Учебное пособие Якутск 2011 Рекомендовано дв румц в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов региона icon

Учебное пособие Якутск 2011 Рекомендовано дв румц в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов региона


Смотрите также:
Учебное пособие по развитию навыков устной речи для студентов неязыковых вузов...
Учебное пособие Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и...
Учебное пособие для очных отделений многопрофильных медицинских университетов...
Учебное пособие для вузов...
Учебное пособие для вузов...
Учебное пособие для вузов...
Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в...
Отечественная история....
Отечественная история...
Учебное пособие Рекомендовано Министерством общего и профессионального образования Российской...
Учебное пособие Рекомендовано Учебно-методическим объединением по образованию в области...
Учебное пособие для вузов...



Загрузка...
страницы:   1   2   3   4   5   6
скачать


ФГАОУ ВПО «Северо-Восточный федеральный университет

имени М. К. Аммосова»

Медицинский институт


Памяти учителя, профессора

Ары Андреевны Безродных посвящается.


СЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ

ПО ПРОПЕДЕВТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ


Часть I

(II издание, дополненное и переработанное)


Учебное пособие


Я


кутск 2011

Рекомендовано ДВ РУМЦ в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов региона


Составители:

^ Л.Г. Чибыева, д.м.н., профессор МИ СВФУ,

Л.В. Дайбанырова, к.м.н., доцент МИ СВФУ,

А.П. Карелин, к.м.н., доцент МИ СВФУ,

С.С. Сосина, к.м.н., доцент МИ СВФУ,


Учебное пособие состоит из 2-х частей. В 1-й части рассмотрены общие правила обследования больного и бронхо-легочная система. Во 2-й части рассматриваются сердечно-сосудистая система, патология желудочно-кишечного тракта и др.

^ В пособии включены ситуационные задачи, позволяющие осуществить контроль за усвоением знаний и практических навыков.

Предназначено для студентов II–III курсов лечебного, педиатрического факультетов и стоматологического отделения медицинского института по пропедевтической терапии.


© Северо-Восточный федеральный университет, 2011

ВВЕДЕНИЕ


Пропедевтика внутренних болезней составляет основу клинической медицины.

Методы обследования больного, предусмотренные курсом пропедевтической терапии, используются не только в клинике внутренних болезней, но и в хирургической, акушерско-гинекологической, инфекционной и других клиниках.

Пропедевтическая терапия (или введение в клинику внутренних болезней) является необходимым базисом общеврачебного образования.

Настоящее учебное пособие составлено с учетом перестройки учебного процесса, предусматривающей увеличение количества учебных часов, рассчитанных на самостоятельную работу студентов у постели больных и с литературой.

При составлении руководства учтены ставшие достоянием клиники (доступные для трактовки студентами III курса) методы диагностики, такие как исследование функции внешнего дыхания с включением тестов, отражающих соотношения дыхательных объемов, вентиляцию и газообмен, диффузию кислорода через альвеолярную мембрану; электрокардиография и фонокардиография; эхокардиография; эндоскопические методы; функционально-нагрузочные пробы. Наряду с этим, большое внимание уделено работе студентов непосредственно у постели больных.

Следует отметить, что несмотря на широкое использование в клинической практике последних лет информативных лабораторных, функционально-диагностических и инструментальных методов исследования непосредственное обследование больного – расспрос, данные осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации – продолжает занимать ведущее место в вопросах диагностики заболеваний.

Пропедевтическая терапия включает в себя 2 основных раздела:

1) Изучение методов обследования больного в клинике внутренних болезней.

2) Усвоение начальных элементов клинического мышления – в виде анализа симптомов, их совокупности как признака той или иной патологии.

Каждый из разделов пропедевтической терапии (пульмонология, кардиология, гастроэнтерология и т.д.) завершается рекомендациями по проведению самоконтроля приобретенных знаний. Проверка знаний предусматривает краткий письменный ответ или решение программированной задачи с последующим выполнением зачетного практического задания по этой же теме в виде клинического обследования больного. При этом ряд контрольных вопросов, тестов проверки практических навыков и ситуационные задачи предлагаются студентам для предварительной самопроверки. Выполнение контрольного задания непосредственно у постели больного предусматривает распознавание конкретных симптомов или синдромов с последующим построением каждым студентом отдельно (по индивидуально прокурированному им больному) логически обоснованной концепции о возможной патологии (например, о наличии экссудативного плеврита или транссудата в плевральной полости, о наличии порока сердца с распознаванием конкретного порока и т.д.).

Серьезное внимание в учебном пособии уделяется разделу усвоения студентами необходимых клинических терминов, латинских наименований, составляющих обязательный минимум для будущего врача лечебного профиля.

Методические разработки должны помочь студентам и преподавателю наиболее рационально использовать учебные часы по темам, предусмотренным программой.

Цель пособия состоит в оказании помощи студентам по наиболее трудному, в значительной степени определяющему дальнейшее формирование будущего клинициста разделу внутренней медицины – пропедевтической терапии.

Предлагаемое учебное пособие для студентов дополняет учебник по пропедевтической терапии рядом конкретных описаний методов обследования больного, содержит контрольные вопросы и задания, в процессе подготовки к которым предполагается активная работа с учебником, лекционным материалом непосредственно у постели больного. Знакомство студентов с настоящими методическими разработками при подготовке к практическим занятиям, параллельно с изучением соответствующих разделов учебника, поможет более глубокому усвоению материала и наиболее эффективному использованию учебного времени, отведенного на практические занятия.

РАЗДЕЛ I
^

ОБЩИЕ ПРАВИЛА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО



Тема 1. Вводное занятие. Знакомство с клиникой пропедевтической терапии

В тематику занятия входят следующие вопросы:

– Понятие о пропедевтической терапии как клинической дисциплине.

– Знакомство с основами врачебной этики.

– Расспрос больного (значение расспроса в постановке диагноза).

Методика расспроса.

– Общие представления об истории болезни как о врачебном документе.

Дополнительное задание для самостоятельной работы – знакомство с деятельностью ведущих клиницистов отечественной терапевтической школы (по литературным источникам, имеющимся в студенческой библиотеке).

База проведения занятия:

– Учебная комната (вводная часть – знакомство с основами врачебной этики).

– Терапевтическое отделение стационара (знакомство с отделением и его режимом, историей болезни).

– Поликлиническое отделение больницы (знакомство с принципами расспроса больных на примере клинического больного).

Минимум латинской терминологии (латино-греческих слов, лежащих в основе медицинской терминологии) по теме занятия № 1.

