Общая характеристика работы актуальность темы исследования icon

Общая характеристика работы актуальность темы исследования


Смотрите также:
1. общая характеристика работы актуальность темы...
1. общая характеристика работы актуальность темы исследования...
Общая характеристика работы актуальность темы исследования...
Общая характеристика работы. Актуальность темы исследования...
Общая характеристика работы актуальность темы исследования...
I. общая характеристика работы актуальность темы исследования...
Общая характеристика работы актуальность темы...
Общая характеристика работы актуальность темы исследования...
I. общая характеристика работы актуальность темы исследования...
Общая характеристика работы актуальность темы исследования...
I. общая характеристика работы актуальность темы исследования...
I. общая характеристика работы актуальность темы исследования...



Загрузка...
скачать









ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ


Актуальность темы исследования

Среди больных с первичными опухолями головного мозга абсолютное большинство (от 45 до 62 % по данным различных авторов) составляют пациенты с глиомами различной степени злокачественности, локализующиеся в больших полушариях. В свою очередь, среди астроглиальных новообразований больших полушарий наиболее часто встречаются глиобластомы, которые составляют до 60% супратенториальных астроцитарных глиом у больных старше 18 лет, на втором месте анапластические астроцитомы - до 25%.

По данным НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко, в год проводится около 5000 операций нейрохирургического профиля. Около 1000 из них проводится по поводу удаления глиальных новообразований супра - и субтенториальной локализации. Послеоперационная летальность составляет – 2,3%. Приведенные данные статистики демонстрируют большое число больных с новообразованиями головного мозга, нуждающимися в достоверной прижизненной диагностике с целью выбора адекватного метода лечения с индивидуальным подходом. Изучение наиболее злокачественных форм (анапластические астроцитомы, глиобластомы) является приоритетным направлением во многих нейрохирургических центрах мира; однако, несмотря на безусловно достигнутые успехи в диагностике и лечении этой группы больных, окончательные результаты далеки от идеальных.

Раннее (до 2 суток) выявление послеоперационных осложнений с помощью СКТ и МРТ имеет очень важное клиническое значение, позволяя нейрохирургам успешно определять, предупреждать и лечить грозные, а порой фатальные осложнения (в первую очередь речь идет о кровоизлияниях в ложе удаленной опухоли). С другой стороны, не менее важным вопросом является послеоперационная оценка радикальности удаления опухолей головного мозга с помощью СКТ, МРТ в раннем (первые – вторые сутки), отсроченном (7 день), и отдаленном (3 месяца) периодах после оперативного лечения с обязательным проведением нативных и контрастных исследований.

Выбор указанных временных промежутков не случаен. Дериваты окисления оксигемоглобина, в частности метгемоглобин, (который обычно затрудняет визуализацию постоперационной картины при МРТ - исследованиях) начинает формироваться на вторые - третьи послеоперационные сутки. При этом изменения, вызываемые самой операционной травмой, стихают к 3 - м месяцам после операции. Тем не менее, следует отметить, что некоторые вопросы в оценке постоперационного периода на сегодняшний день изучены недостаточно.

Например, не ясным остается вопрос - как долго сохраняются изменения в краевой зоне операционного дефекта. Информация, полученная при СКТ, МРТ исследованиях в оценке степени радикальности удаления глиальных опухолей головного мозга, послеоперационных осложнениях в раннем послеоперационном периоде в большинстве своем в литературе представлена немногочисленными сообщениями. Появление новых гемостатических материалов, например, Суржицеля, Тахокомба и применение их в ходе операции, требуют комплексной оценки и анализа по данным КТ и МРТ.

Правильная интерпретация послеоперационных изменений, применение современных МРТ и СКТ аппаратов очень полезны при определении тактики лечения больных в период после хирургического удаления опухоли.

Таким образом, оценка радикальности проведенной операции, изменений в ложе удаленной опухоли в разные сроки послеоперационного периода являются одним из приоритетных направлений современной нейрохирургии, нейроонкологии и нейровизуализации и имеют большое научное и клиническое значение.

^ Цель исследования:

Изучение возможностей МРТ и СКТ в диагностике радикальности хирургического удаления астроцитаных глиом головного мозга, визуализации остатков опухолей супратенториальной локализации, проведение дифференциальной диагностики с послеоперационными изменениями и осложнениями, изучение влияния новых гемостатических материалов на КТ и МРТ - картину в области ложа удаленной опухоли, разработка диагностических алгоритмов при обследовании пациентов в разные сроки после операции.

^ Задачи исследования:

  1. Исследовать in - vitro влияние Суржицеля и Тахокомба на МР - сигнал и КТ -плотность в динамике с использованием оригинального стенда.

  2. Изучить возможности КТ и МРТ в раннем послеоперационном периоде в оценке радикальности удаления глиальных новообразований головного мозга при использовании разных гемостатических материалов.

  3. Разработать диагностический алгоритм при обследовании больных в послеоперационном периоде в зависимости от сроков после нейрохирургического вмешательства.

  4. Провести сравнительную оценку эффективности МРТ и СКТ в диагностике радикальности хирургического удаления опухолей головного мозга в разные сроки после оперативного лечения.

  5. Изучить информативность МРТ и КТ в оценке послеоперационных осложнений у нейрохирургических онкологических больных в разные сроки после удаления новообразования.

