«психология» icon

«психология»


Смотрите также:
Программа дисциплины опд. Ф. 01 Психология...
Программа учебной дисциплины «Психология менеджмента» Для специальности 030301. 65 «Психология»...
Программа дисциплины опд. Ф. 01 Психология цели и задачи дисциплины...
Программа дисциплины опд. Ф. 01 Психология цели и задачи дисциплины...
Программа дисциплины Психологические теории принятия решений для направления 030300...
Программа дисциплины Социальное и профессиональное самоопределение в бизнесе для направления...
Пояснительная записка. Требования к студентам...
Программа дисциплины «Психология конфликта» для направления 030300...
Учебно-методический комплекс «Психология развития и возрастная психология» (для отделения...
Учебно-методический комплекс дисциплины «интеграция детей с нарушениями в развитии»...
Курса «Психология развития и возрастная психология»...
Статья метра современной психологии эмоций...



Загрузка...
страницы: 1   ...   9   10   11   12   13   14   15   16   ...   33
вернуться в начало
скачать
^

Генезис невроза.


Концепция Фулкса основывается на базисном положении об изначальной социальности человека: «Каждый человек в принципе и непосредственно определен миром, в котором он живет, а также его группой и сообществом, к которому он принадлежит» (цит. по: ван Вик). В качестве первоначальной группы выступает семья, затем, по мере развития, ребенок включается в другие, более крупные группы, которые своей сетью взаимоотношений опосредуют его развитие.39 С этой точки зрения человеческая индивидуальность определяется сочетанием: 1) уникальных черт человека; 2) особенностей его раннего жизненного опыта и 3) системами социальных взаимосвязей, с которыми он сталкивается. Поэтому как нельзя противопоставлять человека и общество, так нельзя противопоставлять внутреннее и внешнее, тело и сознание, фантазию и реальность — любое такое разделение будет искусственным.

Соответственно все нервно-психические расстройства рассматриваются в групп-анализе как следствие нарушения межличностных коммуникаций. Фулкс пишет: «Психические нарушения уходят корнями в нарушения коммуникации индивидуума с другими, в его отчуждение от общества. Они являются осадками интернализованных конфликтов с родителями в раннем детстве и косвенно — с общественными табу. Такие нарушения, ведущие к психической болезни и расстройству межчеловеческих связей, в первую очередь касаются отношений к ближайшим лицам и в них втянута вся сетевая система интеракций» (цит. по: ван Вик).

Поскольку обычно на ранних этапах развития эти нарушения не выявляются, позже они перерастают в симптомы, имеющие «эгоцентрическую природу», т. е. стремящиеся разрушить группу (поскольку являются результатом несовместимости человека с его первичной группой). По мере включения в новые социальные группы эти симптомы провоцируют конфликты, способствующие еще большему увеличению отчуждения от себя и от общества.

Таким образом, любой симптом — это искаженное выражение конфликтов пациента, которые никогда не были четко сформулированы и поэтому недоступны для воспоминания или вербализации. На «языке» симптома человек пытается сообщить о своих жизненно важных потребностях и неосознанных конфликтах. Освобождение от симптомов возможно только в том случае, когда пациент научится выражать их в более доступной для понимания других форме, т. е. если либидо, вложенное в эти симптомы, будет преобразовано в нечто равнозначное и подлежащее обмену.

Групп-анализ является своеобразным методом «перевода» того, что маскируют невротические симптомы, на понятный группе «язык» человеческой коммуникации, т. е. восстановления нарушенной коммуникации.

Проблемы пациента всегда представляют собой лишь часть сложных проблем всей группы. Поскольку психологические нарушения возникают в процессе общения, они не могут быть отнесены к одному человеку в отдельности.

Иными словами, можно сказать, что в группе воспроизводятся две основные проблемы социальной жизни: отношения человека с другими людьми и с группой в целом. Некоторые групп-аналитики уподобляют эти проблемы проблемам ребенка, налаживающего отношения с окружающим миром, с матерью, как человеком, так и символом, а позже приспосабливающегося к треугольной эдиповой ситуации и к существованию, присутствию, статусу и значению отца.
^

Теория психотерапии.


В отличие от предыдущих психодинамических моделей групповой психотерапии основная идея групп-анализа заключается в том, что участники группы формируют переносы не только на фасилитатора, но и друг на друга, и что как в отношении друг друга, так и в отношении психотерапевта они развивают специфические способы поведения. Из этого возникает особая сетевая система сознательных и бессознательных психических структур и коммуникативных отношений, в которых принимают участие все участники группы (в том числе и фасилитатор). Эта сетевая система получила наименование групповой матрицы.

З. Фулкс давал несколько разных определений матрицы. Одно из наиболее популярных звучит следующим образом: «Матрица — гипотетическая сеть коммуникативных связей и отношений в конкретной группе. В эту сеть включены все; она в конечном счете определяет смысл и значимость всех событий, в ней осуществляются все вербальные и невербальные контакты» (цит. по: Кеннард, Робертс, Уинтер, с. 143).40

Дж. Робертс полагает, что «групповую матрицу следует рассматривать как контекст, в котором можно достичь безопасной и исключительно глубокой регрессии, которая способна обеспечить значительное обновление формы и трансформацию основных компонентов личности» (Кеннард, Робертс, Уинтер, с. 144).

Для практических целей различают основную, индивидуальную и динамическую матрицы. ^ Основная матрица — это область, в которой проводится психотерапевтическая работа. Динамическая матрица связана с актуальной психодинамикой группы. Индивидуальную матрицу формирует отдельный пациент, пытаясь восстановить свое прошлое в актуальной группе, причем таким образом, как если бы эта матрица существовала всегда.

Аналитическая группа воссоздает матрицу, в которой развивалась личность. Д. Кеннард, Дж. Робертс и Д. Уинтер выделяют доброкачественные и злокачественные матрицы, понимая под этим доминирующие на протяжении длительного времени в ассоциативном поле метафоры или образы, которые могут стимулировать как контейнирирующие и трансформирующие, так и деструктивные процессы.

К злокачественным матрицам они относят следующее.

1. Паутина — метафора ужасного существа, сидящего в центре созданной им сети и пожирающего запутавшиеся в ней жертвы. Подобные образы могут возникать в случаях, когда психотерапевты начинают манипулировать (пусть даже в благих целях) участниками группы или допускают существование манипуляций в группе вообще.

2. Лабиринт — образ структуры, в центре которой можно, после ряда опасностей, найти сокровище, а можно и потеряться навеки или повстречать ужасное чудовище. Возникает в ситуациях, когда в группе активно используется такой механизм психологической защиты, как интеллектуализация.

3. Рыболовная сеть — образ, объясняющий тот факт, что при глубоком погружении в групповую работу участники могут столкнуться как с прекрасными, так и с опасными находками. Кроме того, метафора ячеек напоминает о том, что мелкая рыба (слабые переживания) может проскальзывать сквозь крупные ячейки, а крупная (аффективный взрыв, катартические переживания) — порвать сеть. Обычно этот образ появляется в групповом сознании в хронической ситуации неуверенности, небезопасности, дезинтеграции.

4. Птичья клетка — метафора каркаса, дающего опору и защиту, но ограничивающего свободу. Встречается в группах с очень жесткими границами и сеттингом.

5. Распадающаяся матрица («узел», «спутанный клубок», «разрыв», «транспортная пробка», «плотина», «агитация и пропаганда» и т. и.) — образ разлагающейся, искажающейся или деформированной структуры. Возникает в ситуации слабости сеттинга, небрежности и невнимательности как со стороны психотерапевта, так и других участников группы.

Фулкс также выделил и описал специфические факторы групп-аналитического процесса, способствующие углублению и обогащению коммуникации. Социализация является фактором, способствующим устранению чувства изоляции, вызванного проблемами или болезнью. Из практики групповой работы известно, что многие пациенты начинают психотерапию с убеждениями (аффирмациями), что только они имеют пугающие и требующие защиты проблемы, мысли, импульсы и фантазии. Это усугубляется тем, что из-за трудностей в общении они в большинстве случаев не имеют никакой возможности проверить эти предположения. Когда участники группы постепенно начинают делиться этим сокровенным материалом с другими людьми и обнаруживают его схожесть с внутренним миром других людей, они все больше погружаются в опыт открытых и искренних межличностных отношений, развивая то, что можно назвать общим базовым доверием к миру.41

«Феномен зеркала» позволяет отдельным участникам видеть свои страхи, конфликты, желания и симптомы в других членах группы как в зеркале, иначе говоря, распознавать себя в других. Такое «зеркальное» переживание является мощным средством освобождения от чувств страха, стыда и вины. Посредством идентификации с другими членами группы и проекции своих переживаний оно сталкивает каждого участника с теми аспектами его социального, психического и телесного образа себя, которых он раньше избегал. Особо важным в этом факторе является то, что распознавание отвергаемого пациентом в других и обработка этого на примере многих участников группы эффективны даже тогда, когда пациент в основном только слушает.

«Феномен конденсатора» заключается в том, что чувства, мысли и ассоциации, выраженные одними участниками, в свою очередь также вызывают ассоциации, чувства и мысли у других. Такой спонтанный процесс активизации и накопления бессознательного материала в группе приводит к усилению совместной работы участников группы посредством задействования бессознательного материала в каждом отдельном пациенте.

^ Фактор «процесса обмена» состоит в обмене информацией и вариантами объяснений, что постоянно происходит в группе и составляет внешний контекст групповой дискуссии. Несмотря на то что подобный обмен разворачивается в когнитивной плоскости, зачастую он приводит к трансформации эмоциональной ситуации в группе. За счет принятия и толерантности по отношению к чувствам, мыслям, ассоциациям, фантазиям или поступкам участников группы их личностные структуры Эго и Суперэго модифицируются либо в сторону укрепления, либо, наоборот, в сторону большей гибкости.

^ Фактор «поляризации» дает возможность существования в группе противоположных составляющих. В зависимости от уровня функционирования, на котором находится группа, это может касаться эдипальных или преэдипальных механизмов защит, ассоциированных и диссоцированных содержаний и переживаний, автономности и зависимости, интегративных и аналитических тенденций, отношения к другим или к своему собственному телу и т. п.