1. Propedeo (греч.)

– предварять

Пропедевтика

– введение в науку

Пропедевтический

– подготовительный

предварительный

2. Cline (греч.)

– ложе, постель

Клиника

– лечебное учреждение для лежачих больных

3. Hospes

– гость

Hospitalis

– гостеприимный

Hospitium

– больница, приют для больных

Госпитализировать

– помещать в больницу

4. Status

– состояние

5. Medico

– лечу

6. Jatros

– врач

Иатрогенное заболевание

– заболевание, вызванное врачом

7. Pathos (греч.)

– болезнь, страдание

8. Prognosis

– предсказание, знание наперед

9. Curo

– заботиться, ухаживать, опекать

Куратор

– человек, опекающий кого-либо (в том числе больного)

10. Anamnesis

– воспоминания (история)

11. Terminus

– граница, предел

Терминальное состояние

– предсмертное состояние

12. Status praesens

– настоящее состояние


^ I. ТЕРАПИЯ (внутренние болезни) является клинической дисциплиной, посвященной учению о болезнях с преимущественным поражением внутренних органов.

При этом терапевтическая клиника характеризуется использованием для лечения больных не радикальных, хирургических методов вмешательства, а применением терапии как "консервативного" метода лечения, рассчитанного на восстановление или частичную коррекцию нарушенных функций организма.

Для будущего врача любой специальности очень важно овладеть навыками методически грамотного обследования пациента, научиться обобщать получаемые при обследовании результаты, оценивать выявленные симптомы как проявление той или иной формы патологии.

Известно, что "хороший диагност – это и хороший врач", "Qui bene diagnoscit – bene curat". Действительно, хорошо поставленный диагноз определяет правильное, а следовательно, и эффективное лечение.

Нельзя не отметить, что пропедевтическая терапия занимает особое место не только в клинике внутренних болезней, но и среди всех клинических дисциплин.


Клинические методы обследования больного человека, разработанные в клинике внутренних болезней как исторически первой сложившейся клинической дисциплины (давшей начало другим разделам медицины, таким, как хирургия, инфекционные, эндокринные болезни, учение о болезнях уха, горла и носа и другим), перенесены в своей основе, фактически без изменений, и в современную хирургическую клинику: в акушерство, в клинику гинекологических болезней, в клинику эндокринных заболеваний и нарушений обмена. При работе в любой из клиник современной медицины невозможно обойтись без тщательного обследования больного. При этом внутренние болезни, клинические методы обследования больного, составляющие основу этой дисциплины, занимают центральное место в теоретической и практической медицине. Именно в период прохождения пропедевтической терапии будущие врачи овладевают методами обследования больных вообще, основами клинического мышления.

Многие крупнейшие деятели медицины прошлого (Г.А. Захарьин, С.П. Боткин, М.П. Кончаловский, А.Л. Мясников, В.X. Василенко и др.) справедливо отмечают, что формирование врача осуществляется, главным образом, при изучении им клиники внутренних болезней.

формы патологии, входящие в дисциплину «внутренняя медицина», характеризуются широким распространением и большим разнообразием нозологических единиц. Заболевания, включенные в перечень внутренних болезней, нередко имеют тяжелое течение и серьезный прогноз.

Врач-терапевт должен быть хорошо знаком и с основами смежных клинических дисциплин. В ряде случаев обследование и лечение терапевтических больных может быть сопряжено с необходимостью вмешательства специалистов других областей медицины. Так, например, необходимость в оперативном вмешательстве может возникнуть при некоторых пороках сердца, осложняющих ревматизм; при хронической ишемической болезни сердца (в случаях профилактической, предупреждающей развитие инфаркта пластике – замене участков коронарных сосудов, измененных атеросклерозом). В серьезной помощи окулиста (врача по глазным болезням) нуждается больной сахарным диабетом при развитии у него обусловленного основной болезнью помутнения хрусталика (катаракты). Большая группа терапевтических больных не может обойтись без проведения диагностической или лечебной бронхоскопии, диагностической биопсии внутренних органов (печени, почек, легких).

Все более серьезное место занимает в современной терапии относительно новый ее раздел – пересадка внутренних органов (почек, сердца) при тяжелых формах их недостаточности; пересадка костного мозга – при лучевых поражениях, некоторых формах малокровия, и связанная с этим разделом проблема совместимости тканей.

Приведенные примеры свидетельствуют об исключительно высоких требованиях к уровню подготовки современного врача терапевтического профиля. С другой стороны, очевидна необходимость в серьезной подготовке (с большим объемом теоретических и практических знаний) по разделу внутренней медицины врача любой специальности.

Внутренние болезни (или терапия) как клиническая дисциплина преподаются в медицинском вузе на протяжении 4-х лет (со III по VI курсы) общеврачебного образования. Преподавание терапии осуществляется в виде поэтапного обучения в последовательно сменяющих друг друга клиниках.

1) Пропедевтическая терапия или введение в клинику внутренних болезней. Дисциплина предусматривает овладение основными методами обследования больного на примере важнейших нозологических форм патологии, знакомство с принципами оценки симптомов при построении обоснованного клинического диагноза.

Преподавание пропедевтической терапии проводится на III курсе.

Само слово "пропедевтика" означает введение в науку (предварительное обучение).

Propaideo (греческий) – обучать предварительно.

В программу курса пропедевтики входят методика обследования больного и семиотика (трактовка получаемых симптомов), а также краткое знакомство с основными формами частной патологии.

При прохождении курса пропедевтической терапии студенты должны:

– освоить физические методы обследования больного человека;

– прочно закрепить полученные навыки на практических занятиях;

– научиться правильной трактовке получаемых при обследовании симптомов с умением объяснять причину и патогенез этих симптомов или синдромов (т.е. закономерного сочетания нескольких симптомов);

– овладеть основами построения простейших (предположительных) диагнозов непосредственно у постели больного;

– иметь представление об основных нозологических формах патоло­гии, входящих в программу пропедевтической терапии;

– изучить основные (предусмотренные программой) лабораторные и специальные функционально-диагностические методы обследования больного с умением правильной трактовки получаемых результатов.

2) Факультетская терапия или факультативное плановое, последовательное знакомство с основными нозологическими формами патологии в клинике внутренних болезней.

Преподавание факультетской терапии проводится в VII и VIII семестрах IV курса.

При прохождении факультетской терапии студенты подробно знакомятся с этиологией (причинами), патогенезом (механизмом развития) и клиническими проявлениями основных заболеваний внутренних органов. В курс факультетской терапии входят также вопросы лечения и профилактики терапевтических заболеваний, основы физиотерапии.

3) Госпитальная терапия посвящена формированию клинического мышления.

Лежащее в основе наименования клиники слово "госпиталь" как бы подчеркивает не преднамеренный (не плановый) подбор больных.

В период IХ, Х, ХI, ХII семестров на V и VI курсах студенты, знакомясь с больными, учатся ставить обоснованные, нередко клинически сложные, диагнозы, назначать рациональную терапию.

