Памятка для врачей icon

Памятка для врачей



Смотрите также:
Пособие предназначено для врачей психиатров-наркологов, психиатров...
Программа предполагает получение слушателями современных знаний об агрессии...
Методические пособия для врачей Шабалин А. В. Неотложные состояния в кардиологии...
Учебная программа курса повышения квалификации для врачей-терапевтов, врачей-гастроэнтерологов...
Методические рекомендации для врачей гражданской авиации Москва 2004...
Учебная программа курса повышения квалификации Интенсивная терапия и реанимация детей с...
Пособие для врачей Минск, 2006 удк 616. 8-053. 2(476)...
Учебная программа курса повышения квалификации основы инфузионной терапии и парентерального...
Руководство для врачей...
Руководство для врачей...
О ходе реализации приоритетных национальных проектов России в Республике Бурятия за 1 квартал...
Рекомендации по диагностике и лечению язвенной болезни методическое пособие для врачей...



страницы:   1   2   3   4
скачать




Памятка для врачей.


Эта памятка написана для врачей, которым придётся иметь дело с пациентами, которые используют прибор Веста. Главной функцией этого прибора является определение овуляции.

История и причины создания прибора Веста.



То, что слюна изменяет свои свойства, известно достаточно давно. Особенно это проявляется при образовании рисунка папоротника при высыхании слюны. Это очень хорошо видно на простейшем микроскопе. Слюна, как и кровь, является уникальной жидкостью. С помощью анализа слюны можно решить множество самых разнообразных медицинских проблем. По утверждению Чикагских ученых, по слюне стало возможным диагностировать большой спектр заболеваний, вплоть до раковых опухолей и СПИДа. У больных сиалозами выявлялась вспышка хемилюминесценции различной интенсивности.

В человеческой слюне содержится протеин, который, как надеются ученые, поможет спасти жизни множества пациентов. Как показали лабораторные исследования, так называемый эпидермальный фактор роста (EGF) защищает ткани от повреждения, стимулирует деление и восстановление клеток пищеварительного тракта. «Месторождением» этого белка в организме являются слюнные железы и тонкий кишечник. В настоящее время изучается способность белка останавливать воспалительные процессы в кишечнике недоношенных детей, которые рождаются с недоразвитым пищеварительным трактом. Нормализация пищеварения является жизненно- важной задачей для таких пациентов. Также, большое значение имеет определение уровня С-пептида в слюне при сахарном диабете. Я привел несколько примеров возможностей исследования слюны. Можно привести намного больше. Но это не входит в тему данной работы.

Идея создания прибора для определения овуляции возникла в 80-е годы прошлого столетия. Первоначально - нужно было выяснить, что будет служить признаком подготовки и наступления овуляции, и какими методами определять изменения этого признака.

Первой, самой важной и трудной проблемой, была необходимость выбора точного и надёжного параметра, по изменению которого можно было бы диагностировать не только наступление овуляции, но и её подготовку. С этим параметром необходимо было сравнивать показания макетных образцов прибора. Ибо было очевидно, что только при их совпадении можно было бы создать этот прибор. После долгих размышлений, работы в медицинских и патентных архивах и консультаций со специалистами был выбран параметр – уровень лютеотропного гормона (LH). Динамика концентрации именно этого гормона является наиболее надежным индикатором наличия или отсутствия овуляции. В то-же время динамика лютеинизирующего гормона имеет высокую корреляцию с концентрациями катионов щелочных и щелочно-земельных металлов в жидкостях организма.

Для избежания возможных ошибок, при разработке прибора, параллельно шла работа аналогичного прибора для определения овуляции у животных. Эта работа велась совместно с кафедрой физики Московского института железнодорожного транспорта. Для избежания путаницы, прибор для животных был назван Репротест. В течение 2002 - 2003 года в учебном хозяйстве Рязанской сельскохозяйственной академии Стенькино Рязанской области проведена производственная проверка прибора «Репротесг» под руководством кандидата биологических: наук, ст, преподавателя РГСХА Баковецкой О.В.. Обследованы были все коровы, содержащиеся на комплексе, проведено около 1000 анализов. Последующее наблюдение, ректальное обследование гинекологически здоровых коров, осемененных в соответствии с показаниями прибора «Репротест», подтвердило стельность 90% коров. Кроме того была проведена работа с кобылами. Последующее наблюдение, ректальное и УЗИ-обследование кобыл, покрытых в соответствии с показаниями прибора "Репротест", подтвердило жеребость 98% кобыл.

