карт.

Для получения первичной медико-санитарной помощи, не связанной с оказанием неотложной медицинской помощи, потребителю муниципальной услуги необходимо обратиться в регистратуру амбулаторно-поликлинического учреждения по месту прикрепления. Обращение в регистратуру осуществляется в порядке очередности.

При обращении необходимо предоставить в регистратуру учреждения документ, удостоверяющий личность и страховой медицинский полис системы обязательного медицинского страхования.

После предоставления документов, медицинский работник регистратуры, должен выдать  обратившемуся талон на прием к врачу. В  талоне должны быть указаны: фамилия, имя, отчество медицинского работника (врача), номер кабинета, дата и время приема.

          В выдаче талона может быть отказано в случае обращения в амбулаторно-поликлиническое учреждение не по месту прикрепления,  в случае непредставления документов.

          Обратившийся за медицинской помощью должен явиться на прием в указанное в талоне  дату и время.

3.2. Порядок предоставления амбулаторно-поликлинической помощи беременным:

           Врач акушер-гинеколог при постановке на учет заполняет «Индивидуальную карту беременной и роженицы», а также Обменную карту, которая выдается беременной на руки с первого визита. Обменная карта – это документ беременной женщины, который необходимо всегда иметь при себе. Врач должен ответить на все вопросы беременной, назначить обследование и время следующего визита.

        Беременная при взятии на учет должна своей рукой самостоятельно заполнить «Анкету беременной» для того, чтобы дать подробную информацию для врача о возможных рисках для беременности. В случае, если беременная утаивает какое-то заболевание, которое может повлиять на плод, врач не несет за это ответственности.

          Врач акушер-гинеколог определяет объем обследования беременной.

3.3. Порядок госпитализации беременных:

           В акушерское отделение подлежат госпитализации беременные при наличии медицинских показаний

         Госпитализация женщин в акушерское отделение для оказания экстренной медицинской помощи осуществляется по направлению медицинских работников скорой и неотложной медицинской помощи, врачей-акушеров-гинекологов женской консультации, других медицинских работников. По экстренным медицинским показаниям женщина в период беременности, во время и после родов имеет право обратиться в отделение самостоятельно, без направления.

          На плановую госпитализацию беременных в акушерское отделение направляет врач-акушер-гинеколог женской консультации. Беременные, страдающие соматическими заболеваниями и нуждающиеся в обследовании и лечении в условиях стационара, могут быть направлены медицинскими работниками женской консультации на госпитализацию в отделения  МУЗ «Чернянская ЦРБ»

           Госпитализация в акушерское отделение производится в основном по принципу территориальной принадлежности. При отказе от госпитализации женщине разъясняются возможные последствия, что документально оформляется в журнале отказов от госпитализации и подписывается женщиной или ее законным представителем.

3.4. Порядок и правила оказания стационарной помощи женщинам в период беременности, во время и после родов:

           При госпитализации в отделения беременные предъявляют следующие документы: направление женской консультации (или других учреждений здравоохранения), выписку из индивидуальной карты беременной (форма N 111/У), обменную карту (форма N 113/У) паспорт.

           При поступлении в родильный дом роженицы или родильницы предъявляют паспорт, обменную карту, родовой сертификат (при наличии). Если женщина не имеет при себе паспорта, то в медицинской документации отмечается, что сведения записаны со слов женщины. Пациентке или родственникам рекомендуется доставить паспорт в родильный дом в ближайшее время.

             Медицинская помощь по экстренным показаниям в период беременности и родов женщинам может быть оказана без предъявления ими документов, отсутствие у женщин документов не может являться причиной отказа в экстренной медицинской помощи.

          По окончании лечения женщине предоставляется выписка из истории болезни из отделения патологии беременности.  По окончании лечения в отделении патологии беременности, после патологических родов, а также после родов в случае, если женщина по какой-либо причине не оформила в женской консультации дородовый и послеродовый отпуск, выдается листок нетрудоспособности в соответствии с Инструкцией, утвержденной приказом Минздравсоцразвития РФ от 1 августа 2007 г. N 514 "О порядке выдачи медицинскими организациями листков нетрудоспособности".