В курс госпитальной терапии входит углубленное изучение заболеваний в узко специализированных терапевтических отделениях – кардиологическом, гастроэнтерологическом, нефрологическом, эндокринологическом, а также знакомство с относительно редкими формами патологии, с основами профессиональных заболеваний, с военно-полевой терапией.

Изучение внутренних болезней на старших курсах прочно базируется на знаниях, полученных студентами при прохождении пропедевтической терапии.


^ II. ОСНОВЫ ВРАЧЕБНОЙ ЭТИКИ. Обязательным условием успешного прохождения курса пропедевтической терапии является умение вступать в контакт с больными (т.е. овладение основами врачебной этики и деонтологии).

Практические занятия с обследованием больных студентами не должны проводиться с нанесением ущерба состоянию больных. Нельзя допускать, чтобы у больного создавалось впечатление, что он находится в клинике исключительно для "научных" или учебных целей. Больного необходимо убедить, что более тщательное обследование в присутствии студентов (или самими студентами) не приносит ущерба, а, напротив, позволяет полнее оценить его здоровье.

При обследовании больных студентами необходимо помнить о благоприятном влиянии на больного сочувствия к его страданиям (сопереживание). Недопустимо обсуждение у постели больного его тяжелого (тем более, безнадежного) состояния. Неизгладимый вред может нанести больному неосторожно сказанная фраза, определив развитие иатрогенного или обусловленного лечением заболевания (слово «jatros» означает врач). На занятиях студенты должны соблюдать осторожность в словесных выражениях, следить за выражением своего лица, интонацией голоса (избегать излишней озабоченности или обидного для больного безразличия). Нельзя не привести известного в медицине выражения М.Я. Мудрова о том, что "не только врач наблюдает за больным, но и больной наблюдает за врачом". Недопустимо разговаривать на повышенных тонах или спорить с больными, повышать голос, даже в случаях неуравновешенного настроения больного или неадекватного его отношения к врачу (к студенту). Следует попытаться успокоить больного, обращаясь с ним ровно и спокойно, но в то же время, при наличии необходимости, твердо и настойчиво добиться выполнения необходимых назначений. Если больной находится в подавленном настроении в связи с тяжестью своего состояния, необходимо попытаться внушить ему веру в выздоровление.

Будущий врач должен упорно развивать в себе наблюдательность – умение улавливать симптомы болезни, признаки изменения в течении заболевания.

Нельзя не отметить, что умение устанавливать контакт с больными, добиваться их доверия, тактичность и сдержанность (качества, необходимые врачу) вырабатываются с годами.


На этих разделах формирования будущих врачей, в том числе на вопросах этики, студенты должны фиксировать свое внимание не только при прохождении курса пропедевтической терапии, но и при обучении на последующих курсах внутренних болезней, при изучении других клинических дисциплин, уделяя этим вопросам серьезное внимание на всех практических занятиях, во время клинических разборов и обходов больных.


^ III. РАССПРОС БОЛЬНОГО является одним из ведущих методов клинического обследования.

Путем расспроса врач знакомится с жалобами больного, узнает последовательность развития симптомов заболевания, выявляет обстоятельства, обусловившие начало заболевания или ухудшение его течения.

Существенное значение имеют знакомство с историей жизни больного, условиями его развития в детстве, юности, сведения о характере трудовой деятельности, перенесенных в прошлом заболеваниях, здоровье ближайших родственников и предков (вопросы наследственности).

Многие заболевания диагностируются, главным образом, на основании данных тщательно проведенного расспроса. Данные расспроса нередко позволяют врачу сделать вполне определенные диагностические предположения и наметить конкретный план дальнейших обследований для уточнения наличия предполагаемого заболевания. Расспрос больных основан на их воспоминаниях о течении болезни, об особенностях жизни в целом, начиная с детского возраста. Отсюда и наименование данных расспроса – anamnesis (воспоминание или история).

Anamnesis morbi – история и воспоминание о болезни.

Anamnesis vitae – воспоминание о жизни.

В целом расспрос больного состоит из следующих основных разделов:

1. Жалобы на момент обследования.

2. Анамнез данного заболевания.

3. Анамнез жизни больного.

4. Перечень перенесенных в прошлом заболеваний (помимо основного на момент обследования болезни). При этом необходимо указать, в каком возрасте перенес больной то или иное заболевание.

5. Семейный анамнез или наследственность.

Содержанием первого занятия является чрезвычайно важный раздел истории болезни – расспрос больного. Уже на первых занятиях курса пропедевтической терапии расспросу больного необходимо уделять серьезное внимание.


^ IV. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ является важнейшим документом, в котором отражаются основные этапы развития заболевания, результаты клинического осмотра, данные дополнительных и специальных инструментально-диагностических методов обследования больного.

История болезни должна содержать диагноз, данные о течении заболевания, сведения о результатах дополнительных исследований, а также документально зарегистрированное лечение.

В случае выписки из стационара история болезни завершается выписным эпикризом, который содержит окончательный диагноз, отражает динамику состояния больного за период пребывания под наблюдением и предусматривает врачебные рекомендации на будущее конкретно для данного больного.

В случае смерти история болезни завершается заключением патологоанатома о непосредственной причине смерти, о наличии других изменений, отмеченных со стороны внутренних органов при вскрытии.

История болезни должна быть строго достоверной. Заполнение ее должно осуществляться в день осмотра, лучше непосредственно у постели больного.

Подробные записи историй болезни были введены в России в начале XIX века М.Я. Мудровым, который считал, что "история болезни должна иметь достоинство точного повествования о случившемся". "В ней явления подлежит описывать только те, кои в известное время были. О небывалых выдумывать не должно для оправдания своего лечения либо для утверждения какого-нибудь умозрения".

История болезни, помогая врачу в ведении больного, в научно-клиническом осмысливании диагноза, целесообразности назначаемого лечения, является одновременно и чисто юридическим документом.

Ведение ее на каждого больного строго обязательно.

Основные разделы истории болезни сводятся к следующему:

1. Паспортная часть.

2. Жалобы больного на момент обследования.

3. История настоящего заболевания.

4. Заболевания, перенесенные в прошлом.

5. Наследственность.

6. История жизни.

7. Данные объективного обследования.

8. Данные лабораторных и инструментальных методов обследования.

9. Диагноз.

10. Дневник течения заболевания за период наблюдения.

11. Эпикриз (при выписке, переводе в другую больницу, а также в случае летального исхода).


Первый час практического занятия


В начале занятия студенты знакомятся с предметом пропедевтической терапии как клинической дисциплиной.

Особое внимание следует уделить взаимоотношениям врача и больного, правилам поведения в палатах, у постели больного. Следует помнить, что заходить в палаты нужно тихо, прекратив разговоры, задавать вопросы и отвечать во время занятия необходимо только тихим голосом.