После определения «что измерять» встал следующий вопрос – «как»… В процессе создания опытных образцов прибора очень большую трудность вызвал выбор конструкции датчика и метода измерений. Были испытаны датчики из нержавеющей стали, серебра, меди, золота и ряда других материалов. Были попытки применить сочетания медь - серебро, медь – золото и много других вариантов. Но все эти сочетания приводили к нестабильности результатов. Был опробован метод измерения импеданса, электрического сопротивления слюны и ряд других. Постепенно стало ясно, что все пути кроме одного ведут в тупик. Так мы остановились на методе исследования, известном как полярография. В 20-х годах прошлого века чешские ученые Я. Гейровский и М. Шикато теоретически обосновали и впервые применили на практике метод полярографии для определения концентрации тех или иных веществ и соединений в растворах, за что в 1959 году они были удостоены Нобелевской премии. Из особенностей данного метода, медицинских (биологическая инертность) и технических (высокая электропроводность и химическая инертность) требований и был определены конструкция и материал электродов датчика и способы их обработки для достижения максимальной чувствительности к интересующим нас веществам.

Итак, на исследования и опыты ушло более 15 лет…


^ Практическая реализация.


Прибор должен иметь возможность настройки для соответствия индивидуальным особенностям пользовательниц и компенсации долговременных изменений метаболизма. С учетом этих требований, первоначальная конструкция прибора была существенно упрощена (практически полностью исключена обработка сигнала с датчика в аналоговом виде), а алгоритм работы - значительно усложнён (применён современный микроконтроллер и глубокая математическая обработка полученных данных).


^ Рекомендации по работе с прибором.


При работе прибора существует ряд принципиальных правил.

1. Прибор должен запомнить исходное состояние организма, для чего предусмотрен режим настройки. Её нужно делать между 2-м и 5-м днями менструального цикла, считая от начала менструации. В это время уровень исследуемого параметра минимальный. Алгоритм настройки прибора немного запутан для исключения случайных изменений настройки, но не более сложен, чем работа с мобильным телефоном или банковской картой. Для этого необходимо, после нанесения слюны на датчик, нажать кнопку управления. В то время, когда зелёный индикатор загорается в первый раз (прибор показывает, что слюна на датчике есть и её достаточно) или в течении одной секунды после того, как он погаснет - кнопку нужно нажать повторно и удерживать её нажатой в течении 5..6 секунд до момента, когда зелёный индикатор станет мигать (прибор определяет, что это не случайное нажатие и действительно требуется перенастройка) и отпустить. Попеременное включение индикаторов после отпускания кнопки - подтверждает завершение записи новых данных в память прибора.

В дальнейшем - прибор можно не перенастраивать от 6 до 12 месяцев.

2. Прибор весьма устойчив к изменению количества слюны, наносимой на датчик. Но Крайне нежелательно присутствие в слюне, нанесённой на датчик, пузырьков воздуха. При невозможности их удаления с датчика или недостаточном навыке – следует предварительно собирать слюну в чистую ёмкость, отстаивать и уже потом наносить на датчик.

3. Если результат тестирования вызывает сомнения – допустимо произвести ещё одно-два измерения с промежутком между ними не более 30..40 секунд (в этом случае особенно пригодится метод предварительного сбора слюны). Следует избегать излишне частого тестирования (с промежутками менее 6..8 часов). По возможности – следует производить тестирование в одно и тоже время суток, желательно – сразу после подъёма.

4. Напоминаем, что губная помада, курение и употребление алкоголя или острой пищи незадолго до тестирования могут искажать показания прибора. И, последнее… В особо ответственных случаях – следует использовать несколько методов диагностики и принимать решения на основе максимально возможного количества независимых данных.

^

Причины создания прибора Веста и его отличия от Ева тест.



После окончания научно исследовательской стадии работы, стал выпускаться прибор Ева тест. При его выпуске и применении проявились определенные недостатки. Это и явилось причиной создания прибора «Веста» - необходимость кардинальной модернизации прибора «Ева-тест» для повышения точности и стабильности измерений, надёжности прибора и удобства работы с ним. Для того, что-бы не было путаницы с покупкой и обслуживанием приборов, было принято решение изменить его название.

Как было упомянуто выше, мы всегда прислушиваемся к мнению покупательниц прибора. Поэтому первые модернизации касается непосредственно удобства работы с прибором и интерпретации показаний. Для исключения возможности изменения индивидуальной настройки прибора без необходимости в ней, мы изменили алгоритм настройки. Пришлось сделать его немного более «запутанным», но подобные процедуры, безусловно, уже хорошо Вами освоены (достаточно вспомнить необходимость набирать код на двери подъезда или вводить пин-код сотового телефона, телефонной или банковской карты). Для упрощения интерпретации показаний красного индикатора мы заменили разную длительность его свечения (что сильно зависит от субъективной оценки течения времени) на разное количество вспышек (что гораздо проще воспринимается и считывается).