^ Научная новизна:

Впервые в нашей стране на репрезентативном материале (более 100 наблюдений) проведен анализ радикальности удаления глиальных опухолей головного мозга супратенториальной локализации, послеоперационных изменений и осложнений, развившихся после удаления глиом различной степени злокачественности (глиобластом, анапластических астроцитом, астроцитом низкой степени злокачественности) с определением влияния современных гемостатических материалов на КТ и МРТ характеристики послеоперационного ложа при различной степени радикальности удаления опухолей.

Впервые проведено экспериментальное исследование с оценкой влияния гемостатических материалов Суржицеля и Тахокомба на рентгеновскую плотность при КТ и на МРТ сигнал в трех типах магнитных полей – 0.5, 1.5 и 3.0 Тл.

Практическая значимость:

Сравнение возможностей СКТ и МРТ в диагностике послеоперационных состояний позволило оценить эффективность и информативность этих методик в выявлении остатков опухолей, разграничении зон отека, ишемии с выработкой алгоритма послеоперационного обследования пациентов, которым выполнено хирургическое удаление глиальных опухолей.

Изучение возможностей современных МРТ и СКТ позволило определить их информативность в оценке радикальности хирургического удаления интракраниальных опухолей различной локализации и различной степени анаплазии, что поможет разработать объективные критерии оценки эффективности применения различных адъювантных методов лечения, таких как лучевая и химиотерапия.

Ранняя послеоперационная СКТ и МРТ - оценка и динамическое наблюдение за ростом злокачественных внутримозговых опухолей позволит на ранних этапах прогнозировать течение заболевания и даст возможность выработать индивидуальный подход к тактике последующего лечения этой группы нейрохирургических пациентов.

Изучение послеоперационных изменений в раннем и отсроченном периодах после удаления глиальных опухолей ЦНС, зон остатков опухоли и перитуморального отека, границ их взаимного перехода, сопоставление данных КТ и МРТ и результатов гистологически доказанной анаплазии, призваны обеспечить получение положительного научного, медицинского, социального и экономического эффектов.

^ Основные положения, выносимые на защиту

1. В раннем послеоперационном периоде (первые сутки) КТ и МРТ являются высокоинформативными методиками в оценке радикальности оперативного вмешательства по поводу удаления глиальной опухоли. Сочетанное применение КТ и МРТ в раннем послеоперационном периоде в 96% случаев позволяет с высокой достоверностью оценить картину послеоперационного ложа, исключить или подтвердить наличие остатков опухоли.

2. В экспериментальной части нашей работы по оценке влияния Суржицеля и Тахокомба на КТ – плотность и МР – сигнал во времени (от нулевой отметки до 48 часов) выявлено наличие выраженного эффекта Суржицеля на МР – сигнал в режиме Т1.

3. MP - томография в первые 24 - 48 часов при использовании Суржицеля в качестве интраоперационного гемостатика обладает низкой информативностью из - за появления высокого МР - сигнала в режиме Т1 от гемостатика, коньюгировнного с кровью, и, следовательно, возникающих трудностей в дифференцировке остатков опухоли и собственно Суржицеля.

4. МРТ первые 24-48 часов при использовании Тахокомба в качестве интраоперационного гемостатика высоко информативна в определении радикальности удаления опухоли, так как Тахокомб не затрудняет визуализацию остатков опухоли, в том числе и при конъюгации последнего с кровью.

5. Применение КТ более предпочтительно в первые сутки после операции у больных с Суржицелем в оценке степени радикальности удаления глиобластом (тотальное, субтотальное) при использовании спирального сканирования и в/в контрастного вещества в дозе 0,8-1,0 мл на 1 кг веса.

6. Контрольные КТ и МРТ - исследования целесообразно проводить через 3 месяца после операции, так как к этому времени исчезают все изменения, обусловленные операционной травмой («доброкачественное» контрастное усиление, геморрагическое пропитывание); наличие очагов контрастного усиления в виде узелков, глыбок является признаком остатков глиобластомы.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы (1 в виде статьи в журнале и 2 в виде тезисов и докладов на профильных конференциях и конгрессах).

^ Апробация работы

Результаты работы доложены и обсуждены на I – м съезде лучевых диагностов СФО (Новосибирск, 2010).

Официальная апробация состоялась на расширенном заседании проблемной комиссии «Биология и комплексное лечение внутримозговых опухолей» в НИИ нейрохирургии имени акад. Н.Н. Бурденко РАМН (13.09.2010г).

^ Структура и объём диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Текст изложен на 123 страницах, содержит 34 рисунка и 13 таблиц. Указатель литературы содержит ссылки на 28 отечественных и 271 зарубежных источников.


^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Согласно классификации ВОЗ (2007) все глиальные опухоли в нашей работе разделены на три типа в зависимости от нарастания степени злокачественности: астроцитома низкой степени злокаче, анапластическая астроцитома и глиобластома (на основе результатов биописии, представленных в и/б).

С 2008 по 2010 годы включительно, нами были проанализированы послеоперационные изменения, полученные в результате комплексного использования данных КТ и МРТ у 102 больных с глиальными опухолями головного мозга, с исследованием степени радикальности хирургического удаления. В серию были включены пациенты в возрасте от 13 до 75 лет. Среди них мужчин было - 46, женщин – 56. 73 пациента было прооперировано в НИИ нейрохирургии и 29 больных на базе нейрохирургического отделения ОКБ № 1 г. Иркутска. Отбирались больные только с первичными глиальными опухолями головного мозга, которым проводились оперативные вмешательства в условиях ИНХ или г. Иркутска с последующим ранним послеоперационным СКТ и МРТ контролем.