^ Фактор «прогрессивной коммуникации» способствует тому, что через понимание собственной личности происходит «понимание других и понимание себя другими». За счет этого достигается значительное расширение и дифференциация внутрипсихических и социальных функций. Чем большего уровня достигает в группе понимание и основанное на нем взаимное доверие, тем чаще члены группы сообщают наиболее интимные сведения о своей жизни.

^ Фактор «поддержки» поддерживает равновесие между интегративными и аналитическими силами в группе. С его помощью участники группы оказывают друг другу поддержку на особо тяжелых стадиях функционирования группы и взаимопомощь при решениях индивидуальных конфликтов.

^ Фактор «сплоченности группы» проявляется в способности группы переносить индивидуальные различия и межличностные конфликты без страха распада за счет возникшего единения.

Расширяя терапевтическую функцию на всю группу, Фулкс подчеркивает значение интерпретаций каждого из членов группы. С его точки зрения, группа развивает специфическую для нее культуру толкования, в которой сообщения членов группы понимаются как ассоциации, реакции и ответы на предшествовавшее групповое событие.

Важнейшими терапевтическими факторами в групп-анализе выступают личность и стиль работы фасилитатора группы. Как пишет Фулкс, «его влияние, в особенности исходящее из бессознательных источников, нельзя недооценивать» (Дидерихс-Пешке, с. 44-56).

Фулкс называет ведущего «дирижером» (conductor), подразумевая под этой метафорой определенный стиль психотерапевтической работы. Дирижер «слышит» все звучащие в группе «мелодии», предоставляя возможность каждому участнику группы сыграть свою «партию» и обеспечивая такие условия, при которых участник группы может услышать себя сам, узнать, как его слышат другие, а также как окружающие реагируют на его «тему» и ее вариации.42 Характерно, что Фулкс в качестве основной функции дирижера определяет обязанность быть не лидером, не моделью для подражания или ведущим, а «первым слугой группы» и одновременно, ее гидом — человеком, который указывает группе возможные последствия ее развития, но не останавливает ее на выбранном пути.

Выполнять функции гида дирижер может посредством: 1) выбора темы для дискуссии, 2) управления вниманием участников группы, 3) прояснения психодинамических процессов, происходящих в группе и плохо осознаваемых отдельными участниками, 4) интерпретации символического поведения участников группы. Все эти терапевтические интервенции дирижера, как замечает В. Дидерихс-Пешке, могут проводиться в двух плоскостях: горизонтальной (в большей степени относящейся к взаимодействиям в матрице, к которой принадлежит и сам дирижер) и вертикальной (к которой относятся бессознательные взаимосвязи событий в группе).

Очевидно, что основная задача дирижера — прояснение «невидимой» для группы информации, причем не только с точки зрения содержания («что именно было сказано?») и формы («как именно это было сказано?»), но и каузальных и телеологических связей (почему, в связи с чем именно сейчас и зачем это было сказано?»).43

Анализируя функции и позицию психотерапевта в группе, Фулкс выделил три следующих ключевых аспекта, которые постоянно должны быть в фокусе внимания дирижера.

^ 1. «Каков он на самом деле». Фулкс считал, что гораздо важнее то, каков дирижер на самом деле, а не то, что он делает. Так, если дирижер достаточно уверен в себе, он не будет стремиться к тому, чтобы выглядеть безупречным или принимать бессознательные фантазии группы об отце или спасителе, обладающем магической властью. Однако его аутентичность должна быть адекватной разворачивающейся ситуации и границам его компетенции.

^ 2. «Что он репрезентирует». Поскольку дирижер является объектом для переноса как со стороны отдельных участников группы, так и для всей группы в целом, он часто воплощает в себе Суперэго группы либо идеальное Я участников. Поэтому дирижер должен стремиться к тому, чтобы в любой ситуации олицетворять фундаментальный принцип аналитической ситуации (по выражению З. Фрейда, «любовь к истине»), а также демократические принципы, лежащие в основании групп-аналитической ситуации.

^ 3. «Что он делает». Основная цель дирижера — постоянно внедрять и поддерживать аналитическую атмосферу в групповой культуре, а также слушать, понимать и принимать каждого из участников группы. Для достижения этой цели он может становиться активным лидером группы, иногда останавливаться только на уровне интерпретаций. На более поздних стадиях развития группы для продуктивной работы может быть достаточно одного его присутствия.

В коллективной монографии «Практика групп-анализа» (1991) приводятся следующие основные принципы поведения дирижера.

— Дирижер одновременно выполняет функции администратора, отзывчивого руководителя, гида и слуги группы. При этом он всегда предоставляет группе свободу выбора.

— Следуя за группой, дирижер всегда выслушивает ее членов, прежде чем давать интерпретацию или отвечать на вопрос. Он слушает их даже тогда, когда думает, что понимает, о чем идет речь, и знает правильный ответ.

— Он подключается к интерпретации только в том случае, если в группе блокируются коммуникации. Он не должен иметь коммуникаций с группой для удовлетворения своих собственных потребностей или «комплексов».

— Его интерпретации должны быть как не слишком глубокими, так и не слишком поверхностными. Содержание интерпретаций должно ограничиваться в основном «голосами» символов, звучащими в группе, которые дирижер помогает услышать всем ее участникам. Все интерпретации должны учитывать, что группа — это целостное образование. Другими словами, любое явление дирижер рассматривает, анализирует или объясняет, основываясь на целостной ситуации, которая складывается в группе, учитывая историю ее возникновения и возможные перспективы развития.

— Дирижер все время отвечает для себя на вопросы — почему, зачем и как группа уходит от понимания истоков конфликтов? Может ли группа самостоятельно найти решение, и если нет, то почему? Иногда он может помогать группе в понимании и решении проблем, но ему запрещается использовать анализ или интерпретации как форму психологической защиты.

— В центре внимания дирижер всегда держит болезнь пациента или его психологическую проблему; одновременно он показывает пациенту, что все же является «отцом» или «матерью».

— Тема и текст для анализа берутся дирижером из групповых ассоциаций.

— Дирижер является определяющим фактором в формировании культуры и традиций группы. Он помогает ей справляться с разрушительными и саморазрушительными тенденциями и, в идеале, делает их ненужными. Для выполнения этих функций дирижер всегда должен находиться внутри динамической ситуации, возникающей в группе. От нее же он получает «разрешение» говорить или делать что-либо.

— Дирижер не должен выступать в функции экрана для властных фигур участников группы. Вопрос о том, как дирижеру реагировать на провокацию, вызов или регрессию со стороны тех или иных участников, всегда выносится на свободное обсуждение.

— Дирижер обучает участников группы тому, как надо выражать и принимать чувства окружающих. Кроме того, он обеспечивает в группе атмосферу «свободно протекающей дискуссии или свободной интеракции».

— В функционировании группы дирижер должен различать и использовать социальное и культурное. Социальное структурирует психическую энергию в соответствии с законами общества, а культурное придает ей смысл и значение. При этом групповая культура служит своеобразным эквивалентом индивидуального ума.

— Дирижеру необходимо следить, чтобы жизнь в группе не заменяла участникам реальной жизни. Это особенно важно для пациентов с выраженными склонностями к регрессии и инфантилизму, которые обычно более изолированы от общества и одновременно более фиксированы на семье.

Фулкс подчеркивал, что не существует единой роли или методики, делающих психотерапевта хорошим специалистом. Однако осознание терапевтом того, что он делает, является необходимым условием для профессионального становления в рамках любого психотерапевтического направления.

Соответственно основополагающие принципы групп-анализа заключаются в следующем.

— Целостная групповая ситуация служит основой для анализа всех межличностных взаимодействий в группе и для интерпретации всех событий, наблюдаемых в ней.

— Невротические симптомы, точнее их проявления, размещаются в групповой матрице, представляющей собой оптимальную на данный момент структуру взаимоотношений между участниками группы, включая дирижера.

— Основной закон групп-аналитической динамики гласит: в совокупности участники группы составляют норму, поэтому соответствующие норме реакции индивидов в группе усиливаются, а несоответствующие — изменяются. Исходя из этого, пациенты могут подкреплять нормальные и корректировать патологические реакции друг друга.

— Все, что происходит в группе, должно отражаться на ней как на целостном образовании и одновременно на каждом из ее представителей, которые является узлами групповой сети (подобно нейронам в нервной системе).

— Все участники группы должны стремиться активно участвовать в групповой работе, т. е. пытаться общаться, интерпретировать, понимать психологическое состояние других и происходящие в группе процессы и т. п. В этом отношении функция дирижера состоит в углублении и расширении выразительных средств и действий каждого участника.

— Иными словами, группа должна постоянно стремиться к максимальной взаимной осознанности и расширяющейся коммуникации. Фулкс описывал это как продвижение к взаимопониманию от уровня символов и фантазий до уровня осознания смысла и значения и сравнивал этот процесс с осознанием вытесненного в бессознательное в ходе индивидуального психоанализа.

— Коммуникации в группе (вербальные и невербальные) происходят на нескольких уровнях. Фулкс выделял четыре уровня общения в группе:

-- уровень текущих взаимодействий — имеющийся в группе «здесь и сейчас» уровень рассказов о своей жизненной ситуации и восприятия психотерапевта как авторитетной фигуры;

-- уровень индивидуальных трансферентных взаимодействий — уровень отношений членов группы, обусловленный взаимными переносами. На этом уровне группа может представлять собой семью, ее членов, братьев и сестер, а психотерапевт — отца или мать;

-- уровень телесных или психических образов — уровень отражения членами группы бессознательных элементов других участников. На нем члены группы могут проецировать друг в друга нежелательные и отвергаемые части своего Я, любимые или ненавидимые внутренние объекты или части объектов. При этом вся группа в целом символически представляет собой мать. Фулкс также считал, что группой и ее членами может быть представлен и образ тела;

^ Первичный уровень — уровень, на котором возникают и функционируют универсальные образы, аналогичные первичным образам З. Фрейда или архетипическим образам К. Г. Юнга.44

— Критерием эффективности групповой работы является перевод энергии невротических симптомов в коммуникативную сферу.