За время выпуска предыдущего прибора, технологии изготовления электронных компонентов и приборов значительно продвинулись вперёд в плане миниатюризации компонентов, снижения потребляемой мощности и повышения надёжности. Поэтому мы выбрали лучшие и самые маленькие компоненты, выпускаемые всемирно известными фирмами-производителями. Также, памятуя “успехи” известных нам со школы сапожника и пирожника, мы не стали заниматься тем, в чём не сильны. Поэтому мы производим сборку наших приборов на лучших отечественных производствах, удовлетворяющих не только всемирным стандартам качества ИСО, но и новейшим требованиям по охране окружающей среды.

Поскольку использование новых компонентов привело к изменению схемы прибора, мы попутно уточнили режимы работы датчика, так как он является одной из самых важных частей прибора, и именно им во многом определяется точность и стабильность работы прибора. Для этого мы существенно уменьшили погрешность считывания сигнала датчика и ввели индивидуальную калибровку режима его работы при производстве приборов.

При отладке новой схемы в лабораторных условиях и с участием добровольцев, нами было проведено около десяти тысяч измерений с тщательным анализом и статистической обработкой полученных данных. В результате - программа работы прибора была значительно переработана. Параметры управления датчиком были уточнены для получения максимальной чувствительности прибора и минимальной нестабильности показаний. Нестабильность, оставшаяся после этого, была почти полностью подавлена благодаря использованию цифровой фильтрации и модернизации алгоритма. Также были подобраны наиболее оптимальные для протекания электрохимических процессов размеры, форма, качество поверхности и финишная обработка электродов датчика.


^ Описание настойки прибора.


Кнопку нужно нажимать повторно в то время, когда зелёный индикатор загорается в первый раз (прибор показывает, что слюна на датчике есть и её достаточно) или в течение одной секунды после того, как он погаснет и удерживать её нажатой в течении 5..6 секунд до момента, когда зелёный индикатор станет мигать (прибор определяет, что это не случайное нажатие и действительно требуется перенастройка), и отпустить. Попеременное включение индикаторов после отпускания кнопки - подтверждает завершение записи новых данных в память прибора.

^

Некоторые рекомендации для врачей.



Собственно, эта памятка и была написана ради этого раздела.

Продажа прототипа этого прибора Ева тест показала, что примерно 60 процентов дам купивших прибор, это женщины страдающие бесплодием. С ними у врача и появляются главные проблемы:

1. ^ Проблема номер один. Прибор показывает отсутствие овуляции. Дама приходит с претензией, что прибор неисправен. В этой ситуации желательно проверить прибор при пациентке. Это надо для того, чтобы она лично убедилась в его исправности. После этого ей желательно объяснить, что овуляция может не быть несколько месяцев. Можно напомнить женщине, что если бы овуляция была бы каждый месяц, то женщине регулярно живущей половой жизнью пришлось бы делать аборты ежемесячно. Но ведь в реальной жизни этого не происходит. Посоветуйте ей сдать анализ на полный гормональный профиль. Для более точной диагностики желательно сдать анализы крови на:

I. Фолликулостимулирующий гормон(FSG);

II. Лютеотропный гормон (LH);

III. Эстрадиол;

  1. Прогестерон (PROGESTERON);

  2. Пролактин (PRL);

  3. Тестостерон (TESTOSTEROH);

  4. кортизол (CORTISOL);

  5. т3;

  6. т4;

  7. ТТГ (тиреотропный глобулин, TTG);

  8. ДГА (дегидроэпиандростерон, DGA).


и мочи на:

  1. 17 кс (17 KS);

  2. 11 окс (11OKS);

  3. Связанные андрогены;

  4. Свободные андрогены.

Многие игнорируют анализ мочи. А это очень важные показатели. В случае избытка в крови некоторых гормонов, они обнаруживаются в моче!


Анализы желательно сдать на 20-25 день менструального цикла, считая с первого дня начала менструации. Не забудьте указать нормы для Вашей лаборатории.


Существует довольно много заболеваний, симптомом которых является бесплодие. Самое главное определить причины отсутствия овуляции. Этот анализ - подскажет Вам, в какой области находятся эти причины. При необходимости проведения гормональной коррекции этот анализ позволит правильно подсчитать дозу препарата и контролировать характер лечения. Это позволит Вам избежать осложнений связанных с гормональной терапией. Я не буду Вам перечислять все приемы и методы гормональной коррекции, применяемые при лечении ановулярности и бесплодия. Ибо эта статья для специалистов и существует очень много литературы по этому вопросу.