3.5. Порядок и формы  контроля за исполнением муниципальной услуги  

В  лечебном учреждении организован контроль:

1. Контроль дежурного врача осуществляется в круглосуточном режиме:

- анализ медицинской документации госпитализированных больных;

- ежедневный доклад о работе дежурной смены.

- анализ расхождения диагнозов госпитализированных больных (пострадавших) между скорой медицинской помощью и стационаром;

- анализ медицинской документации больных (пострадавших);

- анализ письменных и устных обращений граждан по поводу оказания первичной медико-санитарной медицинской помощи.

2. Контроль на уровне заместителя главного врача по лечебной работе

- выборочный контроль по всем направлениям работы.

Должностные лица за неоказание или ненадлежащие оказание  медицинской помощи несут ответственность в соответствии с действующим законодательством.

3.3. Порядок обжалования действий (бездействий) и решений, принимаемых  при предоставлении муниципальной услуги

        Граждане по вопросам оказания, неоказания или ненадлежащего оказания  медицинской помощи могут в письменной или устной форме обратиться в приемную главного врача по адресу:

309560, Белгородская область, п. Чернянка, ул. Семашко, д. 2, МУЗ «Чернянская ЦРБ».


Заявитель имеет право на досудебное обжалование действий (бездействия) и решений, осуществляемых в ходе исполнения государственной функции и обжалование в судебном порядке.

В случае не удовлетворенности заявителя действиями (бездействием) должностного лица в ходе исполнения государственной функции заявитель имеет право обращения в вышестоящие организации или в суд.

Основанием для начала процедуры досудебного обжалования является обращение (жалоба) заявителя.

^ Права заявителя на получение информации и документов,

необходимых для обоснования и рассмотрения жалобы.

В порядке досудебного обжалования заявитель обращается к главному врачу МУЗ «Чернянская ЦРБ» или его заместителю.

Срок рассмотрения письменного обращения, поступившего в установленном порядке, не должен превышать тридцати дней со дня его регистрации.

В исключительных случаях срок рассмотрения письменного обращения может быть продлен, но не более чем на тридцать дней, с уведомлением заявителя, направившего письменное обращение, о продлении срока рассмотрения обращения.

По результатам рассмотрения обращения (жалобы) главный врач МУЗ «Чернянская ЦРБ» принимается решение об удовлетворении или отказе в удовлетворении требований, изложенных в обращении, о чем заявитель информируется в письменной форме (дается ответ по существу поставленных вопросов в обращении).

В результате досудебного обжалования может быть выявлено ненадлежащее исполнение должностными лицами, исполнителями муниципальных услуг функций, служебных обязанностей, совершения противоправных действий (бездействий) при оказании государственных услуг. О мерах, принятых в отношении виновных в нарушении законодательства Российской Федерации, в течение десяти дней со дня принятия таких мер администрация МУЗ «Чернянская ЦРБ» сообщает в письменной форме заявителю, чьи права  и интересы нарушены.

 

 


 

Блок-схема последовательности административных процедур предоставления муниципальной услуги

 

 

^ Обращение пациента

 

 

 

Оформление документов:

1.    Заполнение талона приема пациента.

2.    Заполнение направления на госпитализацию.

3.    Заполнение карты амбулаторного пациента.

4.    Заполнение карты стационарного больного.

5.    Выписка больничного листа.

^ 6. Выдача сертификата.

 

Прием пациента врачом в женской консультации

 

^ Амбулаторное лечение или наблюдение

 

Стационарное лечение

 

 

^ Направление на консультацию

в специализированные лечебные учреждения



Приложение № 1
к административному регламенту
^

СОГЛАСИЕ1
на обработку персональных данных


Я,________________________________________________________________,
(Фамилия, имя, отчество полностью)

зарегистрированный (-ая) по адресу: ________________________________________________________,

паспорт серия _____ № __________, выдан______________________________ _______________________________,

дата выдачи «____»____________ г. даю согласие на обработку Муниципальным учреждением здравоохранения «Чернянская центральная больница», адрес: 309560, п. Чернянка, ул. Семашко, д. 2 (далее - Оператор), моих персональных данных
(данных моего (моей) сына (дочери) _____________________________________________
(нужное вписать)

________________________________________________________________,
(Фамилия, имя, отчество полностью)

включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места жительства (регистрации), контактный(-е) телефон(ы), реквизиты полиса ОМС (ДМС), страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, иная информация, составляющая врачебную тайну.

