Учебное пособие для студентов факультета медицинских сестер с высшим образованием icon

Учебное пособие для студентов факультета медицинских сестер с высшим образованием


1 чел. помогло.
Смотрите также:
Методическое пособие по оториноларингологии для преподавателей факультета «медицинских сестер» 3...
5 Наименование курсов Клиническая лабораторная диагностика...
Учебное пособие для студентов медицинских университетов Издание 2-е, дополненное...
Учебное пособие для самостоятельной работы студентов ставрополь 2007...
Учебное пособие для студентов факультета экономики и управления здравоохранением медицинских...
Учебное пособие для студентов факультета экономики и управления здравоохранением медицинских...
Учебное пособие по английскому языку для студентов экономических специальностей...
Учебное пособие по психиатрии для студентов педиатрического факультета медицинских вузов Гродно...
Учебное пособие по психиатрии для студентов педиатрического факультета медицинских вузов Гродно...
Учебное пособие для студентов факультета иностранных языков / Сост. Н. В. Дороднева, И. В...
Учебное пособие для специалистов по управлению образованием...
Учебное пособие для медицинских университетов издательство Курского государственного...



Загрузка...
страницы:   1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11
скачать

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

учреждение ОБРАЗОВАНИЯ

«Гродненский государственный медицинский

университет»




ОБЩЕСТВЕННОЕ ЗДОРОВЬЕ И ЗДРАВООХРАНЕНИЕ


Учебное пособие для студентов факультета медицинских сестер с высшим

образованием


Гродно, 2004

Тищенко Е.М., Заборовский Г.И. Общественное здоровье и здравоохранение: Учебное пособие для студентов факультета медицинских сестер с высшим образованием. - Гродно, 2004. – 156 с.


Аннотация. В учебном пособии изложены основные темы дисциплины «общественное здоровье и здравоохранение» и их современное состояние. Несомненно, учебное пособие будет полезно студентам медицинских вузов и, прежде всего, студентам сестринского факультет а.


Рецензент: декан сестринского факультета, доцент, к. м. н. К.М. Иодковский


Утверждено и издается по решению Центрального научно-методического Совета Гродненского государственного медицинского университета

Протокол № 4 от 1 апреля 2004г.


Ответственный за выпуск: первый проректор, доктор медицинских наук, профессор И.Г. Жук.


© Гродненский государственный медицинский университет


СОДЕРЖАНИЕ








стр

1. Общественное здоровье и здравоохранение как наука: история, задачи, разделы.

4

2. Основы медицинской демографии.

14

3. Методика изучения заболеваемости

22

4. Болезни системы кровообращения (БСК), их медико-социальная значимость.

35

5. Болезни органов дыхания (БОД), их медико-социальная значимость.

37

6. Травматизм, его медико-социальное значение

38

7. Медико-социальное значение туберкулеза.

41

8. Психические расстройства (ПР) и расстройства поведения (РП), их медико-социальная значимость.

43

9. Новообразования, их медико-социальная значимость

50

10 Государственное социальное страхование

53

11. Организация первичной медико-санитарной помощи.

66

12. Организация медицинской помощи работающим

69

13. Организация медицинской помощи сельскому населению

78

14. Организация санитарно-эпидемиологической службы в Республике Беларусь

81

15. Медико-гигиеническое обучение населения и формирование здорового образа жизни (ЗОЖ)

91

16. Охрана материнства и детства

98

17. Организация медицинской помощи женщинам. Амбулаторно-поликлиническая акушерско-гинекологическая помощь.

116

18. Организационные основы медицинской реабилитации

125

19 . Основы реформирования здравоохранения

129

20. Основы медицинского страхования.

132

21 . Основы маркетинга. Маркетинг в здравоохранении

136

22 . Основы управления (здравоохранения)

138

23. Основы информатизации здравоохранения

148

23. Законодательство РБ о здравоохранении. Подготовка медицинских кадров. ВОЗ.

150

24. Литература

155



^ Тема: Общественное здоровье и здравоохранение, как наука: история задачи, разделы


Общественное здоровье и здравоохранение – это наука и конкретная деятельность по охране и укреплению здоровья населения, продлению жизни посредствам мобилизации усилий общества и проведению соответствующих организационных мероприятий на различных уровнях.

^ Общественное здравоохранение – область научной и практической деятельности, обеспечивающей управление здравоохранением как одной из крупнейших социальных систем, где медицина является одним из компонентов наряду с экономикой, социологией, политическими науками, промышленностью.

«^ Общественное здравоохранение» – «Система здравоохранения» - «Укрепление здоровья» – «Система охраны здоровья народа».

Структуры занимающиеся общественным здравоохранением различны: учреждения и службы здравоохранения, научно-исследовательские центры, Министерства здравоохранения и т.д.

В 2001г. в РБ предложено создание службы общественного здравоохранения (в государственной программе развития сестринской службы в РБ), базирующейся на интеграции усилий медицинских, социальных, государственных и общественных организаций для защиты и улучшения здоровья населения.

Решение проблемы:

  • распространение знаний о здравоохранении и болезнях среди населения;

  • идентификация наиболее важных медицинских, биологических и социальных факторов, влияющих на здоровье (уровень заболеваемости);

  • контроль условий окружающей среды в местах проживания и работы людей, описание методов улучшения экологической ситуации;

  • разработка более эффективных методов планирования и реализации различных форм медицинской помощи;

  • активное участие в формировании государственной политики в области охраны здоровья населения.


^ История науки.

В начале XVI веке в Лондоне впервые были опубликованы «бюллетени смертности» (1517, 1527), чему предшествовал учет смертности.

В 1712г. в Российской империи – одна из реформ Петра I: «учет рождения и смерти лиц мужского пола»

В 1838г. в Англии принят 1-ый закон – устанавливал систему точных отчетов о родившихся и умерших. Учреждена должность главного регистратора.

1662г. в Лондоне Дж. Граун опубликовал 1-ый труд по дисциплине «Естественные и политические наблюдения, сделанные над бюллетенями смертности по отношению к управлению, религии, торговле, росту, воздуху, болезням и различным изменениям в обозначенном городе» (Смертность и рождаемость, их связь с местом жительства, полом, временем года).

1683г. – У. Петти «Политическая арифметика» (подчеркивает связь смертности с родом занятий, ввел «стандарт здоровье» - соответствие крещенных и погребенных).