Студенты должны быть знакомы со структурой больницы, на базе которой будут проходить занятия, с организацией работы терапевтического отделения, принципами ухода за больными, обязанностями дежурного врача и медицинской сестры, документацией отделения (журналы дежурного врача, тетрадью тяжелых больных). Необходимо ознакомиться также с работой сестринского поста, с правилами ведения тетради (листа) назначений врача, составлением рецептурных назначений, с правилами хранения лекарств и медицинского инструментария.


^ Второй час практического занятия


Второй час отводится на знакомство с историей болезни, ее значением и методом составления.

Студенты должны иметь представление о существенном значении истории болезни как основной формы учета течения заболевания и результатов лечения, а также как о врачебно-юридическом документе. Необходимо быть хорошо знакомым с основными разделами истории болезни.

На примере одной из наиболее ярких историй болезни следует закрепить свои знания о правилах ведения этого документа.

Студент должен усвоить принципы графического изображения анамнеза, динамического наблюдения за течением заболевания.

Уже на первом практическом занятии (так же, как и на протяжении всего курса обучения терапии) студенты должны придерживаться строгой последовательности в собирании анамнеза болезни. (План обследования больного изложен в общепринятой, прилагаемой к настоящим разработкам схеме истории болезни).

Более детально с правилами заполнения истории болезни студенты знакомятся несколько позднее – после прохождения основных разделов курса пропедевтики. Однако уже и при предварительном знакомстве с этим документом в курсе пропедевтики предусматривается обязательное знание основ составления историй болезни, принципов графического ее изображения.

В дальнейшем уделяют внимание основной теме: расспросу больно­го, выяснению путем опроса истории настоящего заболевания, истории жизни больного, семейного анамнеза и наследственности, сведений об условиях жизни в настоящее время.

Следует разобрать, в какой последовательности удобнее вести расспрос. Расспрос начинается, как обычно, с вопроса: "На что жалуетесь?", "Что болит?", "Что беспокоит?"

Необходимо обратить серьезное внимание на то обстоятельство, что больной может уклоняться от прямой темы, говорить о предметах, не имеющих отношения к его заболеванию, упустить какие-либо важные детали проявления своей болезни. Поэтому, выслушав жалобы больного, врач должен (если это необходимо) взять инициативу в свои руки и в деликатной форме перейти к дальнейшему опросу по определенному плану, намеченному в схеме истории болезни.

Расспрос следует проводить с учетом интеллектуального и культурного уровня больного, задаваемые вопросы должны быть понятны ему. Разговаривать с больным следует в доступной ему форме, просто и ясно, без проявления наслоений упрощенности, слащавости или, напротив, заносчивости, чрезмерной официальности и сухого формализма. Расспрашивая больного, следует искренне (по-деловому) проявлять интерес к течению заболевания с тем, чтобы хорошо сориентироваться в данном конкретном случае и поставить правильный диагноз. Всякие "наносные" неискренние настроения (чувство превосходства над больным, обидная снисходительность, неуместная грубость и т.п.) чутко улавливаются больным человеком и затрудняют общение с ним, а, следовательно, и четкую правильную диагностику.

Выслушивать ответы больного нужно внимательно, не проявляя нетерпения, если больной отвечает "бестолково", не по-существу. Иногда следует повторить один и тот же вопрос дважды, либо сформулировать его иначе.


^ Третий час практического занятия


Преподаватель непосредственно сам, либо с помощью одного из студентов должен заранее подготовить больного (подойти к нему до занятий и предупредить о беседе при студенческой группе будущих врачей). Желательно выбрать больного с "богатым" анамнезом. Расспрос первого в жизни студентов больного проводит сам преподаватель с тем, чтобы студенты видели, как нужно пользоваться этим методом. Необходимо также помнить то обстоятельство, что при опросе больного усаживать его нужно так, чтобы свет падал на больного, а врач сидел спиной к свету. Студенты знакомятся с тем, как нужно разговаривать с больным, как расположить больного к себе, внушить ему доверие. Уже на первом занятии студенты должны убедиться в том, что метод расспроса не так прост и много дает для точного диагноза, что расспрос больного не исчерпывается односложными ответами на вопросы по определенной схеме, а составляет целый раздел сложного процесса клинической диагностики.

Нужно упорно овладевать методом опроса – научиться сравнительно быстро, обстоятельно, детально, ничего не упуская и в то же время не задавая ненужных вопросов, опросить больного.

Есть вопросы, задавая которые следует продумывать форму вопроса, чтобы он не был задан в травмирующем психику варианте (о бывшем в прошлом периоде пребывания в психиатрическом лечебном учреждении, о периоде климактерических перестроек в организме, о злоупотреблении алкоголем и т.д.). В некоторых случаях вопросы следует задавать особенно тихо (в доверительной форме) так, чтобы на их содержании не фиксировать внимания других больных палаты.

При расспросе больного необходимо следить и за тем, как он реагирует на задаваемые ему вопросы, исходя из оценки его общего состояния. Если вопросы утомляют больного, их следует прекратить, дать возможность больному отдохнуть.

Выслушивать больного следует внимательно, проявляя к нему участие даже в том случае, если он отвечает неохотно или бывает раздражен. При контакте с больными нужно особенно тщательно следить за собой, не проявляя пренебрежения к ответам и ни в коем случае не позволяя себе смеяться, если больной дает наивные или нелепые, с точки зрения врача, ответы. Насмешка может обидеть больного, он станет отвечать небрежно, неохотно или вообще откажется беседовать со студентами.

В заключение занятия один из студентов проводит уже самостоятельно краткий опрос больного (обязательно в присутствии преподавателя и всей группы) с последующим анализом (уже в учебной комнате) проведенного расспроса.


^ Тема 2. Общий осмотр больного и пальпация. Телосложение. Понятие о конституциональных типах. Пальпация грудной клетки. Определение голосового дрожания

В тематику занятия входят следующие вопросы:

– Общие представления о принципах оценки общего состояния больного, оценки его телосложения.

– Понятие о конституциональных типах.

– Внешний осмотр грудной клетки. Формы грудной клетки (в норме), патологические формы грудной клетки.

– Типы дыхания. Методика определения типа дыхания, методика подсчета дыхательных движений.

– Наружные топографические области и линия на грудной клетке.

– Пальпация грудной клетки. Правила определения надчревного угла положения лопаток, оценка состояния межреберных промежутков. Пальпаторное определение голосового дрожания.

Минимум латинской терминологии (латино-греческих слов, лежащих в основе медицинской терминологии) по теме занятий № 2.