Пациенты с рецидивами или продолженным ростом внутримозговых опухолей в нашей работе не анализировались.

Гистологическая структура материала представлена на рисунке №1.


Рис.№1. Гистологическая структура материала.

Распределение больных в зависимости от возраста и по локализации опухолей представлены на рисунках №№2, 3: line 7





Рис. №№ 2, 3. Распределение больных по возрасту и локализации опухолей.


Среди послеоперационных осложнений наиболее часто наблюдались геморрагическое пропитывание ложа удаленной опухоли (ГМ), оболочечные гематомы (ОГМ), пневмоцефалия (ПМЦ) и кровоизляния в неудаленные остатки опухолей (Кр в ост), рисунок № 4.



^ Рис.№ 4. Структура послеоперационных осложнений.

Основными методами исследования были СКТ и МРТ. СКТ исследования в послеоперационном периоде были выполнены во всех анализируемых 102 наблюдениях, МРТ - у 68 пациентов.

СКТ проводилась на аппаратах Brillians 6 (Philips) и Light Speed 16 (GE) по стандартной, принятой в ИНХ методике. Пациентам, обследованным в диагностическом центре г. Иркутска, СКТ выполнялась с корректировкой на принятый диагностический протокол на аппарате Brillians 16 (Philips). Первая часть исследования состояла из обзорного сканирования головного мозга с толщиной среза 5 мм и шагом между центрами срезами 5 мм, всего 20-25 аксиальных срезов. Затем внутривенно вводился рентгеноконтрастный препарат (омнипак, оптирей), в количестве 0,8 - 1,0 мл контрастного прапарата на 1 килограмм веса пациента. Изменение индекса, задающего направление движения стола томографа, позволяло получать СКТ срезы, идентичные по локализации с серией нативных томограмм. Время начала сканирования после внутривенного введения контрастного препарата обычно составляло 5 - 10 минут. В ряде случаев выполняли отсроченные СКТ исследования: через 30 и 60 минут после внутривенной иньекции контрастного препарата.

МР - томография была выполнена 68 пациентам. Исследования проводились с использованием магнитных томографов со средней и высокой напряженностью магнитного поля: INTERA (PHILIPS) 0.5 Тл (г. Иркутск), SIGNA (GE) 1.0 Тл и SIGNA-HDxt 1.5 Тл; у 15 пациентов МРТ исследования проводились на МР-томографе GE с напряженностью магнитного поля 3,0 Тл.

Стандартная программа обследования больного при МРТ состояла из получения МР - изображений, взвешенных по Т1, Т2, Т2 – FLAIR - режимам в аксиальной проекции (ориентированной по орбито - меальной линии) с добавлением проекций в коронарной и, реже, сагиттальной проекциях. Т1-ВИ (Т1 - взвешенное изображение) на всех МР - аппаратах (кроме 3,0 Тл) получали с использованием импульсной последовательности TSE (быстрое спиновое эхо) с временем повторения – TR - 600-650 мсек и временем эхо – ТЕ - 12 - 15 мсек.

Для получения Т2 – ВИ (Т2 - взвешенного изображения), также применялась импульсная последовательность TSE c параметрами TR 2200 - 2500 мсек и ТЕ – 80 - 90 мсек. Использование матрицы изображения и последующих реконструкций 256/384 х 256 в Т1 и Т2 - режимах позволило достигать разрешающей способности от 0,2 до 0,4 мм в зависимости от использованного МР - сканера, таблица №.1.

^ Таб. № 1. Рутинные протоколы КТ и МРТ исследований больных с внутримозговыми опухолями.

Параметр

КТ

МРТ

Толщина среза

5мм

3-5 мм

Расстояние между срезами

0 мм

0,1 мм

Матрица

320х320

384х256

Количество срезов

20-25

22-25

Разрешающая способность

& 0,7 мм

& 0,4 мм

Общее время исследования

15 мин

25-40 мин

Режим Т1_TSE

-

TR/TE 600-650/12-15 мсек

Режим T2_TSE

-

TR/TE 2200-2500/80-90 мсек

Режим Т2 FLAIR

-

TR/TE 9000/130 мсек

TI 2200 мсек



Контрастное усиление, применяемое в ходе МР - томографии проводилось с помощью препаратов Gd - DTPA («Магневист», Шеринг) и Gd – DTPA - BMA («Омнискан», Никомед). По стандартной методике внутривенно (обычно в кубитальную вену) нами вводилось 15-20 мл препарата из расчета 0,2 мл на кг веса пациента со скоростью около 10,0 мл/мин. После введения контрастного препарата МРТ - исследование продолжалось только с получением Т1 - ВИ. Следует при этом отметить, что методика проводимого исследования позволяла получать томограммы идентичной локализации с нативной серией срезов.

Последнее было исключительно важным для проведения адекватных сравнений степени и объёмов изменения контрастности остатков опухолевой ткани. В отдельных наблюдениях при использовании МРТ с напряженностью поля 3.0 Тл нами дополнительно применялась импульсная последовательность SPGR с толщиной среза 1,0 мм и изотропным вокселем, что позволяло проводить высококачественную 3D постобработку и оценивать объемы контрастируемой части новообразования до и после операции.