1761г. М.В. Ломоносов «О сохранении и размножении российского народа»: подготовка кадров, организация лечебных учреждений, о здоровье народа (ответственность общества, рациональное питание).

Но, в 1798г. Мальтус «Опыт о законе народонаселения» (сдерживание роста населения, рост населения не соответствовал пищевым ресурсам планеты) - мальтузианство.

1799-1819гг. основатель медицинского факультета Виленского университета И. Франк издает книгу в 9 томах. «Полная система медицинской полиции», основной тезис - Богатство страны в многочисленном здоровом населении.

1795г. проф. Московского университета Ф. Керестури – «Речь о медицинской помощи в России» - обеспечение здоровья силами государства.

1838г. во Франции Рошу впервые в диссертации термин «социальная гигиена».

1848г. – во Франции Ж Герен издал труд «Социальная медицина» (объединил общественное здравоохранение, медицинскую полицию и судебную медицину).

1847г. – В Англии С. Нейман «Общественное здравоохранение и собственность» (развитие санитарно-статистических исследований, связь состояния здоровья с доходами)

Нач. XVIIIв. Россия: медико-топографические описания: Паллас, Лепехин, Татищев (состояние природы, вода, обычаи народов и т.д.)

1864г. земская санитарная статистика и санитарная организация (Осипов, Куркин, Моллесон и др.).

Конец XIX- начало ХХ вв. - белорусские врачи Балковец, Урванцав, Кононович: изучение санитарного состояние городов, устройство медико-санитарного дела на общественных принципах, распространение гигиенических знаний.

Начало ХХ в. преподавание социальной гигиены в университетах.

1903г. – 1-ый в мире журнал по социальной гигиене.

1905г. – в Берлине научное общество по социальной гигиене и медицинской статистике.

1912г. – доцентура (Берлинский университет)

1920г.- в Берлинском университете Альфред Гротьян основал кафедру по социальной гигиене.

В начале ХХ в. 1906г. – А. Корчак-Чепурковский читает «Основы социальной гигиены и общественной медицины» в Киеве (коммерческий институт); а

П. Диатроптов, проф. кафедры общественной гигиены высших женских курсов – в 1910 г. в Москве.

1922г. – в 1-ом Московском университете Н.А. Семашко основал кафедру социальной гигиены с клиникой профессиональных заболеваний.

1923г. – З.П. Соловьев во 2-ом Московском университете (на базе Высших женских курсов).

1922г. – учебная программа.

1923г. – учебник З. Френкель.

1922-1930гг. – журнал «Социальная гигиена».

1942г. – журнал «Советское здравоохранения» (в настоящее время - Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины). 1955г. – Здравоохранение Белоруссии.

1944г. – НИИ социальной гигиены и организации здравоохранения (в настоящее время – НИИ общественного здоровья и здравоохранения РАМН).

В Белоруссии: 1923-1924гг. – на медицинском факультете БГУ кафедра социальной гигиены (З. Френкель). В 1925г. – при кафедре Институт социальной гигиены, а также музей, библиотека, статистический кабинет, клиника профессиональных болезней (в 1928г. Институт охраны труда). В 1928г. институт - самостоятельное учреждение: (директор М. Гарбель); отделы: статистики, организации здравоохранения, санитарного просвещения, биометрии, изучения проблем коллективной жизни. Институт изучал алкоголизм, состояние сельских врачебных учреждений.

Издание в Белоруссии первой справочной литературы: Дихтяр С, Смулевич Б. Справочник по медико-санитарной сети Белоруссии». - Минск, 1926.

Смулевич Б. Заболеваемость и смертность населения городов и местечек БССР. - Минск, 1928. (заболеваемость по полу, возрасту, месту жительства, национальности, отдельным причинам и др.)

1928г. в Белоруссии 6 из 7 первоначальных НИИ имели профилактическую направленность.

М.И. Барсуков: «Профилактика – основа здравоохранения»

1924-1930гг. – нарком здравоохранения Белоруссии.

1924-1929гг. – руководитель медицинской секции Института белорусской культуры (Академия наук, 1929г.)

В Белоруссии введены: с 1925г. – карточная регистрация; с 1926г.– обязательное извещение о профессиональных заболеваниях и отравлениях; с 1929г. – обязательное извещение о венерической заболеваемости.

1941г. – кафедра социальной гигиены переименована в кафедру организации здравоохранения.

1953г. – новые статистические документы: контрольная карта диспансерного наблюдения, врачебное свидетельство о смерти, извещение о неэпидемических заболеваниях, талон уточненных и заключительных диагнозов. 1955г. – организована служба статистики в ЛПУ (организационно-методический отдел).

1961г. – кафедра организации и истории здравоохранения Гродненского государственного медицинского (института) университета

1964г. – кафедра социальной гигиены и организации здравоохранения (1966г. приказ МЗ СССР).

В 90-е годы: социальная медицина, экономика и управление здравоохранения.

Литва: социальная медицина.

Россия: Общественное здоровье и здравоохранение. В 2000г. – первый учебник с таким названием.

Структура Познаньской медицинской академии. Профильные кафедры:

История медицины, эпидемиология, гигиена, медицинская социология, медицинская педагогика, общественное здоровье: политика здоровья, укрепление здоровья, организация и управление здравоохранением.

Беларусь: 2001г. – общественное здоровье и здравоохранение.


^ История практики (организационные формы).

  1. Первобытное общество.

Народная медицина, народная гигиена. Коллективный → индивидуальный опыт.

  1. Античность.

Государственная медицина: государственные должности (архиятеры, эдилы - сан. контролеры); законодательная регламентация, органы управления.

Семейная, жреческая, частная формы.

  1. ^ Средние века.

Муниципальная медицина (магистраты)

Государственная медицина - регламентация и контроль деятельности:

1140г. – (Италия) указ о допуске к врачебной практике лиц, прошедших обучение и выдержавших государственные испытания.

1241г. – (Германия) указ об установлении государством контроля за приготовлением лекарств и хирургической практикой.

Эпидемии → санитарные законы (правила), санитарные органы, санитарные мероприятия.

1348г. – (Венеция) Санитарный Совет (межведомственный характер): с санитарно полицейскими функциями.

1374г.- (Италия) карантин.

1426г. – (Германия) штадт-физики – городовые врачи.

1551г. - (Москва) Стоглавый собор.

1617г.- Аптекарский приказ - государственный орган управления.

1588г. – Статут ВКЛ (медицинские вопросы с юридической стороны).