1. Inspectio

– освидетельствование

2. Anthropos

– человек. (Антропология – наука о человеке)

3. Termos

– теплый

термометрия

– измерение температуры

4. Febris

– лихорадка

5. Remissio

– уменьшение, ослабление

ремиссия

– значительное уменьшение проявлений болезни

6. Turgor

– упругость

7. Sopor

– отупение, спячка

8. Stupor

– оцепенение, неподвижность

9. Coma

– полная потеря сознания

10. Sthenia

– сила

астения

– отсутствие силы

нормастения

– нормальная сила

гиперстения

– повышенная сила

11. Turgor

– полнота, напряжение

12.Trophe

– питание, пища

13. Dystrophia

– расстройство питания

атрофия

– истощение

14. Cachexia

– истощение, худосочие

15. Palpatia

– ощупывание

16. Scolios

– искривление позвоночника вбок

Kyphosis

– искривление позвоночника кзади

lordosis

– искривление позвоночника впереди

17. Gibbus

– горб

18. Polipnoe

– частое, дыхание

19. Oligopnoe

– редкое дыхание

20. Fremicus

– шум, топот

Pectus

– грудь

Pectoralis

– грудной

Fremicus pectoralis

(seu vocalis)

– грудное (голосовое) дрожание

21. Costa decima fluctuanis

– свободное 10-е ребро

22. Ankylosis

– сращение, неподвижность

23. Pectus carinatum

– куриная грудь

24. Aorta angusta

– узкая аорта


Приступая к объективным методам обследования больного, начинают с осмотра.

^ I. ОСМОТР БОЛЬНОГО (Inspectio) включает в себя оценку:

а) состояния сознания;

б) положения больного в постели;

в) общего вида больного (его habitus'a);

г) конституционных особенностей;

д) состояния внешних покровов (кожи, слизистых);

е) состояния лимфатических желез и костно-мышечной системы;

ж) состояния нервной системы и психического облика больного. При оценке состояния сознания больного следует исходить из того, что сознание может быть:

1) ясным;

2) заторможенным, при котором ответы на вопросы замедленны и даются больным как бы с усилием;

3) соответствующим состоянию ступора, которое характеризуется своеобразной оцепенелостью, неосмысленными ответами;

4) соответствующим состоянию сопора или отупения, которое характеризуется безучастностью к окружающему;

5) коматозным – соответствующим полной потере сознания (бессознательное состояние).

Изменения в состоянии сознания, вплоть до грубых его расстройств могут определяться различными болезнями, которые протекают с прямым или вторичным (опосредованным) поражением нервной системы. Такие состояния могут иметь место при заболеваниях сердечно-сосудистой системы с изменениями сосудов мозга, при эндокринных расстройствах с нарушением функции поджелудочной железы (тяжелых форм диабета) вплоть до диабетической комы, при резко выраженных состояниях декомпенсации печени, почек, при отравлениях различными ядами.

^ Оценка положения больного. Положение больного оценивается, исходя из следующих возможных вариантов:

1. Активное положение – в тех случаях, когда больные приходят на амбулаторный прием или свободно передвигаются в условиях стационара. При этом движения их не затруднены скованностью, одышкой или резко выраженной болезнью.

2. Пассивное положение – характеризуется неподвижностью, обусловленной бессознательным состоянием больного либо крайней его слабостью и истощением. В этих случаях голова и конечности больного бессильно падают, если приподнять тело, либо свешиваются с кровати.

3. Вынужденное положение – при котором больной вынужден принимать то или иное положение в силу, например, резкой болезненности, либо затрудненного дыхания или ограниченности движений.

Так, при болях в позвоночнике больные могут принимать положение лежа на животе; при приступах удушья, обусловленных бронхиальной астмой, больной нередко принимает положение сидя, упираясь руками о край постели при высоко поднятых плечах (как бы приподнимает грудную клетку за счет высокого положения плечевого пояса), что несколько облегчает дыхание. При резкой одышке, обусловленной сердечной недостаточностью, из-за невозможности принять горизонтальное положение больной находится в полусидячем положении с высоко поднятым изголовьем.

^ Оценка общего вида больного, его habitus'a предусматривает характеристику физического развития и общего состояния.

По состоянию упитанности выделяют лиц нормальной упитанности, с различной степенью ожирения и лиц пониженного питания. А в отдельных случаях больной может быть резко истощен, до степени кахексии, ослаблен, изможден.

При катастрофе в брюшной полости наряду с изменением общего поведения больного резко меняется и его внешний облик, особенно выражение лица, которое приобретает черты маловыразительной маски, так называемое "лицо Гиппократа" (facies Hypocratica).

Резкой бледностью на фоне общей вялости и адинамии характеризуется лицо больных на фоне массивных кровотечений.

Довольно характерен общий вид (habitus) больных, страдающих почечной недостаточностью. Общее тяжелое состояние сочетается у них с одутловатостью лица, отечностью век на фоне бледных с желтизной кожных покровов, так называемый вид нефритика (habitus nefriticus).

Таким образом, при многих болезнях общий вид больного (его habitus) имеет свои специфические особенности.

Вместе с тем, нередко при латентно протекающих страданиях общий вид больного длительное время остается обычным, не отличимым от облика здорового человека, либо чаще мало отличимым, требующим внимательного вдумчивого отношения врача.


^ II. ПОНЯТИЕ О КОНСТИТУЦИОНАЛЬНЫХ ТИПАХ. Среди конституциональных типов как варианты нормы могут быть выделены в соответствии с общепринятой классификацией М. В. Черноруцкого: нормостеники; астеники; гиперстеники. Иначе, среди людей (включая и совершенно здоровых) различают лиц с хорошо развитыми пропорциями тела (нормостеников), лиц крепкого телосложения (гиперстеников) и лиц слабого телосложения (астеников). Конституциональные признаки этих основных вариантов нормы легко выявляются при общем осмотре.

Осмотр больного включает в себя обязательную оценку телосложения и конституционального типа.

Хорошо известно, что функциональные проявления у конституционально различных (хотя и укладывающихся в рамки выделенных выше типов) людей весьма вариабельны.

Индивидуальные особенности человека имеют большое значение при медицинском освидетельствовании больного, так как они в значительной степени определяют реактивные и компенсаторные возможности организма, наличие предрасположенности (склонности) к тем или иным нарушениям обмена, восприимчивости к инфекциям. Известно, что лица, относящиеся к тому или иному конституциональному типу, имеют предрасположенность к определенным формам патологии, которые будучи присущи всем людям, все же несколько чаще возникают именно при данном конституциональном типе.

Так, заболевания желчевыводящих путей (в частности, желчнокаменная болезнь, хронические холециститы) чаще развиваются у лиц гиперстенического телосложения; болезни легких (в частности, хронические бронхиты, туберкулез, общая астения, гиперфункция щитовидной железы) чаще встречаются среди лиц астенического телосложения.

^ Нормостенический тип характеризуется пропорциональностью основных размеров тела, этот тип наиболее распространенный. Грудная клетка имеет коническую форму с хорошо развитой мускулатурой плечевого пояса. Сзади лопатки плотно прилежат к грудной клетке, надчревный угол равен 90о.