Мне бы хотелось немного напомнить о методах лечения в этой ситуации

Медикаментозное лечение женского бесплодия

В помощь врачу

Медикаментозное лечение женского бесплодия Прошедшее столетие ознаменовано значительными достижениями в области диагностики и лечения женского бесплодия, и на рубеже веков можно с уверенностью сказать о принципиальном решении этой проблемы на имеющемся уровне наших знаний. Это стало возможным благодаря фундаментальным исследованиям, позволившим расшифровать основные механизмы регуляции и деятельности репродуктивной системы женщин в норме и при различных формах ее нарушений; успехам эндокскопической хирургии, позволяющей достоверно диагностировать состояние органов малого таза и корригировать их патологические изменения; появлению методов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), дающих возможность проводить оплодотворение in vitro. В связи с вышесказанным можно выделить основные способы лечения бесплодия: медикаментозная терапия, оперативная эндоскопия и методы ВРТ. Причем в клинической практике все указанные методы применяются, как правило, в сочетании. Медикаментозные средства: антибиотики, иммунокорректоры, противовирусные и, конечно, гормональные препараты могут использоваться при всех формах бесплодия как в комплексе с оперативным методом (например, при трубно-перитонеальном факторе, эндометриозе), так и в виде самостоятельного лечения. Так, при эндокринном бесплодии, обусловленном функциональными нарушениями репродуктивной системы, медикаментозное, гормональное, лечение является патогенетически обоснованным методом восстановления фертильности.

В структуре бесплодного брака эндокринное женское бесплодие занимает значительную часть - около 30-40% - и характеризуется полиморфностью клинических и лабораторных проявлений. Однако существует один признак, объединяющий все формы эндокринного бесплодия, - это ановуляция. Механизм формирования ановуляции един - нарушение реализации связей в системе гипоталамус-гипофиз-яичники, а причинами ее являются повреждения на различных уровнях репродуктивной системы и нарушения функции других эндокринных желез. Таким образом, принцип лечения эндокринного женского бесплодия заключается в обеспечении процесса овуляции. С этой целью используются гормональные препараты, причем, как показывает клинический опыт, одни из них следует рассматривать как средства для осуществления подготовительного этапа, другие являются непосредственно индукторами овуляции.

I. Препараты, использующиеся на подготовительном этапе.

Эстрогены: микрофоллин в таблетках 0,05 мг, активное вещество - этинилэстрадиол; прогинова 21 в таблетках 0,002 г, активное вещество - эстрадиолвалерат; эстрофем в таблетках 0,002 г, активное вещество - эстрадиол. Последние два препарата содержат натуральные эстрогены, в связи с чем использование их предпочтительно. Гестагены: прогестерон в ампулах - 1% или 2,5% масляный раствор (10 или 25 мг); норколут в таблетках 0,005 г, активное вещество - норэтистерон; примолют-нор в таблетках 0,005 и 0,01 г; активное вещество - норэтистерон; дуфастон в таблетках 0,005 и 0,01 г, активное вещество - дидрогестерон. Норколут и примолют-нор, содержащие норэтистерон, обладают рядом побочных эффектов, в связи с чем предпочтительны препараты прогестерона. Эстрогены используются в суточной дозе 1-2 таблетки в течение 15 дней, гестагены - в дозе 5-10 мг в день с 16-го дня в течение 10 дней в качестве циклической гормонотерапии (ЦГТ) 2-4 месяца при эстрогендефицитных состояниях (гипоталамо-гипофизарная недостаточность, яичниковая недостаточность) перед проведением лечебных циклов, направленных на достижение фертильности. Целью ЦГТ является насыщение организма половыми гормонами, формирование рецепторного аппарата в органах-мишенях, трансформация эндометрия. Гестагены могут также использоваться самостоятельно для обеспечения секреторной трансформации эндометрия перед индукцией овуляции при состояниях, характеризующихся относительной гиперэстрогенией (гипоталамо-гипофизарная дисфункция). Комбинированные эстроген-гестагенные препараты (оральные контрацептивы) при женском бесплодии могут выполнять двойную роль. Во-первых, они применяются как непосредственный метод восстановления фертильности, основанный на так называемом rebaund-эффекте - блокировании гипоталамо-гипофизарно-яичниковых связей (при их приеме) с последующей нормализацией нарушенных взаимоотношений (после отмены). Такой метод лечения бесплодия может быть применен у молодых, ранее не леченных женщин с олигоменореей и ановуляцией, обусловленной гипоталамо-гиподифизарной дисфункцией (ГГД), однако эффективность его не высока - 15-18%. Чаще оральные контрацептивы (ОК) используются в качестве заместительной гормонотерапии (ЗГТ) на подготовительном этапе при гипотано-гипофизарной недостаточности (ГГН) и яичниковой недостаточности или при подготовке к индукции овуляции у женщин с ГГД, синдромом поликистозных яичников (СПКЯ) с целью уменьшения кистозных образований, профилактики гиперпластических процессов в эндометрии, снижения высоких уровней ЛГ и гиперандрогении. Существуют моно-, двух- и трехфазные ОК с различным сочетанием доз и производных эстрогенных и гестагенных компонентов. Их многообразие обусловлено необходимостью осуществления эффективной и безопасной контрацепции. Для ЗГТ при подготовке к индукции овуляции у молодых пациенток с ГГН могут использоваться трехфазные ОК: триквилар в драже, активные вещества - этинилэстрадиол и левоноргестрел (6 драже содержат 0,03 мг и 0,05 мг активных веществ соответственно, 5 драже -