1571г. – (Вильно) Медицинская контуберния (товарищество) – полицейский надзор.

1621г. – Могилев, магистрат – учредил должность наблюдателя за пребывающими в город.

  1. Новое время:

4.1. Государственная, общественная, фабрично-заводская, страховая, земская, частная.

1796г. Манчестерское санитарное бюро - первая общественная организация, ставившая своей задачей оздоровление условий труда и быта.

4.2. Общественная медицина: благотворительность ( 19 век, 20-е годы 20 века); 1803г. – Париж, 1804г. – Москва, 1805г. – Вильно, первые медицинские общества, затем - съезды, журналы; общество Красного Креста,1864.

4.3. Фабрично-заводская Россия:

1806г. горное уложение (на 1000 рабочих 10 коек).

1867г. – в Гродно первый на табачной фабрике здравпункт.

1899г. – в Минске первая амбулатория.

1802г. – в Англии первый фабричный закон.

1842г. – в Англии первая правительственная фабричная инспекция.

1848г. – первый городской санитарный врач Ливерпуль (Саймон).

1875г. – в Англии закон об общественном здоровье.

4.4. Страховая. Обязательное медицинское страхование введено:

1883г. – в Германии , 1911г. - в Англии, 1912г. – в России, 1913г. – в Минске, 1924г. – в Гродно.

4.5. Земская.

1864г. – земская реформа России → в Белоруссии, 1903.

4.6. Городская.

1870г. городское самоуправление → санитарная организация, борьба с венерическими болезнями (1867г. в Гродно осмотр проституток, 1904г. в Гродно санитарный врач).

Государственные органы управления 1617г. – Аптекарный приказ; 1721г. – Медицинская канцелярия Российской империи; 1763г. – Медицинская коллегия, 1802г. – департамент МВД: 1912г. – Межведомственная комиссия по пересмотру врачебно-санитарного законодательства Госдумы (Г. Рейн).

1822г. – санитарный совет при МВД во Франции.

1848г. – государственное учреждение по охране здоровья в Англии.

Местные органы управления:

1775г. – Приказ общественного призрения. Должность – уездный лекарь. 1797г. – губернские врачебные управы (в Гродно, 1802г. – доктор медицины Вирлон)


Установление Советской Власти.

1918-1919гг. – национализация и централизация.

1919г. – передача лечебной части больничных касс в ведение НКЗ.

1921г. декрет Совнарком РСФСР «О социальном страховании лиц, занятых наемным трудом». Особенности медицинского страхования 1920-х:

  • более высокий и дифференцированный размер страхового взноса (было 3-4, стало 5-7%);

  • территориальный (а не производственный) принцип образования страховых касс;

  • возложение организации медицинской помощи застрахованным на здравоохранение (отделы рабочей медицины);

  • создание рабочих медицинских амбулаторий, расширение медицинских услуг.

1925-1927гг. – 45 % всего бюджета Наркомздрава Беларуси из страхового фонда. 1929г. – закрытие рабмедотдела. 1933г. – передача социального страхования профсоюзу.

1920-е годы (нэп) Беларусь многоукладная система: из местного бюджета, страхование, платное 1922г. (07.02.1924г. – в Минске койко-день 1 руб., малая операция 2,5 руб., рентген снимок 5 руб. 1926г. – заработная плата медперсонала 44 руб.).

В 1920-е годы утверждается организационная модель Н.А. Семашко:

  1. Единое государственное здравоохранение

  2. Принцип централизации (Наркомздрав РСФСР – 11 июля 1918г. БССР – 24 января 1919г.)

  3. Принцип диспансеризации.

В дальнейшем: 1970г. – Основы законодательства по здравоохранению СССР

1987-1988гг. – комплексные программы по здравоохранению; хозрасчет в здравоохранении.

Республике Беларусь Закон РБ «О здравоохранении» (1993, 2001).

1992г. – частные аптеки в Беларуси

1996г. – государственные учреждения здравоохранения получили право на платные услуги.

1997г. – добровольное медицинское страхование.


Дефиниции

(несколько десятков определений)

З. Френкель (1920-е годы) - Наука о взаимосвязи здоровья населения со всеми сторонами социалистического строительства.

Н.А. Семашко - Основная задача социальной гигиены состоит в том, чтобы глубоко изучать влияние социальной среды на здоровье человека и разработать эффективные мероприятия по устранению вредного влияния среды.

Н. Виноградов (1953г.) - Наука общественного здоровья и здравоохранения, социальных проблемах медицины и здравоохранения.


Г. Баткис (1960-е годы) - Одна из наук, предметом которой являются вопросы санитарного состояния населения и организации здравоохранения.


Е. Белицкая (1960-е годы) - Наука изучающая закономерности влияния социальных факторов на здоровье человеческих коллективов, определяет пути его сохранения и укрепления.


К. Майстрах, И. Лаврова - Наука о здоровье общества, социальных пробле-

(1970-е годы) мах медицины и здравоохранения.


А. Серенко (1970-е годы) - Наука разрабатывающая социальные проблемы медицины, изучающая влияние социально-экономических и общественных отношений на состояние здоровья населения.


Winslow (1935г.) - Общественное здоровье – знания и искусство предупреждение болезней, укрепление и продление жизни, здоровья, физической и психологической активности групп населения через совместную деятельность.


G. Shers (1976г.) - Общественное здоровье – организованные усилия общества по охране, укреплению и возвращению здоровья населения.


D. Acheson (1990-е годы) - Общественное здоровье – наука и искусство предупреждения болезней, продления жизни и укрепления здоровья через организацию совместных усилий общества.


Е. Вонсевич (1990-е годы) - Общественное здоровье – научная дисциплина, которая занимается изучением биологических и социальных факторов, определяющих здоровье и социальные болезни.


Предмет науки.

Название науки это и есть предмет науки.

Предмет:

  1. Здоровье населения.

  2. Здравоохранение.

  3. Факторы, влияющие на здоровье населения.

  4. Медико-социально-значимая патология.

1. Здоровье (индивидума) – это состояние полного физического и психического благополучия, сопровождающее активной жизнедеятельностью (ВОЗ).

Общественное здоровье (здоровье населения, санитарное состояние населения) как предмет науки – это статистическое понятие, включающее совокупность показателей (заболеваемость, основные санитарно-демографические показатели, показатели физического развития, первичный выход на инвалидность), обусловленных комплексным воздействием социально-экономических, экологических и биологических факторов.