^ Астенический тип характеризуется преобладанием вертикальных размеров, склонностью к худощавости. Отмечается стройный и тонкий костяк, конечности длинные и тонкие. Лицо чаще отчетливо очерчено, профиль резкий, волосяной покров обильный, заходит на лоб и виски. Характерна длинная и тонкая шея, узкие плечи. Лопатки как бы отстают от грудной клетки. Межреберные промежутки широкие, эпигастральный угол острый, Х ребро нередко свободно (costae decima fluctualis). Живот небольшой, таз малых размеров. Кожа тонкая, мышцы развиты слабо. Сердечно-сосудистая система характеризуется малым сердцем (cor astenicus), узкой аортой (aortae angusta), низко расположенной диафрагмой, сравнительно коротким кишечником. Для астеников характерна тенденция к низкому артериальному давлению, сравнительно низкая утилизация питательных веществ в кишечнике, интенсивный обмен веществ, преобладание процессов диссимиляции над ассимиляцией.

^ Гиперстенический тип характеризуется преобладанием поперечных размеров над продольными. Обычно это упитанные люди плотного телосложения. Для них характерно большое туловище, относительно короткие конечности, широкий костяк. Череп чаще округлой формы, лицо широкое, черты лица мягкие, высокий лоб, хорошо очерченный рот с полными губами и выпуклым подбородком. Шея короткая и толстая, плечи широкие. Грудная клетка широкая в поперечном размере, ребра идут почти горизонтально, межреберные промежутки узкие, надчревный угол тупой, превышающий 90о. Отмечается большой живот, крупный таз. Сердце обычно расположено поперечно, нередко лежит на диафрагме из-за высокого ее состояния. Желудок объемный, расположен высоко, кишечник большой протяженности (9–12 м). Всасывательная способность кишечника у них более интенсивная, что определяет склонность к избыточному отложению жировой клетчатки. У людей этого конституционального типа может отмечаться тенденция (предрасположенность) к высоким цифрам артериального давления. Процессы ассимиляции часто преобладают над процессами диссимиляции, обмен замедлен с тенденцией к высокому содержанию в крови холестерина, мочевой кислоты, что предопределяет несколько большую предрасположенность к развитию атеросклеротических процессов, к заболеваниям обменного характера.

Определение конституционального типа позволяет оценить особенности организма и его компенсаторные возможности, предрасположенность (склонность) к тем или иным отклонениям от нормы.

При общем осмотре больного должны быть выделены и имеющие место отклонения от нормы – патологические изменения, например, деформирующие фигуру искривления позвоночника, сутулость, наличие деформаций грудной клетки, деформаций суставов, наличие параличей конечностей, местной гипотрофии или атрофии мышц.

Оценка состояния внешних покровов (кожи, слизистых). Окраска кожи и слизистых оболочек определяется многими факторами, среди которых ведущее значение имеют состав крови, состояние просвета сосудов кожи, наличие в организме избытка (физиологически имеющих место и в норме) соединений, обладающих свойством менять окраску кожи и слизистых, а также соединений, способных образовываться в организме лишь при некоторых патологических состояниях и интенсивно прокрашивать кожу и слизистые оболочки. Немаловажное значение в изменениях цвета кожи и слизистых имеет и обеспеченность организма некоторыми водо- и жирорастворимыми витаминами, рядом микроэлементов.

Состав красной крови (низкое содержание гемоглобина при мало­кровии или, напротив, избыточное содержание в крови эритроцитов и гемоглобина при эритремиях), равно как и наличие в русле крови токсических пигментов – таких, например, как метгемоглобин, карбоксигемоглобин, определяет различные состояния цвета кожи – нормальную, цианотичную или цианотично-чугунную, либо ярко-малиновую окраску.

Состояние просвета сосудов кожи также в значительной степени влияет на цвет кожных покровов. Известно, что изменения в регуляции сосудистого кровотока со стороны центральной и вегетативной нервной системы могут обуславливать резкое покраснение лица при волнениях или выраженную его бледность.

При развитии легочной, сердечной или легочно-сердечной недостаточности накопление в крови избытка недоокисленного гемоглобина (при низком содержании оксигемоглобина) обычно сопровождается изменением окраски кожи и слизистых, которые приобретают цианотичный оттенок (синюшность кожных покровов и слизистых). При избытке в крови билирубина кожа и слизистые (в первую очередь склеры, слизистая зева и мягкого неба) приобретают желтушную окраску.

Детальный осмотр кожи имеет большое значение для правильной оценки состояния больного. Необходимо обращать внимание на цап кожи, наличие сыпи (иногда даже единичных ее элементов), учитывая возможность ее появления при некоторых инфекционных заболеваниях. Следует обратить внимание на наличие кровоизлияний, в том числе мелкоточечных (при некоторых системных заболеваниях, при авитаминозах).

Необходимо произвести осмотр кожи лица, рук, особенно ладонной поверхности кистей. Известно, что при болезнях печени отмечается своеобразная гиперемия области thenar – так называемая "пальмарная эритема" (или "печеночные ладони").

Следует оценить также состояние ногтей, которые могут резко изменяться при ряде заболеваний (становиться ломкими, расслаивающимися при некоторых формах авитаминоза, приобретать вид "часовых стекол" при септических состояниях, при некоторых прогрессирующих гнойных и дистрофических процессах, иметь вогнутый "ложкообразный" вид – при некоторых формах малокровия и т.д.).

– При осмотре следует обращать внимание и на состояние волосяного покрова на голове, в подмышечных впадинах, в области лобка. Выпадение волос как проявление трофических расстройств встречается при ряде серьезных заболеваний.

Изменения типа оволосения у мужчин (по женскому типу) или, напротив, появление растительности на лице у женщин может свидетельствовать о серьезных эндокринных расстройствах.

При осмотре слизистых оболочек рта следует обращать внимание на состояние миндалин, наличие запаха изо рта, который может быть очень характерным при многих болезнях (напоминать запах яблок в силу присутствия ацетона – при тяжелых формах сахарного диабета, гнилых яиц – из-за присутствия сероводорода – в случаях длительного застоя пищи в желудке при сужении выхода из него – стенозе привратника и т.д.).


^ III. ОЩУПЫВАНИЕ (Palpatio) БОЛЬНОГО – метод обследования, основанный на чувстве осязания.

Оценка состояния кожных покровов, лимфатических желез и кocтно-мышечной системы производится не только на основании данных осмотра, но и, как правило, на основании данных ощупывания (или пальпации).