Обработка персональных данных осуществляется Оператором в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну.

Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов).

В процессе оказания Оператором мне медицинской помощи я предоставляю право медицинским работникам, передавать мои персональные данные (включая сведения составляющую врачебную тайну) другим должностным лицам Оператора, в другие медицинские учреждения в интересах моего обследования и лечения (направление на лабораторное и диагностическое исследование, на консультацию врачей-специалистов и пр.).

Оператор имеет право во исполнение своих обязательств на обмен (прием и передачу) моими персональными данными со страховыми медицинскими организациями, территориальным фондом ОМС, территориальным органом Федерального фонда обязательного медицинского страхования, медицинским информационно-аналитическим центром с использованием машинных носителей или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа с правом обработки моих персональных данных указанными лицами, при условии, что их прием и обработка будет осуществляется лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну. Оператор и вышеназванные организации (учреждения) вправе обрабатывать мои персональные данные, как с использованием средств автоматизации, так и без использования таких средств, в соответствии с действующим законодательством.

___________________________________________________________
1 Заполняется пациентом (законным представителем) собственноручно


Передача моих персональных данных или иное их разглашение лицам, не указанным в настоящем Согласии, может осуществляться только с моего письменного согласия.

Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов (медицинской карты).

Настоящее Согласие дано мной «____»____________ 20___ г. и действует бессрочно. Я оставляю за собой право отозвать свое Согласие посредством составления

соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего Согласия на обработку персональных данных Оператор обязан прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате оказанной мне до этого медицинской помощи.

___________________________

(подпись)

__________________________

(расшифровка)










Приложение № 2
к административному регламенту
^

Форма жалобы



МУЗ «Чернянская ЦРБ»

_________________________________________________
(либо Ф.И.О. должностного лица, либо должность соответствующего лица)

_________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)

_________________________________________________
(адрес заявителя)

_________________________________________________
(контактный телефон)



Жалоба


Излагается суть нарушенных прав и законных интересов, противоправного решения, действия (бездействия) с указанием должности, фамилии, отчества работника, решения, действия которого нарушают права и законные интересы заявителя.

Личная подпись заявителя ________________________

Дата обращения _________________________________


^ Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

Я ________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество - полностью)

______ года рождения, проживающий (ая) по адресу: ________________

__________________________________________________________________

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших │

│ возраста 15 лет, или недееспособных граждан: Я, паспорт: _____ │

│ ___________________, выдан: __________________________________ │

│ являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, │

│ опекун, попечитель) ребенка или лица, признанного │

│ недееспособным: ______________________________________________ │

│ Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина - │

│ полностью, год рождения │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

поставлен (поставлена) в известность, что я (представляемый)

госпитализирован (госпитализирована) в отделение _________________

__________________________________________________________________

(указать название или профиль отделения)

- Мне согласно моей воли даны полные и всесторонние разъяснения о характере, степени тяжести и возможных осложнениях моего заболевания (здоровья представляемого);

- Я ознакомлен (ознакомлена) с распорядком и правилами лечебно-охранительного режима, установленного в данном лечебно-профилактическом учреждении и обязуюсь их соблюдать;

- Добровольно даю свое согласие на проведение мне (представляемому), в соответствии с назначениями врача, диагностических исследований: анализа крови общего и биохимического, исследований крови на наличие вируса иммунодефицита человека, вирусных гепатитов, бледной трепонемы, анализа мочи общего, электрокардиографии; проведения рентгеновских, ультразвуковых и эндоскопических исследований и лечебных мероприятий: прием таблетированных препаратов, инъекций, внутривенных вливаний, диагностических и лечебных пункций, физиотерапевтических процедур. Необходимость других методов обследования и лечения будет мне разъяснена дополнительно;