Общественное здоровье – здоровье населения, обусловленное комплексным воздействием социальных и благоприятных факторов, оцениваемое демографическими показателями, характеристиками физического развития, заболеваемости и инвалидности.

Здоровье населения – медико-демографическая и социальная категория, отражающее физическое, психологическое, социальное благополучие людей, осуществляющих свою жизнедеятельность в рамках определения социальных общностей.

Общественное здоровье – это важнейший экономический и социальный потенциал страны, обусловленный воздействием различных факторов окружающей среды и образа жизни населения, позволяющий обеспечить оптимальный уровень качества и безопасность жизни людей.

2. Здравоохранение – это система социально-экономических и медицинских мероприятий, имеющих целью сохранить и повысить уровень здоровья каждого человека и населения в целом (БМЭ, 3 изд.)

Здравоохранение (РФ) – это система организации, учреждений, предприятий, ассоциаций, научных обществ, специалистов и иных хозяйственных субъектов вне зависимости от их ведомственной принадлежности и организационно-правовой формы, деятельность которой связана с производством, обеспечением, контролем качества, реализацией лекарственных средств, медицинской техники, медицинских услуг, с проведением работ по предупреждению заболеваний, организацией управлением процессами и финансами в сфере охраны здоровья граждан, профессиональным образованием медицинских работников на должности преддипломного уровня.

^ Закон РБ О здравоохранении, 2002г.

Статья 1. Здоровье – это состояние полного физического, духовного и социального благополучия людей, а не только отсутствие болезней и физических дефектов.

Здравоохранение – системы государственных, общественных и медицинских мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья людей, профилактику и лечение заболеваний.

Охрана здоровья населения – совокупность политических, экономических, правовых, социальных, культурных, научных, экологических, медицинских, санитарно-гигиенических и противоэпидемиологических мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья настоящего и будущего поколений людей.

Медицинская помощь – комплекс медицинских мероприятий по сохранению и укреплению здоровья людей, включающих профилактику, диагностику, лечение, реабилитацию, протезирование.

Медицинская деятельность – профессиональная деятельность по оказанию медицинской помощи, проведению медицинской экспертизы и их организации, осуществляемая юридическими и физическими лицами в порядке, определяемом законодательством.

^ Пациент – лицо обратившееся за медицинской помощью, лицо получающее медицинскую помощь, лицо находящееся под медицинским наблюдением.

Больной - лицо у которого установлено наличие заболевания.

Статья 3. Государственная политика в области охраны здоровья населения предусматривает:

  • Создание условий для сохранения и укрепления здоровья населения.

  • Ответственность граждан за создание и укрепление своего здоровья.

  • Профилактическую направленность здравоохранения.

  • Доступность медицинской помощи и лекарственного обеспечения населения.

  • Приоритетное медицинское обслуживание и лекарственное обеспечение детей и матерей.

  • Координацию и контроль МЗ РБ деятельности в области здравоохранения других органов государственного управления, ведующих вопросами здравоохранения, и субъектов, осуществляющих деятельность в области здравоохранения.

  • Экономическую заинтересованность юридических и физических лиц в охране здоровья населения.

  • Ответственность государственных органов, юридических лиц, индивидуальных предпринимателей за состояние здоровья населения.

  • Участие общественности и граждан в охране здоровья населения.

Статья 9. Система здравоохранения. Систему здравоохранения РБ составляют государственное здравоохранение и частное здравоохранение.

Глава 6. Охрана здоровья матери и ребенка.

Статья 41. Права граждан по предупреждению наследственных заболеваний.

Статья 42. Гарантии охраны здоровья матери и ребенка.

Статья 43. Организация оказания медицинской помощи детям и подросткам.

^ Модели здравоохранения в мире:

- централизованная (государственная – модель Семашко)

- западноевропейская (страховая – модель Бисмарка)

- североамериканская (частная)

- смешанная

- общественная

3.Факторы риска – потенциально опасные для здоровья факторы поведенческого, биологического, генетического, экологического, социального характера, окружающей и производственной среды, повышающие вероятность развития заболеваний, их прогрессирование и неблагоприятный исход.

Факторы:

I. Социально-экономические факторы.

  1. Уровень производительный сил и характер производственных отношений.

  2. Организация медицинской помощи.

  3. Законодательство по здравоохранению.

  4. Образ и условия жизни.

II. Природно-климатические.

III. Биологические: пол, возраст, конституция, наследственность.

IV. Психоэмоциональные.

Формула здоровья (в %): 50 – образ жизни, 20-наследственность, 20 – окружающая среда, 10 – деятельность здоровья.

Выводы из формулы здоровья:

  • проблема улучшения здоровья имеет государственный комплексный характер;

  • основу улучшения здоровья составляет здоровый образ жизни.


Образ жизни – это способ жизнедеятельности, это процесс взаимодействия между условиями жизни и личными качествами. Стиль жизни данного индивида. Уклад жизни – порядок общественной жизни. Уровень жизни – уровень благосостояния.

Качество жизни – сочетание условий жизнеобеспечения и состояния здоровья, позволяющее достичь физического, психологического и социального благополучия и самореализации, и отражающее степень восприятия отдельными людьми и населением в целом того, как удовлетворяются потребности.

4. Социально-значимые заболевания – заболевания, обусловленные преимущественно социально-экономическими условиями, приносящие ущерб обществу и требующие социальной защиты человека.

Проблема (по словарю Даля):

  1. сложный вопрос, задача, требующие разрешения, исследования;

  2. о чем-нибудь трудноразрешимом, осуществимом.

^ Социально-гигиеническая проблема: в мире чаще эпидемиология неинфекционной патологии в контексте общественного здоровья. Epidemos (греч.) – распространенный среди народа. Дескриптивная эпидемиология – распространение болезней. Аналитическая эпидемиология – факторы установленного их распространения. Патология: с одной стороны этиологическое знание социально-экономических факторов; с другой стороны влияние на социально-экономическое положение государства.


Методы науки.

  1. Статистический

  2. Исторический

  3. Организационного эксперимента

  4. Экономический

  5. Экспертных оценок

  6. Социологический


Задачи науки:

  1. Оценка и изучение здоровья населения, динамики его развития.

  2. Оценка и изучение общественных и других условий, влияющих на здоровье.

  3. Разработка методов и способов укрепления здоровья, предупреждения заболеваний и инвалидности, а также их реабилитации.

  4. Теоретическое обоснование принципов развития, оценка качества и эффективности здравоохранения.