Уже при осмотре кожных покровов врач сочетает оценку данных осмотра с результатами пальпации. При ощупывании кожи отмечает ее упругость (turgor), которая снижается при интенсивной потере организмом влаги (например, при изнуряющих поносах, усиленном диурезе, который может иметь место при некоторых эндокринных расстройствах, а также при старении организма, при общем упадке сил). С помощью пальпации оценивается влажность кожи, ее температура (горячие на ощупь кожные покровы бывают при лихорадке, холодная на ощупь кожа отмечается нередко при резком падении артериального давления, общего тонуса сосудов – состоянии коллапса). Большое значение имеет пальпация и для выявления отечности или ее предстадии – пастозности. С помощью пальпации устанавливают степень выраженности подкожно-жирового слоя, наличие участков воспаления кожи или подкожно-жировой клетчатки.

Лимфатические железы видны при осмотре лишь при значительном их увеличении. Более информативные сведения о лимфатических железах получают при их пальпации. Обычно пальпируют наиболее доступные для этого метода группы лимфатических желез (подчелюстные, подмышечные, паховые, реже другие группы регионарных или соседних исследуемой зоне или органу).

При пальпации лимфатических желез обычно оценивают:

а) Величину лимфатических желез (при этом нередко используют образные сравнения – "величиной с горошину", "с вишню", "со сливу", "с яблоко" и т.д.).

б) Наличие или отсутствие болезненности (различают безболезненные при пальпации лимфатические железы, умеренно болезненные, резко болезненные при пальпации).

Изменения лимфатических желез – их увеличение, изменение консистенции, появление болезненности при пальпации – свидетельствуют о патологических процессах: о наличии воспаления, о болезнях системного характера, об онкологических процессах с метастазированием (чаще в регионарные лимфатические железы), о тяжелых заболеваниях крови, либо о своеобразных, нередко носящих проходящий характер реакциях организма.

Состояние мышечной системы оценивается как на основании данных осмотра, так и пальпации.

Мышечная система может быть развита – хорошо (у тренированных спортсменов, лиц физического труда); удовлетворительно; слабо (при общей астении, детренированности).

Гипотрофия или атрофия мышц может носить локальный (ограниченный) характер. Такое состояние может сопровождать поражение нервов или сосудов. Так, паралич конечности, руки или ноги (с полным прекращением функций) сопровождается постепенной атрофией соответствующих групп мышц. Причиной такого состояния может быть кровоизлияние в соответствующие участки центральной нервной системы, тромбоз сосудов.

При воспалении мышц (так называемых, миозитах) пальпация их становится болезненной, могут появиться участки уплотнения.

Состояние костной системы оценивается также на основании данных осмотра и пальпации.

Пальпация именно суставов должна обязательно сочетаться с одновременным их осмотром.

При обследовании суставов необходимо отметить:

а) их конфигурацию, которая может быть:

– неизмененной; либо

– измененной.

В последнем случае могут быть признаки воспаления периартикулярной ткани в виде ее гиперемии, наличия отечности.

б) движения в суставах могут сохраняться:

– в полном объеме;

– могут быть ограниченными;

– могут быть невозможными в случаях неподвижного, анкилозированного сустава;

в) наличие или отсутствие болезненности при движении суставов. При этом может быть:

– отсутствие болезненности;

– умеренная болезненность;

– резкая болезненность.

В норме у здорового человека суставы обычной конфигурации, не деформированы, движения в них возможны в полном объеме и безболезненны.


^ IV. ОСМОТР И ОЩУПЫВАНИЕ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ. Осмотр грудной клетки также сочетается с пальпацией. Определяют форму грудной клетки, варианты нормального строения грудной клетки, наличие отклонений от нормы, а также тип дыхания.

^ Нормальная грудная клетка имеет форму усеченного конуса. В зависимости от конституционных типов нормальная грудная клетка варьирует в своем строении.

При оценке формы грудной клетки учитывают два ее диаметра: грудино-позвоночный и поперечный или реберный; величину эпигастрального угла; ширину межреберных промежутков; степень прилегания лопаток к ребрам грудной клетки сзади.


Как уже отмечалось выше, у астеников грудино-позвоночный диаметр несколько преобладает над реберным, эпигастральный угол острый (менее 90о), ребра имеют широкие межреберные промежутки, лопатки отчетливо отстоят от грудной клетки, резко выделяются (как бы выпирают).

У гиперстеников поперечный или реберный диаметр преобладает над грудино-позвоночным. Эпигастральный угол тупой (превышает 90о), межреберные промежутки узкие, лопатки плотно прилежат к ребрам.

У нормостеников строение грудной клетки характеризуется пропорциональностью, эпигастральный угол соответствует прямому (90о), лопатки свободно прилежат к ребрам.

Патологические варианты грудной клетки могут быть различными.

а) ^ Паралитическая грудная клетка. Грудная клетка плоская, удлиненная, с острым надчревным углом, резко выраженным над- и подключичными ямками при слабо развитой мускулатуре. Этот тип (как бы резко утрированный астенический вариант) грудной клетки может встречаться у больных, перенесших процессы обширного рубцевания бронхолегочной ткани и плевры, со сморщиванием легких, деформацией их структуры, частично очаговой или обширной облитерацией плевральных полостей.

б) ^ Эмфизематозная грудная клетка – как бы утрированная грудная клетка гиперстенического варианта, имеет бочкообразную форму. Надчревный угол развернут, над- и подключичные ямки заполнены и могут даже выбухать. Этот вариант патологической грудной клетки получил наименование эмфизематозной или бочкообразной. Он может встречаться при тяжелой форме эмфиземы легких.

в) ^ Рахитическая грудная клетка или "куриная грудь". Характерна для лиц, перенесших рахит. Отмечается резко выступающая вперед грудина, четкообразное утолщение реберных хрящей на месте их перехода в костную ткань.

г) ^ Воронкообразная грудь (грудь сапожника), аномалия развития с воронкообразным углублением в нижней части грудины. Деформация связывалась с давлением на податливую в детском возрасте грудную клетку сапожной колодкой – отсюда и название – "грудь сапожника".


Необходимо отметить возможные искривления позвоночника: в боковые стороны – scoliosis; кпереди – lordosis; кзади – kyphosis.

Могут быть выбухания грудной клетки, обусловленные гипертрофией сердца, особенно ранних детских лет – "сердечный горб"; увеличение объема одной из половин грудной клетки и отставание ее в акте дыхания (при скоплении жидкости в полости плевры) и т.д.

Необходимо учитывать частоту дыхательных движений. Нормальная частота дыхания – 16–18 в минуту, учащенное дыхание – tachipnoe и уреженное – bradipnoe.

Следует также определять тип дыхания – нижнебрюшной или верхнереберный (так называемый женский тип дыхания), верхнебрюшной или нижнереберный (так называемый мужской тип дыхания). Правило определения типа дыхания сводится к визуально-пальпаторной оценке преобладания величины дыхательных колебаний в нижнебоковых или передне-верхних отделах грудной клетки.