Послеоперационная оценку степени радикальности удаления глиальных опухолей мы осуществляли с помощью КТ и МРТ до и после контрастного усиления. Первое исследование проводилось не позднее 24 - 48 часов после удаления новообразования (по протоколу операции), повторное на 7 сутки после операции. КТ и МРТ в динамике примерно у половины больных выполняли через каждые три месяца в течение первого послеоперационного года.

При измерении размеров опухолей использовались три вектора: вертикальный, горизонтальный, фронтальный. Указанные параметры для каждого пациента были занесены в базу данных, организованную в электронных таблицах Excel. Статистическая обработка материала включала в себя: вычисление средних значений, дисперсии, статистического отклонения и доверительного интервала, использовалась программа Statistika 8.0.

При оценке радикальности удаления мы считали, что опухоль удалена тотально, если при проведении МРТ в первые 24 часа после операции контрастное усиление отсутствует, субтотально - если остатки опухоли не превышают 15% (от объёма первичной опухоли), и частичное (включая биопсию) - если остатки опухоли составляли более 15%.

Использование данных критериев в оценке объёма оставшегося фрагмента опухоли являлось более предпочтительным, так как при этом учитывался объём первоначальной опухоли; кроме того, проведение контрольных исследований в первые послеоперационные сутки оправдано тем, что гемостатические материалы, широко используемые в современной нейрохирургической практике, существенно ускоряют окислительные процессы, что приводит к более раннему (в первые 48 часов) формированию метгемоглобина, который затрудняет визуализацию остатков опухоли.

Распределение результатов хирургического удаления глиобластом по данным КТ и МРТ в зависимости от степени резекции показано на рисунке №5.



Рис.№.5. Распределение результатов хирургического удаления глиобластом в зависимости от степени резекции.


При оценке радикальности удаления глиобластом отбирались пациенты в независимости от возможности тотального удаления опухоли; при этом в некоторых случаях удаление было заведомо не радикальным. Поэтому процент удаляемости в нашей группе наблюдений был несколько ниже, чем в средне – статистических исследованиях, как в России, так и зарубежом.

Все пациенты из «иркутской» группы были пролечены на базе отделения нейрохирургии Областной клинической больницы №1г. Иркутска. Отделение оснащено современным оборудованием - нейронавигация, УЗИ - сканеры, микроскопы, УЗ - аспираторы, высокоскоростные пневмотрепаны.

Послеоперационный контроль радикальности осуществлялся с помощью спиральной компьютерной томографии, до и после внутривенного контрастного усиления.


^ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ЧАСТЬ: СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТИСТИКА ВЛИЯНИЯ СУРЖИЦЕЛЯ И ТАХОКОМБА IN VITRO НА КТ - ПЛОТНОСТЬ И МРТ - СИГНАЛ В ДИНАМИКЕ (48 часов).

На современном этапе в качестве интраоперационного гемостаза часто используются препараты Тахокомб и Суржицель. Последний препарат стал активно применяться в последние 2 года в связи с его лучшей (по субъективным оценкам хирургов) гемостатической способностью. При этом, когда для выстилания ложа удаленной опухоли стали использовать Суржицель на контрольных послеоперационных МРТ на Т1ВИ без контрастного усиления стали визуализироваться зоны повышенного сигнала, возникновение которых не было связано с наличием остатков опухоли или постоперационными осложнениями (например, гематома по краю ложа опухоли). Мы предположили, что появление этих изменений обусловлено действием гемостатического вещества, которое может влиять на различные процессы, включая образование сгустков крови и их изменение со временем.

Т.о. присутствие указанного гемостатика стало имитировать остатки опухоли или маскировать патологию, влияя на интерпретацию послеоперационных МРТ.

Оказалось, что в первые - вторые послеоперационные сутки гемостатический материал, кроме своего основного назначения может существенно изменять картину ложа удаленной опухоли, затруднять дифференцировку остатков опухоли и, собственно, самих гемостатических материалов, абсорбировавших кровь. Особенно это касается случаев, когда послеоперационные исследования методологически не отработаны, т.е. не выполняются в первые сутки, а в операционном журнале не отмечено название используемого гемастатика.

Целью наших экспериментов стала динамическая оценка изменений интенсивности МР - сигнала (и КТ - плотности) во времени (от нулевой отметки до 48 часов) по отношению к контролю (физиологический раствор + гемостатик) при коньюгации крови с суржицелем и тахокомбом in vitro.

Опыт состоял в следующем - в четыре стандартные лабораторные пробирки были помещены гемостатические материалы: в первую – фрагмент Суржицеля (средние размеры гемостатического материала составили 1*4 см во всех наблюдениях) в физиологическом растворе, во вторую - фрагмент Суржицеля, коньюгированного с кровью (сфк), также в физиологическом растворе, в третью – фрагмент Тахокомба в физиологическом растворе, и в четвертую – фрагмент Тахокомба, коньюгированного с кровью(тфк), также в физиологическом растворе, рисунок № 6.

Рис №6. Оригинальный стенд (описание в тексте).

Для вычисления интенсивности МР – сигнала и КТ - плотности мы использовали стандартные методики, рассматривались участки изображений площадью 21мм. Для анализа использовалась рабочая станция ADW 4.0 (GE), где вычислялись средние величины для каждого аппарата и каждой пробирки, рисунок №7.

Рис №7. Методика вычисления средней итенсивности МР - сигнала и КТ – плотности.