  5. Решение проблем управления, финансирования и экономики здравоохранения.

  6. Правовое регулирование здравоохранения.

  7. Формирование социально-гигиенического менталитета и мышления медицинских работников.


Разделы науки:

  1. Санитарная статистика (общественное здоровье).

  2. Экспертиза нетрудоспособности.

  3. Организация медицинской помощи (здравоохранение).

  4. Управление, планирование, финансирование, экономика здравоохранения.

Значение для медицинского персонала:

  • изучение, оценка, управление здоровья населения;

  • основы организации медицинской помощи различным слоям населения;

  • порядок проведение экспертизы и оформление нетрудоспособности;

  • основы управления, прогнозирования, финансирования и экономики здравоохранения.



^ Тема: Основы медицинской демографии


Демография, (греч. «описание народа») - изучает население и его движение.

Медицинская демография – изучает взаимосвязь воспроизводства населения с медико-социальными факторами.

Выделяют два раздела статику и данамику:

I. Статика – изучает: а) численность (это число жителей конкретной территории на конкретный момент времени) и б) состав населения (распределение по комплексу признаков: пол, возраст, место жительства, образование, профессия, национальность и др.).

Изучают путем проведения переписи населения. Первая в России 1897г. В ХХ веке - 8 переписей на территории советского государства. Последняя в 1989г. В РБ – в 1999г. Принципы: одномоментность, всеобщность, непосредственное получение данных у анкетированного; сочетание именного и тайного принципа, 1 раз в 10 лет. Между ними – среднегодовая перепись (полу сумма численности на начало и конец года).

Значение данных о численности и составе населения для здравоохранения:

  1. Изучения и оценки показателей общественного здоровья.

  2. Организации медицинской помощи

  3. Планирования здравоохранения

  4. Финансирования здравоохранения.

Современные тенденции:

  1. Численность населения – снижение (депопуляция).

С 1993г. снизилась на 365 тыс., что составляет численность Могилева, за 1 год - около 40 тыс., что соответствует районному году на 1 января 2002г.- 9 млн. 950тыс. человек.

  1. Постарение населения

Типы возрастной структуры:

  1. прогрессивный (число детей 0-14 лет > числа лиц от 50 и старше)

  2. регрессивный (дети 0-14< 50 и старше)

  3. стационарный (0-14 = 50 и старше)

2.1.В РБ – регрессивный тип:

Дети (0-14лет) 1970г. – 28,9%, 2002г. – 17,5%

Доля лиц старше 60 лет 1970г. – 13,2%, 2002г. – 19,2%

Каждый 5-ый житель – старше 60 лет. Каждый 4-ый житель пенсионер или инвалид. Удельный вес лиц старше 60 лет в сельской местности – 30,6% (2002г.)

2.2. В РБ происходят изменения формирования трудовых ресурсов:

  • коэффициент демографической нагрузки (коэффициент иждивенства) – число лиц старше трудоспособного возраста на 1000 трудоспособного населения 1980г. – 693, 2002г. – 681.

  • степень пенсионной тяжести – число пенсионеров на 1000 трудоспособного населения 1980г. – 281, 2002г. – 357 (на 1 пенсионера приходится 1,6 работающего).

  • степень замещения трудовых ресурсов – число детей на 1000 трудоспособного населения 1980г. – 412, 2002г. – 324.

2.3. Возрастная структура влияет на уровень и структуру заболеваемости (повышение хронических заболеваний, повышение новообразований).

  1. Пол - преобладают женщины, преимущественно в городе, особенно после 60 лет. 53% населения – женщины. 77,6% - женщин в возрасте 15-49 лет проживает в городе. После 60 лет 1 мужчина: 1,8 женщин.

  2. Место жительства - урбанизация 2002г. – 29,3% сельского населения (70,7% в городе); 1986г. – 37,8% сельского населения.

5. Территория РБ 207,6 км2 . Гомельская область - самая большая, Гродненская область – самая маленькая.


II. Динамика – изучение движения населения.

Виды движения:

1. Механическое а) миграция (лат. перехожу, переселяюсь) – внутри страны; эмиграция - из страны; иммиграция – в страну); б) безвозвратная, временная, сезонная, маятниковая.

2.Естественное механическое движение

Виды: а) безвозвратная - постоянная смена жительства

б) временная

в) сезонная

г) маятниковая - регулярные переезды к месту жительства (или работы).

Показатели:

  1. Число прибывших (выбывших) на 1 тыс. населения

  2. Миграционный прирост – разность прибывших и выбывших.

  3. Коэффициент эффективности миграции – это соотношение миграционного прироста и суммы прибывших и выбывших.

Изучение миграционных процессов по данным паспортных отделов. В России в 2003г. введена миграционная карта.

Значение:

  1. Показатели здоровья мигрантов хуже

  2. Организация санитарно-эпидемического благополучия населения

  3. Организация медико-социальной помощи бомжам.

  4. Организация медико-социальной помощи переселенцам, беженцам.

Характеристика:

  • по данным переписи 1999г. – 45,1% граждан Беларуси в течение жизни осуществили одно перемещение.

  • 2000г. – 90% внутренняя миграция. За 1996-2000г. объем внешней миграции сократился на 39,4%. (Закон СССР 1989г. О выезде. Максимальное 1990г. – 34 тыс.) Приезжает из России, стран СНГ. Уезжают в Израиль, США, Германию.

Показатели естественного движения (основные санитарно-демографические показатели) населения:

  1. Рождаемость

  2. Смертность

  3. Естественный прирост

  4. Младенческая смертность

Рождаемость – это количество рожденных за год (число родившихся живыми к численности населения 1000.)

РБ 2001г. – 9,2%0, Гродненская область – 9,3‰

Специальные показатели рождаемости:

  1. показатели плодовитости

  2. коэффициент нетто и брутто

Регистрация рождаемости: в 2002г. – новая формула медицинского свидетельства о рождении (выдается в роддоме, в течение 3-х месяцев – зарегистрировать в ЗАГСе). Если мертворождение – свидетельство о рождении, свидетельство о смерти.

Признаки живорожденности (вне зависимости от срока беременности, массы и длины тела): дыхательное движение, сердцебиение, пульсация сосудов пуповины.

Регистрация: медицинская – вес 500г, длина тела больше 25 см.

ЗАГС (государственная) – 500г, если прожил 1 неделю; 1000 г и больше 35см.