0,04 мг и 0,075 мг, 10 драже - 0,03 мг и 0,125 мг, 7 драже не содержат активных веществ); трирегол и тризистон - содержат те же активные вещества в соответствующих дозировках. При подготовке больных с ГГД, особенно с СПКЯ, используются монофазные ОК, преимущественно содержащие гестагены с антиандрогенным эффектом: диане-35 , активные вещества - этинилэстрадиол 0,035 мг и ципротеронацетат 2,0 мг; марвелон , активные вещества - этинилэстрадиол 0,03 мг и дезогестрел 0,15 мг.

Глюкокортикоиды в клинике женского бесплодия назначаются при надпочечниковой гиперандрогении (стертые формы адреногенитального синдрома) в качестве самостоятельного метода лечения, который приводит к наступлению беременности у 30% больных, или используются на подготовительном этапе и в схемах индукции овуляции у пациенток с СПКЯ надпочечникового или смешанного генеза. Преднизолон в таблетках 0,005 г применяется в дозе 2,5 -

10 мг в сутки; метипред в таблетках 4 мг (активное вещество - метилпреднизолон), применяется в дозе 2-8 мг в сутки; дексаметазон в таблетках 0,5 мг применяется в дозе 0,25-1 мг в сутки. Дозы препаратов определяются и регулируются уровнем андрогенов и их метаболитов. Тиреодные препараты применяются при эндокринном бесплодии, связанном с гипотиреозом, в качестве самостоятельного или подготовительного лечения. L-тироксин в таблетках 25, 50, 100 мкг (активное вещество - левотироксин) применяется в дозе 25-50 мкг в сутки под контролем уровней гормонов щитовидной железы. Агонисты дофамина применяются как самостоятельный, патогенетически обусловленный метод лечения при идиопатической гиперпролактинемии и микроаденомах гипофиза, а также на подготовительном этапе при СПКЯ и вторичной гиперпролактинемии. Парлодел в таблетках 2,5 мг (активное вещество - бромокриптин) применяется в дозах 1,25-7,5 мг и более высоких. Норпролак в таблетках 25, 50, 75 и 150 мг (активное вещество - хинаголида гидрохлорид) применяется в дозах 25, 75, 150 мг. Препараты применяются под контролем уровня пролактина в крови в течение 6-18 и более месяцев; для подготовки к индукции овуляции - в течение 2-3 месяцев. Препараты нейромедиаторного действия применяются у молодых, ранее не леченных женщин с ГГД, обусловленной нарушениями нейромедиаторной регуляции центральных взаимоотношений. Дифенин в таблетках 0,149 г (активное вещество - дифенилгидантоин) обладает дофаминэргическим действием и применяется в дозе 1-2 таблетки в сутки в течение 3-6 месяцев в качестве самостоятельного или подготовительного лечения. Агонисты гонадолиберина (АГ) широко используются для лечения эндометриоза, гиперпластических процессов эндометрия, дисфункциональных маточных кровотечений, при предоперационной подготовке и для профилактики послеоперационных рецидивов при миоме матки. В клинике бесплодия АГ используются в программе стимуляции суперовуляции при применении различных методов ВРТ. При эндокринном бесплодии, обусловленном СПКЯ, АГ вводят на подготовительном этапе к индукции овуляции с целью подавления патологической активности гмпоталамо-гипофизарной системы (ГГС) - десенситизация ГГС - и обеспечения более адекватного фолликулогенеза. Как самостоятельный метод лечения бесплодия АГ, вводимые в пульсирующем режиме, используются при гипоталамической аменорее, о чем будет сказано ниже. Препараты АГ: люкрин депо в ампулах по 3,75 мг (активное вещество - лейпролид ацетат), вводимый 1 раз в месяц; золадекс в шприц-ампулах по 3,6 мг (активное вещество - гозерелина ацетат), вводимый 1 раз в месяц; декапептил депо в ампулах по 3,75 мг, вводимый 1 раз в месяц и декапептил-дейли по 0,1 или 0,5 мг для ежедневного введения (активное вещество - трипторелин ацетат); лютрелеф в ампулах по 0,8 мг или 3,2 мг для импульсного введения с помощью аппарата «Цикломат» (активное вещество - гонадорелин); бусерелин ацетат 0,2% раствор в виде эндоназального спрея, вводимый в суточной дозе 0,8 - 0,9 мг через равные промежутки 3 раза ежедневно.