- Я информирован (информирована) о целях, характере и неблагоприятных эффектах диагностических и лечебных процедур, возможности непреднамеренного причинения вреда здоровью, а также о том, что предстоит мне (представляемому) делать во время их проведения;

- Я извещен (извещена) о том, что мне (представляемому) необходимо регулярно принимать назначенные препараты и другие методы лечения, немедленно сообщать врачу о любом ухудшении самочувствия, согласовывать с врачом прием любых, не прописанных лекарств;

- Я предупрежден (предупреждена) и осознаю, что отказ от лечения, несоблюдение лечебно-охранительного режима, рекомендаций медицинских работников, режима приема препаратов, самовольное использование медицинского инструментария и оборудования, бесконтрольное самолечение могут осложнить процесс лечения и отрицательно сказаться на состоянии здоровья;

- Я поставил (поставила) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах. Я сообщил (сообщила) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств;

- Я ___ согласен (согласна) на осмотр другими медицинскими работниками и студентами медицинских вузов и колледжей исключительно в медицинских, научных или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны.

- Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на обследование и лечение в предложенном объеме;

- Разрешаю, в случае необходимости, предоставить информацию о

моем диагнозе, степени тяжести и характере моего заболевания моим

родственникам, законным представителям, гражданам: _______________

__________________________________________________________________

- Разрешаю посещение в лечебном учреждении представляемого

ребенка или лица, признанного недееспособным, следующим гражданам:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

┌ - - - - ─┐

"___"_____________ 20__ года. Подпись пациента/ X

законного представителя └ - - - - ─┘

Расписался в моем присутствии: ┌ - - - - ─┐

Врач _______________________________________ (подпись) X

(Должность, И.О.Фамилия) └ - - - - ─┘


^ Информированное добровольное согласие на анестезиологическое

обеспечение медицинского вмешательства


Я ________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество - полностью)

______ года рождения, проживающий (ая) по адресу: ________________

__________________________________________________________________

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших │

│ возраста 15 лет, или недееспособных граждан: Я, паспорт: _____ │

│ ___________________, выдан: __________________________________ │

│ являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, │

│ опекун, попечитель) ребенка или лица, признанного │

│ недееспособным: ______________________________________________ │

│ Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина - │

│ полностью, год рождения │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

находясь на лечении (обследовании, родоразрешении) в отделении ___

__________________________________________________________________

(название отделения, номер палаты)

Добровольно даю свое согласие на проведение мне (представляемому):

__________________________________________________________________

(название вида обезболивания, возможность изменения

анестезиологической тактики)

- Я поставил (поставила) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, пищи, бытовой химии, пыльцы цветов; обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, анестезиологических пособиях; об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах. Сообщил (сообщила) правдивые сведения о наследственности, употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.

- Я информирован (информирована) о целях, характере и неблагоприятных эффектах анестезиологического обеспечения медицинского вмешательства, а также о том, что предстоит мне (представляемому) делать во время его проведения;

- Я предупрежден (предупреждена) о факторах риска и понимаю, что проведение анестезиологического обеспечения медицинского вмешательства сопряжено с риском нарушений со стороны сердечно-сосудистой, нервной, дыхательной и других систем жизнедеятельности организма, непреднамеренного причинения вреда здоровью, и даже неблагоприятного исхода.

- Мне разъяснено и я осознаю, что во время анестезиологического пособия могут возникнуть непредвиденные обстоятельства и осложнения. В таком случае, я согласен (согласна) на то, что вид и тактика анестезиологического пособия может быть изменена врачами по их усмотрению.

- Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на проведение анестезиологического обеспечения медицинского вмешательства в предложенном объеме.