— В качестве цели для каждого участника группы должен выступать «инсайт» вытесненного материала и его интегрирование в более зрелые личностные структуры (также называемое приспособлением). «Между ними есть связь: инсайт способствует приспособлению, приспособление облегчает инсайт, инсайт без приспособления мало к чему приводит, приспособление без инсайта не является полным, но может существовать. Приспособление является более важным с точки зрения терапии, инсайт — с точки зрения науки» (Психотерапевтическая энциклопедия, с. 97). Интеграция достигается благодаря «Эго-тренингу в действии» — отработке большей гибкости Эго-границ, переопределению собственных возможностей и ограничений, задействованию высвобожденной энергии для творческого самовыражения и включению в большее количество социальных взаимоотношений на основе новых способов и форм взаимодействия. Говоря об этом, Фулкс отмечает: «Самым эффективным фактором при изменении является тренинг "Я" в действии и не столько понимание или толкование в словах, сколько длительное корригирующее взаимодействие с другими» (цит. по: Дидерихс-Пешке, с. 44-56).

— Оптимальная работа в психотерапевтической группе не допускает длительных перерывов.

Групп-анализ всегда имеет дело с личностью в целом, включая ее социальное, политическое, семейное и т. д. окружение. Важно подчеркнуть, что нарушение этих принципов может приводить к развитию в группах деструктивных процессов.

Л. Зинкин, рассматривая групповой «феномен зеркала», высказывал мысль о том, что такое видение может приводить не только к возникновению интереса, личностным трансформации и развитию, но и к ярости, панике, отрицанию или бегству — так называемому феномену «пагубного отражения» (malignant mirroring). Как полагает автор, видя себя в зеркале, человек скорее ощущает отчуждение, нежели поддержку. Кроме того, отражение истины может сильно травмировать участников группы, еще не готовых к принятию правды о себе, особенно в ситуациях, когда наблюдается большое расхождение между тем, что человек увидел в «зеркале», и тем, что он ожидал там увидеть.

Катастрофичность «пагубного отражения» может привести к переходу группы в деструктивную фазу или к значительному усилению уже имеющихся деструктивных процессов в группе (нарушение групповых правил, внезапное прерывание курса без объяснений и т. п.).

М. Нитсан говорил о том, что некоторый идеализм в отношении безусловной терапевтичности психологических групп, вытекающий из чтения теоретических работ, может приводить к излишней самонадеянности и беспечности со стороны дирижера. Это неизбежно приводит к формированию «антигруппы» — группы, перенацеленной на расчленение и подрыв самой себя.
^

Техника групп-анализа.


В групп-анализе различают: малые группы (до 8 человек), средние группы (от 12 до 20 человек) и большие группы (более 22 человек).

Средние и большие группы используются для разрешения так называемых «менеджмент-конфликтов» — управленческих, организационных и социальных конфликтов.

Собственно психотерапевтической считается малая группа45, которая встречается один-два раза в неделю по 90-180 минут.

Группа может быть открытой или закрытой для доступа новых участников. Каждая из этих форм работы имеет свои достоинства и недостатки. В закрытой группе более четко видны психодинамические процессы. Однако открытая группа позволяет глубже проработать переживания, связанные с чувствами разлуки, печали, боли, разочарования, а также ярости, зависти, раздражения, агрессии. При этом такие переживания могут наслаиваться на актуальный групповой процесс, блокируя либо усиливая его.46

Полный курс групп-анализа в среднем занимает от 1 до 3 лет. Наиболее эффективен групп-анализ при работе с невротическими и психосоматическими расстройствами, нарушениями коммуникации, возникшими вследствие психического заболевания47, посттравматической патологией, психологическими проблемами общения, агрессии, сексуальности, зависимости, суицидального поведения.

Отметим, что З. X. Фулкс предпочитал работать с относительно гомогенными группами (например, с группами лиц, имеющих одинаковый возраст), состоящими из пациентов с достаточно высоким уровнем интеллектуального развития (IQ не ниже 110).

Цель групп-аналитической психотерапии Фулкс формулировал следующим образом: «Мы не ставим своей целью изменить пациента согласно нашим собственным представлениям об образе так называемого нормального человека или сделать клиента идеально функционирующим в его культуре. Мы хотим сделать пациента свободным от тех сил, которые вредят развитию его личности или собственным источникам его развития. Другими словами, освободить внутреннюю психическую жизнь пациента от того, что мешает его развитию и изменению — освободить от внутренних блоков. В этом плане групп-аналитическая психотерапия является в некотором смысле "разучиванием человека"».48

Представители различных течений групп-анализа (например, представители европейской школы и американского континента) по-разному моделируют психотерапевтический процесс. Обобщая, эти модели условно можно разделить на хронологические (начальная, средняя и конечная фазы), а также структурированные по содержательным критериям. Содержательные в свою очередь условно можно разделить на модели «слоеные» и «процессуальные».

Трехслойная модель группового анализа, которую описывает П. Куттер, включает в себя:

1) поверхностный слой сознательного общения — на данном уровне большое внимание уделяется роли, которую пациент играет в обществе;

2) слой переноса и контрпереноса — внимание уделяется проекциям на дирижера детских конфликтов с родителями;

3) глубинный слой «аналитического и диатрофического равенства»49 — внимание уделяется попыткам группы примкнуть к дирижеру, сопровождаемым процессами идеализации и разрушения.

Сравнение «слоеных моделей» групповой психодинамической психотерапии приводится в табл. 2.1.

^ Таблица 2.1. Сравнительная таблица слоеных моделей групповой психодинамической психотерапии (по Куттеру, 1997)

Слой

Модель В. Шиндлера

Модель У. Байона

Модель З. Фулкса

Модель П. Куттера

Модель А. Хейгль-Эверса и Ф. Хейтля

Модель Д. Занднера










«Основная» матрица (по Дж. ван дер Клей)










4

Рабочий союз. «Договор»

Рабочая группа

Актуальная плоскость

Плоскость групповой динамики: статус, роли

Нормативная регуляция отношений, итог (интерактивная групповая терапия)

Рефлексивно-интерративная плоскость

3

Новые реальные отношения

Динамическая матрица (по Дж. ван дер Клей)




Нормы







2

Символическое воспроизведение ситуации с членами родительской семьи (участники — сиблинги, руководитель — отец, группа в целом — мать)

Базовые допущения: зависимости; борьбы-бегства; тяготения к парности

«Персональная матрица»

Перенос и контрперенос или эдипальные отношения

Психосоциальное формирование компромисса (глубинно-психологическая групповая терапия)

Фантастический (ирреальный) образец отношений

2




Депрессивная позиция

Проективная плоскость с Я-, телесными и объект-составляющими




Общие мечты (аналитическая групповая терапия)

Эдипальные отношения

1

Опасность утраты идентичности и Я

Параноидно-шизоидная позиция (по М. Кляйн)

«Психотическая» плоскость

Отделение от частичных объектов (только «хорошие» или только «плохие»)

Проекция, интроекция, проективная идентификация

Преэдипальные феномены

Как отмечает П. Куттер, «подавляющее большинство слоеных моделей опирается на топографическую модель, предложенную еще Зигмундом Фрейдом. Стадии группового процесса рассматриваются в моделях процессуальных» (Куттер, с. 282).

В процессуальной модели Тукмана различают четыре взаимосвязанные фазы:

1) зависимости и проверки;

2) внутригруппового конфликта (так называемая фаза бури и натиска);

3) развития групповой сплоченности (нормирования);

4) работы (выполнения).

Куттер, подвергнув этот тесно взаимосвязанный процесс дальнейшему делению, выделил 6 шагов (своего рода минипроцессов):

1) повторение ранее патогенного образца в группе в ситуации «здесь и сейчас»;

2) понимание ведущим возникшей сцены;

3) интерпретация ведущего;

4) понимание со стороны участников;

5) устранение реактивированного образца интеракции;

6) шанс нового корригирующего эмоционального опыта.50

Куттер также предложил сегментарную модель группового процесса. Согласно этой модели, групповой процесс насыщен индивидуальными конфликтами, каждый из которых представляет собой определенный «сегмент». Сумма сегментов создает специфическую внутреннюю структуру группы, определяющую положение участников группы на определенной стадии психотерапевтического процесса и подчиняющуюся определенным закономерностям этой стадии. Изменения сегментов неизбежно ведут и к трансформации структуры группы. Так, например, пациент с проблемами, лежащими в области оральных фиксаций, включится в групповой процесс, когда групповая матрица затронет весь комплекс проблем, связанных с ранними взаимоотношениями матери и ребенка (зависимость, кормление, границы и т. п.). Напротив, пациентка с истерическим типом характера проявит особую активность в период, когда групповое обсуждение сосредоточится вокруг вопросов сексуальности и эдипова соперничества.

Возможно также сочетание слоеной и сегментарных моделей, где персональный сегмент участника группы можно изобразить в виде усеченного цилиндра, в котором индивидуальный сегмент представлен в виде поперечного разреза, пересекающего непрерывный продольный групповой процесс (рис. 2.1).



Рис. 2.1

Каждый из слоев модели обусловливает свою плоскость переноса. Так, П. Куттер дополняет каждый слой еще одной прослойкой, в итоге получая четыре плоскости переноса.

1. Невротическую плоскость.

2. Плоскость нарциссического переноса с сопутствующим обострением идеальных представлений о собственной личности.

3. Плоскость расщепленных переносов, связанных с механизмами шизоидно-параноидной стадии.

4.^ Плоскость психотических переносов, для которой характерно размывание личностных границ.

Юлиана Ева ван Вик, опираясь на выделенные Фингер-Трешером различия между горизонтальным и вертикальным уровнями групповой ситуации (на горизонтальном уровне проявляются отличия внутрипсихических процессов членов группы от межличностных; на вертикальном — отношения между группой и дирижером), сделала основной акцепт на взаимоотношениях между группой и ее ведущим. С ее точки зрения, в рамках этих отношений: 1) могут устанавливаться смысловые взаимосвязи, которые до сих пор были бессознательными или отсутствовали вообще; 2) могут перепроверяться и корректироваться образцы интеракций; 3) могут раскрываться и интернализовываться новые формы объектных отношений. Исходя из этого, дирижер прежде всего должен выполнять функцию гаранта существования и самосохранения группы.