Измерения КТ плотности и интенсивности МР сигнала на Т1 ВИ проводили через 1 час после приготовления образцов, а затем повторяли измерения с интервалом 3, 6, 9 , 24 и 48 часов в зонах, площадью 20-21 мм², включающих гемостатик. В каждой временной точке проводили расчет относительных значений плотности или интенсивности сигнала относительно контрольных значений в образце, содержащем гемостатический материал и физиологический раствор.

Серия исследований была проведена на МРТ томографах: INTERA PHILIPS 0.5 Тл, GE с напряженностью магнитного поля 1.5 и 3.0 Тл, а также на компьютерных томографах BRILLIANS 6.0 и 16.0 (PHILIPS); начиная с нулевой отметки, затем через 3 часа, через 6 часов, через 12 часов, далее через 24 часа и в заключении через 48 часов. МР - томография выполнялась в соответствии со строгим методологическим подходом, обязательно в коронарной проекции, с толщиной среза 3 мм, с использованием режимов Т1-SE (cпиновое эхо, время сканирования около 6 мин) и SPGR (быстрое градиентное эхо, время сканирования около 2-х мин), рисунок №8.



Рис. № 8. Изображение в режиме Т1 SE, нулевая отметка. В пробирке номер 1 (слева направо) не определяется каких либо изменений МР - сигнала, во второй пробирке отчетливо визуализируется периферический гиперинтенсивный сигнал, в третьей и четвертой - сигнал от обследуемого материала низкоинтенсивный, зон повышенного сигнала достоверно не определяется.


В дальнейшем, при проведении разграниченных по времени фантомных КТ и МРТ исследований, в целом, была выявлена следующая динамика: в магнитых полях 0,5, 1,5 и 3,0 Тл в режиме Т1-SE во второй пробирке установилась отчетливая тенденция к повышению интенсивности МР - сигнала в Т1, при нулевой отметке имеющая значение в среднем 350 единиц, достигшая максимума к концу первых суток и составившая в среднем 550 условных единиц, сохраняющаяся до конца вторых суток, рисунок №9.



Рис.№9. Относительные изменения интенсивности МР - сигнала от гемостатика с кровью, по сравнению с комплексом гемостатик – физиологический раствор, полученные при МРТ в режиме Т1, Спиновое Эхо. Относительная интенсивность МР сигнала от сфк возрастает от 1,5 в первые часы до 3,5 раз на вторые сутки, что свидетельствует о появлении парамагнитных свойств, очевидно, обусловленных Суржицелем, при связывании его с гемоглобином в процессе конъюгации крови, в результате которого меняются релаксационные свойства материала, причем в поле 1,5 Тл изменения этих свойств более заметны. Относительная интенсивность Тахокомба значимо не меняется, т.е влияния гемостатика на МР- сигнала при его соединении с кровью в представленный временной промежуток нет.

В результате анализа полученных данных очевидным становится факт, что, суржицель, агрегированный с кровью, обладает выраженно гиперинтенсивным сигналом по сравнению с тахокомбом в режимах Т1-SE и SPGR(FFE), то есть в тех режимах сканирования при МРТ, при которых осуществляется основная постоперационная контрастоусиленная диагностика остатков новообразования. Следовательно, если был использован суржицель в качестве гемостатика в ложе удаленной опухоли, то адекватная оценка контрастируемых остатков опухоли при МРТ уже в первые 24 - 48 часов после операции может быть существенно затруднительна.

С другой стороны, при СКТ влияние Суржицеля на рентгеновскую плотность оказалась минимальной, что предполагает возможность успешного применения этого метода в раннем послеоперационном периоде у больных со злокачественными новообразованиями, которые интенсивно первично накапливают контрастный препарат.

Влияние Тахокомба в первые 48 часов после его коньюгации с кровью на МР - сигнал в режиме Т1 также оказалось минимально выраженным.

Это позволяет предположить, что МРТ диагностика остатков опухоли в случаях когда был использован Тахокомб, с применением внутривенного усиления в режиме Т1 будет способна обеспечивать адекватную оценку радикальности выполненной операции, а сам гемостатический материал, по нашим данным, не будет затруднять интепретацию послеоперационных изменений в зоне оперативного вмешательства.


^ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА РАДИКАЛЬНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО УДАЛЕНИЯ АСТРОЦИТАРНЫХ ГЛИОМ ГОЛОВНОГО МОЗГА (КТ И МРТ ДИАГНОСТИКА).

В связи с возникшей дискуссией в литературе по поводу возможности раннего появления индуцированного операцией контрастного усиления, мы провели исследования в ранние сроки после хирургического вмешательства у контрольной группы. Контрольная группа (10 наблюдений) включала 7 больных с астроцитомами НСЗ, 2 - е с анапластическими астроцитомами и 1 - с анапластической олигоастроцитомой. Дооперационная диагностика не выявляла в этих наблюдениях наличия контрастного усиления опухолевой массы; однако, в результате интраоперационной травмы ГЭБ (гемато - энцефалического барьера), особенно при использовании УЗ - аспиратора к седьмым послеоперационным суткам определялось краевое линейное накопление КВ по краю ложа удаленной опухоли (феномен «доброкачественного» усиления) во всех 10 случаях, в качестве примера приводим наблюдение больного П., рисунок № 10.


а

б

в

а


г



Рис. № 10. Пац. П; 25 лет, Д-з: фибриллярная астроцитома левой височной доли. На дооперационных МРТ в режимах Т2(а) и Т1 с контрастным усилением (б) визуализируется больших размеров опухоль, не накапливающая контрастный перпарат. На 7-е послеоперационные сутки МРТ в режиме Т1 без контрастного усиления (в) - зон повышенного сигнала по краю ложа удаленной опухоли не определяется. МРТ в режиме Т1 с контрастным усилением в тот же срок (г) демонстрирует феномен «доброкачественного» линейного контрастирования по краю послеоперационного ложа (белая стрелка).