О последствиях ___________________________________________________

__________________________________________________________________

(возможных осложнениях при выполнении анестезии)

и связанных с ними риском информирован (информирована) врачом

анестезиологом-реаниматологом:

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество врача анестезиолога-реаниматолога)


┌ - - - - ─┐

"___"_____________ 20__ года. Подпись пациента/ X

законного представителя └ - - - - ─┘

Расписался в моем присутствии: ┌ - - - - ─┐

Врач _______________________________________ (подпись) X

(Должность, И.О.Фамилия) └ - - - - ─┘


^ Информированное добровольное согласие на оперативное

вмешательство, в т.ч. переливание крови и ее компонентов

Я ________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество - полностью)

______ года рождения, проживающий (ая) по адресу: ________________

__________________________________________________________________

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших │

│ возраста 15 лет, или недееспособных граждан: Я, паспорт: _____ │

│ ___________________, выдан: __________________________________ │

│ являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, │

│ опекун, попечитель) ребенка или лица, признанного │

│ недееспособным: ______________________________________________ │

│ Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина - │

│ полностью, год рождения │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

находясь на лечении (обследовании, родоразрешении) в отделении ___

__________________________________________________________________

(название отделения, номер палаты)

Добровольно даю свое согласие на проведение мне (представляемому)

операции: ________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(название медицинского вмешательства)

и прошу персонал медицинского учреждения о ее проведении.

Подтверждаю, что я ознакомлен (ознакомлена) с характером предстоящей мне (представляемому) операции. Мне разъяснены, и я понимаю особенности и ход предстоящего оперативного лечения.

- Мне разъяснено и я осознаю, что во время операции могут возникнуть непредвиденные обстоятельства и осложнения. В таком случае я согласен (согласна) на то, что ход операции может быть изменен врачами по их усмотрению.

- Я предупрежден (предупреждена) о факторах риска и понимаю, что проведение операции сопряжено с риском потери крови, возможностью инфекционных осложнений, нарушений со стороны сердечно-сосудистой и других систем жизнедеятельности организма, непреднамеренного причинения вреда здоровью и даже неблагоприятного исхода.

- Я предупрежден (предупреждена), что в ряде случаев могут потребоваться повторные операции, в т.ч. в связи с возможными послеоперационными осложнениями или с особенностями течения заболевания, и даю свое согласие на это.

- Я поставил (поставила) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, в т.ч. носительстве ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитах, туберкулезе, инфекциях, передаваемых половым путем, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, принимаемых лекарственных средствах, проводившихся ранее переливаниях крови и ее компонентов. Сообщил (сообщила) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.

- Я знаю, что во время операции возможна потеря крови и _____ даю согласие на переливание донорской или ауто (собственной) крови и ее компонентов.

- Я ____ согласен (согласна) на запись хода операции на информационные носители и демонстрацию лицам с медицинским образованием исключительно в медицинских, научных или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны.

- Мне была предоставлена возможность задать вопросы о степени риска и пользе оперативного вмешательства, в т.ч. переливаний донорской или ауто (собственной) крови и/или ее компонентов и врач дал понятные мне исчерпывающие ответы.

- Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми

пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены,

мною поняты и добровольно даю свое согласие на ___________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

┌ - - - - ─┐

"___"_____________ 20__ года. Подпись пациента/ X

законного представителя └ - - - - ─┘

Расписался в моем присутствии: ┌ - - - - ─┐

Врач _______________________________________ (подпись) X

(Должность, И.О.Фамилия) └ - - - - ─┘




Скачать 255.76 Kb.
оставить комментарий
Дата19.03.2012
Размер255.76 Kb.
ТипРегламент, Образовательные материалы
Добавить документ в свой блог или на сайт

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Разместите кнопку на своём сайте или блоге:
rudocs.exdat.com

Загрузка...
База данных защищена авторским правом ©exdat 2000-2017
При копировании материала укажите ссылку
обратиться к администрации
Анализ
Справочники
Сценарии
Рефераты
Курсовые работы
Авторефераты
Программы
Методички
Документы
Понятия

опубликовать
Загрузка...
Документы

Рейтинг@Mail.ru
наверх