Соответственно динамика группового процесса носит циркулярный характер внутрипсихической и межличностной динамики на горизонтальном и вертикальном уровнях. На горизонтальном уровне имеется следующая психодинамика: первоначальная травматизация посредством аналитического группового сеттинга — вызванная ею регрессия — реанимация ранних способов переживания, механизмов психологической защиты и образцов интеракций — специфические групповые интроективные и проективные идентификации, а также реакции переноса и принятия ролей — общие бессознательные фантазии.— спонтанные отказы от ролей — проверка реальности — интернализация новых объектов и зрелых идентификаций — корригирующий эмоциональный опыт. На вертикальном уровне психодинамика определяется бессознательной динамикой трансферентных и контртрансферентных процессов, проявляющих себя в общих фантазиях группы, реакциях контрпереноса дирижера и идентификации группы с ним.

В связи с некоторыми различиями, которые существуют в теоретических моделях, далее мы дадим лишь некоторое обобщенное описание стадий групповой работы, уделив особое внимание начальной и конечной (терминальной) стадиям работы, учитывая их наибольшую важность и сложность в психотерапевтическом процессе.

В ходе от 5 до 10 первых сессий в группе обычно поднимаются несколько типов тем. Во-первых, это поиск рациональных оснований происходящего. Во-вторых, это вопрос соотношения «внутригрупповой» и «внешней» реальности. В-третьих, это так называемые «коктейльные темы» и разного рода «психотерапевтические игры» (например, «идентифицированный пациент и команда опытных психотерапевтов»). Наиболее распространенная форма коммуникации — поиск и предоставление советов.

Предполагается, что малая группа моделирует функционирование родительской (первичной) семьи. Однако на начальном этапе работы в ней нет условий для возникновения всей сложной системы эмоциональных связей, присущих семье. Новизна групповой обстановки вызывает у участников группы более ситуативные чувства тревожности, подозрительности, конкуренции за внимание дирижера и т. п., что проявляется в форме любви, гнева или ярости по отношению к отдельным участникам51. Терапевтический эффект первоначально слабо выражен и воспринимается «плохо», так как участники группы имеют дело как с личным бессознательным, так и, одновременно, с коллективным бессознательным группы в целом. Поэтому на данном этапе дирижер должен стараться не контролировать и не управлять проявлением этих чувств в группе, создавая благоприятные условия для проявления тех ролей, которые человек играет в реальной жизни.

В этом отношении группу можно рассматривать как переходный объект — иллюзорное пространство, в котором одновременно имеют место регрессия и прогресс. Как замечает Юлиана Ева ван Вик, «все интеракции и повторные инсценировки в этих переходных рамках находятся между сферой внутреннего и внешнего. Резонанс собственного переживания в переживаниях других членов группы заступает место ответа первичных объектов» (ван Вик, с. 57-80).

Кроме того, в группе начинают развиваться трансферентные отношения. Но в отличие от индивидуальной психодинамической психотерапии в групп-анализе эти отношения развиваются на двух уровнях: прямом, т. е. непосредственном взаимодействии между психотерапевтом и пациентом, и опосредованном групповыми процессами.

Вообще, как отмечает М. Меллер, в групп-аналитическом процессе развивается сложное сплетение переносов, контрпереносов, побочных контрпереносов, контрпереносных сопротивлений и т. п., в специфической форме отвечающих каждому участнику группы и всей группе в целом. Например, для одного члена группы дирижер играет совершенно иную роль, чем для его соседа по группе. Роли, исполняемые теми или иными участниками группы, могут присуждаться им другими участниками, причем они могут быть идентифицированы в этих ролях или могут сами себя в них идентифицировать. Из-за этого в группе могут возникать расколы (например, на подгруппы по сходным или комплементарным ролям).

Дирижер, как и участники группы, конфронтирует с различными переносами и контрпереносами. В случаях пограничной или нарциссической патологии он, по выражению М. Меллера, сталкивается с контрпереносными дефектами — страхами разрушения и интеграции, вызванными попытками пациентов с такой личностной организацией постоянно проверять (тестировать) границы, сеттинг, аутентичность и способность справляться с сильными переживаниями как дирижера, так и группы. Группа в этом случае играет роль переходного пространства, а дирижер использует традиционные средства удержания, отражения и перевода.

Так, на одной из групповых сессий дирижер охарактеризовал одну из участниц как человека, которым «гордится вся группа». На следующей сессии она, мотивируя это тем, что всё не запрещенное правилами разрешено, достала сигарету и, выйдя из группового круга, закурила, продолжая в таком положении участвовать в групповой дискуссии. Это вызвало достаточно сильные эмоциональные реакции как у группы, так и у дирижера. Какое-то время группа находилась чуть ли не состоянии коллапса. Некоторые из участников начали доставать свои сигареты, другие пытались убедить прекратить это, кто-то пытался воспользоваться ситуацией и «напасть» на дирижера с обвинениями в том, что он бездействует или, наоборот, тем самым демонстрирует «абсолютную свободу» в группе. В итоге на следующей сессии (состоявшейся через полчаса после описанной) закурившая участница призналась во враждебных чувствах к дирижеру за его слова (так как в своей семье она всегда была девочкой, которой гордились родители) и предпринятой в такой символической форме борьбе за независимость, а также в чувствах вины и стыда, которые она испытывает за свой поступок. В свою очередь дирижер признался в злости, которую он испытывал в тот момент, и выразил понимание ее поступка. Кроме того, он проследил взаимосвязь между происшедшим и теми аспектами конфронтации, которые эта участница проявляла на протяжении всей групповой работы (мелкая критика дирижера, создание конфликтных ситуаций с другими участниками группы, образование коалиций и т. п.). В результате и эта участница, и вся группа смогли глубже погрузиться в проблему взаимоотношений с родителями.

На более поздних стадиях развития группы дефектные контрпереносы ранних отношений сменяются конфликтными контрпереносами, связанными с более зрелыми уровнями личностного функционирования и депрессивными, обсессивными и истерическими характерологическими структурами.

Множественность трансферентных и контртрансферентных отношений определяет специфичность проблем, с которыми сталкивается дирижер. Например, отвергнутая идеализация может влиять на стабильность самооценки дирижера, провоцируя проявления склонности к самообвинениям, приписыванию себе всех ошибок и т. п.52

Кроме этого, во время перерывов в работе часто усиливаются эротические трансферы и страхи расставания. Дирижеры склонны скрывать свою незащищенность, действуя так, как будто члены группы не могут их понять. Собственная тоска дирижеров по защищенности, теплу и постоянному пространству для отношений может в значительной степени усложнять момент предоставления пациентам автономности и проверки ими собственных способностей. Подобная тенденция может быть характерна и для агрессивности.

На 24-й групповой сессии, отличавшейся выраженным сопротивлением обсуждаемой тематике межличностных взаимоотношений, сложившихся в группе, что проявилось в виде молчания участников, один из них оценил группу следующим образом: «никто не выйдет отсюда живым». На короткое время это оживило групповую дискуссию. Его поддержали другие участники, заявив об аналогичных ощущениях; была обсуждена тема «вредности/полезности» психотерапии вообще и групп-анализа в частности. Несколько участников рассказали об одинаковых сновидениях или фантазиях. Но затем группа впала в «привычное» состояние. В конце концов это латентное напряжение трансформировалось в агрессию по отношению к дирижеру. У группы появилась даже фантазия о том, что дирижер «отсутствует» в группе или просто уснул. Среди обсуждения один из участников заметил, что вместо положенных 90 минут группа продолжается уже два с половиной часа. Другие участники согласились, сказав, что они давно это заметили, но боялись обратить внимание. В результате группа проработала 180 минут без перерыва. Обсуждая сложившуюся ситуацию, дирижер сказал, что забыть о времени его заставили собственные сильные переживания, связанные с ощущением отверженности и враждебности со стороны группы.

Анализируя ситуативные и трансферентные реакции, дирижер пытается установить, какая из родительских фигур более важна для каждого из участников групп. Для того чтобы дирижер мог свободно выполнять «материнские» и «отцовские» функции по отношению к группе, он должен проработать свои собственные полоролевые конфликты (т. е. женщина должна понимать, принимать и быть способной управлять собственными активностью, агрессией, рациональностью; мужчина должен уметь быть чувствительным, мягким, интуитивным).

По мере продвижения групповой работы учащаются личностные конфликты. Для работы с ними дирижер может использовать техники драматизации конфликтов и повторения актуальных тем. Драматизация состоит в том, что эмоциональное напряжение, связанное с конфликтами, доводится до такой степени, чтобы каждый член группы начал их осознавать. Повторение значимых тем приводит к тому, что как бы старательно опасные или травматические сюжеты ни вытеснялись или ни отвергались группой, она не может уйти от их обсуждения.

Так же как и при индивидуальной психодинамической терапии, дирижер главным образом старается внимательно слушать поток свободных ассоциаций в группе. Но при необходимости он может не только останавливать участников и возвращать их к основным обсуждаемым темам, но и комментировать происходящие события, высказывать свои чувства, мысли, ассоциации, фантазии. Его искусство заключается в том, чтобы позволять участникам группы любить и ненавидеть себя, при этом давая возможность в безопасной атмосфере, вместе с другими людьми исследовать эти чувства и способы их выражения.

Постепенно, благодаря такому поведению дирижера, участники группы начинают понимать свои жизненные роли, стоящие за ними жизненные «сценарии», бессознательные мотивы и причины такого поведения. Но в групп-анализе понимание считается необходимым, но недостаточным условием для изменения. Для того чтобы понимание реализовалось в виде конкретных действий по изменению жизни, необходима соответствующая групповая культура, которая проявляется в попытках осознанного подражания некоторых членов группы дирижеру и обеспечивает поддержку и понимание, необходимые каждому из участников.53

Как замечает М. Нитсан, начальная стадия групп-анализа является наиболее трудоемкой, проблемной и сложной, так как связана с переживаниями первых трех месяцев «младенчества» — периода, когда происходит интеграция отдельных зон Эго54. Общая неопределенность ситуации, слабость обычных психологических защит, отсутствие «особой», индивидуальной связи с психотерапевтом погружают группу в сильную тревогу, при которой архаические процессы дезинтеграции и фрагментации переживаются как реальные, из-за чего члены могут испытывать переживания, ассоциирующиеся с ранними стадиями собственного развития. В работе Нитсана такая тревога называется психотической и рассматривается прежде всего как закрытость по отношению к групповому опыту.