ВОЗ: продолжительность беременности считается с первого дня последнего нормального менструального периода

Недоношенные – рожденные ранее 37 недель (259 дней)

Переношенные – больше 42 недель (294 дня)

Масса тела (по ВОЗ) меньше 2500г. – малая

меньше 1500г. – очень маленькая

меньше 1000г. – крайне малая

Тенденции рождаемости:

  • По ВОЗ меньше 9%0 - низкий уровень рождаемости.

  • Рост коэффициента депопуляции (это отношение числа умерших к числу родивших) По ВОЗ - до 1. В РБ 1990г. – 0,77, 2002г. – 1,66. За 1998-2002г.г. число умерших превысило число родившихся на 48%. С 1993г. уровень рождаемости меньше уровня смертности.

  • В РБ 1998г. больше всего снизилась рождаемость у женщин старше 30 лет, и это свидетельствует об отказе многих семей от рождения второго и последующих детей.

  • Рост числа детей родившихся вне брака 1980г. – 6,5%, 2001г. – 18%, преимущественно у матерей моложе 20 лет, в сельской местности (23,7% от общего количества родившихся детей).

  • Рост числа детей-сирот. 2000г. в 2,6 раза больше чем 1990г.

  • Число детей возрастных групп 0-4 и 5-9 лет в 2002г. на 30-40% меньше, чем в 1989г., а это значит через 10-15 лет ожидается новый демографический кризис.

Причины снижения рождаемости:

  1. Реакция на снижение уровня и качества жизни (т.к. семьи с детьми – малообеспеченные). Влияют: экономическая нестабильность, неудовлетворительные жилищные условия, Чернобыль, вынужденное совмещение работы и ухода.

  2. Ориентация женщин на семью означает снижение ее жизненного уровня (ребенок или карьера)

  3. Новые типы репродуктивного поведения с изменением стиля и образа жизни (контроль планирования семьи).

  4. Демографическое эхо войны (не рождение девочек в период ВОВ).

Регулирование рождаемости – рождаемость это медико-социальная категория, на которую оказывает воздействие целый комплекс медицинских, социальных, экономических, национальных и других факторов.

^ На рождаемость влияет состояние репродуктивного здоровья.

а) рост гинекологических заболеваний (за последние 10 лет: в 3,5 раза вырос уровень восполительных процессов и маточных труб, в 2,8 раза – эндометриоза, в 2 раза – эрозии шейки матки, в 1,9 раза – миома матки, в 5,8 раза – расстройств менструального цикла);

б) рост онкозаболеваний репродуктивной системы (32% всей онкозаболеваемости женщин): рак эндометрия 1992г. – 16,0 2001г. – 21,4; рак молочной железы 1992г. – 42,6 2001г. – 53,8‰0;

в) рост удельного веса женщин беременных, имеющих экстрагенитальные заболевания (1993г. – 58% беременные с экстрагенитальными заболеваниями, 2000г. – 73% прежде всего анемия беременных).

Число абортов в РБ сокращается (в 4 раза меньше, чем 20 лет назад) 2001г. – 20 абортов на 1 тыс. женщин. Однако остается высоким уровень первичных абортов, широкое применение гармональных контрацептивных средств имеют и отрицательные последствия.

Материнская смертность (по ВОЗ) – это число умерших во время беременности, родов и в первые 42 дня послеродового периода (на 100 тыс. детей родившихся живыми). РБ снижение: 1980г. – 29 на 100тыс.; 2001г. – 14,2 на 100 тыс. живорожденных детей


^ Причины материнской смертности:

А. 1. Непосредственно связанные с акушерскими причинами.

2. Косвенно связанные.

Б. 1место – акушерско – гинекологические кровотечения.

2место – поздние токсикозы беременности.

3место – экстрагенитальные заболевания.

По ВОЗ:

  • поздняя материнская смертность – это смертность от акушерских причин или косвенного связанных после 42 дней и до 1 года.

  • смертность, связанная с беременностью – это смертность женщин, независимо от причины, начиная в период после 42 дней и до 1 года.

Показатели воспроизводства населения:

  1. Естественный прирост – разница между рождаемостью и смертностью (с 1993г. – отрицательный).

  2. Показатели плодовитости:

а) общей - это отношение числа родившихся у женщин фертильного возраста (15-49 лет) к числу женщин фертильного возраста * 1000

б) брачной = число детей, родившихся у женщин фертильного возраста состоящих в браке * 1000

число женщин фертильного возраста состоящих в браке

в) повозрастной плодовитости = число детей родившихся у женщин 20 лет *1000

число женщин 20 лет

  1. Коэффициент брутто и нетто. Рассчитывают по специальным формулам.

Коэффициент брутто - - число девочек, родившихся у женщин фертильного возраста. Суммарный коэффициент рождаемости – количество детей, которое может родиться у женщины фертильного возраста (РБ - 1,34; необходимо - 2,15)

Коэффициент нетто - число девочек, которое может родиться у женщин фертильного возраста и дожить до данного возраста.

4. Другие факторы, которые определяют воспроизводство:

  • возрастной состав (в 2001г. 3,3% женщин фертильного возраста стали матерями, в 1986г. – 6,7%)

  • половой состав

  • коэффициент браков и разводов: 1999 г. 2000 г.

(на 1000 населения)

число браков

9,7

6,3

число разводов

3,4

4,3

Коэффициент разводов за 10 лет повысился больше, чем в 2 раза (2002г. – 69 разводов на 100 браков)

  • коэффициент абортов

  • средний состав семьи

Смертность – это число умерших за год .

Общий показатель = (число умерших / численность населения) * 1000

Специальные показатели:

а) смерть по полу

б) возрасту

в) причинам

Повозрастной показатель смертности – количество умерших лиц в данном возрасте к числу лиц данного возраста * 1000

Повозрастная кривая смертности – У-образная (высокая повозрастная смертность в начале жизни и после 50 лет), строится на основе повозрастных показателей смертности.

Уровень смертности 2001г. в РБ – 14,1%0 , Гродненская область – 14,9%0

Регистрация смертности: на основании врачебного свидетельства о смерти (новое свидетельство в 2002г. по МКБ-10). Проводится в городе – в ЗАГСе; в сельской местности – сельский совет, в семидневный срок. Врач который констатирует смерть, заполняет свидетельство о смерти.

Летальность - это (число умерших / число больных) * 100 (в %)

а) общая

б) по отдельным причинам

в) на дому

г) в стационаре

д) послеоперационная

е) досуточная

Тенденции смертности:

  1. Рост (за 10 лет на 33%).