В основной группе анализировались больные с остатками главным образом глиобластом (эти опухоли интенсивно контрастируются и хорошо видны на КТ и МРТ), с определением эффективности этих методов в оценке радикальности хирургического удаления, с учетом влияния гемостатических материалов - Суржицеля и Тахокомба на картину послеоперационного ложа. В этой группе всего исследовано 62 больных. КТ проведено в 100% случаев (62 наблюдения), МРТ в 65% (40 наблюдений).

В качестве интраоперационного гемостаза в нашей группе наблюдений Суржицель был использован у 36 больных, Тахокомб - у 21 пациента; в 5 случаях (при особо итенсивном кровотечении) имело место сочетанное применение Суржицеля и Тахокомба.

Как показали данные наших собственных исследований, оценка изменений в ложе удаленной опухоли в первые послеоперационные сутки существенно затруднена в случаях, когда в качестве интраоперационного гемостаза был использован Суржицель, из – за его способности значительно повышать МР - сигнал в режиме Т1 при конъюгации последнего с кровью, в качестве примера приводим наблюдения больного О., рисунок №11.


а

б

в


Рис.№11. Пац. О; 43 лет, Д-з: глиобластомой правой височной области, субтотальное удаление. Дооперационная МРТ, Т1-ВИ с Gd (а) демонстрирует больших размеров опухоль. Через 23 часа п/о (б,в) МРТ в режиме Т1 с контрастным усилением демонстрирует зону гиперинтенсивного сигнала от Суржицеля в послеоперационном ложе (желтые стрелки), при этом неудаленный фрагмент опухоли сливается с Суржицелем (белая стрелка); оценка радиальности удаления опухоли затруднена.


В экспериментальной части нашей работы было установлено, что по данным КТ в раннем послеоперационном периоде Суржицель, при конъюгации с кровью, и даже на фоне контрастного усиления значимо не меняет свои денситометрические показатели в ложе удаленной опухоли, как при МРТ – исследованиях. В качестве иллюстрации приводим наблюдения больной С., рисунок № 12, и больного С., рисунок №13.


а

б

в


Рис. №12. Пац. С; 54 года. Д-з: глиобластома правой затылочно - теменной области, субтотальное удаление, гемостаз - Суржицель. Дооперационная МРТ, в режиме Т1 с контрастным усилением (а) демонстрирует больших размеров опухоль. Через 24 часа п/о МРТ в режиме Т1 с контрастным усилением (б) демонстрирует зону гиперинтенсивного сигнала от Суржицеля в послеоперационном ложе (желтая стрелка), которая ошибочно может быть расценена как остаток опухоли. КТ с контрастным усилением (в) - Суржицель имеет изоденсные параметры, не затрудняя оценку ложа удаленной опухоли (белая стрелка).



а

б

в

г



Рис.№ 13. Пац. С; 62 года. Д-з: глибластома правой височно-затылочно-теменной области, частичное удаление. Дооперационная МРТ в режиме Т1 с контрастным усилением демонстрирует больших размеров опухоль с двумя узлами (а); через 22 часа п/о МРТ в режиме Т1 без контрастного усиления (б) демонстрирует зону гиперинтенсивного сигнала от Суржицеля в послеоперационном ложе (желтые стрелки), МРТ в режиме Т1 с контрастным усилением (в) в тот же срок демонстрирует зону гиперинтенсивного сигнала от Суржицеля в послеоперационном ложе (желтая стрелка) и контрастирование неудаленного узла (белая стрелка), при этом Суржицель по интенсивности МР - сигнала сравним с контрастированным неудаленным узлом; КТ с контрастным усилением (г) - Суржицель не затрудняет интерпретацию изменений в ложе удаленной опухоли (желтые стрелки) и визуализацию контрастированного неудаленного узла (белые стрелки).


К седьмым послеоперационным суткам к изменениям острого периода в ложе удаленной опухоли (неудаленные остатки, зоны повышенного сигнала от Суржицеля, геморрагическая имбибиция) присоединяется феномен краевого «доброкачественного» усиления, связанный с интраоперационной травмой ГЭБ, еще более усложняющий дифференцирование патологических изменений по данным МРТ. На КТ визуализируются эти же изменения, но менее выраженно; при этом опухолевые структуры визуализируются лучше; в качестве примера приводим наблюдение больного Р., рисунок № 14.


а

б

в






г

е

д




Рис. № 14. Пац.Р; 55лет, Д-з; глиобластома левой затылочно-теменной области, субтотальное удаление. Дооперационная МРТ в режиме Т1 с контрастным усилением (а) и КТ с контрастным усилением (б) демонстрируют больших размеров опухоль с прорастанием валика мозолистого тела. Через 20 часов п/о МРТ в режиме Т1 с контрастным усилением (в) и КТ с контрастным усилением (г) демонстрируют остатки опухоли (желтые стрелки). Через 7 суток МРТ в режиме Т1 с контрастным усилением (д), демонстрирует феномен «доброкачественного» контрастного усиления краев операционной раны (белые стрелки), по своей выраженности сравнимый с дооперационными изображениями опухоли. КТ с контрастным усилением через 7 суток (е) демонстрирует те же изменения, но менее выраженно (белые стрелки).