Так, позитивные ожидания избавления от страданий, поддержки, установления эмоциональной близости в связи с этой тревогой исчезают или трансформируются в установки «защиты от нападения» со стороны других участников группы, воспринимаемых в качестве «странных» и «враждебных». Попытки обнаружить и понять собственную психодинамику сопровождаются страхом разоблачения (опять же связанным с риском «быть атакованным»).

Следующий этап начальной стадии отсчитывается с того момента, когда у участников уже сформированы первые впечатления от группы, завязались определенные контакты с некоторыми участниками группы и дирижером, возникла (или усилилась) мотивация к продолжению такой психологической работы. Согласно законам и «слоеных» и процессуальных моделей групп-анализа, чуть-чуть освоившись в группе, участники начинают бороться за ее «любовь» и власть в ней. Это может приводить как к конфронтациям в группе (например, в форме инфантильного гнева на ведущего за то, что он собрал именно данных людей, что он не структурирует группу и т. п.), так и страху перед деструктивными тенденциями, что в свою очередь вызывает тревогу.55

Одним из характерных признаков перехода на этот этап служит появление в общей коммуникации высказываний типа «ты должен» и оценок поведения других участников. Так, в смешанных группах, например состоящих из врачей-психотерапевтов, психиатров и психологов, разгораются баталии за право «правильного» понимания и оценки происходящих процессов и соответственно распределения «ролей» и «функций» между участниками группы. Кроме этого, в группе может возникать псевдооткровенность, направленная на завоевание некоторого «особого» статуса.

Одним из механизмов психологической защиты, который ограничивает терапевтическое продвижение группы, но одновременно позволяет группе «работать» с основными тревогами, выступает шизоидно-параноидное расщепление на «хорошие» и «плохие» объекты. Например, в группе может наблюдаться расщепление на «хорошего» дирижера и «плохую» группу, когда группа воспринимается как враждебная и опасная, а дирижер — как объект поклонения и восхищения.

В качестве примера можно привести сновидение, которое рассказал на 12-й сессии один из участников обучающей группы. Его краткое описание сводилось к следующему. Маленький ребенок обнаруживает у себя в комнате непонятное чудовище, которое спускается из вентиляционного отверстия и пытается наброситься, чтобы укусить. Он кричит, плачет, зовет на помощь родителей, которые приходят, но чудовище успевает исчезнуть. Родители уходят, и ребенок слышит за дверью, как они начинают спорить, верить ему или нет. Отец настаивает на том, что что-то действительно происходит, в то время как мать говорит о том, что ребенок болен и это проявление его воспаленной фантазии. На следующую ночь чудовище снова приходит, и, когда оно уже начинает тянуться к лицу ребенка, неожиданно появляется спрятавшийся в комнате волк (в которого превратился отец) и разрывает чудовище на части. На глазах у отца и ребенка части истекают черной жидкостью и, распространяя зловоние, сгнивают.

Группа проинтерпретировала сновидение следующим образом. Ребенок — участник группы, которому снился сон; чудовище — поднимающиеся из бессознательного агрессивные эмоции; отец — дирижер; мать — ко-терапевт и одновременно вся группа в целом; сюжет отражает бессознательную фантазию участника об идеализированном внешнем объекте, способном поддерживать и защищать, а также способствовать удовлетворению всех желаний (базовое допущение зависимости).

На данном этапе групповой работы особенно важен производный параноидно-шизоидный феномен «исчезновения» — условная потеря части тела или психики (по аналогии с этапами развития), что проявляется как страх потери, ухода членов группы, страх утерять понимание смысла происходящего в группе и т. п.

Так, на 3-й групповой сессии одна из участниц, характеризуя жизнь, сказала, что она напоминает «луг, на котором пасутся лошади и гуляют дети». Группа активно пустилась в обсуждение приведенной метафоры, которое продлилось около 40 минут. Однако в конце сессии, когда дирижер заметил, что в метафоре напрочь отсутствует упоминание о мужчинах и в своем обсуждении группа также игнорировала присутствие и мнение участников-мужчин, для всех (в том числе и для мужчин) сказанное явилось открытием, выведшим группу на рассмотрение существующих полоролевых проблем и трудностей во взаимоотношениях между женщинами и мужчинами.

Некоторая минимальная сплоченность группы, с одной стороны, и процессы параноидно-шизоидного расщепления — с другой, могут стимулировать преждевременный переход на личностные проблемы или форсирование групповой динамики. М. Нитсан обозначает это как «покушение матери», проводя аналогию с тем, как мать своей чрезмерной опекой иногда может чрезмерно вторгаться в формирование психики ребенка. Подобное вторжение может служить причиной «перескакивания» или искажения развития на соответствующей стадии.56

Это достаточно сложный период для дирижера, так как параноидная тревога преждевременной интервенции может спровоцировать другую крайность — состояние «неподвижности», т. е. пассивного невмешательства, диктуемого установкой «лучше не делать ничего, чем делать что-то неправильно». Этому способствует и западная модель минимального вмешательства в создание групповой культуры. Противовесом такой позиции служит установка «тревожной заинтересованности», аналогичная материнской заботе.57

Для этой стадии характерна агрессия, но она никогда не бывает однородной. Так, в группе наряду с ярыми «противниками» всегда обнаруживаются и горячие «сторонники». Пропорция и пространственное расположение тех и других позволяют выявить характерологические особенности участников. «Лидеры» данной стадии, нападающие первыми и наиболее активно, чаще всего проявляют проблемы зависимости (контрзависимости), от которых они защищаются путем формирования реактивного образования. Напротив, люди, встающие «на защиту» дирижера, обычно имеют в своем жизненном опыте случаи привязанности к «ненадежным» объектам. Их защита имеет иод собой бессознательную фантазию об образовании вместе с дирижером альянса против других участников группы.

Начальный период формирования группы заканчивается тогда, когда группа объединяется путем определения собственных границ, подобно тому как ребенок в условиях благоприятного окружения становится способен различать «Я» и «не-Я». З. Фулкс считал понятие «границы группы» аналогичным коже человека, которая и отделяет, и объединяет человека с внешним миром.

По мнению О. Кернберга, самоопределение группы проявляется в ее переходе к депрессивной позиции, которая характеризуется чрезмерной ответственностью и интересом. На этой стадии группа способна глубоко анализировать внутри- и межличностные проблемы, чувства стыда, вины, страха и т. п., возникающие от познания собственных эротических и деструктивных импульсов. Но тревожность предыдущей стадии может сохраняться в скрытой форме, периодически проявляясь подобно тому, как в индивидуальном развитии ранние формы тревоги влияют на более позднее развитие и могут проявляться на его последующих фазах.

На этой стадии развития групповой сплоченности (актуальной плоскости, по терминологии З. Фулкса) и разворачивается основная психотерапевтическая работа. Рост внутренней раскрепощенности, самораскрытия, сближения между участниками, взаимной поддержки приводит к тому, что непосредственно всплывающие проблемы или те, которые были вскрыты на предыдущей стадии, обсуждаются и прорабатываются более глубоко и эффективно. В какой-то мере можно говорить о том, что, обозначив свои границы, группа «объединяется» против всего остального мира.

Одна из опасностей этой стадии заключается в возможности формализации и превращения рабочей атмосферы в некий групповой ритуал. Страх перед ужасами начальной стадии может сдерживать проявление негативных аффектов, по старой памяти ассоциирующихся с деструкцией группы. Поэтому, чтобы групповое единение не превратилось в форму групповой защиты, дирижеру необходимо следить за тем, чтобы у каждого участника была возможность дифференциации и конфронтации.

Примерно в середине стадии групповой сплоченности начинают возникать темы, связанные с расставанием, прощанием и утратой. Это может отражать как актуальные проблемы работы на этой стадии, так и вызываться приближением окончания групп-аналитического процесса.

В медленно разворачивающейся группе обычно возникает фантазия о том, что группа никогда не умрет. Также возможно отрицание расставания из страха перед регрессивным течением, которое может мешать преодолению этой ситуации.

Поэтому дирижер должен способствовать уравновешенному обсуждению не только текущих проблем, но и этих слабых или сильных тенденций, либо прямо удерживая эту тематику в фокусе группы, либо используя различные метафоры (например, связанные с такими естественными процессами, как отделение от семьи, получение образования и т. п.). Любая психологическая группа ограничена во времени своего существования. Особенно это касается закрытых групп, динамика которых не может быть стимулирована воздействиями извне.

Как и в индивидуальной психотерапии, группа может быть краткосрочной, ограниченной во времени и с необозначенными сроками окончания (например, постоянно действующие обучающие группы или группы в стационаре). Одной из отличительных особенностей групповых форм работы является то, что группа продолжает свое существование после выхода одного из ее участников. Еще одна отличительная особенность — уход участника группы носит публичный и более сложный характер (реальный и воображаемый), так как одновременно приходится расставаться с несколькими людьми.

Дж. Рутан и У. Стоун считают, что завершение групповой работы (терминация) связано с четырьмя факторами:

1) уровнем развития группы;

2) типом завершения;

3) психическими процессами участника;

4) психическими процессами психотерапевта.

К. Гефельд выделил следующие варианты завершения группового процесса:

1) расставание и

2) отделение от группы.

Расставание — неподготовленный и неоформленный процесс ухода участника из группы, сходный с внезапным разрывом. Наблюдения показывают, что аналитическую группу редко оставляют в первые 6 часов групповой работы, чаще это происходит после 20-25 часов. Иногда это может случаться без всяких объяснений; в некоторых случаях, наоборот, с заранее подготовленной рациональной позицией, поддерживаемой интеллектуальными механизмами психологической защиты. Случается, что участники группы могут преднамеренно провоцировать ситуации собственной травматизации или обиды, ставя всю группу и дирижера в двусмысленное положение: уходят ли они из группы из-за того, что их здесь «не любят», или их «не любят» из-за того, что они психологически все это время находились вне группы.

С расставанием связаны переживания двоякого характера: активности и пассивности (когда оставляешь ты или же когда оставляют тебя), вины и зависти, агрессии и обиды и т. п. Их валентность и интенсивность зависят от степени и «окраски» той связи, которая существовала между ушедшим участником и группой.