  2. Рост показателя общей смертности обусловлен не постарением, а повышением роста смертности во всех возрастных группах.

  3. Сверхсмертность мужчин. У мужчин общая смертность в 1,2 раза выше, чем у женщин. В возрасте 20-45 лет возрастные показатели смертности в 4-4,7 раза выше, чем у женщин. Мужчины чаще погибают от травм (в 4 раза), от болезней органов дыхания (2,4 раза), новообразований (1,4 раза), инфекций (5,4 раза). Женщины чаще умирают от болезней системы кровообращения (в 1,2 раза).

  4. Смертность сельского населения больше, чем у городского населения (2001г. - в 2,2 раза)

  5. Наибольший рост смертности в трудоспособном возрасте (прирост 42%)

  • пропорциональный коэффициент смертности – это отношение умерших в возрасте 50 лет и больше, ко всем умершим.

  • 2000г. – 15,5% умерших не дожили до 50 лет; 7,7% женщин и 22,6% мужчины (в 3 раза больше); 10,4% умерших женщин не дожили до пенсионного возраста; 36,7% умерших мужчин не дожили до пенсионного возраста.

Причины общей смертности.

  1. Болезни системы кровообращения («убийца № 1») – 2001г. – 54,7%

  2. Новообразования (2001г. – 14%)

  3. Травмы (2001г. – 11,9%)

В трудоспособном возрасте:

  1. Травмы

  2. Болезни системы кровообращения

  3. Новообразования

Индекс подобия - отражает отношение смертности к заболеваемости. Согласно нему самая больная вероятность умереть:

  1. Новообразования (индекс 6,0)

  2. Болезни системы кровообращения (индекс 4,7)

  3. Травмы (индекс 1,9)

Младенческая смертность – это число умерших на 1-ом году жизни. Это смертность детей до 1 года. Формула: умершие на 1-ом году жизни / 4/5 родившихся живых детей в данном году+1/5 живых в прошлом году * 1000

Уровень 2001г. РБ – 9,1%0 , Гродненская область – 7,4%0

В 2001г. впервые введена новая форма – врачебное свидетельство о перинатальной и младенческой смертности.

Особенности:

  1. Максимум - на 1-ый месяц, на 1-ую неделю, в 1-ый день и 1-ый час жизни.

  2. Максимум среди недоношенных и маловесных детей.

  3. Более высока в сельской местности (в 1,5 раза).

Несмотря на снижение в РБ выше, чем в других странах (в 1,5-2 раза больше, чем в Европе, Скандинавии = 3-4%0 )

  1. Снижение, преимущественно за счет пренатальной диагностики.

Причины:

  1. Состояния, возникшие в перинатальный период.

  2. Врожденные аномалии.

  3. Болезни органов дыхания.


Показатели, характеризующие смертность детского населения:

  1. Перинатальная смертность

Впервые в 1963г. С 1992г. введен новый порядок расчета перинатальной смертности.

а) антенатальная (с 22 недель беременности)

б) интранатальная смертность.

в) ранняя неонатальная смертность

Перинатальная смертность. Формула: умершие с 22 недель беременности +дети, умершие в родах +дети, умершие на 1 недели жизни / дети, родившиеся живыми и мертвыми) * 1000.

Уровень: 2000г.- 7,4; 2001г. – 7,4

Причины: 1. а) социал-биологические причины:

- возраст женщин

- наличие абортов

- число родов

- здоровье женщин.

б) социально-экономические:

- условия труда

- материальное положение

- условия жизни

в) качество и уровень медицинской помощи.

2. а) состояния и заболевания матери:

- патология плаценты

- осложнения беременности, гестозы

- состояния матери, не связанные с беременностью

- осложнения родов.

б) состояния и заболевания ребенка (плода).

- асфиксия

- врожденные аномалии.

3. В антенатальный период: а) Патология плаценты, б) Врожденные аномалии.

В интранатальный и ранний неонатальный: а) Гипоксия и асфиксия. Б) Врожденные аномалии.

В ранней неонатальный – а) Респираторные расстройства. 2. Врожденные аномалии.

2. Мертворождаемость – это антенатальная смертность + интранатальная смертность. Формула: (количество детей умерших с 22 недель беременности и во время родов / дети, родившиеся живыми и мертвыми * 100 (в %).

^ 3. Неонатальная смертность:

а) ранняя – это смертность на 1 недели жизни или 168часов жизни * 1000 живорожденных детей

б) поздняя - это смертность на 2-4 неделях жизни (к числу детей, родившиеся живыми – дети, умерших в первые 4 недели жизни)

4. Постнеонатальная смертность – это смертность детей с 29 дня до 1 года (к разности числа родившихся живыми и умершие в первые 4 недели жизни).

  1. 4.1. Смертность по месяцем на первом году жизни.

  2. 4.2. Удельный вес смертности на первый месяц жизни в структуре младенческой смертности.

  3. 4.3. Удельный вес каждой причины младенческой смертности.

  4. 5. Смертность детей, в возрасте до 5 лет (к числу живорожденных) – показатель ЮНИСЕФ (показатель КСД-5)

6. Смертность детей от 1года до 15 лет (к среднегодовой численности детей от 1 года до 15 лет).

Средняя продолжительность предстоящей жизни – это гипотетичное число лет, которое предстоит прожить данному поколению родившихся при условии, что на всем протяжении жизни смертность в каждой возрастной группе будет такой, какой она была в том году, котором проводилось исчисление.

Составляются таблицы смертности, обычно в год переписи населения, исходя из 10 тыс. или 100 тыс. новорожденных. Затем по формулам находят повозрастные показатели смертности, вероятность умереть в данном возрасте, вероятность дожить до данного возраста, число лиц, дожившее число человеколет предстоящей жизни, среднюю продолжительность жизни. Таблицы могут быть:

а) полные – показатели рассчитывают для каждого года.

б) краткие – расчет по 5-ти летним интервалам.

Уровень средней продолжительности предстоящей жизни 2001г.: мужчины = 62,8 года, женщины = 74,5 года, оба пола = 68,5 лет. (Средняя продолжительность жизни мужчин РБ – 123 место, женщин – 75 место, из 191 страны ВОЗ).


Тенденции:

  1. За последние 10 лет она снизилась на 4 года.

  2. У городских жителей больше, чем у сельских.

  3. Разрыв между средней продолжительностью жизни мужчин и женщин в РБ самый высокий в мире.