Через 3 месяца после оперативного лечения при контрольных КТ и МРТ – исследованиях феномен «доброкачественного» усиления исчезает, гемостатические материалы так же лизируются. Появляется возможность с высокой достоверностью судить о наличии или отсутствии остатков опухоли, при этом лидирующее положение в данном периоде за МРТ, в качестве примера приводим наблюдение больного Т., рисунок № 15.


а

б

в



г

д

е


Рис. № 15, пац.Т; 39 лет, Д-з: глиобластома височной области справа, тотальное удаление. Дооперационная МРТ в режиме Т2(а), и Т1 с контрастным усилением (б) демонстрируют больших размеров опухоль. Через 20 часов п/о МРТ в режиме Т1 с контрастным усилением (в) демонстрирует высокий сигнал от Суржицеля, через 7 суток МРТ в режиме Т1 без контрастного усиления (г) демонстрирует геморрагическое пропитывание ложа удаленной опухоли. Через 3 месяца МРТ в режиме Т1 без контрастного усиления (д), и в режиме Т1 с контрастным усилением (е) – зон патологического изменения МР-сигнала не определяется, опухоль удалена тотально.


В случаях, когда в качестве интраоперационного гемостатического материала был использован Тахокомб (21 наблюдение), в первые послеоперационные сутки на МРТ затруднений в дифференцировании остатков опухоли, геморрагической имбибиции ложа удаленной опухоли в большинстве случаев не наблюдается, в связи с тем, что Тахокомб, в том числе агрегированный с кровью, не вызывает значимого повышения интенсивности МР-сигнала в зоне операционного ложа, в качестве примера приводим наблюдние больного К., рисунок №16.


а

б

в


Рис. № 16, пац. К; 29 лет. Д-з: анапластическая астроцитома лобно-височной области слева, субтотальное удаление. Дооперационная МРТ в режиме Т1 c контрастным усилением (а) демонстрирует больших размеров опухоль. Через 20 часов п/о при МРТ в режиме Т1 без контрастного усиления (б) зон высокого сигнала от Тахокомба не определяется (белые стрелки), при МРТ в режиме Т1 с контрастным усилением (в) в тот же срок визуализация остатка опухоли не затруднена (желтая стрелка).

На седьмые послеоперационные сутки у 15 пациентов из группы больных с Тахокомбом (всего 21) оценка изменений в ложе удаленной опухоли при МРТ была также затруднена в связи с появлением феномена краевого «доброкачественного» усиления, в качестве примера приводим наблюдение больного С., рисунок № 17.


а

б

в



г

д

е



Рис. №17, пац. С; 60 лет, Д-з: глиобластома теменной области справа. Дооперационная МРТ режиме Т1 с контрастным усилением (а) демонстрируют больших размеров опухоль. На КТ в первые сутки без контрастного усиления (б) и МРТ в режиме Т1 без контрастного усиления (в) зон патологического контрастирования по краю операционного ложа не определяется. Через 7 суток п/о на МРТ в режиме Т1 без контрастного усиления (г) визуализируются краевые зоны повышения сигнала в Т1, на МРТ в режиме Т1 с контрастным усилением (д) в тот же срок - определяется выраженное контрастирование краев операционного ложа - феномен краевого «доброкачественного» усиления затрудняющий оценку ложа удаленной опухоли (желтые стрелки), исчезающий к 3-му месяцу после операции - МРТ в режиме Т1 с контрастным усилением (е) усиления краев операционного ложа не определяется.


Через 3 месяца после операции в результате редукции процессов в ложе удаленной опухоли оценка радикальности (остатки опухоли, нет остатков) не вызывает затруднений при МРТ, в качестве иллюстрации приводим наблюдение больной К., рисунок № 18.


д

е

а

б

в

г

г


Рис. № 18, пац. К; Д-з: глиобластома левой лобной доли, тотальное удаление, гемостаз - Тахокомб. Дооперационная МРТ в режиме Т2 (а), и в режиме Т1 с контрастным усилением (б) демонстрируют больших размеров опухоль. Через 7 суток п/о на МРТ в режиме Т2 (в) и Т1 без контрастного усиления (г) визуализируется геморрагическое пропитывание ложа удаленной опухоли. Через 3 месяца при МРТ в режиме Т1 с контрастным усилением (д,е), зон патологического контрастирования не определяется.

В нашей серии наблюдений (62 больных с глиобластомами) при оценке радикальности удаления КТ с контрастным усилением визуализировала остатки опухолей в 52% (31) наблюдение, не выявлено остатков в 32% (20 наблюдений), неинформативными были 16% (10) наблюдений. При оценке радикальности удаления глиобластом МРТ с контрастным усилением визуализировала остатки опухолей у 52 больных из основной группы (в 84%) наблюдений, не выявлено остатков в 7 – ми случаях (11%) наблюдений, неинформативными были только 3 наблюдения (5 %), рисунок № 19.




Рис.№19. Описание в тексте.

Среди послеоперационных осложнений, имевших место в анализируемой выборке больных, наиболее часто наблюдалась пневмоцефалия - до 10%, гематомы в ложе удаленной опухоли определялись в 2% наблюдений, кровоизлияния в остатки опухоли в 25% случаев, оболочечные гематомы - в 5% наблюдений. В качестве иллюстрации приводим наблюдения больного А., рисунок № 20 и больного Ж., рисунок № 21.