Так, если группа работает относительно недавно и близкие, доверительные отношения между ее участниками еще не сформировались, люди могут уделять больше внимания вопросам собственной безопасности, чем чьему-либо уходу. Мало того, поскольку атмосфера безопасности в группе еще не сформирована, право ухода из группы может рассматриваться некоторыми участниками как элемент этой самой безопасности, тем самым только укрепляя ее.

Валентность переживаний определяется развитостью регрессивных тенденций. ^ Чувства вины и «ответственности за случившееся» связаны с фантазиями о том, что участники сделали «не все» для предотвращения ухода. В своей основе эта фантазия напоминает переживания детей, ощущающих свою вину за развод или болезнь родителей либо других ближайших родственников.

^ Чувство стыда связано с восприятием ухода участника как победы над ним других членов группы, которые получили возможность привлечь к себе больше внимания. Может также присутствовать чувство зависти, связанное с тем, что у отсутствующих теперь нет необходимости активно участвовать в групповом процессе.

Отметим, что расставание на начальной стадии обычно редко и недолго служит материалом для обсуждения в группе. Это отнюдь не связано с общим равнодушием, просто группа на этой стадии еще боится проявлять свои истинные чувства. Обычно «настоящее» обсуждение такого события происходит на более поздних стадиях развития группы, когда к нему возвращает возникшая в группе тема или случай из группового опыта.

Расставание на более поздних стадиях вызывает у участников практически те же чувства, но теперь они более доступны для осознания и групповой дискуссии. Кроме того, обсуждение ухода больше наполнено эмпатическими чувствами к расстающемуся участнику, а также попытками провести взаимосвязи между случившимся инцидентом и собственным поведением каждого из остающихся. В связи со зрелостью группы могут даже предприниматься попытки нападения на дирижера (например, за то, что он включил в группу такого участника).

Выделяют следующие типы расставания:

— неполное излечение;

— «исцеляющие фантазии» — когда участник покидает группу, удовлетворив в ней свои фантазии о групповой психотерапии;

— расставание участников с «ограниченными возможностями», т. е. оказавшимися непригодными для такой формы психотерапии;

— расставание, связанное с сильным сопротивлением;

— расставание по внешним причинам (переезд, изменение условий работы или материального положения и т. п.).

Несмотря на обстоятельства, при которых происходит расставание, ушедшие участники чаще всего вспоминают о своем опыте участия в группе (причем эти воспоминания обычно позитивны) и их волнует вопрос о том, вспоминают ли о них другие участники и психотерапевт или нет.

Для дирижера, как и для других участников группы, момент расставания служит полем для анализа его собственных переживаний по этому поводу. Расставание может пробуждать в нем контртрансферентные чувства утраты, наносить нарциссическую травму («я оказался недостаточно успешным, я не завоевал доверия, уважения, любви этого участника»), вызывать чувство тревоги по поводу того, как помочь пациенту расстаться с группой максимально «нетравматично» и страха, что группа распадается и вскоре ее покинут все остальные участники. В качестве «противоядия» рекомендуется иметь опыт ведения нескольких групп.

Отделение от группы — более зрелый и подготовленный процесс, связанный с осознанной проработкой чувства печали. В ходе этого процесса всем участникам предоставляются время и место для того, чтобы оформить процесс завершения всеми имеющимися средствами в соответствии с правилами групп-аналитической психотерапии. Необходимо подчеркнуть, что отделение от группы или успешная терминация (завершение психотерапевтического процесса) представляют собой нечто большее, чем просто прекращение групповой работы, — это важнейшая часть психотерапевтического процесса.

Как и при индивидуальной работе, определение оптимального срока окончания терапии довольно затруднительно. З. Фрейд назвал целью курса психоанализа «обретение способности любить и работать». Но на практике возникает ряд трудностей.

Во-первых, в реальной жизни редко удается достичь идеальных условий одновременного достижения целей конкретными пациентами, психотерапевтом и группой. Так, на завершающей стадии некоторые пациенты все чаще ставят вопрос о прекращении психотерапии, в то время как другие участники, частично находящиеся еще на предыдущей стадии групповой работы, пытаются остановить групповой процесс или повернуть его вспять (например, вновь обращаясь к исчерпавшим себя проблемам или рецидивируя первичную симптоматику). Возможно и обратное: вся группа находится на предыдущей стадии, в то время как некоторые ее участники достигают таких результатов, когда любое дальнейшее психотерапевтическое изменение становится «антитерапевтичным» (например, когда участник группы «перерастает» своего партнера, что грозит разрывом их отношений).

Даже в группах, ограниченных по времени, процесс отделения может осложняться из-за скрываемых или открыто выражаемых чувств сожаления, фрустрации, несогласия с установленной датой окончания. При этом участники группы могут выносить на обсуждение недостаточно попятные интерпретации, возвращаться к обсуждению допущенных дирижером ошибок, пытаться «разобраться до конца», что тоже «способствует» продолжению работы (так называемый «скачкообразный паттерн улучшений»). В группе могут возрождаться примитивные фантазии о дирижере как о «плохой матери», неспособной удовлетворить базисные потребности участников.

Соответственно изменяются и чувства дирижера. На стадии завершения он обычно испытывает чувство облегчения, так как по мере групповой проработки трансферентных чувств участники группы начинают воспринимать его как реального человека, а не как объект для проекций. С его же стороны происходит «постепенный отказ терапевта от контрпереноса» — процесс отстранения от группы и ее участников, требующий от дирижера готовности «остаться наедине с собой, не чувствуя себя при этом одиноким» (Куттер, с. 172).58 Но если дирижер к этому не способен, возникает опасность формирования связи, удерживающей группу рядом с дирижером, что аналогично чрезмерной родительской опеке, мешающей нормальному развитию ребенка.

Во-вторых, при «затягивании» психотерапии (например, когда группа путем голосования решает вопрос о продлении срока работы) группа начинает использоваться в качестве защиты и препятствия для изменений в реальной жизни. Например, некоторые участники могут продлевать срок своего пребывания в группе до тех пор, пока они «найдут себе брачного партнера, установят дружеские отношения, решат свои проблемы на работе» и т. п.

П. Куттер приводит следующие критерии необходимости завершения группового процесса:

1) проработка бессознательных конфликтов привела к исчезновению симптомов, которые заставили пациента обратиться за помощью и прибегнуть к групповой психотерапии;

2) групповая работа сформировала более зрелые Суперэго и Эго-идеал, а также такие Эго-функции пациента, которые обеспечивают большую самостоятельность;

3) в процессе повторного оживления и психологической проработки значимых детских конфликтов пациент смог преодолеть инфантильную амнезию;

4) в процессе групповой работы пациент смог преодолеть сопротивление и приобрел способность к адекватному восприятию объективной реальности, не искаженной проекциями;

5) пациент в большей или меньшей степени освободился от психологической «инерции» позитивного и негативного эдипова комплекса;

6) в контексте половой идентичности у пациента сформировалась зрелая маскулинная или фемининная позиция;

7) благодаря работе в группе пациент усвоил навыки самоанализа и научился применять их на практике.

Отметим, что эти критерии касаются групп, сформированных из пациентов, чьи расстройства носят невротический характер.

Для групп, состоящих из пациентов с пограничными и психотическими расстройствами, этих критериев значительно меньше. Согласно Дж. Бленку и Р. Бленку, они включают появление у пациента:

1) идентичности и способности различать «Я» и объектные репрезентации, а также сохранять независимость объектных репрезентаций от психического состояния;

2) более высокого уровня интеграции, указывающего на психическую структуризацию;

3) постоянных объектных отношений;

4) сравнительно зрелых защит;

5) более эффективного функционирования «Я».59

Одно из важнейших условий для успешной терминации групп с необозначенным сроком завершения — объяснение процедуры расставания и отделения еще на стадии формирования группы. Так, обычно дирижер сообщает, что участник может уйти из группы, когда решит совместно поставленные задачи групповой психотерапии, но при этом он должен заранее сообщить о своем решении группе, чтобы она могла выразить чувства, связанные с его уходом.60 Помимо этого, такое сообщение позволяет уходящему выслушать мнения группы по поводу своего решения.61

В ходе отделения от группы традиционно обсуждаются как положительные результаты, достигнутые с помощью групповой работы, и их перенос в реальную жизнь, так и сохраняющиеся проблемы, над которыми участник продолжает работу и планирует работать в будущем. Часто для этого используется техника «моделирования будущего» (индивидуальные или групповые фантазии на тему «Чем теперь ты займешь время, которое раньше отводил на посещение группы?», «Что будет происходить в группе без тебя?», «Кто займет твое место?»). Иногда в связи с этим могут возникать регрессивные тенденции (например, попытки удержать участника в группе, зависть к успешному завершению, идеализация этого участника и т. п.), однако их архаический характер достаточно хорошо осознается. Мало того, это показывает, насколько хорошо группа научилась справляться со своими переживаниями.

В группах, ограниченных по времени, дата окончательной сессии (естественно, в рамках установленных временных границ) совместно определяется дирижером и участниками после того, как большинство участников начинают обсуждать вопрос о завершении. При установлении этой даты следует исходить из того, что группе необходим период (иногда достаточно продолжительный), чтобы проработать чувства, связанные с одновременным завершением работы. Здесь очень важно правильно высчитать момент окончательной терминации, чтобы дирижер не «похоронил» группу досрочно (или, наоборот, не затянул ее «похороны»), превратив последние сессии в пустое времяпрепровождение.

Обсуждение чувств, связанных с расставанием, должно быть сориентировано на выявление и совладание с неадаптивными формами реагирования (гнев, обесценивание, отрицание, нарушение групповых правил и норм и т. п.). С технической точки зрения важно держать во внимании участников группы то, что это их собственная группа и им самим решать, как именно завершить ее функционирование. В качестве адаптивных «противовесов» используются общие воспоминания о значимых событиях в жизни группы.

Особый вопрос — попытки смягчить горечь расставания за счет «прощальной встречи» или продолжения контактов после существования группы.

Любые предложения об изменении процесса последней сессии (будь то уход одного участника или завершение работы всей группы) должны расцениваться как отреагирование неосознаваемых и невысказанных чувств. Кроме того, подобные прецеденты нивелируют уникальный характер расставания или отделения, вписывая его в социальные нормы, принятые в данном обществе. Но если дирижер считает, что предлагаемые изменения усилят ощущение значимости группового опыта, он может пойти на подобный эксперимент.