Для того, чтобы увеличить среднюю продолжительность жизни необходимо уменьшить младенческую смертность.

^ Рассчитывают также:

  • индекс человеческого развития. Из трех показателей: уровень образования (грамотность населения, доля учащихся), величина реального валового внутреннего продукта на душу населения (покупательная способность предстоящей жизни. В экономических странах 0,9-0,96, в РБ – 0,783.

  • общее число лет жизни, скорректированных на инвалидность.



Тема: Методика изучения заболеваемости


Требования ВОЗ к показателям заболеваемости:

  • надежность,

  • объективность,

  • чувственность,

  • точность.

^ 1. Общие показатели заболеваемости:

Заболеваемость (первичная заболеваемость, собственно заболеваемость, incidence) - частота заболеваний зарегистрированных впервые в жизни в данном году (по Ю.П. Лисицыну – это надводная часть айсберга заболеваемости).

Распространенность (общая заболеваемость, болезненность, prevalence) – частота всех заболеваний зарегистрированных в данном году (это подводная часть айсберга заболеваемости).

Накопленная заболеваемость (некоторые включают в распространенность) – частота заболеваний, зарегистрированных в течение последнего года определенного периода (3-5 лет и больше) и приплюсованных случаев хронических болезней, зарегистрированных в предыдущие годы, по поводу которых не было обращений в данном году.

Патологическая пораженность (pointprevalece) – частота заболеваний и патологических состояний, выявленных при проведении профилактических осмотров.

^ 2. Специальные показатели заболеваемости: по полу; по возрасту; по причинам.

  • Индекс здоровья (1939, Roesle для взрослого населения). Индекс здоровья детей до 1 года = = Число не обратившихся по поводу заболеваний детей до 1 года

Число детей, достигших 1 года.

  • ^ Средняя длительность (с этим связано понятие длительно болеющие). Кратность заболеваний –число заболеваний на одного человека в год (Р.П. Левитина, 1940) (с этим связано понятие часто болеющие):

  • ни разу не болевших (НЗ);

  • болеющих эпизодически (1-3 раза в год, ЭББ);

  • часто болеющих (4-6 раз в год, ЧБД);

  • очень часто болеющие (7 и больше раз в год, ОЧБД).

В России 90-е годы каждый 4-5-й ребенок часто болеющий, особенно в возрасте 3 года.

  • Распределение по группам здоровья:

1группа – практически здоровые;

2 группа – имеющие функциональные отклонения;

3 группа – имеющие хронические заболевания в стадии компенсации;

4 группа – имеющие хронические заболевания в субкомпенсации;

5 группа – имеющие хронические заболевания в декомпенсации.


^ Уровень первичной заболеваемости по обращаемости 1000-1400 на 1000 городского населения (800-1000 на 1000 сельского населения).

Накопленная заболеваемость ≈ 3500 %0. У женщин больше, чем у мужчин.

^ Первичная заболеваемость:

  • по возрасту (самый высокий у детей → подростков → взрослых). У взрослого в 2,5 раза ниже, чем у детей, в 1,7 раза по сравнению с подростками. Самая высокая у детей 3 лет (начало посещения детского сада), самая низкая 10-14 лет. Затем повышается к 50 годам, а потом снижается (социальные факторы).

  • по полу (у мальчиков 1-го года – 1900%0 , у девочек 1-го года 1700%0).


^ Первичная заболеваемость (на 100тыс.) РБ, 2002 г.





Всего

Взрослые

Подростки

Дети

1


2

3

4

5
^

Болезни мочеполовой системы


2787

3136 5м

2302

1354

Инфекционные и паразитарные болезни

3536

2527

2990 6м

8251 2м

Болезни органов дыхания

37178 1м

20919 1м

57897 1м

104504 1м

Болезни органов пищеварения

2460

1750

4544 4м

5053 5м

Болезни кожи и подкожной клетчатки

3927 3м

3497 4м

5608 3м

5373 4м

Травмы, отравления, последствия воздействия внешних причин


7355 2м


7372 2м


7327 2м


7289 3м

Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани


3630


4191 3м


2684


1377

1


2

3

4

5

Психические расстройства

1159

1061

2325

1259

Болезни глаза и придаточных пазух

2123

1990

3450 5м

4075 6м

Болезни уха и сосцевидного отростка

1866

1548

1514

3402

Болезни системы кровообращения

1998

2327 6м

1308

716



^ Общая заболеваемость (на 100тыс.) РБ, 2002 г.





Всего

Взрослые

Подростки

Дети

Инфекционные и паразитарные болезни

4826

4055

3538

8686 4м

Новообразования

3290

4126

501

336

Психические расстройства

5633

5801

8582 4м

4003

Болезни системы кровообращения

16057 2м

19792 2м

5406

2332

Болезни глаза и придаточных пазух

7350

6461

15737 2м

8892 3м

Болезни уха и сосцевидного отростка

2647

2438

2314

3692

Болезни нервной системы

2185

2087

3304

2295

Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ


4317


4386


7193


3156

Болезни органов дыхания

40746 1м

24372 1м

63947 1м

107854 1м

Болезни кожи и подкожной клетчатки

4767

4268

6774

6428

Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани


7766 4м


8952 3м


7039 6м


2624

Болезни мочеполовой системы

5907

6654

4915

2824

Болезни органов пищеварения

9407 3м

8485 4м

13835 3м

12264 2м

Травмы, отравления и последствия воздействия внешних причин


7477 5м


7510 5м


7479 5м


7332 5м


^ Тенденции заболеваемости населения РБ в 90-е годы:

  • рост первичной заболеваемости по обращаемости на 41% по всем классам:

- БНС и органов чувств 2,1 раза




Скачать 2.21 Mb.
оставить комментарий
страница1/11
Дата29.09.2011
Размер2.21 Mb.
ТипУчебное пособие, Образовательные материалы
Добавить документ в свой блог или на сайт

страницы:   1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11
средне
  1
отлично
  1
Ваша оценка:
Разместите кнопку на своём сайте или блоге:
rudocs.exdat.com

Загрузка...
База данных защищена авторским правом ©exdat 2000-2017
При копировании материала укажите ссылку
обратиться к администрации
Анализ
Справочники
Сценарии
Рефераты
Курсовые работы
Авторефераты
Программы
Методички
Документы
Понятия

опубликовать
Загрузка...
Документы

Рейтинг@Mail.ru
наверх