II. Препараты, используемые в циклах стимуляции овуляции.

Индукторы овуляции разделяются на прямые и непрямые стимуляторы овуляции. Необходимым условием назначения индукторов овуляции является наличие фолликулярного аппарата в яичниках. Механизм действия прямых индукторов овуляции более прост - они замещают эндогенные гонадотропины, непосредственно действуя на яичники и вызывая фолликулогенез и овуляцию. К ним относятся:

1. Мочевые гонадотропины : человеческие менопаузальные гонадотропины (ЧМГ) , полученные из мочи женщин в менопаузе, и человеческий хорионический гонадотропин (ХГ), полученный из мочи беременных женщин. К ЧМГ относятся пергонал, хумегон, меногон , содержащие равные количества ФСГ и ЛГ (по 75 МЕ или по 150 МЕ) и метродин и метродин ВЧ - препараты, содержащие только ФСГ 75 МЕ. К ХГ относятся препараты профази (содержит 500, 1000, 1500, 2000, 5000 МЕ ХГ), хорагон (содержит 1500 и 5000 МЕ ХГ), прегнил (содержит 500, 1000, 1500 и 5000 МЕ ХГ).

2. Рекомбинантные гонадотропины - индукторы овуляции нового поколения, полученные в результате применения сложных молекулярно-генетических технологий. Традиционная технология получения гонадотропинов из мочи имеет ряд недостатков: низкая чистота, низкая удельная активность, примесь ЛГ даже в «чистом» ФСГ. Этих недостатков полностью лишен рекомбинантный ФСГ (р-ФСГ) - препараты пурегон , содержащий 50, 100, 150 МЕ ФСГ, и гонал-Ф, содержащий 75 и 150 МЕ ФСГ. К непрямым индукторам овуляции, стимулирующим фолликулогенез опосредованно, относятся:

1. Антиэстрогены , которые связываются с эстрогеновыми рецепторами в ГГС и по принципу отрицательной обратной связи усиливают синтез и высвобождение гонадолиберина и гонадотропинов, которые, в свою очередь, обуславливают фолликулогенез в яичниках. Антиэстрогенный эффект проявляется во всех звеньях репродуктивной системы, где имеются рецепторы к эстрогенам. Обязательным условием назначения антиэстрогенов является достаточный уровень эндогенной эстрогенной насыщенности. Препараты антиэстрогенов: кломифен-тева, клостилбегит, кломид, серофен (активное вещество - кломифенцитрат 50 мг).

2. Аналоги гонадолиберина - препарат лютрелеф 3,2 мг, вводимый в пульсирующем режиме в течение 1 минуты с помощью вакуумной помпы «Цикломат». Обязательным условием назначения этого метода стимуляции является сохраненная способность гипофиза воспринимать гипоталамический сигнал. Отделение сохранения и восстановления репродуктивной функции НЦ АГиП РАМН в течение длительного времени занимается проблемами диагностики и лечения эндокринного бесплодия у женщин. Ежегодно лечение проводится 100 -

150 женщинам с различными формами эндокринного бесплодия. Основываясь на собственном клиническом опыте, мы разработали тактику лечения, заключающуюся в соблюдении последовательных этапов. 1-ый этап. Определение уровня повреждения, функциональных резервов репродуктивной системы и выделение клинико-патогенетических вариантов эндокринного бесплодия путем клинико-лабораторных исследований с применением диагностических проб, наиболее важными из которых являются следующие. Прогестероновая проба проводится при аменорее и позволяет судить об уровне эстрогенной насыщенности. С целью исключения маточной формы аменореи проводится проба с ЦГТ .

Проба с гонадолиберином предназначена для установления уровня поражения гипоталамо-гипофизарной системы у пациенток с ГГН.

Проба с тиреолиберином применяется для дифференциальной диагностики между функциональной и органической гиперпролактинемией. С этой же целью применяется проба с церукалом (активное вещество - метоклопрамид). Проба с АКТГ применяется для выявления латентных форм надпочечниковой гиперандрогении. Для выявления центральной формы СПКЯ, а также оценки возможности регулирования гипоталамо-гипофизарных нарушений с помощью нейромедиаторов применяется проба с дифенином .