Пальпация грудной клетки позволяет оценить ее резистентность, наличие и степень болезненности, равномерность участия обеих половин грудной клетки в акте дыхания, определить голосовое дрожание.

^ Голосовое дрожание – это ощущение, испытываемое ладонями, положенными на грудную клетку в то время, когда больной произносит громким голосом слова, создающие возможно большую вибрацию голоса, т.е. слова, содержащие достаточное количество согласных звуков (например, "р") – "сорок три, сорок четыре". Ладонь врача при этом ощущает сотрясение, обусловленное вибрацией голоса.

Усиление голосового дыхания характерно для уплотнения легочной ткани (при ее воспалении, опухолевых процессах); ослабление – для эмфиземы легких, в случаях закрытия просвета бронхов, при скоплении в полости плевры жидкости.

Правила обследования больного по разделам бронхо-легочной системы, сердечно-сосудистой, желудочно-кишечного тракта и т.д. являются темами соответствующих самостоятельных занятий курса пропедевтической терапии.


^ V. ОЦЕНКА НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ И ПСИХИЧЕСКОГО ОБЛИКА БОЛЬНОГО

Уже предварительный осмотр может выявить грубые нарушения со стороны нервной системы, главным образом, со стороны черепно-мозговых нервов (асимметрию лица, опущение или птоз одного века, сглаженность носогубной складки, снижение или потерю слуха, изменения зрения).

Осмотр и опрос позволяют также в известной степени оценить и психический облик больного – состояние уравновешенности, подавленности, преобладание процессов возбуждения или резкую заторможенность.

Ряд болезней протекает с довольно характерными отклонениями со стороны нервной системы и психики больного. Так, больным, страдающим гипертиреозом, присуща чрезмерная возбудимость, беспокойство; для больных с пониженной функцией щитовидной железы, напротив – апатия, вялость. Для больных гипертонической, язвенной болезнью чаще характерен легко возбудимый тип нервной системы с преобладанием процессов возбуждения.


^ Первый час практического занятия


Первый час занятия проводится непосредственно в палате. Под руководством преподавателя производится общий осмотр больного одним из студентов в присутствии остальных студентов группы. Проводят так называемый местный осмотр (или осмотр по частям).

Следует отметить соответствие паспортного возраста больного его внешнему виду (биологическому возрасту). В некоторых случаях больной (больная) выглядит старше своих лет. Свое мнение о более старшем биологическом возрасте не следует высказывать в присутствии больного.

Обращают внимание на положение больного (активное, пассивное, вынужденное), состояние его сознания, на выражение его лица.

Обязательно следует отметить состояние сознания – ясное, помрачненное, ступорозное, коматозное.

Необходимо оценить конституциональный тип; отметить состояние питания (степень упитанности); соответствие веса росту. Обращают внимание на характер осанки, походки. При этом, если позволяет режим, больного просят пройтись по палате.

При общем осмотре необходимо обратить внимание на отдельные части тела. Обязательна оценка состояния глаз (наличие пучеглазия, старческой или синильной дуги вокруг радужной оболочки, характер окраски склер), обратить внимание на состояние зрачков, их величину, равномерность реакции на свет.

Осматривают кожу больного, производят ее ощупывание, отмечая при этом ее окраску, влажность, упругость (turgor), наличие сыпей, зубцов, шелушений. Следует обратить внимание на температуру кожи на ощупь, на местные ее изменения (холодные руки, ноги), на иные отклонения от нормы, на изменения кожной чувствительности. При ощупывании кожи следует обратить внимание на степень выраженности подкожно-жировых отложений, наличие отечности, пастозности (проверить склонность к образованию ямок при надавливании.

Необходимо оценить характер оволосения, отметить соответствие его возрасту, выявить выпадение волос, облысение, поседение.

Далее осматривают ногти (нормальные, ложкообразные, дистрофически измененные, в виде "часовых стекол" и т.д.). Характеризуют пальцы – обычной формы или в виде "барабанных палочек".

Осматривают слизистые оболочки губ, полости рта, языка, состояние зубов.

При осмотре больного нужно обратить внимание на биение артерий и на наличие расширения вен. Внимательный осмотр выявляет изменения со стороны сосудов.

При ощупывании лимфатических узлов следует обратить внимание на их расположение, величину, консистенцию, поверхность, подвижность и наличие болезненности.

Следует тщательно осмотреть и ощупать кости, мышцы и суставы. Отметить болезненность костей при прощупывании, поколачивании, оценить состояние скелетной мускулатуры (упругость, наличие гипертрофии, атрофии, болезненности при пальпации или при движениях). При исследовании мышц обратить внимание на мышечную силу, особенно на равномерность мышечной силы правых и левых конечностей. Тщательно исследовать суставы: цвет кожи над суставами, их форму, наличие жидкости в полости суставов, деформаций, болезненности.


^ Второй час практического занятия


Второй час занятия, также под непосредственным руководством преподавателя, посвящается осмотру больных различных конституциональных типов.

Известно, что основные конституциональные типы сопряжены с определенными формами патологии (гиперстенический с болезнями печени; астенический с заболеваниями легких и т.д.). Осмотр этих больных сочетается с разбором клинически ярких вариантов патологии.

Затем часть занятия посвящается исследованию грудной клетки. Необходимо усвоить правила измерения окружности грудной клетки сантиметровой лентой. Эту процедуру следует производить в положении больного стоя при опущенных руках. Нужно следить, чтобы лента сзади находилась под углами лопаток, а спереди на уровне IV ребра. Окружность измеряют на высоте глубокого вдоха и на выдохе, при этом больной не меняет своего положения. У одного, двух или трех больных в присутствии преподавателя студенты должны определить его конституцию, оценить форму грудной клетки, ощупать ее, измерить в окружности, указать топографические линии и деление ее на области. Осмотреть грудную клетку во время акта дыхания; не отстает ли при этом одна из половин грудной клетки, проверить голосовое дрожание, отметить, имеются ли отклонения от нормы.


^ РАЗДЕЛ II

БРОНХО-ЛЕГОЧНАЯ СИСТЕМА






оставить комментарий
страница1/6
Дата13.03.2012
Размер1,98 Mb.
ТипУчебное пособие, Образовательные материалы
Добавить документ в свой блог или на сайт

страницы:   1   2   3   4   5   6
средне
  1
отлично
  2
Ваша оценка:
Разместите кнопку на своём сайте или блоге:
rudocs.exdat.com

Загрузка...
База данных защищена авторским правом ©exdat 2000-2017
При копировании материала укажите ссылку
обратиться к администрации
Анализ
Справочники
Сценарии
Рефераты
Курсовые работы
Авторефераты
Программы
Методички
Документы
Понятия

опубликовать
Загрузка...
Документы

Рейтинг@Mail.ru
наверх