Это же касается обмена телефонами и адресами для продолжения внегруппового общения: такие действия могут быть как следствием недостаточной проработки чувств, связанных с ситуацией терминации, так и вполне соответствовать нормам групп-аналитической работы. Но, как свидетельствуют пролонгированные наблюдения Н. Филдстилла, обычно участники групповой терапии довольно быстро теряют желание общаться друг с другом после терминации.62 Поэтому рекомендуется напоминать участникам о том, что группа в принципе может встречаться друг с другом в других условиях, но в таком виде, в каком она существует на этот момент, она уже не будет воссоздана никогда.

Иногда обстоятельства реальной жизни складываются таким образом, что непосредственно после терминации участник группы может попасть в особо стрессовую ситуацию, требующую психотерапевтической помощи (например, смерть близких, изнасилование и т. п.). В таких случаях он может прибегнуть к индивидуальному обращению к своему прошлому психотерапевту, которое, однако, должно быть строго ограничено (не больше 3 сессий). Если этого недостаточно, бывший участник и психотерапевт могут принять решение о прохождении дополнительного курса индивидуальной или групповой психотерапии, но уже у другого терапевта.

Психодинамически ориентированные группы могут иметь и определенную тематическую направленность, решая специфические задачи. Примером этого служат группы, в которых основной темой, являющейся предметом групповой работы, выступают взаимоотношения врач—пациент.

Приведем описание этих групп.

Балинт-группы.


Возникновение и развитие психодинамического подхода в групповой работе привело не только к появлению новых психотерапевтических методов, но и к изменению точки зрения на взаимоотношения между людьми, складывающиеся в условиях лечебных учреждений. Любая медицинская практика характеризуется наличием достаточно большого количества психологических проблем. Условно их можно распределить по следующим областям.

Во-первых, это область отношений «пациент—врач». Пациенты зачастую воспринимают врача63 как магическую или родительскую фигуру, способную творить чудеса. В связи с этим пациенты склонны перекладывать на него все усилия и ответственность за свое выздоровление. Нередко врач в силу вполне объективных причин становится единственно близким пациенту человеком. Кроме того, поскольку бессознательной целью многих заболеваний становится разрешение некоторого психологического конфликта (например, привлечение внимания), врач из-за своих функциональных обязанностей оказывается «заложником» различного рода психологических игр, в которых он может использоваться как в качестве главного героя, так и в качестве статиста.

Во-вторых, это отношения «врач — пациент». Врачи, склонные к самопожертвованию, могут идти на поводу у своих контртрансферентных реакций и брать на себя роль матери или отца пациента, соответственно строя отношения, в той или иной степени выходящие за рамки профессиональных требований. Такое саморазрушительное поведение негативно сказывается как на самом враче (возникновение невротических и психосоматических заболеваний, нарушение семейных и межличностных отношений и т. п.), так и приводить к проблемам в его профессиональной деятельности (например, к нехватке времени на других пациентов, невнимательности, высокой утомляемости и, как следствие, повышению вероятности ошибки). Возможна и другая крайность. Постоянно сталкиваясь с человеческим страданием, врач может выработать у себя настолько мощные механизмы психологической защиты, что это приведет к «профессиональной деформации» (грубость, цинизм, нарушения профессиональной этики и т. п.). Особенно этому способствует широкое развитие медицинской техники, приводящее к еще большему отчуждению между всеми участниками лечебного процесса.

В-третьих, это весь комплекс отношений, возникающих при подготовке медицинских специалистов. Некоторые из контактов с пациентами, которые происходят в годы обучения или ординатуры, накладывают значительный отпечаток на личностное и профессиональное становление молодого специалиста (например, смерть детей, агрессивные пациенты, пациенты, пострадавшие от врачебной ошибки и т. д.), формируя навыки разграничения профессионального и личного отношения к пациенту.

В-четвертых, это отношения между высшим и средним медицинским персоналом, а также техническими работниками, обслуживающими лечебные учреждения. Разность точек зрения и подходов к процессу лечения создает «благоприятную» почву для возникновения профессиональных кризисов и стрессов.

Наконец, в-пятых, это взаимоотношения между медицинскими работниками и различными социальными институтами, в тех или иных аспектах своей деятельности соприкасающимися с медиками и их пациентами.

Для решения этих проблем в 1950 г. была создана такая форма групповой психодинамической работы, как балинт-группы.

^ Михаэль Балинт (Михаэль Мариус Бергсман, 1896-1970) родился в Будапеште в семье врача. В 1918 г., в год окончания медицинского факультета Будапештского университета, он прочел «Три очерка по теории сексуальности» и «Тотем и табу» и серьезно увлекся психоанализом. Вскоре он переехал в Вену и начал посещать лекции Ш. Ференци (ставшего в 1919 г. первым в мире университетским профессором по психоанализу).

В 1924 г. Балинт вернулся в Будапешт, где вскоре стал членом Будапештского психоаналитического общества. В начале 1930-х гг. он начал проводить семинары с практикующими врачами, на которых изучались психотерапевтические возможности обычной врачебной практики. В связи с изменившейся политической ситуацией в конце 30-х гг. Балинт эмигрировал в Великобританию, где вначале работал в Северном Королевском госпитале в Манчестере, а с 1945 г. в Тавистокском госпитале в Лондоне. Именно здесь в 1950 г. он начал проводить свои психотерапевтические группы с врачами.

В 1968 г. Балинт стал президентом Британского психоаналитического общества. Скончался он в 1970 г.

Балинт-группы — форма групповой психологической работы, в ходе которой ее участники (врачи, психотерапевты, медицинские психологи — 8-12 человек) представляют те случаи из своей практики, с которыми возникли определенные проблемы. Кроме этого, сегодня балинт-группы применяются как форма обучения студентов и метод повышения квалификации. Отметим, что в западных странах участие в балинт-группах является обязательным для получения специализации по психотерапии и оплаты гонорара психотерапевтов, работающих в психосоматической клинике, из страховой кассы. Участие в балинт-группах не предполагает какого-либо предварительного опыта.

Но для того чтобы выступать в качестве руководителя балинт-группы, психотерапевт должен отвечать определенным требованиям. Например, согласно закону ФРГ от 1 ноября 1997 г., критерии соответствия врача званию руководителя балинт-группы следующие: 1) членство в национальном Балинтовском обществе64; 2) последипломное образование в области психотерапии или психоанализа и последующий, как минимум трехлетний, опыт в этой сфере; 3) участие в 35 спаренных сессиях постоянной балинт-группы, проводимой руководителем, признанным национальным Балинтовским обществом; 4) работа ко-терапевтом в балинт-группе, проводимой руководителем, признанным национальным Балинтовским обществом в течение по меньшей мере 70 сеансов (по 1,5 часа); 5) участие по меньшей мере в 6 семинарах для будущих руководителей балинт-групп национального Балинтовского общества (не менее 30 сеансов), причем для этого необходимо самому провести 2 балинт-группы.65

Своими целями балинт-группы ставят:

— познание существующих отношений между работником медицинского учреждения и пациентом;

— улучшение понимания пациентов и выработка умений передачи пациентам ощущения понимания и поддержки;

— развитие чуткости к «тайным посланиям» пациентов и «вторичной выгоде» от их заболеваний;

— интеграция соматических, психологических и социокультурных аспектов заболевания при постановке общего диагноза;

— выявление терапевтического значения отношений «врач—пациент»;

— осознание и применение терапевтического эффекта от «лекарства под названием "врач"»;

— осознание своих чувств, лучшее понимание и взаимодействие с «проблемными» пациентами;

— разрешение проблем, связанных с контактами между врачом и пациентом вне пределов медицинского учреждения.

Балинт считал, что наиболее распространенным медикаментом во врачебной практике является сам врач. На основе взаимных интересов, желаний, конфликтов и обид устанавливаются своеобразные отношения врача и пациента, которые достаточно трудно объяснить в психологических терминах. В них входят трансферентные и контртрансферентные реакции, идентификационные процессы, различные социальные феномены (ролевые интеракции, внушение, «плацебо»-эффект и т. п.), но многообразие и комплексность этих отношений не исчерпываются данными явлениями. Врач как бы вкладывает в пациента определенный душевный капитал, а пациент, в свою очередь, является покупателем этого капитала. Ценность этого вложения определяется общими переживаниями, связанными как с периодом болезни, так и со здоровым состоянием. Благодаря им и врач, и пациент вместе учатся переносить боль и тревогу, неудачи и конфликты, чувства надежды и разочарования.

Выделяют четыре уровня отношений врач—пациент.

1. ^ Деловой уровень, соответствующий профессиональной компетентности, определяемой стандартами существующей системы здравоохранения.

2. Информационный уровень, охватывающий то, что пациент сообщает или мог бы сообщить врачу, а кроме того, всё, что сообщает пациенту врач.

3. Уровень действий, включающий в себя диагностические мероприятия, методы лечения, медикаменты и т. п.

4. ^ Уровень межличностный отношений, который охватывает надежды, желания, страхи и ролевые ожидания пациента.

Соответственно процесс обучения в балинт-группах, позволяющий расширить и освоить необходимые диагностические и терапевтические возможности, включает в себя следующие направления работы.

^ Тайные послания пациента. Как и в любом другом виде человеческой деятельности, тесно связанной с интенсивным межличностным взаимодействием, коммуникация «врач—пациент» происходит одновременно на нескольких уровнях. Так, наряду с целенаправленно высказываемыми врачу жалобами пациент посылает неосознанные сообщения, зачастую имеющие не меньшее клиническое значение, чем его рациональная речь. В качестве таких бессознательных «маркеров» могут выступать на первый взгляд случайные, внешне незначительные высказывания пациента (например, «я побывал уже у такого количества самых известных врачей, но...»), невербальные сообщения (дистанция контакта; невербальные проявления, сопровождающие специфические медицинские процедуры, например раздевание, и т. д.), неосознаваемые попытки воздействовать на врача с целью принятия им «картины болезни» и т. п. Именно эти «тайные послания» способствуют формированию определенного вида взаимоотношений между врачом и пациентом.