Используя углубленное обследование больных с применением дифференциально-диагностических проб, мы выделили несколько форм эндокринного бесплодия, встречающихся в гинекологической практике (см. таблицу 1). 2-й этап. Подготовительная коррекция выявленных на предыдущем этапе нарушений гипоталамо-гипофизарной системы, надпочечников, щитовидной железы и т.д. В зависимости от характера и формы нарушений проводят: а) заместительную терапию (при ГГН и яичниковой недостаточности - эстрогенами и гестагенами; при гипотиреозе - препаратами щитовидной железы); б) подавление патологической активности (парлоделом или АГ); в) регулирующую и корригирующую терапию (при дисфункции надпочечников - глюкокортикоиды, при дисфункции ГГС - дифенин). 3-й этап. Индукция овуляции, осуществляемая под тщательным клинико-лабораторным контролем. Ниже представлены наиболее употребимые и эффективные схемы индукции овуляции, применяемые при различных формах эндокринного бесплодия. Схема 1. Кломифенцитрат (КЦ) + ХГ Лечение начинают после предварительной подготовки больной с 3-го-5-го дня цикла. В зависимости от исходных данных препарат назначают в дозе 50-100 мг в день в течение 5 дней. С первого дня отмены препарата больную ежедневно осматривают. При наличии в яичниках зрелого фолликула (18-20 мм) и периовуляторном уровне эстрадиола в плазме крови 500-2000 пмоль/л, однократно вводят овуляторную дозу ХГ - 10 000 МЕ. После введения овуляторной дозы ХГ овуляция происходит через 18-48 час. В этот период пациентку осматривают повторно и при констатации овуляции (исчезновение доминантного фолликула, наличие свободной жидкости позади матки, подъем базальной температуры, исчезновение слизи в цервикальном канале) переходят к ведению лютеиновой фазы цикла. Возможно назначение гестагенов и поддерживающих доз ХГ 5000 МЕ на 7-9 день подъема базальной температуры (БТ). Возможна комбинация с парлоделом (при повышенных значениях пролактина), глюкокортикоидами (при надпочечниковой гиперандрогении), эстрогенами (в периовуляторный период), так как КЦ может оказывать периферическое антиэстрогенное действие. КЦ может самостоятельно высвобождать овуляторный пик ЛГ, поэтому назначение овуляторной дозы ХГ не является непременным условием. Чаще всего практикуют последовательные циклы стимуляции с увеличением дозы КЦ от 50 до 100 мг в день, дальнейшее увеличение дозы препарата нецелесообразно в связи с усилением периферического антиэстрогенного эффекта.

Схема 2. КЦ + ЧМГ + ХГ

КЦ назначают так же, как и в схеме 1. Присоединяют ЧМГ в дозе 1 - 3 ампулы на 7-й - 9-й и последующие дни стимулированного цикла. День введения овуляторной дозы ХГ выбирают по тем же принципам, что и в схеме 1. Также осуществляют ведение лютеиновой фазы цикла. Применение указанных схем (1, 2) целесообразно при ГГД.

Схема 3. ЧМГ + ХГ

Используется при всех формах ГГН, а также в случае неэффективности схем 1 и 2 у пациенток с ГГД. Препарат назначают с 3-го-5-го дня цикла в дозе 2-4 ампулы в день в зависимости от исходных характеристик пациентки после ее предварительной подготовки. Через 5-7 дней от начала лечения (латентный период) проверяют характер фолликулогенеза. Выбранная доза считается адекватной, если отмечается активность фолликулогенеза: повышается «цервикальное число» до 5-6 баллов, увеличивается концентрация эстрадиола до 100-200 пмоль/л, в яичниках определяются фолликулы размером 10-15 мм. Женщину ежедневно осматривают и при достижении периовуляторного периода (критерии схемы 1), вводят овуляторную дозу ХГ -

10 000 МЕ. Если же после окончания латентного периода нет признаков начала активного фолликулогенеза, дозу препарата увеличивают на 1-2 ампулы до достижения фазы активного фолликулогенеза. При слишком бурном ответе яичников, напротив, дозу препарата уменьшают. Когда размеры фолликулов в яичниках достигают 15-17 мм, целесообразно уменьшить дозу вводимого препарата, так как такие фолликулы имеют тенденцию к самостоятельному росту. Ведение лютеиновой фазы осуществляют так же, как в схеме 1.

Схема 4. ЧМГ + ХГ с предварительной десенситизацией ГГС введением АГ Применяется при СПКЯ, особенно если ЛГ > 15 МЕ/л. Препарат декапептил депо вводится однократно в виде микрокапсулы, содержащей 3,75 мг препарата, на 21-й-23-й день менструального цикла. При достижении десинситизации гипоталамо-гипофизарной области (концентрация в крови ЛГ - 4,2 МЕ/л; ФСГ - 1,8 МЕ/л; Е2 - 59 пмоль/л) проводится стимуляция овуляции по схеме 3.

Схема 5. Стимуляция р-ФСГ + ХГ

Р-ФСГ является препаратом выбора для индукции овуляции у пациенток с эндогенной ЛГ-активностью (больные с ГГД, особенно с СПКЯ). Особенностью цикла, индуцированного р-ФСГ, является возможность монофолликулярного развития и спонтанной овуляции, относительно низкий пик эстрадиола, что приближает его к спонтанному менструальному циклу, позволяет сократить частоту осложнений - синдрома гиперстимуляции яичников, многоплодной и неразвивающейся беременности. Индукция овуляции р-ФСГ происходит по тем же принципам, что и при лечении ЧМГ.