Рис.№ 20. Пац. А; 33 года, Д-з: глиобластома. При МРТ в режиме Т1 без контрастного усиления (а,б), выполненном в первые 20 часов п/о определяется субдуральная гематома левой гемисферы (белая стрелка) и высокий МР – сигнал от Суржицеля в ложе удаленной опухоли (желтая стрелка).




Рис. № 21, пац. Ж; 55 лет, Д-з: глиобластома височной области слева, частичное удаление. Дооперационная МРТ в режиме Т1 с контрастным усилением (а) демонстрирует больших размеров опухоль. Через 19 часов после операции МРТ в режиме Т2 (б), Т1 (в) и T2* 3D GRE (г)демонстрируют кровоизлияния в остатки опухоли (желтые стрелки).

На основе анализа проведенных исследований с определением влияния различных гемостатических препаратов на послеоперационную оценку радикальности хирургического удаления глиом головного мозга мы предлагаем следующий алгоритм:




Выводы:

1. В раннем послеоперационном периоде (первые сутки) КТ и МРТ являются высокоинформативными методиками в оценке радикальности оперативного вмешательства по поводу удаления глиальной опухоли. Сочетанное применение КТ и МРТ в раннем послеоперационном периоде в 96% случаев позволяет с высокой достоверностью оценить картину послеоперационного ложа, исключить или подтвердить наличие остатков опухоли.

2. В экспериментальной части нашей работы по оценке влияния Суржицеля и Тахокомба на КТ – плотность и МР – сигнал во времени (от нулевой отметки до 48 часов) выявлено наличие выраженного эффекта Суржицеля на МР – сигнал в режиме Т1.

3. MP - томография в первые 24 - 48 часов при использовании Суржицеля в качестве интраоперационного гемостатика обладает низкой информативностью из - за появления высокого МР - сигнала в режиме Т1 от гемостатика, коньюгировнного с кровью, и, следовательно, возникающих трудностей в дифференцировке остатков опухоли и собственно Суржицеля.

4. МРТ первые 24-48 часов при использовании Тахокомба в качестве интраоперационного гемостатика высоко информативна в определении радикальности удаления опухоли, так как Тахокомб не затрудняет визуализацию остатков опухоли, в том числе и при конъюгации последнего с кровью.

5. Применение КТ более предпочтительно в первые сутки после операции у больных с Суржицелем в оценке степени радикальности удаления глиобластом (тотальное, субтотальное) при использовании спирального сканирования и в/в контрастного вещества в дозе 0,8-1,0 мл на 1 кг веса.

6. Контрольные КТ и МРТ - исследования целесообразно проводить через 3 месяца после операции, так как к этому времени исчезают все изменения, обусловленные операционной травмой («доброкачественное» контрастное усиление, геморрагическое пропитывание); наличие очагов контрастного усиления в виде узелков, глыбок является признаком остатков глиобластомы.


^ Практические рекомендации

1. При использовании КТ и МРТ в оценке послеоперационного ложа и выбора метода исследования (КТ или МРТ) необходимо учитывать, какой тип гемостатического материала был использован в качестве интраоперационного гемостаза.

2. При описании протокола операции целесообразно указывать точную локализацию гемостатической марли (Суржицеля) - латерально, медиально, доразально, вентрально с целью повышения достоверности последующей оценки операционного ложа.

3. Проведенные исследования по сравнительной оценке КТ и МРТ с контрастным усилением в визуализации остатков опухоли в раннем и отдаленном послеоперационном периоде с учетом гемостатических матералов показали целесообразность дифференцированного подхода в оценке послеоперационной картины, посредством выбора методики исследования КТ или МРТ в зависимости от типа интраоперационного гемостатика.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Шашков К.В., Пронин И.Н., Туркин А.М., Корниенко В.Н. Послеоперационные состояния в нейрохирургии: (КТ и МРТ диагностика)//Доклад 1-го Всероссийского конгресса лучевых диагностов, Москва, 2007. –С. 41.

2. Шашков К.В., Пронин И.Н., Фадеева Л.М. Сравнительная характеристика влияния Суржицеля и Тахокомба на КТ- плотность и МР – сигнал in vitro в динамике (48 часов)//Тезисы 1-го съезда лучевых диагностов Сибирского федерального округа, Новосибирск, 2010.- С. 241.

3. Шашков К.В. Послеоперационная оценка радикальности хирургического удаления астроцитарных глиом головного мозга (КТ и МРТ диагностика)//Доклад 1-го съезда лучевых диагностов Сибирского федерального округа, Новосибирск, 2010.- С.7.

4. Шашков К.В., Пронин И.Н., Фадеева Л.М. Сравнительная характеристика влияния Суржицеля и Тахокомба на КТ- плотность и МР – сигнал in vitro в динамике (48 часов) // Медицинская Визуализация.- 2010. № 6. –С. 2-8.





Скачать 286.15 Kb.
оставить комментарий
Дата04.03.2012
Размер286.15 Kb.
ТипДокументы, Образовательные материалы
Добавить документ в свой блог или на сайт

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Разместите кнопку на своём сайте или блоге:
rudocs.exdat.com

Загрузка...
База данных защищена авторским правом ©exdat 2000-2017
При копировании материала укажите ссылку
обратиться к администрации
Анализ
Справочники
Сценарии
Рефераты
Курсовые работы
Авторефераты
Программы
Методички
Документы
Понятия

опубликовать
Загрузка...
Документы

Рейтинг@Mail.ru
наверх