^ Реакции врача на пациента. В качестве инструмента диагностики «тайных посланий» могут служить те мысли, чувства и импульсы к действиям, которые пациент вызывает у врача. Внимание к своим реакциям предоставляет врачу не только ценную информацию о пациенте, но и позволяет строить свою работу более осознанно и объективно.

^ Диагноз врач—пациент. На основании интерпретации «тайных посланий» пациента и учета собственных реакций на них врач учится ставить интегральный диагноз и познавать существующие отношения.

В балинт-группах познание существующих отношений между врачом и пациентом считается ключевым моментом, так как предполагается, что психосоциальная доля болезни пациента служит проявлением давних нарушенных социальных отношений. Так же как при невротических и психосоматических заболеваниях, в случае соматической патологии пациент страдает от «вторичной компульсии», постоянно инсценируя давнюю травмирующую сцену во взаимоотношениях с врачом. Если врач принимает предложенную роль или сценарий отношений, он становится элементом этой навязчивости, еще больше усугубляя ее. Поэтому в балинт-группах особый акцент делается на обучении врача «сценическому пониманию» — особым диагностическим наблюдениям, опирающимся на расшифровку «тайных посланий» пациента и на собственные чувства.

Основная идея Балинта заключалась прежде всего в том, чтобы научить врачей всех специальностей понимать болезнь не только как результат действия определенных естественных причин, не как злостный удар судьбы, а видеть в болезни проявление страхов и психологических конфликтов заболевшего человека.

^ Терапевтически эффективное формирование отношений врач—пациент. Сформированное диагностическое понимание отношений врач—пациент позволяет не только защитить врача от ловушки комплементарных невротических отношений, но и построить другие отношения, базирующиеся на более зрелых психодинамических основаниях.

Сам метод работы в балинт-группах заключается в следующем. В отличие от традиционных для медицины клинических разборов в балинт-группе участнику, нуждающемуся в групповой проработке проблем, возникших у него во взаимоотношениях с пациентом, предоставляется возможность совершенно непредвзято и безо всякой подготовки рассказать о них. При этом излагается не только история болезни, но и впечатления от личности пациента, связанные с ситуацией эмоции, воспоминания, ассоциации. Далее рассказанное становится объектом для дополнительных расспросов, ассоциаций, догадок и фантазий, проясняющих проблему отношений коллеги со своим пациентом со стороны других участников группы.

Любой феномен, возникающий в течение обсуждения в группе, имеет центральное значение, так как связан с «феноменом резонанса». Сообщаемый случай не только рассказывается в группе, но и одновременно еще раз разыгрывается в ней, причем тем яснее, чем более скрыта и непонятна сообщаемая проблема для рассказывающего коллеги. Таким образом, обсуждаемая проблема дважды презентируется в группе и поэтому становится доступной для участников группы в двух аспектах: во-первых, через анализ участника, а во-вторых, дополнительно, посредством актуальных переживаний, возникающих в групповом процессе.

Как и в других групповых психодинамических методах, особое внимание уделяется умению врача «переводить» жалобы больного с языка «симптомов» на язык общечеловеческой коммуникации, т. е. видеть скрытые психологические проблемы, прячущиеся за недугами. Вначале это происходит на уровне «классических» медицинских симптомов, затем — на «уровне отношений».

П. Куттер предложил различать три бессознательных измерения (уровня) ситуации обсуждения:

^ Отношения между докладчиком и его пациентом в ситуации «там и тогда», относящиеся к состоявшимся реальным встречам. В этом измерении действуют силы переносов и контрпереносов.

^ Отношения в ситуации «здесь и сейчас», относящиеся к реалиям балинт-группы. При этом имеются в виду четыре варианта проявляющихся переносов: 1) отношения между докладчиком и руководителем; 2) отношения между докладчиком и группой; 3) отношения между группой и руководителем (групповой перенос); 4) отношения между отдельными участниками группы и руководителем.

^ Отношения, связанные с ситуацией «там и тогда», актуальные для балинт-группы в ситуации «здесь и сейчас». Именно этот уровень и становится рабочим пространством балинт-группы, и на нем интерпретируются первоначальные отношения между врачом и пациентом, предъявленные для анализа.

Как отмечает автор, процессы переноса, протекающие на втором уровне, мешают достичь цели балинт-группы: осознать бессознательное измерение первого уровня посредством использования отражающих феноменов третьего измерения. С учетом психоаналитической концепции переноса-контрпереноса достижение цели возможно только тогда, когда участники балинт-группы научатся обнаруживать, понимать и интерпретировать свои реакции контрпереноса как ответы на формирующиеся переносы, т. е. участники балинт-группы смогут контролировать свой контрперенос.

Критериями того, что контроль над контрпереносом установлен, является следующее:

1) исчезают неконтролируемые реакции на ситуацию («горизонтальность отношений») и

2) приобретается умение проверять чувства, обнаруженные в самих себе, на их интенсивность, содержание и форму («вертикальность персоны»).

После этапов рассказа и анализа следует этап моделирования новых отношений, на котором учитывается вся информация, полученная на предыдущих этапах. Обычно такие отношения требуют мужества как от врача, так и от пациента — мужества формировать глубокие, но осознанные взаимоотношения, основанные не на разыгрывании невротических паттернов, а на доверии и ответственности. Эффективным результатом работы балинт-группы, по словам Балинта, является «существенная, хотя и ограниченная перестройка личности». Под этим понимается изменение двух базовых параметров:

1) снижение тревоги и влияния механизмов психологической защиты (в том виде, в каком они проявляются в процессе переноса на руководителя, группу и отдельных участников, или в бессознательном выборе случаев, на которые проецируются собственные бессознательные проблемы) и

2) формирование «психосоциальной компетентности», наиболее важным компонентом которой служит эмпатия.

Те же принципы действуют и в случае рассмотрения проблем, связанных с отношениями между высшим и средним медицинским персоналом, техническими работниками, а также медицинскими работниками и представителями различных социальных институтов. Так, например, совместная работа в одной балинт-группе опытных врачей и студентов-медиков, медсестер, санитаров, социальных работников способствует интенсивному обмену опытом как в профессиональном, так и в личном плане (например, по поводу разрешения проблемы «отцов и детей», внедрения в лечебную практику новых, современных методик лечения, культурно-этнических особенностей некоторых контингентов больных, возможностей и несовершенства действующего законодательства и т. п.).

Литература.


Беннис У., Шепард Г. Теория группового развития // Современная зарубежная социальная психология: Тексты. — М., 1984. — С. 142-161.

ван Вик Ю. Е. Действующие факторы групповой аналитической терапии // Психоаналитический журнал Харьковского областного психоаналитического общества. — 2001. — № 2. — С. 57-80.

Гринберг Л., Сор Д., де Бьяченди Э. Т. Введение в работы У. Байона: группы // Психоаналитический журнал Харьковского областного психоаналитического общества. — 2001. — № 2. — С. 22-43.

Группа-анализ: Избранные статьи. — СПб., 1998.

Группо-аналитическая социо- и психотерапия: Методы и принципы / Сост. В. И. Натаров. — СПб., 1993.

Дидерихс-Пешке В. Групповой процесс и групповые феномены в ходе групповой аналитической работы // Психоаналитический журнал Харьковского областного психоаналитического общества. — 2001. — № 2. — С. 44-56.

Кеннард Д., Робертс Дж., Уинтер Д. Групп-аналитическая психотерапия. — СПб., 2002.

Кернберг О. Агрессия при расстройствах личности. — М., 1998.

Куттер П. Современный психоанализ: Введение в психологию бессознательных процессов. — СПб., 1997.

Куттер П. Элементы групповой терапии: Введение в психоаналитическую практику. — СПб., 1998.

Ормонт Л. Р. Заключение контракта между аналитиком и вновь сформированной терапевтической группой // Психоаналитический журнал Харьковского областного психоаналитического общества. — 2001. — № 2. — С. 99-108.

Психотерапевтическая энциклопедия / Под ред. Б. Д. Карвасарского. — СПб., 1998.

Романов И. Ю. Психоанализ и группы // Журнал практической психологии и психоанализа. — 2003. — № 3.

Рутан Дж., Стоун У. Психодинамическая групповая психотерапия. — СПб., 2002.

Славсон С. Р. Группа сложных девочек // Знаменитые случаи из практики психоанализа. — Киев, 1995. — С. 255-283.

Фрейд З. Массовая психология и анализ человеческого «Я» // Я и Оно: Труды разных лет. — Тбилиси, 1991. — Т. 2.

Фоулкес З. X. Психотерапия и групповая психотерапия // Психоаналитический журнал Харьковского областного психоаналитического общества. — 2001. — № 2. — С. 8-21.

Холл К. С., Линдсей Г. Теории личности / Пер. с англ. И. Б. Гриншпун. — М., 2000.

Ялом И. Теория и практика групповой психотерапии. — СПб., 2000.

Bion W. R. Experiences in Groups. — L., 1961.

Foulkes S. H. Group Psychotherapy. — L., 1957.

Foulkes S. H. Therapeutic Group Analysis. — L., 1964.

Foulkes S. H. Group-Analytic Psychotherapy. — L., 1975.

Nitson M. Early Development: Linking the individual and the Group // Group Analysis. — V. 21 (1988). — P. 345-362.

Nitsun M. The anti-group: destructive forces in the group and their therapeutic potential // Group Analysis. — V. 24. (1991) — P. 7-20.

Roberts J. Foulkes' concept of the matrix // Group Analysis. — V. 15. (1983) — № 2. — P. 111-126.

The practice of group analysis / Edited by Jeff Roberts and Malkolm Pines. — L., 1991.

Zinkin L. Malignant mirroring // Group Analysis. — V. 16. (1983) — № 2. — P. 113-126.




оставить комментарий
страница13/33
Дата04.03.2012
Размер8.65 Mb.
ТипУчебник, Образовательные материалы
Добавить документ в свой блог или на сайт

страницы: 1   ...   9   10   11   12   13   14   15   16   ...   33
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Разместите кнопку на своём сайте или блоге:
rudocs.exdat.com

Загрузка...
База данных защищена авторским правом ©exdat 2000-2017
При копировании материала укажите ссылку
обратиться к администрации
Анализ
Справочники
Сценарии
Рефераты
Курсовые работы
Авторефераты
Программы
Методички
Документы
Понятия

опубликовать
Загрузка...
Документы

Рейтинг@Mail.ru
наверх