Схема 6. Стимуляция АГ, вводимыми в пульсирующем режиме Этот способ лечения является методом выбора для гипоталамической формы аменореи. Препарат лютрелеф вводится внутривенно в пульсирующем режиме через постоянный катетер в дозе 20 мкг через каждые 89 минут перерыва. Аппарат крепится на теле женщины с помощью эластичного пояса. Работа аппарата программируется таймером. Через 10 дней лечения производят зарядку в аппарат новой дозы препарата; таким образом, на один курс лечения расходуется три дозы. Препарат вводят в течение 20-30 дней, причем на 3-й-4-й день подъема БТ аппарат снимают, а функцию желтого тела поддерживают ХГ, вводимого в дозе 3000 МЕ. Возможен другой вариант, когда лютрелеф вводят до момента установления беременности без дополнительного назначения ХГ. Эффективность этих методов практически одинакова. Важным преимуществом метода является его хорошая переносимость, возможность проведения лечения в амбулаторных условиях, отсутствие необходимости в применении дорогостоящих методов контроля за ходом лечения, отсутствие гиперстимуляции яичников. Вместе с тем, спектр нарушений, эффективно корригирующихся введением гонадолиберина, ограничен по сравнению с использованием ЧМГ. Приводя наиболее типичные схемы индукции овуляции следует подчеркнуть, что они должны модифицироваться в зависимости от особенностей каждой конкретной ситуации и характера фолликулогенеза в яичниках. Эффективность лечения ановуляторного бесплодия в зависимости от форм эндокринных нарушений и методов индукции овуляции показана в таблице 2. Таким образом, эффективность лечения эндокринного бесплодия достаточно высока. Успех зависит от раннего выявления, правильного установления уровня повреждения, определения функциональных резервов репродуктивной системы, адекватно проведенного подготовительного этапа лечения, выбора оптимальной схемы и индукторов овуляции, осуществления динамического клинико-лабораторного контроля во время проведения циклов стимуляции.

В. Серов, акад. РАМН,

Т. Назаренко, докт. мед. наук,

Э. Дуринян, канд. мед. наук,

Ф. Маргиани, канд. мед. наук

НЦ АГиП РАМН

© «Фармацевтический вестник»

при частичной или полной перепечатке ссылка на

«Фармацевтический вестник» обязательна


2. ^ Проблема номер два. Прибор устойчиво показывает наличие овуляции, но беременность не наступает. Эта ситуация бывает довольно часто. Она вызывает большие затруднения при лечении бесплодия. Какие же действия необходимы (на наш взгляд) в этой ситуации?

  1. Обратите внимание на размеры (внутренний диаметр ) цервикального канала(сужение). Это хорошо видно на гистерограмме. Достаточно часто выявляется стеноз канала и это объясняет причину бесплодия. Простейшее бужирование позволяет это устранить.

  2. Очень неплохо сделать электронную микроскопию спермы. Это позволяет выявить некоторые тонкие нарушения структуры сперматозоида, которые препятствуют оплодотворению.

  3. Достаточно часто к лечебно диагностическим ошибкам приводит неправильная трактовка данных ультразвукового исследования. УЗИ показывает наличие и исчезновение доминантного фолликула. Но если фолликул не лопнет, а рассасывается, то это ошибочно принимают за наличие факта овуляции. Это бывает при наличии luft syndrom.

  4. Желательно не забывать о том, что при наличии эндометриоза тоже будут все признаки овуляции, но без наступления беременности. В этой ситуации может помочь лапароскопия.

  5. Еще стоит обратить внимание на биохимическое состояние среды полости матки. В случае её нарушения не происходит имплантации эмбриона в эндометрий. Существует специальный анализ, который позволяет выявить эту патологию. Учитывая частоту этой патологии, есть смысл рассказать о ней более подробно. Очень важным элементом при обследовании женщин страдающих бесплодием и выкидышами является биохимический анализ содержимого полости матки. Это важно, потому что от качества этого содержимого зависят два крайне важных момента:

  • прикрепление оплодотворенной яйцеклетки к полости матки;

  • изменение сперматозоида (феномен капацитации) при прохождении полости матки.

Если хотя - бы один из этих процессов нарушен, то можно лечиться всю жизнь без результата. Одна из главных причин неудач при экстракорпоральном оплодотворении кроется именно в этом. Ниже Мы приводим Вам сообщение американских ученых об этом, а так же пример такого анализа.




оставить комментарий
страница1/4
Дата04.03.2012
Размер0,69 Mb.
ТипПамятка, Образовательные материалы
Добавить документ в свой блог или на сайт

страницы:   1   2   3   4
отлично
  1
Ваша оценка:
Разместите кнопку на своём сайте или блоге:
rudocs.exdat.com

Загрузка...
База данных защищена авторским правом ©exdat 2000-2017
При копировании материала укажите ссылку
обратиться к администрации
Анализ
Справочники
Сценарии
Рефераты
Курсовые работы
Авторефераты
Программы
Методички
Документы
Понятия

опубликовать
Документы

наверх